게임 장애에 관한 진단 및 분류 고려 사항 : 신경인지 및 신경 생리학 특징 (2019)

추상

어떻게 게임 장애를 정의하고, 그 유병률을 추정하고, 중간 표현형과의 관계를 고려하는 것이 가장 좋은가?

세계가 점점 "디지털화"됨에 따라 비디오 게임의 보급이 크게 증가했습니다. 2016 기준으로 비디오 게임 시장은 10 억 달러 규모의 산업이었으며 99.6 (118)는1). 2012 기준으로, 약 1 십억의 사람들이 컴퓨터 게임을했으며 경제 동향에 따라이 숫자가 증가했을 것으로 보입니다 (2). 미국에서 68 ~ 8 세의 18 %가 적어도 매주 재생되는 것으로 추정되는 게임은 특히 어린이와 청소년에게 널리 퍼져 있습니다 (3). 기술의 다른 측면과 그 사용법과 마찬가지로 게임은 때때로 어린이의 폭력적 행동 증가, 지적 발달에 부정적인 영향을 미치고 건설 성이 부족하다는 제안으로 인해 조사를 받고 있습니다. 일부 수사관들은 일부 사람들이 제안한 것보다 공격력이 없거나 강하지 않다고보고했다.4), 게임이 일부 연구에서 가상 공간 영역 및주의 영역의인지 능력 향상과 관련이있는 것으로보고되었습니다 (5), 최근 메타 분석은 이러한 결과에 의문을 제기합니다 (6). 대부분의 개인이 큰 걱정없이 게임을하는 반면, 일부 개인은 중독성이있는 문제가있는 게임 행동을 개발할 수 있다는 증거가 늘어나고 있습니다. 이 기사에서는 주요 명명법 시스템에서 문제가있는 게임이 어떻게 정의되었는지, 다른 정의로 ​​인해 유병률 추정치가 어떻게 변하는 지, 잠재적 인 중간 표현형으로서 신경인지 요인을 조사하여 문제의 임상 신경 생물학에 대한 이해를 증진시키는 방법에 대해 살펴 보겠습니다. 게임 또는 게임 장애 (GD).

“중독적인 게임 행동”의 유병률은 독일 청소년의 1.16 % 정도에서 한국의 5.9 %에 이르기까지 다양한 문화에 따라 다를 수 있습니다 (7, 8), 초기 연구에서도 널리 퍼진 유병률 추정치 (9). 예를 들어 독일의 0.3 %에서 한국의 50 %에 이르는 청소년의 추정치와 함께“사례”의 임계 값에 따라 추정치가 크게 변했습니다 (2). 또한 일부 연구는 서로 다른 형태의 인터넷 사용 중독 패턴을 그룹화하여 독일의 2.1 % 및 한국의 12.4 %와 같은 더 큰 추정치를 이끌어 냈습니다 (10, 11). 따라서 게임 문제를 평가하는 도구와 관련된 잠재적 차이뿐만 아니라 잠재적 인 문화 / 관할지 차이를 고려하면서 게임 문제의 유병률을 평가하는 것이 중요합니다.12, 13).

문제가있는 게임의 보급에 대한 광범위한 추정은 부분적으로 다양한 정의와 관련이 있습니다. 여러 연구에서 이름에는 "게임 장애"(GD), "게임 중독", "인터넷 게임 중독"및 "인터넷 게임 장애"(IGD)가 포함됩니다. 이름은 다를 수 있지만 게임은 핵심 동작이며 문제는 핵심 기능입니다. 또한, "인터넷 중독 장애"라는 용어 및 관련 구성물은 또한 GD를 포함 할 수있다. 예를 들어, 한국은 공식적으로 인터넷 중독 장애 (IAD)라는 용어를 사용했지만 온라인 게임은 IAD 유병률이 가장 높은 그룹 인 중학생 소년의 인터넷 사용의 67 %를 차지합니다 (11). 5에 게시되어 약 10 년 전에 연구 및 연구 한 정신 장애의 진단 및 통계 매뉴얼, 5th 버전 (DSM-2013)은 IGD에 대한 증거는 부분적으로 IAD의 어린 시절 IAD에 대한 기존 데이터에서 파생 된 것으로 제안합니다 아시아 국가의 남성은 게임 이외의 인터넷 사용으로 일반화 할 수 없습니다 (14). 연구자들에게이 잠재적 장애에 대한 견해는 GD가 공식적으로 공식 장애로 인식되는 것에서부터 도덕적 공황을 일으킬 수있는 정상적인 행동의 병리로 보이는 것까지 다양합니다 (2, 11, 15, 16). 또 다른 논쟁은 게임 행동이 중독성으로 간주되어야하는지 여부와 관련이 있으며, 과도한 게임에는 효과가없는 시간 관리, 부정적인 분위기 상태 나 스트레스에서 벗어날 수있는 게임, 게임의 중독성 특징 (17). 도박 장애와 마찬가지로, IGD는 불리한 결과에도 불구하고 지속적인 참여, 통제력 저하 또는 강박 적 참여, 행동 적 참여보다 우선하는 식욕적인 충동이나 갈망을 포함하여 중독의 핵심 요소를 공유 할 수 있습니다 (18). DSM-5에서 IGD는“추가 연구 조건”에 포함되어 있습니다. IGD를 가진 개인의 경우 게임에서 약물 중독 환자의 약물과 유사한 보상 관련 경로를 활성화 할 수 있다고 제안합니다 (14). 이러한 데이터는 과도한 게임과 관련된 철회 및 중대한 사회적 및인지 적 장애와 관련된 발견과 함께 약물 사용 장애의 데이터를 반영합니다. 그러나 차이점도 지적되었습니다. 내성 등 IGD에 대한 DSM-5에 포함 된 일부 기준은 물질 사용 장애만큼 IGD의 중심이 아닐 수 있습니다. IGD를 가진 개인은 특히 복잡하고 구체적인 게임 내 목표와 멀티 플레이어 게임에서 실종 될 우려에 의해 동기를 부여받을 수 있습니다. 이것은 물질 사용 장애 내성 측면과 다를 수 있습니다 (19). IGD와 물질 사용 장애의 잠재적 차이는 더 많은 연구가 수행됨에 따라 다른 기준에서도 발견 될 수 있습니다.

세대와 함께 국제 질병 분류, 11th edition (ICD-11), GD는 중독 행동으로 인한 장애로 포함되었으며 일부 연구원은 포함에 반대한다고 주장했습니다.20) 및 개인 및 공중 보건과의 관련성을 인용하는 다른 사람 (21). 토론 중 일부는 정상적인 행동을 병리 할 가능성을 언급하면서 ICD-11에 GD가 포함될 충분한 증거가 있는지 여부에 초점을 맞추고 있습니다. 그러나 다른 사람들은 정의 된 장애가 있다고해서 게임에 종사하는 대부분의 개인을 방해해서는 안되며 게임과 관련된 피해를 겪을 수있는 사람들을 돕기위한 프레임 워크 생성을 촉진 할 것이라고보고했습니다. 또한 알코올 소비와 같은 다른 중독성 행동에 사용 된 것과 같은 위험한 게임 개체의 포함에 대해서는 논란이 있었지만 공중 보건의 관점에서 특히 중요 할 수 있습니다.22). GD에 관한 이러한 논쟁은 역사적으로 (예를 들어, 물질 사용 장애와 관련하여) 장애를 정의하고 분류하는 최선의 방법과 관련하여 다른 정신과 의사와 특징을 공유합니다 (23). ICD-11 및 DSM-5와 같은 현재 범주 형 시스템에서는 실제로 별개의 것으로 정의 된 정의 된 엔터티가 다른 것과 구별되지 않는다는 우려가 제기되었습니다 (24). 이러한 고려 사항은 게임과 마찬가지로 행동이 일반적인 정규성에서 유해성에 이르는 스펙트럼에서 존재할 때 특히 중요합니다.

RdoC (연구 영역 기준) 또는 중간 표현형에 중점을 둔 다른 것과 같은 대안 적이며 비상 호적으로 배타적 인 차원 접근법은 그러한 행동이나 과정을 고려하는 대안 적이거나 보완적인 방법으로 고려하는 것이 중요 할 수 있습니다. 일부 중간 표현형은 뇌 구조 및 기능과 관련된인지 과정 또는 경향에 중점을 둡니다. 따라서, 우리는 이제 IGD가 물질 사용 장애와 관련이있을뿐만 아니라 레크리에이션 게임과 관련하여 IGD에 대한 신경 인 지적 증거를 고려할 것입니다.

인터넷 중독 및 게임 장애의 신경 화학적 및 기능적 신경 회로

Dopaminergic 시스템은 IGD 및보다 광범위한 중독에서 보상 처리에 기여하도록 제안되었습니다 (25), 행동에 대한 도파민의 중심성 (26, 27) 및 물질 (28) 중독에 대한 의문이 제기되었습니다. 인터넷 중독이있는 사람은없는 사람과 비교하여 선조에서 도파민 D2와 유사한 수용체 이용률이 낮고 선조 도파민 수송 체 발현 수준이 낮은 것으로보고되었습니다 (29, 30). 선조체에서 도파민 D2- 유사 수용체 이용 가능성은 또한 인터넷 중독의 중증도와 안와 전두엽 피질에서의 포도당 대사 감소와 반비례 관계가있다 (31). 세 가지 연구 모두에 인터넷 중독이있는 5 명의 개인이 포함되었으므로 결과는 매우 예비적인 것으로 간주되어야합니다. 유전 적 취약점에 대한 가능한 링크에서, Taq1A1 대립 유전자는 DRD2도파민 D2 수용체를 코딩하는 유전자는 과도하고 / 문제가있는 게임을하고 더 큰 보상 의존성과 관련된 개인들에서 더 널리 퍼져있는 것으로보고되었습니다 (32) 같이 DRD2 불균형과 연관되어있다 ankk1 및 코딩 영역의 대립 유전자 변이 ankk1 중독 (예 : 알코올 사용 장애)보다 중독과 더 밀접하게 관련되어 있습니다. DRD2 자체 (33, 34), 관찰 된 결과가 도파민과 연관 될 수있는 정도에 관한 질문이 존재한다. 노르 에피네프린-도파민 재 흡수 억제제 인 부프로피온은 IGD를 가진 개인에서 배측 전두엽 피질 (DLPFC)의 갈망 및 큐 유발 활성화를 감소시킬 수 있습니다.35). 인터넷 중독에 대한 점수가 높을수록 인터넷 게임 중독이있는 젊은이의 오른쪽 전두 피질에서 N- 아세틸 아스파 테이트 감소와 관련이있는 것으로 밝혀졌습니다 (36).

기능적 영상화 연구는 특히 남성에서 IGD의 피질 및 선조체 뇌 영역을 연루시켰다. 좌심실 선조체의 활성화는 큐 유발 갈망의 강도와 음의 상관 관계가 있지만, 선조체 (복부와 등)에서 게임 큐 유발 활동은 IGD 환자에서보다 더 큰 것으로보고되었습니다 (37). 강제적 금욕에 따라 게임 신호에 대한 반응이 변경 될 수 있으며, 강제 금욕 중 DLPFC 활성화의 변화가 부분적으로 IGD에 대한 남성 취약성에 기초 할 수 있음을 시사합니다.38). 또한, 게임 전 및 강제 즉각적 금욕 동안 보상 처리 (예를 들어, 선조) 및인지 제어 (예를 들어, DLPFC)와 관련된 영역 간의 기능적 연결성의 변화는 성별에 민감한 방식으로 IGD의 진행을 설명 할 수있다.39). 복부 성체 영역과 복부 선조의 한 영역 인 핵 축적 사이의 휴식 상태 기능적 연결은 갈망 강도와 음의 상관 관계가 있으며, IGD와 비교하여 IGD를 가진 개인에서 언급 된 이러한 영역 사이의 연결 강도가 낮은 것으로보고되었습니다 없는 사람들 (40). Insula는 IGD에 연루되어 있으며, 보조 운동 영역, cingulate cortex 및 우수한 정면 이랑과 같은 영역들과 보조 운동 영역들 사이에서 관찰 된 휴면 상태 기능 연결이 상대적으로 감소되어, 피임 수 처리, 갈망, 운동 행동과인지 및 행동 통제에 관여하는 다른 과정과 과정41). 게임 신호 처리 및 휴식 상태 연결은 IGD 치료와 관련 될 수도 있습니다. 예를 들어, IGD에서 갈망하는 행동 중재에 따라 게임 큐에 대한 인 슐라 활동이 증가한 것으로 나타 났으며, 인 큐라 (큐 반응성 및 피임 수 처리와 관련됨)와 프리 큐뉴와 같은 약물 갈망과 관련된 영역 사이의 연결이 상대적으로 감소한 상태에서42). 갈망 행동 중재 후 휴식 상태 기능 연결 orbitofrontal 피 질과 해 마 사이 및 후부 cingulate와 보조 운동 영역 사이 감소했다 (43). 이러한 연구 결과 갈망에 연루 된 지역 간의 연결 변경 메모리 및 모터 계획 프로세스에 관련 된 IGD에 대 한 갈망 행동 치료에 대 한 가능한 신경 생물학 메커니즘을 제안합니다.

기능적 MRI 연구는 IGD 및 기타 인터넷 사용 장애에서 중요하다고 가정되어 제어 및 보상 / 손실 처리와 관련된 과정을 포함한인지 과정의 신경 상관 관계를 조사 할 수 있습니다.44, 45). IGD를 가진 사람들은 그렇지 않은 사람들과 비교할 때 행정 통제 지역 내에서 기능적 연결성이 덜한 것으로 나타 났으며, 이는인지 통제의 행동 측정과 관련이 있습니다.46). IGD를 가진 개인은인지 적 제어 작업 동안 규칙적 또는 저주파 게임을 사용하는 사람보다 더 큰 정면 대뇌 피질 활성화를 나타냅니다 (43). 추측 작업에서 IGD 그룹은 손실 처리 중 상대적으로 약한 정면 대뇌 피질 활성화와 승리 처리 중 코르티코-줄무늬 영역의 상대적으로 약한 활성화를 보여주었습니다 (47). 위험 관련 의사 결정 작업 중에 IGD 참가자의 경우 피질 영역 (DLPFC 및 열등한 정수리 영역)에서 경험이 풍부한 위험에 대한 상대적으로 약한 변조가 있었고 보람 결과 중 striatal 및 ventromedial 및 orbitofrontal cortices의 활성화가 증가했습니다.48). IGD 심각 도와의 관계는 두 연구에서 모두 지적되었습니다. 별도의 연구에 따르면, IGD 과목은 확률 론적 선택을 할 때 열등한 전두엽과 전 중심 자이의 참여가 상대적으로 감소한 것으로 나타났습니다49). 감정적 단서 처리의 차이는 IGD에서도 지적되었으며, 정서적 단서 단서에 대한 응답으로 그리고 선조, 인 슐라, 측면 전두엽 피질 및 전방 cingulate에서 정서적 조절 중에 코르티코-스트리 아탈 영역의 상대적으로 둔화 된 활성화가 관찰되었습니다.50). 메타 분석 검토에 따르면 보상 및 "차가운"집행 기능 중 전방 및 후방 쇄골 피질, 꼬리 및 후방 하부 정면 이랑에서 활동이 상대적으로 증가하지 않은 환자와 비교하여 IGD를 가진 개인은 전방 하층에서 활동이 상대적으로 감소한 것으로 나타났습니다 “가열”행정 기능과 관련하여 정면 이랑, 보상 처리 중 후방 절연, 체성 운동 및 체성 감각 피질에서의 활동 감소51). 이러한 결과는 IGD의 불리한 의사 결정, 통제력 저하 및 조절이 어려운 보상 처리를위한 신경 메커니즘을 제안합니다.

IGD의 신경 화학적 및 유전 학적 연구는 다른 중독성 질환과의 특징을 공유합니다. 이러한 공유 요소는 IGD가 더 확립 된 중독성 장애와 유사한 생물학적 토대를 가지고 있음을 시사합니다.

다른 중독과 비교 한 인터넷 게임 장애의 신경인지

비록 도박 장애에 대해 행해진 것과 같이 IGD의 신경 상관 관계와 물질 사용 장애의 신경 상관 관계를 직접 비교하고 대조 한 연구는 많지 않지만 [참조 : Ref. (52, 54)], IGD의 신경 상관과 물질 사용 장애 간의 유사성이 주목되었다. IGD를 가진 개인은 도박 및 물질 사용 장애에서와 같이 손실에 대한 응답으로 신경 활동이 유사하게 감소하고 신호에 대한 민감도가 증가한 것으로보고되었습니다 (55). 담배 및 게임 신호에 대한 반응에는 담배 사용 장애 및 IGD가있는 앞쪽 맹장 및 해마에서의 활성화가 포함될 수 있습니다 (56). IGD 및 알코올 사용 장애는 후방 쇄골 피질에서 증가 된 휴식 상태 지역 균질성을 공유하는 것으로보고되었으며, IGD 그룹은 알코올 사용 장애 및 비 영향 그룹과 비교하여 월등 한 시간적 이랑에서 휴식 상태 지역 균질성이 감소 된 것으로 나타났습니다.57). IGD 및 알코올 사용 장애 그룹 모두 DLPFC, 싱귤 레이트 및 소뇌 사이에 긍정적 인 휴식 상태 기능적 연결성을 보여 주었지만, IGD 그룹은 DLPFC, 측두엽 및 선조 영역과 알코올 사용 장애 사이에 부정적인 휴식 상태 기능 연결을 보여 주었다 그룹은이 지역들 사이에 긍정적 인 휴지 상태 기능적 연결성을 보여 주었다 (58).

유사성이 여러 조건에 걸쳐 일반적인 뇌 메커니즘을 반영 할 수있는 정도는 특정 중간 표현형 (예 : 행동 약물 중독을 통한 뇌 연구에 연루된 충동 성)에 연결될 수 있습니다 (59)] 및 차이점은 조건의 고유 한 특징 (예 : 뇌 기질에 대한 물질 영향)과 관련이있을 수 있으므로 추가 조사가 필요합니다.

정규 게임에 대한 문제

최근의 연구는 회원들이 레크리에이션을 위해 자주 게임을하지만 부정적인 결과를 경험하지 않는 그룹을 포함하기 시작했습니다 ( "일반 게임 사용"또는 RGU라고하는 행동 패턴). IGD 그룹과 비슷한 시간 게임을보고하지만 부정적인 결과없이 RGU 그룹을 사용하면 IGD 및 비 게임 그룹의 연구에 대해 부과 될 수있는 게임 경험과 관련된 잠재적 혼란이 제거됩니다. IGD 그룹과 RGU 그룹을 비교 한 결과 중 일부는 물질 사용 장애가있는 개인에서 관찰 된 것과 유사합니다. 위에서 언급 한 바와 같이, RGU를 가진 사람들과 비교하여 IGD를 가진 개인은 손실과 승리를 처리하는 동안 더 큰 정면 활성화 및 정면 및 코르티코-스트리 아탈 영역의 더 약한 활성화와 관련된 더 나쁜인지 조절을 보여주었습니다.47). RGU 환자와 비교하여 IGD를 가진 개인은 안와 전두엽 피질, 열등한 두정엽 소엽, 큐뉴, 중추 이랑 및 오른쪽 중간 측두 이랑에서 피질 두께가 적다는 것이보고되었습니다 (60). Cortico-striatal 경로는 또한 갈망과 관련하여 IGD가있는 사람과 갈망이있는 사람을 RGU가있는 사람과 구별합니다.39). IGD를 이후에 개발하는 RGU를 가진 개인은 게임 후에 게임 신호에 대한 lentiform 활성화가 증가한 것으로보고되었습니다.61). 또한, RGU와 비교하여 IGD를 가진 개인에서 더 나은 백질 무결성을 제안하는 연구 결과가보고되어 보상을 처리하고 감각 및 운동 제어를 생성하고 중독 심각도의 측정과 관련이 있습니다 (62). 전문 게이머와 비교하여 IGD를 가진 개인은 gyd gyrus에서 회백질의 양을 줄이고 시상 백질의 양을 증가 시켰습니다. 비 게임 컨트롤과 비교하여 IGD 및 전문 게임 그룹의 상대적으로 감소 된 볼륨을 포함하여 그룹간에 추가적인 차이점이 있습니다. 그룹 (63). 주목할 만하게, IGD 그룹은 통제력이 떨어지고 통제력이 떨어지는 측면이 다른 게임 및 비 게임 그룹보다 IGD에 더 관련 될 수 있다는 개념과 일치하여 게임 이외 그룹에 비해 충동적이고 오류가 더 많았습니다.45, 64).

게임에 소비 한 시간 외에도 기능 장애는 IGD에서 중요한 고려 사항입니다. 충동 성 및 충동 또는 갈망 상태와 같은 중개 표현형은 다른 잘 연구 된 중독성 질환과 마찬가지로 IGD에서 중요합니다. 이러한인지 적 요인은 IGD 대상의 회백질 측정과 관련이 있으며, 이러한 발견이 문제가되는 게임의 성향을 가질 수 있는지 또는 결과가 될 수 있는지를 결정하기 위해 더 많은 연구가 필요합니다.

향후 방향

DSM-5의 IGD와 ICD-11의 GD는 이기종 개체 일 가능성이 높으며 관련 개인차에 대한 이해가 향상되면 진단, 분류, 예방 및 치료 노력에 도움이 될 것입니다. 다른 중독성 장애와 비교하여 IGD에 대한 추가 직접 검사가 필요합니다. glutamatergic, 세로 토닉, noradrenergic, GABAergic 및 스트레스 호르몬 시스템과 같은 행동 및 약물 중독과 관련된 광범위한 신경 생물학 시스템을 대상으로 한 검사 (65), IGD에서 수행해야합니다. 충동 성, 강박성, 양성 및 음성 원자가 시스템 측정법, 사회적 협력, 스트레스 반응성, 정서적 처리 등을 포함한 중간 표현형은 IGD와의 관련성에 대한 추가 조사가 필요합니다.66-69), 특히 이러한 기능 중 일부가 IGD의 정신 건강과 관련되어 있으므로 (70). 도피 및 게임 별 측면 (예 : 아바타 사용, 이상 / 가상과 실제 자아의 불일치)과 같은 다른 기능도 고려해야합니다 (71-73). 이러한 연구는 또한 광범위한 인터넷 사용 장애로 확대되어야한다 (74), 특히 게임이 포르노 그라피보기 (75), 이러한 연구에 대한 지원이 중요합니다 (76). 게임 유형 (온라인 및 오프라인, 유형 / 장르 포함)도 고려해야합니다 (77, 78), 특히 사람들이 가장 많이하는 게임의 장르가 치료 결과와 중요하게 관련 될 수 있습니다 (78).

IGD를 가진 개인을 식별하는 것이 중요하며 문화적으로 민감하고 검증 된 선별 도구를 구현하면이 과정에 도움이됩니다 (79). 이 과정은 추가 관할 지역으로 확대되어야하고 더 짧은기구를 위해 노력해야하며, 이러한 노력은 현재 세계 보건기구와 함께 진행 중입니다. 도박 장애가있는 대부분의 사람들이 치료를받지 않기 때문에 이것은 특히 중요합니다 (80)이며 IGD에서도 마찬가지입니다 (81). 효과적인 치료법 (특히 위약 대조, 무작위 임상 시험)에 대한 추가 연구가 필요합니다. 특히 IGD 치료를 원하는 많은 사람들이 1 년에서 5 년까지의 후속 조치에서 계속 어려움을 겪고 있기 때문에 (82). 일부 데이터는 특정 중재 (예 : 마음 챙김 및인지 행동 요법의 요소를 포함하는 갈망 행동 중재)의 효능을 지원하지만 무작위 임상 시험이 필요합니다 (42, 43). 도박 장애에 대해 제안 된 바와 같이 IGD와 자주 발생하는 중독 또는 기타 장애 (예 : 우울증, 주의력 결핍 과잉 행동 장애)의 치료에 효과적인 행동 및 약리학 적 접근법의 적용 가능성을 고려하면 도박 장애에 대한 특정 징후가있는 약물이 없을 때 적절한 약리 치료를 선택하는 데 도움이되는 것으로보고 된 공동 발생 장애 (83). 게임과 GD의 잠재적 인 개발 영향을 고려하는 것도 중요합니다 (84). ICD-11에 GD를 포함 시키면 RGU를 병리 화하지 않는 방식으로 개인의 하위 그룹에 게임 관련 인식이 있는지 확인할 수 있습니다 (85), 특히 기능 장애가 고려되는 경우 (86), 포함은 예방, 치료 및 공중 보건 노력을 촉진하는 데 도움이되어야합니다 (21).

작성자 기여

AV는 MP와 협의하여 첫 번째 초안을 작성했으며 MP는 초안을 편집하고 수정했습니다. 두 저자 모두 최종 제출 버전에 동의합니다.

기금

MP는 코네티컷 주 정신 건강 및 중독 서비스 부, 코네티컷 정신 건강 센터, 코네티컷 문제 도박 협의회 및 국립 책임감있는 게임 센터로부터 지원을 받았습니다. 자금 지원 기관은 기사의 내용에 대한 의견이나 의견을 제공하지 않았으며 기사의 내용은 저자의 기여와 생각을 반영하며 반드시 자금 지원 기관의 견해를 반영하지는 않습니다.

참고자료