道徳的な不一致とポルノ中毒または強迫的使用のメカニズムによるポルノ問題に関する理論的仮定:XNUMXつの「条件」は、示唆されているように理論​​的に異なるか? (Grubbsの道徳的不一致モデルの分析)

性行動のアーカイブ

, ボリューム48、 問題2、 pp 417〜423 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1293-5

マティアスブランド、 ステファニー・アントンズ、 エリサ・ウェグマン、 マーク・N・ポテンザ

概要

Grubbs、Perry、Wilt、およびReidによるターゲット記事(2018)ポルノの使用に関連して個人が経験する可能性がある問題に関する重要でタイムリーなトピックに対処します。 Grubbs et al。 客観的に使用の規制を外さずにポルノにはまっていると自己特定する個人がいると主張します。 Grubbs et al。 「道徳的な不一致 - 一般的に、自分の深く保持された道徳的価値観に違反する活動に従事した経験がどのようにつながるかに焦点を当てて、ポルノ中毒の文学の解釈に役立つ可能性がある」。ポルノ使用に起因する自己認識問題へ。

PPMIのモデルは検討する価値があります。 モデルを要約した図(Grubbs et al。の図1を参照、 2018)主な従属変数として「苦痛」を含み、1つの異なるレベルを区別します:個人内/心理的苦痛、対人/関係的苦痛、および宗教的/精神的苦痛。 苦痛をもたらす提案されたプロセスには、「調節不全によるポルノの問題」と呼ばれる経路2と「道徳的不一致によるポルノの問題」と呼ばれる経路1のXNUMXつの主要な経路が含まれます。 Grubbs etal。 ポルノの中毒性の使用の開発と維持のメカニズムを反映するPathwayXNUMXは、導入されたモデルの主な焦点ではなく、代わりに、他の特定のモデル(I-PACEモデルなど)に例えていると述べています(ブランド、Young、Laier、Wölfling、およびPotenza、 2016b) それにもかかわらず、Grubbs等。 この経路1を彼らのモデルに含めることに決めました、そしてこの経路はポルノの習慣性または調節不全の使用のいくつかの局面を含みます。 この経路のいくつかの側面は、PPMIのメカニズムに関連しています。例えば、「調節不全」と「道徳的な不一致」の両方が、「自己認識されたポルノ関連の問題」に直接影響すると考えられます。

我々は、このアプローチ - 使用法の乱れの経路を含み、この経路をPPMI経路と結び付けること - はGrubbsらによって不適切に考慮されていると主張している。 (2018) 私たちの見解からは、2つの可能性のある経路の中核要素間の関係をさらに詳しく検討し、特に記事の中で完全には考慮されていない他の側面に関してそのような設定で自己制御の失敗。 さらに、Grubbs et al。 ポルノ鑑賞の現在のパターンや宗教的な文脈の中で他の中毒性の行動のコンテキスト内にモデルを配置することができます。

モデルの経路1についてのコメント:規制外ポルノ使用

モデルの最初の経路は、Grubbs et al。の開発と保守に関連するプロセスの簡略図です。 中毒性または調節不全のポルノ使用として説明する。 この経路は、その現在の形では、ポルノ使用に続く素因となる調節不全を引き起こす素因として、個人差の限定的な例(衝動性、感覚探求、対処障害)を含んでいます。 この図は、規制外の行動が直接的または間接的に、自己認識されたポルノ関連の問題に対して苦痛をもたらすことを示唆しています。 しかし、ポルノ使用の調節不全に関連する重要な要因は、Grubbsらによって不完全かつ表面的にしか言及されていない。 (2018) この経路はモデルの焦点では​​ありませんが、2つの経路をよりよく区別する(または接続する)ために、ポルノの乱用された使用の発生に関するより多くの情報を含めることから恩恵を受けたはずです。

いくつかの研究は、習慣性または調節不全のポルノ使用の発達を促進する可能性のある追加の個人的特徴があることをすでに強調しています。 顕著な例には、性的興奮性と動機付けが含まれます(Laier&Brand、 2014; Lu、Ma、Lee、Hou、およびLiao、 2014; Starkら、 2017)、社会的認知(ワン、リー、チャン、 2003; Yoder、Virden、およびAmin、 2005)、および精神病理学(Korら、 2014; Schiebener、Laier、およびBrand、 2015; Whangら、 2003)。 これらの特性は、中毒性のポルノ使用の症状の重症度に直接影響を与えない可能性がありますが、その影響は、外部または内部のトリガーおよび実行(抑制制御)機能に対する感情的および認知的反応によって緩和および/または媒介され、ポルノを使用する決定をもたらします(アレン、カニス-ダイマンド、およびカチキティス、 2017; Antons&Brand、 2018; Brandら、 2016b; Schiebenerら、 2015; Snagowski&Brand、 2015)。 中毒性のあるポルノの使用の中心は、キュー反応性と渇望反応です(例、Antons&Brand、 2018; ブランド、Snagowski、Laier、およびMaderwald、 2016a; Golaら、 2017; Kraus、Meshberg-Cohen、Martino、Quinones、およびPotenza、 2015; Laier、Pawlikowski、Pekal、Schulte、およびBrand、 2013; Snagowski、Wegmann、Pekal、Laier、およびBrand、 2015; ワインスタイン、ゾレク、バブキン、コーエン、レジョワイ、 2015) ポルノグラフィーを使用したときに経験した満足感は、コンディショニングプロセスによって強化されると主張されてきた(Banca et al。、 2016; Klucken、Wehrum-Osinsky、Schweckendiek、Kruse、およびStark、 2016; Snagowski、Laier、Duka、およびBrand、 2016) - ポルノ関連の刺激に対する前述の感情的な反応、それはポルノの継続的な使用につながる(Brand et al。、 2016b) 以前の研究では、脳報酬システム、特に腹側線条体を含むシステムの多動性は、欲求の増加や中毒性ポルノ使用の他の症状と関連していることが示されている(Brand et al。、 2016a; Gola、Wordecha、Marchewka、およびSecousse、 2016; Golaら、 2017).

彼らのモデルにおいて、Grubbs等。 (2018)潜在的に感情的な調節不全という用語の下でよく知られている欲求の概念を包含する。 しかし、渇望は中毒関連の刺激に対する感情的、動機付け、および生理学的反応を表すので、欲求は感情的な調節不全以上のものです(Carter et al。、 2009; カーター&ティファニー、 1999; ティファニー、カーター、シングルトン、 2000)アプローチと回避の両方の傾向をもたらします(Breiner、Stritzke、およびLang、 1999; ロビンソン&ベリッジ、 2000)。 Cyber​​ Pornography Use Inventory-9(CPUI-9)(Grubbs、Volk、Exline、&Pargament、)によって明らかにされた調査結果に関連して渇望プロセスを研究することの関連性 2015b)、特にポルノの強迫的使用に関連する調査結果(CPUI-9の「知覚された強迫性」の側面によって操作可能)は、ポルノを棄権する動機と棄権しようとするときの使用頻度の両方に敏感であるように思われるため、注目されています(Fernandez、ティー&フェルナンデス、 2017).

Grubbsらによるモデルにおける「低自己制御」の要素。 (2018)潜在的な欲求反応の抑制剤として、低下した実行機能および抑制制御を含むかまたは言及する(Bechara、 2005)、これはポルノの使用に対する制御の低下をさらに促進します。 ポルノの手がかりに直面し、ストレスに対処するときの実行機能などの制御メカニズムの機能不全は、中毒性のあるポルノの使用傾向がある個人では劣っていることがわかった(Laier&Brand、 2014; Laier、Pawlikowski、およびBrand、 2014a; Laier、Pekal、およびBrand、 2014b) ポルノ使用の調節不全は、性的刺激、孤独、精神病理学などの個人的な特徴によって促進される、ポルノの合図および欲求に対する抑制された反応性、ならびに減少した制御メカニズムから生じ得る(Brand et al。、 2016b; Starkら、 2017)、および衝動性(Antons&Brand、 2018; Romer Thomsenら、 2018; ウェリー、ドゥルーズ、カナーレ、ビリュー、 2018) Grubbsらによるモデルでは、これらの複雑な関連付けは、これらの側面のいくつかを暗黙的に要約した1次元に限定されています。 ただし、Pathway 1の複雑さを表現することは、潜在的に道徳的な不一致および/または中毒性または乱用によるものであるかどうかにかかわらず、一般にポルノ関連の問題の病因をより正確に区別するのに役立ちます。

モデルの経路2へのコメント:道徳的不一致によるポルノ使用に関連した経験上の問題

以前の研究に基づいて、Grubbs等。 (2018理論的にPPMIにリンクされているいくつかの概念の相互作用を説明します。 調査結果は以前に発表された研究に基づいていますが、それらは「知覚された依存症」についての仮定に苦しんでおり、少数の潜在的に限られた研究に基づいているこれまでに実施された。

Grubbs et al。 (2018)宗教性は、経路2における自己認識ポルノ関連の問題と苦痛の感情の最初の予測因子であると主張します。矢印から判断すると、Grubbs etal。 宗教性から自己認識の問題への(少なくとも部分的な)直接的な影響を示唆しているようです。 さらに、Grubbs etal。 ポルノの道徳的不承認とポルノの乱用をめぐる宗教性から道徳的不一致、そして自己認識されたポルノ関連の問題と苦痛の感情への矢が含まれていました(Grubbsらの図1を参照)。 2018) これは宗教から自己認識されたポルノ関連の問題や苦痛の感情への部分的な調停を示唆しているように思われ、調停者は道徳的な不承認、ポルノグラフィーの使用、および道徳的な不一致である可能性があります。 この場合、宗教と道徳的価値がその潜在的な使用を減少させるので、どの追加要因がポルノの使用に寄与し得るかを見ることは非常に興味深いでしょう。 言い換えれば、なぜ特定の道徳的価値観を持つ人々がポルノを使用するのですか。

言及する価値がある1つの観察は、メタアナリシスに含まれた研究が主にクリスチャンの男性集団を調査したということです。 たとえば、Grubbs、Exline、Pargament、Hook、およびCarlisleによる研究では、2015a)、59%の参加者がクリスチャン(36%プロテスタントまたは福音派クリスチャン、23%カトリッククリスチャン)であり、モデルが特に宗教的な個人の特定のサブグループ用に設計されている場合は、問題が提起されます。 さらに、このサンプルの参加者の約3分の1(32%)は、無神論者や不可知論者を含め、宗教的に無関係でした。 これは、宗教がまさに最初の予測因子である場合に、PPMI上のモデルの経路2が非宗教的個人にどのように有効であるかについて疑問を投げかけます。 ポルノコンテンツに関連しているかもしれないポルノ使用に関連した苦痛を経験することにおそらく関与している人々の特性と宗教の間にさらに潜在的な相互作用があります。 例えば、非同性愛者のオリエンテーション(Grubbs et al。の参加者の少なくとも10%)を持つ個人では、 2015a)、個人の宗教性と性的指向/好み(宗教的信念に違反する可能性があります)との間に矛盾がある可能性があり、そのような矛盾は、そのようなポルノの使用に関連する苦痛の感情に影響を与える可能性があります(例、非ヘテロセクシャルコンテンツ)。 このような潜在的な相互作用は、PPMIに対する宗教性の影響を分析するときに考慮することが重要です。 同様に、現在のポルノでは、女性に対する暴力を頻繁に描写し、レイプや近親相姦の人気のあるテーマを持っています(Bridges、Wosnitzer、Scharrer、Sun、Liberman、 2010; オニール、 2018)道徳的な不一致を評価する際には、そのような内容を考慮すべきですか。 残念なことに、それらのやる気を起こさせる要因およびポルノコンテンツに関連する要因は、経路/モデルに明示的に含まれていません。 私たちは、道徳的および/または宗教的価値観と一致しないにもかかわらずポルノ使用につながる要因は、提示されたものよりも複雑で微妙なものである可能性が高いと主張します。

考慮を正当化する追加の要因には、メディア特有の側面や個々の特性が含まれる場合があります。 媒体特有の要因の例。これもまたGrubbsらによってまとめられている。 (2018)、Cooper(示唆トリプルAエンジン)で手頃な価格、匿名性、そしてアクセシビリティです。1998そして、YoungによるACEモデルで示唆されているように、インターネットポルノは現実から逃れる機会を提供するという観察(2008) ポルノの使用につながる要因は、たとえその使用が人の道徳的価値観に違反しているとしても、特性の性的動機などの個人的な特性にもある可能性があります(Stark et al。、 2017) ポルノ使用に関連した過去の経験(例えば、満足した満足感および性的満足感の経験)(Brand et al。、 2016b)、性的行動が自然に強化されていることを考えると、ポルノを(継続的に)使用する可能性を高める可能性もあります(Georgiadis&Kringelbach、 2012).

私たちの主なポイントは、2つの経路間のより多くの接続が検討に値するということです。 これはGrubbs et al。から特に重要です。 (2018彼らは、「ポルノ依存症の文学の解釈」に貢献することを目指していると主張している。 「もっと簡単に言うと、以下で検討するように、知覚中毒(以前の文献では考慮されてきたように)は、道徳的な不一致の感情のために問題として問題があるとしてポルノ使用のより一般的な見方の代用として機能している可能性が高い。

私たちは、「知覚された中毒」が理想的な用語ではなく潜在的に非常に問題が多いとは限らないことに同意します。 「知覚された中毒」を定義するためのCPUI-9合計スコアの使用は、3つのサブスケールが中毒のさまざまな側面を不完全に評価していることを考えると適切ではないようです。 例えば、欲求が十分に考慮されていない(上記を参照)、中毒は量/頻度の尺度で定義されていない(これらは物質使用障害では大きく異なる可能性がある。他、 2017そして、依存症に関連する他の多くの側面は適切に考慮されていない(例えば、関係への干渉、職業、学校)。 精神的苦痛に関連し、道徳的/宗教的概念に関連する尺度から導き出されたもののようなCPUI-9質問の多くは、強迫性およびアクセスに関連する2つのより強く相関したCPUI-9下位尺度とうまく相関しない(Grubbs et al。 、 2015a) このため、何人かの研究者(例えば、Fernandezら、 2017「私たちの調査結果は、CPUI-9の一部としてのEmotional Distressサブスケールの適合性について疑問を投げかけています」と述べています、特にそれは一貫してポルノ使用量との関係を示さないEmotional Distress要素です。 さらに、「知覚嗜癖」を定義する尺度にこれらの項目を含めることは、知覚的強迫的使用からの寄与を減少させ、知覚倫理的不一致の寄与を膨らませる知見を歪める可能性がある(Grubbs et al。、 2015a) これらのデータはこれらの項目を他のものからスケールで分離するためのサポートを提供するかもしれませんが(提案されたモデルをサポートするため)、ポルノを見るときに気分が悪くなったり恥ずかしかったり憂鬱になったりします。 これらの否定的な感情は、インターネットポルノの使用に関連した否定的な結果の可能なサブセット、および特定の宗教的信念の特定の側面に関連していると考えられます。 中毒性の使用とPPMIを解くには、2つの条件を理解するために、PPMI側だけでなく、中毒性または調節障害の使用のメカニズムとPPMIに寄与するメカニズムとの間の潜在的な相互作用も考慮することが非常に重要です。別れ。 Grubbs et al。 (2018ポルノの使用に関連した問題の追加的な経路があるかもしれないと主張する(「客観的な調節異常」とPPMIを同時に経験することの組み合わせかもしれない)。 我々は、両方の経路の組み合わせが第三の経路ではないかもしれないが、おそらくポルノ使用に伴う「両方」の問題の根底にあるメカニズムであると主張する。 言い換えれば、私たちは、中毒関連のプロセスや動機付けの要因のいくつかは、PPMIと「誤用の使用」にまたがって作用する可能性があると考えています。 「両方の条件で」ポルノは意図した以上に使われ、それは悪い結果と苦痛をもたらすかもしれず、否定的な結果にもかかわらずポルノの使用は続けられている。 そのような使用の根底にある心理的プロセスは似ているかもしれません、そしてこれらはより詳細に調査されるべきです。

第3の経路を提案する代わりに2つの経路間の潜在的な関連性についてのコメント

複数の重要な問題が残っています:基礎となる心理的プロセスの観点からPPMIの性質は何ですか? PPMIを報告している人々は、自分の(中小の)ポルノ使用に対する統制力が低下していると感じていますか? ポルノを使って抵抗するのは難しいと彼らは感じますか? 彼らは一方でポルノを使用するという高いモチベーションと同時に他方では道徳的価値のためにポルノの使用が禁じられているという感覚の間に対立を経験しますか? ポルノグラフィーを使用することへの欲求と動機の性質をよりよく理解することが重要です(Brand et al。、 2011; Carpenter、Janssen、Graham、Vorst、およびWicherts、 2010; Starkら、 2015, 2017)PPMIのある個人。 ポルノ使用の欲求と動機、ポルノを使用するときの感情的および認知的反応のダイナミクス-たとえば、インセンティブ顕著性理論と依存症の二重過程理論の観点から(Everitt&Robbins、 2016; ロビンソン&ベリッジ、 2000)—その結果、使用を制御するために経験した問題は、PPMIのある人と調節不全/習慣性の使用のある人で類似している可能性があります。 この文脈では、重要なトピックは渇望です(上記を参照)。 PPMIを報告している個人は、日常生活でポルノを使用したいという渇望と衝動を経験していますか? 彼らはポルノを使うことに夢中になっていますか? 彼らはポルノを使用することについて、またはポルノを使用するときに彼らの価値観に違反するかどうかについて頻繁に考えますか? ポルノを使う機会がないとき、彼らは否定的な感情を持っていますか? これらの質問は、この現象の病因をよりよく理解するために、PPMIに関する将来の研究で対処する必要があります。 さらに、PPMIとポルノの習慣性使用を区別するための興味深いトピックは、他のタイプのインターネット使用障害、行動中毒、および物質使用障害(Borges、Lejuez、およびフェルトン、 2018; Taymurら、 2016; Wegmann、Oberst、Stodt、およびBrand、 2017; Xu、Turel、およびYuan、 2012)。 PPMIを想定している人は、否定的な気分を避けたり、日常のストレスに対処したりするためにポルノを使用していますか? 彼らは強い満足を期待していますか(クーパー、デルモニコ、グリフィン-シェリー、マシー、 2004)他の活動では達成できない? ポルノの使用を制御することがほとんどできないと感じる特定の状況はありますか(Kraus、Rosenberg、Martino、Nich、およびPotenza、 2017たとえそれが道徳的価値観の侵害であっても?

2つの経路間の潜在的な関係は非常に興味深いものであり、将来の研究に刺激を与える可能性があります。 ポルノ使用量や頻度に違いがあるにもかかわらず、捜査官は、ポルノにはまっている、またはPPMIを持っていると自分自身を感じるいくつかの個人を特徴付ける現象を解くことができるかもしれません。

2つの経路間の潜在的な関係は次のとおりです。

  • ポルノ関連の刺激に直面したときの欲求と道徳的価値の矛盾

  • 価値志向の抑制管理プロセスと欲求の間の矛盾

  • ポルノを使う衝動と道徳的価値観の衝突

  • 対処スタイルと価値重視の抑制管理プロセスとの矛盾

  • 短期的報酬に関する意思決定(ポルノ使用による満足)と道徳的価値を考慮した長期的効果の間の矛盾

  • ポルノを使用した後の恥や罪悪感は、ネガティブな気分状態をもたらし、ネガティブな気分状態や苦痛の感情に対処するために再びポルノを使用する可能性を高める可能性があります。

我々は、問題のあるポルノ使用の将来のより包括的なモデルに潜在的に含まれるためにこれらの潜在的なプロセスの相互作用を検討する価値があると主張する。 これはまた、提案されたモデルにおける特定の共通メカニズムを解くのにも役立つかもしれない。 将来の研究は、ポルノの使用に関連するさまざまな種類の問題の直交性を示唆する2つの平行した研究のラインをたどるのではなく、より相乗的な観点から恩恵を受ける可能性があります。

臨床的意義についてのコメント

Grubbs et al。 (2018「個人が実際に過度のポルノ使用(例えば中毒)またはPPMIを経験しているかどうかにかかわらず、我々は両方の臨床症状が感情的苦痛、心理的苦痛および重大な対人関係の結果に関連し得ることを認めます。 この理由から、私たちはPPMIのモデルを代替的な概念化として進め、臨床的注意の焦点がどうあるべきかを明らかにする手助けをしています。障害または苦痛。 具体的には、他の研究者によって以前に指摘されたように(Fernandezら、 2017)、道徳的な不一致に関連するものを含む個々の臨床的要因を考慮することが重要です。 しかし、ポルノとPPMIの習慣性の使用の臨床的な区別のために、両方の現象の共通のそして異なるメカニズムのより良い理解は必須です。 我々はさらに、複数の形の問題のあるポルノの使用に関与するプロセスの組み合わせが心理的苦痛、強迫的使用、および個人が経験する他の要因の根底にある可能性があり、したがって個別に扱われるべきであると主張する。

Grubbs et al。 (2018)状態:「要するに、PPMIは実際の心理社会的結果を伴う実際の問題であるが、それらの問題の病因は真の依存症とは異なると私たちは考えています。 臨床現場では、これらの病因の変異を区別できることが重要である可能性があります。」 上記のように、PPMIと調節不全の使用の両方の側面が臨床現場で注目に値するという見解に同意します。 Grubbs et al。が提唱した見解を信じているので、この点を強調したいと思います。 ポルノの使用が個人とその機能に与える影響を最小限に抑えると解釈されるべきではありません。 つまり、PPMIモデルは、さまざまなプレゼンテーションでの問題のあるポルノ使用の臨床的影響を最小限に抑えるため、または提案されたPPMIを持つ個人のポルノ視聴は無害、過剰反応、またはその他の点で重要ではないという結論を引き出すために使用すべきではないと強く信じています。 。 しかし、知覚された強迫的/習慣性の使用とPPMIの両方の開発と維持のプロセスは、Grubbs etal。によって示唆されたものよりも明確ではない可能性があります。 そして、心理的苦痛を説明する直交メカニズムではなく、並行またはおそらく相乗的なメカニズムが存在する可能性があります。 苦痛は依存症の段階に応じて変化する可能性があり、苦痛と影響に関連する潜在的に異なるレベルの洞察を考えると、このモデルは複数の臨床集団でテストする必要があることにも注意してください(たとえば、積極的に治療を求めるか寛解するか)。 強迫的/習慣性の使用と道徳的苦痛の両方の病因が、いくつかの主要な動機付け、感情、および認知のプロセスを共有していることはもっともらしいです。 ポルノの強迫的/中毒性または苦痛を伴う使用の病因と治療に関する未解決の質問があると信じており、研究と臨床実践を進めるには、CPUI-9によって捕捉され、これまでに研究されたものを超える要因を理解する必要があります。 このプロセスでは、治療を求める動機、ポルノ鑑賞の影響、治療の目標など、プレゼンテーションの複数の側面を考慮することが重要です。 場合によっては、Grubbs et al。が示唆しているように、アクセプタンス&コミットメントセラピーの手法を使用することが理にかなっている可能性があります。 しかし、他の場合では、クライアントの目標がポルノと彼/彼女の認知、抑制制御、およびポルノ関連の期待を使用したいという彼/彼女の欲求と渇望にうまく対処することである場合、行動修正と認知行動療法の他の技術が役立つかもしれません(Potenza、Sofuoglu、Carroll、およびRounsaville、 2011)。 ポルノの使用に関連する問題を経験している個人が治療を求める場合、複数の側面を考慮に入れる必要があります(Kraus、Martino、およびPotenza、 2016) したがって、道徳的な不一致や依存症プロセスのメカニズム(渇望、抑制的抑制、意思決定など)は、最適化された個別の治療を提供するためのポルノ使用に関する個人の問題を検討する際に十分に検討する必要があります。

ノート

倫理基準の遵守

利害の衝突

著者は彼らが利益相反を持たないことを宣言します。 Brand博士は、ドイツ研究財団(DFG)、ドイツ連邦教育研究省、ドイツ連邦保健省、および欧州連合から(デュイスブルクエッセン大学へ)助成金を受けています。 Brand博士はいくつかの機関のために助成金審査を行いました。 ジャーナルのセクションと記事を編集しました。 臨床または科学の場で学術講演を行いました。 そして精神保健のテキストの出版社のために本や本の章を作成しました。 Potenza博士は、Rivermend Health、Opiant / Lakelight Therapeutics、およびJazz Pharmaceuticalsについて相談し、助言しています。 Mohegan Sun CasinoおよびResponsible Gamingの国立センターから(Yaleへの)研究支援を受けました。 衝動的な統制や中毒性の行動に関する問題について、法的機関やギャンブル機関に相談したり助言したりしました。 衝動制御および習慣性行動に関連した臨床ケアを提供した。 助成金審査を実施した。 編集されたジャーナル/ジャーナルセクション グランドラウンドでの学術講演、CMEイベント、その他の臨床/科学の場 そして、精神保健のテキストの出版社のために本や章を作成しました。

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