Tikslo pasiekimas: diferencinės diagnostikos aspektai gydant asmenis dėl probleminio pornografijos naudojimo (2018). (Grubso moralinio nesuderinamumo modelio analizė)

Archyvas seksualinio elgesio

, Tomas 48, 2 numeris, pp 431 – 435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

„Grubbs“, „Perry“, „Wilt“ ir „Reid“ (2018a) pasiūlė modelį, kaip suprasti asmenų problemas, susijusias su pornografija dėl moralinio nesuderinamumo (PPMI). Konkrečiai, jie mano, kad kai kurie pornografijos vartotojai patiria psichologinių kančių ir kitų problemų, nes jų elgesys neatitinka jų asmeninių vertybių (ty moralinio nesuderinamumo), o ankstesni tyrimai palaikė šį siūlomą modelį (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, & Lindbergas, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament ir Kraus, 2018b; Volkas, Tomas, Sosinas, Jokūbas ir Moenas, 2016).

Savo straipsnyje Grubbs ir kt. (2018a) pasiūlė du probleminio pornografijos naudojimo būdus. Kelias 1 iliustruoja, kad su pornografija susijusios problemos kyla dėl disreguliacijos (ty kompulsinio naudojimo), o „Kelias 2“ apibūdina pornografijos problemas dėl moralinio nesuderinamumo. Abu keliai mano, kad subjektyvi nelaimės patirtis, kurią sutinkame, yra svarbus klausimas, kurį reikia spręsti asmenims, siekiantiems gydyti probleminį pornografijos naudojimą. Mūsų klinikinėje praktikoje mes nustatėme, kad subjektyvi nelaimės patirtis, atsirandanti dėl nerimo, gėdos ir (arba) kaltės derinio, dažnai yra pagalbos ieškantiems klientams katalizatorius. Tačiau norint pateikti tinkamas gydymo rekomendacijas asmenims, įskaitant tuos, kurie save identifikuoja kaip „pornografinius narkomanus“, turime nustatyti, kiek jie gali kontroliuoti savo seksualinį elgesį. Mes nustatėme, kad daugelis klientų, siekiančių gydyti problemišką pornografijos naudojimą, praneša apie didelį susirūpinimą ir daugelį nesėkmingų pastangų susilpninti ar susilaikyti nuo elgesio, neigiamo ar neigiamo pasekmių, atsirandančių dėl jų naudojimo, ir tęsti jų naudojimą, nepaisant to, kad juo mažai malonu.

Pastaraisiais metais karštai diskutuota apie kompulsinio seksualinio elgesio (CSB) diagnostinę sistemą (Kraus, Voon ir Potenza, 2016b). CSP buvo suvokiamas kaip seksualinė priklausomybė (Carnes, 2001), hiperseksualumas (Kafka, 2010), seksualinis impulsyvumas (Bancroft & Vukadinovic, 2004) arba elgesio priklausomybė (Kor, Fogel, Reid ir Potenza, 2013). Vykstant diskusijoms, mes įvertinome daugelio mokslininkų iškeltus susirūpinimus (Moser, 2013; Žiemos, 2010) dėl pernelyg didelio patologizavimo galimybės užsiimti dažnu seksualiniu elgesiu, todėl manome, kad būtina ieškoti elgesio modelių ar papildomų objektyvių rodiklių, kad dažna seksualinė veikla yra problemiška ir nekontroliuojama (Kraus, Martino ir kt.) Potenza, 2016a).

Kaip aptarta Kraus et al. (2018), reikia tolesnių tyrimų su patikimais duomenimis, kad būtų galima sukurti tikslią CSB diagnostikos sistemą, įskaitant pernelyg didelį pornografijos naudojimą (Gola ir Potenza, 2018; Waltonas ir Bhullaras, 2018). Be to, sutinkame su Grubbs ir kt. (2018a) kad dabartinis supratimas apie suvoktą priklausomybę nuo pornografijos turi kultūrinių apribojimų, nes ankstesni tyrimai daugiausia vyko Vakarų, pramoninių šalių, kuriose vyrauja krikščioniški pavyzdžiai. Tai yra reikšmingas apribojimas apsvarstyti, kaip probleminis pornografijos naudojimas yra apibrėžiamas ir gydomas nuo to laiko, kai kitų kultūrinių sluoksnių asmenų normos, vertės sistemos ir patirtis gali skirtis nuo gerai ištirtų Vakarų džudo-krikščionių perspektyvų, susijusių su pornografija ir kitais seksualiniais elgesiais . Siekiant užtikrinti, kad diagnostiniai kriterijai būtų ne tik tikslūs, bet ir perkelti į kultūrą, reikalingi tolesni probleminio pornografijos naudojimo tyrimai.

Kompulsinis seksualinio elgesio sutrikimas (CSBD): diferencinės diagnostikos aspektai

Neseniai Pasaulio sveikatos organizacija (2018) rekomendavo įtraukti CSBD į būsimą 11th leidimą Tarptautinė ligų klasifikacija (6C72). Buvo priimtas konservatyvus požiūris, o CSBD buvo klasifikuojamas kaip impulsų kontrolės sutrikimas, nes mokslinių tyrimų įrodymai dar nėra pakankamai stiprūs, kad pasiūlytų jį kaip priklausomybę. Todėl CSBD kriterijai yra šie:

CSBD būdingas nuolatinis nesugebėjimas kontroliuoti intensyvius, pasikartojančius seksualinius impulsus ar potraukius, dėl kurių pasikartojantis seksualinis elgesys. Simptomai gali būti pasikartojanti seksualinė veikla, kuri tampa pagrindiniu asmens gyvenimo akcentu iki sveikatos ir asmeninės priežiūros ar kitų interesų, veiklos ir atsakomybės nepaisymo; daug nesėkmingų pastangų žymiai sumažinti pasikartojantį seksualinį elgesį; ir nuolatinis pasikartojantis seksualinis elgesys, nepaisant neigiamų pasekmių arba tuo nepatenkintas arba iš viso nepatenkintas. Nesugebėjimas suvaldyti intensyvius, seksualinius impulsus ar potraukius ir dėl to pasikartojantis seksualinis elgesys pasireiškia ilgesnį laiką (pvz., 6 ar daugiau mėnesių) ir sukelia ryškų nerimą ar reikšmingą asmens, šeimos, socialinio, švietimo, ar kitose svarbiose veiklos srityse. Sunkumo, visiškai susijusio su moraliniais sprendimais ir nepritarimu seksualiniams impulsams, potraukiams ar elgesiui, nepakanka, kad būtų įvykdytas šis reikalavimas (Pasaulio sveikatos organizacija, 2018).

CSBD požymis yra pakartotinis nesėkmingas bandymas kontroliuoti ar slopinti savo seksualinį elgesį, kuris sukelia ryškų baimę ir sutrikimą veikimo metu, ir „psichologinis kančias dėl seksualinio elgesio savaime nereiškia CSBD diagnozės“ (Kraus et al., 2018, p. 109). Tai yra svarbūs dalykai, į kuriuos reikia atsižvelgti klinikinėje praktikoje, kai pagrindiniai bet kokio sėkmingo atvejo konceptualizavimo ir gydymo plano elementai prasideda nuo išsamaus įvertinimo ir atitinkamos diferencinės diagnostikos. Mes sukūrėme algoritmą Fig. 1 padėti gydytojams konceptualizuoti diagnostikos ir gydymo metodus klientams, turintiems probleminį pornografijos naudojimą.

Siekdami padėti suprasti, mes aptarsime tris realių klientų, kurie siekė gydyti probleminį pornografijos naudojimą, pavyzdžių Veterinarijos reikalų departamento ambulatorinės psichikos sveikatos specialybės klinikoje. Visi pavyzdžiai buvo pašalinti, siekiant apsaugoti klientų konfidencialumą.

1 pav

Probleminis pornografijos naudojimo gydymo algoritmas

Asmuo su PPMI ir CSBD

Ponas S yra dvidešimtmetis biacialinis, heteroseksualus, vienišas vyrų veteranas, dirbantis ne visą darbo dieną lankydamas koledžą. Jis gydomas VA medicinos centre dėl potrauminio streso sutrikimo ir depresijos, susijusios su karine kova. Ponas S taip pat kreipėsi į gydymą, nes pats save pripažino „priklausomu nuo pornografijos ir sekso“ ir pranešė apie pornografijos vartojimą nuo paauglystės. Jis pareiškė, kad kasdien naudoja pornografiją. Jis aprašė daugybę bandymų mesti pornografiją, taip pat laisvalaikį su pažįstamais ir apmokamais sekso darbuotojais. Ponas S apibūdino save kaip reformuotą evangelikų krikščionį ir pareiškė, kad jo pornografija ir kiti seksualiniai veiksmai jam buvo „gėdingi“ ir „nuodėmingi“, o tai sukėlė didelę psichologinę kančią. Ponas S neigė gydęsis CSBD anksčiau, tačiau pranešė, kad lankėsi bažnyčios vyrų grupėje dėl paramos dėl pornografijos naudojimo.

Klinikinių vaistų vartojimo metu p. S atsakymai į vertinimo procesą sekė vidurinio kelio trajektoriją Fig. 1. Jis patvirtino PPMI, nes jo seksualinis elgesys neatitiko jo religinių įsitikinimų. Savo istorija ir ataskaitomis apie dabartines problemas jis taip pat atitiko visus CSBD kriterijus. Deja, p. S nedalyvavo vėlesniame gydyme su mūsų klinika, nes buvo suinteresuotas ieškoti pagalbos tik per savo bažnyčią. Prieš pradedant nutraukti gydymą, p. S gydymo rekomendacijose buvo nurodyti vaistai (naltreksonas), skirti gydyti jo troškimą ir pateikti kognityvinę elgsenos terapiją, kad būtų sprendžiami pagrindiniai įsitikinimai ir elgesys, dėl kurio jis buvo priverstas naudoti pornografiją.

Individualus tik su CSBD

Ponas D yra kaukazietiškas, heteroseksualus, vedęs 30-ies metų amžiaus vyras veteranas, turintis depresijos istoriją, kuris save pripažino „priklausomu nuo pornografijos“. Ankstyvais paauglystės metais jis pradėjo reguliariai naudoti pornografiją ir pastaruosius 10 metų dažnai masturbavo pornografiją, ypač žiūrėdamas pornografiją ilgesnį laiką, kai jo žmona keliavo į darbą. Jis pranešė apie patenkinamą seksualinį aktyvumą su žmona, nors manė, kad jo pornografija trukdo jo intymumui ir santykiams su ja. P. D apibūdino savo pornografijos naudojimą kaip priverstinį ir apie tai mažai tenkino. Jis pranešė apie intensyvius raginimus peržiūrėti pornografiją po kelias dienas trukusio nepritekliaus, kuris paskatino jį naudoti.

Klinikinių gydymo metu J. D nepritarė patiriamai nelaimei dėl PPMI, tačiau patyrė sunkumų kontroliuodamas jo pornografijos naudojimą. Jis buvo įvertintas ir nustatyta, kad jis atitinka visus ICD-11 kriterijus CSBD, kaip pavaizduota Fig. 1. Ponui D buvo paskirti vaistai (naltreksonas, 50 mg per parą), jis taip pat dalyvavo individualiuose kognityvinės elgesio terapijos užsiėmimuose dėl narkotikų vartojimo sutrikimų, kurie buvo pritaikyti jo probleminiam pornografijos vartojimui spręsti. Gydymo metu ponas D sumažino pornografijos naudojimą ir veiksmingai susidorojo su savo potraukiu. Jis taip pat pranešė, kad padaugėjo malonios veiklos su žmona ir draugais, tokių kaip žygiai pėsčiomis ir kelionės.

Individualus tik su PPMI

Ponas Z yra kaukazietiškas, heteroseksualus vyrų kovos veteranas, sulaukęs 40-ies metų, vedęs kelerius metus. Jis dirba ir turi vieną vaiką. Ponas Z pranešė apie depresijos istoriją ir per pastaruosius 20 metų pornografijos naudojimą ir išjungimą, dėl kurio kilo konfliktų su romantiniais partneriais, įskaitant dabartinę žmoną. Jis neigė pornografiją naudojęs laikotarpiais, kai buvo seksualiai aktyvus su žmona, tačiau teigė, kad kelerius metus nebuvo su ja fiziškai intymus. Šiuo metu jis kartą ar du per savaitę žiūrėjo pornografiją, norėdamas masturbuotis, tačiau neigė, kad sunku sustabdyti ar sumažinti. Jis pranešė apie pornografijos naudojimą daugiausia dėl to, kad neturi kitos seksualinės išeities, tačiau dėl pornografijos naudojimo jis jaučiasi „siaubingas“ ir „šlykštus“, nes jo elgesys neatitiko jo įsitikinimų, kaip vyrai „turėtų elgtis“ santuokos kontekste. Jis patyrė gilų kančią, ypač depresiją, susijusią su jo vertybių ir seksualinio elgesio nesuderinamumu.

Klinikinės gydymo metu J. Z pareiškė, kad jis niekada neprašė gydymo šiuo klausimu. Jis patvirtino subjektyvią PPMI sukeltą nelaimės patirtį ir atitiko tiek depresijos, tiek nerimo sutrikimų diagnostinius kriterijus, bet ne CSBD, kaip parodyta Fig. 1. Individuali terapija sutelkė dėmesį į Z. Nerimo mažinimą dėl lytinio akto su žmona pradžios. P. Z ir jo žmona taip pat dalyvavo porų terapijoje, kur gydytojas pora norėjo atlikti seksualines malonias veiklas, tuo pat metu didindamas jų bendravimą. J. Z pranešė, kad pornografijos naudojimas sumažėjo, kai jis ir jo žmona atnaujino fizinį intymumą. Jis taip pat pranešė apie padidėjusį bendravimą su žmona, taip pat sumažėjusią depresiją ir nerimą, dėl ko jis nutraukė gydymą.

Galutinės pastabos

Šio komentaro tikslas - tęsti reikalingą dialogą apie diagnostinius aspektus klientams, ieškantiems gydymo probleminiu pornografijos naudojimu. Kaip aptarė Grubbs ir kt. (2018a), moralinės nesuderinamumo tema yra aktuali nustatant, ar klientas, turintis probleminės pornografijos, atitinka TLK-11 CSBD kriterijus. Įrodymai rodo, kad kai kurie asmenys praneša apie reikšmingas problemas, kurios mažina ir (arba) kontroliuoja jų pornografijos naudojimą, dėl kurio daugelyje psichosocialinio funkcionavimo sričių kyla didelis kančios ir sutrikimas (Kraus, Potenza, Martino ir Grant, 2015b). Atsižvelgiant į galimą CSBD įtraukimą į ICD-11 ir didelį pornografijos panaudojimą daugelyje Vakarų šalių, tikimės, kad ateityje daugiau žmonių ieškos probleminio pornografijos. Tačiau ne visi, kurie ieško gydymo probleminiu pornografijos pornografijos naudojimu, atitiks CSBD kriterijus. Kaip jau aptarta anksčiau, norint tinkamai nustatyti tikslią klientų diagnozę ir gydymo planavimą, labai svarbu suprasti, kodėl klientai sprendžia ieškoti pagalbos probleminiam pornografijos naudojimui.

Kaip pabrėžta mūsų klientų pavyzdžiuose, būtina atskirti probleminės pornografijos naudojimo pobūdį, kad būtų galima paaiškinti diagnostiką ir pasiūlyti tinkamas gydymo rekomendacijas. Jau yra sukurti ir išbandyti keli CSB gydymo būdai, įskaitant probleminį pornografijos naudojimą. Pirminiai įrodymai patvirtina kognityvinės elgesio terapijos naudojimą (Hallbergas, Kaldo, Arveris, Dhejne'as ir Öbergas, 2017), priėmimo įsipareigojimų terapija (Crosby & Twohig, 2016) arba dėmesingumu grindžiami metodai (Bremas, Shorey, Andersonas ir Stuartas, 2017; Reidas, Bramenas, Andersonas ir Koenas, 2014). Be to, yra keletas įrodymų, patvirtinančių farmakologines intervencijas (Gola ir Potenza, 2016; Klein, Rettenberger ir Briken, 2014; Krausas, Meshbergas-Cohenas, Martinas, Kinonas ir Potenza, 2015a; Raymondas, Grantas ir Colemanas, 2010). Kaip parodyta mūsų kliento pavyzdžiuose ir Fig. 1klientams, turintiems problemišką pornografiją, yra įvairių klinikinių prezentacijų ir pagalbos ieškojimo priežasčių. Todėl ateityje reikia atlikti tyrimus, kad būtų galima sukurti gydymo būdus, kuriais būtų tinkamai sprendžiamos problemos, susijusios su probleminiu pornografijos naudojimu, sudėtingumas ir niuansai.

pastabos

Finansavimas

Šį darbą remia Veteranų reikalų departamentas, Veteranų sveikatos administracija, VISN 1 Naujosios Anglijos psichikos ligų tyrimai, švietimas ir klinikinis centras.

Etikos standartų laikymasis

Interesų konfliktas

Autoriai neturi interesų konfliktų, kad atskleistų dabartinio tyrimo turinį. Išreikštas požiūris yra autorių požiūris ir nebūtinai atspindi JAV Veteranų reikalų departamento poziciją ar politiką.

Etinis patvirtinimas

Visos etikos gairės buvo laikomasi pagal Veterinarijos departamento reikalavimus. Šiame straipsnyje nėra jokių tyrimų su žmonėmis ar gyvūnais, kuriuos atliko nė vienas autorius. Deformuotų atvejų vinjetės buvo naudojamos tik mokymo tikslais.

Nuorodos

  1. Bancroft, J., & Vukadinovic, Z. (2004). Seksualinė priklausomybė, seksualinis kompulsyvumas, seksualinis impulsyvumas ar kas? Teorinio modelio link. Seksualinių tyrimų žurnalas, 41(3), 225-234.CrossRef"Google Scholar"
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S., & Stuart, GL (2017). Vyrai, besigydantys narkotikų vartojimo sutrikimais, rūpinasi savo elgesiu, gėda ir priverstiniu seksualiniu elgesiu. Prisiminimai 8(6), 1552-1558.CrossRef"Google Scholar"
  3. Carnes, P. (2001). Iš šešėlių: seksualinės priklausomybės supratimas. Niujorkas: Hazelden leidyba."Google Scholar"
  4. Crosby, JM ir Twohigas, MP (2016). Priėmimas ir įsipareigojimų terapija problemiškam interneto pornografijos naudojimui: atsitiktinių imčių tyrimas. Elgesio terapija, 47(3), 355-366.CrossRef"Google Scholar"
  5. Gola, M., & Potenza, M. (2016). Paroksetino gydymas probleminei pornografijai: atvejų serija. Elgesio priklausomybių leidinys, 5(3), 529-532.CrossRef"Google Scholar"
  6. Gola, M., & Potenza, MN (2018). Švietimo, klasifikavimo, gydymo ir politinių iniciatyvų skatinimas: komentaras: Priverstinis seksualinio elgesio sutrikimas TLK-11 (Kraus ir kt., 2018). Elgesio priklausomybių leidinys, 7(2), 208-210.CrossRef"Google Scholar"
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargamentas, KI, Volkas, F. ir Lindbergas, MJ (2017). Interneto pornografijos naudojimas, suvokiama priklausomybė ir religinės / dvasinės kovos. Seksualinio elgesio archyvai, 46(6), 1733-1745.CrossRef"Google Scholar"
  8. Grubbsas, JB, Perry, SL, Wiltas, JA ir Reidas, RC (2018a). Pornografijos problemos dėl moralinės nesuderinamumo: integracinis modelis su sisteminga apžvalga ir metaanalizė. Archyvas seksualinio elgesio.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMed"Google Scholar"
  9. Grubbsas, JB, Wiltas, JA, „Exline“, JJ, Pargamentas, KI ir Krausas, SW (2018b). Moralinis nepritarimas ir suvokiama priklausomybė nuo interneto pornografijos: išilginis tyrimas. Priklausomybė, 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMed"Google Scholar"
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C., & Öberg, KG (2017). Kognityvinės ir elgesio terapijos grupės intervencija dėl hiperseksualinio sutrikimo: galimybių studija. 14(7), 950-958.CrossRef"Google Scholar"
  11. Kafka, MP (2010). Hipereksualus sutrikimas: DSM-V siūloma diagnozė. Seksualinio elgesio archyvai, 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMed"Google Scholar"
  12. Klein, V., Rettenberger, M. ir Briken, P. (2014). Patys praneša apie hiperseksualumą ir jo koreliaciją internetinėje moterų imtyje. 11(8), 1974-1981.CrossRef"Google Scholar"
  13. Koras, A., Fogelis, Y., Reidas, RC ir Potenza, MN (2013). Ar hiperseksualus sutrikimas turėtų būti priskiriamas priklausomybei? Seksualinė priklausomybė ir kompulsyvumas, 20(1-2), 27-47.  https://doi.org/10.1080/10720162.2013.768132.CrossRef"Google Scholar"
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., First, MB, Stein, DJ, Kaplan, MS,… Reed, GM (2018). Komplikinis seksualinio elgesio sutrikimas ICD-11. Pasaulinė psichiatrija, 1, 109 110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRef"Google Scholar"
  15. Kraus, SW, Martino, S., & Potenza, MN (2016a). Klinikinės vyrų, norinčių kreiptis dėl pornografijos, savybės. Elgesio priklausomybių leidinys, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentral"Google Scholar"
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ ir Potenza, MN (2015a). Priverstinės pornografijos gydymo naltreksonu gydymas: atvejo ataskaita. American Journal of Psychiatry, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMed"Google Scholar"
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S., & Grant, JE (2015b). „Yale – Brown“ obsesinio – kompulsinio skalės psichometrinių savybių tyrimas kompulsinės pornografijos vartotojų pavyzdyje. Išsami psichiatrija, 59, 117 122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMed"Google Scholar"
  18. Kraus, SW, Voon, V., & Potenza, MN (2016b). Ar priverstinis seksualinis elgesys turėtų būti laikomas priklausomybe? Priklausomybė, 111, 2097 2106.CrossRef"Google Scholar"
  19. Moser, C. (2013). Hipereksualus sutrikimas: aiškumo ieškojimas. Seksualinė priklausomybė ir kompulsyvumas, 20(1-2), 48-58."Google Scholar"
  20. Raymondas, NC, Grantas, JE ir Colemanas, E. (2010). Padidinimas naltreksonu priverstiniam seksualiniam elgesiui gydyti: atvejų serija. Klinikinės psichiatrijos Annals, 22(1), 56-62.PubMed"Google Scholar"
  21. Reidas, RC, Bramenas, JE, Andersonas, A. ir Cohenas, MS (2014). Hiperseksualių pacientų dėmesingumas, emocinis sutrikimas, impulsyvumas ir stresas. Journal of Clinical Psychology, 70(4), 313-321.CrossRef"Google Scholar"
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V., & Moen, C. (2016). Religingumas, raidos kontekstas ir seksualinė gėda pornografijos vartotojams: serijinis tarpininkavimo modelis. Seksualinė priklausomybė ir kompulsyvumas, 23(2-3), 244-259.CrossRef"Google Scholar"
  23. Waltonas, MT ir Bhullaras, N. (2018). Priverstinis seksualinis elgesys kaip impulsų valdymo sutrikimas: laukiama lauko tyrimų duomenų [Laiškas redaktoriui]. Archyvas seksualinio elgesio, 47, 1327-1331.CrossRef"Google Scholar"
  24. Winters, J. (2010). Hipereksualus sutrikimas: atsargesnis požiūris [laiškas redaktoriui]. Seksualinio elgesio archyvai, 39(3), 594-596.CrossRef"Google Scholar"
  25. Pasaulio sveikatos organizacija. (2018). ICD-11 dėl mirtingumo ir sergamumo statistikos. Ženeva: Autorius."Google Scholar"

Autorių teisių informacija