Nauðsynleg kynhegðun og áfengisneysluröskun meðhöndluð með Naltrexone: Málsskýrsla og bókmenntarýni (2022)

Byggt á klínískum og faraldsfræðilegum vísbendingum er ofkynhneigð hegðun og röskun lýst sem óhóflegri kynferðislegri löngun og virkni með hvatvísi og fylgir klínískt marktækri persónulegri vanlíðan og félagslegum og læknisfræðilegum sjúkdómum. Áætlað algengi meðal almennings er 3-6%. Vandasamleg hegðun felur í sér óhófleg sjálfsfróun, netsex, kynlíf með klámi, kynferðisleg hegðun með fullorðnum sem samþykkja samþykki, símamök, heimsóknir á nektardansstað og fleira. [1,2]. Áður, árið 1991, Coleman o.fl. lýsti áráttu kynferðislegri hegðun (CSB) sem felur í sér fjölbreytt úrval af paraphilic og non-paraphilic einkennum. Paraphilic CSB felur í sér óhefðbundna kynferðislega hegðun þar sem truflun er á hlut kynferðislegrar fullnægingar eða tjáningu kynferðislegrar fullnægingar. Aftur á móti felur ekki paraphilic CSB í sér hefðbundna kynferðislega hegðun sem er orðin óhófleg eða stjórnlaus [3]. Vegna mjög neikvæðra afleiðinga þessarar hegðunar á persónulegu, fjölskyldu- og félagslífi; viðeigandi skimunarverkfæri, mat og greining sem og þróun á viðeigandi líkani til meðferðar á kynlífsfíkn eða CSB skiptir höfuðmáli.

Orsök kynlífsfíknar er margþætt og enn óþekkt; Rosenberg o.fl. lagt til aukið magn dópamíns sem undirliggjandi þáttur í áráttu kynferðislegri hegðun [4]. Aðrir mögulegir orsakaþættir eða samverkandi þættir sem tengjast ofkynhneigð hegðun fela í sér breytingar á erfðaefninu, truflun á undirstúku-heiladinguls-nýrnahettum, kynferðisofbeldi eða önnur áfallaupplifun eins og sálrænt ofbeldi. CSB getur einnig verið birtingarmynd annarra kvilla, aðallega tauga- og geðsjúkdóma [5]. Læknar á þessu sviði mæla með margþættum meðferðaraðferðum þar á meðal ýmis konar sálfræðimeðferð og sállyfjameðferð. Nokkrar lyfjafræðilegar aðgerðir (td naltrexón, sértækir serótónín endurupptökuhemlar (SSRI), cítalópram, klómípramín, nefazódón, leuprolid asetat, valpróínsýra) hafa verið notaðar og greint frá nokkrum tilfellum. [6]. Naltrexone er ópíatblokki sem var samþykktur upphaflega fyrir ópíötneysluröskun (á sjöunda áratugnum) og síðar til meðferðar á áfengisneysluröskun (árið 1960) [7]. Nýlega hefur verið sýnt fram á að notkun naltrexóns utan merkimiða dregur úr einkennum kynlífsfíknar, ofkynhneigðrar hegðunar eða CSB og röskun, eins og sést í nokkrum tilfellaskýrslum, málaflokkum og opnum rannsóknum. [8,9,10,11,12]. Þessi tilviksskýrsla inniheldur ítarlega úttekt á bókmenntum sem tengjast kynlífsfíkn eða CSB og meðferðaraðferðum. Höfundarnir rannsaka einnig meðferðarsvörun eða niðurstöðu naltrexóns á kynlífsfíkn eða CSB byggt á fyrirliggjandi sönnunargögnum í bókmenntum.

Við kynnum mál 53 ára karlmanns með víðtæka sögu um áfengisneyslu, áfengisflog og óráð, sem hefur gengið í gegnum sálfélagslega streitu, þar á meðal andlát föður síns fyrir um mánuði síðan, óöryggi í starfi og lélegt félagslíf. stuðningur, kynntur fyrir þunglyndi og sjálfsvígshugsunum í tengslum við áfengisvímu. Sjúklingurinn sagði frá „mikilli“ drykkju daglega, þar á meðal „augopnara“ á morgnana. Meðan á matinu stóð var sjúklingurinn virkur að hætta áfengisdrykkju með hækkuðu skori á Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) upp á 16. Alkóhólmagn í blóði hans var 330. Sjúklingurinn greindi einnig frá svefnleysi, lélegri matarlyst og óhóflegum áhyggjum en neitaði núverandi anhedonia, tapi. orku, lélegri einbeitingu og vonleysistilfinningu. Sjúklingurinn neitaði núverandi sjálfsvígs-/drápshugmyndum/ásetningi/áætlun. Ekki var greint frá einkennum geðrofs og oflætis eða ekki sést. 

Sjúklingurinn átti sögu um sjúkrahúsinnlögn vegna áfengisflogs og óráðsáfalls á síðasta ári. Engin saga var um fyrri geðsjúkrahúsvist, lyfjapróf og göngudeildarmeðferð. Sjúklingurinn greindi frá sögu um þunglyndiseinkenni um dapurt skap, lélega orku og einbeitingu og anhedonia. Sjúklingurinn tilkynnti einnig sögu um kvíðaeinkenni um miklar áhyggjur og þreytu. Hann neitaði að hafa notað ólögleg fíkniefni.

Sjúklingurinn var byrjaður á þunglyndislyfjum sertralíni og naltrexóni 50mg daglega til að takast á við þunglyndi og áfengisneysluröskun. Það kom á óvart að sjúklingurinn greindi frá því að hann hefði haft óvenjulegar kynhvöt í um tvö ár sem erfitt var að stjórna. CSB hans einkenndist af óhóflegri notkun kláms og áráttufróun sem leiddi til einhverrar skerðingar á starfsemi hans í daglegu og félagslegu lífi. Eftir mánuð eftir að hafa byrjað á 50 mg naltrexóni á dag, sá hann að hann minnkaði verulega við notkun kláms og áráttufróunar. Þetta bætti líka daglega starfsemi hans. Sjúklingurinn hélt áfram meðferðinni og tilkynnti um viðvarandi bata í kynhvöt eða CSB.

Formleg viðmið fyrir greinda CSB eru ekki staðfest enn, aðallega vegna skorts á rannsóknum sem og ólíkrar framsetningar ástandsins. Sumir sjúklingar eru með klínísk einkenni sem líkjast ávanabindandi röskun, sumir sýna hluti af hvatastjórnunarröskun og aðrir koma fram á þann hátt sem líkist áráttu- og árátturöskun. [7]. Að auki kemur CSB fram sem einkenni margra geðraskana (td oflætislota, þunglyndisröskun, vímuefnaneysluröskun, persónuleikaröskun á landamærum) og taugageðsjúkdóma (td sár í fram- og skeiðblaði, vitglöp), og tengist notkun ákveðinna lyfja. (td L-dópa til meðferðar við Parkinson) og ólögleg lyf eins og metamfetamín. Oft uppfyllir CSB sem tengist þessum aðstæðum ekki viðmiðin um áráttu kynhegðunarröskun (CSBD) sem lýst er í ICD-11 fyrir dánartíðni og sjúkdóma (útgáfa 04/2019).

ICD-11 greiningarleiðbeiningar fyrir CSBD [11,5].

„Þvingunarkynferðisleg hegðunarröskun einkennist af mynstri þar sem ekki tekst að stjórna miklum, endurteknum kynhvötum eða hvötum sem leiða til endurtekinnar kynferðislegrar hegðunar. Einkenni geta falið í sér að endurteknar kynlífsathafnir verða þungamiðja í lífi einstaklingsins að því marki að vanrækja heilsu og persónulega umönnun eða aðra hagsmuni, athafnir og ábyrgð; fjölmargar árangurslausar tilraunir til að draga verulega úr endurtekinni kynhegðun og áframhaldandi endurtekinni kynlífshegðun þrátt fyrir slæmar afleiðingar eða fá litla sem enga ánægju af því. Mynstur þess að hafa ekki stjórn á miklum kynferðislegum hvötum eða hvötum og endurtekinni kynferðislegri hegðun sem af því leiðir kemur fram yfir langan tíma (td 6 mánuði eða lengur) og veldur áberandi vanlíðan eða verulega skerðingu á persónulegum, fjölskyldu-, félagslegum, mennta- atvinnu eða önnur mikilvæg starfssvið. Vanlíðan sem er algjörlega tengd siðferðisdómum og vanþóknun á kynferðislegum hvötum, hvötum eða hegðun nægir ekki til að uppfylla þessa kröfu.“

Einnig, ef CSB er einkenni slíkra kvilla, ætti ekki að íhuga CSBD greiningu [5]. Að auki er áskorun að bera kennsl á CSBD vegna viðkvæms og persónulegs eðlis. Nema sjúklingurinn mæti til meðferðar á þessu ástandi, er hann tregur til að ræða það [13]. Í þessu tilviki sem hér liggur fyrir var CSB tengt áfengisneysluröskun (AUD) og uppfyllti ekki skilyrði CSBD.

Það hafa verið vaxandi rannsóknir á vísbendingum um líffræðilega, sálræna og félagslega þætti sem stuðla að þessu ástandi. Taugalíffræði ánægjulegra viðbragða frá ýmsum hegðun, reynslu eða gerviefnum er útskýrð af mörgum fræðimönnum sem fela aðallega í sér virkjun dópamínvirkra ferla með örvun ópíatviðtaka. Náttúruleg eða gervi örvun ópíatviðtaka eykur dópamínmagn með minnkandi hömlun á dópamínferlum, sem skapar ánægjutilfinningu [14]. Stöðug virkjun dópamínferla leiðir til lækkunar á dópamíni sem talið er leiða til þrá sem sést í ávanasjúkdómum [7]. Óeðlilegt magn dópamíns hefur verið lagt til sem undirliggjandi orsök eða stuðlar að of mikilli kynhegðun [4]. Dópamín gegnir mikilvægu hlutverki í taugalíffræði, sum hlutverk dópamíns eru hreyfing, minni, ánægja, hegðun, skynsemi, skap, svefn, kynörvun og prólaktínstjórnun [7]. Einnig hafa sumar rannsóknir bent til samspils á milli neikvæðrar styrkingar (kvíðaminnkun) og jákvæðrar styrkingar (ánægju með örvun og fullnægingu), sem gæti tengst ójafnvægi í mismunandi taugaboðefnum eins og dópamínvirkum og serótónvirkum kerfum. [5].

Jokinen o.fl. 2017 sýndu fram á að epigenetic breytingar á genasvæði corticotropin-losandi hormóna tengdust ofkynhneigðum hegðun [15]. Sérstök rannsókn sýndi að undirstúku-heiladingul-nýrnahettuásinn var óreglulegur hjá körlum með ofkynhneigð. Þetta regluleysi gæti samsvarað kynferðislegri misnotkun eða áfallaupplifunum eins og sálrænu ofbeldi [5]. Sálfræðileg fylgni í CSB eru viðhengisvandamál og geta tengst áfallaupplifunum [16]. Hjá sumum einstaklingum er kynhneigð notuð sem aðferð til að lækna sjálf og takast á við neikvæðar tilfinningar eins og þunglyndi [17]. Neikvætt viðhorf til kynhneigðar og klámneyslu tengist félagslegum þáttum. Stafrænir miðlar og tilheyrandi framboð á klámi, svo og þættir eins og trúarbrögð og siðferðileg vanþóknun á notkun kláms hafa einnig áhrif á þróun CSBD á samfélagslegum vettvangi. [5].

Skimunarverkfæri eða mælingar til að bera kennsl á einhvern sem er í hættu á að þróa með sér CSB voru þróuð af Patrick Carles árið 1991. Þetta skimunarpróf fyrir kynlífsfíkn er 25 atriða gátlisti fyrir sjálfsskýrt einkenni. Skimunarpróf gætu bent á áhættuhegðun sem krefst frekari klínískrar könnunar [18]. Síðar lagði Kafka til hegðunarskimunarpróf (þ.e. Total Sexual Outlet) þar sem sjö kynferðislegar fullnægingar á viku, óháð því hvernig þeim er náð, gætu verið í hættu á að þróa CSB og krefjast frekari klínískrar könnunar [13]. Nokkur þróun hefur verið gerð varðandi mælingar á CSB og CSBD. Mest rannsökuð sjálfsmatsmælingar á ofkynhneigðarröskunum eru ofurkynhneigð skimunarskráin, ofkynhneigð hegðunarskráin (HBI-19), kynferðislega þvingunarkvarðinn, skimunarprófið fyrir kynlífsfíkn, endurskoðað skimunarpróf fyrir kynlífsfíkn og áráttu kynferðisleg hegðun. Birgðir. Einn af sjálfsmatskvarðanum er sameinaður ytri einkunn á ICD-11 viðmiðum fyrir ítarlegt mat [5,19,20,21]. 

Hver sjúklingur með CSB ætti að hafa einstaklingsmiðaða og fjölþætta meðferðaraðferð sem felur í sér sértæka sálfræðimeðferð sem og lyfjameðferð [5]. Einstaklingsmiðuð sálfræðimeðferð er mismunandi en algengustu aðferðirnar eru hugræn atferlismeðferð (CBT) og sálfræðileg sálfræðimeðferð. CBT í CSBs leggur áherslu á að bera kennsl á kveikjur og endurmóta vitsmunalega röskun á kynferðislegri hegðun og leggur áherslu á að koma í veg fyrir bakslag. Sálfræðileg sálfræðimeðferð í CSB kannar kjarnaátökin sem knýja fram vanvirka kynhegðun. Fjölskyldumeðferð og parameðferð eru einnig gagnleg [13]. Meðferðaraðferðir fyrir CSBD geta verið byggðar á mismunandi gerðum eins og Dual-Control Model og Sexual Tipping Point Model. Þessar samþættu gerðir af CSBD miða að því að koma á sveigjanlegra jafnvægi milli kynferðislegrar hömlunar og örvunar. Þetta jafnvægi er hægt að ná með því að bæta kynferðislega sjálfstjórn. Sálfræðimeðferð fyrir CSBD felur í sér CBT og staðfestingar- og skuldbindingarmeðferð (ACT), og lyfjameðferð felur í sér SSRI lyf eins og escitalopram og paroxetín, naltrexón og testósterónlækkandi lyf [5]. 

Byggt á útgefnum bókmenntum um notkun naltrexóns (off-label) til meðferðar á CSB, CSBD og kynlífsfíkn af völdum dópamínuppbótarmeðferðar, næst fullkomin stjórn á kynhvöt á skammtabilinu 100-150mg/dag. Naltrexón er notað eftir að eðlileg lifrar- og nýrnapróf hafa verið gerð. Grant o.fl. (2001) birti tilviksskýrslu um 58 ára karlmann með kleptomania og CSB sem svaraði ekki flúoxetíni, atferlismeðferð og sálfræðimeðferð og náði bata með stórum skömmtum af naltrexóni (150 mg/dag). Hætt og enduráskorun studdu niðurstöðu þeirra enn frekar [10]. Raymond o.fl. (2002) greindu frá tilvikaröð af tveimur tilfellum, 42 ára konu með alvarlegt þunglyndi og CSB, kvíðaeinkenni og þunglyndi batnaði með flúoxetíni 60mg/dag en dró ekki úr einkennum CSB. Naltrexone 50mg/dag dró úr einkennum CSB í upphafi og hún fékk sjúkdómshlé frá kynhvötinni og var hvött til að nota kókaín á naltrexón 100mg/dag. Í öðru tilvikinu var 62 ára karlmaður með 20 ára sögu um hlé á CSB og misheppnaðar rannsóknir á flúoxetíni, sítalóprami, búprópíóni og búspíróni meðhöndlaður með naltrexóni 100 mg/dag. [8]. Rayback o.fl. (2004) rannsökuðu verkun naltrexóns á kynferðisafbrotamenn unglinga. Flestir þátttakendur greindu frá minnkaðri örvun, sjálfsfróun, kynferðislegum fantasíum og aukinni stjórn á kynhvötum á bilinu 100-200 mg/kg [22]. Bostwick o.fl. (2008) greindi frá tilviki 24 ára karlmanns sem var með kynlífsfíkn á netinu og fékk fulla stjórn á hvötum sínum þegar naltrexónskammturinn var hækkaður upp í 150 mg/dag. Síðar lækkaði sjúklingurinn skammtinn smám saman og var stöðugur á naltrexóni 50 mg/dag. Hann var á SSRI og hafði einnig prófað hóp- og einstaklingssálfræðimeðferð, Nafnlausa kynlífsfíkla og sálfræðiráðgjöf án bata. [12]. Camacho o.fl. (2018) greindi frá tilviki 27 ára karlmanns með sjálfsagða „kynferðislega áráttu“ sem batnaði ekki á meðan hann var á flúoxetíni 40 mg/dag og aripíprazóli 10 mg/dag, sem greindi frá marktækum framförum á naltrexóni 50-100 mg/dag. [23]. 

Verholleman o.fl. (2020) kynnti tilfelli í kerfisbundinni endurskoðun á naltrexónmeðferð við ofkynhneigð af völdum dópamínuppbótarmeðferðar. 65 ára gamall hvítur karlmaður hafði þróað með sér kynlífsfíkn þegar hann var í meðferð við Perkinson-sjúkdómi. Þetta var meðhöndlað á áhrifaríkan hátt með naltrexóni 50mg/dag [18]. Savard o.fl. (2020) birti framsýna tilraunarannsókn á 20 karlkyns sjúklingum (meðalaldur = 38.8) með greiningu á CSBD sem fengu naltrexón 50 mg/dag í fjórar vikur. Niðurstaða þeirra bendir til þess að naltrexón sé framkvæmanlegt, þolanlegt og gæti dregið úr einkennum CSBD. Þessi rannsókn veitir nýja innsýn í lyfjafræðilega inngrip CSBD [24].

Af tilvikinu í þessari skýrslu má sjá að naltrexón er áhrifaríkt við kynlífsfíkn og CSD í ýmsum skömmtum. Hins vegar er mikilvægt að staðfesta virkni og þol með slembiröðuðum samanburðarrannsóknum vegna þess að þessi hegðun er ekki óalgeng og hefur geðrænar og læknisfræðilegar afleiðingar.