גורם אורגני לליקוי בתפקוד זיקפה אצל גברים תחת 40 (2013)

יש מספר לא מבוטל של גברים מתחת לגיל 40 שחווים תפקוד לקוי של זיקפה (ED). בעבר, הרוב המכריע של המקרים נחשב לפסיכולוגי. מחקרים זיהו אטיולוגיות אורגניות בקרב 15-72% מהגברים הסובלים מ- ED מתחת לגיל 40. האטיולוגיות האורגניות כוללות כלי דם, נוירוגני, מחלת פיירוני (PD), תופעות לוואי של תרופות ומקורות אנדוקרינולוגיים. הסיבות לכלי הדם נובעות בדרך כלל ממחלה חסימת עורקים מוקדית. גברים צעירים עם טרשת נפוצה, אפילפסיה וטראומה בסמיכות לחוט השדרה נמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון. ההערכה היא כי 8% מהגברים עם PD הם מתחת לגיל 40, כאשר 21% מהאנשים הללו חווים ED. תרופות הגורמות ל- ED כוללות תרופות נוגדות דיכאון, NSAIDs ו- finasteride (Propecia), תרופות נגד אפילפסיה ונוירולפטיקה. מקורות הורמונליים אינם שכיחים באוכלוסייה הצעירה, אולם האטיולוגיות האפשריות כוללות תסמונת קלינפלטר, היפוגונאדיזם היפוגונאוטרופי מולד והיפוגונאדיזם היפוגונאוטרופי נרכש. האימון של גברים צעירים עם ED צריך לכלול היסטוריה יסודית ובדיקה גופנית. השכיחות המשמעותית של אטיולוגיות כלי הדם של ED בקרב גברים צעירים אמורה לשקול בדיקה של בדיקת צמיחת הפין הלילית ובדיקת אולטרסאונד דופלר. אפשרויות הטיפול שעשויות לשפר את ה- ED כוללות פעילות גופנית ומעכבי PDE-5 דרך הפה.

 מבוא

ההבנה שלנו באין אונות (ED), המוגדרת כחוסר היכולת להשיג או לשמור על זקפה המספיקה לביצוע מיני, השתנתה בצורה דרסטית במהלך 50 השנים האחרונות [1]. לאחר ההנחה שזו הייתה בעיה שמקורם בעיקר בנפש, כיום מבינים ש- ED יש לעתים קרובות בסיס פיזיולוגי [2]. מקורות אורגניים, כולל הפרעות בכלי הדם, הנוירולוגיות וההורמונליות, עם כיסוי פסיכוגני מדי פעם, הם לעתים קרובות הגורמים המיוחסים ל- ED אצל גברים מבוגרים, בעוד שגברים מתחת לגיל 40 נחשבים לרוב כגורמים פסיכוגניים בלבד התורמים ל- ED שלהם. עם זאת, סקירת הספרות מגלה כי מקרים רבים של ED הם אורגניים, כולל כלי דם, נוירוגניים, הורמונליים או עקב תופעות לוואי של תרופות. בהנחה ש- ED פסיכוגני עלול להחמיץ מחלה בסיסית משמעותית, שתיקונה עשוי להוביל לשיפור ניכר בחייהם של גברים רבים.

 שְׁכִיחוּת

52% מהגברים בגילאי 40-70 הם בעלי דרגה מסוימת של ED ובמקרים מתונים עד חמורים עולה באופן חד עם הגיל [2]. אחוז הגברים מתחת ל- 40 עם ED משתנה מאוד בהתאם למחקר ולשיטות המשמשות לקביעת הגורם ל- ED, כפי שמוצג בטבלה 1. מחקר טורקי שנערך על 948 גברים עם ציון IIEF5 <21 הוערך על ידי הערכה פסיכיאטרית, עליית פין לילית (NPT) עם RigiScan ואולטראסאונד דופלר פין מצא כי 14.8% מהגברים מתחת לגיל 40 סבלו מ- ED בגלל סיבות אורגניות. זה זוהה כמספר גורמים שונים, כולל arteriogenic 32, venogenic 16.6, neurogenic 12.8, endocrinologic 2.5, induced-drug 7.6, type מעורב 11.5, ולא ידוע 16.6% [3].

הטבלה 1. שכיחות ED שנמצאה אצל גברים מתחת ל- 40 במגוון מחקרים המתבוננים בגברים בטווחי גילאים שונים

מחקר טורקי אחר, בו אובחן ED בבדיקה גופנית מעמיקה, השתמש באיבח אבחוני נרחב יותר, כולל אולטראסאונד צבעוני של דופלר, פרמקוקווארנוסומטריה דינאמית, פרמקאופרטיוגרפיה פודנדאלית סלקטיבית ו- NPT עם RigiScan ומצא גורם אורגני ב- 45% מהמקרים [4]. במחקר אמריקני הוערך גברים של 100 עם ED תחת 40, נמצא כי ל- 72 היו ED כלי דם, 12 נוירוגני ED ורק 13% היו ED פסיכוגני [5].

אימפוטנציה של ירח הדבש נחשבה זה מכבר לפסיכוגנית באופייה, אך של גברים 90 שהציגו אימפוטנציה ירח הדבש והוערכו באמצעות הזרקה תוך-גרבית של papaverine וגירוי עצמי (CIS), NPT וצבע אולטרסאונד דופלר, בהדרגה עם תגובת CIS שלילית, 27.7 היו כלי דם ו 4.4% היו נוירוגניים באטיולוגיה.

 אטיולוגיה של חוסר אונות

סקירה של אטיולוגיות אפשריות של ED בקרב גברים תחת 40 מוצגת בטבלה 2.

הטבלה 2. סקירה כללית של אטיולוגיות של ED בקרב גברים תחת 40

 הפרעות בכלי הדם

היו הרבה ספקולציות לפיהן גברים צעירים הסובלים מ- ED בכלי הדם עשויים לנבוע מטראומה תת-קלינית תת-קלינית. זה נתמך על ידי מחקר שבדק 91 גברים עם טרשת נפוצה וללא היסטוריה של טראומה פרינאלית שעברו אנגיוגרפיה של הפין - גברים צעירים יותר נמצאו בעלי מחלה חסימת עורקים מוקדית וחשיפה לטראומה תת קלינית [6]. הרעיון הזה נתמך על ידי הקשר בין אופניים ל ED. קשר זה צוין לראשונה במספר דיווחים על מקרים, אולם מחקרים חתוכים מאוחרים יותר גילו כי גברים צעירים האופניים יותר מ- 3 שעות בשבוע הם בעלי סיכון מוגבר להתפתחות ED [7]. הוכח כי רכיבה על אופניים מפחיתה את המהירות הסיסטולית של עורק הרחם עד 0 עקב לחץ פריניאלי ממושבי אופניים, ונחשבת לסתום את כלי הפין באופן זמני ולגרום למחלה עורקית מוקדית [7].

מעניין לציין כי גברים צעירים ללא כל גורם שמאפשר זיהוי ל- ED הם בעלי עדויות לחוסר תפקוד אנדותליאלי תת-קליני, כפי שנקבע על ידי לחץ דם, רמת חלבון תגובתי C, רמת כולסטרול וטריגליצרידים, ועובי אינטימה-מדיה קרוטית. כאשר גברים צעירים שהיו בסיכון נמוך למחלות עורקים כליליים עם ED הושוו לגברים צעירים ללא ED, נמצא כי הם סובלים מווסת התרחשות ברכיאלית נמוכה יותר בזרימת זרימה, לחץ דם סיסטולי גבוה יותר, רמות חלבון תגובתיות C, כולסטרול וטריגליצרידים, אינטימה קרוטית- עובי המדיה וציוני הסיכון של פרמינגהם, אולם כל הערכים הללו היו בטווח הרגיל [8]. מחקר זה מצביע על כך שמקרים רבים של ED ללא מקור מזוהה קשורים לגורמים תת-קליניים קרדיווסקולריים.

 הפרעות נוירוגניות

ישנם מספר גורמי סיכון נוירוגניים ידועים ל- ED בקרב גברים צעירים. מחקר שנערך על גברים עם טרשת נפוצה, מהם 28.4% צעירים מ- 40, הראה כי טרשת נפוצה מגדילה את הסיכון ל- ED פי 2.2 פעמים [9]. יש שכיחות גבוהה של ED בקרב גברים עם אפילפסיה - במחקר שנערך בקרב 80 גברים בגילאים 22 עד 50, 42.5% סבלו מ- ED [10]. גברים צעירים הסובלים מאפילפסיה הם בעלי סיכוי גבוה פי 1.8-3 לסבול מ- ED מאשר גברים ללא אפילפסיה [11].

טראומה יכולה לגרום הן לבעלי כלי דם ונוירוגניים. על אף שלרוב נגרמת על ידי טראומה פרינאלית, זה יכול להיות גם בגלל טראומה למבנים סמוכים, כמו שברים בעצמות הירך. כאשר גברים תחת 40 חוו שברים בפיר עצם הירך שטופלו במסמרים תוך רחמיים, היה סיכון מוגבר ל- ED בהשוואה לגברים עם שברים טביאליים. ניתן לחשוב כי הדבר נובע מפגיעה בעצב הפודנדל הנגרמת כתוצאה מההתמצאות בראש הירך. בעקבות מסמור תוך-צבי של ראש הירך, 40.5% מהגברים חוו ED עד בינוני [12]. סדרת מקרים של גברים 4 עם טווח גילאים של 19-37 סבלה מ- ED לאחר שבר של עצם הירך תוקן בעזרת מסמר עצם הירך. בכל המקרים של 4 ה- ED פתר לאחר 1-2 שנות טיפול עם מעכב PDE-5 [13].

נזק נוירולוגי יכול להיגרם במהלך פעולות כירורגיות של עמוד השדרה המותני. 34.3% מהגברים מתחת ל- 50 שעברו פירוק כירורגי של עמוד השדרה המותני חוו ED לאחר ניתוח [14].

 מחלת פיירוני

המנגנון המדויק של ED אצל גברים עם מחלת פיירוני (PD) אינו ברור. מחשבה ש- PD נובעת מטראומה חוזרת ונשנית לטוניקה אלבוגינא עם היווצרותו הסופית של רובד הגורם לעקמת הפין ול- ED במקביל. ההערכה היא כי היווצרות רובד דורשת זמן משמעותי וכך שכיחות המחלה גדלה ככל שגברים מזדקנים. עם זאת, 8.2% מהחולים עם PD הם מתחת לגיל 40, ו- 21% מהגברים הללו סובלים מ- ED. הופעת מחלת PD אצל גברים מתחת לגיל 40 היא לעיתים קרובות חריפה הרבה יותר ובדרך כלל ניתן לטפל בהצלחה בזריקות תוך-מוחיות [15]. לעיתים, PD מתרחש אצל אנשים מתבגרים. מחקר שנערך בקרב בני נוער עם 32 עם PD, הראה כי 37% מהאנשים הללו חלו ב- ED, לאף אחד מהם לא היו חריגות בהמודינמיות והם היו סבירים יותר שגברים מבוגרים עם PD היו בעלי ריבוי פלאקים [16].

 תופעות לוואי של תרופות

מגוון תרופות הנלקחות על ידי אנשים צעירים הנמצאות בדרך כלל קשורות ל- ED הכוללות תרופות נוגדות דיכאון, פינסטרייד, חרדות חרדה, נוירולפטיות, NSAIDs ומרפי שרירים.

תרופות SSRI נקשרו באופן ידוע לתפקוד מיני בתפקוד המיני, אך יתכן שהן אינן גורמות ל- ED באופן ספציפי. במחקר אקראי וכפול סמונו של גברים המשתמשים בסיטלופרם (סלקסה) או פלואוקסטין (פרוזאק) בהשוואה לפלסבו, לא הייתה כל השפעה על תפקוד הזקפה שנמדד באופן אובייקטיבי עם RigiScan, בעוד שמדדים סובייקטיביים של תפקוד הזקפה הושפעו לרעה [17]. 5-HT עשוי להשפיע ולהיות מנבא להיבטים אחרים של תפקוד מיני אצל גברים צעירים, כמו שפיכה מוקדמת [18].

Finasteride נפוץ בקרב אוכלוסיית הגברים הצעירים כדי למנוע ולהיפוך התקרחות של גברים. 1.4% מהגברים שלקחו פינסטרייד, עם הגיל הממוצע של 31, חוו ED, לעומת .9% מהגברים שלקחו פלסבו [19]. דו"ח מקרים שנערך לאחרונה על אנשים 71 בגילאי 21-46 הראה כי שימוש בפינסטרייד עבור MPB גרם לתופעות לוואי מיניות בלתי הפיכות, כולל 92% שדיווחו על ED [20]. שימוש רגיל ב- NSAID קשור ליחס הסיכויים של 2.4 ל- ED [21].

ידועים היטב כי נוירולפטים מכל הזנים גורמים ל- ED, כתוצאה מעלייה ברמות הפרולקטין [22]. תרופות אנטי-אפילפטיות קשורות ל- ED ויכולות להיות כתוצאה מהשפעות vasogenic [23].

 הפרעות אנדוקריניות

מקורות הורמונלים ל- ED אינם נדירים בקרב האוכלוסייה הצעירה. ED עקב טסטוסטרון נמוך נראה בעיקר בקרב גברים מבוגרים. כאשר גברים עם ED תחת 50 נמדדו רמות טסטוסטרון ופרולקטין, ל- 4% מהגברים היו טסטוסטרון נמוך, אולם לא ברור שזה היה התורם ל- ED באוכלוסייה זו. יש אוכלוסיות של גברים צעירים, כמו אלה הנגועים ב- HIV החווים ירידה מוקדמת בטסטוסטרון [24].

כאשר הם קיימים, האטיולוגיות ההורמונליות של ED יכולות לכלול את תסמונת קלינפלטר (KS), היפוגונאדיזם מולד מלידה (CHH), היפוגונאדיזם hypogonadotropic נרכש (AHH) וקריפטוכידיזם. ל- KS שכיחות של 1: 500-1,000. חשוב לציין כי גברים רבים הסובלים מ- KS אינם מופיעים בספר הלימוד של הרגל גוף של eunuchoid, micropenis ו- microorchidism, אולם יש קשת פנוטיפית רחבה עם גברים רבים שנראים נורמליים במהותם. גברים עם KS לעיתים קרובות מציגים אורולוגים עם פוריות, ED או ליבידו לקוי. אנשים עם KS יהיו בעלי טסטוסטרון נמוך ו- LH מוגבר, FSH ולעתים קרובות אסטרדיול [25]. לאחרונה, מחקר שנערך בשנת 2010 בדק 1,386 חולים עוקבים עם הפרעה בתפקוד המיני. ניתוח קריוטיפ בוצע על כל הגברים עם נפח אשך <6 מ"ל. 23 (1.7%) גברים בגיל ממוצע של 40 שנה סבלו מ- KS. 22.7% מהגברים עם KS חוו ED קשה [26]. במחקר קודם שנערך על גברים עם KS עם גיל ממוצע של 32.2 שנים, נמצא ED חמור ב- 2.5% [27].

CHH הכולל תסמונת קלמן נדיר עם שכיחות גבוהה של 1 / 4,000-10,000. בדרך כלל חולים עם כשל pubertal [28]. במחקר שנערך בקרב גברים ב- 39 עם CHH שטופלו בטיפול תחליפי טסטוסטרון (TRT), לפני הטיפול, 100% חוו בעיות בתפקוד המיני (התייחסות לתפקוד הזקפה כחלק משאלון סולם החוויה המינית באריזונה, אך לא הוזכר במפורש). TRT שיפר את התפקוד המיני בקבוצה זו של גברים [29]. עם זאת, נוכחות של מיקרופניס היא לעיתים קרובות המניעה המינית העיקרית [30].

AHH יכול לנבוע ממגוון סיבות, כגון טראומת ראש, פרולקטינומה, ציסטות מוכרות או חסרי תפקוד, ניתוח יותרת המוח, שימוש לרעה באלכוהול וסמים, כמו גם מצבים מסתננים כמו המוכרומטוזיס וסרקואידוזיס [31]. ED ואובדן הליבידו לרוב מלווים במצב זה. ניתן לבצע אבחנה ברמות LH, FSH וטסטוסטרון וניתן לשקול MRI של הסלה במקרים עם חשד קליני גבוה [32].

Cryptorchidism יכול להוביל לרמות נמוכות של טסטוסטרון. מחקר שנערך על חולי 49 עם קריפטורכדיזם שעברו אורכיאופקס בין 10 חודשים ל- 13 שנים היו בממוצע פחות פעילים מינית מביקורת [33].

אף על פי שנדיר מאוד, נמצא קשר בין דיאטות סויה גבוהות ל- ED. ההשפעות של דיידזין, איזופלבון סויה, נבדקו במודלים של בעלי חיים. כמויות גדולות יחסית גורמות לשינויים היסטולוגיים במבנה הפין של חולדות, כולל עלייה בקולגן והפחתה בתכולת השריר החלק ותכולת הסיבים האלסטיים [34]. כאשר נחשפו חולדות נעורים לדיידזין, נפגעה תפקוד הזקפה כאשר החולדות התבגרו למבוגרים באופן תלוי מינון [35]. מלבד דגמי בעלי חיים, היה דיווח על מקרה של ילד בן 18 שפיתח ED hypogonadal עקב תזונה טבעונית גבוהה של סויה שהייתה הפיכה עם הפסקת הדיאטה [36].

אנשים הסובלים מהפרעות אנדוקריניות, כמו סוכרת והיפר-יתר של בלוטת התריס, הם בעלי תפקוד זיקפה ירוד משמעותית מאשר גברים נטולי מחלות [37]. בעוד שתסמונת מטבולית קשורה ל- ED בקרב גברים מבוגרים, לא נמצא קשר עם גברים תחת 50 [38].

 גורמי סיכון ל- ED בקרב גברים צעירים

מחקרים שחקרו גורמי סיכון ל- ED לא הצליחו למצוא קשר בין גורמים רבים הקשורים לעיתים קרובות ב- ED בקרב גברים מבוגרים. מעניין לציין כי בקרב גברים בגילאי 18-40, קשרים בין רמות השכלה נמוכות יותר, בעיות פסיכוסוציאליות, חוסר מידע על יחסי מין ושום היסטוריה של אוננות לא היו קשורים ל- ED, בעוד עישון, אלכוהוליזם, אורח חיים בישיבה, השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת CV, היפרליפידמיה, לא נמצא כי דיכאון וחרדה היו קשורים ל- ED [39]. בגברים מתחת ל- 40 עם ED ידוע אורגני, נמצא כי רק עישון ושימוש בסמים פנאי קשורים ל- ED, ולא נמצא קשר עם השמנת יתר, דיסליפידמיה, השמנת יתר, סוכרת, לחץ דם, מחלת לב כלילית ותסמונת כאב כרונית [40].

 סיכום

 אִבחוּן

לגברים מתחת ל- 40 עם ED, המגוון של האטיולוגיות שהוזכרו לעיל אמור לעודד היסטוריה יסודית. זה אמור לכלול היסטוריה התפתחותית, היסטוריה פסיכולוגית וחברתית, טראומה, משך זמן הרכיבה על אופניים, ניתוחים בעמוד השדרה או עצם הירך, עקמת הפין, סקירת תרופות, מצב עישון, שימוש בסמים פנאי והיסטוריה רפואית בעבר כולל הפרעות נוירולוגיות של סוכרת, והיפראירואידיזם. יש לבצע בדיקה גופנית תוך התייחסות מיוחדת להרגלי גוף אאנוכואידים, מאפיינים מיניים משניים, אנוסמיה, נפח האשכים, אורך הפין, לחץ דם ובדיקת איברי מין ממוקדים לנוכחות עקמומיות בעיפרון.

שכיחות נמוכה של חריגות הורמונאליות עלולה לגרום לקלינאי לכלול טסטוסטרון בהערכה הראשונית רק אם מאפיינים מיניים משניים אינם תקינים. לעיתים קרובות, מתחילה אימון מטבולי מקיף לגברים מבוגרים, אולם מכיוון שאין מרכיב מטבולי קשור בגברים צעירים הסובלים מ- ED, אימון מטבולי עשוי לא להציע מידע נוסף. האחוז הגדול של חריגות כלי הדם אמור לעודד רופאים לשקול אימון עם NPT ומחקרי דופלר של הפין אם לא זוהו בבירור אטיולוגיות אחרות. השילוב של הזרקה תוך רחמית וגירוי מיני אורקולי עשוי לשפר את רישום התגובה לזקפה פיזיולוגית במהלך מחקר דופלר [41].

 יַחַס

לגברים הסובלים מ- ED אורגני ישנם מספר שינויים התנהגותיים שעשויים להילקח בחשבון לפני שהם מבצעים טיפולים רפואיים או כירורגיים. אף כי נראה כי השמנת יתר אינה גורם סיכון ל- ED בקרב גברים צעירים, נמצא כי ירידה במשקל משפרת את תפקוד הזקפה בקרב גברים בגילאים 35-55 [42]. מעניין לציין כי פעילות גופנית קשורה גם לתפקוד הזקפה טוב יותר אצל גברים מתחת ל- 40 [43]. יש להפסיק את העישון והשימוש בסמים פנאי, מכיוון שמדובר בהתנהגויות הניתנות לשינוי הקשורות ל- ED בקרב גברים צעירים יותר. ל- ED כתוצאה מתופעת לוואי תרופתית, יש להפסיק את התרופות הפוגעות. אצל גברים הנוטלים SSRI, הוכח כי 20 מ"ג של טדלפיל משפר משמעותית את תפקוד הזקפה, עם תופעות לוואי נסבלות [44]. טראזודון הוכח גם כיעיל לטיפול ב- ED בגברים הנוטלים SSRI [45].

ללא קשר לאטיולוגיה, הטיפול כמעט תמיד מתחיל במעכבי PDE-5 דרך הפה. עבור ED עקב KS, CHH, AHH היפוגונדיזם, TRT יוביל לרוב לשיפורים ב- EF. כישלון PDE-5 אמור להניע ניסוי לטיפולים בהגדלת הפולשנות, משקעי alprostadil השופכה, זריקות תוך-שריריות של papaverine, Bimix או Trimix, ולבסוף תותבת של הפין. באופן כללי, ניסיונות קודמים לשימוש בניתוחים לשיפור EF אצל גברים עם ED עם כלי דם, לא השיגו תוצאות טובות לטווח הארוך ולא הוצע לשימוש שגרתי [46]. עם זאת, לגברים הסובלים ממחלה מוחית של עורקים מוקדיים, ניתוח עורקי המיקרוסקולרי הפנימיים הוא אפשרות [47].

  הפניות

  מחבר אנשי קשר

מייקל פיליפס, ד"ר
אוניברסיטת ג'ורג 'וושינגטון
רוס הול, רחוב העין 2300, NW
20037, וושינגטון די.סי. (ארה"ב)
אימייל  [מוגן בדוא"ל]