COMMENTI: La nuova e radicale “definizione di dipendenza” dell'ASAM (agosto 2011) pone fine al dibattito sull'esistenza di dipendenze comportamentali, inclusa la dipendenza dal sesso e dal porno. Questa nuova definizione di dipendenza, che include dipendenze comportamentali, come cibo, gioco d'azzardo e sesso, ASAM afferma in modo inequivocabile che le dipendenze comportamentali comportano alterazioni cerebrali e percorsi neurali simili alle dipendenze da droghe. Crediamo che la dipendenza dal porno su Internet non dovrebbe essere sotto l'ombrello della dipendenza dal sesso. La maggior parte degli uomini che diventano dipendenti dal porno non sarebbero mai diventati dipendenti dal sesso se avessero vissuto nell'era pre-Internet. (Ho riferimenti in corsivo a specifiche dipendenze comportamentali.)
- AGGIORNAMENTO (2013) - Istituto nazionale di salute mentale (NIMH): il DSM è imperfetto e obsoleto.
- AGGIORNAMENTO (2016) - Documento peer-reviewed di DSM-5 membro del gruppo di lavoro sulla sessualità Richard Krueger MD: La diagnosi di comportamento sessuale ipersessuale o compulsivo può essere fatta usando ICD-10 e DSM-5 nonostante il rifiuto di questa diagnosi da parte della American Psychiatric Association
- AGGIORNAMENTO (2018) - Una diagnosi ufficiale? Il manuale diagnostico medico più usato al mondo, La classificazione internazionale delle malattie (ICD-11), contiene una nuova diagnosi adatto per la dipendenza da pornografia o dipendenza dal sesso: "Disturbo del comportamento sessuale compulsivo. "(2018)
- FAQ di ASAM sulla definizione: Definizione di dipendenza da ASAM - Domande frequenti (2011)
- Comunicato stampa ASAM sulla nuova definizione: Comunicato stampa ASAM (2011)
- Un eccellente articolo sulla definizione e dichiarazione politica: I migliori esperti americani (ASAM) hanno appena rilasciato una nuova e radicale definizione di dipendenza (2011)
Due articoli di YBOP di 2011:
- Toss Your Textbooks: i documenti ridefiniscono le dipendenze del comportamento sessuale (2011). American Society of Addiction Medicine accetta di non essere d'accordo con il DSM
- Sei aggrappato al porno? Chiedi ASAM (2011). Gli utenti porno descrivono cosa vuol dire essere agganciati
La fine della linea per il DSM:
Dichiarazione di politica pubblica: definizione di dipendenza (versione lunga)
La dipendenza è una malattia cronica primaria di ricompensa, motivazione, memoria e circuiti correlati al cervello. La dipendenza influenza la neurotrasmissione e le interazioni all'interno delle strutture di ricompensa del cervello, tra cui il nucleo accumbens, la corteccia cingolata anteriore, il cervello anteriore basale e l'amigdala, in modo tale che le gerarchie motivazionali siano alterate e comportamenti di dipendenza, che possono o meno includere alcol e altri farmaci, soppiantare la salute , comportamenti legati alla cura di sé. [E] la dipendenza influenza anche la neurotrasmissione e le interazioni tra i circuiti corticali e ippocampali e le strutture di ricompensa del cervello, in modo tale che la memoria delle precedenti esposizioni ai premi (come cibo, sesso, alcol e altri farmaci) porta ad una risposta biologica e comportamentale a stimoli esterni, a sua volta innescando bramosia e / o coinvolgimento in comportamenti di dipendenza.
La neurobiologia della dipendenza comprende più della neurochimica della ricompensa. (1) La corteccia frontale del cervello e le connessioni sottostanti della materia bianca tra la corteccia frontale e i circuiti di ricompensa, motivazione e memoria sono fondamentali nelle manifestazioni di controllo degli impulsi alterato, giudizio alterato e la ricerca disfunzionale di ricompense (che è spesso vissuta dalla persona affetta come desiderio di "essere normale") vista nella dipendenza, nonostante le conseguenze negative cumulative sperimentate dall'impegno nell'uso di sostanze e altri comportamenti di dipendenza.
I lobi frontali sono importanti nell'inibire l'impulsività e nell'aiutare gli individui a ritardare adeguatamente la gratificazione. Quando le persone con dipendenza manifestano problemi nel rinviare la gratificazione, c'è un locus neurologico di questi problemi nella corteccia frontale. La morfologia, la connettività e il funzionamento del lobo frontale sono ancora in fase di maturazione durante l'adolescenza e la giovane età adulta, e l'esposizione precoce all'uso di sostanze è un altro fattore significativo nello sviluppo della dipendenza. Molti neuroscienziati ritengono che la morfologia dello sviluppo sia la base che rende l'esposizione nella prima infanzia a sostanze un fattore così importante.
I fattori genetici rappresentano circa la metà della probabilità che un individuo sviluppi dipendenza. I fattori ambientali interagiscono con la biologia della persona e influenzano la misura in cui i fattori genetici esercitano la loro influenza. Le resilienze che l'individuo acquisisce (attraverso la genitorialità o le esperienze di vita successive) possono influenzare la misura in cui le predisposizioni genetiche conducono alle manifestazioni comportamentali e ad altre forme di dipendenza. La cultura ha anche un ruolo nel modo in cui la dipendenza si attualizza in persone con vulnerabilità biologiche allo sviluppo della dipendenza.
Altri fattori che possono contribuire alla comparsa della dipendenza, che portano alle sue caratteristiche manifestazioni bio-psico-socio-spirituali, includono:
un. La presenza di un deficit biologico sottostante nella funzione dei circuiti di ricompensa, tale che i farmaci e i comportamenti che migliorano la funzione di ricompensa sono preferiti e ricercati come rinforzi;
b. L'impegno ripetuto nell'uso di droghe o altri comportamenti di dipendenza, causando neuroadattamento in circuiti motivazionali che portano a un controllo alterato su un ulteriore uso di droghe o coinvolgimento in comportamenti di dipendenza;
c. Distorsioni cognitive e affettive, che pregiudicano le percezioni e compromettono la capacità di affrontare i sentimenti, determinando un significativo autoinganno;
d. Interruzione di sane sostegni sociali e problemi nelle relazioni interpersonali che incidono sullo sviluppo o sull'impatto delle resilienze;
e. Esposizione a traumi o fattori di stress che travolgono le capacità di coping di un individuo;
f. Distorsione nel significato, nello scopo e nei valori che guidano gli atteggiamenti, il pensiero e il comportamento;
g. Distorsioni nella connessione di una persona con sé, con gli altri e con il trascendente (indicato da molti come Dio, il Potere Superiore dai gruppi di passi 12, o coscienza superiore da parte di altri); e
h. La presenza di disturbi psichiatrici co-occorrenti in persone che praticano l'uso di sostanze o altri comportamenti di dipendenza.
La dipendenza è caratterizzata da ABCDE (vedi #2 sotto):
un. Incapacità di astenersi costantemente;
b. Compromissione del controllo comportamentale;
c. craving; o aumento della "fame" di droghe o esperienze gratificanti;
d. Riconoscimento ridotto di problemi significativi con i propri comportamenti e relazioni interpersonali; e
e. Una risposta emotiva disfunzionale.
Il potere degli stimoli esterni di innescare il desiderio e l'uso di droghe, nonché di aumentare la frequenza di coinvolgimento in altri comportamenti potenzialmente coinvolgenti, è anche una caratteristica della dipendenza, essendo l'ippocampo importante in memoria delle precedenti esperienze euforiche o disforiche e con l'amigdala è importante per avere la motivazione concentrata sulla selezione dei comportamenti associati a queste esperienze passate.
Sebbene alcuni credano che la differenza tra coloro che hanno dipendenza e quelli che non lo fanno, è la quantità o la frequenza di uso di alcool / droghe, coinvolgimento in comportamenti di dipendenza (come il gioco d'azzardo o la spesa) (3), o esposizione ad altri premi esterni (come cibo o sesso), un aspetto caratteristico della dipendenza è il modo qualitativo in cui l'individuo risponde a tali esposizioni, fattori di stress e segnali ambientali. Un aspetto particolarmente patologico del modo in cui le persone con dipendenza perseguono l'uso di sostanze o premi esterni è che la preoccupazione, l'ossessione e / o il perseguimento di ricompense (ad esempio l'uso di alcool e altre droghe) persistono nonostante l'accumulo di conseguenze avverse. Queste manifestazioni possono manifestarsi in modo compulsivo o impulsivo, come riflesso del controllo compromesso.
Il rischio persistente e / o la recidiva della ricaduta, dopo periodi di astinenza, è un'altra caratteristica fondamentale della dipendenza. Questo può essere innescato dall'esposizione a sostanze e comportamenti gratificanti, dall'esposizione a segnali ambientali da utilizzare e dall'esposizione a fattori di stress emotivo che innescano l'attività intensificata nei circuiti di stress cerebrale. (4)
Inoltre, vi è una menomazione significativa nel funzionamento esecutivo, che si manifesta in problemi di percezione, apprendimento, controllo degli impulsi, compulsività e giudizio. Le persone affette da dipendenza spesso manifestano una minore disponibilità a cambiare i loro comportamenti disfunzionali nonostante crescenti preoccupazioni espresse da altri significativi nella loro vita; e mostra un'apparente mancanza di apprezzamento della grandezza dei problemi e delle complicazioni cumulativi. I lobi frontali degli adolescenti ancora in via di sviluppo possono entrambi aggravare questi deficit nel funzionamento esecutivo e predisporre i giovani a impegnarsi in comportamenti "ad alto rischio", incluso l'uso di alcool o altre droghe. L'impulso profondo o la brama di usare sostanze o di impegnarsi in comportamenti apparentemente gratificanti, che è visto in molti pazienti con dipendenza, sottolinea l'aspetto compulsivo o avolativo di questa malattia. Questa è la connessione con "impotenza" sulla dipendenza e "ingestibilità" della vita, come descritto nel passo 1 dei programmi 12 Steps.
La dipendenza è più di un disturbo comportamentale. Le caratteristiche della dipendenza includono aspetti dei comportamenti di una persona, cognizioni, emozioni e interazioni con gli altri, compresa la capacità di una persona di relazionarsi con i membri della loro famiglia, con i membri della loro comunità, con il loro stato psicologico e con le cose che trascendono il loro quotidiano Esperienza.
Le manifestazioni comportamentali e le complicanze della dipendenza, principalmente a causa del controllo alterato, possono includere:
un. Uso eccessivo e / o coinvolgimento in comportamenti di dipendenza, a frequenze e / o quantità più elevate rispetto alla persona intesa, spesso associate a un desiderio persistente e a tentativi falliti di controllo comportamentale;
b. Tempo eccessivo perso nell'uso di sostanze o recupero dagli effetti dell'uso di sostanze e / o coinvolgimento in comportamenti di dipendenza, con un impatto negativo significativo sul funzionamento sociale e lavorativo (ad esempio lo sviluppo di problemi di relazione interpersonale o l'abbandono di responsabilità a casa, a scuola o al lavoro );
c. Uso continuato e / o coinvolgimento in comportamenti di dipendenza, nonostante la presenza di problemi fisici o psicologici persistenti o ricorrenti che possono essere stati causati o esacerbati dall'uso di sostanze e / o da comportamenti di dipendenza correlati;
d. Un restringimento del repertorio comportamentale incentrato sui premi che fanno parte della dipendenza; e
e. Apparente mancanza di capacità e / o prontezza a intraprendere un'azione coerente e migliorativa nonostante il riconoscimento dei problemi.
I cambiamenti cognitivi nella dipendenza possono includere:
un. Preoccupazione con uso di sostanze;
b. Valutazioni alterate dei relativi benefici e detrimenti associati a droghe o comportamenti gratificanti; e
c. L'errata convinzione che i problemi vissuti nella propria vita siano attribuibili ad altre cause piuttosto che essere una conseguenza prevedibile della dipendenza.
I cambiamenti emotivi nella dipendenza possono includere:
un. Aumento dell'ansia, disforia e dolore emotivo;
b. Maggiore sensibilità agli stressors associati al reclutamento di sistemi di stress cerebrale, in modo tale che "le cose sembrano più stressanti" di conseguenza; e
c. Difficoltà nell'identificare i sentimenti, distinguere tra i sentimenti e le sensazioni corporee dell'eccitazione emotiva e descrivere i sentimenti agli altri (a volte indicati come alessitimia).
Gli aspetti emotivi della dipendenza sono piuttosto complessi. Alcune persone usano alcol o altre droghe o perseguono patologicamente altre ricompense perché cercano un "rinforzo positivo" o la creazione di uno stato emotivo positivo ("euforia"). Altri perseguono l'uso di sostanze o altri benefici perché hanno sperimentato il sollievo da stati emotivi negativi ("disforia"), che costituisce "rinforzo negativo". Al di là delle prime esperienze di ricompensa e sollievo, c'è uno stato emotivo disfunzionale presente nella maggior parte dei casi di dipendenza ciò è associato alla persistenza di un coinvolgimento con comportamenti di dipendenza.
Lo stato di dipendenza non è lo stesso dello stato di intossicazione. Quando qualcuno sperimenta una lieve intossicazione attraverso l'uso di alcol o altre droghe, o quando uno si impegna non patologicamente in comportamenti potenzialmente addictive come il gioco d'azzardo o il mangiare, si può sperimentare un "alto", sentito come uno stato emotivo "positivo" associato ad un aumento dell'attività della dopamina e del peptide oppioide nei circuiti di ricompensa. Dopo tale esperienza, si verifica un rimbalzo neurochimico, in cui la funzione di ricompensa non torna semplicemente alla linea di base, ma spesso scende al di sotto dei livelli originali. Questo di solito non è coscientemente percepibile dall'individuo e non è necessariamente associato a menomazioni funzionali.
Nel tempo, le ripetute esperienze con l'uso di sostanze o comportamenti di dipendenza non sono associate ad attività di circuito di ricompensa sempre crescenti e non sono così soggettivamente gratificanti. Una volta che una persona sperimenta il ritiro dall'uso di droghe o comportamenti simili, c'è un'esperienza emotiva ansiosa, agitata, disforica e labile, correlata alla ricompensa subottimale e al reclutamento di sistemi di stress cerebrale e ormonale, che è associato al ritiro da praticamente tutte le classi farmacologiche di droghe che creano dipendenza. Mentre la tolleranza si sviluppa al "massimo", la tolleranza non si sviluppa al "basso" emotivo associato al ciclo di intossicazione e astinenza.
Pertanto, nella dipendenza, le persone tentano ripetutamente di creare un "alto", ma ciò che sperimentano maggiormente è un "basso" sempre più profondo. Mentre chiunque può "volere" "sballarsi", quelli con dipendenza sentono un "bisogno" di usare la sostanza che crea dipendenza o impegnarsi in comportamenti di dipendenza per cercare di risolvere il loro stato emotivo disforico oi loro sintomi fisiologici di astinenza. Le persone con dipendenza usano compulsivamente anche se potrebbe non farle sentire bene, in alcuni casi molto tempo dopo la ricerca di "ricompense" non è effettivamente piacevole. (5) Sebbene persone di qualsiasi cultura possano scegliere di "sballarsi" dall'una o dall'altra attività, è importante comprendere che la dipendenza non è solo una funzione della scelta. In poche parole, la dipendenza non è una condizione desiderata.
Poiché la dipendenza è una malattia cronica, i periodi di recidiva, che possono interrompere gli intervalli di remissione, sono una caratteristica comune della dipendenza. È anche importante riconoscere che il ritorno al consumo di droghe o la ricerca patologica di ricompense non è inevitabile.
Gli interventi clinici possono essere abbastanza efficaci nel modificare il corso della dipendenza. Uno stretto monitoraggio dei comportamenti della gestione individuale e contingente, che a volte include conseguenze comportamentali per i comportamenti di recidiva, può contribuire a risultati clinici positivi. Il coinvolgimento nelle attività di promozione della salute che promuovono la responsabilità personale e la responsabilità, la connessione con gli altri e la crescita personale contribuiscono anche alla ripresa. È importante riconoscere che la dipendenza può causare disabilità o morte prematura, specialmente se non trattata o trattata in modo inadeguato.
I modi qualitativi in cui il cervello e il comportamento rispondono all'esposizione al farmaco e all'impegno nei comportamenti di dipendenza sono diversi negli stadi successivi della dipendenza rispetto agli stadi precedenti, indicando la progressione, che potrebbe non essere apertamente evidente. Come nel caso di altre patologie croniche, la condizione deve essere monitorata e gestita nel tempo per:
un. Diminuire la frequenza e l'intensità delle recidive;
b. Sostenere i periodi di remissione; e
c. Ottimizza il livello di funzionamento della persona durante i periodi di remissione.
In alcuni casi di dipendenza, la gestione dei farmaci può migliorare i risultati del trattamento. Nella maggior parte dei casi di dipendenza, l'integrazione della riabilitazione psicosociale e dell'assistenza in corso con una terapia farmacologica basata sull'evidenza fornisce i migliori risultati. La gestione delle malattie croniche è importante per minimizzare gli episodi di recidiva e il loro impatto. Il trattamento della dipendenza salva vite umane †
I professionisti delle dipendenze e le persone in fase di recupero conoscono la speranza che si trova nella guarigione. Il recupero è disponibile anche per le persone che all'inizio potrebbero non essere in grado di percepire questa speranza, specialmente quando l'attenzione è rivolta a collegare le conseguenze sulla salute alla malattia della dipendenza. Come in altre condizioni di salute, l'autogestione, con il supporto reciproco, è molto importante per il recupero dalla dipendenza. Il supporto tra pari, come quello trovato in varie attività di "auto-aiuto", è utile per ottimizzare lo stato di salute e gli esiti funzionali nel recupero. ‡
Il recupero dalla dipendenza si ottiene al meglio attraverso una combinazione di autogestione, supporto reciproco e assistenza professionale fornita da professionisti formati e certificati.
Note esplicative ASAM:
1. La neurobiologia della ricompensa è stata ben compresa per decenni, mentre la neurobiologia della dipendenza è ancora in fase di studio. La maggior parte dei medici ha appreso di percorsi di ricompensa che includono proiezioni dall'area tegmentale ventrale (VTA) del cervello, attraverso il gruppo del proencefalo mediano (MFB) e terminano nel nucleo accumbens (Nuc Acc), in cui i neuroni della dopamina sono prominenti. L'attuale neuroscienza riconosce che la neurocircuitria della ricompensa coinvolge anche un ricco circuito bi-direzionale che collega il nucleo accumbens e il proencefalo basale. È il circuito di ricompensa in cui è registrato il premio, e dove le ricompense più fondamentali come cibo, idratazione, sesso e nutrimento esercitano un'influenza forte e che sostiene la vita.
Alcool, nicotina, altre droghe e comportamenti patologici di gioco d'azzardo esercitano i loro effetti iniziali agendo sullo stesso circuito di ricompensa che appare nel cervello per rendere il cibo e il sesso, ad esempio, profondamente rinforzanti. Altri effetti, come l'intossicazione e l'euforia emotiva derivante dai premi, derivano dall'attivazione del circuito di ricompensa. Mentre l'intossicazione e il ritiro sono ben compresi attraverso lo studio del circuito della ricompensa, la comprensione della dipendenza richiede la comprensione di una più ampia rete di connessioni neurali che coinvolgono strutture del cervello e del cervello medio. La selezione di determinati premi, la preoccupazione per certi premi, la risposta ai trigger per perseguire determinati premi e motivazioni per usare alcol e altre droghe e / o cercare patologicamente altre ricompense, coinvolgono più regioni cerebrali al di fuori della ricompensa neurocircuitria stessa.
2. Queste cinque caratteristiche non sono intese da ASAM per essere utilizzate come "criteri diagnostici" per determinare se la dipendenza è presente o meno. Sebbene queste caratteristiche siano ampiamente presenti nella maggior parte dei casi di dipendenza, indipendentemente dalla farmacologia dell'uso della sostanza vista nella dipendenza o dalla ricompensa patologicamente perseguita, ciascuna caratteristica potrebbe non essere ugualmente rilevante in tutti i casi. La diagnosi di dipendenza richiede una valutazione biologica, psicologica, sociale e spirituale completa da parte di un professionista esperto e certificato.
3. In questo documento, il termine "comportamenti di dipendenza" si riferisce a comportamenti che sono comunemente gratificanti e sono una caratteristica in molti casi di dipendenza. L'esposizione a questi comportamenti, proprio come accade con l'esposizione a farmaci gratificanti, facilita il processo di dipendenza piuttosto che la causa della dipendenza. Lo stato dell'anatomia e della fisiologia del cervello è la variabile sottostante che è più direttamente causa di dipendenza. Pertanto, in questo documento, il termine "comportamenti di dipendenza" non si riferisce a comportamenti disfunzionali o socialmente disapprovati, che possono apparire in molti casi di dipendenza. Comportamenti, come la disonestà, la violazione dei propri valori o dei valori degli altri, atti criminali, ecc., Possono essere una componente della dipendenza; queste sono meglio viste come complicazioni che derivano piuttosto che contribuiscono alla dipendenza.
4. L'anatomia (i circuiti cerebrali coinvolti) e la fisiologia (i neurotrasmettitori coinvolti) in queste tre modalità di recidiva (recidiva attivata dalla droga o dalla ricompensa vs. recidiva innescata da cue contro la ricaduta provocata dallo stress) sono state delineate attraverso le neuroscienze ricerca.
- La ricaduta innescata dall'esposizione a droghe che creano dipendenza / gratificanti, incluso l'alcol, coinvolge il nucleo accumbens e l'asse neurale VTA-MFB-Nuc Acc (il circuito di salienza di incentivo dopaminergico mesolimbico del cervello - vedi nota 2 sopra). La ricaduta innescata dalla ricompensa è anche mediata da circuiti glutammatergici che si proiettano al nucleo accumbens dalla corteccia frontale.
- La ricaduta scatenata dall'esposizione a segnali condizionati dall'ambiente coinvolge circuiti di glutammato, originati dalla corteccia frontale, dall'insula, dall'ippocampo e dall'amigdala che si proietta verso circuiti di salienza mesolimbica.
- La ricaduta innescata dall'esposizione a esperienze stressanti coinvolge circuiti di stress cerebrale oltre l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene che è ben noto come il nucleo del sistema di stress endocrino. Ci sono due di questi circuiti di stress cerebrale che attivano la ricaduta - uno ha origine nel nucleo noradrenergico A2 nell'area tegmentale laterale del tronco cerebrale e proietta l'ipotalamo, il nucleo accumbens, la corteccia frontale e il nucleo del letto della stria terminale, e usa norepinefrina come suo neurotrasmettitore; l'altro ha origine nel nucleo centrale dell'amigdala, proietta sul nucleo del letto della stria terminale e utilizza il fattore di rilascio della corticotropina (CRF) come suo neurotrasmettitore.
5. La ricompensa patologicamente perseguita (menzionata nella versione breve di questa definizione ASAM) ha quindi più componenti. Non è necessariamente la quantità di esposizione alla ricompensa (ad esempio, il dosaggio di un farmaco) o la frequenza o la durata dell'esposizione che è patologica. Inoltre, persiste il perseguimento dei premi, nonostante i problemi di vita che si accumulano a causa di comportamenti che creano dipendenza, anche quando l'impegno nei comportamenti cessa di essere piacevole. Allo stesso modo, nelle prime fasi della dipendenza, o anche prima che le manifestazioni esteriori della dipendenza siano diventate evidenti, l'uso di sostanze o l'impegno in comportamenti di dipendenza possono essere un tentativo di perseguire la disforia; mentre nelle fasi successive della malattia, l'impegno nei comportamenti di dipendenza può persistere anche se il comportamento non fornisce più sollievo.
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