Disturbi sessuali maschili: opzioni per il trattamento psicoterapico (2020)

Principali disturbi sessuali negli uomini

L'American Psychiatric Association (APA)2 delinea le attuali disfunzioni sessuali maschili come: disfunzione erettile; eiaculazione precoce; eiaculazione ritardata; disturbo da desiderio sessuale ipoattivo maschile; disfunzione sessuale indotta da sostanze / farmaci; altre disfunzioni sessuali specificate; e disfunzione sessuale non specificata. Per soddisfare i criteri per la diagnosi di queste condizioni, l'APA afferma che un paziente dovrebbe manifestare la disfunzione nel 75-100% delle volte, con una durata minima di circa sei mesi, e la disfunzione deve essere considerata causa di un disagio significativo. La disfunzione può essere classificata come lieve, moderata o grave.

La disfunzione erettile e l'eiaculazione precoce sembrano essere i problemi sessuali maschili più comunemente riportati. Uno studio mondiale del 2005 ha scoperto che la prevalenza dell'eiaculazione precoce era del 30% negli uomini di età compresa tra 40 e 80 anni.3 È stato anche riscontrato che la disfunzione erettile aumenta in prevalenza con l'età, con una prevalenza del 6% negli uomini di età inferiore a 49 anni, il 16% tra i 50-59 anni, il 32% tra i 60-69 anni e il 44% degli uomini di età 70-79 anni.4 Altre disfunzioni sessuali maschili tendono a colpire meno del 10% degli uomini di tutte le età.1

Screening per cause organiche e psicologiche

I problemi sessuali possono avere cause organiche e psicologiche; tuttavia, molti uomini preferiscono credere che il loro problema sessuale abbia una causa organica in quanto questo è spesso considerato più facile da trattare con i farmaci. Di conseguenza, un medico di base è di solito un buon punto di partenza per gli uomini con problemi sessuali di chiedere consigli e test appropriati per confermare o escludere cause organiche che possono essere alla base o contribuire al problema. tavolo 1 fornisce informazioni sui test di screening raccomandati.

Sfortunatamente, sia i pazienti che gli operatori sanitari possono essere riluttanti ad affrontare le preoccupazioni sessuali durante gli appuntamenti a causa di limiti di tempo o mancanza di conoscenza da parte del professionista, o vergogna e imbarazzo da parte del paziente. Pertanto, è importante che gli operatori sanitari dispongano delle competenze necessarie per indagare sui problemi sessuali, fornire consigli di base e fare riferimento in modo appropriato. Il modello PLISSIT (autorizzazione, informazioni limitate, suggerimenti specifici, terapia intensiva)5 espone in dettaglio un metodo per introdurre in modo appropriato il sesso in una conversazione clinica, con la logica di ridurre le preoccupazioni dei pazienti riguardo alla risoluzione dei problemi sessuali (vedere la Figura 1).

Questi sono quattro livelli di intervento che gli operatori sanitari di tutte le specialità possono utilizzare:

permesso - fare spazio a un paziente per far emergere problemi sessuali ponendo domande aperte;

Informazioni limitate - offrire informazioni mirate, comprese le potenziali cause del problema;

Suggerimenti specifici - possono essere suggerite diverse diagnosi, con idee su come affrontare il problema;

Terapia intensiva - invio a uno specialista (ad esempio un terapista psicosessuale) per fornire supporto e interventi più specifici.

Fattori psicosociali comuni

Cosa aspettarsi durante la terapia psicosessuale?

Venire a vedere un terapeuta psicosessuale può essere un'esperienza scoraggiante e alcuni esprimeranno una preferenza per vedere un terapeuta maschio o femmina.

La terapia psicosessuale comporta comportamenti che cambiano gradualmente mantenendo le difficoltà sessuali. Se un paziente ha una relazione intima, di solito è preferibile che partecipi con il proprio partner, poiché è spesso utile capire come entrambe le parti possano contribuire al problema. Tuttavia, ciò non è sempre necessario, a seconda del problema e delle circostanze individuali.

La valutazione iniziale viene utilizzata per accertare un'idea di base sulla natura del problema. Al paziente verranno poste domande sull'inizio del problema, sull'anamnesi medica e chirurgica (compresa la salute mentale) e su alcune domande sulla relazione in generale (se hanno una relazione intima). Al paziente verranno quindi forniti dettagli su ciò che la terapia coinvolgerà, saranno anche valutati gli impegni di tempo e la loro motivazione all'impegno.

Al paziente verrà quindi offerta un'ulteriore valutazione per aiutare il terapeuta a "formulare" il problema. A tal fine, al paziente verranno poste domande sulle dinamiche della sua relazione attuale, cosa succede quando sono intime con il proprio partner, dettagli delle precedenti relazioni intime e messaggi che potrebbero aver ricevuto sul sesso e sulla mascolinità (insieme a dettagli sulla famiglia dinamica) durante la loro infanzia. Il terapeuta cercherà possibili problemi di attaccamento sviluppati durante l'infanzia e riprodotti durante le relazioni degli adulti, traumi psicologici e anche influenze sistemiche. Tutto questo per ottenere una maggiore comprensione di come il paziente si relaziona con gli altri, sia esso in coppia, famiglia o comunità.

La valutazione psicologica è estremamente approfondita. Se un paziente ha attualmente una relazione intima, il terapeuta chiederà anche di vedere il partner da solo per porre le stesse domande per cercare di ottenere una comprensione completa del problema. Il terapeuta discuterà la formulazione con il paziente e il partner, fornirà istruzione sui cicli di risposta sessuale e sulle specifiche del problema di presentazione.

Mettere il problema in prospettiva

Con tutti i disturbi sessuali ci sono elementi comuni al trattamento. In primo luogo, è importante aiutare a ridefinire la prospettiva di un paziente in modo che non si definisca solo in termini di problema sessuale. A tal fine, è utile facilitare una discussione su altri aspetti delle relazioni che sono importanti; per esempio, fiducia, rispetto, divertimento, affetto, buona comunicazione e intimità non sessuale e sessuale.

Quando si parla di intimità sessuale, questo può essere ulteriormente suddiviso per consentire ai pazienti di vedere il sesso come qualcosa di dinamico e creativo. In particolare, cerca di rimuovere l'attenzione del paziente sul rapporto penetrativo, incluso il suo bisogno di durare per un certo periodo di tempo o di raggiungere il culmine. I pazienti spesso partecipano a sessioni con idee preconcette su ciò che costituisce "normale" e su ciò che "tutti gli altri" stanno facendo in relazione al sesso. Parte della terapia sessuale consiste quindi nel normalizzare il problema, fornendo dati sulla sua prevalenza e su come altri pazienti abbiano avuto preoccupazioni simili e abbiano beneficiato del trattamento.

Compiti a casa tra le sessioni

La terapia psicosessuale di solito prevede di chiedere ai pazienti di completare "compiti a casa" tra le sessioni e di riferire sui loro pensieri, emozioni, sensazioni fisiche e comportamenti vissuti. Ciò consente ai terapisti di stimolare la terapia in modo appropriato e di risolvere eventuali difficoltà.

Uno dei compiti principali a casa se un paziente ha un partner è la concentrazione dei sensi. Questo metodo è stato introdotto per la prima volta da Masters e Johnson8 e consente ai pazienti di essere esposti all'intimità in un modo graduale che consente loro di imparare a essere consapevoli (senza giudizio) durante l'intimità, ridurre l'ansia e ritrovare la fiducia nelle loro prestazioni sessuali. La prima regola è il divieto del sesso. La coppia deve entrambi accettare questo quando iniziano i compiti a casa, che spesso iniziano con il toccarsi l'un l'altro in modo non sessuale (ad esempio, passare il tempo a toccare il corpo nudo del partner con l'esclusione di aree sessuali come i genitali e il seno. ). La logica di questo approccio è di esporre il paziente a un intimo contatto fisico senza timore che il paziente debba "eseguire". Man mano che la terapia si sviluppa, i compiti introducono il tocco che diventa più intimo e sessuale. A seconda del problema specifico, a un paziente può anche essere chiesto di completare alcune attività masturbatorie da solo per acquisire sicurezza e controllo.

I pazienti che si presentano per il trattamento e che attualmente non hanno una relazione possono essere più problematici da trattare, soprattutto se il problema si verifica solo durante l'attività sessuale associata. Mentre questi pazienti possono trarre beneficio dagli esercizi di masturbazione, non è possibile anticipare come possono reagire se iniziano una relazione sessuale. In questo caso, l'uso di tecniche più cognitive durante le sessioni di terapia può essere appropriato per affrontare ciò che potrebbe mantenere il problema, come i processi catastrofici di pensiero, la sopravvalutazione dell'importanza del sesso penetrativo in una relazione e la costruzione di autostima generale. Queste tecniche richiedono ai terapisti di suscitare le convinzioni fondamentali negative dei pazienti su se stessi e quindi provare a spostare le loro percezioni di sé per costruire credenze di sé più positive o realistiche.

Uno studio tedesco9 esaminato i cambiamenti nella funzione sessuale a seguito della terapia cognitivo comportamentale per altri disturbi psicologici, ad esempio ansia o depressione generalizzata. Lo studio ha scoperto che molti pazienti i cui sintomi hanno risolto il problema primario avevano anche un miglioramento della funzione sessuale, anche quando la terapia non era direttamente focalizzata sul problema sessuale. La remissione del disturbo sessuale è stata vista come un effetto collaterale positivo nel trattamento del disturbo psicologico di presentazione; tuttavia, il 45% non ha avuto miglioramenti nella funzione sessuale. Gli autori hanno concluso che il riconoscimento dei disturbi sessuali dovrebbe essere integrato nelle formulazioni di casi di pazienti che presentano altri disturbi psicologici.

Se il trauma psicologico è stato identificato come un precipitante significativo del problema, allora anche la terapia focalizzata sul trauma può essere appropriata. In tali casi, utilizzare la terapia cognitivo comportamentale focalizzata sul trauma o la desensibilizzazione e il ritrattamento dei movimenti oculari, come raccomandato dalla guida NICE.10

In tutti i pazienti può essere utile una comprensione dei fattori che possono creare e mantenere problemi relativi alle prestazioni (vedere la Figura 2). Può anche essere utile per i partner di uomini con problemi sessuali ricevere questa educazione per aiutarli a capire come le loro reazioni, sia palesi che nascoste, possono contribuire al mantenimento del problema sessuale. Può essere rassicurante per il partner (e quindi il paziente) scoprire che la disfunzione sessuale maschile spesso non è una riflessione sul partner ma più un disturbo d'ansia.

Caso di studio: disfunzione erettile

John (non il vero nome del paziente), di 35 anni, era sposato con sua moglie da dieci anni e aveva avuto problemi a mantenere un'erezione adeguata durante il rapporto penetrativo durante la loro relazione. Nessun motivo organico per il problema era stato identificato a seguito di test di routine da parte del medico di famiglia. Durante la valutazione, è stato identificato che John aveva tendenze e convinzioni perfezioniste sul fatto di non essere "abbastanza bravo" per sua moglie. Sua moglie aveva successivamente sviluppato la convinzione che John forse non la trovava attraente, il che rendeva John più ansioso durante il sesso per dimostrare che non era così.

Di conseguenza, il sesso veniva spesso evitato e sia John che sua moglie diventavano molto ansiosi durante l'intimità. Se John ha raggiunto un'erezione, ha cercato di penetrare non appena si è verificato. Sua moglie, mentre cercava di capire, a volte si sentiva frustrata con lui. Se provassero a cambiare posizione durante il sesso penetrativo, perderebbe l'erezione. Hanno quindi adottato una posizione "sicura" per il sesso penetrativo che hanno evitato di cambiare. Il sesso non era piacevole per nessuno dei due partner poiché era diventata un'esperienza che provoca ansia.

C'erano anche problemi nella relazione in termini di tempo per l'intimità. Entrambi erano impegnati al lavoro e c'erano alcuni problemi e risentimenti riguardo all'impegno per la famiglia allargata e alla convinzione di John che aveva bisogno di accontentare le persone. Ciò significava che gli impegni di tempo per completare i compiti a casa diventavano un problema e alcune strategie dovevano essere utilizzate in termini di John che imparava a dire di no alla sua famiglia allargata, a volte, per consentirgli di dedicare più tempo al suo partner.

A John è stato chiesto di completare da solo le attività di masturbazione `` ceretta e cala '', per cui si auto-stimola fino a raggiungere un'erezione e poi lascia che l'erezione diminuisca, ripetendo questo processo tre volte prima di raggiungere l'orgasmo il quarto. La logica di questo esercizio era aiutarlo a imparare che la sua erezione può tornare se diminuisce. Questo esercizio ha funzionato bene e la fiducia in se stesso e la fiducia di John nelle sue erezioni sono migliorate.

Allo stesso tempo, la coppia ha avviato un programma di concentrazione sensoriale, iniziando con un divieto di sesso. John ha trovato utile che la pressione a "esibirsi" fosse stata rimossa e la coppia fosse stata in grado di progredire durante il programma, il che ha introdotto gradualmente un tocco più focalizzato sul sesso. Sono stati in grado di godere dell'intimità nella loro relazione, imparando a trarre piacere dal toccare tutto il corpo senza concentrarsi apertamente sui genitali e sul bisogno percepito di ottenere e mantenere un'erezione. Durante le prime fasi della focalizzazione sensoriale, John riferì pensieri intrusivi sulla sensazione che il suo pene "dovesse" diventare eretto durante l'attività, il che può essere una preoccupazione comune per i pazienti durante queste prime fasi. La logica dell'esercizio doveva essere ribadita: che ottenere un'erezione non è importante, ma piuttosto essere in grado di concentrarsi e godere di piacevoli sensazioni di essere toccato e toccare sua moglie. Una volta che John aveva acquisito sicurezza con i suoi esercizi di "aumento e diminuzione", e gli esercizi di focalizzazione sensoriale articolare erano progrediti fino a incorporare il contatto genitale, a sua moglie è stato chiesto di usare la tecnica "cera e calare" su John durante la sessione di concentrazione sensoriale. Questo è stato utilizzato per rafforzare la fiducia di John che la sua erezione può tornare anche durante l'attività sessuale in coppia. Questo esercizio ha funzionato bene e alla fine la coppia era pronta a provare un rapporto penetrativo, con sua moglie inizialmente chiesto di inserire il pene di John nella sua vagina quando è duro, senza spingere, e tenerlo lì per alcuni istanti prima di rimuoverlo e continuare la stimolazione con lei mano.

Gli esercizi sono progrediti fino a incorporare movimenti di spinta, ea questo punto la moglie di John ha riferito che avrebbe iniziato a muoversi rapidamente, tornando al suo vecchio comportamento di cercare di mantenere l'erezione. Ritornando a questo comportamento, John scoprì di aver iniziato a perdere l'erezione. A John è stato chiesto di rallentare e permettere a sua moglie di impostare il ritmo; tuttavia, era difficile resistere alla sua voglia di spingere rapidamente. Entrambi i partner erano sconvolti da questa battuta d'arresto e divennero ansiosi che il problema non si sarebbe risolto. A questo punto, in seguito alla discussione, al medico di famiglia di John è stato chiesto di prescrivere il tadalafil al giorno (5 mg da ridurre a 2.5 mg, a seconda della risposta). John ha risposto bene ed è stato in grado di mantenere un'erezione durante gli esercizi, il che gli ha dato la sicurezza di cui aveva bisogno per continuare con il programma di trattamento psicosessuale. Ha ridotto il tadalafil a 2.5 mg al giorno ed è stato in grado di mantenere l'erezione anche dopo aver smesso di prendere il farmaco. Questa cessazione non era pianificata (si era dimenticato di richiedere una prescrizione ripetuta prima di una vacanza e la coppia era comunque riuscita ad avere un rapporto penetrativo riuscito). John è stato dimesso dalla terapia a questo punto poiché la coppia ha riportato un miglioramento significativo nel loro rapporto generale e sessuale.

Conclusione

Uno studio del 2005 sugli uomini in Scozia11 concluse che c'era una riluttanza diffusa per gli uomini a cercare aiuto per le difficoltà di salute medica e mentale, poiché il comportamento in cerca di aiuto sfidava le visioni convenzionali sulla mascolinità. Aggiungi disfunzione sessuale in questo dilemma ed è quasi una sorpresa che gli uomini possano impiegare molto tempo a cercare aiuto fino a quando il problema e i comportamenti associati sono diventati estremi.

Sebbene una percentuale di uomini cerchi aiuto psicosessuale per la disfunzione sessuale, questa tendenza potrebbe essere cambiata negli ultimi anni con l'avvento degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 da banco, come il Viagra Connect. Ulteriori ricerche sulle tendenze degli uomini nella ricerca di aiuto da parte degli operatori sanitari sarebbero quindi di notevole interesse. È fondamentale che diventi pratica di routine per gli operatori sanitari chiedere agli uomini la loro funzione sessuale e che abbiamo le capacità, le conoscenze e la fiducia per consigliare e riferire in modo appropriato.