Dialogai „Clin Neurosci“. 2017 Sep; 19 (3): 281 – 291.
PMCID: PMC5741111
Kalba: anglų | ispanų | prancūzų
Marc N. Potenza, MD, PhD*
Abstraktus
Per pastaruosius kelis dešimtmečius elgesys, nenaudojant medžiagų, kaip azartiniai lošimai, azartiniai žaidimai ir seksas, buvo labiau apsvarstytas kaip įmanomas priklausomybių židinys. Šiame straipsnyje apžvelgsiu neseną istoriją ir dabartinę priklausomybių nuo cheminių medžiagų ar elgesio situaciją. Didžiausias dėmesys bus skiriamas azartiniams lošimams ir azartinių lošimų sutrikimams, atsižvelgiant į tai, kad pastarasis šiuo metu yra vienintelis priklausomybės nuo nematerialaus pobūdžio sutrikimas, aprašytas dabartinio (penktojo) leidimo pagrindiniame tekste. Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas (DSM-5). Internetinių žaidimų sutrikimas, šiuo metu DSM-5 Taip pat bus svarstomas skyrius, kuriame nurodomos sąlygos, kurioms gali prireikti papildomų tyrimų, taip pat interneto priklausomybės samprata. Bus svarstomas kompulsinis seksualinis elgesys (įskaitant probleminės pornografijos naudojimą), ypač atsižvelgiant į tai, kaip į elgesio priklausomybes gali būti atsižvelgiama būsimame 11-ame leidime Tarptautinė ligų klasifikacija (ICD-11).
Įvadas
Terminas „priklausomybė“ laikui bėgant pasikeitė. Žodis kilęs iš lotyniško žodžio, addicere, turint omenyje „surištus“ arba „pavergtus“, o pradiniame formulavime jis nebuvo susietas su elgesiu su narkotikais.1 Viduramžiais jis beveik nepriklausė nuo elgesio su narkotinėmis medžiagomis, labiau susijęs su „įpročiais“ ar „pakalikais“.1 1700 buvo nurodytos nuorodos į priklausomybes (pvz., Į tabaką), o per visą 20 amžių terminas buvo vartojamas per dideliam / probleminiam opijaus ir kitų narkotikų vartojimui tiek, kad svarstant trečiąjį leidimą buvo peržiūrėta Psichikos sutrikimų diagnostinis ir statistinis vadovas (DSM-III-R), Narkotikų vartojimo sutrikimų komitetas (SUD) nusprendė, kad priklausomybė gali būti apibrėžta kaip kompulsinis narkotikų vartojimas.1,2 Tačiau nuo to laiko žmonės abejojo, ar elgesys, nenaudojant medžiagų, pvz., Azartiniai lošimai, gali būti laikomas priklausomybę sukeliančiu. Kai kurie autoriai pasiūlė pagrindinius priklausomybių bruožus, įskaitant nuolatinį įsitraukimą į elgesį nepaisant neigiamų padarinių, sumažėjusią savikontrolę, susijusią su elgesiu, apetitinį potraukį ar potraukio būseną prieš tokį įsitraukimą ir kompulsyvų įsitraukimą.3 Jei manoma, kad šie elementai yra pagrindiniai priklausomybės komponentai, priklausomybės sistema gali būti taikoma platesniam elgesio spektrui nei tas, kuris susijęs su narkotikų vartojimu.4
Pirmajame šio tūkstantmečio dešimtmetyje akivaizdžiai pasikeitė parama koncepciją, kad su nesusijusia elgsena galima suprasti kaip priklausomybę. Du Constance Holden straipsniai paskelbti Mokslas užregistruoti šiuos pakeitimus.5,6 Pirmajame ji klausia, ar egzistuoja priklausomybės nuo elgesio ir ar nauji moksliniai metodai, tokie kaip neurovaizdis, gali įrodyti bendrą SUD neuronų grandinę ir, pavyzdžiui, patologinį lošimą (PG). Antrame straipsnyje ji skelbia PG perklasifikavimą kartu su SUD į skyriaus „Su medžiagomis ir priklausomybe sutrikimai“ skyrių. DSM-5. 7 Šis perkvalifikavimas iš dalies buvo grindžiamas sistemingomis literatūros apžvalgomis, atliktomis 2007 m DSM-5 tyrimų darbo grupės, lyginančios ir prieštaraujančios PG ir SUD8 ir PG bei obsesinis-kompulsinis sutrikimas (OKS).9 Duomenys parodė glaudžius PG ir SUD panašumus, bet žymiai mažiau - tarp PG ir OKS, daugelyje sričių, įskaitant diagnostinius kriterijus, klinikines charakteristikas, socialinius veiksnius, kartu vykstančius sutrikimus, asmenybės ypatybes, elgesio priemones, biochemiją, neurocirkuliaciją, genetiką ir kitas sritis. gydymas.8,9 Taigi PG (pervadintas „azartinių žaidimų sutrikimu“ [GD], siekiant sumažinti galimą stigmą, susijusią su žodžiu „patologinis“) buvo perklasifikuotas kartu su SUD DSM-5, kadangi kiti sutrikimai, kurie buvo priskirti kategorijai „Impulsų valdymo sutrikimai, niekur kitur neklasifikuojami“, liko klasifikuoti kaip impulsų valdymo sutrikimai arba buvo perklasifikuoti kitur.7 Tiksliau, trichotilomanija buvo perklasifikuota kartu su OKS kategorijoje „Obsesiniai-kompulsiniai ir susiję sutrikimai“.7 Tuo pačiu metu kategorija „impulsų valdymo sutrikimai, niekur kitur nepriskirti“ buvo pervadinta į „sutrikdančius, impulsų valdymo ir elgesio sutrikimus“, turintiems antisocialių asmenybės sutrikimų, elgesio sutrikimų ir opozicinius nepaklusnius sutrikimus, jungiančius kleptomaniją, piromaniją ir protarpiais sprogmenis. sutrikimas.7 Tokiu būdu, remiantis duomenimis ir komitetais, kategorija, kuriai būdingi impulsų kontrolės sutrikimai, tapo homogeniškesnė įtraukiant impulsų kontrolės sutrikimus, susijusius su elgesiu, pažeidžiančiu kitų teises (pvz., Agresija, turto sunaikinimu) ir (arba) paversti asmenį rimtu konfliktu su visuomenės valdžios normomis. “7
Lošimas
Dėl nurodytų priežasčių PG / GD gali būti laikoma prototipine elgesio priklausomybe. Iš esmės jis buvo labiau ištirtas nei kitos elgesio priklausomybės ir bus pagrindinis šios apžvalgos objektas. Tai vienintelis ne SUD, įtrauktas į DSM-5 vadovo skyriuje „Su medžiagomis ir priklausomybe susiję sutrikimai“.7 Žiūrint iš klinikinės perspektyvos, PG / GD ir SUD parodo dažną klinikinių ir visuomenės mėginių kartu pasireiškimą, rodo panašius raiškos raiškos modelius (kai paaugliams ir jauniems suaugusiesiems yra didelis procentas, o vyresniems suaugusiems - mažesnis), rodo bendrą genetinį ir aplinkos indėlį. dvynių tyrimų metu ir parodo panašumus bei skirtumus neurobiologiniu lygiu.8,10,11 Panašu, kad su lytimi susiję skirtumai, susiję su teleskopu, sieja PG / GD ir SUD (Langelis 1). 12,20
1 dėžutė. Teleskopija esant patologiniam lošimų / azartinių lošimų sutrikimui ir medžiagų vartojimo sutrikimams:
Kai kuriuose, bet ne visuose, patologinių azartinių lošimų / azartinių žaidimų sutrikimų tyrimuose pastebėtas „teleskopinio“ reiškinys, iš pradžių aprašytas dėl medžiagų vartojimo sutrikimų.12-16 Šis reiškinys iš pradžių buvo aprašytas dėl medžiagų vartojimo sutrikimų ir apima priklausomybę sukeliančio elgesio atsiradimą ir problemos išsivystymą tarp moterų, palyginti su vyrais.17 Šio skirtumo, susijusio su lytimi, etiologija nėra žinoma, tačiau šio reiškinio tyrimai buvo atlikti. Nors moterų ir vyrų genetinis ir aplinkos poveikis azartinių žaidimų sutrikimams yra panašus,18,19 Panašu, kad bendri aplinkos veiksniai labiau lemia moterų azartinių lošimų amžių, o vyrai - genetinius veiksnius.20 Vyrams, kurių pirmojo gėrimo amžius buvo susijęs su bendrais aplinkos veiksniais, atsirado kitoks alkoholio vartojimo pradžiamokslis.20 Vis dėlto moterims, nors bendri aplinkos veiksniai lėmė amžių pirmąjį gėrimą, jie nebuvo koreliuojami su veiksniais, susijusiais su amžiumi, kai pirmąjį gėrimą gamino, panašiai kaip išvados bendroje imtyje dėl unikalių aplinkos veiksnių, kurie prisidėjo prie amžiaus pirmasis gėrimas ir pirmojo lošimo amžius, šie faktoriai taip pat nėra koreliuojami.20 Kartu šie duomenys rodo ir lyties skirtumų, susijusių su azartiniais žaidimais, alkoholio vartojimu, elgesį ir sutrikimus, panašumus ir skirtumus, todėl reikia atlikti papildomus tyrimus su tiksliais aplinkos reiškiniais, susijusiais su šiais reiškiniais.
Buvo pranešta apie PG ir SUD panašumus atliekant klinikines intervencijas. Pavyzdžiui, anoniminiai lošėjai, vadinami anoniminiais alkoholikais, yra prieinami visame pasaulyje ir yra susieti su palankiais rezultatais, ypač kartu su profesionaliu gydymu.21 Elgesio terapija, efektyvi gydant SUD, buvo pritaikyta PG / GD. Pavyzdžiui, pažinimo elgesio terapijos (CBT) metodas, sėkmingai naudojamas gydant SUD, buvo pritaikytas PG / GD ir įrodytas, kad jis yra efektyvus.21 Farmakoterapija, patvirtinta SUD, parodė teigiamus rezultatus placebu kontroliuojamų atsitiktinių imčių klinikiniuose PG / GD tyrimuose. Pažymėtina, kad naltreksonas, opioidų receptorių antagonistas, turintis indikacijų dėl alkoholio ir opioidų vartojimo sutrikimų, keliuose randomizuotuose klinikiniuose tyrimuose įrodė pranašumą prieš placebą, kaip ir kitas opioidų receptorių antagonistas nalmefenas.21 Tačiau egzistuoja individualūs atsakymų skirtumai, dėl kurių būtina atlikti papildomą tyrimą ir kurie gali pabrėžti svarbius ryšius tarp ir SUD. Pvz., Tarp asmenų, sergančių PG, asmenys, turintys alkoholizmo šeimoje, dažniau reagavo į opioidų receptorių antagonistus, nei tie, kurie jų neturėjo, ir tai rodo, kad tarp alkoholio vartojimo sutrikimų ir PG gali būti būdingi biologiniai požymiai, kuriems opioidas yra veiksmingas. -receptorių antagonistai.22 Šios išvados yra panašios į JAV veteranų, turinčių kartu vartojamų alkoholio vartojimo sutrikimų ir kitokių nei azartinių psichinių sutrikimų, tyrimą, kurio metu asmenys, turintys PG požymių, buvo rečiau nei tie, kurie neturėjo tokių požymių, kad įrodytų klinikinį gėrimo pagerėjimą gydant disulfiramu, tuo tarpu šio poveikio naltreksonu gydomiems asmenims nepastebėta.23 Kaip ir vartojant alkoholio vartojimo sutrikimus, opioidų receptorių antagonistai gali veikti mažindami potraukį.22,24 Tačiau atliekant neigiamą placebu kontroliuojamą reikalingo naltreksono, skirto PG gydymui, tyrimą, atsirado funkcinis genetinis polimorfizmas, koduojantis μ-opioidų receptorius (A118G OPMR1 genas), susietas su alkoholio vartojimo gydymo rezultatais dėl alkoholio vartojimo sutrikimų25 nebuvo susijęs su rezultatais, susijusiais su azartiniais lošimais.26 Išvados rodo panašumus ir skirtumus tarp PG / GD ir alkoholio vartojimo sutrikimų, kaip buvo siūloma atliekant pažintinio elgesio ir smegenų struktūros bei funkcijos tyrimus. Pavyzdžiui, nustatyta, kad abi asmenų, turinčių alkoholio vartojimo ir azartinių lošimų, grupės skiriasi nuo sveikų palyginamųjų (HC) asmenų, kuriems taikomi impulsyvumo rodikliai ir rizikingas sprendimų priėmimas, tuo tarpu asmenims, turintiems alkoholio vartojimo sutrikimų, nustatyta daugiau sutrikimų svarstymo ir darbinės atminties aspektai.27 Šios išvados gali būti susijusios su specifinėmis neurobiologinėmis koreliacijomis, nes neseniai atliktas tyrimas nustatė, kad PG turintys asmenys, kaip ir tie, kurie turi priklausomybę nuo kokaino (CD), parodė su balta medžiaga susijusių priemonių, susijusių su antrinėmis (kertančiomis) skaidulomis, skirtumus, o alkoholio - vartojimo sutrikimai buvo ryškesni pirminiuose traktuose.28 Be medikamentų, PG ir SUD buvo ištirti ir dietiniai vaistai (nereceptiniai maisto papildai), kuriuose acetilcisteinas žada abu (2 langelis). 29-37
2 dėžutė. N-acetilcisteinas gydant patologinius lošimų / azartinių lošimų sutrikimus ir medžiagų vartojimo sutrikimus:
Kita klinikinė intervencija, rodanti patologinių lošimų / lošimų sutrikimų ir medžiagų vartojimo sutrikimų panašumus, apima maisto produktus N-acetilcisleinas (NAC), aminorūgštis, kuri yra maisto papildas, per didelis. Pranešama, kad NAC turi siūlomą veikimo būdą gydant priklausomybes veikiant glutamaterginėms sistemoms, ypač mGluR2 ir mGluR3 receptoriams.30-33 Atvirame tyrime, po kurio buvo nutrauktas placebo kontroliuojamas dvigubai aklas gydymas, aktyvus NAC buvo pranašesnis už placebą, palaikant sumažintą problemų dėl azartinių lošimų sunkumą.34 Vėlesnis tyrimas, kuriame dalyvavo asmenys, turintys priklausomybę nuo patologinių lošimų ir priklausomybės nuo nikotino, ištyrė veiksmingumą ir toleravimą mažinant probleminius azartinius lošimus ir rūkymą.29 Šiame tyrime visi dalyviai gavo elgesio terapiją, apimančią kognityvinės elgesio terapijos aspektus, vaizduotės desensibilizaciją ir motyvacinius pokalbius, nukreiptus prieš patologinius azartinius žaidimus, ir elgesio terapiją mesti rūkyti. Be to, NAC buvo skiriamas placebu kontroliuojamu dvigubai aklu būdu. Rezultatai parodė, kad aktyvus NAC buvo pranašesnis už placebą mažinant rūkymo sunkumą per 12 savaitės gydymo laikotarpį, ir buvo pranašesnis už placebą mažinant problemų dėl azartinių lošimų sunkumą 24 savaitės stebėjimo metu.29 Ši išvada kelia klausimą, ar NAC gali padėti pagerinti patologinių azartinių lošimų gydymo rezultatus, sustiprindamas „miego efektą“, apie kurį pranešta atliekant tam tikrą elgesio terapiją, ypač pažintinę elgesio terapiją, gydant priklausomybes nuo narkotikų.35 Tai yra, kognityvinė elgesio terapija atrodo ypač patvari, galbūt todėl, kad žmonės gali ir toliau mankštintis ir naudotis požiūriais, kad išliktų abstinentiški. Kita viena kitos neatitinkanti galimybė yra tai, kad NAC, kaip ir opioidų receptorių antagonistai, gali padėti sumažinti potraukį priklausomybės sutrikimams, suderintus su patologinių lošimų ir medžiagų vartojimo sutrikimų tyrimų rezultatais. Pavyzdžiui, NAC buvo pranašesnis už placebą mažinant su azartiniais lošimais susijusias mintis ir potraukį patologiniams azartiniams lošimams,29 atitinka mažesnio ankstesnio tyrimo tendencijų duomenis34 ir išvados, susijusios su medžiagų vartojimo sutrikimais. Pavyzdžiui, peržiūrint NAC priklausomybės nuo kokaino tyrimus, NAC buvo susietas su sumažėjusiu potraukiu ir noru vartoti kokainą.33 Tyrime, kuriame buvo tiriami nervų mechanizmai, susiję su NAC poveikiu rūkančiųjų su tabaku susijusiems reiškiniams, NAC vartojimas, palyginti su placebu, keletą dienų buvo susijęs su mažesniu potraukiu, labiau teigiama įtaka ir stipresne ramybės būsenos funkcine jungtimi regionuose, įskaitant ventralinį striatumą, medialinė prefrontalinė žievė, precuneus ir smegenėlės.36 Norint ištirti ilgalaikį NAC poveikį skirtingoms priklausomybių turinčių asmenų grupėms, įskaitant azartinius žaidimus, reikia papildomų tyrimų. Be to, reikia išsamiau išnagrinėti, kiek kartu pasireiškiantys medžiagų vartojimo sutrikimai gali būti naudojami pasirenkant gydymo metodus asmenims, turintiems azartinių lošimų sutrikimus.37
Veiksniai, galintys sieti PG / GD ir SUD, yra bendri genetiniai ir (arba) aplinkos veiksniai, o dvynių tyrimai rodo, kad abu šie veiksniai prisideda prie PG / GD ir SUD atsiradimo. (Langelis 3). 38-51 Kaip ir SUD, buvo pasiūlyta specifinių neurotransmiterių, kurie prisideda prie PG, serotonino hipotezę siejant su impulsų valdymu; dopaminas, skirtas atlyginti už elgesį; norepinefrino, kad susijaudintų ir susijaudintų; ir opioidai, motyvacija ir raginimai.52 Nors kai kurie duomenys patvirtina kai kuriuos iš šių ryšių, neuromediatorių indėlis atrodo sudėtingesnis ir gali skirtis nuo SUD tarpusavio ryšių. Pvz., Atsižvelgiant į daugybę įrodymų, įskaitant GD ir HC grupių skirtumų nebuvimą [11C] -racloprido matas D2Panašiai kaip prieinami receptoriai, buvo kvestionuojamas pagrindinis dopamino vaidmuo GD patofiziologijoje.53 Panašiai buvo iškelti klausimai dėl [11C] -lokloprido radiniai SUD, kurių nuosekliausi reikšmingi duomenys gauti iš stimuliatorių vartojimo sutrikimų tyrimų.54 Išvados iš tyrimų naudojant D3pirmenybę teikiant radioligandui [11C] -propil-heksahidronafto-oksazinas ([11C] -PHNO) taip pat nurodo skirtumus tarp asmenų, turinčių stimuliatorių vartojimo sutrikimų, ir PG / GD. Kalbant konkrečiai, keli tyrimai nustatė skirtumus tarp grupių, sergančių stimuliatorių vartojimo sutrikimais ir be jų (ypač CD), atsižvelgiant į [11C] -PNNO prieinamumas pagrindinėje nigroje,55-58 kadangi šio poveikio nepastebėta asmenims, sergantiems PG / GD ir be jų.59 Šie duomenys kartu rodo, kad kai kurie su priklausomybių ligomis susiję dopamino atradimai gali būti susiję su konkrečiomis medžiagomis, o stimuliatoriai, tokie kaip kokainas, gali turėti tiesioginį poveikį dopamino sistemoms. Be to, diferencialo radiniai [11Pacientams, sergantiems Parkinsono liga (PD) su PG ir be jos, pastebėta, kad C] -raclopridas jungiasi, ypač ties viduriniu striatumu (VS).60 Kadangi tokių išvadų nebuvo pastebėta ne PD sergantiems asmenims, turintiems PG ir be jo, kyla klausimų, kaip su PD susiję faktoriai (pvz., Su dopamino vartojimu susijusi patologija) gali paveikti nervinius mechanizmus, kuriais grindžiamas PG, ir įspėjama apie apibendrinančius PD duomenis ne PD populiacijoms. Šie radiniai rodo, kad PG / GD reikia tirti kitomis neurotransmiterių sistemomis; naujausi tyrimai stebėjo skirtumus tarp asmenų, sergančių GD ir be jo, opioiderginių ir γ-aminosviesto rūgšties (GABA) -erginių receptorių prieinamumo atžvilgiu.61,62
3 dėžutė. Genetinis ir aplinkos poveikis patologiniams lošimams / lošimų sutrikimams ir medžiagų vartojimo sutrikimams:
Vyriškų dvynių pavyzdyje nustatyta, kad tiek genetiniai, tiek aplinkos veiksniai prisideda prie patologinių lošimų / azartinių lošimų sutrikimų, susijusių su alkoholio, tabako ir kanapių vartojimo sutrikimais, tuo tarpu kartu pasireiškia patologiniai lošimai / Azartinių lošimų sutrikimai su stimuliatorių vartojimo sutrikimais daugiausia buvo genetinio pobūdžio.38,39 Šie radiniai kelia galimybę, kad labiau socialiai priimtinos medžiagos yra susijusios su patologiniu lošimu / azartinių lošimų sutrikimu, kuris yra labiau susijęs su aplinkos poveikiu. Toks poveikis aplinkai gali būti ypač svarbus moterims, tuo tarpu vyrams pastebėtas didesnis genetinis indėlis kartu sukeliant azartinius žaidimus ir alkoholio vartojimo sutrikimus.40 Konkretūs aplinkos veiksniai, galintys prisidėti prie azartinių lošimų sutrikimų, gali būti traumos ir socialinė padėtis. Pvz., Trauma buvo susijusi su patologiniu lošimu,41 ypač moterims.42 Buvo pranešta apie genų ir aplinkos sąveiką, rodančią didesnį lošimų automatų lošimų dažnį tiek tarp vyrų, tiek moterų, ir dažnesnius lošimų sutrikimų simptomus moterims, atsižvelgiant į kaimynystėje esančius socialinius pažeidimus.43 Kitaip tariant, išvados rodo, kad potenciali genetinė azartinių lošimų sutrikimų rizika gali būti labiau išreikšta elgesio atvejais asmenims, turintiems socialinę žalą. Konkretus epigenetinis poveikis buvo neseniai ištirtas azartinių lošimų sutrikimų atvejais, o pirminiai radiniai rodo, kad metilalionas DRD2 (dopamino D koduojantis genas2 receptorius, kuriuos siūloma susieti su priklausomybę sukeliančiu elgesiu ir sutrikimais, įskaitant patologinius lošimus,44 nors dėl tokio poveikio abejojama, nes jis yra pusiausvyros sąsajoje su ANKK1, kuris labiau susijęs su alkoholio ir tabako vartojimo sutrikimais,45,46 galbūt iš dalies dėl įtakos β2-nikotino acetilcholino receptoriams47) gali priklausyti nuo gydymo būklės ir transdiagnostinių ypatumų; mažesnis metilalionas stebimas abstinentams gydant ir išvada, kurią daugiausia lemia impulsyvūs asmenys.48,49 Norint nustatyti specifinius genus, susijusius su azartinių lošimų sutrikimais, ir kaip jų raiškai gali turėti įtakos specifinė aplinkos ekspozicija, reikalingi papildomi tyrimai, siekiant nustatyti veiksnius ir būdus, susijusius tiek su pažeidžiamumu, tiek su atsparumu. Iki šiol dviejuose genomo asociacijų tyrimuose nenustatyti konkretūs genomo regionai, turintys didelę reikšmę genomo lošimų sutrikimui.50,51 Tačiau vieno tyrimo metu poligeno alkoholio vartojimo sutrikimų ir azartinių lošimų sutrikimo rizikos balai buvo koreliuojami,51 atitinka ankstesnius duomenis, rodančius bendrą indėlį į sutrikimus.38
Funkcinio magnetinio rezonanso tomografijos (fMRI) išvados rodo PG / GD ir SUD panašumus, taip pat skirtumus, susijusius su konkrečiomis pažinimo sritimis, įskaitant atlygio apdorojimą, pažinimo kontrolę ir potraukį.11,63,64 Atlygio apdorojimo srityje keliose vietose buvo pastebėtas neryškus VS aktyvinimas numatomame atlygio apdorojimo etape,65,66 bet ne visi,67 PG tyrimai, kurių ankstesni rezultatai buvo panašūs į kitų SUD, susijusių su alkoholio ir tabako vartojimu, duomenis.68 Impulsyvumas gali būti veiksnys, siejantis PG / GD ir alkoholio vartojimo sutrikimus atlygio apdorojimo metu, nes tai buvo atvirkščiai susijęs su VS aktyvinimu numatant atlygio apdorojimą abiejų sutrikimų atvejais.66,69 Atlygio apdorojimo baigties fazėje PG tiriamiesiems buvo stebimas santykinai sumažėjęs ventromedialinės priekinės žievės (vmPFC) aktyvavimas,66 atitinka santykinai sumažėjusį šio regiono aktyvavimą PG subjektams kituose kontekstuose, įskaitant pažintinę kontrolę,70 troškimas,71 rizikingų sprendimų priėmimas,72 ir imituoti lošimai.73 Neseniai atliktas azartinių lošimų sukelto potraukio tyrimas nustatė padidėjusį izoliatoriaus ir cingulate / dorsal PFC aktyvavimą asmenims, sergantiems GD, kai potraukis azartui buvo susijęs su funkciniu jungtimi tarp izolos ir VS, o neigiamai - su funkciniu ryšiu tarp VS ir medialinė prefrontalinė žievė (mPFC).74 Šios išvados atspindi neseniai atliktą potraukio tyrimą, kurio metu PG tiriamiesiems stebėtas azartinių žaidimų sukeltas nugaros mPFC padidėjimas, taip pat izoliuota aktyvacija moterims, sergančioms PG.75 Pradėti PG / GD genetinių skirtumų, susijusių su smegenų funkcija ir elgesiu, tyrimai (4 langelis).76-78
4 dėžutė. Pradiniai genetinio poveikio neuronų funkcionavimui patologinio lošimo / lošimo sutrikimo tyrimai:
Buvo atlikti keli tyrimai, naudojant genų kandidatų metodus, nukreiptus į dažniausiai pasitaikančius alelinius variantus, turinčius žinomą funkcinę reikšmę. Pavyzdžiui, buvo atliktas asmenų, sergančių patologiniais lošimais ir sveikais palyginimais (IIC), fMRI tyrimas, siekiant ištirti, kaip emocinį ir motyvacinį procesą gali modifikuoti funkcinis alelinis polimorfizmas (rsl61115)> DBH, genas, koduojantis fermentą dopamino-β hidroksilazę (DBH), kuris sudaro 35–52% DBH fermentinio aktyvumo konvertuojant dopaminą / norepinefriną.76 Ankstesniuose tyrimuose T alelis buvo susijęs su mažesniu fermentiniu aktyvumu, mažesne empatija, mažesniu sąžiningumu, daugiau naujovių ieškojimu ir didesniu narkotikų vartojimo sunkumu, todėl buvo hipotezuotas kortikostriatolimbinių smegenų sričių dalyvavimas ir įtaka afektiniam procesui tarp diagnostinių grupių.76 Buvo nustatyta elgesio ir smegenų reakcija, kai T nešiotojai parodė mažesnį subjektyvų liūdesio atsaką į liūdnus užuominas ir mažiau suaktyvino kortikostriatolimbinius smegenų regionus, ypač liūdnų užuominų metu.76 Atskirame tyrime funkcinis alelis (Val-158-Met, su Met aleliu susijęs su 40% mažesniu aktyvumu) COMT, genas, koduojantis katecholio fermentąO-metiltransferazė (COMT) buvo tiriama asmenims, gydomiems dėl patologinių lošimų.77 Met alelis buvo susijęs su prastesniais gydymo COMT inhibitoriaus tolkaponu rezultatais.77 Kaip COMT „Met / Met“ genotipas buvo susietas tiek su azartinių žaidimų, tiek su problemomis, susijusiomis su alkoholio vartojimu, sunkumais, jis gali turėti reikšmingų padarinių gydant tiek patologinius lošimų / azartinių lošimų sutrikimus, tiek alkoholio vartojimo sutrikimus.78
Naujausi tyrimai pradėjo tiesiogiai tirti smegenų funkcijos ir struktūros panašumus ir skirtumus PG / GD ir SUD grupėse. Pavyzdžiui, užuominų sukeliamas potraukio tyrimas nustatė grupę (PG, CD ir HC) pagal sąveiką (azartiniai, su kokainu susiję ir liūdni užuominos), sukeliantys veninį ir nugaros mPFC, o pirmasis įrodė padidėjusį aktyvavimą priklausomiems asmenims. reaguojant į kokaino užuominas, o pastarasis rodo aktyvesnį suaktyvinimą diagnozei ir specifiniam lazda (PG reaguojant į azartinius lošimus; CD, į kokaino nuorodas; ir HC, į liūdnus užuominas).75 Tiriant laimėjimų, praradimų ir kitų įvykių apdorojimą atliekant imituojamą lošimo automatų fMRI užduotį, PG parodė didesnį VS aktyvavimą nei HC subjektai galimų apdovanojimo įvykių metu (ty, kai sutapo pirmosios dvi lizdų gamybos ritės), tuo tarpu kompaktinių diskų dalykai apdorojant tikruosius nuostolius (ty kai pirmosios dvi ritės nesutapo) parodė santykinai mažiau VS aktyvinimo nei HC tiriamieji.79 Apdorojant „beveik nepavykusias“ (kai sutapo dvi iš trijų ritių), palyginti su visais nuostoliais (ty, kai nebuvo sutapta nė viena ritė), panašus modelis atsirado „vmPFC“.79 Šie duomenys rodo, kad su azartiniais lošimais susijęs atlygio apdorojimas gali būti labiau nukreiptas į galimą PG dalyvių laimėjimą ir galimus CD dalyvių nuostolius. Vykdant nuostolius vedantį uždavinį (pradedant nuo praradimo ir turint galimybę padaryti paeiliui „dvigubai ar nieko“ arba sutikti su nuostoliais) CD ir PG tiriamieji skirtingais laikotarpiais, palyginti su IIC, skirtingais sprendimų priėmimo laikotarpiais.80 Tiksliau sakant, PG tiriamieji parodė didesnį mPFC grandinės įsitraukimą nei HC ir CD tiriamieji prieš priimdami sprendimus mesti persekioti, tuo tarpu CD tiriamieji parodė mažesnį įsitraukimą nei HC amigdalarinės ir striatinės grandinės subjektai.80 Šios išvados pabrėžia svarbius PG ir CD motyvavimo ir atlygio / nuostolių procesų panašumus ir skirtumus.
Difuzinio tensorinio vaizdo tyrime buvo pastebėti panašūs PG ir CD tiriamųjų (palyginti su HC pacientais) skirtumai antrinėse (kertančiose) skaidulose corlicostriatal ir parieto-pakaušio traktuose, kas rodo panašius blogesnius baltosios medžiagos vientisumo modelius priklausomybių grupių traktatuose. anksčiau buvo susijęs su smegenų regionų, susijusių su atlygio apdorojimu ir priklausomybėmis, sujungimu.28 Tiriant pilkosios medžiagos tūrį PG, CD ir IIC tiriamiesiems nustatyta, kad, lyginant su PG ir HC grupėmis, CD grupėje buvo sumažėjęs priekinės žievės tūris, o impulsyvumas visose trijose grupėse buvo koreliuotas atvirkščiai su izoliuotosios ir subkortikinės tūriais. regionai (amygdala, hipokampas).81 Šie duomenys rodo, kad kai kurie neurobiologiniai atradimai yra labiau susiję su diagnostinėmis grupėmis (kurios šiuo atveju gali būti susijusios su kokaino neurotoksiniu poveikiu,82 nors ši galimybė yra spekuliatyvi ir pateisina tiesioginį tyrimą išilginių tyrimų metu), tuo tarpu kitos labiau siejasi su transdiagnostinėmis priemonėmis, pastarosios atitinka RDoC (tyrimų srities kriterijus).83,84
Nors PG / GD istoriškai buvo taikoma daugybė SUD modelių, šiame procese reikia būti atsargiems. Pavyzdžiui, ir, kaip minėta anksčiau, abejotinai paplitusi dopamino priklausomybių nuo narkotikų koncepcija buvo abejotina tiek PG / GD, tiek plataus spektro SUD,53,54 ir SUD genetiniai tyrimai dažnai nustatė genus, dalyvaujančius medžiagų apykaitoje. Šiuo metu visa apimantis PG / GD biologinis ir (arba) neuroninis modelis ir skirtumai nuo SUD modelių šiuo metu gali būti per anksti ar spekuliaciniai. Nepaisant to, tyrimų, tiesiogiai lyginančių ir prieštaraujančių PG / GD ir SUD, duomenys suteiks svarbios įžvalgos, ypač atsižvelgiant į tai, kad atvaizdavimo tyrimai atliekami naudojant didesnius imties dydžius ir naudojami analitiniai metodai, sukuriantys stabilesnius ir pakartojamus rezultatus. Toks procesas turėtų padėti tiksliau apibrėžti neuroninius ir neurocheminius PG / GD ir SUD panašumus ir skirtumus.
Naudojimasis internetu ir žaidimai
Augant interneto prieinamumui ir naudojimui, buvo svarstoma, kiek tam tikras elgesys internete gali sukelti problemų ar sukelti priklausomybę. Kadangi pradiniuose tyrimuose daugiausia dėmesio buvo skiriama interneto naudojimo tipams ir modeliams apskritai (ty „interneto priklausomybė“85), pastaruoju metu daugiau dėmesio buvo skiriama elgesio tipams internete. Ypač svarbu atkreipti dėmesį į žaidimus. DSM-5 SUD darbo grupė svarstė interneto naudojimą ir žaidimus ir pasiūlė į laikinuosius interneto žaidimų sutrikimo (IGD) kriterijus įtraukti į 3 skyrių. DSM-5, skyrių, skirtą sąlygoms, reikalaujančioms papildomų tyrimų.86 Sprendimas sutelkti dėmesį į žaidimus buvo priimtas atsižvelgiant į tai, kad tuo metu buvo daugiau duomenų apie internetinių žaidimų problemas nei apie kitas interneto naudojimo formas, nors šiuo metu yra daugiau įvairių su internetu susijusių elgesio rūšių (pvz., Socialinių tinklų, azartinių lošimų, pornografijos žiūrėjimo). , apsipirkimas) šiuo metu tiriami.87 IGD kriterijai yra panašūs į GD kriterijus ir yra susiję su kliniškai reikšmingu sutrikimu ar kančia, susijusiais su penkių (ar daugiau) dešimties įtraukimo kriterijų, susijusių su tokiais požymiais kaip tolerancija, pasitraukimas, susirūpinimas ir trukdymas pagrindinėse gyvenimo srityse, tenkinimu.7 Nors siūlomas diagnostinis subjektas labiau suderino TVD vertinimą, diskusijos vis dar išlieka. Pvz., Kai kurie mokslininkai mano, kad IGD pripažinimas diagnostiniu subjektu daro neigiamą poveikį asmenims, kurie dalyvauja žaidimuose,88 kadangi kiti mano, kad turintys oficialią diagnostinę struktūrą padės skatinti visuomenės sveikatos pastangas, susijusias su politika, prevencija ir gydymu.89 Siūlomi žaidimų sutrikimų kriterijai, svarstomi 11-ajame leidime Tarptautinė ligų klasifikacija (ICD-11) yra pasiekiami internete (šio straipsnio rengimo metu; http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) . Pagrindinės savybės yra trukdžiai pagrindinėse su žaidimais susijusiose veiklos srityse (pvz., Vaizdo žaidimų žaidimuose), kai nuolatiniai ir pasikartojantys lošimai trunka mažiausiai 12 mėnesius ir tęsiasi nepaisant neigiamų padarinių bei sutrikus žaidimų kontrolei. Buvo pasiūlyti konkretūs dalyviai (daugiausia internetiniai ir daugiausia neprisijungę prie interneto), taip pat ir viena kitą paneigiančios pavojingų žaidimų kategorijos, skirtos sugaudyti asmenis, kurie užsiima tokio tipo žaidimais ir modeliais, kurie jiems gali sukelti didesnę psichinės ar fizinės sveikatos problemų riziką, tačiau dar nepasiekti žaidimų sutrikimo lygio (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Šios savybės, specifikatoriai ir viena kitą paneigiančios savybės taip pat egzistuoja šiuo metu siūlomo GD kriterijų beta juodraščio formatu ICD-11, su abiejų sutrikimų klasifikavimu pagal SUD, siūlomoje grupėje „Sutrikimai dėl medžiagų vartojimo ar priklausomybės“.
Nepaisant diskusijų,88,89 Atliekami dideli IGD tyrimai, įskaitant veiksmingo gydymo ir neurobiologinių pagrindų tyrimus, pažymint IGD, GD ir SUD panašumus ir skirtumus.90 Nepaisant to, tyrimai vis dar yra pradinėje stadijoje, dažnai imant nedidelius imties dydžius ir kitus apribojimus.91 Kai kurie gydymo būdai buvo išbandyti oficialiai, ankstyvieji kognityvinės elgesio terapijos tyrimai parodė, kad plačiau žadama IGD ir priklausomybė nuo interneto.92,93 Pradėti tyrimai, siekiant nustatyti galimus nervų mechanizmus, kuriais grindžiamas efektyvus IGD gydymas. Pvz., Buvo nustatyta, kad dėl potraukio elgesio intervencijai (CBI), apimančiai kognityvinės elgesio terapijos ir sąmoningumo elementus, palyginti su bandymo pakartotinio taikymo sąlygomis, sumažėja priklausomybės nuo interneto sunkumas, laikas, praleistas žaidžiant, ir žaizdų sukeltas žaidimas. susijęs potraukis.93 CBI intervencijos grupė, palyginti su tiriamųjų pakartotinio tyrimo grupe, taip pat parodė padidėjusį izoliato aktyvavimą, atsirandantį dėl su žaidimais susijusių užuominų, po intervencijos, o po gydymo taip pat pastebėtas sumažėjęs funkcinis aktyvumas tarp izoliato ir preuneuso bei kalbinio gyruso.93 Be to, ramybės būsenos duomenys rodo, kad CBI sumažino ryšį tarp orbitofrontalinės žievės ir hipokampo bei tarp užpakalinio cingulito ir su motorika susijusių smegenų sričių.94 Šie radiniai rodo, kad CBI gali veikti iš dalies sumažindamas jungiamumo stiprumą lazda veikimo metu ir ilsėdamasis tarp regionų, susijusių su lazdų sukeltu potraukiu SUD ir GD. IGD kaip galimi gydymo tikslai buvo pasiūlyti kiti būdai (pvz., Kognityvinė kontrolė, rizikos ir naudos sprendimas),95 ir fMRI tyrimai nustatė šių procesų neuroninių koreliacijų skirtumus asmenims, sergantiems IGD ir be jų.96,97 Taigi jų potencialus taikymas klinikiniuose tyrimuose pateisina tiesioginį tyrimą.
seksas
Tiek internetu, tiek ne internetu pagrįstos probleminio seksualinio elgesio formos reikalauja klinikinio įvertinimo ir tyrimo. Buvo svarstoma, ar hiperseksualus sutrikimas yra įtrauktas į DSM-5 ir, nepaisant to, kad buvo atlikti bandymai vietoje, jis nebuvo įtrauktas.98 Šiuo metu yra siūloma įtraukti beta diagnostikos elemento versiją, pavadintą „kompulsinis seksualinio elgesio sutrikimas“ (CSB). ICD-11 (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). Siūlomo sutrikimo bruožai yra „nuolatinis nesugebėjimas suvaldyti intensyvių, pasikartojančių seksualinių impulsų ar potraukių“, susijęs su susijaudinimu, nesėkmingais bandymais kontroliuoti seksualinį elgesį ir seksualiniu susižavėjimu nepaisant neigiamų padarinių, per siūlomą laikotarpį - mažiausiai 12 mėnesius. ir ryšys su dideliu kančia ar sutrikimais pagrindinėse gyvenimo srityse. Nepaisant CSB ir GD, žaidimų sutrikimų ir SUD aprašymų panašumų ir pagrindinių priklausomybių elementų įtraukimo į CSB, šiuo metu CSB siūloma klasifikuoti kaip „impulsų valdymo sutrikimą“ ICD-11, kartu su piromanija, kleptomanija ir protarpiniais sprogstamaisiais sutrikimais. Šis požiūris gali atspindėti vykstančias diskusijas dėl tinkamiausio CSB klasifikavimo, taip pat ribotą duomenų, susijusių su CSB, kiekį daugelyje sričių, įskaitant veiksmingą gydymą ir paplitimo įvertinimus.99,100
Viena iš sričių, kuriai buvo skiriamas didelis dėmesys tyrimams, yra CSB neurobiologija.101 Pavyzdžiui, palyginus heteroseksualius vyrus, turinčius ir neturinčius CSB, tie, kurie serga CSB, parodė didesnį aktyvavimą amygdaloje, VS ir priekinėje cinguliuoti seksualinio pobūdžio nuorodoms, didesnį funkcinį ryšį šiuose regionuose siejantį su lytiniu potraukiu. CSB, palyginti su ne CSB vyrais.102 Heteroseksualių vyrų, turinčių ar nenaudojančių probleminės pornografijos (FPU), metuose PPU pademonstravo didesnį VS suaktyvinimą patarimais, numatančiais erotinę naudą, nei tiems, kurie prognozuoja piniginę naudą.103 Abiejuose tyrimuose aprašytos priklausomybės skatinamųjų ir patrauklių teorijų nuoseklumai. Kiti tyrimai rodo, kad CSB yra neobjektyvus, panašus į priklausomybių atvejus.104,105 Preliminarūs duomenys rodo, kad naltreksonas gali būti naudingas mažinant potraukį / potraukį gydant PPU.106 Nors duomenys išankstiniai ir daugiausia susiję su heteroseksualiais vyrais, duomenys rodo daugybę panašumų tarp CSB ir priklausomybės ligų, tokių kaip GD ir SUD.
Išvada ir būsimos kryptys
Nors elgesio priklausomybių sritis ir toliau vystosi, ji vis dar jauna, o šiuo metu žinomoje ir klinikinėje praktikoje liko daug spragų. Nepaisant geresnio supratimo apie PG / GD biologinius pagrindus per pastaruosius kelis dešimtmečius, šios informacijos vertimas į patobulintas prevencijos ir gydymo strategijas vyko lėtai, tuo metu JAV maisto ir vaistų administracija nepatvirtino jokių vaistų. rašymas. Be to, atsižvelgiant į dabartinę JAV nacionalinių sveikatos institutų struktūrą, kurią sudaro atskiri institutai, orientuojantys į alkoholio ir narkotikų vartojimo sutrikimus, ir nė viename, kuris neakcentuoja kitų priklausomybių, joks institutas neturi elgesio priklausomybių kaip tyrimų prioriteto.107 Taigi JAV elgesio priklausomybę sukeliančių biologinių procesų supratimas greičiausiai bus lėtesnis nei kitų psichinių sutrikimų atvejais, o tai gali sukelti sveikatos skirtumų žmonėms, turintiems elgesio priklausomybę (ir kitiems paveiktiems, pavyzdžiui, šeimos nariams). . Nepaisant to, kadangi visame pasaulyje vykdomi moksliniai tyrimai ir tobulėja technologija, leidžianti tiksliau suprasti individualius skirtumus, susijusius su elgesio priklausomybių plitimu, išlikimu ir atsigavimu po jų, yra pagrindo likti viltimi, kad bus padaryta pažanga individualizuotos ir efektyvesnės priežiūros srityje, taip pat, kad ateityje bus patobulinti elgesio priklausomybių prevencijos, gydymo ir politikos būdai.
Padėka
Gydytojas Potenza nedeklaruoja interesų konfliktų. Dr. Potenza konsultavosi ir konsultavo INSYS, „Shire“, „RiverMend Health“, „Opiant / Lakelight Therapeutics“ ir „Jazz Pharmaceuticals“; gavo mokslinių tyrimų paramą iš „Mohegan Sun Casino“, Nacionalinio atsakingo žaidimų centro ir „Pfizer“; dalyvavo apklausose, siuntimuose ar konsultacijose telefonu, susijusiais su priklausomybe nuo narkotikų, impulsų kontrolės sutrikimais ar kitomis sveikatos temomis; konsultavosi lošimų ir juridinių asmenų klausimais, susijusiais su impulsų kontrole ir priklausomybės sutrikimais; teikia klinikinę priežiūrą Konektikuto psichikos sveikatos ir priklausomybės ligų departamento azartinių lošimų paslaugų programoje; atliko dotacijų peržiūras nacionaliniams sveikatos institutams ir kitoms agentūroms; redagavo žurnalus ar žurnalų skyrius; skaitė akademines paskaitas dideliuose turuose, CME renginiuose ir kitose klinikinėse ar mokslo vietose; ir sukūrė knygų ar knygų skyrių psichikos sveikatos tekstų leidėjams. Dr Potenza dalyvavimą palaikė Nacionalinis atsakingų žaidimų centro kompetencijos centras ir Nacionalinis priklausomybės ir piktnaudžiavimo narkotikais centras. Rankraščio turinys nebūtinai atspindi nė vienos finansavimo agentūros požiūrį.
Pasirinkti santrumpos ir akronimai
CD | priklausomybė nuo kokaino |
GD | lošimų sutrikimas |
HC | sveikas palyginimas |
IGD | Interneto žaidimų sutrikimas |
PG | patologinis lošimas |
SUD | medžiagų vartojimo sutrikimas |
VS | ventralinė striatum |
NUORODOS