המכון הלאומי לבריאות הנפש (NIMH): DSM פגום ומיושן.

ראה גם את הפריטים האחרים הרלוונטיים ל- NIMH

שינוי אבחון

By תומאס אינזל on אפריל 29, 2013

בעוד מספר שבועות, האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית תשחרר את המהדורה החדשה של המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM-5). נפח זה יהיה לצבוט כמה קטגוריות אבחון הנוכחי, מן הפרעות ספקטרום האוטיזם להפרעות במצב הרוח. בעוד שרבים מהשינויים הללו היו שנויים במחלוקת, המוצר הסופי כולל בעיקר שינויים צנועים במהדורה הקודמת, המבוססים על תובנות חדשות שעלו ממחקר מאז 1990 כאשר פורסם DSM-IV. לפעמים מחקר זה המליץ ​​על קטגוריות חדשות (למשל, הפרעת dysregulation מצב רוח) או קטגוריות קודמות יכול להיות ירד (למשל, תסמונת אספרגר).1

מטרתו של מדריך חדש זה, כמו בכל המהדורות הקודמות, היא לספק שפה משותפת לתיאור הפסיכופתולוגיה. בעוד ש- DSM תואר כ"תנ"ך "עבור השדה, הוא, במקרה הטוב, מילון, יוצר סדרה של תוויות ומגדיר כל אחת מהן. כוחו של כל מהדורות של DSM כבר "אמינות" - כל מהדורה הבטיחה כי רופאים להשתמש באותם תנאים באותן דרכים. החולשה היא חוסר תוקף. שלא כמו ההגדרות שלנו לגבי מחלות לב איסכמיות, לימפומה או איידס, אבחנות ה- DSM מבוססות על קונצנזוס לגבי אשכולות של תסמינים קליניים, ולא על שום מדד מעבדה אובייקטיבי.

בשאר הרפואה זה יהיה שווה ערך ליצירת מערכות אבחון המבוססות על אופי הכאבים בחזה או איכות החום. אכן, אבחון מבוסס סימפטומים, שהיה נפוץ בעבר בתחומים אחרים ברפואה, הוחלף ברובו במחצית המאה האחרונה, מכיוון שהבנו שהתסמינים לבדם כמעט ולא מצביעים על הבחירה הטובה ביותר בטיפול.

לחולים עם הפרעות נפשיות מגיע טוב יותר.

NIMH השיקה את קריטריונים בתחום המחקר (RDoC) הפרויקט כדי להפוך את האבחנה על ידי שילוב גנטיקה, הדמיה, מדע קוגניטיבי, ורמות אחרות של מידע כדי להניח את היסודות של מערכת סיווג חדשה. באמצעות סדרה של סדנאות על העבר 18 חודשים, ניסינו להגדיר כמה קטגוריות עיקריות עבור nosology חדש (ראה להלן). גישה זו החלה במספר הנחות:

  • גישה אבחון המבוססת על הביולוגיה, כמו גם את התסמינים לא חייב להיות מוגבל על ידי קטגוריות DSM הנוכחי,
  • הפרעות נפשיות הן הפרעות ביולוגיות המעורבות במוח המעורבות תחומים ספציפיים של קוגניציה, רגש או התנהגות,
  • כל רמה של ניתוח צריך להיות מובן על פני מימד של פונקציה,
  • מיפוי ההיבטים הקוגניטיביים, המעגלים והגנטיים של הפרעות נפשיות יניב מטרות חדשות וטובות יותר לטיפול.

זה הפך מיד ברור שאנחנו לא יכולים לעצב מערכת המבוססת על סמנים ביולוגיים או ביצועים קוגניטיביים כי חסר לנו את הנתונים. במובן זה, RDoC היא מסגרת לאיסוף הנתונים הנדרשים עבור nosology חדש. אבל זה קריטי להבין שאנחנו לא יכולים להצליח אם אנו משתמשים קטגוריות DSM כמו "תקן הזהב."2 מערכת האבחון צריכה להתבסס על נתוני המחקר המתפתחים, ולא על הקטגוריות הנוכחיות המבוססות על סימפטומים. תארו לעצמכם להחליט כי EKGs לא היו שימושיים כי חולים רבים עם כאבים בחזה לא היו שינויים א.ק.ג. זה מה שאנחנו עושים במשך עשרות שנים כאשר אנו דוחים סמנים ביולוגיים, כי זה לא מזהה קטגוריה DSM. אנחנו צריכים להתחיל לאסוף נתונים גנטיים, הדמיה, פיזיולוגית וקוגניטיבית כדי לראות כיצד כל הנתונים - לא רק את הסימפטומים - אשכול וכיצד אשכולות אלה מתייחסים לתגובה הטיפולית.

לכן NIMH יהיה re-orienting המחקר שלה הרחק קטגוריות DSM.

בעתיד, אנו נתמוך בפרויקטים מחקריים הבוחנים את הקטגוריות הנוכחיות - או מחלקים תת קטגוריות נוכחיות - כדי להתחיל לפתח מערכת טובה יותר. מה המשמעות של זה עבור מועמדים? ניסויים קליניים עשויים לחקור את כל החולים במרפאת מצב רוח ולא את אלו העומדים בקריטריונים קפדניים של הפרעת דיכאון. מחקרים על סמנים ביולוגיים ל"דיכאון "עשויים להתחיל על ידי הסתכלות על הפרעות רבות עם אנאהדוניה או נטייה להערכה רגשית או פיגור פסיכומוטורי כדי להבין את המעגל העומד בבסיס תסמינים אלה. מה המשמעות של זה לחולים? אנו מחויבים לטיפולים חדשים וטובים יותר, אך אנו חשים שזה יקרה רק על ידי פיתוח מערכת אבחון מדויקת יותר. הסיבה הטובה ביותר לפתח RDoC היא לחפש תוצאות טובות יותר.

RDoC, לעת עתה, היא מסגרת מחקרית, ולא כלי קליני. זהו פרויקט בן עשור שרק מתחיל. חוקרי NIMH רבים, שכבר לחוצים מהקיצוץ בתקציב והתחרות הקשה על מימון מחקר, לא מברכים על שינוי זה. חלקם יראו ב- RDoC תרגיל אקדמי המנותק מהפרקטיקה הקלינית. אך על חולים ומשפחות לברך על שינוי זה כצעד ראשון לקראת "רפואה מדויקת, "התנועה ששינתה אבחון וטיפול בסרטן. RDoC היא לא פחות מאשר תוכנית להפוך את הפרקטיקה הקלינית על ידי הבאת דור חדש של מחקר כדי להודיע ​​כיצד אנו לאבחן ולטפל הפרעות נפשיות. כמו שני גנטיקאים פסיכיאטריים ידועים הסיקו לאחרונה, "בסוף המאה 19th, זה היה הגיוני להשתמש בגישה אבחון פשוטה כי הציע תוקף פרוגנוסטי סביר. בתחילת המאה 21st, אנחנו חייבים להגדיר את המראות שלנו גבוה יותר. "3

תחומי המחקר העיקריים של RDoC:

מערכות שליליות שליליות
מערכות Valence חיוביות
מערכות קוגניטיביות
מערכות לתהליכים חברתיים
מערכות עוררות / מודולציה

הפניות

 1 בריאות הנפש: על הספקטרום. אדם ד. 2013 אפר 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. אין מופשט זמין. PMID: 23619674

 2 מדוע לקח זמן כה רב לפסיכיאטריה הביולוגית לפתח ניסויים קליניים ומה לעשות בקשר לזה? קפור S, פיליפס AG, Insel TR. מולטי פסיכיאטריה. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epn 2012 אוגוסט 7.PMID: 22869033

 3 הדיכוטומיה הקראפליאנית - הולכת, הולכת ... אבל עדיין לא נעלמת. Craddock N, אוון MJ. Br פסיכיאטריה. 2010 פברואר; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

מאמר: פסיכיאטריה מחולקת כגזירת 'תנ"ך' לבריאות הנפש

מאמר מערכת אורח: "מדריך אחד לא אמור להכתיב מחקר על בריאות הנפש בארה"ב”מאת אלן פרנסס

מכון המחקר הגדול ביותר בתחום בריאות הנפש בעולם זונח את הגרסה החדשה של "התנ"ך" לפסיכיאטריה - המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות, תוהה על תוקפו וקבע כי "לחולים עם הפרעות נפשיות מגיע טוב יותר". הפצצה הזו מגיעה שבועות ספורים לפני פרסום המהדורה החמישית של המדריך שנקרא DSM-5.

ב- 29 באפריל, תומאס אינסל, מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב (NIMH), דגל במעבר משמעותי מסיווג מחלות כמו הפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה על פי הסימפטומים של האדם. במקום זאת, אינסל רוצה שהפרעות נפשיות יעשו זאת להיות מאובחנים באופן אובייקטיבי יותר באמצעות גנטיקה, סריקות מוח המציגות דפוסים חריגים של פעילות ובדיקות קוגניטיביות.

משמעות הדבר היא נטישת המדריך שפורסם על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית, כי היה עמוד התווך של מחקר פסיכיאטרי עבור 60 שנים.

אל האני DSM היה מעורב במחלוקת במשך מספר שנים. המבקרים אמרו כי יש לו גברה על התועלת, הפך תלונות כי הם לא באמת מחלות לתוך מצבים רפואיים, והוא כבר שהושפעו בצורה מופרזת על ידי חברות התרופות מחפש שווקים חדשים עבור הסמים שלהם.

היו גם טענות שהגדרות רחבות של כמה הפרעות הובילו אבחון יתר של התנאים כמו הפרעה דו קוטבית ו הפרעת קשב והיפראקטיביות.

אבחון מבוסס על מדע

עכשיו, אמר אינסל בפוסט בבלוג שפורסם על ידי NIMH כי הוא רוצה לעבור שלם אבחונים המבוססים על מדע לא סימפטומים.

"בניגוד להגדרות שלנו למחלות לב איסכמיות, לימפומה או איידס, אבחנות ה- DSM מבוססות על הסכמה לגבי אשכולות של תסמינים קליניים, ולא על שום מדד מעבדה אובייקטיבי", אומר Insel. "בשאר הרפואה, זה יהיה שווה ערך ליצירת מערכות אבחון המבוססות על אופי הכאב בחזה או על איכות החום."

Insel אומר כי במקומות אחרים ברפואה זה סוג של אבחון סימפטום מבוסס ננטש במהלך חצי המאה האחרונה כמו מדענים למדו כי התסמינים לבד לעתים רחוקות להצביע על הבחירה הטובה ביותר של הטיפול.

כדי להאיץ את המעבר לאבחון ביולוגי מבוסס, Insel מעדיף גישה מגולמת על ידי תוכנית השיקה 18 חודשים ב NIMH בשם מחקר קריטריונים פרויקט דומיין.

הגישה מבוססת על הרעיון שהפרעות נפשיות הן בעיות ביולוגיות הקשורות במעגלים במוח שמכתיבים דפוסים ספציפיים של קוגניציה, רגש והתנהגות. התמקדות בטיפול בבעיות אלו, ולא בסימפטומים, מקווה לספק תחזית טובה יותר לחולים.

"אנחנו לא יכולים להצליח אם נשתמש DSM קטגוריות כסטנדרט הזהב ", אומרת אינסל. "זו הסיבה ש- NIMH תמקד מחדש את מחקריה DSM קטגוריות, "אומרת Insel.

פסיכיאטרים בולטים פנו אלינו מדען חדש תומכים באופן כללי ביוזמה הנועזת של אינסל. עם זאת, לדבריהם, בהתחשב בזמן שייקח את החזון של אינסל, האבחנה והטיפול ימשיכו להתבסס על תסמינים.

שינוי איטי

אינסל מודע לכך שמה שהוא מציע ייקח זמן - כנראה לפחות עשור, אך רואה בכך את הצעד הראשון להעברת "התרופה המדויקת" שלדבריו הפכה את האבחון והטיפול בסרטן.

"זה עשוי לשנות את המשחק, אבל צריך להתבסס על מדע בסיסי שהוא אמין", אומר סיימון וסלי של המכון לפסיכיאטריה בקינגס קולג 'בלונדון. "זה לעתיד, ולא לעת עתה, אבל כל מה שמשפר את ההבנה של האטיולוגיה והגנטיקה של המחלה יהיה טוב יותר [מאשר אבחון מבוסס סימפטומים]."

דעות אחרות

מיכאל אוון מאוניברסיטת קרדיף, שהיה על קבוצת עבודה פסיכוזה DSM-5, מסכים. "המחקר צריך לפרוץ מהסגרטור של קטגוריות האבחון הנוכחיות", הוא אומר. אבל כמו וסלי, הוא אומר שמוקדם מדי לזרוק את הקטגוריות הקיימות.

"אלה הפרעות מסובכות להפליא", אומר אוון. "כדי להבין את מדעי המוח בעומק ובפירוט מספיק בכדי לבנות תהליך אבחון ייקח זמן רב, אך בינתיים, הרופאים עדיין צריכים לעשות את עבודתם."

דייוויד קלארק מאוניברסיטת אוקספורד אומר שהוא שמח ש- NIMH מממן אבחון מבוסס מדע בכל קטגוריות המחלה הנוכחיות. "עם זאת, ככל הנראה, תועלת המטופלת רחוקה, ויהיה צורך להוכיח אותה", הוא אומר.

המחלוקת צפויה להתפרץ יותר בפומבי בחודש הקרוב, כאשר האגודה פסיכיאטרית האמריקנית מחזיקה את הפגישה השנתית שלה בסן פרנסיסקו, שם DSM-5 יופעל רשמית, וביוני בלונדון, כאשר המכון לפסיכיאטריה מחזיק מפגש של יומיים ב- DSM.