Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, Ph.D., ir A. Thomas McLellan, Ph.D.
N Engl J Med 2016; 374: 363-371
DOI: 10.1056 / NEJMra1511480
Šiame straipsnyje apžvelgiamos mokslinės pažangos prevencijos ir gydymo, susijusio su medžiagų vartojimo sutrikimais, ir susijusių viešosios tvarkos pokyčių. Per pastaruosius du dešimtmečius moksliniai tyrimai vis labiau rėmė nuomonę, kad priklausomybė yra smegenų liga. Nors smegenų ligų modelio priklausomybės modelis davė veiksmingų prevencinių priemonių, gydymo intervencijų ir visuomenės sveikatos politikos, skirtos spręsti cheminių medžiagų vartojimo sutrikimus, pagrindinė piktnaudžiavimo narkotikais sąvoka, kaip smegenų liga, tebėra abejojama, galbūt dėl to, kad ji yra klaidinga, impulsyvi ir priklausomybei būdingi kompulsiniai elgesiai nebuvo aiškiai susieti su neurobiologija. Čia apžvelgiama naujausia priklausomybės neurobiologijos pažanga, siekiant išsiaiškinti priklausomybės ir smegenų funkcijos ryšį ir išplėsti priklausomybės, kaip smegenų ligos, supratimą. Apžvelgiame išvadas apie atlygio grandinių desensibilizaciją, kuri slopina gebėjimą pajusti malonumą ir motyvaciją vykdyti kasdienę veiklą; didėjantis sąlyginių reakcijų ir reakcijos į stresą stiprumas, dėl kurio padidėja potraukis alkoholiui ir kitiems narkotikams bei neigiamos emocijos, kai šie potraukiai nėra išreikšti; ir smegenų regionų, susijusių su vykdomosiomis funkcijomis, pavyzdžiui, sprendimų priėmimu, slopinančia kontrole ir savireguliacija, susilpnėjimu, kuris veda prie pakartotinio atkryčio. Taip pat peržiūrime, kaip socialinė aplinka, vystymosi etapai ir genetika yra glaudžiai susiję su pažeidžiamumu ir atsigavimu. Mes darome išvadą, kad neurologija ir toliau remia smegenų ligų modelį priklausomybei. Neurologijos moksliniai tyrimai šioje srityje ne tik suteikia naujų galimybių narkomanijos prevencijai ir gydymui ir susijusių elgesio priklausomybių (pvz., maisto, lyties ir azartinių lošimų) bet taip pat gali pagerinti mūsų supratimą apie pagrindinius biologinius procesus, susijusius su savanoriška elgesio kontrole.
Jungtinėse Amerikos Valstijose 8 iki 10% 12 metų ar vyresnių žmonių arba 20 į 22 milijonus žmonių yra priklausomi nuo alkoholio ar kitų vaistų.1 Piktnaudžiavimas tabaku, alkoholiu ir neteisėtais narkotikais Jungtinėse Valstijose per metus išleidžia daugiau nei $ 700 milijardus išlaidų, susijusių su nusikalstamumu, prarastu darbo našumu ir sveikatos priežiūra.2-4 Praėjus šimtmečių pastangoms sumažinti priklausomybę ir su juo susijusias išlaidas, nubaudžiant priklausomybę sukeliantį elgesį, nepavyko pasiekti tinkamų rezultatų, naujausi pagrindiniai ir klinikiniai tyrimai parodė aiškius įrodymus, kad priklausomybę galima geriau apsvarstyti ir traktuoti kaip įgytą smegenų ligą (žr. 1 langelį). medžiagų vartojimo sutrikimo ir priklausomybės apibrėžimai). Moksliniai tyrimai, pagrįsti priklausomybės nuo smegenų liga modeliu, paskatino sukurti veiksmingesnius prevencijos ir gydymo metodus bei labiau informuotą visuomenės sveikatos politiką. Pažymėtini pavyzdžiai: 2008 psichikos sveikatos lygiateisiškumo ir priklausomybės nuosavybės įstatymas, pagal kurį reikalaujama, kad sveikatos draudimo planai užtikrintų tokią pačią aprėptį medžiagų vartojimo sutrikimams ir kitoms psichinėms ligoms, kurios teikiamos kitoms ligoms,5 ir siūlomi dviejų partijų Senato teisės aktai, kurie sumažintų laisvės atėmimo bausmes už kai kuriuos nuteistuosius narkotikų pažeidėjus,6 tai yra esminis politikos permainas, kurį iš dalies skatina didėjantis teisėsaugos institucijų vadovų supratimas, kad „įkalinimo mažinimas pagerins visuomenės saugumą, nes žmonėms, kuriems reikia gydyti narkotikų ir alkoholio problemas ar psichikos sveikatos problemas, labiau tikėtina, kad jie pagerės ir vėl įsijungs į visuomenei, jei jie gauna nuoseklų priežiūrą.7
Nepaisant to, nepaisant mokslinių įrodymų ir dėl to atsiradusių gydymo ir politikos pokyčių, priklausomybės, kaip smegenų ligos, samprata vis dar kyla abejonių. Sąvoka „priklausomybė kaip smegenų liga“ iššaukia giliai įsitvirtinusias vertybes apie apsisprendimą ir asmeninę atsakomybę, kad narkotikų vartojimas yra savanoriškas, hedonistinis aktas. Atsižvelgiant į tai, priklausomybė kyla iš savanoriško elgesio kartojimo. Kaip tai gali būti ligos proceso rezultatas? Sąvoka „priklausomybė kaip smegenų liga“ dar labiau trikdo visuomenės požiūrį ir politiką, susijusią su narkomanu. Ši priklausomybės sąvoka kai kuriems atrodo atleidžiama nuo asmeninio neatsakingumo ir nusikalstamų veikų, užuot nubačius žalingą ir dažnai neteisėtą elgesį. Papildoma kritika dėl priklausomybės kaip smegenų ligos sąvokos yra šio modelio nesugebėjimas nustatyti genetinių aberacijų ar smegenų anomalijų, kurios nuolat taikomos priklausomybės asmenims, ir nesugebėjimas paaiškinti daugelio atvejų, kai atsigavimas vyksta be gydymo. (Argumentai prieš priklausomybės ligos modelį ir prieštaravimai už jį8 pateikiami langelyje S1 Papildomas priedas, galima su visu šio straipsnio tekstu NEJM.org.)
Neurobiologijos pažanga pradėjo paaiškinti mechanizmus, kuriais grindžiami dideli narkotikų priklausomybės asmenų sprendimų priėmimo gebėjimų ir emocinės pusiausvyros sutrikimai. Tšios pažangos taip pat suteikia informacijos apie būdus, kuriais pagrindiniai biologiniai procesai, kai jie buvo sutrikdyti, gali pakeisti savanorišką elgesio kontrolę ne tik priklausomybės nuo narkotikų, bet ir kitose šalyse., susiję su savireguliacijos sutrikimais, pvz., nutukimu ir patologiniais lošimais ir vaizdo žaidimais, vadinamaisiais elgesio priklausomybėmis. Nors šie sutrikimai taip pat pasireiškia kaip priverstinis elgesys, o savireguliacijos sutrikimas, elgesio priklausomybės samprata vis dar yra prieštaringa, ypač kai tai susiję su nutukimu. (Elgesio priklausomybės aprašytos langelyje S2 Papildomas priedėlis.9) Šis tyrimas taip pat parodė, kaip ir kodėl ankstyvas, savanoriškas narkotikų vartojimas gali sąveikauti su aplinkos ir genetiniais veiksniais, kad atsirastų priklausomybė kai kuriems asmenims, bet ne kitiems.
Priklausomybės etapai
Heuristiniais tikslais priklausomybę suskirstėme į tris pasikartojančius etapus: sutrikusį ir apsinuodijimą, pasitraukimą ir neigiamą poveikį, rūpestį ir laukimą (ar troškimą).10 Kiekvienas etapas yra susijęs su specifinių neurobiologinių grandinių aktyvinimu ir su tuo susijusiomis klinikinėmis ir elgesio charakteristikomis (1 pav 1 pav. Priklausomybės ciklo etapai.).
Sutrikimas ir apsinuodijimas
Visi žinomi priklausomybę sukeliantys vaistai aktyvuoja smegenų atlyginimų regionus, nes padidėja dopamino išsiskyrimas.11-13 Prietaiso receptorių lygmenyje šie padidėjimai rodo atlygio signalą, kuris skatina asociatyvų mokymąsi ar kondicionavimą. Šio tipo Pavlovijos mokymosi metu pakartotinis atlygio patyrimas siejamas su prieš juos buvusiais aplinkos stimulais. Wkai pakartotinai veikia tas pats atlygis, dopamino ląstelės nustoja ugdyti atsakydamos į patį atlygį ir vietoj to užsiliepsnoja išankstiniu atsaku į sąlyginius stimulus (vadinamus „ženklais“), kurie tam tikra prasme prognozuoja atlygio pateikimą.14 Šis procesas apima tuos pačius molekulinius mechanizmus, kurie stiprina sinaptinius ryšius mokymosi ir atminties formavimo metu (Box 2). Tokiu būdu aplinkos stimulai, kurie pakartotinai susiejami su narkotikų vartojimu, įskaitant aplinką, kurioje buvo vartojamas vaistas, asmenys, su kuriais jis buvo paimtas, ir asmens psichinė būklė, prieš pradedant vartoti, gali tapti sąlygojamos sąlygos. greitas dopamino išsiskyrimas, sukeliantis troškimą vartoti vaistą 20 (žr. 2 langelį, susijusį su susijusiais mechanizmais), motyvuokite vaikus ieškančius elgesius ir paskatinkite sunkaus vaisto vartojimą.21-23 Šie sąlyginiai atsakai įsišakniję ir gali sukelti stiprų potraukį vaistui ilgai po vartojimo nutraukimo (pvz., Dėl įkalinimo ar gydymo) ir netgi prieš taikant sankcijas.
Kaip ir kitų motyvacinio mokymosi tipų atveju, tuo didesnis motyvacinis atributas, susijęs su atlygiu (pvz., Vaistu), tuo didesnė pastanga, kurią asmuo nori daryti, ir kuo didesnės neigiamos pasekmės, kurias jis ar ji norės ištverti norint ją gauti.24,25 Tačiau, kadangi dopamino ląstelės nustoja šaudyti po pakartotinio „natūralaus atlygio“ vartojimo (pvz., maisto ar lyties), kurios prisideda prie tolesnio jos skatinimo, priklausomybę sukeliantys vaistai vengia natūralaus sotumo ir toliau tiesiogiai didina dopamino kiekį,11,26 veiksnys, padedantis paaiškinti, kodėl kompulsinis elgesys yra labiau tikėtinas, kai žmonės vartoja narkotikus, nei kai jie gauna natūralų atlygį (Langelis 2).
Pasitraukimas ir neigiamas poveikis
Svarbus sąlyginis fiziologinių procesų, susijusių su narkomanija, rezultatas yra tas, kad įprastas, sveikas atlygis praranda savo ankstesnę motyvacinę galią. Asmeniui, turinčiam priklausomybę, atlygio ir motyvacinės sistemos perorientuojasi, siekiant sutelkti dėmesį į stipresnį vaisto sukeliamą dopamino išsiskyrimą ir jo užuominas. Asmens, turinčio priklausomybę, kraštovaizdis apsiriboja vienu narkotikų vartojimu. Tačiau tai tik vienas iš būdų, kaip priklausomybė keičia motyvaciją ir elgesį.
Daugelį metų buvo manoma, kad laikui bėgant asmenys, turintys priklausomybę, taptų jautresni narkotikų naudingam poveikiui ir kad šis padidėjęs jautrumas atsispindėtų didesniame dopamino kiekyje jų smegenų grandinėse, kurios apdoroja atlygį (įskaitant branduolį accumbens ir nugaros striatum), negu žmonių, kurie niekada neturėjo priklausomybės nuo narkotikų. Nors ši teorija atrodė prasminga, tyrimai parodė, kad tai neteisinga. Iš tiesų, klinikiniai ir ikiklinikiniai tyrimai parodė, kad narkotikų vartojimas sukelia daug mažesnį dopamino kiekio padidėjimą priklausomybės (tiek gyvūnų, tiek žmonių) atveju, nei jo nebuvimas (ty asmenims, kurie niekada nenaudojo narkotikų).).22,23,27,28 Šis susilpnėjęs dopamino išsiskyrimas leidžia smegenų atlygio sistemai daug mažiau jautriai reaguoti tiek su narkotikais, tiek su narkotikais nesusijusiais atlygiais.29-31 Dėl to priklausomybės neturintys asmenys nebeturi tokio pat laipsnio euforijos nuo narkotikų, kaip jie, kai jie pirmą kartą pradėjo jį vartoti. Dėl tos pačios priežasties asmenys, turintys priklausomybę, dažnai tampa mažiau motyvuoti kasdieniais stimulais (pvz., Santykiais ir veikla), kuriuos jie anksčiau buvo motyvavę ir naudingi. Vėlgi, svarbu pažymėti, kad šie pokyčiai giliai įsitvirtina ir negali būti nedelsiant pakeisti, paprasčiausiai nutraukiant narkotikų vartojimą (pvz., Detoksikacija).
Be smegenų atlyginimų sistemos atkūrimo, daugelio vaistų pakartotinis poveikis dopamino didinimo poveikiui lemia išplėstinio amygdalos grandinės pritaikymą bazinėje priekinėje smegenų dalyje; dėl šių adaptacijų padidėja žmogaus reaktyvumas stresui ir atsiranda neigiamų emocijų.32,33 Šią „priešpriešos“ sistemą skatina streso atsake dalyvaujantys neurotransmiteriai, tokie kaip kortikotropino atpalaiduojantis faktorius ir dinamorfinas, kurie paprastai padeda palaikyti homeostazę. Tačiau priklausomose smegenyse antirelardinė sistema tampa pernelyg aktyvi, todėl atsiranda labai disforinė narkomanijos fazė, kuri atsiranda, kai tiesioginis vaisto nusidėvėjimo ar vaisto pašalinimo poveikis pašalinamas. 34 ir sumažėjęs dopamino ląstelių reaktyvumas smegenų atlyginimų sistemoje.35 Taigi, be tiesioginio ir sąlyginio narkotikų vartojimo „atlyginimų“, yra pakankamai intensyvus motyvacinis spaudimas išvengti nepatogumų, susijusių su naudojimo pasekmėmis. Dėl šių pokyčių asmuo, turintis priklausomybę, pereina nuo narkotikų vartojimo paprasčiausiai pasijusti malonumu arba „įgyja aukštą“, kad pasiektų laikiną atleidimą nuo disforijos (1 pav).
Asmenys, turintys priklausomybę, dažnai nesupranta, kodėl jie ir toliau vartoja vaistą, kai jis nebėra malonus. Daugelis teigia, kad jie ir toliau vartoja narkotikus, kad išvengtų baimės, kurią jie jaučia, kai jie nėra apsvaigę. Deja, nors trumpalaikis padidėjusio dopamino kiekio poveikis, kurį sukelia narkotikų vartojimas, laikinai palengvina šį baimę, pakartotinio bingavimo rezultatas yra gilinti disforiją pasitraukimo metu, taip sukuriant užburto ciklo.
Susirūpinimas ir numatymas
Pokyčiai, atsirandantys smegenų atlygio ir emocinių grandinių metu, lydi prefrontalinių žievės regionų, kurie dalyvauja vykdomuosiuose procesuose, funkcijos pokyčiai. Konkrečiai, dopamino signalizavimo, kuris nulemia atlygio grandinių jautrumą malonumui, reguliavimas taip pat vyksta prefrontaliniuose smegenų regionuose ir su jais susijusiose grandinėse, rimtai pažeidžiant vykdomuosius procesus, tarp jų yra savireguliavimo, sprendimų priėmimo, lankstumo galimybės. veiksmų atranka ir inicijavimas, atributikos priskyrimas (santykinės vertės priskyrimas) ir klaidų stebėjimas. 36 Prefrontalinių regionų atlygio ir emocinių grandinių moduliavimą dar labiau trikdo neuroplastiniai glutamaterginių signalų pokyčiai.37 Asmenims, turintiems priklausomybę, sumažėjęs dopamino ir glutamato signalizavimas smegenų prefrontiniuose regionuose susilpnina jų gebėjimą atsispirti stipriems raginimams arba laikytis sprendimų nutraukti vaisto vartojimą. Šie efektai paaiškina, kodėl žmonės, turintys priklausomybę, gali būti nuoširdūs norėdami ir norėdami nustoti vartoti vaistą, tačiau tuo pat metu impulsyvūs ir negali išspręsti jų sprendimo. Thus, pakeistas signalizavimas prefrontalinėse reguliavimo grandinėse, sujungtas su pokyčiais, susijusiais su atlygiu ir emociniu atsaku, sukuria disbalansą, kuris yra būtinas tiek laipsniškam priklausomybės nuo ligų būklės priverstinio elgesio vystymui, tiek susijusiam nesugebėjimui savanoriškai sumažinti narkotikų kiekį. elgesį, nepaisant galimų katastrofiškų pasekmių.
Biologiniai ir socialiniai veiksniai, susiję su priklausomybe
Tik maža dalis žmonių, vartojančių narkotikus, galiausiai tampa priklausomi nuo narkotikų - lygiai taip pat nekyla grėsmė kitų lėtinių ligų vystymuisi. Jautrumas skiriasi, nes žmonės skiriasi savo pažeidžiamumu įvairiais genetiniais, aplinkos ir vystymosi veiksniais. Daugelis genetinių, aplinkosauginių ir socialinių veiksnių prisideda prie to, kad būtų galima nustatyti asmens išskirtinį jautrumą narkotikų vartojimui iš pradžių, palaikyti narkotikų vartojimą ir progresuoti smegenų pokyčiuose, kurie apibūdina priklausomybę.38,39 Veiksniai, didinantys priklausomybę nuo priklausomybės, apima šeimos istoriją (greičiausiai per paveldimumą ir vaiko auginimo praktiką), ankstyvą narkotikų vartojimą (paauglystė yra viena iš labiausiai pažeidžiamų priklausomybės laikotarpių), didelės rizikos aplinką (paprastai socialiai įtemptą aplinką). su prasta šeima ir socialine parama bei ribotomis elgesio alternatyvomis ir aplinka, kurioje yra lengva prieiga prie narkotikų ir leistinų norminių nuostatų dėl narkotikų vartojimo), ir tam tikrų psichinių ligų (pvz., nuotaikos sutrikimai, dėmesio deficitas – hiperaktyvumo sutrikimas, psichozės ir nerimo sutrikimai) ).40,41
Apskaičiuota, kad didžiausios priklausomybės fenotipinės charakteristikos išsivysčiusios maždaug 10% asmenų, veikiančių priklausomybę sukeliančiais vaistais. 42 Taigi, nors ilgalaikis poveikis narkotikams yra būtina sąlyga priklausomybės vystymuisi, tai nėra pakankama. Tačiau tiems, kuriems vyksta pažanga priklausomybės, neurobiologiniai pokyčiai yra skirtingi ir gilūs.
Smegenų ligos modelio priklausomybės nuo prevencijos ir gydymo padariniai
Kaip ir kitų ligų atveju, kai savanoriškas, nesveikas elgesys prisideda prie ligos progresavimo (pvz., Širdies ligos, diabetas, lėtinis skausmas ir plaučių vėžys), įrodymais pagrįstos intervencijos, skirtos prevencijai, kartu su atitinkama visuomenės sveikatos politika yra efektyviausius būdus, kaip pakeisti rezultatus. Išsamesnis smegenų ligų modelio priklausomybės modelio supratimas gali padėti susilpninti kai kuriuos moralinius sprendimus, susijusius su priklausomybę sukeliančiu elgesiu, ir skatinti labiau į mokslą ir visuomenės sveikatą orientuotus prevencijos ir gydymo metodus.
Elgesio ir medicininės intervencijos
Neurobiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad priklausomybė yra liga, kuri atsiranda palaipsniui ir kuri prasideda daugiausia per tam tikrą rizikos laikotarpį: paauglystę. Paauglystė - tai laikas, kai vis dar besivystančios smegenys yra ypač jautrios narkotikų poveikiui - tai veiksnys, prisidedantis prie didesnio paauglių pažeidžiamumo bandymų su narkotikais ir narkomanijos atžvilgiu.n. Paauglystė taip pat yra sustiprinto neuroplastinio periodo periodas, per kurį nepakankamai išvystyti neuronų tinklai, reikalingi suaugusiųjų lygiui priimti (prefroniniai žievės regionai), dar negali tinkamai reguliuoti emocijų. Tyrimai taip pat parodė, kad vaikai ir paaugliai, turintys struktūrinių ar funkcinių pokyčių priekinio žievės regione arba turintys naujumo ar impulsyvumo požymių, yra labiau pavojingi medžiagų vartojimo sutrikimams. 43-45 Supratimas apie individualius ir socialinius rizikos veiksnius ir ankstyvųjų cheminės medžiagos naudojimo problemų požymių nustatymas leidžia pacientui pritaikyti prevencijos strategijas. Remiantis tyrimų duomenimis, susijusiais su smegenų ligų modeliu, prevencinės intervencijos turėtų būti skirtos stiprinti socialinius įgūdžius ir pagerinti savireguliavimą. Taip pat svarbu anksti tikrinti ir įsitraukti į psichikos ligų prodrominį pristatymą ir socialinių galimybių asmeniniam ugdymui ir emociniam vystymuisi teikimą. 46-49
Kai prevencija nepavyko ir reikia gydymo, tyrimai, pagrįsti priklausomybės nuo smegenų liga modeliu, parodė, kad medicininis gydymas gali padėti atkurti sveiką funkciją paveiktose smegenų grandinėse ir pagerinti elgesį. Sveikatos priežiūros sistemoje jau yra keletas įrodymais grįstų gydymo intervencijų, kurios galėtų pagerinti klinikinius rezultatus pacientams, sergantiems medžiagų vartojimo sutrikimais, jei jie tinkamai ir išsamiai įgyvendinti. Gydymo metu vaistai gali padėti užkirsti kelią atkryčiui, kai smegenys yra gydomos, o normalūs emociniai ir sprendimų priėmimo gebėjimai atkuriami. Pacientams, sergantiems opioidų vartojimo sutrikimu, palaikomoji terapija su agonistais arba daliniais agonistais, tokiais kaip metadonas ar buprenorfinas, gali būti labai svarbi siekiant padėti kontroliuoti nutraukimo ir potraukio simptomus.50 Opioidų antagonistai, tokie kaip išplėstas atpalaiduojantis naltreksonas, gali būti naudojami siekiant išvengti opioidų apsinuodijimo.51 Naltreksonas ir acamprosatas veiksmingai gydo alkoholio vartojimo sutrikimus, o kiti vaistai gali padėti atsigauti nuo nikotino priklausomybės.27
Priklausomybės smegenų ligos modelis taip pat skatino elgsenos intervencijų, padedančių atkurti smegenų grandinės, kurią paveikė narkotikai, pusiausvyrą.52 Pavyzdžiui, strategijos, kuriomis siekiama padidinti natūralių, sveikų atlygių, pvz., Socialinio kontakto ar fizinio krūvio, svarbą, galėtų sudaryti sąlygas tokiems apdovanojimams konkuruoti su tiesioginėmis ir įgytomis motyvacinėmis narkotikų savybėmis. Strategijos, kuriomis siekiama sušvelninti žmogaus streso reaktyvumą ir neigiamas emocines būsenas, gali padėti valdyti stiprius raginimus ir strategijas, kaip pagerinti vykdomąją funkciją ir savireguliavimą, galėtų padėti atkurti pacientų planus, kad būtų išvengta situacijų, kai jos ypač pažeidžiamos. narkotikų. Galiausiai, strategijos, padedančios pacientams atsigauti nuo priklausomybės pakeisti draugų ratą ir išvengti su narkotikais susijusių aplinkosaugos ženklų, gali sumažinti tikimybę, kad sąlyginis troškimas sukels atkrytį.
Visuomenės sveikatos politika
Įspūdingas argumentas dėl priklausomybės nuo smegenų ligos modelio transliacijos vertės yra žinojimas, kad prefrontaliniai ir kiti žievės tinklai, kurie yra tokie kritiški, kad jie būtų vertinami ir savireguliacija, nėra visiškai subrendę, kol žmonės nepasiekia 21 iki 25 metų.53 Dėl to paauglių smegenys daug mažiau sugeba kognityviai moduliuoti stiprius troškimus ir emocijas. Ši pastaba ypač svarbi 21 metų amžiaus, kaip teisėto geriamojo amžiaus, sukūrimui Jungtinėse Amerikos Valstijose, kuris dažnai yra abejotinas, nors jo institucijai smarkiai sumažėjo kelių eismo įvykiai.54 Galima teisėtai teigti, kad priklausomybės neurobiologijos tyrimas suteikia įtikinamą argumentą, kad 21 metais būtų paliktas geriamojo amžiaus ir padidintas teisėtas rūkymo amžius iki 21 metų, per kurį smegenų tinklai, kuriais grindžiamas savireguliacijos pajėgumas, yra labiau suformuota.
Priklausomybės nuo smegenų ligos modelis taip pat informavo apie politikos kryptis, kuriomis pasinaudojama pirminės sveikatos priežiūros infrastruktūra, siekiant spręsti cheminės medžiagos vartojimo sutrikimus ir pateikti modelį už tai mokėti per psichikos sveikatos lygiateisiškumo ir priklausomybės kapitalo įstatymą (MHPAEA) ir prieinamą kainą Priežiūros įstatymas. Nors dar per anksti vertinti šių politikos krypčių poveikį tautai, pradinis MHPAEA tyrimas trijose valstybėse parodė, kad pacientų, kuriems yra medžiagų vartojimo sutrikimų, registracija ir priežiūra yra didesnė, o bendras skubios pagalbos skyrių išlaidų sumažėjimas ir ligoninės.55
Šių įstatymų socialinį ir finansinį poveikį taip pat iliustruoja neseniai Niujorko valstijos veiksmai dėl vertės pasirinkimo ir dvi kitos valdomos priežiūros organizacijos dėl įtariamos diskriminacijos pacientams, kurie buvo neteisingai atsisakę gauti su priklausomybe ir psichine sveikata susijusių išmokų po pacientai, sergantys cukriniu diabetu. Veiksmas buvo atliktas atsižvelgiant į išankstinio leidimo dydį ir mastą, reikalingą pacientams, sergantiems medžiagų vartojimo sutrikimu, gydyti nuo diabeto, savavališku ir kapriziniu būdu, kuriuo draudikai nutraukė gydymą, ir gydymo alternatyvų, kurios buvo siūlomos, nebuvimu arba pacientams.56 Sprendimas nebuvo ginčijamas, o organizacijos nutraukė diskriminacines preauthorization procedūras. Panašus kostiumas buvo pateiktas Kalifornijoje.
Panašiai yra ir ankstyvų požymių, kad pirminės sveikatos priežiūros ir specialiosios elgsenos sveikatos priežiūros integravimas gali gerokai pagerinti medžiagų vartojimo sutrikimų valdymą ir gydyti daugybę priklausomybės ligų, įskaitant žmogaus imunodeficito virusą, hepatito C virusą, vėžį, cirozė ir trauma.57,58
Nepaisant tokių pranešimų apie naudą visuomenei iš praktikos ir politikos, sukurtos remiantis smegenų ligų modelio priklausomybės tyrimais, mobilizuoti paramą tolesniems moksliniams tyrimams reikės, kad visuomenė geriau mokytųsi apie genetinius, su amžiumi susijusius ir aplinkos jautrumą priklausomybei. kaip jie susiję su struktūriniais ir funkciniais pokyčiais smegenyse. Jei ankstyvas savanoriškas narkotikų vartojimas nepastebimas ir nekontroliuojamas, galimi smegenų pokyčiai galiausiai gali pakenkti žmogaus gebėjimui kontroliuoti priklausomybę sukeliančių narkotikų vartojimą.
1 langelis. Apibrėžimai.
Šiame straipsnyje terminai taikomi alkoholio, tabako ir nikotino, receptinių vaistų ir nelegalių narkotikų vartojimui.
Medžiagos naudojimo sutrikimas: Diagnostinis terminas penktame leidinyje. \ T Diagnostikos ir statistikos vadove psichikos sutrikimų (DSM-5), susijęs su nuolatiniu alkoholio ar kitų vaistų, kurie sukelia kliniškai ir funkciniu požiūriu reikšmingą sutrikimą, pvz., Sveikatos problemų, negalios ir pagrindinių pareigų darbe, mokykloje ar namuose, nesilaikymu. Priklausomai nuo sunkumo lygio, šis sutrikimas klasifikuojamas kaip lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus.
Priklausomybė: Terminas, vartojamas nurodant sunkiausią, lėtinį cheminės medžiagos vartojimo sutrikimo stadiją, kurioje yra didelis savikontrolės praradimas, kaip rodo kompulsinis vaisto vartojimas, nepaisant noro nutraukti vaisto vartojimą. DSM-5, terminas polinkis yra sunkių medžiagų vartojimo sutrikimų klasifikavimo sinonimas.
2 langelis. Narkotikų sukelta neuroplastika.
Vaistų sukeltas dopamino išsiskyrimas sukelia neuroplastiką (sisteminiai pokyčiai sinaptiniame signalizacijoje arba ryšių tarp neuronų įvairiuose smegenų atlyginimų regionuose).15,16 Šie neuroplastiniai pokyčiai yra esminiai mokymosi ir atminties veiksniai. Nuo patirties priklausantis mokymasis (pvz., Tai, kas vyksta pakartotiniuose narkotikų vartojimo epizoduose) gali sukelti tiek ilgalaikį potencialą, kai padidėja signalų perdavimas tarp neuronų, ir ilgalaikis depresija, kai signalo perdavimas mažėja.
Synaptic stiprumas kontroliuojamas įvedant arba pašalinant receptorius, stimuliuojamus stimuliuojančio neurotransmiterio glutamato (kuris veikia daugiausia per a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolepropiono rūgštį [AMPA] ir N-metil-d-aspartato [NMDA] receptoriai) ir šių receptorių subvienetų sudėties pokyčiai. Konkrečiai, AMPA receptoriaus subvieneto, kuris yra labai pralaidi kalcio, glutamato receptoriui 2 (GluR2), įterpimas padidina perdavimo efektyvumą ir parodė, kad jis prisideda prie ilgalaikio potencialo priklausomybės tyrimų su gyvūnais.17 Ilgalaikio potencialo ir ilgalaikio depresijos pokyčiai yra atitinkamai susiję su didesnėmis arba mažesnėmis sinapsėmis, o su dendritinių spyglių formų skirtumais priimančio neurono vietoje.18
AMPA receptorių, kurie yra labai pralaidūs kalciui, reguliavimas padidina branduolio accumbens jautrumą glutamatui, kurį išskiria žievės ir limbiniai terminalai, kai jie yra veikiami narkotikų ar vaistų ženklais.17 Neuroplastiniai pokyčiai, kuriuos sukelia vaistai, buvo aptikti ne tik branduoliuose accumbens (svarbus smegenų atlygio regionas), bet ir nugaros striatume (regione, susijusiame su įpročių ir rutinų kodavimu), amygdala (emocijų dalyvaujančiu regionu). stresas ir norai), hipokampas (atminties srityje dalyvaujantis regionas) ir prefrontalinė žievė (regionas, dalyvaujantis savireguliacijoje ir skiriamojo požymio priskyrimas [santykinės vertės priskyrimas]). Visi šie smegenų regionai dalyvauja įvairiuose priklausomybės etapuose, įskaitant kondicionavimą ir troškimą (žr 1 pav). Šie regionai taip pat reguliuoja dopamino ląstelių deginimą ir dopamino išsiskyrimą.19
Atskleidimo formos yra prieinami su visu šio straipsnio tekstu „NEJM.org“.
Dr McLellan praneša, kad gauna mokesčius už Indivior Pharmaceuticals direktorių valdybą. Kitų galimų interesų konfliktų, susijusių su šiuo straipsniu, nebuvo pranešta.
Šaltinio informacija
Nuo Nacionalinio piktnaudžiavimo narkotikais instituto ir Nacionalinio piktnaudžiavimo alkoholiu ir alkoholizmo instituto (GFK) - abu Bethesda, MD; ir gydymo tyrimų institutas, Filadelfija (ATM).
Nuorodos
- 1 rezultatai iš 2013 nacionalinio narkotikų vartojimo ir sveikatos tyrimo: nacionalinių išvadų santrauka. Rockville, MD: Cheminių medžiagų piktnaudžiavimo ir psichikos sveikatos tarnybų administracija, elgesio sveikatos statistikos ir kokybės centras, 2013.
- 2Sveikatos padariniai rūkymui - 50 metų pažanga. Rockville, MD: Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų skyrius, 2014.
- 3Perkeliamasis gėrimas kainuoja JAV dolerius 223.5. Balandis 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
- 4Nacionalinis narkotikų grėsmės įvertinimas, 2011. Vašingtonas: Teisingumo departamentas, Nacionalinis narkotikų žvalgybos centras, 2011.
- 5
Busch SH ,Epstein AJ ,Harhay MO et al. Federalinio pariteto poveikis medžiagų vartojimo sutrikimo gydymui. Aš esu „J Manag Care“ 2014, 20: 76-82
Mokslo tinklas | Medline - 6US Senatas, siekdamas sumažinti nuosprendžius, mažinti kalėjimų skaičių. Amerikos balsas. Spalis 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
- 7Williams T. Policijos lyderiai prisijungia prie kvietimo sumažinti kalėjimų sąrašus. Niujorko laikas. Spalis 20, 2015: A1.
- 8
Volkow ND ,Koob G . Smegenų ligų modelio priklausomybės modelis: kodėl tai taip prieštaringa? Lancet psichiatrija 2015, 2: 677-679
CrossRef - 9
Potenza M . Perspektyva: priklauso nuo elgesio priklausomybės. Gamta 2015, 522: S62-S62
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 10
Koob GF ,Volkow ND . Nepriklausomybės neurocirkuliacija. Neuropsichofarmakologija 2010, 35: 217-238
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 11
Di Chiara G . Nucleus accumbens apvalkalas ir dopamino šerdis: diferencinis vaidmuo elgesyje ir priklausomybėje. Behav Brain Res 2002: 137: 75-114
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 12
Koob GF . Neuriniai narkotikų sustiprinimo mechanizmai. Ann NY Acad Sci 1992: 654: 171-191
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 13
Išminčius RA . Dopamino ir atlygio: anhedonijos hipotezė 30 metų. Neurotox Res 2008, 14: 169-183
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 14
Schultz W . Oficialus dopamino ir atlygio gavimas. Neuronas 2002, 36: 241-263
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 15
Kauer JA ,Malenka RC . Synaptic plastiškumas ir priklausomybė. Nat Rev Neurosci 2007, 8: 844-858
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 16
Kourrich S ,Calu DJ ,Bonci A . Esminis plastiškumas: atsirandantis priklausomybės žaidėjas. Nat Rev Neurosci 2015, 16: 173-184
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 17
Wolf ME ,„Ferrario CR“ . AMPA receptorių plastiškumas branduolyje accumbens po pakartotinio sąlyčio su kokainu. Neurosci Biobehav Rev 2010, 35: 185-211
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 18
De Roo M ,Klauser P ,Garcia PM ,Poglia L ,Muller D . Stuburo dinamika ir sinapso remodeliavimas per LTP ir atminties procesus. Prog Brain Res 2008, 169: 199-207
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 19
Volkow ND ,Morales M . Narkotikų smegenys: nuo atlygio iki priklausomybės. Ląstelė 2015, 162: 712-725
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 20
Volkow ND ,Wang GJ ,Telang F et al. Kokaino užuominos ir dopaminas nugaros striatume: priklausomybės nuo kokaino troškimo mechanizmas. J Neurosci 2006, 26: 6583-6588
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 21
Weiss F . Nervioologija, susijusi su troškimu, sąlyginis atlygis ir atkrytis. Curr Opinion Pharmacol 2005: 5: 9-19
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 22
Volkow ND ,Wang GJ ,Fowler JS et al. Sumažėjęs striatalo dopaminerginis jautrumas nuo detoksikuotų kokaino priklausomų asmenų. Gamta 1997, 386: 830-833
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 23
Zhang Y ,Schlussman SD ,Rabkin J ,Butelman ER ,Ho A ,Kreek MJ . Lėtinis didėjantis kokaino poveikis, abstinencija / nutraukimas ir lėtinis atsinaujinimas: poveikis striatrių dopamino ir opioidų sistemoms C57BL / 6J pelėse. Neurofarmakologija 2013, 67: 259-266
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 24
Trifilieff P ,Feng B ,Urizaras E et al. Dopamino D2 receptorių ekspresijos didėjimas suaugusiųjų branduolyje accumbens padidina motyvaciją. Mol Psichiatrija 2013, 18: 1025-1033
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 25
Saddoris MP ,Cacciapaglia F ,Wightman RM ,Carelli RM . Diferencialinė dopamino išsiskyrimo dinamika branduolio ir akmenų branduolyje atskleidžia papildomus signalus klaidų prognozavimui ir skatinamajai motyvacijai. J Neurosci 2015, 35: 11572-11582
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 26
Išminčius RA . Smegenų atlygio schema: įžvalgos iš nepagrįstų paskatų. Neuronas 2002, 36: 229-240
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 27
Müller CA ,Geisel O ,Banas R ,Heinz A . Dabartiniai farmakologinio gydymo metodai priklausomybei nuo alkoholio. Expert Opinion Pharmacother 2014: 15: 471-481
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 28
Volkow ND ,Tomasi D ,Wang GJ et al. Stimuliantų sukeltas dopamino kiekio padidėjimas yra akivaizdžiai aktyvus piktnaudžiavimas kokainu. Mol Psichiatrija 2014, 19: 1037-1043
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 29
Hägele C ,Schlagenhauf F ,Rapp M et al. Matmeninė psichiatrija: atlyginti disfunkciją ir depresinę nuotaiką per psichikos sutrikimus. Psichofarmakologija (Berl) 2015, 232: 331-341
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 30
Hyatt CJ ,Assaf M ,Muska CE et al. Apdovanojimu susiję nugaros striatų veiklos skirtumai tarp buvusių ir dabartinių nuo kokaino priklausomų asmenų interaktyvaus konkurencinio žaidimo metu. PLoS One 2012, 7: e34917-e34917
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 31
Konova AB ,Moeller SJ ,Tomasi D et al. Struktūriniai ir elgesio koreliaciniai pokyčiai, susiję su nenormalaus pinigų vertės kodavimo priklausomybės nuo kokaino jutikliniu striatumu. Eur J Neurosci 2012, 36: 2979-2988
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 32
Davis M ,Walker DL ,Miles L ,Grillon C . Fazinė ir ilgalaikė baimė žiurkėms ir žmonėms: išplėsto amygdalos vaidmuo baimėje ir nerimas. Neuropsichofarmakologija 2010, 35: 105-135
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 33
Jennings JH ,Sparta DR ,Stamatakis AM et al. Skirtingos išplėstinės amygdalos grandinės skirtingoms motyvacinėms būsenoms. Gamta 2013, 496: 224-228
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 34
Koob GF ,Le Moal M . Atlygio neurocirkuliacijos plastiškumas ir narkomanijos „tamsioji pusė“. Nat Neurosci 2005, 8: 1442-1444
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 35
Kaufling J ,Aston-Jones G . Nuolatiniai afferentų adaptacijos ventraliniam tegmentiniam dopamino neuronui po opiatų pasitraukimo. J Neurosci 2015, 35: 10290-10303
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 36
Goldstein RZ ,Volkow ND . Priklausomybės prefrontalinės žievės disfunkcija: neurofiltravimo atradimai ir klinikinės reikšmės. Nat Rev Neurosci 2011, 12: 652-669
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 37
Britt JP ,Bonci A . Optogenetiniai nervų grandinių apklausos, susijusios su priklausomybe. Curr Opinion Neurobiol 2013: 23: 539-545
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 38
Demers CH ,Bogdan R ,Agrawal A . Priklausomybės genetika, neurogenetika ir farmakogenetika. Curr Behav Neurosci Rep 2014, 1: 33-44
CrossRef - 39
Volkow ND ,Muenke M . Priklausomybės genetika. Hum Genet 2012, 131: 773-777
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 40
Burnett-Zeigler I ,Walton MA ,Ilgen M et al. Psichikos sveikatos problemų ir gydymo tarp paauglių, kuriems pasireiškė pirminė priežiūra, paplitimas ir koreliacija. J Adolesc sveikata 2012, 50: 559-564
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 41
Stanis JJ ,Andersen SL . Medžiagos vartojimo mažinimas paauglystėje: transliavimo prevencijos sistema. Psichofarmakologija (Berl) 2014, 231: 1437-1453
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 42
Warner LA ,Kessler RC ,Hughes M ,Anthony JC ,Nelson CB . Narkotikų vartojimo ir priklausomybės paplitimas ir koreliacija Jungtinėse Valstijose: nacionalinio komorbidumo tyrimo rezultatai. Arch Gen Psychiatry 1995, 52: 219-229
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 43
Castellanos-Ryan N ,Rubia K ,Conrod PJ . Reagavimo slopinimo ir atlygio atsako šališkumas tarpininkauja prognozuojamiems ryšiams tarp impulsyvumo ir pojūčių ieškojimo ir bendrų bei unikalių elgesio sutrikimų ir piktnaudžiavimo medžiagomis skirtumų. Alkoholio Clin Exp Res 2011, 35: 140-155
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 44
Nees F ,Tzschoppe J ,Patrick CJ et al. Ankstyvo alkoholio vartojimo sveikiems paaugliams veiksniai: diferencialinis neurofilmų ir psichologinių veiksnių indėlis. Neuropsichofarmakologija 2012, 37: 986-995
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 45
Quinn PD ,Harden KP . Diferenciniai impulsyvumo ir pojūčių paieškos pokyčiai ir medžiagos vartojimo padidėjimas nuo paauglystės iki ankstyvo amžiaus. Dev Psychopathol 2013: 25: 223-239
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 46
Durlak JA ,Weissberg RP ,Dymnicki AB ,Taylor RD ,Schellinger KB . Studentų socialinio ir emocinio mokymosi stiprinimo įtaka: mokykloje veikiančių visuotinių intervencijų meta analizė. Vaiko Dev 2011, 82: 405-432
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 47
Greenberg MT ,Lippoldas MA . Skatinti sveiką rezultatą tarp daugialypės rizikos jaunimo: novatoriškų metodų. Annu Rev visuomenės sveikata 2013: 34: 253-270
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 48
Sandler I ,Wolchik SA ,Cruden G et al. Psichikos sveikatos prevencijos, cheminės medžiagos vartojimo ir problemų sprendimo meta-analizių apžvalga. Annu Rev Clin Psychol 2014: 10: 243-273
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 49
Kiluk BD ,Carroll KM . Nauji pokyčiai, susiję su medžiagų vartojimo sutrikimų elgesiu. Curr Psychiatry Rep 2013: 15: 420-420
CrossRef | Medline - 50
Bell J . Farmakologinis priklausomybės nuo opiatų gydymas. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 51
Sullivan MA ,Bisaga A ,Mariani JJ et al. Naltreksono gydymas nuo opioidų priklausomybės: ar jo veiksmingumas priklauso nuo blokados testavimo? Narkotikų alkoholis priklauso nuo 2013, 133: 80-85
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 52
Litten RZ ,Ryan ML ,Falk DE ,Reilly M ,Fertig JB ,Koob GF . Alkoholio vartojimo sutrikimų heterogeniškumas: supratimas apie asmeninį gydymą. Alkoholio Clin Exp Res 2015, 39: 579-584
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 53
Giedd JN ,Blumenthal J ,Jeffries NO et al. Smegenų vystymasis vaikystėje ir paauglystėje: išilginis MRT tyrimas. Nat Neurosci 1999, 2: 861-863
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 54
DeJong W ,Blanchette J . Užbaigtas atvejis: mokslinių tyrimų duomenys apie teigiamą visuomenės sveikatos poveikį 21 minimaliam teisiniam geriamam amžiui Jungtinėse Valstijose. J Stud Alkoholiniai narkotikai Suppl 2014: 75: Suppl 17: 108-115
CrossRef - 55Pranešimas Kongreso komitetams: psichikos sveikata ir medžiagų vartojimas - darbdavio draudimo apsauga, išlaikyta arba sustiprinta nuo MHPAEA, bet poveikio aprėpties poveikis įvairioms. Vašingtonas: Vyriausybės atskaitomybės tarnyba, 2011.
- 56
Bevilacqua L ,Goldman D . Genai ir priklausomybės. Clin Pharmacol Ther 2009: 85: 359-361
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 57
Mertens JR ,Weisner C ,Ray GT ,Gaisrininkas B ,Walsh K . Pavojingi geriamieji ir narkotikų vartotojai HMO pirminėje priežiūroje: paplitimas, sveikatos būklė ir išlaidos. Alkoholio Clin Exp Res 2005, 29: 989-998
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline - 58
Weisner C ,Mertens J ,Parthasarathy S ,Moore C ,Lu Y . Pirminės medicininės priežiūros integravimas su priklausomybės gydymu: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. JAMA 2001, 286: 1715-1723
CrossRef | Mokslo tinklas | Medline
;
