アメリカ依存症医学会：依存症の定義–ロングバージョン。 （2011）

ASAM

コメント： 抜本的な新しいASAM「依存症の定義」（2011年XNUMX月）は、セックスやポルノ依存症を含む行動依存症の存在についての議論を終わらせます。 食物、ギャンブル、性別などの行動中毒を含むこの新しい中毒の定義は、行動中毒が薬物中毒と同様の脳の変化と神経経路を伴うことを明確に述べています。 私たちは、インターネットポルノ依存症が性依存症の傘下にあるべきではないと信じています。 ポルノ中毒になったほとんどの男性は、インターネット以前の時代に住んでいたら、セックス中毒になることはなかったでしょう。 （私は特定の行動中毒への参照をイタリック体で示しています。）

ASAM Webサイトへのリンク

 2011からのYBOPによる2つの記事：

DSMの行末:

公共政策声明：中毒の定義（ロングバージョン）

中毒は、脳の報酬、動機、記憶および関連回路の主要な慢性疾患です。 依存症は、神経伝達および側坐核、前帯状皮質、前脳基底核および扁桃体を含む脳の報酬構造内の相互作用に影響を与え、動機付け階層が変更され、依存性行動がアルコールや他の薬物使用を含む場合と含まない場合があり、健康に取って代わる、セルフケア関連の行動。 [そして]依存症はまた、神経伝達と皮質および海馬回路と脳の報酬構造との間の相互作用に影響を与え、報酬への以前の曝露の記憶（食物、性別など アルコールや他の薬は）外部の手がかりに対する生物学的および行動的反応を引き起こし、ひいては嗜癖行動への渇望や関与を引き起こします。

依存症の神経生物学は、報酬の神経化学以上のものを含みます。（1）脳の前頭葉、および前頭葉と報酬、動機および記憶の回路との間の基礎となる白質の接続は、変化した衝動制御、変化した判断の発現において基本的です。 、および中毒に見られる報酬の機能不全の追求（影響を受けた人は「正常」でありたいという願望としてしばしば経験します）-物質使用および他の中毒性の行動への関与から経験した累積的な悪影響にもかかわらず。

前頭葉は衝動性を抑制し、個人が満足感を適切に遅らせるのを助けるのに重要です。 中毒の人が満足感を遅らせることに問題を示すとき、前頭皮質にこれらの問題の神経学的な軌跡があります。 前頭葉の形態、接続性および機能はまだ思春期および若い成人期の間に成熟の過程にあり、薬物使用への早期曝露は依存症の発症における別の重要な要因です。 多くの神経科学者は、発生形態が、物質への幼年期の曝露をそのような重要な要素にする基礎であると信じています。

遺伝的要因は、個人が中毒を発症する可能性の約半分を占めます。 環境要因は人の生物学と相互作用し、遺伝的要因がそれらの影響を及ぼす程度に影響を与えます。 個体が（育児またはその後の人生経験を通して）獲得する弾力性は、遺伝的素因が中毒の行動的およびその他の徴候をもたらす程度に影響を及ぼし得る。 文化はまた、依存症の発症に対する生物学的脆弱性を有する人において依存症がどのようにして顕在化するかにも関与しています。

中毒の出現に寄与し、その特徴的な生物心理社会的精神的症状をもたらす可能性があるその他の要因には、次のものがあります。

a。 報酬回路の機能における根本的な生物学的欠陥の存在、その結果として、報酬機能を増強する薬物および行動が好ましく、そして強化剤として求められている。

b。 薬物使用または他の習慣性行動への繰り返しの関与、やる気を起こさせる回路の神経適応を引き起こし、さらなる薬物使用または習慣性行動への関与に対する制御障害をもたらす。

c。 認知的および感情的な歪み。これは認識を損ない、感情に対処する能力を低下させ、その結果重大な自己欺瞞をもたらします。

d。 健全な社会的支援の崩壊および対人関係における問題は、回復力の回復または回復力に影響を及ぼす。

e。 個人の対処能力を圧倒する外傷またはストレス要因への暴露。

f。 態度、思考、行動を導く意味、目的、価値観のゆがみ

g。 自己と、他者と、そして超越者との関係（12ステップグループによるより高い力、または他人によるより高い意識と呼ばれる）における人の歪み。 そして

h。 薬物使用または他の習慣性行動に従事している人に発生する精神障害の共存。

中毒はABCDEによって特徴付けられます（下記の#2を参照）。

a。 一貫して棄権できない。

b。 行動制御における障害

c。 渇望; または薬物に対する「飢餓」の増加または経験に報いること。

d。 行動や対人関係における重大な問題の認識が減少した。 そして

e。 機能不全の感情的な反応。

他の潜在的な中毒性の行動への関与の頻度を高めるだけでなく、欲求や薬物の使用を引き起こす外部の手がかりの力も中毒の特徴であり、海馬は以前の陶酔感や不快感の経験の記憶において重要であり、扁桃体は、これらの過去の経験に関連する行動を選択することにモチベーションを集中させるのに重要です。

中毒を持っている人と持っていない人との違いはアルコール/薬物使用の量または頻度であると一部の人は信じていますが、 中毒性のある行動（ギャンブルや支出など）への関与（3）、または他の外部の報酬（食べ物や性別など）への暴露 中毒の特徴的な側面は、個人がそのようなばく露、ストレッサーおよび環境の手がかりに反応する質的な方法です。 依存症の人が物質使用または外部の報酬を追求する方法の特に病理学的側面は、有害な結果の蓄積にもかかわらず、報酬への関心、執着および／または報酬の追求が続くことである。 これらの症状は、統制障害を反映して、強制的または衝動的に発生する可能性があります。

禁断の期間の後に、持続的なリスクおよび/または再発の再発は、中毒のもう一つの基本的な特徴です。 これは、やりがいのある物質や行動への暴露、使用する環境の手がかりへの暴露、および脳のストレス回路の活動の活発化を引き起こす感情的なストレス要因への暴露によって引き起こされる可能性があります（4）。

依存症では、実行機能に重大な障害があり、それは知覚、学習、衝動制御、強迫、および判断に関する問題を表しています。 中毒を持つ人々は、自分たちの生活の中で他の多くの人々が懸念を表明しているにもかかわらず、自分の機能不全の行動を変える準備ができていないことをしばしば示しています。 そして、累積的な問題と複雑さの大きさの評価の明らかな欠如を示します。 未だ発達している青年期の前頭葉は、実行機能におけるこれらの欠陥を悪化させ、若者がアルコールや他の薬物使用に従事することを含む「ハイリスク」行動に従事する傾向がある可能性があります。 中毒を持つ多くの患者に見られる、物質を使用したり、明らかにやりがいのある行動に従事したりするための深遠な動機または渇望は、この疾患の強迫的または意欲的側面を強調しています。 これは、1ステッププログラムのステップ12で説明されているように、中毒を超えた「無力」と人生の「管理不能」との関係です。

中毒は行動障害以上のものです。 依存症の特徴には、家族の一員、地域社会の一員、自分自身の心理状態、そして日常生活を超越した事柄に関係する人の能力など、人の行動、認識、感情、他人との相互作用の側面が含まれます。経験。

主にコントロール障害のため、中毒の行動症状および合併症には次のものがあります。

a。 意図したよりも高い頻度および/または量で、習慣性行動への過度の使用および/または関与。行動制御の持続的な願望および失敗した試みに関連することが多い。

b。 社会的および職業的機能への重大な悪影響（例：対人関係の問題の発達、または家庭、学校または職場での責任の怠慢）を伴う、物質使用の過度の時間喪失または物質使用および/または嗜癖行動への関与からの回復;

c。 物質使用および/または関連する習慣性行動によって引き起こされまたは悪化した可能性がある持続的または再発性の身体的または心理的問題の存在にもかかわらず、習慣性行動への継続的な使用および/または関与。

d。 中毒の一部である報酬に焦点を合わせる行動レパートリーの絞り込み。 そして

e。 問題が認識されているにもかかわらず、一貫した改善措置を講じる能力および/または準備ができていないことが明らかに不足している。

中毒の認知変化には次のものがあります。

a。 物質使用に関心を持つ

b。 薬物または価値ある行動に関連した相対的な利益および有害性の評価の変更。 そして

c。 自分の生活の中で経験した問題は中毒の予測可能な結果ではなく、他の原因に起因しているという不正確な考え。

中毒の感情的な変化には次のものがあります。

a。 不安、不快感および感情的な痛みの増加。

b。 結果として「物事がよりストレスの多いように見える」ように、脳ストレスシステムの採用に関連したストレス要因に対する感受性の増加。 そして

c。 感情を識別すること、感情と感情的な覚醒の身体的感覚とを区別すること、および他の人々に感情を説明すること（時々失感情症と呼ばれる）の困難さ。

中毒の感情的な側面は非常に複雑です。 アルコールや他の薬物を使用したり、病理学的に他の報酬を追求したりする人たちは、「前向きな強化」や前向きな感情状態（「陶酔感」）の創出を求めているからです。 他の人たちは物質の使用や他の報酬を追求しています。なぜなら彼らは「負の強化」を構成する否定的な感情状態（「不快」）からの救済を経験したからです。それは中毒性の行動との関わりの持続性と関連しています。

中毒の状態は中毒の状態と同じではありません。 誰かがアルコールや他の薬の使用を通して軽度の中毒を経験するとき、 あるいは、ギャンブルや食事などの潜在的に中毒性の行動に非病理的に従事している場合、報酬回路におけるドーパミンおよびオピオイドペプチド活性の増加に関連した「ポジティブ」な感情的状態として感じられる「高」を経験するかもしれません。 そのような経験の後、報酬化学関数が単純にベースラインに戻るのではなく、しばしば元のレベルを下回る神経化学的リバウンドがあります。 これは通常、個人によって意識的に知覚されるものではなく、必ずしも機能障害と関連しているわけではありません。

時間の経過とともに、薬物使用や依存性行動を繰り返し経験しても、報酬回路の活動が増え続けることとは関係がなく、主観的な報酬とは異なります。 人が薬物使用からの離脱または同等の行動を経験すると、次善の報酬および脳およびホルモンストレスシステムの募集に関連する不安、興奮、不快で不安定な感情的経験があり、これは事実上すべての薬理学的クラスの離脱に関連しています中毒性の薬物。 寛容は「高」に発展しますが、中毒と離脱のサイクルに関連する感情的な「低」には寛容は発達しません。

したがって、中毒では、人は繰り返し「高」を作成しようとしますが、彼らが主に経験するのは、ますます深い「低」です。 誰もが「高く」なりたいと思うかもしれませんが、中毒のある人は、不快な感情状態や離脱の生理学的症状を解決しようとするために、中毒性のある物質を使用したり、中毒性のある行動をとったりする「必要」を感じます。 中毒の人は、気分が悪くても強迫的に使用しますが、「報酬」を追求してからかなり経つと、実際には楽しくない場合もあります。（5）どの文化の人も、どちらか一方から「高くなる」ことを選択できます。中毒は単に選択の機能ではないことを理解することが重要です。 簡単に言えば、中毒は望ましい状態ではありません。

中毒は慢性疾患であるため、寛解期間を妨げる可能性のある再発期間は中毒の一般的な特徴です。 薬物使用への回帰や病理学的な報酬の追求は避けられないということを認識することも重要です。

臨床的介入は中毒の経過を変えるのに非常に効果的です。 時には再発行動に対する行動的影響を含む、個人管理および偶発管理の行動の綿密なモニタリングは、肯定的な臨床転帰に寄与し得る。 個人の責任と説明責任、他人とのつながり、および個人の成長を促進する健康増進活動への参加もまた、回復に貢献します。 特に未治療のままにしたり不適切に治療したりすると、中毒が障害や早死を引き起こす可能性があることを認識することが重要です。

脳と行動が薬物曝露に反応して習慣性行動に従事する質的な方法は初期の段階よりも中毒の後期段階で異なり、これは明らかに明らかではないかもしれない進行を示す。 他の慢性疾患の場合と同様に、以下の目的で、状態を長期にわたって監視および管理する必要があります。

a。 再発の頻度と強度を減らします。

b。 寛解期を維持する。 そして

c。 寛解期間中の人の機能レベルを最適化します。

中毒のいくつかのケースでは、投薬管理は治療転帰を改善することができます。 依存症のほとんどの場合、心理社会的リハビリテーションと継続的なケアとエビデンスに基づく薬理学的療法の統合が最良の結果をもたらします。 慢性疾患の管理は、再発の発症とその影響を最小限に抑えるために重要です。 中毒の治療は命を救います†

中毒の専門家や回復中の人は、回復中に見られる希望を知っています。 特に健康への影響を依存症の病気と結びつけることに焦点が当てられている場合には、最初はこの希望を認識することができないかもしれない人でさえも回復は可能です。 他の健康状態と同様に、相互管理による自己管理は、中毒からの回復に非常に重要です。 さまざまな「自助」活動に見られるような仲間の支援は、健康状態および回復における機能的成果を最適化するのに有益です。 ‡

中毒からの回復は、自己管理、相互支援、そして訓練を受けた有資格の専門家による専門的ケアの組み合わせによって最もよく達成されます。

ASAM説明脚注：

1 報酬の神経生物学は何十年もの間よく理解されてきたが、中毒の神経生物学はまだ探求されている。 ほとんどの臨床医は、脳の腹側被蓋野（VTA）から中央前脳束（MFB）を経て、ドーパミンニューロンが顕著になる側坐核（Nuc Acc）で終わることを含む報酬経路を知っています。 現在の神経科学は、報酬の神経回路は、側坐核と前脳基底部とを接続する豊富な双方向回路も含むことを認識している。 報酬が登録されている報酬回路です 食物、水分補給、性別、そして育てることのような最も基本的な報酬が強くて生命を維持する影響を及ぼします。

アルコール、ニコチン、その他の薬 そして病理学的ギャンブル行動は、食物と性を作るために脳に現れるのと同じ報酬回路に作用することによってそれらの初期効果を発揮し、例えば、著しく強化する。 報酬からの中毒や感情的な多幸感のような他の効果は、報酬回路の活性化から生じます。 中毒と離脱は報酬回路の研究を通してよく理解されていますが、中毒を理解するには前脳だけでなく中脳構造を含むより広い神経接続ネットワークの理解が必要です。 特定の報酬の選択、特定の報酬への関心、特定の報酬を追求するきっかけへの対応、およびアルコールおよび他の薬物を使用するおよび／または病理学的に他の報酬を求める動機付けの動機は、報酬神経回路自体の外側の複数の脳領域を含む。

2. これらのXNUMXつの機能は、依存症の有無を判断するための「診断基準」としてASAMが使用することを意図していません。 これらの特徴的な特徴は、依存症に見られる物質使用の薬理学または病理学的に追求される報酬とは無関係に、依存症のほとんどの場合に広く存在しているが、各特徴はあらゆる場合において等しく顕著ではないかもしれない。 中毒の診断は訓練されたそして認定された専門家による包括的な生物学的、心理的、社会的そして精神的な評価を必要とします。

3.このドキュメントでは、「中毒性のある行動」という用語は、一般的にやりがいがあり、中毒の多くの場合の特徴である行動を指します。 これらの行動への曝露は、やりがいのある薬物への曝露で発生するのと同じように、依存症の原因ではなく、依存症プロセスを促進します。 脳の解剖学と生理学の状態は、依存症のより直接的な原因となる根本的な変数です。 したがって、この文書では、「中毒性のある行動」という用語は、中毒の多くの場合に現れる可能性のある機能不全または社会的に不承認の行動を指すものではありません。 不正直、自分の価値観や他人の価値観の侵害、犯罪行為などの行動は、依存症の要素となる可能性があります。 これらは、依存症に寄与するのではなく、結果として生じる合併症として最もよく見られます。

4 これら3つの再発モード（薬物または再発誘発再発対合図誘発再発vsストレス誘発再発）における解剖学的構造（関与する脳回路）および生理学（関与する神経伝達物質）は、神経科学を通じて描写されてきた研究。

  • アルコールを含む中毒性/やりがいのある薬物への曝露によって引き起こされる再発には、側坐核とVTA-MFB-Nuc Acc神経軸（脳の中脳辺縁系ドーパミン作動性「インセンティブ顕著回路」-上記の脚注2を参照）が関与します。 報酬によって引き起こされる再発はまた、前頭皮質から側坐核に突出するグルタミン酸作動性回路によって媒介されます。
  • 環境からの調整された手がかりへの曝露によって引き起こされる再発は、前縁皮質、島内、海馬、および扁桃体由来のグルタミン酸回路を含み、中脳辺縁系インセンティブ顕著性回路に突出する。
  • ストレスの多い経験への曝露によって引き起こされる再発は、内分泌ストレスシステムの中核としてよく知られている視床下部 - 下垂体 - 副腎軸を超えた脳ストレス回路を含みます。 これらの再発誘発性脳ストレス回路には2つあります。1つは脳幹の外側被蓋領域のノルアドレナリン作動性核A2に由来し、視床下部、側坐核、前頭皮質、終末層の基底核に投射し、ノルエピネフリンを使用しますその神経伝達物質として。 もう一方は扁桃体の中心核に由来し、終末条の基底核に突き出し、その神経伝達物質としてコルチコトロピン放出因子（ＣＲＦ）を使用する。

5.したがって、病理学的に追求する報酬（このASAM定義の短縮版で言及）には複数のコンポーネントがあります。 病的であるのは、必ずしも報酬への暴露の量（例えば、薬物の投与量）または暴露の頻度または期間ではない。 中毒では、習慣性の行動に起因する人生の問題にもかかわらず、行動への関与が楽しいものでなくても、報酬の追求は続きます。 同様に、依存症の初期の段階、または依存症の外面的な兆候が明らかになる前でさえ、習慣性行動における物質の使用または関与は、不快感からの救済を追求する試みである可能性があります。 病気の後の段階では、習慣性の行動への関与は、行動がもはや緩和を提供しなくても持続することができます。