国立精神衛生研究所（NIMH）：DSMに欠陥があり、古くなっています。

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変換診断

By トーマスインゼル on 2013 年 4 月 29 日

数週間後、米国精神医学会は精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM-5）の新版を刊行する予定だ。この新版では、自閉スペクトラム症から気分障害まで、既存の診断カテゴリーがいくつか修正される。これらの変更の多くは議論を呼んでいるものの、最終的な内容は、1990年にDSM-IVが刊行されて以来の研究から得られた新たな知見に基づき、前版をわずかに変更したものとなっている。こうした研究では、新たなカテゴリー（例：気分調節不全障害）が推奨されたり、既存のカテゴリー（例：アスペルガー症候群）が削除されたりすることもあった。1

この新しいマニュアルの目的は、これまでのすべての版と同様に、精神病理を記述するための共通言語を提供することです。DSMは、この分野の「聖書」と評されてきましたが、せいぜい辞書のようなもので、一連のラベルを作成し、それぞれを定義しているにすぎません。DSMの各版の強みは「信頼性」にあります。つまり、各版によって、臨床医が同じ用語を同じ方法で使用することが保証されてきたのです。弱点は、妥当性の欠如です。虚血性心疾患、リンパ腫、またはAIDSの定義とは異なり、DSMの診断は、客観的な検査値ではなく、臨床症状の集合に関する合意に基づいています。

残りの医学では、これは胸痛の性質や発熱の質に基づいた診断システムを作成することと同じです。 実際、症状ベースの診断は、かつて医学の他の分野で一般的でしたが、症状だけでは治療の最良の選択を示すことはめったにないことを理解しているため、過去半世紀で大部分が置き換えられました。

精神障害を持つ患者はよりふさわしいに値する。

NIMHは、遺伝学、画像診断、認知科学、その他のレベルの情報を統合して診断を変革し、新しい分類システムの基盤を築くための研究領域基準（RDoC）プロジェクトを開始しました。過去18か月にわたる一連のワークショップを通じて、新しい疾病分類体系のためのいくつかの主要なカテゴリーを定義しようと試みました（下記参照）。このアプローチは、いくつかの前提から始まりました。

  • 生物学と症状に基づいた診断アプローチは、現在のDSMのカテゴリーによって制約されてはいけません。
  • 精神障害は、認知、感情、または行動の特定の領域を含む脳回路を含む生物学的障害です。
  • 分析の各レベルは、機能の次元にわたって理解する必要があります。
  • 精神障害の認知的、回路的、そして遺伝的側面をマッピングすることは、治療のための新しくてより良いターゲットを生み出すでしょう。

データが不足しているため、バイオマーカーや認知機能に基づくシステムを設計することはできないことがすぐに明らかになりました。この意味で、RDoCは新しい疾患分類に必要なデータを収集するためのフレームワークです。しかし、DSMのカテゴリーを「ゴールドスタンダード」として使用すると成功できないことを認識することが重要です。2診断システムは、現在の症状に基づくカテゴリーではなく、出現しつつある研究データに基づかなければなりません。胸痛のある多くの患者に心電図の変化が見られないという理由で、心電図は役に立たないと判断することを想像してみてください。DSMのカテゴリーを検出しないという理由でバイオマーカーを拒否することは、数十年にわたって私たちがやってきたことと同じです。症状だけでなく、すべてのデータがどのようにクラスター化され、これらのクラスターが治療反応とどのように関連しているかを確認するために、遺伝子、画像、生理学的、および認知データの収集を開始する必要があります。

そのため、NIMHはDSMカテゴリから研究を切り離しています。.

今後は、より良いシステムの開発を開始するために、現在のカテゴリー全体を調査する、または現在のカテゴリーを細分する研究プロジェクトをサポートします。 これは申請者にとって何を意味しますか？ 臨床試験では、厳格な大うつ病性障害の基準を満たす患者ではなく、気分クリニックのすべての患者を調査する場合があります。 「うつ病」のバイオマーカーの研究は、これらの症状の根底にある回路を理解するために、無快感症または感情的評価バイアスまたは精神運動遅滞を伴う多くの障害を調査することから始まるかもしれません。 これは患者にとって何を意味しますか？ 私たちは新しいより良い治療法に取り組んでいますが、これはより正確な診断システムを開発することによってのみ起こると感じています。 RDoCを開発する最大の理由は、より良い結果を求めることです。

RDoCは今のところ、臨床ツールではなく研究フレームワークです。これは始まったばかりの10年がかりのプロジェクトです。予算削減や研究資金獲得競争の激化で既にストレスを抱えているNIMHの研究者の多くは、この変化を歓迎しないでしょう。RDoCを臨床実践から切り離された学術的な取り組みと捉える人もいるかもしれません。しかし、患者とその家族は、がんの診断と治療を変革した「精密医療」への第一歩として、この変化を歓迎すべきです。RDoCは、精神疾患の診断と治療方法に新たな研究成果をもたらすことで、臨床実践を変革する計画に他なりません。著名な精神遺伝学者2人が最近結論付けたように、「19世紀末には、妥当な予後予測を提供する単純な診断アプローチを用いることが論理的でした。21世紀初頭には、より高い目標を設定しなければなりません。」3

主なRDoC研究ドメイン

負の原子価システム
ポジティブ原子価システム
認知システム
社会的プロセスのためのシステム
覚醒／調節システム

参考情報

1.メンタルヘルス：スペクトラム上。アダム・D. Nature. 2013年4月25日;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. 抄録なし。 PMID: 23619674

2.生物学的精神医学が臨床検査を開発するのにこれほど長い時間がかかったのはなぜか、そしてそれに対してどうすべきか？ Kapur S、Phillips AG、Insel TR。Mol Psychiatry. 2012 Dec;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7. PMID:22869033

3.クレペリンの二分法 ― 消えゆく、消えゆく…しかし、まだ消え去ってはいない。Craddock N、Owen MJ。Br J Psychiatry. 2010年2月;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

記事：精神医学はメンタルヘルスの「聖書」として非難された

ゲスト論説：「一つのマニュアルが米国のメンタルヘルス研究を規定すべきではない」アレン・フランシス著

世界最大の精神保健研究機関が、精神医学の「バイブル」ともいえる『精神疾患の診断・統計マニュアル』の最新版を放棄し、その妥当性に疑問を呈するとともに、「精神疾患患者はもっと良い扱いを受けるべきだ」と表明した。この衝撃的な発表は、マニュアルの第5版となる『DSM-5』の刊行をわずか数週間後に控えた時期に行われた。

4月29日、米国国立精神衛生研究所（NIMH）所長のトーマス・インセル氏は、双極性障害や統合失調症といった疾患を、個人の症状に基づいて分類する従来のやり方から大きく転換すべきだと提唱した。インセル氏は、代わりに遺伝子検査、異常な活動パターンを示す脳スキャン、認知機能検査などを用いて、より客観的に精神疾患を診断すべきだと主張している。

これは、60年間精神医学研究の主力であったアメリカ精神医学会によって出版されたマニュアルを放棄することを意味するでしょう。

DSM （精神疾患の診断・統計マニュアル）は長年にわたり論争に巻き込まれてきた。批判者たちは、DSMはもはやその有用性を失っており、真の病気ではない症状を医学的疾患として分類し、製薬会社が自社製品の新たな市場を開拓しようとする意図に過度に影響されていると指摘している。

また、いくつかの障害の定義が拡大されたことで、双極性障害や注意欠陥多動性障害などの過剰診断につながっているという苦情も出ている。

科学に基づく診断

インセル氏は、NIMH（米国国立精神衛生研究所）が公開したブログ記事の中で、症状ではなく科学に基づいた診断へと完全に移行することを望んでいると述べている。

「虚血性心疾患、リンパ腫、エイズの定義とは異なり、DSM診断は、客観的な検査値ではなく、臨床症状のクラスターに関するコンセンサスに基づいています」とInsel氏は言います。 「残りの医学では、これは胸痛の性質または発熱の質に基づいて診断システムを作成することと同等です。」

科学の専門家たちは、症状だけでは治療の最良の選択を示すことはめったにないことを科学者たちが知っていたので、医学の他の場所でこのタイプの症状に基づく診断は過去半世紀にわたって放棄されたと言います。

生物学的診断への移行を加速させるため、インセル氏は、18か月前にNIMHで開始された「研究領域基準プロジェクト」と呼ばれるプログラムに代表されるアプローチを支持している。

このアプローチは、精神障害は特定の認知、感情および行動のパターンを決定づける脳回路を含む生物学的問題であるという考えに基づいています。 症状よりもむしろこれらの問題を治療することに集中することは、患者により良い見通しを提供することが望まれる。

「 DSMの分類を基準として用いる限り、成功はあり得ない」とインセル氏は述べている。「だからこそ、NIMHは研究の方向性をDSMの分類から転換していくのだ」とインセル氏は付け加えた。

ニュー・サイエンティスト誌が取材した著名な精神科医たちは、インセル氏の大胆な構想を概ね支持している。しかし、インセル氏の構想が実現するまでには時間がかかるため、診断と治療は引き続き症状に基づいて行われるだろうと彼らは述べている。

ゆっくりとした変化

インセルは、彼が提案していることには時間がかかることを認識しています–おそらく少なくともXNUMX年ですが、それは癌の診断と治療を変えたと彼が言う「精密医療」を提供するための第一歩と見ています。

「これは画期的な可能性を秘めているが、信頼できる基礎科学に基づいている必要がある」と、キングス・カレッジ・ロンドンの精神医学研究所のサイモン・ウェスリー氏は述べている。「これは今すぐというよりは未来に向けたものだが、病気の病因や遺伝学の理解を深めるものは何でも、（症状に基づく診断よりも）優れているだろう。」

その他の意見

DSM-5の精神病ワーキンググループに所属していたカーディフ大学のマイケル・オーウェン氏も同意見だ。「研究は、現在の診断カテゴリーという窮屈な枠から抜け出す必要がある」と彼は言う。しかし、ウェスリー氏と同様に、既存のカテゴリーを捨て去るのは時期尚早だと彼は述べている。

「これらは非常に複雑な障害です」とオーウェンは言います。 「診断プロセスを構築するのに十分な深さと詳細で神経科学を理解するには長い時間がかかりますが、それまでの間、臨床医はまだ仕事をしなければなりません。」

オックスフォード大学のDavidClarkは、NIMHが現在の疾患カテゴリー全体で科学に基づく診断に資金を提供していることを喜んでいると述べています。 「しかし、患者の利益はおそらく少し離れており、証明する必要があります」と彼は言います。

この論争は、来月サンフランシスコで開催される米国精神医学会の年次総会でDSM-5が正式に発表される際、そして6月にロンドンで開催される精神医学研究所のDSMに関する2日間の会議の際に、より公に噴出する可能性が高い。