Endurskoðun á fjárhættuspilum og efnaskiptasjúkdómum (2016)

Höfundar Útbrot CJ, Weinstock J, Van Patten R

• Móttekin 18 September 2015
• Samþykkt til birtingar 22 desember 2015
• Útgefið 17 mars 2016 Bindi 2016: 7 Síður 3-13
• DOI http://dx.doi.org/10.2147/SAR.S83460
• Kannaður fyrir ritstuldur Já
• Endurskoðun Einblind
• Peer reviewer samþykkt af Dr Thomas F. Hilton
• Athugasemdir frá fréttamönnum 3
• Ritstjóri sem samþykkti birtingu: Dr Li-Tzy Wu

Hvernig gengur lífið dag frá degi? Er það í jafnvægi og allt eins og það á að vera? Er jafnvægi hvort sem litið er á veraldlega stöðu eða andlega? Lífið er eins og það er. Það er ekki alltaf sólskyn. Það koma reglulega lægðir með rok og rigningu. Við vitum að í heildar samhenginu er lægð hluti af vistkerfi að leita að jafnvægi. Stundum erum við stödd í miðju lægðarinnar. Þar er logn og gott veður, sama hvað gengur á þar sem stormurinn er mestur. Sama lögmál gildir varðandi þitt eigið líf. Ef þú ert í þinn miðju, þínum sannleik þá heldur þú alltaf jafnvægi átakalaust. Sama hvað gustar mikið frá þér þegar þú lætur til þín taka. Huldufólk hefur gefið okkur hugleiðslu sem hjálpar okkur að finna þessa miðju, finna kjarna okkar og sannleikann sem í honum býr. Þegar þú veist hver þú ert og hvers vegna þú ert hér, mun líf þitt vera í flæðandi jafnvægi. Hugleiðslan virkjar þekkinguna sem er í vitund jarðar og færir hana með lífsorkunni inn í líkama okkar. Þar skoðar hún hugsana og hegðunar munstrið og athugar hvort það myndar átakalausu flæðandi jafnvægi. Hinn möguleikinn er falskt jafnvægi sem hafa þarf fyrir að viðhalda með tilheyrandi striti, áhyggjum og ótta. Síðan leiðbeinir þessi þekking okkur að því jafnvægi sem er okkur eðlilegt. Við blómstrum átakalaust, líkt og planta sem vex átakalaut frá fræi í fullþroska plöntu sem ber ávöxt.

Fjárhættuspil (GD) er viðvarandi spilliforrit af fjárhættuspilum sem leiðir til klínískt marktækrar skerðingar eða neyðar.¹ Til að uppfylla viðmiðin verða einstaklingar að sýna fjóra eða fleiri af níu einkennunum innan 12 mánaðar. GD getur sýnt fram á að það sé annað hvort þunglyndi eða viðvarandi og er metið sem vægt, í meðallagi eða alvarlegt samkvæmt fjölda einkenna sem samþykkt eru. Í fimmtu útgáfunni af Greiningar-og Statistical Manual geðraskana (DSM-5),¹ sjúkleg fjárhættuspil var endurnefndur GD og endurflokkað úr truflun á árekstrum til fíkniefnavandamála, sem varpa ljósi á langvarandi hugmyndafræði af GD sem fíkn. Tengslin á milli GD og áfengis- og fíkniefnaneytinga (AUD / DUD) eru fjölmargir og innihalda hliðstæðar greiningarviðmiðanir, háar þvagfærasjúkdómar, sameiginleg erfðafræðileg grundvöllur, svipuð taugafræðileg áhrif og algengar aðferðir við meðferð. Að því er varðar þessa endurskoðun vísar AUD til annaðhvort áfengisneyslu eða ósjálfstæði og DUD vísar til hvers kyns ólöglegs eða ónæmiskerfis (nontobacco, non alcohol) eiturlyf misnotkun eða ávanabindingar nema annað sé tekið fram. Í ljósi endurflokkunar GD sem fyrsta hegðunarfíkn sem ekki er efni á, mun þessi grein gefa yfirlit yfir hugsanlega tengsl milli GD og AUD / DUD frá erfðafræðilegum aðferðaraðferðum með áherslu á svæði sem hafa áhrif á DSM-5 flokkun.

Greiningarviðmiðanir

Veruleg samskeyti er til staðar á milli DSM-5 GD og AUD / DUD, í ljósi þess að upprunalega DSM-III Fjárhættuspurningar voru byggðar að miklu leyti á efnistengdum viðmiðum tímans.² Hins vegar er mikilvægt munur á tveimur greiningarkerfum og þar af leiðandi DSM-5 Efnaskiptasjúkdómur (SUD) Vinnuhópur mælti með því að samþykkja DSM-IV GD viðmiðanir með breytingum frekar en að aðlaga SUD skilyrði fyrir GD.³ In Tafla 1, listum við viðmiðanirnar fyrir GD og AUD, með áherslu á skarast eða svipuð efni. Atriði sem eru sterkasti skarast innihalda umburðarlyndi, afturköllun, stjórnleysi og neikvæðar afleiðingar. Með hliðsjón af síðari byggingu hefur GD eitt atriði sem tengist neikvæðum áhrifum á félagsleg, menntuð eða vinnusvið; Fyrir AUD, fjórum atriðum lýsa neikvæðum áhrifum á fleiri fjölbreytt líf lén (td sálfræðileg heilsa, líkamleg heilsa). Sú staðreynd að setja fram AUD / DUD, þar á meðal þessar neikvæðu afleiðingar, er líklegt til að vera endurskoðað fyrir offramboð og mögulega hagræðingu í framtíðinni DSM útgáfum,³ þannig að auðvelda meiri greiningu á samræmi milli ávanabindandi sjúkdóma. Hins vegar gæti neikvætt afleiðingarhlutur GD verið stækkað til að fela í sér önnur viðeigandi lén eins og sálfræðileg heilsa, sem oft er neikvæð áhrif á þá sem eru með truflunina.^4,5 Nánar tiltekið, bæði tíðni samhæfinga⁶ og hætta á sjálfsvígshugleiðingum og tilraunum^7,8 hefur verið sýnt fram á að hækka hjá einstaklingum með GD.

Tafla 1 Samanburður á DSM-5 fjárhættusjúkdómar og áfengisröskun viðmiðanir Skammstöfun: DSM-5, Greining og tölfræðileg handbók um geðraskanir, fimmta útgáfa.

Annað viðeigandi sameiginlegt greiningartæki er festa á ávanabindandi hegðun. Í GD er þetta tilnefnt sem áhyggjur af fjárhættuspilum og það snýst um að endurvekja fyrri fjárhættuspil reynslu, skipuleggja framtíð fjárhættuspil reynslu og strategizing leiðir til að fjármagna fjárhættuspil. Að því er varðar AUD er sambærilegt atriði sem tengist því að eyða miklum tíma í að fá, nota eða endurheimta frá áfengisnotkun, samsvarandi sumum áætlanagerðareiginleikum sem eru augljósar í hlutanum GD. Hins vegar hefur AUD-hlutinn ekki að fullu tekið mið af vitsmunalegum þáttum í áhyggjum sem eru fyrir hendi í GD. The löngun atriði frá áfengi viðmið, nýtt til DSM-5, getur fært hluta af þessari vitræna byggingu. A þráhyggjuefni var ekki bætt við GD viðmiðanirnar, sem ekki beinast að þráhyggju. Þótt sönnunargögn benda til þess að þráir séu algengar hjá einstaklingum með GD^9,10 og að þeir tengist fjárhættuspilum,^11,12 Spurningin um hvort þrár eru algeng í greiningu GD, eins og í SUD, er enn ósvarað. Eftirstöðvarnir, fjórir frá GD og einum frá AUD, hafa ekki samsvarandi viðmiðun í hverri röskun og hápunktur einstaka þætti hvers röskunar (td að elta tap). Spurningar eru enn um hvort að móta GD viðmiðanirnar til að líkja betur við SUD-viðmiðanirnar sem eru settar fram eru hagstæðar til að greina GD og greiningu á samræmi í þessum kafla.

Algengi

AUD sýnir mikla tíðni í hlutfalli við mörg önnur geðsjúkdóm. Til dæmis voru æxlismörk fyrir lífstíð og fyrri ár á árinu 30.3% og 8.5%, í sömu röð, í National epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC).¹³ Þessar vextir eru verulega hærri en áfengisrannsóknin á einhverju óbreyttu DUD (líftíma: 10.3%, síðasta ár: 2.0%) og meiriháttar þunglyndisröskun (ævi: 13.2%, síðasta ár: 5.3%).¹³ Niðurstöður úr landsvísu dæmigerðum sýnum áætla verulega lægri útbreiðslu fyrir GD með ~ 1% -2% fundartíma viðmiðunarmarka og helmingur þess fundar á undanförnum árum.^14-17 Ung aldur, karlkyns kynlíf, lítill félagsfræðileg staða og óbreyttur hjúskaparstaða (þ.e. aldrei gift, skilin, aðskilin, ekkja) eru algeng lýðfræði sem einstaklingar deila með GD og AUD / DUD.^13,15-17

Greiningarmörk

Í DSM-5, var greiningarmörk fyrir GD lækkuð úr fimm af tíu viðmiðunum við núverandi þröskuld af fjórum af níu viðmiðunum.¹ Breytingarnar sem gerðar voru af DSM-5 SUD vinnuhópur við GD viðmiðanirnar voru hannaðar til að draga úr áhrifum á algengi og bæta nákvæmni greiningar.¹⁸ Engu að síður eru lítilsháttar hækkun á þéttni kynhneigðra líklegra sem DSM-5 viðmiðanir eru samþykktar. Til dæmis, í sýni af handahófi völdum US heimilisbúum (N = 2,417) jókst tíðni GD í 0.1% til 0.2% með því að nota DSM-5 viðmiðanir.¹⁹ Sýnishorn úr klínískum stillingum sem þjóna áhættufólki verða einnig fyrir áhrifum. Algengi GD hækkaði úr 81.2% undir DSM-IV til 90.3% með því að nota DSM-5 viðmið meðal Vestur-Virginíu fjárhættuspilara (N = 2,750) sem kallar á ríki fjárhættuspil.⁸

Þrátt fyrir lægri þröskuld, er áþreifanleg munur á milli SUD og GD hvað varðar greiningarmörk og viðurkenningu á mildari formum truflunarinnar.^8,20 Til að DSM-5 SUD viðmiðanir, sem sameina DSM-IV Efnaskipti og ósjálfstæði í einum greiningartöflu er aðeins krafist tveggja eða fleiri af ellefu einkennum til greiningu. Alvarleiki er til kynna með vægum (2-3 einkennum), í meðallagi (4-5 einkennum) og alvarlegum (sex eða fleiri einkennum), sem er í samhengi við alvarleikareglur GD: vægar (4-5 einkenni), miðlungs (6- 7 einkenni) og alvarleg einkenni (8-9).

Ef GD viðmiðanir yrðu beinlínis breyttar eftir SUD viðmiðunarmörkum með lægri mörkum, myndi algengi hlutfall GD hækka verulega, þar sem viðbótar 2% einstaklinga samþykkir fjárhættuspil á líftíma lífsins.^14,15 Hugsanlegt er að fjalla um slíka breytingu þrátt fyrir hugsanleg áhrif á algengi, ef einstaklingar með GD-einkenni með undirþrýsting hafa klínískt marktæka skerðingu eða skaða á sambærilegan hátt með vægri AUD / SUD og ef þau njóta góðs af auðkenningu og meðferð. Nokkrar rannsóknir lýsa verulegum neikvæðum áhrifum í tengslum við klínískan fjárhættuspil, þar með talin aukin hætta á samdrætti,^6,21 fjárhagsleg vandamál og fjárhættuspil sem tengist skuldum,⁸ og sjálfsvígshugsanir og tilraunir.⁷ Í ljósi þessara verulegra afleiðinga, sem og háu hlutfalli af samdrætti á milli AUD / DUD og GD (sem fjallað er um í eftirfarandi kafla), getur samkvæmni meðal þessara greiningartækja hjálpað læknum með því að beita einum hópi viðmiðana og alvarleikaáritana á milli sjúkdóma.

Comorbidity

GD og geðræn vandamál

Samsæri með öðrum geðsjúkdómum, þ.mt önnur fíkn, er algeng í bæði AUD / DUD og GD. Eins og margir eins og 96% einstaklinga með ævi GD uppfylla einnig skilyrði fyrir að minnsta kosti einum öðrum geðsjúkdómum í ævi.^6,15 Líftíðni margra geðraskana er aukin meðal þeirra sem eru með GD,¹⁶ með skapi (49% -56%)^15,16 og kvíði (41% -60%)^15,16 sjúkdóma og AUD (73%)¹⁶ og DUD (38%)¹⁶ vera sérstaklega algengt.¹⁵ Persónuleg vandamál eru einnig algengari hjá þeim sem eru með GD¹⁶ og einnig er aukin fjöldi sjúkdóma í mörgum tilfellum. Nánar tiltekið, í þversniðs rannsókn,¹⁵ einstaklingar með GD voru 30 sinnum líklegri til að hafa marga (þrjá eða fleiri) aðra ævi geðræn vandamál í samanburði við þá sem eru án GD. Þar að auki bendir þessi afturvirk rannsókn til þess að meirihluti þessa samskeytis (74%) sé á undan og gæti verið áhættuþáttur fyrir þróun GD frekar en GD sem er áhættuþáttur fyrir þróun annarra geðraskana. Hins vegar langvarandi tilvonandi rannsóknir,^22,23 sem eru hagstæðar til að koma í veg fyrir tímabundna röskun á röskun, benda til þess að síðasta árs GD tengist síðari þróun nýrra geðsjúkdóma, þar á meðal skapi, kvíða og AUD. Hættan á að þróa nýjar sjúkdómar virðist vera í tengslum við alvarleika fjárhættuspilunar,²³ með greindum fjárhættuspilum sem eru með mestu áhættu fyrir upphaf nýrrar samsærisröskunar í samanburði við vandamál eða afþreyingar fjárhættuspilara. Á heildina litið styður bókmenntir tvíátta samband með tilliti til samsæris, svo að geðræn vandamál geti verið áhættuþættir í þróun, geta þjónað sem viðhaldsþættir í GD og geta komið fram sem afleiðingar GD.^15,22,24

GD og AUD / DUD

Tengsl GD við aðrar ávanabindingar eru vel þekktar. Íbúafjölda-meta-greinandi áætlanir benda til mikils lifrarstarfs AUD og DUD samvinnu meðal æviloka og sjúklegra fjárhættuspilara, með 28% af fjárhættuspilara sem tilkynna AUD og 17% sem tilkynna ólöglegt DUD.²⁵ Þessi tíðni er best skilin með því að bera saman muninn á fjölda SUD / DUD sjúkdómsgreiningar meðal þeirra sem eru með og án GD. Til dæmis, í Welte et al¹⁷ Rannsókn, 25% þeirra sem meta GD uppfylltu viðmiðanir fyrir núverandi áfengismál, en aðeins 1.4% þeirra sem ekki voru með GD voru áfengis háð. Echoing umfjöllun um multi-comorbidity fram fyrr, nærveru tvískiptur ávanabindandi sjúkdóma, svo sem samhliða AUD og GD, tengist aukinni hættu á viðbótar geðsjúkdómum samanborið við nærveru GD án AUD.²⁶

AUD og DUD eru einnig algengari hjá meðferðaraðstoðarmönnum en hjá almenningi, með eins mörg og 41% fundarviðmiðanir fyrir ævi AUD og 21% viðmiðunarviðmiðanir fyrir SUDs án áfengis, þar á meðal nikótínfíkn.²⁷ Comorbid DUD hefur áhrif á fjárhættuspil, þannig að þeir sem eru án ævi sögu DUD eru 2.6 sinnum líklegri til að ná 3 mánaða tímabili frásögn fjárhættuspils samanborið við þá sem eru með DUD í ævi.²⁸ Önnur rannsókn²⁹ bendir til þess að jafnvel meðal þeirra sem eru með ævi AUD / DUD, meirihluti (58%) þeirra sem leita að fjárhættuspilum eru virkir að nota áfengi eða ólögleg efni á árinu áður en þeir eru teknir í fjárhættuspil. Sem betur fer virðist áhættu áfengisnotkun (meira en 14 staðall drykkir / viku eða 4 / dagur fyrir karla, meira en 7 drykkur / viku eða 3 drykkur / dagur fyrir konur) virðist lækka meðan á fjárhættuspilum stendur,³⁰ og þessi náttúrulega minnkun á notkun áfengis gæti aukist með því að nota stuttar áfengisaðgerðir í fjárhættuspil. Slíkar meðferðir geta dregið úr möguleika á framvindu á truflun á notkun áfengis, þar sem til staðar er í tengslum við fjárhættuspil.²⁸ Þessar samhliða breytingar á notkun áfengis og fjárhættuspil benda til þess að þessi hegðun geti haft áhrif á hvert annað með tímanum.

Með hliðsjón af háu kjarnakvótunum og áhrifum samvinnu DUD og AUD á fjárhættuspilastig, er mælt með að klínískum verklagsreglum með AUD og DUD sé notuð í klínískum rannsóknum hjá sjúklingum með GD. Samtalið, skimun fyrir vandkvæða fjárhættuspil meðal misnotkunarmeðferðarleitenda, er einnig réttlætanlegt. U.þ.b., 15% af AUD / DUD meðferðarsóttum mæta lífsskilyrðum fyrir GD og 11% uppfylla núverandi skilyrði fyrir GD.³¹ Meðal sjúklinga með ópíóíðútskiptingu geta hlutfall af GD verið enn hærra,³¹ og vandamál fjárhættuspil tengist lakari viðbrögðum við meðferð gegn lyfjameðferð meðal þessara sjúklinga.³² Samþætting skimunar á fjárhættuspilum og tilvísunarferlum í meðferð gegn lyfjameðferð getur aukið ekki aðeins fjárhættuspilina heldur einnig meðferðarárangur AUD / DUD. Að auki eru margir einstaklingar með AUD / DUD fær um að ná samkvæmni frá áfengi og lyfjum en geta ekki stjórnað fjárhættuspilum sínum,²⁹ sem bendir til fjárhættuspeculegra eða samþættra meðferða getur verið nauðsynlegt til að ná árangri hjá báðum sjúkdómum í meðferð við misnotkunarmeðferð.

GD diathesis

Erfðafræðingur einstaklingsins getur haft verulegan áhættu í þróun bæði SUD og GD. Hlutfall breytileika vegna erfðaþátta á bilinu 0.39 fyrir hallucinogen til 0.72 fyrir kókaín.³³ Heritability GD er innan þess bils á 0.50-0.60 og er svipað og arfgengur hlutfall fyrir áfengi og ópíöt.³⁴ Nýleg fræðileg vinna³⁵ á framvindu frá upphafi fíknunar bendir til þess að erfðafræðilegar framlög gegni stærri hlutverki á síðari stigum fíknunarferlisins (td tap á eftirliti) en umhverfis reynsla virðist miðla upphaflegri váhrifum og tilraunum.^36,37 Þessar umhverfisframlög til breytileika í áhættu við þróun GD eru tilkynnt að reikningur fyrir 38% -65% afbrigði í erfiðum fjárhættuspilum³⁸ og tákna verulegan þátt í að skilja þróun þessarar röskunar. Sérstakar umhverfisþættir sem eru tilgreindar sem áhættuþættir fyrir GD eru meðal annars mjólkameðferð með börnum,³⁹ foreldra fjárhættuspil hegðun og eftirlit,^40-42 menningarleg staðfesting á fjárhættuspilum,⁴⁰ og staðsetningarþættir, svo sem þægindi af leikstöðvum og verðlaunapröfum.⁴³

Mikið af arfgengri hættu á fíkniefni er ósértækur og miðlað yfir efni. Þessi sameiginlega áhætta er líklega vegna víðtækra bygginga eins og hvatvísi og neikvæð áhrif, sem hafa erfðafræðilega grundvöll og geta verið áhættuþættir fyrir efnanotkun.⁴⁴ Ekki aðeins er áhættan sem tengist hvatvísi og neikvæðum áhrifum skera yfir misnotkunarefni heldur einnig með miklum bókmenntum sem bendir til þess að þessar byggingar séu áhættuþættir fyrir þróun nokkurra annarra externalizing sjúkdóma, þ.mt GD.^34,45 Til dæmis, væntanleg þróunarspurning²⁴ lagði til að 1) undirliggjandi unglingaleg hvatvísi hefur áhrif á seinni þróun bæði vandkvæða fjárhættuspil og þunglyndiseinkenni og þessi 2) þessara tveggja uppsöfnu einkenna, þá beinast við tvíhliða öndun í lok unglingsárs og snemma fullorðinsára. Að auki, með tilliti til vélrænna rannsókna, hefur nærvera Taq A1 samsætunnar við dópamínviðtaka D2 fjölbrigðin verið tengd bæði GD og AUD.⁴⁶ Þessi allel hefur verið tengd við aukningu á hvatvísi á taugakvituðum verkefnum,⁴⁷ sem bendir til þess að að minnsta kosti hluti af sameiginlegu erfðafræðilegu afbrigði milli GD og áfengis háðs (12% -20%)⁴⁸ er vegna erfðafræðilegrar tilhneigingar gagnvart undirliggjandi byggingu hvatvísi.

Samanlagt veita þessar niðurstöður stuðning við heilkenni líkamsins af fíkn, sem stafar af því að mismunandi hlutir fíkn deilir kjarna diatheses og sequelae.³⁷ Þrátt fyrir að endanleg niðurstaða sé breytileg (td óráðstafað fjárhættuspil gagnvart ómeðhöndlaðri heróínnotkun) eru undirliggjandi æxlis hvarfefnin mjög skarast og endurspegla fjölbreytileika fjölskyldunnar, þar sem einstaklingar með svipaða bakgrunn hvað varðar áhættu og verndarþætti upplifa mismunandi þroskaþroska.⁴⁹

Neurobiology

Leiðin frá genum til hegðunar er stigvaxandi, gagnkvæm og er mótuð á millistiginu með tauga rafrásum, sem er smíðað að mestu leyti með erfðafræðilegum virkni og sem virkar til að stjórna fósturvísishegðun. Til dæmis mótvægir mesókorticolimbic dópamínferlið verðlauna af ávanabindandi efni og hegðun.³⁵ Nokkrar rannsóknir á GD og DUD hafa afmarkað erfðafræðilega framlag til ýmissa þátta þessa ferils, þ.mt þéttleiki D2 viðtaka og magn dópamín losunar, sem spá fyrir um huglæga áhættuhegðunina.⁵⁰

Rétt eins og erfðafræðileg framlög til hegðunar eru margvísleg, er fyrirbæri fíkninnar allt of flókið til að vera miðlað af einum taugakerfinu. Viðbótarupplýsingar net sem taka þátt í fíkn ferli eru nigrostriatal ferli,⁵¹ Hita- og blóðþurrðarkvilla (HPA)⁵² insula,⁵³ og mörg prefrontal heilaberki (PFC) svæði.⁵⁴ Sem breiðt taugafræðilegt líkan af fíkn, Koob og Le Moal³⁶ staðfesta að bæði 1 sé til staðar, innan kerfis taugabreytingar, einkennist af hækkun á þjöppunarmörkum (þ.e. umburðarlyndi) sem er miðlað af lækkun á ventralstriatum dópamínvirkni, auk 2) milli kerfa taugabreytingar, þar sem álagspróf Kerfi (td HPA-ás, langvarandi amygdala) eru virkjaðir í auknum mæli, sem veldur neikvæðum áhrifum (þ.e. afturköllun, þrá) í fjarveru efnis / hegðunar. Þessar taugabreytingar breytingar eru í samræmi við margþættar kenningar um framfarir til fíkn³⁵ og er hægt að leggja áherslu á hvataskiptahreyfingu þar sem upphafleg þátttaka í ávanabindandi hegðun stafar af hvatafræðilegri löngun til heiðursáhrifa. Eftirfarandi hegðun fylgir þróun þols og sveiflukenndra breytinga á helstu taugakerfinu, og öfugt við upphaflega þátttöku er knúin áfram af venjulegum, þrálátum löngun til að draga úr kvíða og neikvæðum áhrifum (þ.e. draga úr löngun, forðast afturköllun). Vísbendingar gefa til kynna að langvarandi efnin skaði PFC netkerfi sem eru nauðsynlegar fyrir uppbyggingu hegðunar á efri stigum, sem dregur úr getu til að nota hindrandi stjórn sem nauðsynleg er til að viðhalda bindindi.⁵⁵ Þessi leifarskemmdir geta einnig hjálpað til við að útskýra hvers vegna aðrir ávanabindandi hegðun geti þróast eftir að upphafs ávanabindandi hegðunar er hætt og hvers vegna afturfall eftir fráhvarfstíma er líklegri þegar GD er samsærur við DUD.

Koob og Le Moal er³⁶ Líkanið breytist með stuðningi við aðalviðburði í þvagi í upphafi meðferðar í fíkniefnum, fylgt eftir með því að auka dorsal striatum mótun eins og skilyrt cues byrja að supplant hedonic verðlaun sem lykilatriði hegðun.⁵⁶ Í þessu sambandi upplifa einstaklingar þrá eftir endurteknar pörun á skynjunarljósum (td "pssht" af bjórreynslu) og ávanabindandi hegðun (td áfengisneyslu), í gegnum klassíska meðferð. Að lokum verður dregið úr aversive ríkjum (td löngun, afturköllun) í tengslum við ávanabindandi hegðun aðaláherslu á áframhaldandi þátttöku í hegðuninni. Athyglisvert er að skemmdir á undirheimi insula, sem er ábyrgur fyrir að meta innra skap og skynjunarríki, útrýma reynslu af löngun.⁵⁷

Til viðbótar við insula er annar lykill neurobiological modulator gegn andúð kerfi HPA ásinn. Þessi taugakvilla er truflað með langvarandi útsetningu fyrir efnum, sem og við þátttöku í fjárhættuspilum,⁵⁸ sem breytir getu sinni til að virka á skilvirkan og skilvirkan hátt.⁵² Breytingarnar á HPA ásnum sem stafa af endurtekinni notkun efnisins fela í sér aukningu á blóðfrumukrabbameinsvaldandi hormón og corticosteron. Þessar breytingar valda einstaklingum með fíkn til að upplifa streitu meira ákaflega og lengur en aðrir³⁶ og leiða til langtíma aukningar á næmni þeirra fyrir neikvæð áhrif streitu.⁵⁹ Þar að auki eru slíkar breytingar á HPA ásnum talin á milli kerfa aðlögun í tengslum við fíkn ferli, þar sem nýliðun þessa streitu svar kerfi miðlar að hluta til reynslu af löngun og spáir afturfalli.⁵⁹

Þó Koob og Le Moal er³⁶ Líkanið var byggt á efnum, nýjar vísbendingar tengjast helstu byggingum sem taka þátt í eituráhrifum á GD eins og heilbrigður. Til dæmis fer breytingin á hvatvísi og þvingun sem á sér stað í DUD einnig í GD.⁶⁰ Að auki, á sameindalegu stigi, bendir vísbendingar um að dópamín D2 viðtökur liggja undir reynslunni af laununum sem eru annaðhvort fjárhættuspil⁶¹ og efnanotkun.⁶² Með tilliti til dópamínvirkra áhrifa á GD, dópamínörvandi lyf, sem oft eru notaðar sem lyfjameðferð fyrir einstaklinga með Parkinsonsveiki og eirðarleysi í fótaheilkenni, geta leitt til þátttöku í hedonískum hegðun, svo sem ofsækni og fjárhættuspil, augljóslega með því að dregla úr dópamínbótum.⁶³ Hins vegar hefur lyfjameðferð með dópamínhemlum sýnt fram á verkun við meðhöndlun áfengisleysis,⁶⁴ Þó að sönnunargögn hafi enn ekki stutt við virkni þessa aðferðar í GD.^65,66 Að lokum, eins og í DUD, getur vanhæfni einstakra einstaklinga með GD til að sýna viðeigandi stjórn á niðurstöðum undir höggi stafað af samsettri aukningu á virkni meðferðar á taugakerfinu meðan á fjárhættuspilum stendur,⁶⁷ ásamt ofvirkum streitukerfum,⁵⁸ sem og minni virkjun í mikilvægum PFC netum.⁶⁸

Þrátt fyrir verulegar framfarir í því að lýsa taugafræðilegum grundvelli bæði GD og DUD, er enn mikil vinna að gera. Þrátt fyrir að skref hafi verið gerðar við að samþætta GD í fyrri módel DUD, skortir GD bókmenntirnar enn í fullkomnu og ítarlegu skilningi á hlutverk dópamíns í þróun röskunarinnar, sem kemur í veg fyrir fullan þátttöku þess í þessum víðtæka fræðilegu líkön á fíkn .^35-36 Þar að auki er ljóst að taugaboðefni til viðbótar við dópamín stuðla verulega að fíknunarferlinu,⁵⁴ en reynslan sem tengist serótónín, noradrenalín og glutamat í GD er dreifður.⁶⁹

Neurocognition

Ávanabindingar eru almennt í tengslum við vitsmunalegt skort, þótt marktæk breytileiki sé í frammistöðuðum árangri sem byggist á tilteknu efni sem misnotuð er, svo og styrkleiki og langvarandi notkun. Hjá einstaklingum með áfengissýki eiga sér stað skortur á sviðum framkvæmdarstarfs (EFs) og visuospatial færni, en aðrar hæfileika, svo sem tungumál og heildarmagn hæfileika, eru tiltölulega hlotið.⁷⁰ Sem betur fer geta þessar skerðingar sem stafa af langvarandi notkun að minnsta kosti að hluta til bætt við langvarandi fráhvarfseinkenni. Einstaklingar með GD sýna einnig skort á EFs,⁷¹ þ.mt ákvarðanatöku,⁷² hindrandi stjórn,⁷³ og andleg sveigjanleiki;⁷⁴ Hins vegar hafa engar rannsóknir hingað til rannsakað áhrif langvarandi fráhvarfs frá fjárhættuspilum vegna þessara halli. Annar óleyst spurning í þessum bókmenntum snýst um hvort þessi taugakvotnissjúkdómur sé til staðar fyrirfram eða hvort þeir tákna andstreymisáhrif lífeðlisfræðilegra áhrifa lífeðlisfræðilegra breytinga vegna ávanabindandi hegðunar. Nokkrar rannsóknir á GD og áfengismálum styðja almennt tilvist forvarnar hvatvísi í stærri hópi einstaklinga með fíkniefni þótt gögn frá þessum rannsóknum benda einnig til aukinnar skerðingar hjá EF, svo sem vinnsluminni hjá einstaklingum með áfengisþyngd miðað við þá sem eru með GD,⁷⁵ hugsanlega sem bendir til þess að langvarandi etanólskammtur skaði sér vel PFC rafrásir. Þar að auki, samhliða taugakvotsástandi, sýna sjálfsskýrslugögn að einkennin sem einkennast af einkennum hafa tilhneigingu til að hækka í GD, veita sjálfstæða, fjölþættar vísbendingar um skort á ónæmisbælingum í fíkniefnum.^73,76

Á heildina litið eru niðurstöður varðandi taugakvillaálag í GD upplýsandi, einkum með tilliti til rannsókna þar sem GD er notaður sem hegðunar líkan af fíkn til að takast á við tilteknar rannsóknar spurningar.⁷⁵ Hins vegar er takmörkuð takmörkun sem hefur haldið áfram í þessum bókmenntum ólík í vitsmunalegum verkefnum sem notuð eru í rannsóknum, sem takmarka beinar samanburður og samanlagðar greiningar.⁷⁷ Mikilvægt er þessi rannsóknarlína enn í fæðingu þess og þar sem hún heldur áfram að þróa, er hægt að gera nákvæmari samanburður á taugakvotsprófum milli einstaklinga með GD og þá sem misnota efni eins og áfengi. Endurtaka niðurstöður yfir svipuðum verkefnum og taka þátt í meiri væntanlegri lengdarhönnun⁷⁴ mun styrkja skilning okkar á hvatvísi og öðrum mikilvægum vitsmunalegum byggingum eins og þau tengjast bæði GD og DUD.

Meðferð

Um það bil þriðjungur einstaklinga með GD og u.þ.b. fjórðungur þeirra sem eru með áfengismál munu batna náttúrulega án þess að þurfa meðferð.^78,79 Aðrir munu snúa sér að meðferðarúrræðum, þar með talið sjálfshjálp og jafningjaþjónustu, stuttar og hvatningarlegar inngrip og viðhaldsmeðferð (CBT) til að ná stjórn á ávanabindandi hegðun þeirra. Þessar fjárhættuspilaraðferðir eru að miklu leyti byggðar á þeim sem eru þróaðar fyrir áfengi og fíkniefni og rannsóknir benda til þess að fjárhættuspilari,⁸⁰ eins og þeir sem hafa efni sem tengjast fíkn,⁸¹ njóta góðs af slíkum inngripum. Hins vegar er fjárhættuspil ekki eins mikið í boði. Í eftirfarandi kafla er fjallað um ítarlega inngrip fyrir efni og fjárhættuspil.

12-skref bati program

Alcoholics Anonymous (AA) er hópur undir forystuþáttur fyrir þá sem eru með áfengisvandamál. AA fundir eru víða í boði í Bandaríkjunum og rannsóknir benda til þess að þátttaka sé algengt og tengist bættum árangri. Kelly o.fl.⁸² fylgt áfengis háðum sjúklingum sem voru hvattir til að taka þátt í stuðningshópum í kjölfar útskriftar vegna mikillar göngudeildarmeðferðar og 79% aðgang að þessum hópum á fyrsta ári. Þátttaka lækkaði en hélst verulega í seinni (54%) og þriðja (54%) árunum eftir losun og tengdist betri drykkjarárangri. Aðrar rannsóknir^83,84 benda til þess að ávinningur af AA þátttöku gæti verið ákjósanlegur þegar sjúklingar taka þátt í AA í samráði við faglega meðferð og að AA þátttaka getur verið mikilvægur þáttur í langtíma bata.

Gamblers nafnlaus (GA) byggir á 12-skref heimspeki sem er frumkvöðull í AA, og það felur í sér marga meginreglur sem finnast í AA, þar með talið eingöngu einangrun, samþykkt sjúkdóms líkan af fíkn og hugmyndafræði fíkn sem langvarandi veikindi. GA virðist gagnast þeim sem eru með meiri alvarleika fíkniefna,⁸⁵ en ofangreind einkenni (td fráhvarfsstefnu) geta dregið úr áfrýjun sinni fyrir suma einstaklinga. Það er tiltölulega lítið um Gögnin sem sjálfstæð meðferð, en tiltækar rannsóknir^85-87 benda til þess að ávinningur Gai sem eini íhlutun sé hóflegur, hugsanlega vegna mikillar útrýmingar. Hins vegar virðast þátttaka í GA í samráði við fagleg meðferð auka meðferðarniðurstöður,⁸⁸ og það er enn ráðlagt hluti af sumum afgreiddum meðferðum.⁸⁹

Sjálfshjálp

Sjálfshjálparmeðferðir bjóða upp á marga ávinning sem ekki er að finna í 12-skreffundum eða faglegum afhentum aðferðum eins og einkalíf, kostnaðarsparnað, þægindi og aðgengi.⁹⁰ Lyfjameðferð vegna áfengisvandamála býr til lítil og meðalstór áhrifastærðir samanborið við engar meðferðartruflanir, geta haft sömu áhrif og víðtækari inngrip og virðist leiða til viðhalds á meðferðarhagnaði á langan tíma.⁹¹ Bibliotherapy hefur einnig verið metin fyrir fjárhættuspil og er gagnlegt fyrir fjárhættuspilara miðað við þá sem eru slembiraðað í biðlista.⁹² Hins vegar var slembiraðað samanburðarrannsókn (RCT)⁹³ og eftirfylgni 24 mánaðarins⁹⁴ benda til þess að takmörkuð meðferðarmaður geti verið mikilvægur þáttur í árangursríkri biblíunartækni fyrir fjárhættuspil.

Hugsandi inngrip

Hvatningarviðbrögð geta verið tilvalin valkostur fyrir þá sem eru með fíkn sem eru ambivalent um að breyta hegðun eða leita að meðferð. Meta-greining á 55 slembiraðaðri eða slembiraðaðri rannsókn komst að þeirri niðurstöðu að hvatningaraðgerðir fyrir þá sem eru með AUD / DUD leiða til verulega lækkunar á niðurstöðum á drykkjar- og efnablöndu miðað við engar meðhöndlunarstýringar og sambærilegar niðurstöður miðað við aðrar virkar meðferðir.⁹⁵ Á sama hátt eru hvatningaraðferðir virkari íhlutun fyrir fjárhættuspil. An RCT sýndi að einföld hvatningarviðræður um ~ 75 mínútur geta verið árangursríkar meðal vandamála sem eru í vandræðum með því að draga úr fjárhættuspilatíðni og dollara í betra sambandi við eftirlit með viðtali, með áhrifum sem standa í allt að eitt ár eftir íhlutunina.⁹⁶ Fleiri tímabundnar snið (td 10-15 mínútur), þar á meðal stuttar ráðleggingar og persónulegar endurgjöf, sýna fyrirheit um að breyta einhverjum fjárhættuspilum hegðun hjá þeim sem eru með vandamál eða óhefðbundið fjárhættuspil.^97,98 Athyglisvert er að víðtækari snið (td fjórar fundir) hvatningaruppbyggingar ásamt CBT bæta ekki stöðugt árangur miðað við stuttar eða einföld snið í RCTs einstaklinga með vandamál eða óhefðbundna fjárhættuspil sem er ráðið af samfélaginu⁹⁸ og háskólanemandi⁹⁹ íbúa. Þessi áhrif geta verið vegna þess að klínískir fjárhættuspilarar taka þátt í þessum rannsóknum, sem geta ekki þurft eða óskað eftir miklum meðferðum. Fyrir aðra, einkum þá sem eru með GD, geta verið meðferðar með lengri tíma í meðferðinni nauðsynlegar til að breyta hegðun.

Vitsmunaleg og / eða meðferðarmeðferð

Faglega afhent, handbókarleiðbeiningar CBT bætir niðurstöðum miðað við GA eða sjálfstýrt biblíunartæki hjá þeim sem eru með GD í RCTs.^86,88 Hins vegar, í RCT¹⁰⁰ sem innihélt minna alvarlegan háskólanámsmenn, 4- til 6-fundur CBT ástandið skilaði ekki betri árangri miðað við einni setu persónulega endurgjöf. Aðrar rannsóknir sem skoða snið (hópur á móti einstaklingi) eða samanburður á CBT við aðra virka meðferð fá venjulega engin munur á samanburðarhópunum.^101-103 Þessar niðurstöður spegla sönnunargögn frá meðferð áfengisleysis.¹⁰⁴

Þrátt fyrir að CBT fyrir fjárhættuspil sé mjög svipað CBT fyrir meðferð gegn vímuefnaneyslu, eru vitsmunalegir meðferðir sem einbeita sér sérstaklega að röskunartilfinningum sem tengjast fjárhættuspilum meira einstakt í innihaldi. Þessar meðferðir fela oft í sér meiri meðferðaraðferðir (td allt að 20 fundur) og sýna fram á öflugan ávinning miðað við biðlistastýringar.^105,106 Hins vegar verða þessar niðurstöður að endurtaka með stærri sýnatökustærðum og með því að nota rannsóknir sem ekki eru til meðferðar, eins og þessar rannsóknir^105,106 útilokað einstaklinga sem slepptu úr meðferð sem leiddu til uppblásinna meðferðaráhrifa. Líkur á öðrum rannsóknum sem finna nokkrar munur á fjárhættuspilum,¹⁰¹ RCT¹⁰⁷ sem borið saman við vitsmunalegan meðferð við öðrum virkum meðferðum (td hvatningarviðtali, hegðunarmeðferð) og notaðar greinar sem notaðar eru til að meðhöndla, fundu engar marktækar munur á niðurstöðum fjárhættuspilanna meðal meðferðarinnar.

Á heildina litið bendir AUD / DUD og fjárhættuspilarannsóknir til þessa að enginn snið eða nálgun sé tilvalin. Í staðinn virðist sem flestar meðferðir eru gagnlegar, með fáeinum munum sem finnast á milli virkra meðferða þegar þær eru brotnar á móti hver öðrum. Þannig eru einstaklingar með fíkn sem óska ​​eftir meðferð með fjölbreytt úrval af valkostum í boði fyrir þá miðað við óskir, þarfir og kannski alvarleika röskunar þeirra. Að halda áfram getur verið að meðferðir þurfi að sífellt innihalda efni sem fjallar um mikla tíðni milli GD og annarra geðraskana, þ.mt kvíða, skap, persónuleika, áfengi og eiturverkanir.²² Vísbendingar gefa til kynna að geðræn einkenni séu móttækileg og bætt við meðan á fjárhættuspil stendur.¹⁰⁸ Hins vegar er pláss fyrir frekari bata á geðræn einkenni enn hjá þeim sem eru með alvarlegri kynningu,¹⁰⁹ sem bendir til þess að þessir einstaklingar þurfi sérhæft og samþætt efni til að takast á við samsetta aðstæður.

Niðurstaða

Mikil áskorun við algerlega afmörkun tengla og áhættu á milli GD og AUD / DUD varðar ósamhverfar rannsóknir á fíknatengdum sjúkdómum þar sem GD er nascent rannsóknarsvið með skort á fjármögnun í samanburði við önnur fíkn.¹¹⁰ Engu að síður hafa nýlegar rannsóknir byrjað að lýsa þróunarþróun GD,¹¹¹ sem bendir til þess að erfðafræði GD er flókið, epigenetic og inniheldur fjölmörg bæði nálæga og fjarlæga spár. Þar að auki eru þessar gerðir svipaðar í eðli sínu til þróunarfræðilegra sálfræðilegra módel af AUD / DUD, sem bendir til verulegrar skarast og sameiginlegir áhættuþættir. Eins og sönnunargögn safnast upp, getum við samþætt áratugi rannsókna í víðtæka, innifalið líkan af fíkn³⁷ sem innihalda hegðunarvanda fíkn eins og GD.

Rannsóknir sem fjalla um spurningar eins og skaðabætur og efnahagslegan kostnað sem tengist undirfelldum fjárhættuspilum og hvort subclinical fjárhættuspilari upplifir neikvæðar afleiðingar í sambandi við vægari sjúkdómsgreiningarform AUD / DUD er þörf. Þessar rannsóknir verða mikilvægar fyrir endurskoðun DSM í framtíðinni varðandi ákvarðanir um hvort módel GD viðmiðanir og þröskuldar verði nánar með þeim sem eru í AUD / DUD. Annar rannsóknarverkefni er rannsókn á aðferðum við meðferð, einkum samþættar meðferðir sem fjalla um truflunarsjúkdóma eða undirliggjandi truflanir (td hvatvísi). Hátt tíðni þvagræsingar bendir til að slíkir samþættar meðferðir séu svæði þar sem mikil þörf er á og hafa mikla möguleika. Því miður, GD meðferð bókmenntir eru minna vel þróuð í þessum efnum en önnur fíkn.

Hvað varðar klíníska starfshætti mælum við með því að þú skoðir geðsjúkdóma sem ekki eru fjárhættuspil hjá þeim sem leita að meðferð fyrir fjárhættuspil. Venjulegur skimun á geðsjúkdómum meðal meðferðarfyrirtækja, sem geta fengið meðferð, getur hjálpað þessum sjúklingum að fá nauðsynlega meðferð við samsæriskvillum hraðar og geta aukið svörun við bæði GD og samsetta sjúkdómnum þegar slík meðferð er boðin samhliða eða með samþættum hætti. Að auki bendir hærri útbreiðsla af fjárhættuspilum í þessum greinum innan kerfisins á greiðslustöðvun / DUD til þess að kerfisbundin skimun á fjárhættuspilum sé réttlætanleg.^31,112

GD, sem fyrsta ósjálfstætt hegðunarfíkn, setur barinn til að taka tillit til annarra sjúkdóma sem hegðunarvanda í framtíðinni. Eins og verið er að skoða, deila GD mörgum eiginleikum á mörgum sviðum með AUD / DUD, sem leiðir nokkrar rannsakendur³⁷ til að hugsa um heilkenni líkamsins af fíkn, sem leggur áherslu á eðlisfræðilega skarast yfir ýmis merki um fíkn (td óráðstafað fjárhættuspil, notkun áfengis eða notkun kókaíns). Rannsakendur og læknar eiga að taka tillit til verulegrar skarast í þessum skilyrðum þegar hugmyndafræði geðdeildarfræði er notuð í fjölbreyttri tilgangi að hanna rannsóknarrannsóknir, meta klínísk einkenni og skipuleggja meðferð.

Acknowledgments

Undirbúningur þessarar skýrslu var að hluta til studd með NIH styrki: P60-AA003510, R01-AA021446, R21-DA031897, R01-DA-033411-01A1 og National Center for Responsible Gaming Grant.

Birting

Höfundarnir tilkynna enga hagsmunaárekstra í þessu starfi.

Meðmæli