온라인 포르노 중독 : 우리가 알고있는 것과하지 말아야 할 것 - 체계적인 검토 (2019)

충분한 연구에 연결

클린 메드 2019, 8(1), 91; 도이 :10.3390 / jcm8010091

루벤 데 알라르 콘 1 , 하비에르 I. 델라 이글 레시아 1 , 네 레아 엠 카사도 1 엔젤 엘 몬테 조 1,2,*

1 37007 살라망카, 살라망카 생의학 연구소 (IBSAL), Clínico Universitario de Salamanca 병원 정신과 서비스

2 살라망카 대학교, EUEF, 37007 살라망카, 스페인

추상

지난 몇 년 동안 행동 중독과 관련된 기사가 많이있었습니다. 그들 중 일부는 온라인 포르노 중독에 중점을 둡니다. 그러나 모든 노력에도 불구하고 우리는이 행동에 관여하는 것이 병리가 될 때 여전히 프로파일 링 할 수 없습니다. 일반적인 문제에는 샘플 편향, 진단 도구 검색, 해당 문제에 대한 근사치,이 개체가 매우 다양한 증상으로 나타날 수있는 더 큰 병리학 (예 : 성 중독)에 포함될 수 있다는 사실이 포함됩니다. 행동 중독은 크게 연구되지 않은 연구 분야를 형성하며 일반적으로 통제력 상실, 손상 및 위험한 사용과 같은 문제가있는 소비 모델을 나타냅니다. 과 성애 장애는이 모델에 적합하며 문제가있는 온라인 포르노 (POPU) 사용과 같은 여러 성행위로 구성 될 수 있습니다. 온라인 포르노 그라피 사용이 증가하고 있으며,“트리플 A”의 영향 (접근성, 경제성, 익명 성)을 고려할 때 중독 가능성이 있습니다. 이 문제가있는 사용은 특히 젊은 인구의 성 발달과 성 기능에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다. 우리는 병리학 적 실체로서 문제가있는 온라인 포르노 그라피 사용에 대한 기존 지식을 수집하는 것을 목표로합니다. 여기서 우리는이 실체에 대해 우리가 알고있는 것을 요약하고 추가 연구가 필요한 일부 영역을 개괄하려고합니다.
키워드 : 온라인 포르노; 탐닉; 사이버 섹스; 인터넷; 강박적인 성적 행동; 과 성애

1. 소개

DSM-5의 "물질 사용 및 중독성 장애"장에 "도박 장애"가 포함 된 경우 [1], APA는 행동 중독 현상을 공개적으로 인정했습니다. 또한 "인터넷 게임 장애"는 제 3— 추가 연구 조건.
이것은 중독성 행동과 관련된 중독 분야에서의 패러다임의 변화를 나타내며, 새로운 기술로 인한 문화적 변화에 비추어 새로운 연구의 길을 열어줍니다.
기존의 일반적인 신경 생물학이있는 것 같습니다.2] 및 환경 [3] 약물 남용과 중독성 행동을 포함한 다양한 중독성 장애 사이의 근거; 이는 두 엔티티가 겹치는 것으로 나타날 수 있습니다.4].
현상 학적으로, 행동 중독 중독자는 통제 장애 (예 : 갈망, 행동 감소 시도 실패), 장애 (예 : 관심 범위 좁히기, 다른 삶의 영역 소홀) 및 위험한 사용 (섭취에도 불구하고 지속적으로 섭취) 심리적 영향에 대한 인식). 이러한 행동이 중독 (허용, 금단)과 관련된 생리 학적 기준을 충족시키는 지 여부는 더 논쟁의 여지가 있습니다.4,5,6].
과 성애 장애는 때때로 그러한 행동 중독 중 하나로 간주됩니다. 다양한 문제 행동 (과도한 자위, 사이버 섹스, 포르노 사용, 전화 섹스, 동의하는 성인과의 성적 행동, 스트립 클럽 방문 등)을 포괄하는 우산 구조물로 사용됩니다.7]. 유병률은 3 %에서 6 %까지이며 장애에 대한 공식적인 정의가 없기 때문에 결정하기는 어렵지만 [8,9].
강력한 과학적 자료가 없기 때문에 연구, 개념화 및 평가가 어려워서이를 설명하기위한 다양한 제안이 이루어 지지만 일반적으로 심각한 고통, 수치심 및 심리 사회적 기능 장애와 관련이있다.8]뿐만 아니라 다른 중독성 행동 [10] 직접 검사해야합니다.
동시에, 새로운 기술의 등장으로 인터넷 중독과 같은 문제가되는 중독성 행동의 풀이 열렸습니다. 이 중독은 인터넷상의 특정 응용 프로그램 (게임, 쇼핑, 도박, 사이버 섹스 등)에 집중할 수 있습니다.11] 위험 중독 행동 가능성; 이 경우, 그것은 상기 행동의 구체적인 표현을위한 통로 역할을 할 것이다.4,12]. 이는 피할 수없는 확대를 의미하며, 기존 중독자에게 새로운 출구를 제공 할뿐 아니라 이전에 이러한 행동에 관여하지 않았던 사람들 (개인 정보 보호 또는 기회 증가로 인해)을 유혹합니다.
인터넷 외설물 사용 또는 사이버 섹스라고도하는 온라인 외설물 사용은 중독 위험이있는 인터넷 관련 행동 중 하나 일 수 있습니다. 다양한 만족스러운 성행위에 참여하기 위해 인터넷을 사용하는 것에 해당합니다.13], 그중 포르노 그라피의 사용을 의미합니다.13,14] 가장 인기있는 활동 인 [15,16,17] 수많은 성적 시나리오에 접근 가능 [13,18,19,20]. 이러한 방식으로 계속 사용하면 때때로 재정적, 법적, 직업적 및 관계 문제가 발생합니다.6,21] 또는 개인 문제, 다양한 부정적인 결과. 이러한 악영향에도 불구하고 통제력 상실과 지속적인 사용감은“온라인 성적 강요”를 구성합니다.22] 또는 문제가있는 온라인 포르노 사용 (POPU). 이 문제가있는 소비 모델은 "Triple A"요소의 이점 [23].
이 모델로 인해 요즘 외설물 관련 자위 행위가 더 빈번 할 수 있지만 반드시 병리학의 징후는 아닙니다 [21]. 우리는 포르노 소비를 위해 젊은 남성 인구의 상당 부분이 인터넷에 액세스한다는 것을 알고 있습니다.24,25]; 실제로, 그것은 성 건강을위한 그들의 주요 원천 중 하나입니다.26]. 일부는 포르노 자료가 처음으로 소비되는 시간과 실제 첫 성 경험 사이의 시간 간격을 다루면서 이에 대해 우려를 표명했습니다. 구체적으로 전자가 어떻게 성 발달에 영향을 미칠 수 있는가 [27] 온라인 음란물을 소비 할 때 비정상적으로 낮은 성적 욕망 [28] 수십 년 전과 비교했을 때 지난 몇 년 동안 청년들 사이에서 급격히 증가한 발기 부전 [29,30,31,32,33].
우리는 POPU의 주제에 대한 기존 문헌을 체계적으로 검토하여 역학, 임상 증상, 문제가있는 사용 모델을 뒷받침하는 신경 생물학 증거, 과성 장애와 관련한 진단 개념화, 제안 된 평가 측면에서 이루어진 다양한 최근 발전을 요약하고 기구 및 치료 전략.

2. 행동 양식

PRISMA 가이드 라인에 따라 체계적인 검토를 수행했습니다 (그림 1). 이 주제와 관련하여 비교적 새로운 증거가 제시되었으므로 특정 시간 제한없이 검토를 수행했습니다. 최신의 방법론을 통해 출판 된 논문 리뷰와 논문에 우선 순위를두고 우선적으로 주제에 대해 게시 된 리뷰에 우선합니다. PubMed와 Cochrane이 사용 된 주요 데이터베이스 였지만 많은 기사가 상호 참조를 통해 컴파일되었습니다.
그림 1. PRISMA 흐름도.
우리의 초점은 주로 온라인 포르노 그라피와 중독성 성적 행동에 초점을 맞추고 있었기 때문에, 우리는 검색에서 말초 만 관련이있는 기사, 즉 일반화 된 인터넷 중독에 초점을 둔 기사, 다양한 마비 증에 해당하는 포르노를 중심으로 한 기사 및 제외 된 기사를 제외했습니다. 사회적 관점에서 주제에 접근했다.
사이버 섹스, 포르노 * ( "포르노"및 "포르노"모두 허용), 중독자 * ( "중독"및 "중독"모두 허용), 온라인, 인터넷 , 성, 강박 성,과 성애. 참조 관리 도구 Zotero는 고려 된 모든 기사의 데이터베이스를 구축하는 데 사용되었습니다.

3. 결과

3.1. 역학

일반인의 음란물 소비는 특히 인터넷의 부상과 개인 정보 보호 및 접근 용이성을 모두 허용하는 "트리플 A"요소 때문에 적절하게 측정하기가 어렵습니다. 일반 사회 조사 (GSS)를 이용한 미국 남성 인구의 음란물 사용에 대한 Wright의 연구 [34], Price의 연구 (나이, 코호트 및 기간 효과를 구분하여 Wright의 확장) [35]는 일반 인구에서 외설물 사용을 추적하는 유일한 소스는 아니지만 기존 소스 중 일부를 구성합니다. 그들은 수년에 걸쳐 특히 여성과 달리 남성 인구의 음란물 소비가 전반적으로 증가하고 있음을 보여줍니다. 이것은 특히 젊은 성인들에게 널리 퍼져 있으며, 나이가 들어감에 따라 꾸준히 감소합니다.
음란물 소비 경향에 대한 몇 가지 흥미로운 사실이 두드러집니다. 그 중 하나는 1963와 1972 남성 코호트가 1999 연도 이후 사용량이 매우 적었 기 때문에이 그룹들 사이에서 포르노 소비가 상대적으로 일정하게 유지되고 있음을 시사합니다.35]. 다른 하나는 1999가 18 ~ 26 연령의 여성이 음란물을 소비하는 경향이 그 해까지의 시간보다 2 배가 아닌 45 ~ 53보다 3 배가 된 해이기도합니다. [35]. 이 두 가지 사실은 기술에 의해 동기 부여되는 음란물 소비 경향의 변화와 관련이있을 수 있지만 (오프라인에서 온라인 소비 모델로 전환) 원본 데이터가 오프라인과 온라인의 차이를 설명하지 않기 때문에 확실하게 알 수 없습니다 음란물 사용 추적시 변형
POPU에 관해서는, 검토 된 문헌에서 그 유병률의 확실한 추정을 제공 할 수있는 명확하고 신뢰할 수있는 데이터가 없다. 일반 포르노 그라피 소비에 대한 자료가 부족하다는 이미 언급 된 동기에 덧붙여, 일부는 가능한 참가자들에 의해 인식 된 금기 사항, 연구원들이 사용하는 광범위한 평가 도구 및 합의의 부재에서 비롯 될 수있다 음란물을 병리학 적으로 사용하는 내용에 대해서는이 글에서 더 자세히 검토 할 것입니다.

POPU 또는과 성애 행동 유병률에 관한 대다수의 연구는 편의 표본을 사용하여 편의를 측정합니다. 일반적으로 인구 차이에도 불구하고이 습관을 중독으로 간주하는 사용자는 극소수에 불과하며, 그렇지 않은 경우에도 부정적인 영향을 줄 수 있다고 생각하는 사람은 거의 없습니다 그들에게 영향을 미칩니다. 몇 가지 예 :

(1) 물질 사용자 간의 행동 중독을 평가 한 연구에 따르면 9.80 참가자 중 51 %만이 성이나 포르노에 중독 된 것으로 간주했습니다.36].

(2) 웹 설문지를 통해 1913 참가자 샘플을 모집 한 스웨덴의 한 연구에서 7.6 %는 일부 인터넷 성적 문제를보고했으며 4.5 %는 인터넷에 '사랑과 성적 목적으로'중독 '되었다고 느끼고 있으며 이는'큰 문제 '였습니다. [17].

(3) 1557 대학생 샘플을 사용한 스페인어 연구에 따르면 8.6 %가 온라인 포르노의 병리학 적 사용을 개발할 위험이 있지만 실제 병리학 적 사용자 유병률은 0.7 % [37].

현재까지 대표적인 표본을 사용한 유일한 연구는 20,094 참가자의 표본을 가진 호주 연구입니다. 설문 조사에 참여한 여성의 1.2 %는 자신이 중독 된 것으로 간주하지만 남성의 경우 4.4 % [38]. 포르노 이외의 초성적인 행동에도 유사한 결과가 적용됩니다.39].
문제가있는 성적 행동 및 음란물 사용에 대한 예측은 인구, 남성, 청소년, 종교, 빈번한 인터넷 사용, 부정적인 기분 상태, 성적 지루한 경향, 참신 추구 등입니다.17,37,40,41]. 이 위험 요소 중 일부는 초성 행동 환자들도 공유합니다.39,42].

3.2. 에 티오 병원성 및 진단 개념화

병리학 적 행동을 개념화하는 것은 오늘날에도 여전히 어려운 과제입니다. 초성적인 행동과 관련하여 몇 가지 시도가 있었지만 현재로서는 강력한 데이터가 부족하다는 것은이 문제에 대한 합의가 없다는 사실을 설명합니다.9]. POPU는 기술과 관련된 매우 구체적인 성적 행동으로 구성됩니다. 비교적 최근에 문제가있는 기술 사용 (특히 온라인 기술)으로 인해 온라인 포르노 그라피의 위치를 ​​이해하기 위해서는 기술과 관련이없는 과성 행동에 대해 먼저 이야기해야합니다.
행동으로서의 성적은 크게 이질적이며, 잠재적 병리학 적 측면은 수세기 동안 연구되어 왔습니다.43]. 따라서 독방 적 환상에서 성폭력에 이르기까지 다양한 관행을 통합 할 수 있기 때문에 적절하게 정의하려는 모델에 대한 도전을 의미한다.21]. 실제 기능 장애를 구성하는 요소를 정의하고 개인을 낙인 화하고 병리 화하기 위해 해당 정의의 오용을 피하기 위해 관리하는 것도 어렵습니다.44]. 예를 들어, 일부는 일주일에 7 개 이상의 오르가즘에서 정상과 병리학적인 성적 행동 사이의 한계를 설정했습니다.43] (p. 381), 그러나 수량에 중점을 둔이 접근법은 위험 할 수 있습니다. 이는 정상적이고 병리학 적 행동을 구성하는 것이 개인마다 크게 다를 수 있기 때문입니다. 분류의 균일 성과 일관성이 결여되어있어 성적인 행동을 조사하는 것에 대한 미래의 연구를 방해 할 수있다.45] 그와 관련된 부정적인 감정에 초점을 둔 품질 측면을 무시하십시오.46,47]. DSM-5 현장 시험에서 사용 된 과성 기 장애 제안의 일부로 이미 개발 된 특정 도구를 사용하여이 문제를 상환하기위한 제안이있었습니다.43,47].
과 성애는 일반적으로 우산 구조로 작용합니다.7]. 그것의 명명법은 오늘날까지도 여전히 논쟁의 여지가 있으며, 같은 개념을 강요하는 성 행동, 성 중독, 성적 충동, 과성 행동 또는 과성 장애와 같은 몇 가지 용어를 자주 접하게됩니다. 일부 저자는 "중독"과 "압축성"이라는 용어의 가치를 인식하면서이 문제에 대한 주요 관심사 인 통제 문제와 그로 인한 손실 또는 타협에주의를 기울이는 것을 선호합니다. 성적인 행동 "[45,48,49].
정의는 균일하지 않지만 일반적으로 증상의 빈도 또는 강도에 중점을 둡니다.46] 그렇지 않으면 정상적인 충동과 환상으로 인해 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 가능한 차이, 유사성 및 두 유형 사이의 중복에 대한 더 나은 설명이 여전히 필요하지만 이것은 친 유성 성행위와 구별된다.45].
일반적으로과 성애 행위에는 과도한 수음과 익명의 성적 만남, 반복적 인 무차별, 인터넷 포르노, 전화 섹스 및 스트립 클럽 방문과 같은 다양한 성적 관련 행동이 포함됩니다.43,44,49,50,51]. 밴크로프트는 특히 인터넷을 사용할 때 자위 행위와 이러한 성행위가 혼합되어 남성들이“자기 통제력이없는 자위 행위의 거의 무한한 확장으로 사용된다”고 진술했다.
초성 행동을 진단 할 수있는 가능성은 DSM에서“특별히 명시되지 않은 성 장애”를 통해 이용할 수 있었지만 [1], 카프카 [43]가 DSM-5의 진단 엔티티로 제안하려고했습니다. 그는 성 장애 장의 일부로 이에 대한 일련의 기준을 제시했습니다. 이러한 제안 된 모델에는 다음과 같은 초성적인 행동이 포함되었습니다. 통제 불능”과도한 성행위. 이 제안은 몇 가지 이유로 거부되었습니다. 주요한 것은이 행동에 관한 통합 역학 및 신경 영상 데이터가 없다고한다.52,53]뿐만 아니라 법의학 학대 가능성, 특정 진단 기준의 충분하지 않은 세트, 인간의 삶에 필수적인 행동 영역을 병리 화하는 잠재적 인 정치적, 사회적 파급 효과 [54]. 검토 된 문헌에 제시된 다른 두 가지 기준 인 Patrick Carnes와 Aviel Goodman의 기준과 비교하는 것이 흥미 롭습니다.9]. 세 사람 모두 통제 상실의 개념, 성적 행동에 소요되는 과도한 시간 및 자기 / 다른 사람에게 부정적인 결과를 가져다 주지만 다른 요소에는 차이가 있습니다. 이것은 수년에 걸쳐 초성적인 행동을 개념화하는 데있어서 합의가 결여되어 있음을 광범위하게 보여줍니다. 현재 주요 옵션은 충성 조절 장애 또는 행동 중독으로 과성 행동을 제안하는 것입니다.55].
충동 조절 장애의 관점에서 볼 때, 과음 행동은 일반적으로 강박 행동 (Compulsive Sexual Behavior, CSB)이라고합니다. 콜맨 [56]이 이론을지지한다. 그는이 용어하에 paraphilic 행동을 포함하는 반면 [57], 어떤 경우에는 공존 할 수도 있지만, 비평가 성 CSB와 분명히 구분됩니다. 이는 우리가이 리뷰에서 중점을두고 자하는 것입니다. 흥미롭게도, 비 파라핀 성의 과민성 행동은 대개 일부 paraphilias보다 더 자주는 아니지만 자주 발생합니다 [43,58].
그러나 CSB에 대한 최근의 정의는 일반적으로 자위 행위, 포르노 그라비슨 사용, 성행위, 강박 순항, 복수 관계 (22-76 %) 등 강박 할 수있는 여러 성행위를 지칭합니다 [9,59,60].
hypersexuality와 강박 장애 (OCD) 및 다른 충동 조절 장애와 같은 조건 사이에는 명확한 중복이 있지만 [61]에서 주목할만한 차이점도 지적됩니다. 예를 들어, 강박 관념의 행동은 성행위와 달리 보상을 포함하지 않습니다. 더욱이, 강박 관여에 참여하는 것은 강박 관념의 환자들을 일시적으로 구제 할 수있다 [62], hypersexual 행동은 일반적으로 죄책감과 후회 행위와 관련이 있습니다 [63]. 또한 때때로 환자의 행동을 지배 할 수있는 충동은 CSB에서 때때로 요구되는 신중한 계획 (예 : 성행위와 관련하여)과 양립 할 수 없다 [64]. 굿맨은 신경 생물학 기제 (세로토닌 성, 도파민 성, 노르 아드레날린 성 및 아편 유사 제제)에 의해 뒷받침되는 증상과 함께 중독성 질환이 불안 장애 (불안 감소와 관련된)와 충동 성 장애 (만족과 관련된)의 교차점에 있다고 생각합니다 [65]. Stein은 여러 가지 에피오지 적 메커니즘을 결합한 모델에 동의하고이 실체를 연구하기 위해 ABC 모델 (정동 장애, 행동 중독 및인지 장애)을 제안합니다 [61].
중독성 행동 관점에서, hypersexual 행동은 중독의 핵심 측면을 공유에 의존합니다. 이러한 측면은 DSM-5 [1], 오프라인 및 온라인 모두의 과도한 행동에 적용되는 언급 된 문제있는 소비 모델을 참조하십시오 [6,66,67]. 이 환자들에서 관용과 철회에 대한 증거는 아마도이 개체를 중독성 장애로 특징 짓는 열쇠 일 수있다 [45]. 사이버 섹스의 문제있는 사용은 종종 행동 중독으로 개념화되기도합니다 [13,68].
이 단체에 적용되는“중독”이라는 용어는 여전히 논쟁의 대상입니다. Zitzman은 중독이라는 용어를 사용하는 것에 대한 저항이“다른 형태의 중독과의 증상 및 진단 적 대응이 부족한 것보다 문화적 성적 자유와 관용성을 반영하는 것”이라고 생각합니다.69]. 그러나이 용어는 만족스럽고 쾌락 주의적 쾌락에 대한 무책임한 탐색에 대한 정당화로 해석 될 수 있고 그에 대한 파괴적인 결과를 탓하기 때문에주의해서 사용해야합니다.
패트릭 카네 스와 엘리 콜먼은 초성적인 행동의 진단에 대해 오랫동안 논쟁을 벌여왔다. 콜먼은 성욕이 아니라 어떤 유형의 불안을 줄여야 할 필요성에 의해과 성애를 유발한다고 생각했다.56] 7 가지 하위 유형으로 분류 한 경우 (온라인 포르노를 사용하는 유형 중 하나) [57], Carnes (중독을“분위기 변화 경험과의 병리 적 관계”로 정의한)는 도박과 같은 다른 행동 중독에 대한 유사성을 발견하고 부정적인 결과에도 불구하고 통제력 상실과 지속적인 행동에 중점을 둡니다.70].
크라우스의 문헌에 대한 철저한 검토71], 이러한 유사 함에도 불구하고, 개념 이해의 상당한 차이는 중독으로 분류하는 것이 복잡하다고 결론 지었다. 주요 관심사는 신경 심리학 적, 신경 생물학적 및 유전 학적 데이터에 의해 뒷받침되는 대규모 유병률, 종단 및 임상 데이터 (주요 증상 및 진단 한계를 정의)의 양뿐만 아니라 가능한 치료 스크리닝 및 예방에 관한 정보를 목표로한다. 미래의 연구를위한 핵심 포인트로 초성적인 행동의 디지털 기술을 지적합니다.
인터넷의 등장은 온라인 포르노 (웹캠, 캐주얼 섹스 웹 사이트)뿐만 아니라 성적 상호 작용의 가능성을 높입니다. 인터넷 사용이 다른 유형의 반복적 행동 (예 : 성적 행동 또는 도박)의 도관을 나타내는 지 또는 그 자체로 다른 실체를 구성하는지 여부는 여전히 논쟁 중입니다.72]. 그럼에도 불구하고, 사건이 전자 인 경우, 이전의 증거 및 고려 사항은 온라인 상대방에게 매우 잘 적용될 수 있습니다.
온라인 (오프라인 대)의 성적 행동을 특징 짓는 독특한 요소를 고려한 경험적으로 도출 된 기준이 현재 필요합니다. 대부분의 경우 오프라인 버전이 없기 때문에 [73]. 지금까지 온라인 해리의 존재와 같은 온라인 성행위를 다룰 때 새로운 현상에 대한 언급이 있었다 [74],“약혼 한 시간과 개인화로 정신적, 감정적으로 분리됨”. 이 분리는 이미 다른 온라인 활동과 관련하여 설명되었습니다 [75], 이는 사이버 섹스 문제가있는 사용이 인터넷 및 성 중독과 관련 될 수 있다는 개념을 뒷받침합니다.76].
마지막으로,“충격 성 행동 장애”라는 진단 실체가 다가오는 ICD-11 결정판 인“임펄스 제어 장애”장에 포함되어 있음을 언급해야합니다.77]. 정의는 다음을 참조하십시오. https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048.
ICD-11에이 범주를 포함시키는 것은이 문제의 관련성에 대한 응답이며 임상 적 유용성을 입증하는 반면, 증가하지만 결정적이지 않은 데이터는 우리를 정신 건강 장애로 분류하지 못하게합니다.72]. 환자를 찾는 치료의 필요성과 관련된 죄의식을 다룰 수있는 더 나은 도구 (정제 과정에서는 아직)를 제공하는 것으로 여겨진다.78], 또한 일부 영역에서 CSB의 가장 적절한 분류 및 제한된 양의 데이터에 관한 진행중인 토론을 반영 할 수 있습니다.55,71] (표 1). 이 포함은이 문제를 인식하고 확대하기위한 첫 단계 일 수 있습니다. 한 가지 핵심은 의심 할 여지없이 온라인 포르노 그라피 하위 유형입니다.
테이블 1. DSM-5 및 ICD-11는 과성 행동을 분류하는 데 접근합니다.

3.3. 임상 증상

POPU의 임상 증상은 세 가지 핵심 요점으로 요약 할 수 있습니다.

  • 발기 부전 : 일부 연구에서 음란물 사용과 성기능 장애 사이의 연관성이 거의 없다는 증거가 발견되었습니다.33], 외설물 사용 증가가 젊은이들 사이에서 발기 부전의 급격한 증가를 설명하는 핵심 요소가 될 수 있다고 제안하는 사람들도있다.80]. 한 연구에서 실제 파트너와 성기능 장애를 겪은 환자의 60 %는 포르노 그라피에 이러한 문제가 없었습니다.8]. 어떤 사람들은 외설물 사용과 성기능 장애 사이의 인과 관계는 확립하기 어렵다고 주장한다.81]과 관련하여 가능한 연구 설계를 제안했습니다.
  • 심리적 불만족 : 음란물 사용은 남성과 여성 모두의 성적 불만족과 성기능 장애와 관련이 있습니다.82], 신체 또는 파트너에게 더 비판적이며, 성과 압력이 높아지고 실제 성은 줄어 듭니다83], 더 많은 성적인 파트너가 있고 유급 섹스 행위에 참여 [34]. 이 영향은 일방적 일 때의 관계에서 특히 주목됩니다.84], 마리화나 사용과 매우 유사한 방식으로 기밀 유지와 같은 주요 요소를 공유합니다.85]. 이러한 연구는 정기적 인 비 병리학 적 외설물 사용에 근거하지만 온라인 외설물은 중독이 된 경우에만 그 자체로는 해로운 영향을 미치지 않을 수 있습니다.24]. 이것은 여성 중심의 음란물 사용과 여성에 대한보다 긍정적 인 결과 사이의 관계를 설명 할 수있다.86].
  • 동반 질환 : 과성 행동은 불안 장애와 관련이 있으며, 기분 장애, 물질 사용 장애 및 성기능 장애와 관련이 있습니다.87]. 이러한 결과는 POPU에도 적용됩니다.88], 흡연, 음주 또는 커피 마시기, 약물 남용 [41] 및 문제가있는 비디오 게임 사용 [89,90].
매우 구체적인 포르노 콘텐츠에 관심이있는 것은보고 된 문제의 증가와 관련이 있습니다.17]. 이러한 임상 특징이 직접적인 사이버 섹스 남용의 결과인지 또는 실제로 자신을 중독자라고 인식하는 대상에 의한 것인지에 대한 논란이 있었다 [91].

3.4. 신경 생물학적 증거 지원 중독 모델

POPU에 대한 증거를 수집하는 것은 힘든 과정입니다. 이 주제에 대한 주요 데이터는 여전히 작은 샘플 크기, 남성 이성애 샘플 및 단면 디자인에 의해 제한됩니다.71], 신경 영상 및 신경 심리학 적 연구가 충분하지 않은 경우 [4], 아마도 개념적, 재정적, 물류적 장애물로 인한 것일 수 있습니다. 또한 물질 중독은 실험 동물에서 관찰되고 모델링 될 수 있지만, 우리는 후보 행동 중독으로는이를 수행 할 수 없습니다. 이것은 신경 생물학적 토대에 대한 우리의 연구를 제한 할 수있다.72]. 과성 행동에 대한 현재의 지식 차이와이를 다루기위한 가능한 접근법은 전문적으로 다루고 있으며 Kraus의 기사 [71]. 우리 연구에서 발견 된 대부분의 연구는 음란물이 설명 된 액세서리 중 하나 일 뿐인 초성적인 행동과 관련이 있습니다.
이 증거는 중독 관련 신경 소성 변화 중 신경 과정에 대한 진화 된 이해를 바탕으로합니다. 파킨슨 병의 전두 측두엽 치매 및 도파민 성 약물에서 성적 행동과 관련이있는 것으로 이미 관찰 되었 듯이, 도파민 수치는이 성적 보상 자극에서 중요한 역할을한다.92,93].
온라인 포르노 그라피의 중독 과정은 인터넷 포르노 그라피를 구성하는 가속화 된 참신과“초자연적 자극”(노벨상 수상자 Nikolaas Tinbergen에 의해 만들어진 용어)에 의해 증폭 될 수있다.94]. 이 현상은 아마도 인공 자극 (이 경우 온라인 형태로 오늘날 소비되는 방식의 외설물)이 진화 적으로 개발 된 유전자 반응을 무시하게 할 것입니다. 이론은 그들이 두뇌가 진화함에 따라 일반적으로 조상들이 일반적으로 경험했던 것보다 더 높은 수준에서 자연적인 보상 시스템을 활성화 시켜서 중독성 모드로 전환하기 쉽다는 것입니다.2]. 우리가이 관점에서 온라인 포르노를 고려한다면, 우리는 일반 물질 중독자와 유사성을 볼 수 있습니다.

약물 중독자에 의해 관찰 된 주요 뇌 변화는 중독성 행동의 미래 연구를위한 토대를 마련합니다.95] 포함 :

  • 민감도 [96]
  • 탈감작 [97]
  • 기능 장애 전 전선 회로 (hypofrontality) [98]
  • 오작동 스트레스 시스템 [99]
중독자에서 관찰 된 이러한 뇌 변화는 자기 공명 영상, 뇌파 검사 (EEG), 신경 내분비 계, 신경 심리학 등 다양한 유형의 대략 40 연구를 통해 과성 행동 또는 포르노 사용자를 가진 환자와 관련이 있습니다.
예를 들어, 강박적인 성적 행동과 통제력을 가진 환자들 사이에서 약물 중독자들과 유사한 뇌 활동에 명확한 차이가 있습니다. 성적인 이미지에 노출되었을 때, 초성적인 주제는 좋아하는 것 (조절에 따라)과 원하는 것 (성적인 욕구) 사이에 차이가있는 것으로 나타났습니다.8,100]. 다시 말해서,이 주제들에서는 특정한 성적인 단서에 대한 더 많은 욕구가 있지만 일반화 된 성적인 욕구는 없습니다. 이것은 우리에게 성적 신호 자체가 보상으로 인식되고 있음을 지적한다.46].
이러한 신경 활동의 증거는 전두엽 피질에서 특히 두드러진다 [101]과 편도체 [102,103], 감작의 증거가된다. 이러한 뇌 영역에서의 활성화는 재정적 보상을 연상시킨다 [104]와 유사한 영향을 미칠 수 있습니다. 더욱이, 이러한 사용자에게는 뇌파에 대한 자위 행위뿐만 아니라 파트너와의 성관계에 대한 욕구 감소와 함께 뇌파 수치가 높습니다 [105], 발기 품질의 차이를 반영하는 것 [8]. 이것은 감도 저하의 신호로 간주 될 수 있습니다. 그러나, Steele의 연구에는 고려해야 할 몇 가지 방법 론적 결함 (주제 이질성, 정신 장애 또는 중독을위한 선별 검사의 부재, 대조군의 부재 및 포르노 사용에 대해 검증되지 않은 설문지의 사용)이 포함되어 있습니다 [106]. Prause의 연구 [107], 이번에 대조군과 함께,이 바로 결과를 재현했다. 사이버 중독의 발달에서 큐 반응성과 갈망의 역할은 이성애 여성에게서 확증되었다 [108] 및 동성애 남성 샘플 [109].
성적인 단서에 대한 이러한 주의적 편견은 초기 초성 애자 개인에서 우세하다 [110], 그러나 반복적으로 노출되면 탈감작이 나타납니다.111,112]. 이것은 아마도 더 큰 등쪽 cingulate에 의해 중재되는 보상 시스템의 하향 조절을 의미한다.107,113,114]. 등쪽 괄약근은 보상을 기대하고 새로운 사건에 반응하기 때문에 반복 노출 후 활동이 감소하면 이전 자극에 대한 습관이 발달하게됩니다. 이것은 성적 참신에 대한 역기능 강화 선호도를 초래한다 [115], 이는 실제 성 대신이 행동을 선택하여 성적 만족의 수단으로 더 많은 (새로운) 음란물을 찾음으로써 상기 습관화 및 과민성을 극복하려는 시도로서 나타날 수있다.20].
참신 추구에 대한 이러한 시도는 복부 선조체 반응성을 통해 중재 될 수있다.116]과 편도체 [117]. 빈번한 사용자의 음란물 시청은 더 큰 신경 활동과 관련이있는 것으로 알려져 있습니다.99], 특히 복부 선조체에서 [116,118] 보상을 예측하는 데 중요한 역할을하는 [119].
그러나, 복부 선조와 전두엽 피질 사이의 연결이 감소합니다 [103,113]; 전전두엽 피질과 편도 사이의 연결성 감소도 관찰되었습니다.117]. 또한,과 성애 대상은 꼬리와 측두엽 피질 엽 사이의 기능적 연결성이 감소 된 것으로 나타 났으며,이 영역에서 회백색 결핍이 발생했습니다.120]. 이러한 모든 변화는 성적 행동 충동을 통제 할 수 없다는 것을 설명 할 수 있습니다.
또한,과 성애 대상은 편도의 양이 증가한 것으로 나타났습니다.117], 편도 체적의 감소를 나타내는 물질에 만성적으로 노출 된 것과 대조적으로 [121]; 이 차이는 물질의 가능한 신경 독성 효과에 의해 설명 될 수 있습니다. 과 성애 과목에서 증가 된 활동과 체적은 중독 과정과 중복되는 것 (특히 동기 유발 이론을지지하는 것)을 반영하거나 행동 중독 자체와 같은 만성적 인 사회적 스트레스 메커니즘의 결과 일 수있다 [122].
이 사용자들은 또한 시상 하부-뇌하수체-부신 축을 통해 매개되는 기능 장애 스트레스 반응을 보였습니다 [122] 물질 중독자에서 보이는 그러한 변화를 반영하는 방식으로. 이러한 변화는 코르티코 트로 핀 방출 인자 (CRF)와 같은 중독을 유발하는 고전적인 염증 매개체에서 후성 유전 학적 변화의 결과 일 수있다.123]. 이 후성 유전 적 조절 가설은 hedonic과 anhedonic 행동 결과가 적어도 부분적으로 도파민 유전자와 다른 후보 신경 전달 물질 관련 유전자 다형성에 의해 영향을받는다고 생각한다.124]. 성 중독자에서는 TNF 수준이 높으며, TNF 수준과과 성애 평가 척도에서 높은 점수 사이에 강한 상관 관계가 있다는 증거도 있습니다.125].

3.5. 신경 심리학 적 증거

성적 행동에서 이러한 변화의 징후와 관련하여, 대부분의 신경 심리학 연구는 집행 기능에서 어떤 종류의 간접적 또는 직접적 결과를 보여줍니다.126,127], 전전두엽 피질 변형의 결과로 인한 것 [128]. 온라인 포르노 그라피에 적용하면 개발 및 유지 관리에 기여합니다.129,130].
이 빈약 한 경영진의 특징은 다음과 같습니다. 충동 성 [131,132], 학습 과정을 방해하거나주의를 이동시키는 능력을 방해하는인지 강성 [120,133,134], 잘못된 판단과 의사 결정 [130,135], 작업 메모리 용량의 간섭 [130], 감정 조절 부족 및성에 대한 과도한 선입견 [136]. 이러한 발견은 다른 행동 중독 (병리 적 도박과 같은)과 물질 의존성에서의 행동을 연상시킵니다.137]. 일부 연구는 이러한 결과와 직접 모순됩니다.58] 방법론에 일부 제한이있을 수 있습니다 (예 : 작은 샘플 크기).
초성적인 행동과 사이버 섹스의 발전에 중요한 역할을하는 요소에는 여러 가지가 있습니다. 우리는 단서 반응성, 긍정적 강화 및 연관 학습을 생각할 수있다.104,109,136,138,139] 포르노 중독 개발의 핵심 메커니즘으로. 그러나 근본적인 취약점의 요인이있을 수 있습니다.140], 같은 : (1) 일부 성향이있는 개인의 성적 만족과 기능 장애 대처의 역할 [40,141,142,143] 그것이 성향 충동의 결과인지의 여부 [144,145] 또는 국가 충동 성 [146] 및 (2) 접근 / 회피 경향 [147,148,149].

3.6. 예지

참조 된 대부분의 연구는 온라인 포르노 그라피에 장기간 노출 된 피험자를 사용합니다.34,81,113,114], 그 임상 증상은 이러한 부적응 행동에 참여한 직접적이고 비례적인 결과 인 것으로 보인다. 인과 관계를 확립하기 위해 통제력을 얻는 데 어려움을 언급했지만, 일부 사례에 따르면 이러한 행동을 줄이거 나 포기하면 음란물로 인한 성기능 장애 및 정신적 불만을 개선시킬 수 있다고 제안했다.79,80] 그리고 심지어 완전한 회복; 이것은 이전에 언급 한 뇌 변형이 다소 가역적임을 암시합니다.

3.7. 평가 도구

CSB 및 POPU를 해결하기위한 여러 가지 선별 도구가 있습니다. 그들은 모두 응답자의 정직과 성실에 의존합니다. 성적 관행은 사적인 성격으로 인해 가장 겸손하기 때문에 정기적 인 정신과 선별 검사보다 훨씬 더 그렇습니다.
과 성애를 위해 20 선별 검사 설문지와 임상 인터뷰가 있습니다. 가장 주목할만한 것 중 일부는 Carnes가 제안한 성적 중독 선별 검사 (SAST)를 포함합니다.150] 및 이후 개정 된 버전 SAST-R [151], 강박 적 성 행동 목록 (CSBI) [152,153] 및 성병 장애 검사 목록 (HDSI) [154]. HDSI는 원래 성병 장애에 대한 DSM-5 현장 제안의 임상 스크리닝에 사용되었습니다. 기준과 컷오프 점수의 개선에 관한 경험적 의미에 대한 추가 탐구가 필요하지만, 현재는 가장 강력한 심리적지지를 보유하고 있으며, 초성 장애를 측정하는 데 가장 적합한 도구입니다 [151].
온라인 포르노 그라피에있어서 가장 많이 사용되는 심사 도구는 인터넷 섹스 스크리닝 테스트 (ISST) [155]. 25 이분법 (예 / 아니오) 질문을 통해 5 개의 다른 차원 (온라인 성적 강요, 온라인 성적 행동-사회적, 온라인 성적 행동 분리, 온라인 성적 행동 및 온라인 성적 행동에 대한 관심)을 평가합니다. 그러나 스페인어의 더 강력한 검증으로 심리학 적 특성이 약간만 분석되었습니다 [156] 사후 연구의 청사진으로 사용되었습니다.157].
다른 주목할만한 도구로는 문제가있는 음란물 사용 척도 (PPUS) [158] POPU의 4 가지 측면 (고난 및 기능적 문제, 과도한 사용, 통제 어려움 및 부정적인 감정의 탈출 / 예방을위한 사용 포함), 온라인 성적 활동 (s-IAT-sex)에 적합한 짧은 인터넷 중독 테스트를 측정합니다.159], POPU의 2 차원을 측정하는 12- 항목 설문지, 사이버 포르노 사용 인벤토리 (CPUI-9) [160].
CPUI-9는 (1) 액세스 노력, (2)인지 강요 및 (3) 정서적 고통의 3 가지 차원을 평가합니다. 처음에는 설득력있는 심리학 적 특성을 갖는 것으로 간주됩니다.9],이 인벤토리는 최근에 신뢰할 수없는 것으로 판명되었습니다. 중독 평가에 속하지 않아 "감정적 조난"차원의 부끄러움과 죄책감 수준 수준을 포함하면 점수가 올라갑니다 [161]. 이 측정 기준없이 인벤토리를 적용하면 어느 정도의 강제 포르노 그라피 사용이 정확하게 반영됩니다.
가장 최근의 문제 중 하나는 포르노 문제가있는 소비 척도 (PPCS)입니다.162], 그리피스 6 성분 중독 모델에 기초 함 [163], 중독을 측정하지는 않지만 강한 심리학 적 특성을 가진 음란물 만 문제가 있습니다.
온라인 포르노 사용을 측정하도록 설계되지 않았지만 온라인 포르노 사용자를 사용하여 확인 된 POPU의 기타 측정 [9], 포르노 소비 인벤토리 (PCI) 포함 [164,165], 강제 포르노 그라피 소비량 (CPCS) [166] 및 음란물 갈망 설문지 (PCQ) [167]는 다양한 유형의 포르노 사용자간에 상황에 맞는 트리거를 평가할 수 있습니다.
또한 자기 주도적 전략을 통해 행동을 포기할 음란물 사용자의 준비 상태를 평가하기위한 도구가 있습니다.168] 및 치료 결과의 평가 [169], 특히 세 가지 잠재적 재발 동기를 식별 : (a) 성적 흥분 / 지루함 / 기회, (b) 중독 / 위치 / 쉬운 접근 및 (c) 부정적인 감정.

3.8. 치료

초성적인 행동과 POPU의 개념화, 평가 및 원인과 관련하여 여전히 많은 의문이 남아 있음을 감안할 때, 가능한 치료 옵션을 연구하려는 시도는 상대적으로 적었습니다. 출판 된 연구에서 표본 크기는 일반적으로 작고 너무 균질하며 임상 관리가 부족하며 연구 방법이 흩어져 있고 검증 할 수 없으며 복제 할 수 없습니다 [170].
일반적으로 심리 사회적,인지-행동 적, 정신 역학적 및 약리학 적 방법을 결합하는 것이 성적 중독 치료에서 가장 효율적인 것으로 간주되지만이 비특이적 접근법은 주제에 대한 지식의 부족을 반영합니다.9].

3.8.1. 약리학 적 접근법

연구는 지금까지 파록세틴과 날트렉손에 중점을 두었습니다. POPU의 파록세틴 관련 사례 중 하나는 불안 수준을 낮추는 데 도움이되었지만 결국 행동 자체를 감소 시키지는 못했습니다.171]. 또한 SSRI를 사용하여 부작용을 통해 성기능 장애를 유발하는 것은 효과적이지 않으며 임상 경험에 따르면 합병증 정신 장애가있는 환자에게만 유용합니다.172].
POPU를 치료하기 위해 날트렉손과 관련된 4 가지 사례보고가 설명되었다. 이전의 발견은 날트렉손이 행동 중독과과 성애 장애에 대한 잠재적 치료가 될 수 있다고 제안했다.173,174], 행동과 관련된 행복감을 차단하여 갈망과 충동을 이론적으로 줄입니다. 이들 주제에 대해서는 날트렉손에 대한 무작위 대조 시험이 아직 없지만, 4 가지 사례보고가있다. 음란물 사용을 줄임으로써 얻은 결과는 좋은 것에서 다른 것 [175,176,177] ~ 보통 [178]; 적어도 그들 중 하나에서 환자는 sertraline을 받았기 때문에 naltrexone에 얼마나 많이 기여할 수 있는지 불분명합니다.176].

3.8.2. 심리 치료 접근법

의심 할 여지없이 심리 치료는 행동을 완전히 이해하고 변화시키는 데 중요한 도구가 될 수 있습니다. 많은 임상의들에 의해인지 행동 치료 (CBT)는 초성 장애를 치료하는데 유용한 것으로 간주되지만 [179], 문제가있는 온라인 포르노 그라피 사용자와 관련된 연구에서 행동의 감소를 달성하지 못했습니다.180], 동반 우울 증상의 심각성과 전반적인 삶의 질이 개선 된 경우에도 마찬가지입니다. 이것은 단순히 음란물 사용을 줄이는 것이 가장 중요한 치료 목표를 나타내지 않을 수도 있다는 관심 개념을 불러옵니다.170]. POPU를 치료하기 위해 CBT를 사용하는 다른 접근 방식이 만들어졌지만이 영역에서 방법 론적 문제가 다시 발생하여 신뢰할만한 결론을 도출 할 수 없습니다.181,182].
12 단계 프로그램을 모델로 한 심리 역동적 심리 치료 및 가족 요법, 커플 요법 및 심리 사회 치료와 같은 다른 사람들은 수치심과 죄의 주제를 다루고 사용자의 가장 가까운 관계 사이에서 신뢰를 회복 할 때 매우 중요 할 수 있습니다.170,172]. 문제가있는 온라인 포르노 그라피 사용자와 함께 존재하는 유일한 무작위 대조 시험은 ACT (Acceptance and Commitment Therapy)에 중점을 둡니다.183], 2010 사례 시리즈에서 개선 된 기능 [184], 이는 POPU를 구체적으로 다루는 최초의 실험 연구였습니다. 이 연구는 효과적인 결과를 보여 주었지만 표본이 너무 작아서 매우 특정한 집단에 초점을 맞추기 때문에 외삽하기가 어렵습니다.
CBT, 병용 요법 및 ACT에서의보고 된 성공은 마음 챙김과 수용 프레임 워크에 기반한 사실에 의존 할 수 있습니다. 상황에 따라 음란물 사용 수용을 늘리는 것이 사용을 줄이는 것보다 동등하거나 중요 할 수 있습니다.170].

4. 토론

POPU는 초 성적 장애의 한 가지 하위 유형일뿐만 아니라 자위 행위를 자주 포함하기 때문에 현재 가장 널리 퍼져있는 것으로 보입니다. 오늘날 음란물을 널리 사용하는 익명 성과 접근성 요소를 감안할 때 이것이 정확하게 결정하기는 어렵지만, 음란물 소비의 후원자가 지난 10 년 동안 바뀌 었음을 적어도 확인할 수 있습니다. 온라인 변종이 소비자에게 상당한 영향을 미쳤다고 트리플 A 요인이 POPU 및 기타 성적인 행동의 잠재적 위험을 향상 시킨다고 가정하는 것은 당연합니다.
앞에서 언급했듯이 익명 성은이 성적인 행동이 문제로 발전하기위한 주요 위험 요소입니다. 우리는이 문제에 관한 통계가 성적인 활동, 온라인 또는 다른 방식으로 참여하기 위해 법적 연령의 사람들로 제한되어 있음을 명심해야합니다. 그러나이 임계 값 이후에는 성행위가 거의 시작되지 않으며, 성 신경 발달 과정에있는 미성년자가 특히 취약한 인구 일 가능성이 있습니다. 진실은 오프라인에서 온라인으로 병리학적인 성적 행동이 무엇인지에 대한 강력한 합의가 대표적 방식으로 적절하게 측정하고 오늘날 사회에서 얼마나 많은 문제가 있는지 확인하는 데 필요하다는 것입니다.
우리가 아는 한, 많은 최근 연구에서 성기능 장애 및 정신적 불만족과 같은 중요한 임상 적 징후가있는 중독으로서이 개체를 뒷받침합니다. 기존 연구의 대부분은 지속적인 중독을 통해 중독성 장애를 유발할 수있는 실제 물질과 유사한 '초자연적 인 자극'으로서 온라인 포르노 그라피에 대한 가설에 기반한 물질 중독자에 대한 유사한 연구를 기반으로합니다. 그러나 관용과 금욕과 같은 개념은 아직 중독의 라벨링에 충분한만큼 명확하게 확립되어 있지 않으며 따라서 미래 연구의 중요한 부분을 구성한다. ICD-11에는 현재 임상 관련성으로 인해 성행위를 벗어난 진단 실체가 포함되어 있으며 임상의에게 도움을 요청하는 이러한 증상을 가진 환자를 치료하는 데는 반드시 도움이 될 것입니다.
진단 방법을 사용하여 일반 임상의를 돕기위한 다양한 평가 도구가 존재하지만, 실제로 병리학 적이며 정확한 방식이 아닌 것을 구분하는 것은 여전히 ​​진행중인 문제입니다. 지금까지 Carnes, Goodman 및 Kafka가 제안한 세 가지 기준 중 중요한 부분에는 통제력 상실의 핵심 개념, 성적 행동에 소요되는 과도한 시간 및 자신과 타인에 대한 부정적인 결과가 포함됩니다. 어떤 방식 으로든 또는 다른 방식으로, 그것들은 또한 검토 된 대부분의 선별 도구에 존재한다.
그것들은 구축하기에 적합한 구조 일 수 있습니다. 다양한 중요도로 간주되는 다른 요소는 개별 요소를 고려하도록 신호를 보냅니다. 어느 정도의 유연성을 유지하면서 문제가되는 것을 결정하는 데에도 중요한 평가 도구를 개발하는 것은 현재 직면하고있는 또 다른 과제이며, 특정 차원의 일반적인 인간의 삶은 정상적인 행동에서 장애로 이동합니다.
치료 전략에있어서, 주요 목표는 현재 임상 증상이 가역적 인 것으로 보이기 때문에 음란물 소비를 줄이거 나 완전히 버리는 데 중점을두고 있습니다. 이를 달성하는 방법은 환자에 따라 다양하며, 활용되는 전략에있어서 약간의 유연성이 필요할 수 있으며, 경우에 따라 약리학 적 접근과 동일하거나 더 중요한 마음 챙김 및 수용 기반 심리 치료가 필요합니다.

기금

이 연구는 외부 자금을받지 못했습니다.

이해 상충

Rubén de Alarcón, Javier I. de la Iglesia 및 Nerea M. Casado는 이해의 상충을 선언하지 않습니다. AL Montejo는 지난 5 년간 Boehringer Ingelheim, Forum Pharmaceuticals, Rovi, Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen Cilag, Pfizer, Roche, Instituto de Salud Carlos III 및 Junta de Castilla y León으로부터 컨설팅 비용 또는 명예 / 연구 보조금을 받았습니다. .

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