Processi cognitivi correlati all'uso problematico della pornografia (PPU): una revisione sistematica degli studi sperimentali (2021)

2.1. Revisione della letteratura e selezione dello studio

È stata utilizzata una ricerca sistematica per raccogliere prove relative ai processi cognitivi relativi alla PPU. Gli studi erano ammissibili se (1) esaminavano un processo cognitivo attraverso un compito sperimentale e (2) collegavano i risultati di questo compito con un aspetto direttamente o indirettamente correlato alla PPU. Abbiamo incluso studi che stabiliscono le seguenti relazioni tra un particolare processo cognitivo e PPU: (a) studi che confrontano determinati processi cognitivi in ​​soggetti con e senza PPU; (b) studi che confrontano determinati processi cognitivi in ​​soggetti con e senza SA/HD/CSBD (a condizione che lo studio specifichi la PPU come il principale comportamento sessuale problematico di un'ampia percentuale del campione e/o quando determinati aspetti del consumo di pornografia, ad es. frequenza dell'uso della pornografia: consente di distinguere tra i gruppi); (c) studi condotti su campioni di comunità che mettono in correlazione un determinato processo cognitivo con un indicatore diretto di PPU (es. punteggi nelle scale di valutazione della PPU); (d) studi condotti su campioni di comunità che mettono in correlazione determinati processi cognitivi con un indicatore indiretto di PPU (ad es. tempo che guarda pornografia online, punteggi in scale che valutano comportamenti sessuali fuori controllo, ecc.); e (e) studi condotti in campioni clinici o comunitari che mettono in correlazione determinati processi cognitivi con indicatori di PPU dopo l'esposizione alla pornografia (ad esempio, l'eccitazione se esposto alla pornografia, il desiderio dopo averlo fatto, ecc.).

Abbiamo identificato gli studi idonei cercando studi pubblicati riportati in inglese dal 2000 a ottobre 2020, utilizzando quattro motori di ricerca accademici: PubMed, PsycINFO, Web of Science e Google Scholar. Per identificare gli articoli pertinenti, abbiamo utilizzato diverse combinazioni dei seguenti termini di ricerca: "porno*" o "materiale sessualmente esplicito" o "erotica" o "sesso su Internet*" AND "processo cognitivo*" o "funzioni esecutive" o "attenzione* bias*” o “memoria di lavoro” o “inibizione” o “controllo inibitorio” o “processo decisionale”. Un asterisco dopo il termine di ricerca significa che tutti i termini che iniziano con quella radice sono stati inclusi nella ricerca dello studio. Per identificare altri articoli, abbiamo condotto una ricerca complementare utilizzando parole chiave come: "dipendenza da pornografia*" o "uso problematico di pornografia*" o "dipendenza dal sesso*" o "disturbo dell'ipersessualità" o "disturbo del comportamento sessuale compulsivo". Gli studi recuperati attraverso gli ultimi tre termini (SA, HD e CSBD) includevano campioni clinici di pazienti che riportavano la PPU come sfogo sessuale primario, ma anche pazienti che segnalavano altri problemi sessuali (ad es., uso eccessivo di chat Internet o webcam sessuali, persistente e incontrollato relazioni extraconiugali, adescamento abituale di prostitute, ecc.). Seguendo i criteri di inclusione, sono stati esclusi da questa revisione gli studi che valutavano campioni clinici i cui problemi non erano focalizzati sulla PPU.

Un diagramma di flusso che dettaglia il processo di selezione dello studio è mostrato in Figure 1 . In totale, sono stati identificati 7,675 studi. Dopo la rimozione dei duplicati, abbiamo ottenuto 3,755 record. Due degli autori della revisione (JCC e VCC) hanno esaminato abstract e titoli per contenuti rilevanti. Solo 23 di questi studi sono stati identificati come potenzialmente rilevanti. Dopo una revisione del testo completo, abbiamo rimosso 12 di questi articoli (n=11). Per aumentare il numero di studi, abbiamo cercato l'elenco di riferimento degli articoli inclusi per la letteratura pertinente, identificando 10 record aggiuntivi che sono stati finalmente inclusi dopo una revisione full-text (n= 21).

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Figure 1 . Diagramma di flusso del processo di selezione e selezione dello studio.

2.2. Estrazione dati

Le seguenti due variabili registrate (cioè, il dominio cognitivo valutato nello studio e nel compiti sperimentali o paradigmi impiegati nella sua valutazione) hanno costituito aspetti centrali di questa revisione. Per classificare gli studi in base al dominio cognitivo, abbiamo seguito la tassonomia proposta da Ioannidis et al., 2019, Brand et al., 2020. In particolare, abbiamo distinto tra i seguenti domini (e sottoprocessi) cognitivi: (a) bias attentivo; (b) controllo inibitorio (controllo inibitorio motorio prepotente, controllo inibitorio motorio e controllo inibitorio attentivo); (c) memoria di lavoro; e (d) processo decisionale (attualizzazione del ritardo, tendenze all'approccio evitante e processo decisionale in condizioni di ambiguità). Quindi, abbiamo descritto il paradigma sperimentale utilizzato per valutare questi domini cognitivi (tipo di compito, stimoli impiegati, istruzioni).

Al fine di fornire una panoramica più sfumata degli studi recensiti, abbiamo anche registrato l'uso di ulteriori misure di valutazione (interviste, scale di autovalutazione, misure neurologiche o psicofisiologiche, ecc.). L'ultima variabile codificata in Tabella 1 comprendeva i principali risultati derivati ​​da ogni studio. L'estrazione e la categorizzazione dei dati è avvenuta nei seguenti modi. Inizialmente, tutti i risultati derivati ​​da ciascuno studio sono stati identificati dalle sezioni dei risultati e delle conclusioni e tabulati in formato testo. Successivamente, è stata eseguita un'analisi approfondita per identificare i risultati rilevanti per gli obiettivi dello studio. Questi risultati sono stati inclusi in tabella 1, mentre sono state escluse le informazioni che esulano dall'ambito di questa revisione.

3.1. Caratteristiche dello studio

Tabella 1 riassume gli studi inclusi nella revisione. Per quanto riguarda la data di pubblicazione, più della metà degli studi recensiti (66.66%; n=14) sono stati pubblicati negli ultimi cinque anni. Gli studi sono stati condotti in sei paesi e tre continenti: Europa (57.14%; n=12), Nord America (23.80%; n=5) e Asia (19.04%; n= 4).

In termini di dimensione del campione e rappresentatività, gli studi inclusi in questa revisione hanno valutato un totale di 1,706 partecipanti. La distribuzione dei partecipanti per sesso ed età era lungi dall'essere equivalente: solo il 26.20% dei partecipanti erano donne (n=447) e 15 studi (71.42%) hanno valutato solo partecipanti di sesso maschile. La maggior parte degli studi ha valutato i partecipanti di età inferiore ai 30 anni (Metà=25.15). In termini di orientamento sessuale, 12 studi (57.14%) hanno valutato solo partecipanti eterosessuali. Per quanto riguarda le caratteristiche del campione, il 52.38% degli studi (n=11) ha riportato la valutazione di campioni clinici, tra cui un totale di 226 pazienti con diagnosi di PPU.

Per i domini cognitivi su cui si sono concentrati gli studi, il 42.85% (n=9) ha esplorato il processo decisionale, 23.80% (n=5) bias di attenzione, 19.04% (n=4) controllo inibitorio e 14.28% (n=3) memoria di lavoro. Per quanto riguarda l'uso di misure di valutazione complementari, il 76.19% degli studi (n=16) somministrate scale di autovalutazione per lo screening della presenza di PPU o sintomi di SA, HD o CSBD, 38.09% (n=8) includeva misure di altre disposizioni sessuali (ad es. eccitazione/inibizione sessuale), 28.57% (n=6) impulsività misurata e 19.04% (n=4) ha usato autovalutazioni per esplorare i sintomi psichiatrici.

3.2. Pregiudizio attentivo

Il bias attenzionale è definito come “la tendenza di alcuni stimoli ad essere elaborati in modo preferenziale, catturando quindi l'attenzione"(Kagerer et al., 2014). Questo processo preconscio spiega la priorità nell'elaborazione di stimoli concorrenti: dato che le nostre risorse attenzionali sono limitate, gli stimoli con una maggiore rilevanza vengono elaborati preferenzialmente. Questo è il caso degli stimoli che sono rilevanti per la sopravvivenza delle specie (es. stimoli che indicano una potenziale minaccia). Come proposto dai modelli evolutivi dell'attenzione umana (Yorzinski, Penkunas, Platt e Coss, 2014), questo pregiudizio attentivo è biologicamente predisposto: quindi, tutti condividono questa predisposizione. Tuttavia, sono state osservate anche differenze individuali nella salienza di determinati stimoli, che influenzano l'allocazione dell'attenzione tra stimoli concorrenti. Questo è un fenomeno ampiamente studiato nei SUD (Field, Marhe e Franken, 2014). È stata documentata una tendenza a elaborare in modo preferenziale i segnali correlati alla droga per più sostanze (Cox, Fadardi e Pothos, 2006). Questi studi mostrano che le persone con SUD notano e prestano attenzione agli stimoli correlati alle sostanze più prontamente rispetto ai non consumatori di sostanze e che i segnali relativi alla dipendenza prevalgono sugli altri stimoli. Più recentemente, è stato dimostrato un pregiudizio dell'attenzione verso gli stimoli legati alla dipendenza in diversi BA, come il gioco d'azzardo (Honsi et al., 2013), giochi o utilizzo problematico dei social network (Wegmann & Brand, 2020). La teoria della sensibilizzazione degli incentivi è stata impiegata per spiegare il pregiudizio attentivo sottostante verso segnali legati alla dipendenza (Robinson e Berridge, 2001). Secondo questa teoria, i processi di condizionamento classici spiegano che i segnali di dipendenza finiscono per suscitare bias attentivi: in particolare, accoppiamenti ripetuti di alcuni segnali di dipendenza con gli effetti derivati ​​dal consumo di droga portano ad un aumento della salienza di questi stimoli, quindi 'afferrando ' attenzione e diventando particolarmente attraente e 'ricercato'.

Il paradigma più popolare per valutare questi pregiudizi attentivi preconsci è il compito dot-probe (van Rooijen, Ploeger e Kret, 2017). In questo compito, due stimoli (es. parole, immagini, volti) vengono presentati contemporaneamente per un breve periodo (tipicamente <500 ms) in punti diversi dello schermo di un computer. Uno di questi stimoli è emotivamente neutro (p. es., oggetti da cucina), mentre l'altro comprende lo stimolo che dovrebbe suscitare il bias dell'attenzione (p. es., una bottiglia di vino in un compito di sonda a punti correlato all'alcol). Immediatamente dopo la scomparsa di questi stimoli, viene presentato un oggetto neutro (un 'punto') nello spazio precedentemente occupato da uno di questi stimoli e i partecipanti devono premere un pulsante di risposta non appena percepiscono questo oggetto. Il bias attenzionale è misurato attraverso i tempi di reazione: si pensa che i partecipanti rispondano rapidamente quando il 'punto' appare accanto allo stimolo che stavano vedendo (cioè gli stimoli che catturano l'attenzione a livello preconscio). Nella nostra recensione, quattro studi hanno impiegato il compito della sonda a punti per valutare il bias di attenzione nella PPU. Due di questi studi hanno utilizzato un disegno sperimentale molto simile (stimoli neutri contro stimoli sessuali e 500 ms di presentazione degli stimoli) (Doornwaard et al., 2014, Kagerer et al., 2014), mentre gli altri due impiegavano un design più complesso (inclusione di tre tipi di stimoli [espliciti, erotici e neutri] e 150 ms di presentazione degli stimoli) (Banca et al., 2016, Mechelmans et al., 2014). Uno studio ha valutato il bias attentivo attraverso un diverso paradigma sperimentale (cioè, compito di sonda visiva; Pekal, Laier, Snagowski, Stark e Brand, 2018), e due studi includevano compiti complementari per valutare altri aspetti del pregiudizio attentivo: un compito di ricerca di parole che misura l'attenzione selettiva (Doornwaard et al., 2014) e un compito di orientamento della linea che misura la categorizzazione degli stimoli (Kagerer et al., 2014).

I risultati derivati ​​da tutti gli studi recensiti suggeriscono che gli individui con PPU, con un maggiore consumo di pornografia o con tratti correlati alla PPU hanno maggiori probabilità di presentare un pregiudizio dell'attenzione verso gli stimoli sessuali. In un campione di 46 uomini e 41 donne eterosessuali, Kagerer et al. (2014) hanno scoperto che i cercatori di sensazioni sessuali tendevano a rispondere più velocemente al compito di sondare il punto quando il punto appariva accanto a un'immagine di sesso e a classificare più velocemente le immagini che raffiguravano il sesso nel compito di orientamento della linea. Doornwaard et al. (2014) hanno scoperto che i partecipanti che consumavano pornografia su base più regolare (utenti moderati e ad alta pornografia rispetto a utenti di bassa pornografia) rispondevano più velocemente al compito della sonda a punti, indipendentemente dal fatto che il punto apparisse accanto a un'immagine neutra o sessuale. In uno studio che ha confrontato 22 pazienti con CSBD (PPU come problema sessuale primario) e 44 controlli sani, il primo ha mostrato una maggiore distorsione dell'attenzione agli stimoli sessuali espliciti (Mechelmans et al., 2014). In particolare, questo bias di attenzione è stato osservato solo quando ai partecipanti sono stati presentati stimoli sessualmente espliciti; quando è stato presentato uno stimolo erotico (cioè un livello inferiore di esplicitezza) o uno stimolo neutro, i partecipanti con CSBD e i volontari sani hanno risposto in modo simile. Rianalizzare i dati di questo studio, Banca et al. (2016) hanno scoperto che i soggetti che hanno una maggiore preferenza per gli stimoli sessuali condizionati (principalmente quelli con CSBD e PPU) hanno anche mostrato un maggiore bias di attenzione per gli stimoli sessuali. Al contrario, la preferenza per stimoli nuovi rispetto a stimoli familiari non era associata a pregiudizi di attenzione per gli stimoli sessuali. Pertanto, hanno concluso che il pregiudizio dell'attenzione verso gli stimoli sessuali era associato a una maggiore preferenza per i segnali condizionati alle immagini sessuali, ma non con la preferenza per la novità. Questa conclusione risuona con la teoria della sensibilizzazione degli incentivi (Robinson e Berridge, 2001), proponendo che il bias dell'attenzione verso gli stimoli farmacologici sia il risultato di processi di condizionamento classici; tuttavia, va contro i risultati dello studio di Kagerer et al. (2014), che ha trovato una relazione tra pregiudizi attenzionali e ricerca di sensazioni sessuali (nota anche come preferenza per le novità). Finalmente, Pecal et al. (2018) ha scoperto che il pregiudizio dell'attenzione verso gli stimoli sessuali era correlato con la gravità della dipendenza dalla pornografia, il desiderio (cioè il desiderio di masturbarsi quando presentato con la pornografia) e l'eccitazione sessuale soggettiva. Questi risultati erano coerenti sia nei maschi che nelle femmine e parzialmente mediati dal desiderio e dall'eccitazione sessuale soggettiva (cioè, l'effetto del pregiudizio dell'attenzione sulla dipendenza dalla pornografia è stato potenziato dalla reattività e dal desiderio).

3.3. Controllo inibitorio

Il controllo inibitorio gioca un ruolo centrale quando si tratta di regolare il comportamento umano in quanto ritenuto responsabile della soppressione di pensieri, azioni ed emozioni in risposta alle richieste ambientali: quando un determinato comportamento non è più rilevante o è dannoso (soprattutto in quest'ultimo caso) , il controllo inibitorio permette di fermarlo e sostituirlo con un comportamento alternativo –più adeguato– (Verbruggen e Logan, 2008). Il controllo inibitorio carente si trova spesso in molteplici condizioni psichiatriche, comprese le SUD (Bechara, 2005) e BA (Brand et al., 2016, 2019). Studi sperimentali hanno identificato tre livelli di controllo inibitorio (Chamberlain e Sahakian, 2007, Howard et al., 2014): (a) controllo motorio inibitorio (cioè la capacità di trattenere risposte non già innescate); (b) controllo inibitorio motorio prepotente (cioè la capacità di sopprimere le risposte già innescate); e (c) controllo inibitorio dell'attenzione (cioè, la capacità di sopprimere l'elaborazione cognitiva irrilevante e spostare l'attenzione lontano da caratteristiche salienti ma irrilevanti della situazione).

Il controllo inibitorio motorio viene tipicamente misurato attraverso il paradigma go/no-go. In questo compito, i soggetti vengono presentati con una serie di stimoli e istruiti a rispondere il più rapidamente possibile quando viene presentato uno 'stimolo di passaggio' e di trattenere la risposta quando viene presentato uno 'stimolo di non passaggio' (ad esempio, "premere il pulsante di risposta quando sullo schermo appare una linea orizzontale” ed “non premere il pulsante di risposta quando sullo schermo appare una linea verticale"). In questo compito, l'inibizione della risposta alterata viene misurata attraverso il numero di omissioni (i partecipanti non rispondono in una "prova con esito positivo") e commissioni (i partecipanti non riescono a inibire la risposta in una "prova senza soluzione di continuità"). Nella nostra recensione, solo uno studio ha impiegato questo compito per esplorare la relazione tra PPU e controllo inibitorio motorio (Seok & Sohn, 2020). In questo studio, i partecipanti (30 uomini che soddisfano i criteri per la diagnosi di MH e un notevole uso settimanale della pornografia rispetto a 30 uomini sani che riportano un uso moderato della pornografia) hanno completato una versione adattata di questo compito in cui gli stimoli neutri (lettere) sono stati presentati in un sfondo neutro o sessuale. Gli autori hanno scoperto che i pazienti con MH e un aumento del consumo settimanale di pornografia hanno ottenuto risultati peggiori nell'attività go/no-go rispetto ai controlli sani, specialmente nelle "prove no-go" (quelle che richiedono inibizione) e quando il compito è stato presentato insieme a immagini sessuali in lo sfondo. Pertanto, hanno concluso che i pazienti con MH sembrano essere più inclini a sperimentare problemi con l'inibizione della risposta motoria, specialmente quando l'inibizione dovrebbe verificarsi durante l'esposizione agli stimoli sessuali.

Il paradigma più popolare per misurare il controllo inibitorio motorio prepotente è il compito del segnale di arresto. In un compito di segnale di stop, i soggetti in genere eseguono un compito di reazione a scelta (ad esempio, "premere 'R' dopo la presentazione di un cerchio rosso e 'B' dopo la presentazione di un cerchio blu"). Durante alcune prove (cioè, "prove con segnale di stop"), ai soggetti viene presentato un segnale di stop dopo la presentazione degli stimoli (ad esempio, un segnale uditivo) che indica che dovrebbero inibire la risposta già iniziata agli stimoli. In questo compito, l'inibizione della risposta del motore prepotente viene misurata attraverso il numero di errori di commissione e il tempo di reazione del segnale di arresto (cioè una stima del tempo impiegato per sopprimere una risposta che normalmente verrebbe effettuata) (Verbruggen e Logan, 2008). Nella nostra revisione, solo uno studio ha valutato il controllo inibitorio motorio prepotente nella PPU (Antons & Brand, 2020). Questa ricerca ha rilevato che la gravità dell'uso della pornografia su Internet (misurata attraverso la S-IATporn -una scala che valuta i sintomi della dipendenza-) e il desiderio (cioè un forte desiderio di usare la pornografia) erano correlati ai tempi di reazione durante le "prove di segnale di arresto" sia nel neutro e condizioni pornografiche. Sorprendentemente, l'aumento della gravità dell'uso della pornografia su Internet e del desiderio è stato associato a tempi di reazione più rapidi (cioè, un migliore controllo inibitorio motorio pre-potente). Gli autori hanno spiegato questi risultati contraddittori suggerendo che i soggetti con una maggiore gravità dell'uso e del desiderio della pornografia su Internet potrebbero aver sviluppato una certa tolleranza nei confronti della pornografia, il che significa che l'esposizione a questi contenuti era meno interferente.

Il controllo inibitorio dell'attenzione è tipicamente misurato attraverso il classico paradigma di Stroop. In questa attività, ai partecipanti viene chiesto di nominare il colore del carattere di parole di colore diverso. I partecipanti sono incoraggiati a rispondere il più rapidamente possibile, mentre i tempi di risposta e gli errori vengono misurati come misure di esito. Il colore del carattere della parola colorata può essere congruente (ad es. la parola 'BLUE' in carattere blu) o incongruente (ad es., la parola 'BLUE' in carattere rosso), e i soggetti in genere presentano tempi di reazione ritardati e maggiori errori in quest'ultimo condizione. Il controllo inibitorio dell'attenzione è calcolato come la differenza tra le prestazioni dei soggetti in condizioni congruenti e incongruenti. In questa recensione, solo uno studio ha impiegato questo paradigma per valutare il controllo inibitorio dell'attenzione in un campione di pazienti con PPU che soddisfa i criteri per la diagnosi di HD (Seok & Sohn, 2018). Questo studio ha scoperto che gli individui con MH e controlli sani hanno mostrato tempi di reazione simili quando rispondevano a un compito stroop, ma i primi erano meno precisi quando rispondevano a prove stroop incongruenti. Questi risultati dovrebbero essere considerati preliminari, ma sottolineano che i pazienti con MH possono avere alcuni problemi per spostare l'attenzione lontano da stimoli irrilevanti. Gli studi futuri dovrebbero esaminare se questi problemi aumentano quando si utilizzano stimoli sessuali come distrattori.

3.4. Memoria di lavoro

La memoria di lavoro è necessaria per tenere a mente le cose mentre si eseguono compiti complessi, come il ragionamento, la comprensione o l'apprendimento (Baddeley, 2010). È definito come "un sistema per l'archiviazione temporanea e un meccanismo per la manipolazione "on-line" delle informazioni memorizzate che si verifica durante un'ampia varietà di attività cognitive"(Owen et al., 1998, pag. 567) e coinvolge due componenti centrali: una componente di memoria (limitata agli eventi che si verificano in un breve periodo di tempo – e talvolta equiparata al concetto di 'deposito di memoria a breve termine'–) e una componente di lavoro (necessaria per la comprensione, la risoluzione dei problemi, e il processo decisionale) (Cowan, 2014). A livello pratico, gli individui con una migliore memoria di lavoro sono più efficienti quando si tratta di integrare l'analisi delle informazioni/richieste ambientali attuali con le esperienze passate; al contrario, gli individui con deficit di memoria di lavoro spesso trascurano le esperienze passate quando prendono decisioni presenti, cedendo all'impulso di impegnarsi in comportamenti appetitivi senza considerare le potenziali conseguenze negative. Di conseguenza, i disturbi della memoria di lavoro aumentano il rischio di impegnarsi in più comportamenti problematici, inclusi i SUD (Khurana, Romer, Betancourt e Hurt, 2017) e BA (Ioannidis et al., 2019).

Il n-back task è uno dei paradigmi più diffusi per valutare la memoria di lavoro (Owen, McMillan, Laird e Bullmore, 2005). In questo compito, i partecipanti sono istruiti a monitorare una serie di stimoli (ad es. parole o immagini) e a rispondere ogni volta che viene presentato un nuovo stimolo uguale a quello presentato n prove prima. La domanda cognitiva richiesta per svolgere questo compito aumenta in funzione della n prove obbligatorie da ricordare: le attività in cui ai partecipanti è richiesto di rispondere a stimoli presentati due (2-back) o tre prove precedenti (3-back) sono considerate complesse. I soggetti dovrebbero indicare se ogni stimolo è stato presentato in precedenza o meno, e la memoria di lavoro è valutata dai tempi di reazione e dall'accuratezza della risposta (Meule, 2017). In questa recensione, abbiamo trovato tre studi che utilizzano a n-back task per misurare la memoria di lavoro in PPU. Le attività sperimentali utilizzate per valutare questo dominio cognitivo variavano notevolmente tra gli studi: Sinke, Engel, Veit, Hartmann, Hillemacher, Kneer e Kruger (2020) confrontato le prestazioni su un compito 1-back e 2-back mentre ai partecipanti è stato presentato uno sfondo neutro o pornografico; Au e Tang (2019) usato un compito 3-back dopo l'induzione di stati emotivi positivi, negativi, sessuali o neutri; e Laier, Schulte e Brand (2013) condotto un compito 4-back includendo immagini pornografiche come stimoli. Nonostante queste notevoli differenze, i risultati sono stati molto coerenti: i partecipanti con un maggiore uso della pornografia e/o i pazienti con PPU (due categorie indipendenti ma correlate) tendono a comportarsi peggio nei compiti che valutano la memoria di lavoro, specialmente quando questo dominio cognitivo viene valutato durante la presentazione di stimoli sessuali concomitanti. Laier et al. (2013) ha scoperto che l'eccitazione sessuale soggettiva dopo aver visto la pornografia e la brama di porno (due caratteristiche fondamentali della PPU) era correlata a diversi indicatori di scarse prestazioni della memoria di lavoro. Inoltre, l'interazione tra queste due variabili prevedeva il 27% della varianza nell'esecuzione del compito 4-back. Au e Tang (2019) ha confermato che gli utenti di pornografia con maggiori problemi di compulsività sessuale hanno avuto prestazioni peggiori nella memoria di lavoro (minore precisione e aumento del tempo di risposta), indipendentemente dal contesto emotivo e dal tipo di stimoli impiegati nel n-test di schiena. Finalmente, Sink et al. (2020) hanno scoperto che i pazienti con CSBD hanno ottenuto risultati peggiori rispetto ai controlli sani quando il n-il test della schiena è stato condotto con un'immagine sessuale sullo sfondo, ma non quando il compito è stato condotto con un'immagine neutra sullo sfondo. In particolare, questo studio ha scoperto che i pazienti sessualmente compulsivi hanno ottenuto risultati migliori rispetto ai controlli sani in un compito che misura il riconoscimento a lungo termine degli stimoli sessuali, suggerendo che i pazienti con PPU possono avere una migliore memorizzazione/richiamo dei segnali sessuali nonostante i problemi a breve termine con la memoria di lavoro.

3.5. Processo decisionale

Il processo decisionale costituisce uno dei processi cognitivi più centrali in quanto influenza molteplici aspetti del comportamento orientato agli obiettivi. In breve, il processo decisionale è definito come la capacità di selezionare scelte ottimali considerando tutte le informazioni disponibili (Ioannidis et al., 2019). Gli individui con disabilità decisionali tendono a mostrare la preferenza per i piccoli guadagni a breve termine piuttosto che per i grandi guadagni a lungo termine, sperimentano tendenze di approccio verso stimoli appetitivi (p. es., droghe) nonostante le conseguenze negative a medio o lungo termine, hanno maggiori probabilità di selezionare opzioni rischiose , tendono ad essere imprecisi nel giudicare la probabilità e l'entità dei potenziali risultati e tendono a perseverare nelle loro risposte nonostante i risultati negativi. Diversi studi dimostrano che queste caratteristiche sono tipiche degli individui con SUD (Bechara, 2005, Ernst e Paulus, 2005) e BA (ad es. disturbo da gioco su Internet; Schiebener & Brand, 2017), che costituiscono le basi cognitive «centrali» di alcuni dei loro problemi di autoregolamentazione.

Come delineato da recenti modelli teorici, il processo decisionale avviene in diverse fasi che comprendono sottoprocessi cognitivi funzionalmente distinti (Ernst & Paulus, 2005). Il primo passo del processo decisionale (vale a dire, valutazione e formazione di preferenze tra le possibili opzioni) è influenzato dalla preferenza per piccoli premi immediati piuttosto che grandi ricompense ritardate (ovvero sconti). L'attualizzazione è valutata mediante attività di attualizzazione. Questi compiti misurano “la misura in cui un individuo svaluta un rinforzo in funzione del ritardo o della probabilità di riceverlo"(Avvocato, 2008, p. 36). In una classica 'attività di sconto del ritardo', ai partecipanti viene presentata una situazione in cui devono fare una scelta (ad esempio, "vuoi 1€ adesso o 10€ domani?"). Nelle prime prove, i partecipanti in genere scelgono guadagni maggiori ritardati. Nel corso dell'esperimento, l'importo immediato più piccolo aumenta sistematicamente (1€, 2€, 3€…) e, a un certo punto (ad es. 8€ adesso o 10€ domani), gli individui tendono a passare al risultato immediato nel corso dell'esperimento. l'esito ritardato. In un "compito di sconto di probabilità", la probabilità di ricevere determinati risultati cambia nel corso dell'esperimento (ad esempio, "preferisci 1€ sicuro o 10€ con una probabilità del 25%?"). In questa recensione, due studi hanno utilizzato questi compiti per valutare l'attualizzazione in PPU. Uno studio ha misurato il ritardo e lo sconto di probabilità sia per il denaro che per l'erotismo (Avvocato, 2008), mentre l'altro misurava solo l'attualizzazione del ritardo per denaro (Negash, Van, Sheppard, Lambert e Fincham, 2016). Avvocato (2008) hanno scoperto che sia nelle attività di sconto del ritardo monetario che erotico, gli utenti di erotica preferivano rinforzi più piccoli disponibili immediatamente rispetto a rinforzi più grandi forniti dopo un certo ritardo. Allo stesso modo, gli utenti di erotica preferivano risultati piccoli ma certi piuttosto che risultati più grandi ma incerti. Inoltre, il grado in cui il comportamento sessuale era problematico era correlato allo sconto. Tutto sommato, gli utenti erotici (soprattutto quelli che mostrano più sintomi di PPU) tendevano a mostrare modelli di scelta più impulsivi rispetto agli utenti non erotici. Allo stesso modo, Negas et al. (2016) ha scoperto che la frequenza del consumo di pornografia misurata nel tempo 1 prevedeva lo sconto del ritardo quattro settimane dopo: ancora una volta, i partecipanti che hanno segnalato la visualizzazione di più pornografia hanno dimostrato un maggiore sconto sui premi futuri. Inoltre, hanno scoperto che dopo essersi astenuti dal consumo di materiale pornografico per 21 giorni, i partecipanti hanno riportato livelli ridotti di sconto sui ritardi (cioè, hanno mostrato un aumento delle loro preferenze per guadagni ritardati più lunghi). Ciò suggerisce che le disabilità decisionali relative alla PPU possono costituire deficit temporali derivati ​​dall'uso persistente della pornografia e l'esercizio dell'autocontrollo sull'uso della pornografia può avere un effetto positivo a medio termine su questa capacità cognitiva.

Il primo passo del processo decisionale è anche influenzato da un altro processo cognitivo: il bias di approccio verso gli stimoli appetitivi. Il bias di approccio è definito come "una tendenza all'azione attivata automaticamente per avvicinarsi a segnali legati alla ricompensa"(Kahveci, van Bocstaele, Blechert e Wiers, 2020, p. 2). Il paradigma più popolare per valutare questo aspetto è il compito di evitare l'approccio (AAT). Nell'AAT, i partecipanti usano un joystick per attirare verso di sé determinati stimoli presentati sullo schermo di un computer (bias di approccio) o per respingerli (bias di evitamento). L'uso di un joystick (es. movimento fisico) e l'inclusione di una funzione di zoom (es. movimento visivo) migliorano l'effetto dell'avvicinarsi/evitare gli stimoli. Nel caso della PPU, gli studi si sono concentrati sul bias di approccio verso gli stimoli sessuali: in particolare, quattro studi hanno utilizzato un AAT per esplorare il legame tra il bias di approccio verso gli stimoli sessuali e la PPU. Gli studi variavano in termini di stimoli impiegati e il tipo di istruzioni fornite ai partecipanti. Per quanto riguarda gli stimoli, tre studi includevano sia stimoli neutri che sessuali (in particolare immagini), mentre il quarto studio includeva solo stimoli sessuali. Per quanto riguarda le istruzioni del compito, due studi hanno utilizzato "istruzioni irrilevanti per il compito" (tirare o spingere gli stimoli in base all'orientamento dell'immagine -orizzontale vs verticale-) (Sklenarik et al., 2019, 2020) e due "istruzioni rilevanti per il compito" utilizzate (tirare o spingere gli stimoli in base al loro contenuto -sessuale vs. neutro o vestito vs. nudo-) (Kahveci et al., 2020, Snagowski e Brand, 2015). Queste differenze possono spiegare alcuni dei risultati incoerenti trovati in questi studi. In uno studio su 123 utenti di pornografia maschile, Snagowski e Brand (2015) ha trovato una relazione curvilinea tra le tendenze di evitamento dell'approccio e la gravità del consumo di pornografia: in particolare, gli individui con PPU hanno mostrato un approccio estremo o tendenze di evitamento estreme verso gli stimoli pornografici. Al contrario, la serie di studi condotti da Sklenarik et al. ha suggerito che, sia nei maschi (2019) che nelle femmine (2020), la gravità del consumo di pornografia ha mostrato una relazione lineare (non curvilinea) con pregiudizi di approccio verso gli stimoli sessuali. Inoltre, nei maschi ma non nelle femmine, gli individui con PPU hanno dimostrato un pregiudizio di approccio più forte verso gli stimoli sessuali rispetto agli utenti di pornografia non problematica: in particolare, gli utenti di pornografia problematica hanno mostrato un pregiudizio di approccio più forte del 200% rispetto agli individui senza PPU. Finalmente, Kahveci et al. (2020) ha scoperto che le persone che hanno riferito di utilizzare la pornografia su base più regolare hanno mostrato pregiudizi di approccio più forti nei confronti degli stimoli sessuali; tuttavia, la gravità del consumo di pornografia (misurata attraverso la Problematic Pornography Use Scale -PPUS-) non era significativamente correlata con il bias di approccio e gli utenti di pornografia problematica e non problematica non differivano in termini di bias di approccio verso gli stimoli sessuali. Questi risultati suggeriscono che la frequenza, ma non la gravità, del consumo di pornografia può costituire il fattore chiave nella previsione dei pregiudizi di approccio verso gli stimoli sessuali.

La seconda fase del processo decisionale si riferisce alla selezione e all'esecuzione di un'azione (Ernst & Paulus, 2005). In questa fase, la valutazione del rischio, dell'entità della ricompensa e della probabilità di risultati diversi costituisce una caratteristica centrale del processo decisionale. Questi aspetti possono essere valutati sotto due condizioni: rischio oggettivo e rischio ambiguo (Schiebener & Brand, 2017). Dato che nessuno studio ha valutato il processo decisionale "sotto rischio oggettivo" nella PPU, ci concentreremo sul processo decisionale "sotto rischio ambiguo". In questi compiti, agli individui non vengono fornite informazioni esplicite sulle probabilità di conseguenze positive/negative derivate dalle loro scelte prima di iniziare il compito; quindi, dovrebbero basare le loro prime decisioni sui "sentimenti" e, nel corso del compito, possono apprendere le regole implicite dietro ogni decisione attraverso feedback periodici (cioè, apprendimento contingenza-inversione) (Bechara, Damasio, Tranel e Damasio, 2005). Il compito più popolare per valutare questo aspetto è l'Iowa Gambling Test (IGT). Nell'IGT, ai partecipanti vengono dati 2000€ con l'indicazione che dovrebbero massimizzare i loro benefici nel corso del compito. I partecipanti scelgono le carte da quattro mazzi a faccia in giù: i mazzi A e B sono svantaggiosi (grandi guadagni ma perdite anche maggiori), mentre i mazzi C e D sono vantaggiosi (guadagni moderati e piccole perdite) (Buelow & Suhr, 2009). La scelta delle carte dai mazzi A/B porta a perdite complessive, mentre le carte dai mazzi C/D portano a guadagni complessivi. Pertanto, le persone con adeguate capacità decisionali tendono a selezionare preferenzialmente le carte dai mazzi C/D (Steingroever, Wetzels, Horstmann, Neumann e Wagenmakers, 2013). In questa recensione, abbiamo trovato due studi che misurano il processo decisionale in condizioni di ambiguità attraverso l'IGT. Mulhauser et al. (2014) ha utilizzato una versione classica dell'IGT per confrontare il processo decisionale in un campione di 18 pazienti con HD (PPU come problema sessuale primario) e 44 controlli sani. Questi ricercatori hanno scoperto che i pazienti ipersessuali avevano maggiori probabilità di selezionare mazzi con frequenti penalità di perdita, un modello di risposta che porta a una prestazione scadente sull'IGT. Laier, Pawlikowski e Brand (2014) impiegava una versione modificata dell'IGT in cui due tipi di stimoli (immagini neutre vs. foto pornografiche) venivano alternativamente assegnati alla scrivania vantaggiosa o svantaggiosa. Hanno valutato un campione di utenti di pornografia non problematica, scoprendo che le prestazioni sull'IGT erano migliori quando gli stimoli sessuali erano associati a decisioni vantaggiose e peggiori quando associate a decisioni svantaggiose (cioè, segnali sessuali condizionavano il processo decisionale). Questo effetto è stato moderato dalla reattività degli individui ai contenuti pornografici: negli individui che segnalavano un'elevata eccitazione sessuale dopo la presentazione di immagini sessuali, l'influenza degli stimoli sessuali sul processo decisionale era maggiore. In sintesi, questi due studi suggeriscono che gli individui che mostrano una maggiore reattività di fronte a stimoli sessuali o con PPU mostrano uno scarso processo decisionale, specialmente quando questo processo è guidato da segnali sessuali. Questo potrebbe spiegare perché questi individui hanno problemi a controllare il loro comportamento sessuale nonostante l'ampia gamma di conseguenze negative legate al loro consumo di pornografia.