Ann NY Acad Sci. 2010 Feb;1187:294-315. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.05420.x.
Frascella J, Potenza MN, Brown LL, Childress AR.
Heimild
Deild klínískra taugavísinda og atferlisrannsókna, National Institute on Drug Abuse, Rockville, Maryland, Bandaríkjunum.
Abstract
Í meira en hálfa öld, frá upphafi formlegrar greiningar, hefur geðlækningafræðileg geðdeild okkar hleypt þvingunarleitinni að efni (td áfengi, kókaíni, heróíni, nikótíni) í hólf frá efnum (td fjárhættuspil, mat, kynlíf) umbun. Nýjar niðurstöður í heila, atferli og erfðafræði ögra þessum greiningarmörkum og benda til sameiginlegra veikleika sem liggja til grundvallar sjúklegri leit að efni og umbun efna.
Vinnuhópar vegna fimmtu endurskoðunar greiningar- og tölfræðilegrar handbókar um geðraskanir, fimmta útgáfa (DSM-V), eru þannig að íhuga hvort endurfjármagna eigi fíknimörk fíknar til að fela í sér ónæmissjúkdóma, svo sem fjárhættuspil. Þessi umfjöllun fjallar um hvernig taugalíffræðileg gögn um fjárhættuspil, offitu og „eðlileg“ tengslastig (rómantísk ástarsemi, kynferðislegt aðdráttarafl, tengsl móður) geta hjálpað okkur við að skera fíkn „við nýjan lið“. Greining ígræðslu getur haft jákvæð áhrif á fíknarannsóknir og örvað uppgötvun á „kross“ lyfjameðferðum með ávinning fyrir bæði fíkniefni og fíkniefni.
"... meginreglan ... er sundrung ... í samræmi við náttúrulega myndun, þar sem samskeyti er, brýtur ekki neinn hluta eins og slæmur útskurður gæti ..."
Sókrates, í Phaedrus Platons [1]
I. Yfirlit
Anna Rose Childress, doktor
Nosologic endurskurður fíknar getur fljótlega tekið verulegum breytingum, sem endurspeglar breytingu á klínískum og rannsóknarhugsunum um kjarna þessara raskana, mikilvæga og nauðsynlega þætti þeirra. Ákært af fyrirmælum Platons, vinnuhópar fyrir fimmtu endurskoðun greiningar- og tölfræðilegrar handbókar um geðraskanir (DSM V [2]) eru virkir að íhuga hvort truflanir sem ekki eru á efnum, svo sem fjárhættuspil, eigi að flokka í þann flokk sem áður var eingöngu frátekinn fyrir sjúkdóma tengdum efnum. Þrátt fyrir að ekki sé áætlað að lokaútgáfa DSM V fyrr en árið 2012, hefur möguleikinn á útskornum fíkn í öðru liði, einhvers staðar handan efna, örvað andleg skipti og meira en tákn um nósologískan kvíða. Ef inntaka eða inndæling efnis er ekki lengur nauðsynlegur þáttur í smíði fíknar - hvernig finnum við nýju mörkin?
Á einu stigi er útskurður fíknar ekki nýr. Efnistengd truflun var upphaflega „skorin út“ undir félagsfræðilegri persónuleika fyrir fyrsta DSM, árið 1952 [3], og voru enn álitin persónuleikaraskanir fyrir næstu DSM endurskoðun, árið 1968 (DSM II [4]). Þeir voru að lokum „skornir út“ til sjálfstæðrar stöðu árið 980 (DSM III [5] og hafa verið þannig í næstum 30 ár. En í hverri af þessum fyrri nosologic endurskoðunum voru truflanir á efnum tengdum (hvort sem það var „skorið út“ undir víðari flokka eða „skorið út“, til að standa einar) saman, og skilgreind með því að taka efni. Öfugt við fyrri endurskoðun er DSM V að íhuga hvort hægt sé að skilgreina fíkn fyrir utan lyfjatöku - grundvallarbreyting á því hvernig þessar raskanir hafa áður verið skoðaðar.
Þessi „hvorki nauðsynlega né nægilega“ staða efna til framtíðar nosology skyldar okkur til að leita annað að útskurðarliðinu - til að leita að undirliggjandi líkindum í áráttu eftir efni og ekki efnis umbun, frekar hinn augljósi munur. Sem betur fer, nýjar upplýsingar um heila, atferli og erfðaefni benda til grundvallar, vélrænna leiða þar sem fíkniefni og fíkniefni eru svipuð. Á stuttum lista yfir líkindi eru fyrirliggjandi veikleikar í mesolimbic dópamín umbunarkerfinu og misheppnuð stjórnun þess af svæðum í fremstu röð. Sem kunnugt dæmi geta dópamínörvunarmeðferðir komið af stað nauðungarspilum, kaupum og kynferðislegri hegðun í viðkvæmum undirhópi Parkinsons sjúklinga og þessi vandamálshegðun getur verið samtengd [6], [7]. Heilavísindin bjóða upp á sterka von um að uppgötva nýju mörkin, nýja liðinn, fyrir smíð fíknar.
Eftirfarandi verk eftir Dr. Potenza, Frascella og Brown sýna hvernig nota má heilatól til að greina nýju mörkin fyrir fíkn sem ekki er fíkniefni og hlutarnir tengjast á þrjá mismunandi vegu nýmyndun sem er að koma í ljós. Við byrjum á fjárhættuspilum, þeirri truflun sem ekki er á efnum sem virðist líklegust til að komast í fíknisjúkdóminn fyrir DSM V. Eins og dregið er saman af Dr. Potenza, fyrirbærafræðileg (nauðungarsókn í fjárhættuspil, þrátt fyrir alvarlegar neikvæðar afleiðingar), erfðafræðilega (mjög arfgengur, og oft samhliða öðrum fíkniefnafíknum), og gögn um heila (td breytt viðbrögð í umbunarrásum, léleg framhliðastjórnun við útsetningu fyrir atburðarás fjárhættuspil) halda því fram að spilamennska sé fíkn [8]. Þegar um er að ræða fjárhættuspil, hvetja líffræðilegar upplýsingar til að skera alla einstaklinga með svipgerðina í greiningarflokkinn „fíkn“.
Við fjöllum næst um flókið vandamál offitu. Öfugt við fjárhættuspil, þar sem allir þeir sem eru með svipgerðina myndu líklega vera í sama greiningarflokki, er viðurkennt að svipgerð „offitu“ eða hár líkamsþyngdarstuðull (BMI) sé ólíkur. Fjöldi heila- og efnaskiptaþátta stjórnar fæðuinntöku og þyngdaraukningu; ekki allir einstaklingar sem eru of þungir eru „háðir mat“. Getum við skorið út klínískt þýðingarmikinn greinarmun á nosologic meðal offitusjúklinga? Eins og farið var yfir af Dr. Frascella, geta heilahraðar og erfðafræðileg gögn örugglega hjálpað okkur að komast lengra en BMI og gert okkur kleift að bera kennsl á offitu einstaklinga sem hafa mun á heila (td lítið framboð D2 viðtaka) samhliða þeim sem eru í eiturlyfjafíkn [9-11]. Þessir einstaklingar geta brugðist við inngripum sem stafa af vímuefnafíkninni (td mu ópíóíðviðtakablokkar hindra umbun frá lyfjum eins og heróíni og morfíni, og slæva einnig umbunina frá mjög girnilegum (sætum, fituríkum) matvælum [12-14]). Nosologic kerfið okkar getur að lokum notað slíkar heila- og meðferðarstýrðar endophenotypes til að rista undirhópa of feitra einstaklinga í flokk fíknar.
Lokahluti okkar, eftir Dr. Brown, dregur fram gagnsemi heilaverkfæra til að rannsaka öflug matarlyst - td snemma rómantíska ástarsemi, ákafur kynferðislegt aðdráttarafl og viðhengi, sem við skilgreinum sem eðlilegt - en sem hafa áhrif á sömu hringlaunaheila og deila nokkrum klínískum líkingum, með fíkniefnaneyslu. Til dæmis er ákafur rómantískur viðhengi „eðlilegur“, samkvæmt skilgreiningu, vegna þess að svo margir menn hafa upplifað það - en það er ákaflega víðáttumikið, það er mikil sókn í umbunina að útiloka aðra starfsemi og það getur leitt til lélegrar ákvörðunar- gerð (þ.mt afbrýðisamir glæpir ástríðu). Þar sem grundvallar umbunarrásir fyrir rómantíska ást og tengsl eru samsýndar með misnotkunardópum, getur rannsókn á þessu „eðlilega“ breytta ástandi, í „eðlilegri“ hringrás, veitt okkur leiðbeiningar um endófenýpur af varnarleysi í ríkjum sem eru sjúkleg. Það er til dæmis mögulegt að þeir sem eru með meiri viðkvæmni í „eðlilegu“ breyttu ástandi (tíðari eða langvarandi ástfangnir, erfiðari með að komast áfram eftir höfnun) eru einnig í meiri hættu fyrir önnur óregluleg sjúkleg ástand, hvort sem það er efni eða ekki efni tengt.
Saman hvetja þessir höfundar okkur til að mæta greiningaráskorunum framundan með okkar bestu líffræðilegu verkfærum og með opnum huga. Þegar við förum að skera fíkn í nýjan lið mun það greinilega ekki vera þýðingarmikið að merkja sem „fíkn“ í hverri sókn (matur, fjárhættuspil, kynlíf, innkaup, internet, hreyfing o.s.frv.) Sem virkjar verðlaunahringrás heilans. En það er mögulegt að eitthvað af þessum gefandi verkefnum, í viðkvæmum einstaklingi, geti komið fram sem klínískt vandamál með heila- og atferlisaðgerðir sem sýna sláandi líkindi við þá sem sjást í eiturlyfjafíkn. Við getum þannig leitað hliðstæðra klínískra framfara og jafnvel til að bregðast við svipuðum meðferðum. Heilinn og erfðafræðilegir veikleikar sem gera það að verkum að verðlaun sem ekki eru lyfjameðferð verða sjúkleg eru mjög líkleg til að vera mikilvæg í varnarleysi gagnvart eiturlyfjafíkn. Að miða við þessa sameiginlegu veikleika heilans getur flýtt fyrir skilningi okkar og þar með árangursríkri meðferð, bæði á fíkniefnum og efnum.
II. Fíkn og meinafræðilegt fjárhættuspil
Marc N. Potenza, læknir, doktor
A. Inngangur
Fjárhættuspil, skilgreint sem að setja eitthvað af verðmætum í hættu í von um að öðlast eitthvað af meiri verðmætum, hefur komið fram í mörgum menningarheimum í árþúsundir [15]. Snemma skjöl um mannlega hegðun sýna vísbendingar um fjárhættuspil, þar með talin vandasöm hegðun. Sjúklegt fjárhættuspil er greiningarhugtakið sem notað er í núverandi útgáfu greiningar- og tölfræðileiðbeiningar bandarísku geðlæknasamtakanna (DSM-IV-TR) til að lýsa óhóflegu og truflandi fjárhættuspilarmynstri [16]. Sjúklegt fjárhættuspil er sem stendur flokkað með kleptomaníu, pyromania, trichotillomania og hléum með sprengitruflanir í flokknum „Impulse Control Disorders Not Annarswhere Classified“, þó fáar rannsóknir hafi kannað að hve miklu leyti þessar truflanir flokkast saman á grundvelli líffræðilegra mælinga. Innifalin viðmið fyrir sjúklega fjárhættuspil deila sameiginlegum eiginleikum með þeim sem eru háðir efnum. Til dæmis, þættir umburðarlyndis, fráhvarf, endurteknar árangurslausar tilraunir til að draga úr eða hætta og truflun á helstu sviðum lífsstarfsemi endurspeglast í greiningarskilyrðum fyrir hverja röskun. Sem slík hefur sjúklegt fjárhættuspil verið kallað af „hegðun“ vegna fíknar sem ekki tengist efni.
B. Klínískt og fyrirbærafræðilegt líkt milli sjúklegrar fjárhættuspilar og vímuefnaneyslu
Auk viðbótarviðmiða sem eru sameiginleg fyrir sjúklegt fjárhættuspil og vímuefnaneyslu, er öðrum klínískum þáttum deilt á milli truflana. Til dæmis sést löngun eða lystarástand í báðum röskunum, bæði tengjast tímabundið þegar síðast var stundað fjárhættuspil eða efnaneysla [17], og styrkur hvata hefur klínísk áhrif á meðferðina [18]. Að auki hafa svipuð heilasvæði (td ventral striatum og orbitofrontal cortex) reynst stuðla að hvötum í fjárhættuspilum í sjúklegri fjárhættuspilum og kókaínþrá vegna kókaín ósjálfstæði [17, 19]. Sjúkleg fjárhættuspil og vímuefnaneysla eru ekki aðeins oft í sameiningu heldur einnig við svipaða kvilla (td andfélagslega persónuleikaröskun) [20, 21]. Líkindi eru einnig með tilliti til námskeiða sjúklegrar fjárhættuspils og vímuefna. Eins og með vímuefnaneyslu, hefur verið tilkynnt um mikið algengi fyrir sjúklegt fjárhættuspil meðal unglinga og ungmenna og lægra mat meðal eldri fullorðinna [22, 23]. Yngri aldur við upphaf fjárhættuspils hefur verið tengdur við alvarlegri fjárhættuspil og önnur geðheilsuvandamál, svipað og gögn varðandi aldur við fyrstu lyfjanotkun [24, 25]. „Sjónauka“ fyrirbæri virðist eiga við bæði sjúklega fjárhættuspil og vímuefnaneyslu [26, 27]. Þetta fyrirbæri, sem fyrst var lýst fyrir áfengissýki, síðar vegna eiturlyfjafíknar og nú síðast fyrir fjárhættuspil, vísar til athugunarinnar að þó að konur hefji að meðaltali þátt í hegðuninni seinna á ævinni en karlar, er tíminn milli upphafs og erfiðrar þátttöku styttur ( eða sjónauka) hjá konum samanborið við karla [28]. Samanlagt benda þessar niðurstöður til margra algengra klínískra og fyrirbærafræðilegra eiginleika milli sjúklegrar fjárhættuspils og fíkniefna.
C. Erfðafræðilegir eiginleikar
Sýnt hefur verið fram á að bæði vímuefnaneysla og sjúkleg fjárhættuspil hafa arfgenga þætti [29-31]. Greint hefur verið frá algengum erfðafræðilegum framlögum til sjúklegrar fjárhættuspils og annarra kvilla, þar með talið áfengis og félagslegrar hegðunar hjá körlum [32, 33]. Hins vegar voru verulegir hlutar af erfðafræðilegu framlagi til sjúklegrar fjárhættuspils einnig einstakir frá þeim undirliggjandi áfengisfíkn og andfélagslegri hegðun, sem bentu til sérstakra framlaga til hverrar truflunar. Til dæmis má gera ráð fyrir að sambrigðafbrigði í genum sem kóða fyrir ensím sem tengjast umbrotum áfengis séu einstök fyrir hugsanlega áhættu fyrir áfengisfíkn en gen sem tengjast hvatvísi geta verið tilgáta um að deilt sé á milli kvilla [34, 35]. Snemma rannsóknir á sérstökum sameindaerfðaframlögum til meinafræðilegs fjárhættuspils bentu á sameiginlega þætti í vímuefnaneyslu og meinafræðilegum fjárhættuspilum (td Taq A1 samsætu gensins sem kóðar dópamín D2 viðtaka) [36]. Fyrstu rannsóknir voru þó ekki venjulega strangar aðferðafræðilega (td lagskiptust ekki eftir kynþáttum eða þjóðernislegu sjálfsmynd og tóku ekki til greiningarmats) og nýlegri rannsóknir hafa ekki endurtekið nokkrar upphaflegar niðurstöður [37]. Sem slík er þörf á meiri rannsókn á algengum og einstökum erfðafræðilegum framlögum til sjúklegrar fjárhættuspilar og vímuefnafíknar, sérstaklega rannsókna af erfðamengi.
D. Persónuleiki og taugvitrænir eiginleikar
Algengum persónuleika og taugavitandi eiginleikum hefur verið lýst í sjúklegri fjárhættuspilum og vímuefnaneyslu. Eins og hjá einstaklingum með vímuefnaneyslu [34], hafa einkenni hvatvísi og tilfinningaleitar reynst vera hækkaðir hjá fólki með sjúklega fjárhættuspil [35, 38-41]. Sjúklegt fjárhættuspil, eins og vímuefnaneysla, hefur verið tengt ívilnandi vali á litlum, strax umbun umfram stærri seinkun í seinkun á afslætti []40]. Einstaklingar með sjúklegt fjárhættuspil eins og þeir sem eru með eiturlyfjaneyslu hafa reynst taka óhagstæðar ákvarðanir um ákvarðanatöku eins og fjárhættuspilið í Iowa [42, 43]. Hins vegar hefur einnig verið greint frá sérstökum eiginleikum milli vímuefna og sjúklegrar fjárhættuspils. Til dæmis, ein rannsókn leiddi í ljós að einstaklingar með sjúklegt fjárhættuspil og áfengisfíkn sýndu bæði skort á verkefnum tímamats, hömlun, hugrænum sveigjanleika og skipulagningu [44]. Í sjálfstæðri rannsókn sýndu einstaklingar með áfengisfíkn og sjúklegan fjárhættuspil svipaðan halla á þáttum í frammistöðu í fjárhættuspilverkefni og hvatvísiverkefni, en samt voru þeir ólíkir með tilliti til frammistöðu á verkefnum stjórnunarstarfsemi sem einstaklingar með áfengisfíkn sýndu meiri halla á [45]. Þessar niðurstöður benda til þess að sérstakir eiginleikar fíkniefna (td langvarandi útsetning fyrir efnum) geti haft sérstök áhrif á uppbyggingu og virkni heila og skylda hegðun sem sést ekki við sjúklega fjárhættuspil [46-48].
E. Taugareiginleikar
Tilgátur um algengar klínískar, fyrirbærafræðilegar, erfðafræðilegar, persónuleikar og taugavitrænar aðgerðir milli sjúklegrar fjárhættuspils og vímuefnaneyslu endurspeglast í sameiginlegum taugareiginleikum35]. Til dæmis hafa svipuð heilasvæði (td ventral striatum og orbitofrontal cortex) reynst stuðla að hvötum í fjárhættuspilum í sjúklegri fjárhættuspilum og kókaínþrá vegna kókaínháðs [19]. Skert virkjun á leggöngum í leggöngum hefur komið fram hjá einstaklingum með sjúklega fjárhættuspil við vinnslu peningalegra umbóta meðan á spilaferli stendur [49]. Þessar niðurstöður eru sambærilegar og þær sem tengjast áfengis- eða kókaínháðum einstaklingum þar sem greint hefur verið frá minni virkjun í kviðarholi þegar búist var við peningalegum umbun [50, 51].
Ventromedial heilaberki, virkur tengdur við ventral striatum, hefur verið bendlaður við ákvarðanatöku áhættu-umbunar og vinnslu peninga umbunar [43, 52, 53]. Upphaflega var tilkynnt um minni virkjun kviðbólgu fyrir framan heilabörk hjá einstaklingum með sjúklegt fjárhættuspil í rannsóknum á fjárhættuspilum og vitrænu eftirliti [41, 54]. Í síðari rannsókn kom í ljós að skert virkjun utan barka fyrir utan hjartað við herma fjárhættuspil, þar sem virkni að stærð fylgdi öfugt við alvarleika fjárhættuspilanna hjá einstaklingum með sjúklegt fjárhættuspil [49]. Nú nýlega sýndu einstaklingar með vímuefnatruflanir með eða án sjúklegrar fjárhættuspilar skerta virkjun utan barka í barka við framkvæmd Iowa fjárhættuspilauppgjörs [55]. Saman benda þessi gögn til truflana á ventral fronto-striatal hringrásum í sjúklegri fjárhættuspilum og vímuefninu sem er tengt við þætti vinnslu umbunar og óhagstæðar ákvarðanatöku.
Önnur nýleg rannsókn kannaði taugafylgi nálægra söknunar hjá heilbrigðum einstaklingum [56]. Nánast vantar aðstæður þegar fyrstu tvær hjólin í spilakassa stoppa á sama tákninu og þá læsist þriðja spólan á tákninu sem passar ekki. Meðan gert var ráð fyrir að þriðja spólunni yrði hætt, kom fram virkjun heila svæða um umbun (td striatum). Á útkomustiginu sýndu nokkur þessara heilasvæða (td striatum, miðheilasvæði þar á meðal ventral tegmental svæði) virkjun og virtist þannig kóða þessa atburði sem styrkjandi. Svæði sem sýndi óvirkjun (virtist þannig kóða þessa atburði sem óstyrkandi) var utanverða heilabörkurinn. Þar sem virkni utan barka í utanverðu hefur einnig verið tengd við tjóni eftir heilbrigðum einstaklingum [57], fyrirliggjandi gögn benda til þess að fyrirbæri sem eru tilgátu um að tengist þróun sjúklegrar fjárhættuspilar eru tengd heilasvæðum þar sem einstaklingar með sjúklegt fjárhættuspil sýna virkni frávik.
F. Meðferðir
Aðferðar- og lyfjafræðilegar meðferðaraðferðir við sjúklegt fjárhættuspil og vímuefnaneysla sýna einnig líkindi. Nafngreindir fjárhættuspilarar, byggðir á 12 skrefa forritinu Alcoholics Anonymous, eru víðtækustu hjálpina fyrir einstaklinga með sjúklega fjárhættuspil og aðsókn hefur verið tengd jákvæðri meðferð [58, 59]. Aðrar atferlismeðferðir, svo sem hugræn atferlismeðferð, hafa verið samþykktar frá vímuefnaneyslu og sýnt að þær eru skilvirkar við meðferð á sjúklegri fjárhættuspilum [60]. Stutt inngrip, eins og þau sem notuð eru í læknisfræðilegum aðstæðum til að aðstoða við að hætta að reykja, hafa sýnt loforð í meðferð á sjúklegri fjárhættuspilum [61], sem og hvatningaraðgerðir sem hafa sýnt árangur í meðferð á lyfjafíkn [62, 63].
Margar lyfjameðferðir hafa verið rannsakaðar við meðferð á sjúklegri fjárhættuspilum [19]. Eins og með lyfjafíkn, hafa serótónín endurupptökuhemlar sýnt misjafnar niðurstöður í samanburðarrannsóknum [19, 64, 65]. Ópíóíð mótmælendur, svo sem naltrexón (lyf með samþykki fyrir vísbendingum um ópíóíð og áfengis), tákna þann lyfjaflokk sem hingað til hefur sýnt mest fyrirheit í meðferð á sjúklegri fjárhættuspilum, sérstaklega meðal einstaklinga með sterka hvetjandi fjárhættuspil í meðferð upphaf og þeir sem eiga fjölskyldusögu um áfengissýki [18]. Nú nýlega og byggt á vinnu við vímuefnaneyslu [66], glútamatergísk efni eins og N-asetýlsýstein hafa verið rannsökuð og sýnt fram á frumvirkni við meðferð á sjúklegri fjárhættuspilum.
G. Yfirlit: Fíkn og sjúkleg fjárhættuspil
Sjúkleg fjárhættuspil og vímuefnaneysla sýna margt líkt. Þótt sérstakir eiginleikar greini einnig líklega sjúklega fjárhættuspil frá vímuefnafíkn (eins og sérstakir eiginleikar greina sérstök form vímuefnavana [29]), fyrirliggjandi gögn benda til sérstaklega náinsambands milli sjúklegrar fjárhættuspilar og vímuefnavana sem réttlæta tillitssemi þeirra innan flokks fíknar.
II. Fíkn og offita
Joseph Frascella, doktor
A. Taugalíffræðileg tengsl milli offitu og vímuefnafíknar
Hvernig gengur lífið dag frá degi? Er það í jafnvægi og allt eins og það á að vera? Er jafnvægi hvort sem litið er á veraldlega stöðu eða andlega? Lífið er eins og það er. Það er ekki alltaf sólskyn. Það koma reglulega lægðir með rok og rigningu. Við vitum að í heildar samhenginu er lægð hluti af vistkerfi að leita að jafnvægi. Stundum erum við stödd í miðju lægðarinnar. Þar er logn og gott veður, sama hvað gengur á þar sem stormurinn er mestur. Sama lögmál gildir varðandi þitt eigið líf. Ef þú ert í þinn miðju, þínum sannleik þá heldur þú alltaf jafnvægi átakalaust. Sama hvað gustar mikið frá þér þegar þú lætur til þín taka. Huldufólk hefur gefið okkur hugleiðslu sem hjálpar okkur að finna þessa miðju, finna kjarna okkar og sannleikann sem í honum býr. Þegar þú veist hver þú ert og hvers vegna þú ert hér, mun líf þitt vera í flæðandi jafnvægi. Hugleiðslan virkjar þekkinguna sem er í vitund jarðar og færir hana með lífsorkunni inn í líkama okkar. Þar skoðar hún hugsana og hegðunar munstrið og athugar hvort það myndar átakalausu flæðandi jafnvægi. Hinn möguleikinn er falskt jafnvægi sem hafa þarf fyrir að viðhalda með tilheyrandi striti, áhyggjum og ótta. Síðan leiðbeinir þessi þekking okkur að því jafnvægi sem er okkur eðlilegt. Við blómstrum átakalaust, líkt og planta sem vex átakalaut frá fræi í fullþroska plöntu sem ber ávöxt.
Offita eykst verulega og táknar áhyggjur af lýðheilsu bæði í Bandaríkjunum og nú um allan heim. Núverandi áætlun sýnir að um 65% fullorðinna og um 32% barna og unglinga í Bandaríkjunum eru of þung eða of feit ([67], [68]). Yfir einn milljarður fullorðinna og 10% barna heimsins hafa verið flokkaðir sem of þungir eða of feitir, með tilheyrandi lækkun á lífslíkum sem og auknum skaðlegum afleiðingum eins og hjarta- og æðasjúkdómum, efnaskiptaheilkenni, sykursýki af tegund 2 og sumum krabbameinum (td [69], [70]). Sálfræði offitu er ákaflega flókin og endurspeglar fjölbreytta taugahegðunarþætti; vaxandi bókmenntir benda þó á þá staðreynd að óhóflegt og áráttulegt át getur oft deilt einhverjum af sömu ferlum og svipgerð hegðunar með misnotkun vímuefna og fíkn eins og lýst er í DSM-IV. Til dæmis, DSM-IV viðfangsefni vegna vímuefna (umburðarlyndi; afturköllun; stigmögnun / notkun stærra magns; viðvarandi löngun / árangurslaus viðleitni til að draga úr notkun; eyða miklum tíma í að afla sér efnis, nota það eða jafna sig á því; fórna félagslegu, atvinnulegu , eða afþreyingarstarfsemi vegna vímuefnaneyslu, og áframhaldandi vímuefnaneyslu þrátt fyrir viðvarandi eða endurtekin líkamleg eða sálræn vandamál) er hægt að beita í offitu. Hjá sumum getur matur hrundið af stað ávanabindandi ferli ([71], [72], [73]), og hliðstæðurnar eru svo líkar að lagt hefur verið til að viðurkenna ætti offitu í DSM-V sem geðröskun ([10]; sjá einnig [74] til umfjöllunar um flækjurnar í kringum þessa hugmynd). Með gnægð og framboðs af mjög girnilegum, kaloríuþéttum mat sem fylltir eru með salti, fitu og sykri, geta þessir mjög öflugu styrktaraðilar verið erfitt að standast, sem getur leitt til óeðlilegrar átu og offitu.
Þessi endurskoðun mun fjalla um nokkur viðeigandi taugalíffræðileg gögn sem leiða í ljós mismunandi líkindi (og munur) á offitu og fíkn. Markmiðið er að einbeita sér að þýðingarmiklum samanburði sem varpar ljósi á sameiginlegt og möguleg tengsl milli beggja námssviðanna. Þess vegna gætu offiturannsóknir hugsanlega upplýst fíkniefnaneyslu / fíknarannsóknir og og öfugt. Þrátt fyrir vaxandi vísindalega umræðu um tilvist „matarfíknar“ sem mikilvægan þátt sem knýr núverandi offitufaraldur (sjá [75-77]), þessi umfjöllun mun ekki fjalla um þessa smíði beint heldur einbeita sér að hliðstæðum bæði offitu og fíknar hvað varðar taugalíffræðileg kerfi sem liggja til grundvallar hvatningarferlum bæði í fóðrun og lyfjanotkun. Þessir taugalíffræðilegu aðferðir geta haft áhrif á öfluga styrkingarmenn sem hafa í för með sér óhóflega hegðun og stjórnleysi bæði í offitu og fíkn. Líkindi á milli offitu og vímuefnafíknar gætu bent á þörfina á að íhuga undirfjölgun offitusjúklinga í samræmi við aðra hegðunarfíkn.
B. Heilaverðlaunakerfið: Algengt samband milli offitu og fíknar
Vaxandi vísbendingar, einkum úr dýrarannsóknum, leiða í ljós að sum sömu heilakerfin liggja til grundvallar nauðung eða of mikilli átu og eiturlyfjanotkun. Taugakerfin sem stjórna orkueftirliti og jafnvægi spendýra eru ákaflega flókin með mörgum ferlum og viðbragðsaðferðum sem taka til dreifðra svæða í heilanum. Reglugerð um venjulega fóðrun er miðluð af eftirliti með orkuþörf miðað við orkuútgjöld; þegar orkuútgjöld eru meiri en orkunotkun gefa kerfi til kynna þessa breytingu og hungurniðurstöður. Mjög eins og misnotkunarefni, mjög girnilegur matur getur þjónað sem öflugur styrkingarmaður sem hvetur til hegðunar (þ.e. ekki heimatæknileg át). Aðferðirnar sem liggja til grundvallar of mikilli fæðuinntöku sem leiðir til offitu, svo og lyfjaleit sem leiðir til fíknar, eru afar flóknar og hafa áhrif á fjölda þátta (td erfðaáhrif, nám og minni, girnileiki / mætur, streita, framboð, þroska, umhverfis / félagsleg / menningarleg áhrif) (til skoðunar sjá [9, 78]).
Aðal hvatinn og drifið í öflun tiltekinna matvæla sem og misnotaðra efna er heilaverðlaunakerfið. Þetta mjög þróaða kerfi felur í sér afar flókið taugalíffræðilegt net, sérstaklega mesolimbic dópamín (DA) kerfið - ventral tegmental svæði í miðheila og framreikninga þess að nucleus accumbens, amygdala, ventral striatum, hippocampus og medial prefrontal cortex (td [79-83]). Hversu áhrifaríkt efni (eða matur) er til að örva umbunarkerfi heilans hefur áhrif á líkur á neyslu þess efnis (eða mat) í framtíðinni. Heilabununarkerfið er tengt fóðrunarliðum sem miðla orkujafnvægi og stjórnun.
Sýnt hefur verið fram á losun dópamíns í kjarna accumbens eftir gjöf flestra misnotkunarefna og er talið miðla gefandi eiginleikum lyfja (td [84-95]). Á sama hátt, þegar við neytum matvæla, losnar dópamín og dýrarannsóknir hafa lengi sýnt að losun dópamíns á sér stað í kjarna accumbens og tegulsvæðinu í legginum (td [96-102]). Frekari rannsóknir hafa sýnt að losun dópamíns í kjarna accumbens er bein virkni gefandi eiginleika matar og losun dópamíns er breytileg eftir aðgerð á matargerð [97, 103, 104]. Slík vinna sýnir fram á tengslin milli girnileika, umbunar og dópamíns, sem öll geta haft samskipti við eðlileg homeostatic matarlyst. Þægindi og girnileiki matarins er einnig hægt að aðgreina frá hungri (td [13], [105]).
Lýsingin á taugalíffræðilegu sambandi milli smekk og umbunar er mikilvæg í skilningi á tilfinningalegum þáttum varðandi fóðrun, hvatningu og matarval. The corticolimbic brautir sem miðla hvatningu þáttum fyrir mat verkefni að undirstúku kjarna, og tenging þessara kerfa stjórnar hungur og mettun [106, 107]. Aðrar niðurstöður benda til þess að skynvirkni frá fæðuáreiti sé unnin með útlimi í limum til kjarna accumbens [108]). Annað heilasvæði sem sýnt hefur verið að tekur þátt í umbun eða ánægjulegum þáttum matar og öðru áreiti er sporbaugaberki (td [80, 82, 83, 105, 109-113]). Mörg þessara kerfa sem taka þátt í umbun matar skarast við þau sem hafa áhrif á misnotuð efni. Bæði girnilegur matur og lyf eru mjög gefandi og báðir eru miðlaðir í gegnum dópamínkerfið.
Þó að dópamínkerfið gegni lykilhlutverki í vinnslu umbunar eru önnur kerfi einnig mikilvæg. Vaxandi bókmenntir benda til þess að endókannabínóíðkerfið hafi bein áhrif á umbun og lyfjaleit (td [114-121]). Að sama skapi tekur innræna ópíóíðkerfið þátt í vinnslu umbunar [122, 123], og bæði innræna kannabínóíð og ópíóíðkerfin hafa samskipti til að miðla heilaverðlaunum (sjá [120]). Líkt og áhrif þessara tveggja kerfa á umbun og lyfjaleit, hafa rannsóknir leitt í ljós tengsl milli innræna kannabínóíð- og ópíóíðkerfisins við fóðrun og við stjórnun fæðuinntöku (td [124], [13, 125-127]; til skoðunar sjá [128, 129]). Nýlega var sýnt fram á ópíóíðakerfi sem hafa milligöngu um mat og umbunargildi matar að vera taugalíffræðilega aðgreind ([130]).
C. Klínískar niðurstöður heilamynda
Mikið af þeim gögnum sem fram komu og tengja bæði hafa verið frá dýrarannsóknum þar sem greint var frá beinum mælingum á taugahegðunarþáttum fóðrunar og lyfjaleitar. Það er verið að skýra skörunarkerfi og hagnýta ferla sem liggja til grundvallar bæði offitu og fíkn í vaxandi fjölda myndgreiningar á heila manna. Venjuleg fæðainntaka er stjórnað af heimilisfræðilegum aðferðum og hefur einnig áhrif á sömu gefandi eða hvetjandi ferla og stjórna einnig lyfjaleit. Positron emission tomography (PET) og hagnýtar segulómur (fMRI) aðferðir hafa veitt öflug verkfæri til að ákvarða uppbyggingu heilans, sendikerfi og hagnýta hringrás sem taka þátt í vinnslu matar- og lyfjaverðlauna.
Rannsóknir á mönnum hafa verið hliðstæðar dýrarannsóknir með því að einkenna þátttöku dópamínkerfisins í misnotkun vímuefna, sérstaklega í tengslum milli dópamínstigs í heila í kjarnanum og gefandi lyf misnotkunar. Volkow og félagar [131] sýndi að styrkjandi áhrif geðlyfja hjá mönnum tengdust auknu magni dópamíns í heila og huglæg skynjun umbunar / ánægju var jákvæð fylgni við magn dópamíns sem losað var um. Einnig spáðu heildarmagn dópamín D2 viðtaka einstökum mun á styrkjandi áhrifum geðlyfja - það er, lágt dópamín D2 viðtakaþéttni fylgni með meiri styrktaráhrifum lyfsins [132] Rannsóknir á losun dópamíns til að bregðast við mat, eða áreitum tengdum mat, hafa á sama hátt sýnt að þegar heilbrigðum, matarskortum einstaklingum er kynnt eftirlætis matvæli losnar dópamín við kynningu á matartengdum vísbendingum 38, [133], sem og eftir neyslu máltíðarinnar. Magn dópamíns sem losað er (í dorsal, en ekki ventral, striatum) er í samræmi við þægindi máltíðar [110], sem bendir til þess að dorsal striatum geti haft milligöngu um matarverðlaun hjá heilbrigðum einstaklingum 38, [133]. Þessi niðurstaða um matarverðlaun / hvatningu sem miðlað er í dorsal striatum en notventral striatum (svæði sem tekur þátt í lyfjaverðlaunum) sýnir greinarmun á vinnslu milli matar og misnotkunarlyfja. Dorsal striatum hefur reynst mikilvægt við fóðrun (td [134], [84]) og er í samræmi við niðurstöður um aukið svæðisblóðflæði í heila striatum við inntöku súkkulaðis; blóðflæði á þessu svæði fylgdi jákvæðu við notagildi ([111]).
Löngun er einkennandi fyrir bæði offitu og fíkn. Það getur legið til grundvallar ofáti og eiturlyfjaneyslu og truflað viðhald bindindis. Nokkrar rannsóknir eru til þar sem reynt er að einkenna hagnýt fylgni matarþæginda eða fýsilegs matar (td [135], [111], [110], [11], [136]); þó hafa tiltölulega fáir metið matarþrá beint. Pelchat et al. ([137]) rannsakaði virkjun heila við matarþrá og fann breytingar sem tengjast löngun í hippocampus, insula og caudate. Í annarri rannsókn voru súkkulaðiþráður borinn saman við þá sem ekki voru, og löngunarmenn sýndu meiri virkjun á umbunarsvæðum eins og miðlungs framhimnu heilaberki, anterior cingulate og ventral striatum ([138]). Mörg svæðanna sem eru virkjuð í matarþrá skarast nokkuð við heilasvæði í rannsóknum á fíkniefnaneyslu, svo sem fremri cingulate (td [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147]), ventral striatum (td [142], [147]), hippocampus (td [141], [147]); insula (td [141], [148], [144], [142], [143], [146], [147]), og dorsomedial og dorsolateral prefrontal cortex (td [139], [149]; [145]; [146], [147]). Þess ber að geta að í þessum heilamyndarannsóknum á lyfjaþrá voru einstaklingar sem prófaðir voru háðir lyfjum en í rannsóknum á matarlyst voru heilbrigðir einstaklingar prófaðir. Þess vegna er þörf á rannsóknum sem meta löngun hjá of feitum einstaklingum. Margar rannsóknir hafa hins vegar verið gerðar til að ákvarða viðbrögð heila við mat og vísbendingum um mat og hafa kannað umbunarkerfið í offitusjúklingum. Ófullnægjandi vinnsla matvælaverðlauna hjá þessum einstaklingum er talin stuðla að og tákna taugalíffræðilegt undirlag að sjúklegri átu og offitu.
Til dæmis reyndust viðbrögð heila við fyrirhuguðum og fullkomnum matarverðlaunum vera mismunandi hjá offitu á móti grönnum einstaklingum. Offitusjúklingar sýndu marktækt meiri virkjun heila bæði við fyrirséða og raunverulega neyslu matar í aðalbarkaberki, í skynjunarbarki og framhimnu [150]. Minni virkjun í caudate fannst hjá offitu á móti grannum einstaklingum við neyslu, sem talið var að gæti bent til skerts framboðs á dópamínviðtaka. Einnig, sem aðgerð BMI, fannst aukin virkjun fyrirvæntingar matar í tímabundinni skurðaðgerð og dorsolateral prefrontal cortex, og aukin virkjun í skurðaðgerð á insula og frontoparietal reyndist fullunnin matarverðlaun. Þessar niðurstöður sýna greinilegan mun á vinnslu mataráreita hjá offitu á móti grannum einstaklingum. Meiri viðbrögð við matvælakynningu, ásamt minni svörun við fósturláti við neyslu, voru taldar vera hugsanleg taugalíffræðileg merki um áhættu fyrir ofát og offitu.
Í annarri rannsókn tengdust offita og ofvirkni dorsal striatum tengslum við nærveru A1 samsætu TaqÉg gen [151]. Neikvætt samband milli svörunar við fæðingu og BMI var marktækt meira hjá þeim einstaklingum með A1 samsætuna (sjá einnig [152]). Það var lagt til að þessi munur væri hugsanlega tengdur minni Dópamín D2 stigum í striatum of feitra einstaklinga og þar með skert dópamín merki, sem gæti leitt til ofneyslu til að bæta upp umbunarskort. Að auki var sýnt fram á að einstaklingar með þessa fjölbreytileika dópamín D2 viðtakagens hafa halla á því að læra af villum í viðbragðstengdu námsverkefni. Dópamín D2 viðtaka minnkun hefur verið tengd minni næmi fyrir neikvæðum afleiðingum [153]. Rannsóknir hafa einnig lagt til að dópamín D2 viðtakinn TaqI A1 fjölbreytni tengist fíkniefnaneyslu (td [154-156]). Nýlega var marktækt hærra algengi dópamín D2 viðtaka TaqI A1 fjölbreytni samsætur fannst hjá metamfetamínháðum einstaklingum samanborið við samanburðarhóp [157]. Efnisháðir einstaklingar með þessa fjölbreytileika voru einnig með vitræna halla og skoruðu marktækt lægra í aðgerðum til framkvæmdar.
Þrátt fyrir að þessar niðurstöður sýni skerta svörun í dorsal striatum, uppbyggingu sem er mikilvæg við venjunám (td [158]; [159]; [160]), Rothemund o.fl. [161] komist að því að við inntöku mataræði með kaloríumat virkjaði dorsal striatum sértækt ásamt öðrum svæðum eins og fremri insula, hippocampus og parietal lobe hjá offitu konum samanborið við einstaklinga með eðlilega þyngd sem bentu til hugsanlegrar meiri umbunar umbun og hvetjandi álit á offitu . Mismunur á hvatamætti matarviða og viðbrögð umbunarkerfisins kom einnig fram hjá offitusjúklingum. Hitaeiningarík matvæli vöktu verulega meiri virkjun á heilasvæðunum sem miðla hvatningu og tilfinningalegum viðbrögðum við matar- og matvælum (miðlungs og hliðarbraut í heilaberki, amygdala, nucleus accumbens / ventral striatum, miðlungs framhliðaberki, insula, fremri berki í berki, ventral pallidum, caudate, putamen og hippocampus) hjá offitum á móti einstaklingum með eðlilega þyngd [162]. Höfundar benda til þess að niðurstöður þeirra séu í samræmi við tilgátuna um að þessi heilanet sem sýni ofvirka svörun við matvælum í offitu séu einnig ofvirk gagnvart eiturlyfjum í fíkn.
Gagnrýnin spurning er enn um það hvort offitusjúklingar hafi ofviðbrögð í umbunarsvæðum heila sem eru mikilvæg fyrir matarverðlaun eða hvort þeir hafi í raun ofbeldisfullt umbunarrás. Stice o.fl. [163] fara yfir sönnunargögn fyrir hegðun og heilamyndun fyrir báðar gerðirnar. Þeir draga þá ályktun að mikið, en ekki allt, af gögnum bendi til þess að offita í samanburði við halla einstaklinga tilkynni meiri ánægju og sýni mikla virkjun í gustatory og somatosensory heilaberki til að bregðast við matvæli eftirvæntingu og neyslu. Þessi aukna virkjun á þessum heilasvæðum gæti aukið varnarleysi gagnvart ofát. Þeir gera tilgátu ennfremur um að ofát geti leitt til þess að viðtaka í striatum stýrist niður, sem gæti ýtt frekar undir einstaklinga til að neyta mjög girnilegra / kaloríuríkra matvæla, sem allt gæti stuðlað að offitu. Rétt er að taka fram að sumar misræmis (ofvirkar á móti ofvirkum heilasvæðum) gætu verið vegna aðferðafræðilegs munar. Til dæmis voru sumar rannsóknir metnar heilavirkjun þegar einstaklingar voru í hungurástandi en aðrar rannsóknir ekki. Matarval, saga átröskunar, átmynstur og núverandi mataræði eru mikilvægir þættir í slíkum rannsóknum (sjá [162]), og eftirlit með slíkum þáttum er ekki í samræmi við rannsóknir. Einnig var lagt til að árangur af virkjun heila gæti verið mismunandi eftir mismunandi virkni; það er að segja hvílast á móti þegar það verður fyrir mat eða áreiti fyrir mat [150]. Til dæmis, rannsókn á svæðisbundnum umbrotum í heila í hvíld leiddi í ljós muninn á grannum og offitusjúklingum. Of feitir einstaklingar höfðu marktækt meiri efnaskipta í hvíld en grannir einstaklingar á heilasvæðum undirliggjandi tilfinningu um varir, tungu og munn [164]. Höfundarnir komust að þeirri niðurstöðu að þessi aukna virkni á heilasvæðum sem tengdust skynvinnslu matar hjá offitusjúklingum gætu valdið þeim hættu á aukinni hvatningu fyrir mat.
Í nýlegri rannsókn á hagnýtri tengingu innan umbununetsins til að bregðast við matarörvum með mikla og kaloríusnappa, Stoeckel o.fl. [165] fundu óeðlilega tengingu hjá offitusjúklingum samanborið við venjulega þyngdarstýringu. Nánar tiltekið fannst minni tengsl viðbrögð við fæðubendingum frá amygdala við sporbaugaberki og nucleus accumbens, sem talið er að geti valdið skorti mótun á tilfinningalegum / tilfinningalegum þáttum verðmætis matvæla sem leiðir til skorts á gengisfellingu í kjölfar neyslu sem leiðir til aukinnar mataröflunar. Aukin tengsl utan sporbauga við kjarnabólgu fannst hjá offitusjúklingum sem einnig töldu stuðla að aukinni drifi til neyslu matvæla. Í lyfjarannsókn fannst aukin tenging hvíldarástands milli kjarna accumbens og orbitofrontal cortex í eiturlyfjafíkn og var talin stuðla að sterkara álagsgildi lyfja [166].
Umbun vinnslu er mikilvægur þáttur í offitu en aðrir ferlar koma einnig við sögu. Mettunarmerki gegnir einnig mikilvægu hlutverki við stjórnun fæðuinntöku. Heilamælingar hafa sýnt mismunandi merki við mettun máltíða; það er að segja að breytingar á blóðflæði í heila til að bregðast við máltíð voru misjafnar í samanburði við offita einstaklinga. Limbic / paralimbic svæði og heilaberki fyrir framan svöruðu misjafnlega sem fall af lágu samanborið við háan BMI, offitusjúklingar svöruðu við mettun með meiri virkjun í barki fyrir framan og stærri óvirkjun limbic og paralimbic svæða (framan operculum, hippocampal myndun, insula, orbitofrontal heilaberki, tímastöng), striatum, precuneus og litla heila (td, [167-169]).
Í ljósi mikilvægis dópamínkerfisins í misnotkun og fíkniefna, Wang o.fl. [11] metið D2-viðtaka í heila hjá einstaklingum með alvarlega offitu (BMI milli 42 og 60). Niðurstöður leiddu í ljós að striatal dópamínviðtakar voru marktækt lægri hjá þessum einstaklingum og andstætt samband fannst á milli D2 viðtakaþéttni og BMI - það er lægra magn viðtaka í tengslum við hærra BMI. Höfundarnir lögðu til að þessi skortur á dópamíni hjá þessum offitusjúklingum gæti stuðlað að og viðhaldið sjúklegri átu til að bæta upp minnkað dópamínmerki í þessum kerfum, í samræmi við hugmyndina um „verðlaunaskort“. Að öðrum kosti, með hliðsjón af almennri lækkun dópamíns D2 viðtaka, hefur verið haldið fram að fækkun í dópamínkerfinu gæti verið merki fyrir viðkvæmni eða tilhneigingu til of mikillar eða ávanabindandi hegðunar [11]. Eins og áður hefur komið fram eru Stice o.fl. ([150], [151]) niðurstöður um skerta virkjun kaudats hjá offitu á móti grannum einstaklingum við neyslu matar eru í samræmi við skert dópamínviðtaka í dorsal striatum. Að sama skapi hafa eiturlyfjafíklar, yfir ýmsum fíknum í mismunandi lyfjaflokka, sýnt fram á truflanir á dópamínkerfinu, sérstaklega hvað varðar skerta striatal dópamínviðtaka í kókaíni [170-172], metamfetamín [173, 174], áfengi [175-177], nikótín [178] og heróín [179] fíklar einstaklingar. Fækkun á dópamín flutningsmönnum fannst einnig í kókaíni [170, 180], metamfetamín [173, 181, 182], áfengi [183] og nikótín [184] fíklar einstaklingar.
Nákvæm tengsl milli lágs dópamíns D2 viðtakastigs og hættunnar á ofáti / offitu eru ekki vel einkennandi. Eftir að hafa áður staðfest að striatal dópamín D2 viðtakamagn er lægra hjá offitusjúklingum, Volkow et al. [185] staðfesti þessa niðurstöðu og kannaði tengslin milli þessara lækkana og virkni í heilabæjum fyrir barka sem hafa verið bendlaðir við hindrunarstjórnun í hópi sjúklinga með offitu. Hjá offitu einstaklingum, samanborið við samanburðar einstaklinga, var lægra framboð dópamín D2 viðtaka tengt minni efnaskiptavirkni við neyslu matar á svæðum fyrir framan svæðið (þ.e. dorsolateral prefrontal cortex, orbitofrontal cortex og anterior cingulate, og einnig somatosensory cortex. Höfundarnir gáfu tilgátu um að of mikið borða gæti leitt til afleiðingar lægri díamamíns D2 viðtaka sem hafa áhrif á forvera sem taka þátt í hamlandi stjórnun. Ennfremur var talið að tengsl milli díamíns D2 viðtaka við fósturlát og somatosensorísk umbrot í berkjum endurspegluðu aukinn matarlyst og matarverðlaun. Svipaðar niðurstöður og tengsl milli framboðs viðtaka og efnaskipta höfðu komið fram hjá lyfjafíknum einstaklingum [170, 174, 186], og tap á hamlandi stjórnun og nauðungarlyfjaleit hjá þessum einstaklingum var stungið upp á að tengdust breytingum á striatal dópamínvirkni og umbroti í heilaberki.
Þessar rannsóknir sýna að lækkun á efnaskiptum í glúkósa á svæðum fyrir framan svæðið gæti hugsanlega stuðlað að offitu vegna þess að þessi svæði eru mikilvæg í stjórnunarstarfsemi og vitsmunalegri / hamlandi stjórnun. Þannig gæti halli á þessum ferlum ásamt auknu drifástandi leitt til vanhæfni til að segja upp styrkjandi hegðun, eins og ofneysla girnilegs matar eða misnotkun ávanabindandi lyfja, jafnvel þrátt fyrir neikvæðar afleiðingar fyrir heilsuna. Nýleg vinna hefur frekar rannsakað efnaskiptavirkni fyrir framan til að meta bein tengsl þess við BMI. Hjá heilbrigðum fullorðnum kom í ljós neikvæð fylgni á milli BMI og efnaskipta glúkósa í heila á báðum svæðum fyrir framan svæðið og í fremri cingulate gyrus [187] og sérstaklega hefur verið lagt til að bæði þessi svæði tengdust fíkniefnaneyslu. Minni og stjórnunaraðgerðir voru einnig metnar og svipað andstætt samband á milli efnaskipta fyrir framan og frammistöðu á framkvæmdastarfsemi og munnlegt nám fannst. Þessi niðurstaða um skerta vitræna virkni í offitu er í samræmi við vaxandi bókmenntir sem sýna að hækkað BMI tengist ekki aðeins skaðlegum heilsufarslegum niðurstöðum heldur einnig skaðlegum tauga- og taugasálfræðilegum árangri hjá fullorðnum (td [188-191]), þar með talið minnkun á andlegum sveigjanleika og getu til viðvarandi athygli hjá offitusjúklingum [192]. Athyglisvert er að þessar sömu niðurstöður fundust þó ekki hjá börnum og unglingum [193].
Þessar hagnýtu niðurstöður voru framlengdar í rannsóknum þar sem metið var hvernig offita gæti tengst svæðisbyggingu heilans. Í formgerðarmati á heilamagni hjá offitusjúklingum miðað við grannar einstaklinga kom fram minnkun á þéttleika grás efnis á nokkrum heilasvæðum (þ.e. postcentral gyrus, frontal operculum, putamen og middle frontal gyrus) sem hafa verið bendlaðir við smekkreglu, umbun og hindrunarstjórnun [194]. Að sama skapi fannst í stóru úrtaki heilbrigðra einstaklinga marktæk neikvæð fylgni milli BMI og bæði alþjóðlegs og svæðisbundins gráefnisrúmmáls, en aðeins hjá körlum [195]. Þessi rannsókn var studd af annarri rannsókn á rúmmáli heilans hjá heilbrigðum fullorðnum sem aðgerð BMI. Of feitir einstaklingar sýndu heildar minni heila og heildarmagn gráefnis í heild en venjulegir eða of þungir einstaklingar [196], og höfundar lögðu til að þessi formbreyting á heila gæti skýrt hið andhverfa samband vitsmunalegrar virkni og BMI sem fundist hefur.
Þessar niðurstöður hjá offitusjúklingum eru mjög í samræmi við nokkuð stórar bókmenntir hjá einstaklingum sem eru háðir efnum sem leiða í ljós uppbyggingar- og hagnýtar frávik í barkasvæðum að framan. Lækkun á gráu efni hefur verið skjalfest á barkstígssvæðum fyrir framan í misnotkun á fjölefnum [197], í framhlið (cingulate gyrus, orbitofrontal cortex), insular og tempororal cortical [198-201] og í litla heila [202] svæði í kókaín-ofbeldismönnum, sem og á fram-, einangrunar- og tímabundnum barkasvæðum hjá ópíötum háðum einstaklingum [203]. Þessi svipuðu og margfeldi kerfi sem hafa áhrif á bæði offitu og fíkn sýna bæði umfang og flókið hringrás sem um ræðir.
D. Yfirlit: fíkn og offita
Rannsóknin á taugalíffræðilegu kerfunum sem liggja til grundvallar offitu og fíkn sýna nokkrar sannfærandi hliðstæður. Vaxandi rannsóknarstofa, sérstaklega tiltölulega nýlegar niðurstöður með myndatöku í heila, hefur skjalfest bæði skipulagsbreytingar og hagnýtar breytingar á mikilvægum sviðum sem liggja til grundvallar hegðunarreglugerð, umbun og umbun vinnslu, framkvæmdastjórn og ákvarðanataka. Breytingar á taugalíffræðilegum kerfum geta leitt til vanvirkrar vinnslu og þar af leiðandi mjög áhugasamrar hegðunar (ekki heimatæknileg át / fíkniefnaleit) sem stuðla að offitu og fíkn. Að bera kennsl á og draga fram slík sameiginlegt í þessum ferlum gæti skilað nýjum sjónarhornum á offitu og fíkn með fullkominn möguleika á að þróa nýjar, skerandi klínískar aðferðir og aðferðir við meðferð (og forvarnir). Að lokum gætu slík líkindi bent á nauðsyn þess að huga að offitu innan nýja DSM-V.
IV. Fíkn og kynlíf, rómantísk ást og tengsl
Lucy L. Brown, doktor
Yfirlit
Kynlíf, rómantísk ást og tengsl: hvert af þessu hefur ávanabindandi eiginleika; allir eru hluti af æxlunarstefnu manna; allir reiða sig á heilaverðlaunakerfi sem greind voru í dýrarannsóknum og mönnum. Childress o.fl. [204] lagði til að hægt væri að nota náttúruleg umbunarkerfi þegar fíklar skoða vísbendingar sem vekja löngun og Kelley [205] hefur farið yfir hvernig kerfi í tengslum við eiturlyfjafíkn tengjast einnig umbun og hvatningu. Er lífeðlisfræði náttúrulegra aðferða til að lifa tegundirnar grunninn að fíknisjúkdómum? Er vellíðan kynlífs og rómantískrar ástar eðlilegt stig ákafrar ánægju sem upplifað er vegna misnotkunarlyfja? Er nægjusemi og öryggi viðhengis eðlileg aðgerð kerfis sem er virkjuð með misnotkun fíkniefna og ástæðan fyrir endurtekinni notkun? Fyrirliggjandi vísbendingar benda eindregið til þess að fíkniefnaneysla taugalífeðlisfræði geti byggst á lifunarmáta og mesolimbic umbunarkerfi þeirra sem tengjast kynlífi, rómantískri ást og tengslum.
Læknisfræðilegar rannsóknir setja fíkn í samhengi við raskanir, ekki sem hluta af náttúrulegri og afkastamikilli hegðun. Það getur verið hagstætt að líta á hegðun eins og fíkniefnaneyslu sem fyrir hendi í öðrum enda samfellu. Í hófi er þessi hegðun nauðsynleg. Yfirleitt geta þeir verið hættulegir og afkastamiklir. Ef þau eru byggð á lifunarkerfum, þá verða undirliggjandi lífeðlisfræðilegu kerfin að vera flókin og óþarfi, vera til á mörgum stigum heilans og vera sérstaklega erfið í meðallagi. Það ætti ekki að koma á óvart að við myndum aldrei „gleyma“ tilfinningunni um kynferðislega örvun, ánægju, aðdráttarafl til ákveðins einstaklings til að fjölga sér með eða tengsl við móður, barn og maka. Þróunin kaus að það minni væri stöðugt og langvarandi og fyrir þá sem leita til kynlífs. Það kæmi ekki á óvart að það sé erfitt að stjórna lifunarkerfi. Þannig að þó misnotkun eiturlyfja geti breytt sameindatilburðum til að framleiða eyðileggjandi fíkn [td 205, 206, 207], og þó að einstaklingsmunur sé á næmi fíknar [td 207, 208-210], kerfin geta verið erfitt að stjórna hjá flestum vegna þess að þau þróuðust til að lifa af.
Potenza [211] veitir gagnlega skilgreiningu á fíkn í grein sinni þar sem fjallað er um aðstæður sem ekki tengjast efni. Það er vel lýst sem „missi stjórn á hegðun með tilheyrandi skaðlegum afleiðingum.“ Hegðunin er hvatvís og áráttuð og felur í sér tilfinninguna um löngun. Greiningarviðmið fyrir vímuefninu fela í sér truflun á lífi, umburðarlyndi, fráhvarf og ítrekaðar tilraunir til að hætta. Þessar lýsingar er hægt að beita á aðstæður í kynferðislegum tengslum manna og tengsl.
Kynhvötin
Kynlíf er nauðsynlegt til að lifa af hvaða tegund sem er. Kynlífshátturinn er lokahnykkurinn á æxlun. Menn lýsa nánast öllum kynlífi sem ánægjulegu og það gæti talist frumgerð umbunaferlis sem ekki er eiturlyf. Sumir halda því fram að þeir séu háðir því [212, 213]. Það tekur hugsanir þeirra og tíma svo mikið, að það hefur neikvæð áhrif á restina af lífi þeirra. Það er oft hvatvís hegðun sem ekki er hægt að stjórna, bæði við jákvæðar og eyðileggjandi kringumstæður. Vísbendingar frá myndgreiningu á heila mannsins benda til þess að kynferðisleg örvun og fullnæging hafi áhrif á mesolimbic umbunarkerfið. Svæðin sem verða fyrir áhrifum eru amygdala, ventral striatum (þ.m.t. accumbens), miðhluti fyrir framan heilabörkur og svigrúm utan heilaberkar [214-216]. Þessi svæði eru öll bendluð við eiturlyfjanotkun [td 217, 218-220]. Einnig var virkni á ventral tegmental area (VTA) fylgni við skynjaða kynferðislega örvun hjá konum [215], svæði sem tengist háu kókaíni [221]. Á svæðum sem ekki tengdust umbun beint fannst kynferðisleg taugavirkni í ventromedial undirstúkusvæði / tuberoinfundibulum, paraventricular n., Insular cortex og nokkrum nýbarksvæðum [214-216, 222]. Dýrarannsóknir benda til þess að heilastarfsemi í undirstúku við kynferðisleg svörun gæti verið háð ópíóíðviðtökum [223, 224] og noradrenalín [225, 226]. Að lokum hafa testósterón og estrógen áhrif á kynferðislega örvun og testósterón getur valdið þráhyggju hugsunum um kynlíf. Testósterón er stýrt efni vegna misnotkunar möguleika þess. Dýr munu gefa það sjálf [227]. Í stuttu máli er þátttaka svæðisbundinna umbunarsvæða í kynhvöt hjá mönnum og möguleg þátttaka ópíóíða í kynferðislegum viðbrögðum sérstaklega áhugaverð í tengslum við misnotkun vímuefna. Hins vegar eru einnig sterk rök fyrir meiri áherslu á hlutverk kynhormóna og stjórnun undirstigs í misnotkun vímuefna.
Rómantísk ást
Fisher hefur sett fram þá tilgátu að rómantísk ást sé þróuð mynd af spendýrum til að elta æskilegan maka [228, 229], þannig að það er ómissandi þáttur í æxlunarstefnu mannanna og mikil áhrif á hegðun manna. Einstaklingar á fyrstu stigum rómantískrar ástar sýna oft ávanabindandi eiginleika. Þeir eru helteknir af hinni manneskjunni þannig að líf hennar beinist í kringum þá; þeir geta verið hvatvísir og misst stjórn á hugsunum sínum og hegðun; þeir yfirgefa fjölskylduna til að vera með ástvinum. Í miklum tilfellum fremja þeir manndráp og / eða sjálfsmorð ef ást virðist vera dregin til baka. Einbeitingin á hina manneskjuna getur verið hættuleg þeim og öðrum. Við komumst að því í rannsókn á heila kortagerð að rómantísk ást á frumstigi virkjar VTA í miðheila og caudate kjarna og bendir til þess að það noti örugglega heila kerfi sem miðla umbun spendýra og reka og er ekki svo mikil tilfinning sem hvatning til að lifa af [230]. Þátttakendur í ást sýndu einnig óvirkjun í amygdala. Að auki, því lengra sem sambandið er, því meiri virkni í ventral pallidum og corular cortex [230]. Ennfremur skoðuðum við unga fullorðna sem nýlega var hafnað í ást [231], að öllum líkindum sá hópur sem sýnir mestu „fíknina“ við aðra manneskju, upplifir löngun, lélega sjálfstjórnun, sársaukafull áhrif, einangrun, röskuð tilfinning um sjálfsvirðingu og líklegast til að skaða sjálfan sig. Í þeim fundum við virkjun VTA svipað og rómantíska ástarhópurinn á fyrstu stigum, sem bendir til þess að sjón elskunnar sé enn gefandi, en einnig í kjarna accumbens og á nokkrum svæðum þar sem Risinger o.fl. [232] tilkynnt um starfsemi tengd þrá hjá kókaínfíklum. Þessi svæði fela í sér kjarna kjölfestu, svæði skreiðar-ventral pallidum og svæði djúpt í miðju gýrus að framan [232].
Einnig skoðuðum við hóp einstaklinga sem höfðu verið í langtíma hjónabandi (að meðaltali 20 ár) og sögðust finna fyrir „háum“ ást á fyrstu stigum [233] Þeir sýndu einnig virkjun í VTA þegar þeir skoðuðu ástvini sína, en einnig var reynsla þeirra fólgin í búrum og ventral pallidum, svæðum sem sýnt er að eru nauðsynleg fyrir paratengingu í sléttufjöllum [234, 235]. Að auki var reynsla af langtímakærleika fólgin í rúmkjarna stria terminalis og svæðinu í kringum paraventricular nucleus of the hypothalamus, sem bendir til þess að langvarandi ást sem felur í sér tengingu við partengi geti falið í sér mikilvæg hormónakerfi eins og oxytocin og æðapressín. Þessi tvö hormón eru mikilvæg fyrir paratengi í volum [234, 235].
Í stuttu máli nota tilfinningar rómantískrar ást stöðugt umbunarkerfi og hvatningarkerfi, þvert á einstaklinga og yfir aðstæður ástarupplifunar. Ást felur í sér áráttuhegðun og getur eyðilagt líf, rétt eins og vímuefnaneysla gerir. Líkt og kynlíf getur ást haft í för með sér undirstýringarkerfi fyrir hormóna. Eins og kynlíf, það virkar í miðheila, undirstúku og ventral striatum stigum, og notar svæði undir kortikaleik sem tengjast umbun.
Viðhengi
Samband móður og barns afhjúpar tengiskerfi og mikilvægi tengslahegðunar til að lifa af [236, 237]. Strathearn o.fl. [233] notaði fMRI til að rannsaka mæður að skoða myndir af andlitum ungbarna sinna. Þeir fundu virkjun í tengslum við eigið barn mæðra samanborið við óþekkt barn á svæðum sem oftast eru í tengslum við umbun og eiturlyf sem eru há og löngun: VTA, amygdala, accumbens, insula, miðlungs heilaberki og orbitofrontal cortex. Þeir fundu einnig virkjun undirstigs [238], en á svæði sem er frábrugðið kynferðislegri örvun [214] og langtíma ást [233].
Flores hefur gefið í skyn að fíkn sé tengslatruflun [239, 240]. Hann notar fullyrðingu Bowlby (1973) um að viðhengi sé drif út af fyrir sig og geri það þannig að hluta af lifunarkerfi spendýra. Án eðlilegs fylgis er tilfinningaleg stjórnun í hættu og einstaklingar eru viðkvæmir fyrir ávanabindandi áráttu. Apar sem alnir eru upp í einangrun eiga í erfiðleikum í félagslegu umhverfi seinna, en líka ofar á mat og vatni og neyta meira áfengis en venjulegir apar [td. 241]. Mannlegir einstaklingar sem missa maka eru í meiri hættu á dauða, sjálfir, en almenningur; fyrsta árið ein stærsta dánarorsökin eru áfengistengdir atburðir [242]. Samband einangrunar í þroska, eða missi maka, við áfengisneyslu og aðra fíkn hefur áhrif á fíknimeðferð [240]. Til dæmis nota árangursríkar meðferðaraðferðir oft heilbrigð félagsleg sambönd til að rjúfa fíkn, eins og nafnlausa áfengissjúklingurinn. Til að brjóta hringrás firringar og einangrunar sem fylgir og getur verið orsök fíknar getur hópmeðferð verið sérstaklega meðferðarleg og reynslan af öruggri tengsl virðist framleiða betri sjálfstjórnun [240]. Tengsl tengsla við umbunarkerfi og lifunarkerfi og hegðunarvægi þess við fíknimeðferð gera það að sérstöku áhugaverðu verðlaunakerfi fyrir framtíðarrannsókn.
Fíkniefnaneysla, losti, ást og tengsl
Rannsóknir á heila kortagerð hafa skoðað áhrif bráðra inndælingar lyfja og lyfjaábendinga á taugavirkni í umbunarkerfum [td 204, 218, 221, 243]. Í einni rannsókn sem skannaði kókaínfíkla við tvö skilyrði eiturlyfja og erótískra mynda (kynjaábendingar) varð amygdala fyrir áhrifum í báðum ríkjum [244]. Amygdala var fyrir áhrifum af kynferðislegri örvun, fullnægingu, rómantískri ást og áreynslu tengdum [215, 216, 230, 238]. Svæði sem eru stöðugt tengd kókaíni „hátt“ eru VTA, amygdala, accumbens (jákvætt eða neikvætt svar), svigrúm og utanverður heilabörkur [221, 243]. Svæði í tengslum við kókaínþrá eru lendar, ventral pallidum og orbitofrontal cortex [221, 243]. Þessi svæði sem tengjast eiturlyfjum og löngun voru einnig fyrir áhrifum af kynlífi, ást og tengslum. Munur á eiturlyfjum og umbunarkerfum fyrir æxlunarkerfi getur verið í ventral pallidum, þar sem virkjun mæðra við mynd af barni sínu var fremri og bakvaxandi en fyrir kynlíf, kókaínbendingar eða rómantíska ást. Einnig tengdust kynlífsbendingar og lyfjabendingar mismunandi hliðum ventral striatum [244]. Þannig geta lifunarkerfin verið frábrugðin undirlagi fíkniefnaneyslu með því að nota mismunandi svæði, eða hliðar, umbunarsvæða og fleiri undirstigs svæða.
Yfirlit
Hagnýtar heilarannsóknir á kynlífi, rómantískri ást og viðhengi veita næg sönnunargögn fyrir útbreitt en auðþekkjanlegt kerfi sem er lykilatriði í náttúrulegum, umbunarferlum sem ekki eru eiturlyf og lifunaraðgerðum. Náttúrulegu umbunar- og lifunarkerfunum er dreift um miðheila, undirstúku, striatum, einangrun og svigrúm / framanverðan heilabörk. Heilasvæði sem stjórna nauðsynlegum hormónum vegna æxlunargetu, fæðingar og vatnsjafnvægis auk heilasvæða sem eru rík af dópamíni og ópíóíðum virðast eiga hlut að máli. Skörun klassískra umbunaheila sem taka þátt í kynferðislegri örvun, ást og tengingu er lokið (VTA, accumbens, amygdala, ventral pallidum, orbitofrontal cortex). Þrátt fyrir að rannsóknir á lyfjamisnotkun heila hafi ekki ennþá haft áhrif á undirstýringu og hormónastjórnunarsvæði í fíkn, þá geta þær átt hlut að máli og gætu átt skilið meiri rannsóknarathygli. Aðalritgerðin er hér þó sú að víðtæk dreifing kerfa sem tengjast vímuefnum, vegna þess að þau eru lifunarkerfi, geta krafist nokkurra samtímis lífefnafræðilegra og hegðunaraðferða. Hliðin á heila sem bregðast við mismunandi vísbendingum getur verið mismunandi og það eru mismunandi virk svæði í stórum svæðum eins og búlkur og sporbaugaberki. Vangaveltur eru þó réttlætanlegar sem tengja náttúruleg umbun á lífsstigi við fíkniefni, auka stækkun heilakerfanna við meðferð og auka skilning okkar á nauðsynlegri þrautseigju hegðunarinnar.
V. SAMANTEKT
Eins og þessir þrír höfundar sýna hefur aukið framboð á öflugum heila- og erfðaverkfærum opnað nýtt tímabil í greiningarflokkun fyrir fíkn. Í fyrsta skipti síðan greiningarhandbækurnar voru þróaðar fyrir meira en hálfri öld mun greining á „fíkn“ líklega ekki þurfa lyfjatöku - áður sínus Qua ekki fyrir flokkinn. Mörk fyrir smíðina verða rist einhvers staðar umfram efni. Nákvæmlega hvar er ekki enn ljóst - en eins og höfundar sýna fram á, þá getur einkennandi sameiginlegra veikleika heilans vegna áráttu eftir efni og umbun sem ekki er efni hjálpað ekki aðeins við útskurð á greiningarmörkum, heldur í jarðfræðilegum skilningi og meðferð þessara erfiðu kvilla.
Einn klínískur ávinningur af auknum greiningarmörkum, sem búist er við, er tilgátu-drifin prófun á „kross-yfir“ lyfjum - lyf sem reynast gagnleg við fíkniefnum er hægt að prófa í óeðlilegum kvillum og öfugt. Sem dæmi má nefna notkun á ópíóíð mótlyfinu naltrexóni, meðferð sem er gagnleg fyrir ópíatfíkn [245] (og fyrir erfðafræðilegan undirhóp hvítra karla alkóhólista [246]), sem nú er reynt sem einlyfjameðferð við fjárhættuspil [18] og sem samsett meðferð (með búprópíóni) við offitu [247]. GABA B örvar eins og baclofen hafa sýnt forklínískt (kókaín, ópíöt, áfengi og nikótín, [248-251]) og klínískt [252-255] loforð í fíkniefnum, en geta líka haft „yfir-yfir“ loforð um ofneyslu á mjög girnilegum (sérstaklega fituríkum) mat [75, 256] [257]. Öfugt, nýjungar eins og orexín andstæðingarnir, þó þeir hafi verið rannsakaðir í upphafi í matarverðlaunum, geta haft miklu víðtækari áhrif, þar með talin kókaín og heróín umbun [258-260].
Framtíðar útskurður fíkniefnafræðinnar mun nýta sér niðurstöðurnar úr slíkum „kross“ lyfjum til að betrumbæta smíðina og mörk hennar. Árangursríkar, sértækar líffræðilegar meðferðir hjálpa oft til við að endurgreina greiningarmörk. Dæmi um þetta er sögulegur greiningarmunur á kvíða og þunglyndi. Þar sem serótónín-sértækir endurupptökuhemlar sýna oft ávinning fyrir bæði kvíða og þunglyndi eru þessar truflanir í auknum mæli álitnar „litróf“ skarast frekar en greinilega tvísýnar truflanir. Búast má við að fíknin geti orðið fyrir svipaðri útskurði, ef sömu líffræðilegu inngripin skila árangri gegn áráttu eftir efni og umbun sem ekki er efni. Þó að nosology okkar hafi hingað til hleypt þessum vandamálum í hólf, gætum við fljótlega höggvið fíkn í nýjan lið sem mun nýtast tilgátum okkar, klínískum rannsóknum og síðast en ekki síst sjúklingum.
Acknowledgments
Höfundarnir kynntu frumútgáfur af efni sínu á málþingi, „Of Vice and Men: Shared Brain Wulnerabilities for Drug and Non-Drug (Food, Sex, Gambling) Rewards“, skipulagt og meðstjórnandi af Dr. Childress og Potenza á sjötugsaldrith árlegur fundur háskólans um vandamál vegna vímuefnaóvíða í San Juan, Púertó Ríkó (14. – 19. júní 2008). Höfundarnir vilja þakka gagnrýnendum fyrir athugasemdir sem bættu handritið verulega og Dr. George Uhl fyrir leiðsögn hans og stuðning alla tíð.
Meðmæli
;
