Clin Neurosci 대화. 2017 Sep; 19 (3) : 281–291입니다.
PMCID : PMC5741111
마크 N. 포 텐자, MD, PhD*
추상
지난 수십 년 동안 도박, 게임 및 섹스와 같은 약물 사용이 아닌 행동은 중독의 가능한 초점으로 더 많이 고려되었습니다. 이 기사에서는 비 물질 또는 행동 중독의 최근 기록과 현재 상태를 검토합니다. 주된 초점은 도박과 도박 장애에 관한 것이며, 후자는 현재의 제 5 판 본문에 기술 된 유일한 비 물질 중독성 장애라는 점을 감안할 때 정신 장애 진단 및 통계 매뉴얼 (DSM-5). 현재 인터넷 게임 장애 DSM-5 인터넷 중독의 개념과 마찬가지로 추가 연구가 필요할 수있는 조건을 다루는 섹션도 고려 될 것입니다. 다가오는 11th 판에서 행동 중독이 어떻게 고려 될 수 있는지에 관해 강박적인 성행위 (문제가있는 포르노 사용 포함)가 고려 될 것입니다. 국제 질병 분류 (ICD-11).
개요
“중독”이라는 용어는 시간이 지남에 따라 변화를 겪었습니다. 이 단어는 라틴어에서 파생되었습니다 addicere, "결합"또는 "노예화"를 의미하고, 초기 제형에서, 이는 약물 사용 거동과 관련이 없었다.1 중세 동안, 그것은 물질적 사용 행위와 크게 독립적으로 남아 있으며“거실”이나“참새”와 관련이 있습니다.1 1700에서 중독에 대한 언급이 언급되었고 (예 : 담배), 20th 세기 내내이 용어는 아편 및 기타 약물의 과도한 / 문제적인 사용에 적용되었다. 정신 장애의 진단 및 통계 매뉴얼 (DSM-III-R), 약물 사용 장애 (SUD)위원회는 중독이 강박 약물 사용으로 정의 될 수 있다고 주장했습니다.1,2 그러나 그 이후로 개인은 비 물질 사용 행위 (예 : 도박)가 본질적으로 중독성이있는 것으로 간주 될 수 있는지에 대해 의문을 가졌다. 일부 저자는 불리한 결과에도 불구하고 행동에 대한 지속적인 참여, 행동에 대한 참여에 대한 자제력 감소, 그러한 참여 전에 식욕을 불러 일으키는 갈망 또는 갈망 상태 및 강박 적 참여를 포함하여 중독의 핵심 기능을 제안했습니다.3 만약 이러한 요소들이 중독의 핵심 요소라고 생각한다면, 중독 프레임 워크는 물질 사용과 관련된 것보다 더 넓은 범위의 행동에 적용될 수 있습니다.4
이 밀레니엄의 첫 10 년 동안, 비 물질 관련 행동을 중독성으로 개념화하기위한 지원에 명백한 변화가있었습니다. Constance Holden의 두 기사 과학 이러한 변경 사항을 북 엔드하십시오.5,6 첫 번째로, 행동 중독이 존재하는지 여부와 신경 영상과 같은 새로운 과학적 기법이 SUD와 병리 적 도박 (PG)과 같은 공유 신경 회로에 대한 증거를 제공 할 수 있는지 묻습니다. 두 번째 기사에서는 SUD와 함께 PG를 재 분류하여 "물질 관련 및 중독성 장애"장으로 안내합니다. DSM-5. 7 이 재 분류는 부분적으로 수행 된 문헌에 대한 체계적인 검토를 바탕으로했다. DSM-5 PG와 SUD를 비교하고 대조하는 연구 작업 그룹8 및 PG 및 강박 장애 (OCD).9 데이터는 진단 기준, 임상 특성, 사회적 요인, 동시 발생 장애, 성격 특징, 행동 측정, 생화학, 신경 회로, 유전학 및 유전자를 포함한 여러 영역에서 PG와 SUD 사이의 유사점은 유사하지만 PG와 OCD 사이에서는 상당히 적습니다. 치료.8,9 이와 같이, PG ( "병리학 적"이라는 단어와 관련된 잠재적 인 오명을 줄이기 위해 "도박 장애"[GD]로 재 명명)는 SUD와 함께 재 분류되었다. DSM-5, 반면에 "다른 분류되지 않은 임펄스 제어 장애"범주로 분류 된 다른 장애는 임펄스 제어 장애로 분류되거나 다른 곳에서 재 분류되었습니다.7 구체적으로, trichotillomania는 OCD와 함께“강박 장애 및 관련 장애”범주로 재 분류되었습니다.7 동시에“분류되지 않은 임펄스 제어 장애”범주는 반 사회적 인격 장애, 행동 장애 및 kleptomania, pyromania 및 간헐적 인 폭발성에 합류하는 반 사회적 인격 장애, 행동 장애 및 반대 도전적 장애를 가진“파괴, 임펄스 제어 및 행동 장애”로 이름이 변경되었습니다. 무질서.7 이 데이터 및위원회 중심의 방식에서, 임펄스 제어 장애를 포함하는 카테고리는“타인의 권리를 침해하는 행동 (예 : 침략, 재산 파괴) 및 / 또는 포함하는 임펄스 제어 장애를 포함하는 것과 관련하여 더욱 균일 해졌습니다. 개인을 사회적 권위의 규범과 크게 충돌하게한다.”7
도박
언급 된 이유로, PG / GD는 프로토 타입 행동 중독으로 간주 될 수 있습니다. 따라서 다른 행동 중독보다 더 많이 연구 되었으며이 검토의 초점이 될 것입니다. SUD에 포함되지 않은 유일한 제품 DSM-5 설명서의 "물질 관련 및 중독성 장애"섹션에서7 임상 적 관점에서, PG / GD 및 SUD는 임상 및 커뮤니티 샘플에서 빈번한 동시 발생을 보여주고 유사한 발달 패턴 (청소년 및 청년의 비율이 높고 노인의 비율이 낮음), 유전 적 및 환경 적 기여를 공유 함 쌍둥이 연구에서, 신경 생물학적 수준에서 유사성과 차이점을 보여줍니다.8,10,11 텔레 스코핑과 관련된 성 관련 차이는 또한 PG / GD와 SUD를 연결하는 것으로 보입니다 (박스 1). 12,20
박스 1. 병리학 적 도박 / 도박 장애 및 약물 사용 장애에서의 텔레 스코핑 :
처음에는 물질 사용 장애에 대해 설명 된 "텔레 스코핑 (telescoping)"현상이 병리학 적 도박 / 도박 장애에 대한 일부 연구에서 관찰되었지만 전부는 아닙니다.12-16 이 현상은 처음에 물질 사용 장애에 대해 설명되었으며 중독성 행동의 시작과 문제의 발달 사이에 남성보다 여성에서 더 짧은 기간이 수반됩니다.17 이러한 성 관련 차이의 원인은 알려져 있지 않지만,이 현상에 대한 연구가 진행되고 있습니다. 도박 장애에 대한 유전 적 및 환경 적 기여가 여성과 남성에서 비슷한 것으로 보이지만,18,19 공유 된 환경 적 요인은 여성의 도박 연령에 더 크게 기여하는 것으로 보이며, 유전 적 요인은 남성에게 더 많이 기여하는 것으로 보입니다.20 첫 번째 음료의 연령이 공유 된 환경 요인과 관련된 남성의 알코올 소비 시작과는 다른 패턴이 나타났습니다.20 그러나 여성의 경우, 공유 환경 요인이 첫 번째 음료에서 연령에 기여한 반면, 이는 첫 번째 도박에서의 연령과 관련이 없었으며, 연령에 기여한 고유 한 환경 요인의 기여와 관련하여 전체 샘플에서 발견 된 것과 유사합니다. 첫 번째 도박과 첫 도박의 나이, 이러한 요인들도 서로 관련이 없습니다.20 이러한 결과는 도박과 알코올 사용 행동 및 장애에서 성 관련 차이의 유사점과 차이점을 제시하며, 이러한 현상과 관련된 정확한 환경 유전 적 요인에 대한 추가 연구가 필요합니다.
PG와 SUD의 유사점은 임상 개입에 대해보고되었습니다. 예를 들어, Alcoholics Anonymous를 모델로 한 Gamblers Anonymous는 전 세계적으로 제공되며 특히 전문적인 치료와 관련하여 유리한 결과와 관련이 있습니다.21 SUD 치료에 효능이있는 행동 요법은 PG / GD에 맞게 조정되었습니다. 예를 들어, SUD의 치료에 성공적으로 사용 된인지 행동 요법 (CBT) 접근법은 PG / GD에 적합하며 효과적인 것으로 나타났다.21 SUD에 대한 승인을받은 약물 요법은 PG / GD에 대한 위약 대조 무작위 임상 시험에서 긍정적 인 결과를 보여주었습니다. 특히, 알코올-및 오피오이드-사용 장애에 대한 적응증을 갖는 오피오이드-수용체 길항제 인 날트렉손은 또 다른 오피오이드-수용체 길항제 인 날 메펜과 같이 몇몇 무작위 임상 시험에서 위약보다 우월성을 입증 하였다.21 그러나 추가 조사가 필요하고 SUD와의 중요한 연관성을 강조 할 수있는 응답에는 개인차가 있습니다. 예를 들어, PG를 가진 개인 중에서 알코올 중독의 가족력이있는 사람들은 그렇지 않은 사람들보다 오피오이드 수용체 길항제에 반응 할 가능성이 더 높았습니다. 이는 알코올 사용 장애와 PG에서 효과적으로 오피오이드를 대상으로하는 생물학적 특징이 공유 될 수 있음을 시사 수용체 길항제.22 이러한 결과는 공동 발생 알코올 사용 장애 및 비 도박 정신 장애가있는 미국 재향 군인의 연구 결과와 공명하며, PG의 특징을 가진 개인은이 특징이없는 사람보다 디술 피람으로 치료할 때 음주의 임상 적 개선을 입증 할 가능성이 적습니다. 이 효과는 날트렉손으로 치료받은 개체에서는 관찰되지 않았습니다.23 알코올 사용 장애와 마찬가지로, 오피오이드 수용체 길항제는 갈망 감소를 통해 작용할 수 있습니다.22,24 그러나, PG의 치료를위한 필요에 따라 날트렉손의 음성 위약 대조 시험에서, μ- 오피오이드 수용체를 코딩하는 유전자의 기능적 유전자 다형성 ( OPMR1 알코올 사용 장애에서 알코올 관련 치료 결과와 관련이있는 유전자)25 도박 관련 결과와 관련이 없습니다.26 따라서, 그 결과는인지 행동 기능 및 뇌 구조 및 기능의 연구에서 제안 된 바와 같이 PG / GD와 알코올 사용 장애 사이의 유사점 및 차이점을 시사한다. 예를 들어, 알코올 사용과 도박 문제가있는 개인 그룹은 충동 성과 위험한 의사 결정의 측정에 대한 건강한 비교 (HC) 대상과 다른 것으로 밝혀졌지만 알코올 사용 장애가있는 개인은 더 많은 장애가 있음이 밝혀졌습니다. 심의 및 작업 기억의 측면.27 최근 연구에 따르면 코카인 의존성 (CD)을 가진 사람과 같이 PG를 가진 개인은 2 차 (교차) 섬유와 관련된 백질 관련 측정법에서 차이가 있음을 발견 한 것으로 나타났습니다. 사용 장애는 일 차관에서 더 두드러졌다.28 약물 이외에도 기능성 식품 (비처방식이 보조제)이 PG 및 SUD에서 조사되었으며,-아세틸 시스테인이 둘 다 (박스 2). 29-37
박스 2. N-병적 도박 / 도박 장애 및 물질 사용 장애의 치료에서-아세틸 시스테인 :
병리학 적 도박 / 도박 장애와 물질 사용 장애 사이의 유사성을 제안하는 또 다른 임상 개입은 기능 식품 관련 N-아세틸시 실린 (NAC), 처방전없이 구입할 수있는식이 보조제 인 아미노산. NAC는 글루타메이트 시스템, 특히 mGluR2 및 mGluR3 수용체에 대한 영향을 통해 중독 치료에 제안 된 작용 기전을 갖는 것으로보고되었다.30-33 위약 대조 이중 맹검 중단에 이어 열린 라벨 연구에서, 활성 NAC는 감소 된 문제 도박 심각도를 유지하는데있어서 위약보다 우수했다.34 병리학 적 도박과 니코틴 의존성이있는 개인에 대한 후속 연구는 문제가있는 도박과 흡연을 줄이는 효능과 내약성을 조사했습니다.29 이 연구에서 모든 참가자는인지 행동 치료, 상상 탈감작, 병리 적 도박을 목표로 한 동기 부여 인터뷰 및 금연을위한 행동 치료와 관련된 행동 치료를 받았습니다. 또한, NAC를 위약-제어, 이중-맹검 방식으로 투여 하였다. 결과는 활성 NAC가 12- 주 치료 기간 내에 흡연 심각도를 감소시키는 데있어서 위약보다 우수하고 24- 주 추적 조사 평가에서 문제 도박 심각성을 감소시키는 데있어서 위약보다 우수함을 나타냈다.29 이 발견은 약물 중독 치료에서 특정 행동 요법, 특히인지 행동 요법에 대해보고 된 "수면 효과"를 증가시켜 NAC가 병리 적 도박에 대한 치료 결과를 개선 할 수 있는지에 대한 의문을 제기합니다.35 즉,인지 행동 치료는 특히 내구성이있는 것으로 보인다. 아마도 사람들은 계속해서 연습을 사용하고 절제 상태로 접근 할 수 있기 때문이다. 상호 배타적이지 않은 또 다른 가능성은 오피오이드 수용체 길항제와 같은 NAC가 중독성 장애에 대한 갈망을 줄이는 데 도움이 될 수 있으며 병리 적 도박 및 물질 사용 장애에 대한 연구 결과와 일치합니다. 예를 들어, NAC는 도박 관련 사고를 줄이고 병리 적 도박에 대한 욕구를 줄이는 데있어 위약보다 우수했습니다.29 이전의 소규모 연구에서 경향 발견과 일치34 물질 사용 장애에 대한보고 결과. 예를 들어, 코카인 의존성에 대한 NAC 연구에서 NAC는 갈망 감소와 코카인 사용 욕구와 관련이 있습니다.33 흡연자의 담배 관련 현상에 대한 NAC의 영향에 대한 신경 메커니즘을 조사한 연구에서, 며칠 동안 NAC와 위약을 투여하는 것은 복부 선조체를 포함한 지역에서 갈망이 적고 긍정적 인 영향을 미치며 안정 상태의 기능적 연결성을 강화하는 것과 관련이 있습니다. 내측 전두엽 피질, 전두엽 및 소뇌.36 도박 장애를 포함하여 중독이있는 다른 그룹의 개인에 대한 NAC의 장기적인 영향을 조사하기위한 추가 연구가 필요합니다. 더욱이, 동시 발생 물질 사용 장애가 도박 장애를 가진 개인을위한 요법의 선택을 안내하기 위해 사용될 수있는 정도는 추가적인 검사가 필요하다.37
PG / GD와 SUD를 연결시킬 수있는 요인에는 공유 유전 적 및 / 또는 환경 요인이 포함되며, 쌍둥이 연구에 따르면 PG / GD와 SUD의 동시 발생에 기여합니다. (박스 3). 38-51 SUD와 마찬가지로, 특정 신경 전달 물질은 PG에 기여하는 것으로 제안되었으며 세로토닌은 임펄스 조절과 관련이 있다고 가정되었다. 보상 관련 행동에 대한 도파민; 노르 에피네프린, 흥분과 흥분; 그리고 오피오이드, 동기 및 충동.52 일부 데이터는 이러한 관계 중 일부를 지원하지만 신경 전달 물질 기여는 더 복잡해 보이고 SUD의 관계와 다를 수 있습니다. 예를 들어, GD 및 HC 그룹에 차이가 없음을 포함하여 여러 줄의 증거가 주어진 경우 [11C]-라 클로 프라이드 측정 값 D2같은 수용체 이용 가능성, GD의 병리 생리학에서 도파민의 중심적인 역할에 의문이 제기되었다.53 마찬가지로, [11자극제 사용 장애 연구에서 도출 된 가장 일관된 유의미한 결과와 함께, SUD에 걸친 C]-라 클로 프라이드 결과.54 D를 사용한 연구 결과3방사성 리간드 선호 [11C]-프로필-헥사 하이드로 나프 토-옥 사진 ([11C] -PHNO)는 또한 자극제 사용 장애를 가진 개인과 PG / GD의 차이를 지적합니다. 구체적으로, 여러 연구에서 자극제 사용 장애 (특히 CD)가 있거나없는 개인의 군간 차이를 확인했습니다.11C] -PH nistan의 PHNO 가용성,55-58 PG / GD의 유무에 관계없이 이러한 효과는 관찰되지 않았다.59 함께, 이러한 발견은 중독에서 도파민 관련 발견 중 일부가 특정 물질과 관련이있을 수 있으며, 코카인과 같은 자극제가 도파민 시스템에 직접적인 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다. 또한, 미분의 발견 [11특히 복부 선조체 (VS)에서 C]-라 클로 프라이드 결합은 PG가 있거나없는 파킨슨 병 (PD) 환자에서보고되었다.60 PG 유무에 관계없이 비 -PD 개인에서 이러한 발견이 관찰되지 않았기 때문에, PD와 관련된 요인 (예 : 도파민 관련 병리)이 PD에서 PG의 신경 메커니즘에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지에 관한 질문을 제기하고 PD에서 발견을 일반화하지 않도록주의 비 PD 인구에. 이러한 발견은 다른 신경 전달 물질 시스템이 PG / GD에서의 조사를 필요로하며, 최근 연구는 오피오다 제닉 및 γ- 아미노 부티르산 (GABA)-유발 수용체 이용 가능성과 관련하여 GD를 갖거나 갖지 않는 개인 간의 차이를 관찰한다.61,62
박스 3. 병적 도박 / 도박 장애 및 물질 사용 장애에 대한 유전 적 및 환경 적 기여 :
수컷 쌍둥이 샘플에서, 유전 적 및 환경 적 요인 둘 다 알코올 사용, 담배 사용 및 대마초 사용 장애와 병리 적 도박 / 도박 장애의 동시 발생에 기여하는 반면, 병적 도박 / 자극제 사용 장애를 갖는 도박 장애는 본질적으로 유전 적 특성이 우세했다.38,39 이러한 발견은보다 사회적으로 수용되는 물질이 환경 영향과보다 밀접한 방식으로 병리학 적 도박 / 도박 장애와 관련 될 가능성을 높입니다. 이러한 환경 적 영향은 여성에게 특히 중요 할 수 있지만, 남성의 경우 도박 장애 및 알코올 사용 장애의 동시 발생에 더 큰 유전 적 기여가 알려져 있습니다.40 도박 장애에 기여할 수있는 특정 환경 요인에는 외상과 사회적 단점이 포함될 수 있습니다. 예를 들어, 외상은 병리 적 도박과 관련이 있습니다41 특히 여성에서.42 남성과 여성 모두에서 슬롯 머신 도박의 빈도가 높고 여성에서 더 빈번한 도박 장애 증상을 나타내는 유전자 환경 상호 작용이 인근의 사회적 단점의 정도와 관련하여보고되었습니다.43 다시 말하면, 도박 장애에 대한 잠재적 인 유전 위험이 사회적 약점에 노출 된 개인들에게 더 큰 정도로 행동 적으로 표현 될 수 있음을 시사합니다. 특정 후성 유전 학적 영향은 도박 장애에서 최근에야 조사되었으며, 초기 발견은 메틸 알리온이 DRD2 (도파민 D를 코딩하는 유전자2 병리학 적 도박을 포함한 중독성 행동 및 장애와 관련이 있다고 제안 된 수용체,44 비록 그러한 효과가 그것이 불균형과 연관되어있는 것처럼 의문을 제기했지만 ANKK1, 알코올 및 담배 사용 장애와 더 밀접한 관련이있는 것으로 보입니다.45,46 아마도 β2- 니코틴 아세틸 콜린 수용체에 대한 영향을 통해47)는 치료중인 절제된 개체에서 낮은 메틸 알리온이 관찰되고, 주로 충동적인 개체에 의해 발견 된 결과와 함께, 치료 상태 및 진단 학적 특징에 의존 할 수있다.48,49 도박 장애와 관련된 특정 유전자를 식별하고 취약성 및 복원력과 관련된 요인과 경로를 식별하기 위해 도박이 특정 환경 노출에 의해 어떻게 영향을 받는지 확인하려면 추가 연구가 필요합니다. 현재까지 두 개의 게놈 관련 협회 연구에서 도박 장애에 대한 게놈 전체의 중요성에 도달하는 특정 게놈 영역이 확인되지 않았습니다.50,51 그러나 한 연구에서 알코올 사용 장애와 도박 장애에 대한 다 유발 성 위험 점수는 상관 관계가있었습니다.51 장애에 대한 공동 기여를 제안하는 이전 연구 결과와 일치합니다.38
기능적 자기 공명 영상 (fMRI) 결과는 보상 처리,인지 제어 및 갈망을 포함한 특정인지 영역과 관련하여 PG / GD 및 SUD의 유사점과 차이점을 제안합니다.11,63,64 보상 처리와 관련하여, 보상 처리의 예상 단계 동안 VS의 둔화 된 활성화가 몇 가지에서 관찰되었으며,65,66 그러나 전부는 아닙니다.67 이전 결과는 알코올 및 담배 사용과 관련된 다른 SUD에서의 발견과 유사합니다.68 충동은 보상 처리 동안 PG / GD 및 알코올 사용 장애를 연결하는 인자 일 수 있는데, 이는 두 장애 모두에서 예측 보상 처리 동안 VS 활성화와 반비례했기 때문이다.66,69 보상 처리의 결과 단계 동안, 심실 전두엽 피질 (vmPFC)의 활성화 감소가 PG 대상체에서 관찰되었으며,66 인지 조절을 포함한 다른 맥락에서 PG 대상체에서이 영역의 활성화가 상대적으로 감소 된 결과와 일치합니다.70 갈망,71 위험 보상 의사 결정72 및 모의 도박.73 도박 큐 유발 갈망에 대한 최근의 연구는 GD를 가진 개인에서 절연체와 cingulate / 등쪽 PFC의 높은 활성화를 확인했으며, 갈망은 절연체와 VS 사이의 기능적 연결과 긍정적으로 도박을하고 VS와 내측 전전두엽 피질 (mPFC).74 이러한 발견은 PG 피험자에서 등쪽 mPFC의 도박-큐-유도 증가뿐만 아니라 PG를 가진 여성의 절연 활성화를 관찰 한 최근의 갈망 연구와 공명합니다.75 유전자 차이가 뇌 기능 및 행동과 어떤 관련이 있는지에 대한 조사가 PG / GD (Box 4)에서 시작되었습니다.76-78
박스 4. 병리 적 도박 / 도박 장애의 신경 기능에 대한 유전 적 영향에 대한 초기 조사 :
알려진 기능적 의미를 가진 일반적으로 발생하는 대립 유전자 변이체를 표적으로하는 후보 유전자 접근법을 사용하는 여러 연구가 수행되었습니다. 예를 들어, 병리학 적 도박과 건강한 비교 (IIC) 대상을 가진 대상에 대한 fMRI 연구를 수행하여 감정적 및 동기 부여 처리가 기능적 대립 유전자 다형성 (rsl61115)에 의해 어떻게 수정되는지 조사했습니다. DBH, 도파민 / 노르 에피네프린 전환에서 DBH 효소 활성의 35 % ~ 52 %를 차지하는 효소 도파민 -β 수산화 효소 (DBH)를 암호화하는 유전자.76 이전의 연구에서, T 대립 유전자는 효소 활성이 적고, 공감이 적고, 양심이 적고, 진기함이 더 많으며, 약물 사용 심각도가 높아져 코티 코리아 톨리 민성 뇌 영역의 관여가 가설 화되고 진단 그룹 전체의 정서적 처리에 영향을 미친다.76 행동 및 뇌 반응이 확인되었으며, T- 캐리어는 슬픈 신호에 대한 슬픔에 대한 주관적인 슬픔보고, 특히 슬픈 신호 동안 코티코 스트리 아톨 림성 뇌 영역의 활성화가 적음을 시사한다.76 별도의 연구에서 기능성 대립 유전자 (VNUM-158-Met, Met 대립 유전자와 40 %의 활동 감소) COMT, 카테 콜 효소를 코딩하는 유전자O-메틸 트랜스퍼 라제 (COMT)는 병리학 적 도박 치료를받는 개인에서 조사되었습니다.77 Met 대립 유전자는 COMT 억제제 톨 카폰의 치료 결과 불량과 관련이 있었다.77 으로 COMT Met / Met 유전자형은 문제성 도박 및 문제-음주 심각성과 관련이 있으며, 병리 적 도박 / 도박 장애 및 알코올 사용 장애의 치료에 중요한 영향을 미칠 수 있습니다.78
최근의 연구는 PG / GD 및 SUD 그룹에서 뇌 기능 및 구조의 유사점과 차이점을 직접 조사하기 시작했습니다. 예를 들어, 단서에 의한 갈망 연구는 복부와 등쪽 mPFC를 암시하는 상태 (도박, 코카인 관련 및 슬픈 단서) 상호 작용에 의해 그룹 (PG, CD 및 HC)을 식별했으며, 전자는 중독 된 대상에서 증가 된 활성화를 나타냄 코카인 큐에 대한 응답으로 후자는 진단 및 큐 특정 방식으로 증가 된 활성화 (도박 큐에 대한 PG; CD, 코카인 큐에; HC, 슬픈 큐에 대한 PG)에서 증가 된 활성화를 나타낸다.75 시뮬레이션 된 슬롯 머신 fMRI 작업 중 승리, 손실 및 기타 이벤트 처리에 대한 연구에서 PG는 보상 가능한 이벤트 (즉, 처음 두 슬롯 처리 릴이 일치하는 경우) 동안 HC 대상보다 VS 활성화가 더 큰 것으로 나타 났지만 CD 대상은 확실한 손실을 처리 할 때 (즉, 처음 두 릴이 일치하지 않을 때) HC 대상체보다 상대적으로 적은 VS 활성화를 나타냈다.79 “가까운”(3 개의 릴 중 2 개가 일치 할 때) 대 전체 손실을 처리하는 동안 (즉, 릴이 일치하지 않을 때) 유사한 패턴이 vmPFC에서 나타났습니다.79 이러한 결과는 도박 관련 보상 처리가 PG 주체의 가능한 승리와 CD 주체의 가능한 손실에 더 집중 될 수 있음을 시사합니다. 손실을 쫓는 작업 (손실로 시작하고 연속적인 "이중 또는 아무것도"도박 또는 손실을 받아들이는 옵션이있는) 동안 CD 및 PG 주제는 의사 결정의 여러 기간에서 IIC 주제와의 차이를 보여주었습니다.80 구체적으로, PG 대상체는 체 이싱 종료 결정을하기 전에 HC 및 CD 대상체보다 mPFC 회로의 더 큰 참여를 보인 반면, CD 대상체는 편도-가로의 HC 대상체보다 더 적은 참여를 보였다.80 이러한 결과는 PG와 CD의 동기 및 보상 / 손실 관련 프로세스에서 중요한 유사점과 차이점을 강조합니다.
확산 텐서 영상화 연구는 대장균 및 정수리-후두로의 2 차 (교차) 섬유에서 PG 및 CD 대상체 (HC 대상체와 비교하여)에서 유사한 차이를 관찰하였으며, 이로 인해 중독 된 군에서 중독 된 그룹에서 더 나쁜 백질 무결성의 유사한 패턴을 시사 이전에는 보상 처리 및 중독과 관련된 뇌 영역을 연결하는 것과 관련이있었습니다.28 PG, CD 및 IIC 대상체에서 회색질의 부피를 조사한 결과, PG 및 HC 그룹과 비교할 때 CD 그룹은 정면 피질 부피가 감소한 것으로 나타 났으며, 세 그룹 모두에 대한 임펄스 량은 인 슐라 및 아질 피질의 부피와 반비례 관계가 있음을 발견했습니다. 지역 (편도, 해마).81 이러한 결과는 일부 신경 생물학적 소견이 진단 그룹화 (이 경우 코카인의 신경 독성 효과와 관련 될 수 있음)82 비록 이러한 가능성은 투기 적이며 종단 연구에서 직접 시험을 보장해야하지만) 다른 것들은 RDoC (Research Domain Criteria) 고려 사항과 일치하는 경 진단 측정과 더 밀접한 관련이있다.83,84
SUD에 대한 많은 모델이 역사적으로 PG / GD에 적용되었지만이 과정에서는 신중해야합니다. 예를 들어, 앞서 언급 한 바와 같이, 중독에 대한 도파민의 중심성에 대한 논란의 여지가 널리 퍼져있는 개념화는 PG / GD와 광범위한 SUD 모두에 대해 의문을 제기했다.53,54 SUD의 유전자 연구는 종종 물질 대사에 관여하는 유전자를 확인했습니다. 이와 같이, PG / GD에 대한 전반적인 생물학적 및 / 또는 신경 모델과 SUD와의 차이점은 현재 조기 또는 추론 일 수있다. 즉, PG / GD와 SUD를 직접 비교하고 대조하는 연구의 데이터는 특히 더 큰 샘플 크기를 사용하는 이미징 연구가 수행되고보다 안정적이고 복제 가능한 결과를 생성하는 분석 접근법이 사용될 때 중요한 통찰력을 제공 할 것입니다. 이러한 과정은 PG / GD와 SUD 사이의 신경 및 신경 화학적 유사성과 차이점을보다 정확하게 지정하는 데 도움이됩니다.
인터넷 사용 및 게임
인터넷의 가용성과 사용이 증가함에 따라 인터넷의 특정 행동이 문제가 있거나 중독성이있는 정도가 고려되었습니다. 초기 연구는 인터넷의 유형과 패턴에보다 일반적으로 초점을 둔 반면 (예 :“인터넷 중독”85)에서 최근에 인터넷에서 수행되는 행동 유형에 중점을 두었습니다. 특히 주목할 것은 게임입니다. 그만큼 DSM-5 SUD 작업 그룹은 인터넷 사용 및 게임을 고려하고 인터넷 게임 장애 (IGD)에 대한 잠정 기준이 3 섹션에 포함되도록 제안했습니다. DSM-5, 추가 연구가 필요한 조건을 다루기위한 섹션.86 게임에 중점을 둔 결정은 현재 다른 인터넷 사용 방식보다 인터넷 게임 관련 문제에 더 많은 데이터를 사용할 수 있다는 점을 감안하면 결정되었지만 현재는 광범위한 인터넷 관련 행동 (예 : 소셜 네트워킹, 도박, 음란물 시청) , 쇼핑)이 현재 조사 중입니다.87 IGD에 대한 기준은 GD에 대한 기준과 유사하며 생활 기능의 주요 영역에서의 관용, 철회, 선취 및 간섭과 같은 특징과 관련된 10 가지 포함 기준 중 5 개 이상을 충족시키는 것과 관련하여 임상 적으로 유의미한 손상 또는 고통을 수반합니다.7 제안 된 진단 실체가 IGD 평가에 더 일관성을 가져 왔지만 여전히 논쟁이 남아있다. 예를 들어, 일부 학자들은 IGD를 진단 실체로 인식하는 것이 게임에 참여하는 개인에게 부정적인 영향을 미친다고 생각합니다.88 반면에 다른 사람들은 공식 진단 기관이 있으면 정책, 예방 및 치료와 관련된 공중 보건 노력을 촉진하는 데 도움이 될 것이라고 생각합니다.89 11th Edition의 게임 장애에 대해 제안 된 기준 국제 질병 분류 (ICD-11) 온라인으로 제공됩니다 (이 문서 작성 시점 : http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) . 주요 기능에는 게임 (예 : 비디오 게임)과 관련된 주요 기능 영역에서의 간섭이 포함되며, 12 개월 이상 지속되고 반복되는 게임은 불리한 결과에도 불구하고 게임에 대한 통제력이 떨어지는 설정에도 불구하고 계속됩니다. 상호 배타적 인 종류의 위험한 게임이 정신적 또는 신체적 건강 문제에 대한 위험을 증가시킬 수 있지만 게임의 유형과 패턴에 관여하는 개인을 사로 잡는 것을 의미하는 상호 배타적 범주의 위험한 게임과 같이 지정자 (주로 온라인 및 주로 오프라인)가 제안되었습니다. 아직 게임 장애 수준에 도달하지 못했습니다 (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd % 2fentity % 2f1586542716). 이러한 기능, 지정자 및 상호 배타적 인 동작은 현재 제안 된 GD 기준에 대한 베타 초안 형식으로도 존재합니다. ICD-11, 제안 된“물질 사용 또는 중독성 행동으로 인한 장애”그룹에서 SUD와 함께 두 가지 장애를 분류합니다.
논쟁에도 불구하고88,89 IGD, GD 및 SUD의 유사점과 차이점을 모두 고려한 효과적인 치료법 및 신경 생물학적 토대에 대한 조사를 포함하여 IGD에 대한 상당한 연구가 진행되고 있습니다.90 그럼에도 불구하고, 연구는 여전히 초기 단계에 있으며, 종종 표본 크기가 작고 다른 한계가 있습니다.91 치료와 관련하여,인지 행동 요법에 대한 초기 연구에서 IGD 및 인터넷 중독에 대한 더 넓은 가능성을 보여주는 초기 연구를 통해 공식적으로 테스트 된 사례는 거의 없습니다.92,93 초기 연구는 IGD에 대한 효과적인 치료의 기초가되는 가능한 신경 메커니즘을 조사하기 시작했다. 예를 들어, 테스트 재검사 조건과 비교할 때인지 행동 요법 및 마음 챙김 요소와 관련된 갈망 행동 중재 (CBI)는 인터넷 중독 심각도, 게임 시간 및 큐 유발 게임 감소로 이어졌습니다. 관련 갈망.93 시험-재검사 그룹에 비해 CBI 개입 그룹은 또한 치료 후 절연체와 소뇌 사이의 기능적 활동 감소와 설측 이랑 사이의 기능적 활동 감소와 함께, 중재 후 게임 관련 단서로부터 증가 된 인 슐라 활성화를 보여 주었다.93 또한, 휴식 상태 결과 CBI orbitofrontal 피 질과 해 마 사이 및 후부 cingulate와 모터 관련 뇌 영역 간의 연결을 감소했다 제안했다.94 이러한 발견은 CBI가 CUD 노출 동안 및 SUD 및 GD에서 큐-유도 갈망에 연루된 영역들 사이의 휴면에서 연결 강도를 감소시킴으로써 부분적으로 작용할 수 있음을 시사한다. IGD의 잠재적 치료 목표로 다른 구조 (예 :인지 제어, 위험 보상 의사 결정)가 제안되어 있으며,95 그리고 fMRI 조사는 IGD가 있거나없는 개인에서 이러한 과정과 신경 상관 관계의 차이를 확인했습니다.96,97 따라서 임상 조사에서의 잠재적 표적화는 직접 검사가 필요합니다.
성별
인터넷 기반 및 비 인터넷 기반 형태의 문제가있는 성적인 행동은 임상 적 고려와 조사가 필요합니다. 과성 장애는 포함에 고려되었다 DSM-5 현장 테스트가 수행되었지만 포함되지 않았습니다.98 현재,“강제 성 행동 장애”(CSB)라는 진단 실체의 베타 초안 버전이 포함되어 있습니다. ICD-11 (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). 제안 된 장애의 특징은 최소 12 개월의 제안 된 시간 범위와 함께 불리한 결과에도 불구하고 선취, 성적인 행동을 통제하지 못한 시도 및 성적 참여를 포함하는 "강렬하고 반복적 인 성적 충동 또는 충동을 통제하지 않는 지속적인 패턴"을 포함합니다. 그리고 생활 기능의 주요 영역에서 상당한 고통 또는 장애와의 연관성. CSB와 GD, 게임 장애 및 SUD의 설명이 유사하고 CSB에 중독의 핵심 요소를 포함 함에도 불구하고 CSB는 현재 "임펄스 제어 장애"로 분류하기 위해 제안되고 있습니다. ICD-11, pyromania, kleptomania 및 간헐적 인 폭발성 장애와 함께. 이 접근법은 효과적인 치료 및 유병률 추정치를 포함하여 많은 영역에서 CSB에 관한 제한된 양의 데이터뿐만 아니라 CSB의 가장 적절한 분류에 관한 진행중인 논쟁을 반영 할 수 있습니다.99,100
상당한 연구 관심을받은 분야 중 하나는 CSB의 신경 생물학입니다.101 예를 들어, CSB가 있거나없는 이성애 남자의 비교에서, CSB를 가진 사람들은 편도, VS 및 성적으로 명백한 단서에 대한 전방 cingulate에서 더 큰 활성화를 보였으며, 이러한 영역에서의 기능적 연결성은 더 큰 성적 욕구와 관련이 있습니다. 비 CSB 남성 대 CSB에서.102 음란물 사용 (FPU)이 있거나없는 이성애 남자에서, PPU를 가진 사람들은 금전적 보상을 예측하는 것보다 에로틱 한 보상을 예측하는 신호에 대해 더 큰 VS 활성화를 보여주었습니다.103 두 연구에서, 중독에 대한 인센티브-영양 이론이있는 일관성이 설명되었습니다. 다른 연구는 중독에서보고 된 것과 유사한 CSB의주의 편향을 제안합니다.104,105 예비 데이터는 날트렉손이 PPU의 치료에서 충동 / 갈망을 줄이는 데 도움이 될 수 있음을 시사합니다.106 비록 예비적이고 주로 이성애 남성과 관련이 있지만, 데이터는 CSB와 GD 및 SUD와 같은 중독성 장애 사이의 다중 유사성을 시사한다.
결론 및 향후 방향
행동 중독 분야는 계속 발전하고 있지만 여전히 젊고 현재 알려진 임상 실습에는 많은 차이가 남아 있습니다. 지난 수십 년 동안 PG / GD의 생물학적 토대에 대한 이해의 증가에도 불구하고,이 정보를 개선 된 예방 및 치료 전략으로의 번역은 당시 미국 식품의 약국 (FDA)의 승인을받지 않은 약물로 인해 느리게 진행되었습니다 쓰기. 또한 알코올 및 약물 사용 장애에 중점을 둔 별도의 기관을 포함하고 다른 중독에 중점을 두지 않는 미국 국립 보건원의 현재 구조를 고려할 때, 연구소는 행동 중독이 연구 우선 순위로 없습니다.107 따라서 미국에서는 행동 중독을 유발하는 생물학적 과정을 이해하는 과정이 다른 정신 질환보다 느릴 수 있으며 행동 중독이있는 사람들 (및 가족과 같은 영향을받는 다른 사람들)의 건강 불균형으로 이어질 가능성이 있습니다. . 그럼에도 불구하고, 전 세계적으로 연구를 수행하고 기술 발전을 통해 행동 중독의 발달 및 지속성 및 회복과 관련된 개인차에 대한 더 세밀한 이해가 가능 해짐에 따라 개인화되고 효과적인 치료를 향한 진보가 이루어질 것이라는 희망이 남아 있습니다. 또한 향후 행동 중독에 대한 예방, 치료 및 정책에 대한 개선 된 접근법이있을 것입니다.
감사의
Potenza 박사는 이해 상충을 선언하지 않습니다. Potenza 박사는 INSYS, Shire, RiverMend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics 및 Jazz Pharmaceuticals에 대해 자문하고 조언했습니다. Mohegan Sun Casino, National Center for Responsible Gaming 및 Pfizer로부터 연구 지원을 받았습니다. 약물 중독, 충동 조절 장애 또는 기타 건강 주제와 관련된 설문 조사, 우편물 또는 전화 상담에 참여했습니다. 충동 제어 및 중독성 장애와 관련된 문제에 대해 도박 및 법인에 자문을 제공했습니다. 코네티컷 정신 건강 및 중독 서비스 문제 도박 서비스 프로그램에서 임상 치료를 제공합니다. 국립 보건원 및 기타 기관에 대한 보조금 검토를 수행했습니다. 저널 또는 저널 섹션을 편집했습니다. 그랜드 라운드, CME 이벤트 및 기타 임상 또는 과학 장소에서 학술 강의를 제공했습니다. 정신 건강 교과서 출판사를 위해 책이나 책 장을 만들었습니다. Potenza 박사의 참여는 National Center for Responsible Gaming Center of Excellence 보조금과 National Center on Addiction and Substance Abuse를 통해 지원되었습니다. 원고의 내용이 자금 지원 기관의 견해를 반드시 반영하는 것은 아닙니다.
참조
;