Valgymo sutrikimai: evoliucinis psichoneuroimunologinis požiūris (2019 m.)

Valgymo sutrikimai yra sunkūs psichiniai sutrikimai, kuriems būdinga biopsichosocialinė patogenezė ir kurie vien ES kainuoja apie 1 trilijoną eurų per metus (Schmidt ir kt., 2016). Jie gali tapti lėtiniais ir sekinančiais, todėl jų mirtingumas yra žymiai padidėjęs (Schmidt ir kt., 2016). Pavyzdžiui, anorexia nervosa mirštamumas nuo visų psichinių sutrikimų yra didžiausias (5.10 mirčių iš 1,000 paveiktų asmenų): Arcelus ir kt., 2011 m). Gerai žinoma, kad valgymo sutrikimų gydymas yra neveiksmingas, palyginti su kitų psichinių sutrikimų gydymu (Arcelus ir kt., 2011 m; Murray ir kt., 2019). Šį neveiksmingumą pabrėžia tai, kad dabartinis gydymas yra skirtas simptomų mažinimui, o ne valgymo sutrikimų pagrindinės priežasties (-ių) gydymui. Pagrindinė esamų gydymo būdų neveiksmingumo priežastis yra, tiesą sakant, tai, kad valgymo sutrikimų etiologija nėra tinkamai suprantama (van Furth ir kt., 2016; Frank ir kt., 2019; Murray ir kt., 2019). Skubiai reikia tobulinti mokslines žinias apie valgymo sutrikimus.

Idealiai būtų atlikta išsami bruožo ar elgesio analizė dviem skirtingais, bet vienas kitą papildančiais lygmenimis: (1) kas yra artimasis mechanizmas bruožas: kaip tai veikia? - ir (2) kas yra galutinė priežastis ji pasikeitė: kokią naudą organizmui teikia kūno rengyba? (Batesonas ir Lalandas, 2013 m; Rantala ir kt., 2018 m; Luoto ir kt., 2019a). Mes sujungiame šiuos du analizės lygius ir teigiame, kad nesuprantant nei artimųjų mechanizmų, nei galutinių priežasčių, iššūkis yra užkirsti kelią valgymo sutrikimams ir surasti veiksmingą jų gydymą.

Penktasis Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo leidimas (DSM-5) apibūdina tris valgymo sutrikimus: nervinės anoreksijos (AN), nervinės bulimijos (BN) ir per didelio valgymo sutrikimą (BED). Be šių trijų sutrikimų, DSM-5 supranta sub-slenksčio ir netipinių sąlygų svarbą įvardydamas penkis specifinius kitų specifinių maitinimo ar valgymo sutrikimų (OSFED) potipius:

1. Netipinė anoreksija nervosa (ty anoreksiniai požymiai be mažo svorio);

2. Nervinė bulimija (žemo dažnio ir (arba) ribotos trukmės);

3. per didelis valgymo sutrikimas (žemo dažnio ir (arba) ribotos trukmės);

4. Valymo sutrikimas;

5. Naktinio valgymo sindromas.

DSM-5 taip pat priklauso kategorija, vadinama neapibrėžtu maitinimosi ar valgymo sutrikimu (UFED), kuriai priskiriami asmenys, kurie nepatenka į nė vieną iš šių penkių kategorijų arba kuriems nepakanka informacijos, kad būtų galima nustatyti konkrečią OSFED diagnozę (Amerikos psichiatrijos asociacija, 2013).

Valgymo sutrikimams paaiškinti buvo pasiūlytos kelios evoliucijos hipotezės. Mes kritiškai apžvelgiame šias aukščiausio lygio hipotezes (skyrius „Egzistuojančios valgymo sutrikimų evoliucinės psichologinės hipotezės“) ir apibendriname jas pateikdami naują tarpinį valgymo sutrikimų fiziologinių mechanizmų paaiškinimą (skyrius „Valgymo sutrikimų psichoneuroimunologinis modelis“). Mūsų psichoneuroimunologinis modelis leidžia manyti, kad valgymo sutrikimai nėra atskiros ligos - jie sudaro tęstinumą. Remiantis pacientų biologinės elgsenos būklės kitimu, tęstinumo modelis paaiškina, kodėl „nepatikslinti valgymo sutrikimai“ yra dažna diagnozė (11–50.8% atvejų: Machado ir kt., 2013 m; Caudle ir kt., 2015 m; Mancuso ir kt., 2015 m) ir kodėl paciento diagnozės laikui bėgant gali keistis tarp valgymo sutrikimų (skyrius „Individualių skirtumų, susijusių su reakcija į intraeksualinę konkurenciją“, šaltiniai). Šis modelis paaiškina išvadą, kad valgymo sutrikimai dažnai būna kartu su kitais psichikos sutrikimais (skyrius „Valgymo sutrikimų gretutinės pasekmės“): remiantis mūsų modeliu, šis bendras perdavimas yra susijęs su pažeidžiamumu dėl neuro uždegimo ir reagavimo į stresą (skyrelis „Rizikos veiksniai“). valgymo sutrikimams “). Mūsų psichoneuroimunologinis modelis leidžia mums pasiūlyti gydymo būdus (skyriai „Valgymo sutrikimų gydymas, pagrįstas psichoneuroimunologija“ ir „Valgymo sutrikimų prevencija aukščiausiu lygiu“), pagrįsti sintetiniu supratimu apie artimiausius mechanizmus ir pagrindines priežastis. Šie gydymo būdai gali padaryti didelę pažangą gydant dabartinius valgymo sutrikimų gydymo būdus, kurie apžvelgiami skyriuje „Dabartinis valgymo sutrikimų gydymas“.

Egzistuojančios psichologinės mitybos sutrikimų hipotezės

Yra šešios egzistuojančios evoliucijos hipotezės dėl galutinio valgymo sutrikimų priežastingumo. Pagrindinė BN ir BED evoliucijos hipotezė yra (1) taupi genotipo hipotezė. Tai rodo, kad per didelis valgymas yra psichologinė adaptacija (žr. Lewis ir kt., 2017 diskusijai apie psichologinę adaptaciją), kilusiai dėl to, kad papildomos energijos atsargos apsaugojo mūsų rūšių evoliucijos istoriją: jos padėjo išvengti netinkamos mitybos, padėjo išgyventi bado metu ir reguliavo reprodukciją (Chakravarthy ir Booth, 2004; Šuliniai, 2006). Išplečiant šią hipotezę, dvigubos intervencijos taškas modelio teigiama, kad kūnas turi viršutinius ir apatinius kūno lipnumo lygio taškus; jei jų viršijama, įsijungia fiziologinio grįžtamojo ryšio mechanizmai (Speakman ir kt., 2011 m; „Speakman“, 2018 m). Mažiausias nustatytas lipnumo taškas yra būtinas norint išvengti bado, o maksimalų nustatytą tašką lemia plėšrumo rizika. Mažėjant plėšrūnų rizikai, tapo įprasti genai, koduojantys aukščiausią maksimalų nustatytą tašką, ir vis mažiau žmonių sumažina suvartojamų kalorijų kiekį, kad būtų išvengta svorio padidėjimo (Speakman ir kt., 2011 m).

(2) intraseksualios konkurencijos hipotezė (Abed, 1998 m) rodo, kad pagrindinė valgymo sutrikimų priežastis yra stipri lytinių santykių konkurencija tarp porų. Ši hipotezė pripažįsta, kad moters kūno forma yra jos reprodukcinės istorijos, reprodukcinio potencialo ir poros vertės rodiklis, kurį iš dalies rodo juosmens ir klubų santykis ir kūno masės indeksas (KMI) (Andrews ir kt., 2017; „Del Zotto“ ir „Pegna“, 2017 m). Moterims senstant ir (arba) daugėjant, jos linkusios įgyti kūno masę ir prarasti smėlio laikrodžio kūno formas (Butovskaya et al., 2017 m), kuri yra seksualiai geidžiamas bruožas vyrams (pvz., „Bovet“, 2019 m). Moterų reprodukcinis langas yra baigtinis, todėl vyrai labiau linkę į vaisingumo ir jaunystės požymius (Sohn, 2016 m; Lassekas ir Gaulinas, 2019 m). Dėl to moterys gali konkuruoti dėl vyrų dėmesio, būdamos jaunatviškai lieknos: moterų reprodukcinė vertė galų gale siejama su jaunatviškumu, o jaunatviškumas - su lieknumu (Abed, 1998 m; Lassekas ir Gaulinas, 2019 m).

Tarpseksualinės konkurencijos hipotezė atitinka tyrimus, rodančius, kad vyrų pirmenybė moterų kūnui gali skirtis priklausomai nuo aplinkos ir visuomenės (plg. Furnham ir Baguma, 1994 m; Tovee ir kt., 2006 m). Šaltalankumas gali būti aukštesnio gimstamumo rodiklis tose šalyse, kur įprasta netinkama mityba; priešingai, gerai maitinamose populiacijose santykinis apkūnumas susijęs su senėjimu ir sumažėjusiu vaisingumu (pvz., Tovee ir kt., 2006 m). Tarpseksualinės konkurencijos hipotezė rodo, kad padidėjęs valgymo sutrikimų paplitimas vakarų vakarų visuomenėse yra dėl sustiprėjusios moterų lytinės konkurencijos ir (arba) dėl santykinio maisto gausos (Abed ir kt., 2012 m; Baumeister ir kt., 2017; Nettersheim ir kt., 2018 m).

Yra keletas veiksnių, suaktyvinančių intraseksualinę konkurenciją (Abed ir kt., 2012 m): a) dėl vaisingumo sumažėjimo vyresnio amžiaus moterys labiau išsaugo jauniklius; b) šiuolaikinėje Vakarų visuomenėje moterys turi daugiau galimybių reguliuoti savo reprodukcinį elgesį (kuo mažiau trukdo giminaičiai); c) šiuolaikiniuose miestuose yra neįprastai daug jaunatviškų ir jaunatviškai atrodančių moterų, ty potencialių konkurentų, palyginti su protėvių sąlygomis; d) žiniasklaida pateikia patrauklių konkurentų atvaizdus; e) maistas yra gausus ir populiacija yra gerai maitinama, todėl svorio padidėjimas ir spenelių formos pablogėjimas yra tipiški bręstančio amžiaus bruožai; f) didėjantis santuokų nestabilumas ir skyrybų paplitimas lėmė, kad vyrai ir moterys pakartotinai grįžo į poravimosi rinką; g) dėl modernios medicinos atsiradimo ir padidėjusios gyvenimo trukmės (ty padidėjusio moterų po menopauzės skaičiaus) jaunystė tapo viena iš pagrindinių moteriškos lyties atstovių vertę lemiančių veiksnių (apžvelgta Abed ir kt., 2012 m; taip pat žr Baumeister ir kt., 2017; „Saunders and Eaton“, 2018 m; Lassekas ir Gaulinas, 2019 m; Luoto, 2019a).

26 šalyse atliktame tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 7,000 dalyvių, nustatyta, kad vietovėse, kuriose yra aukštas socialinis ir ekonominis statusas, pirmenybė teikiama plonai kūno formai ir kad žiniasklaidos priemonės turi reikšmingą ryšį su idealiu kūno svoriu (Swami ir kt., 2010). Be to, Swami ir kt. (2010 m.) nustatė, kad moterys nuolat galvojo, kad plonesnės figūros yra patrauklesnės nei vyrai. Baumeister ir kt. (2017 m.) pranešė, kad kuo daugiau moterų suprato, kad vietinėje poravimosi rinkoje yra vyrų trūkumas, tuo labiau jos norėjo būti lieknos ir tuo labiau turėjo kūno nepasitenkinimo požymių. Šios išvados patvirtina mintį, kad moterų lytinė konkurencija skatina moteris siekti plonumo.

Didesnę paramą hipoteziam tarpseksualinės konkurencijos, susijusios su valgymo sutrikimais, vaidmeniui suteikia „atvirkštinė anoreksija“, paveikianti kultūristus vyrus (Popiežius ir kt., 1993) ir gali paskatinti berniukų ir vyrų kūno nepasitenkinimą (Karazsia ir kt., 2017 m). Paveikti asmenys išreiškia tikėjimą, kad nepaisant to, kad yra raumeningi, jie yra per maži, todėl kūno vaizdas yra iškreiptas. Raumeningumas ir didelis kūno dydis turi aiškių pranašumų vyrams ir vyrams konkuruojant su žmonėmis, kaip ir kitais žinduoliais; raumeningumas taip pat galėjo būti seksualiai patrauklus bruožas moterims mūsų evoliucijos istorijoje, kai seksualinė atranka turėjo bruožą net šių dienų vyrams (Frederickas ir Haseltonas, 2007 m; Sell ​​ir kt., 2017).

Dėl sustiprėjusios konkurencijos ir kitų aukščiau paminėtų evoliuciškai naujų veiksnių dauguma Vakarų pasaulio moterų yra nepatenkintos savo kūno dydžiu ir forma, o pusė paauglių mergaičių bando kontroliuoti savo svorį (Neumark-Sztainer, 2005 m). Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad net nesant konkurentų patrauklumo ir plonumo ženklų, intrasseksualios būsenos motyvai gali sukelti požiūrį į valgymą, primenantį jaunų moterų valgymo sutrikimus (Li ir kt., 2010; Castellini ir kt., 2017 m). Panašus poveikis nepastebėtas heteroseksualių vyrų (Li ir kt., 2010). Be to, valgymo sutrikimai yra daug dažnesni tarp homoseksualių vyrų nei heteroseksualių vyrų (Li ir kt., 2010; Calzo ir kt., 2018 m). Galimas šių išvadų paaiškinimas yra tas, kad homoseksualių vyrų tarpusavio konkurencija yra sutelkta į fizinį patrauklumą, nes homoseksualūs vyrai žino, kad jaunystės signalai ir fizinis patrauklumas yra svarbios mate pirmenybės kitiems homoseksualiems vyrams (Li ir kt., 2010). Homoseksualūs vyrai taip pat reaguoja į intrasseksualios padėties konkurenciją neigiamai vertindami valgymą ir blogiau suvokdami savo kūno įvaizdį (Li ir kt., 2010).

Jei intraseksualinė konkurencija yra reikšmingas valgymo sutrikimų vystymosi veiksnys, asmenims, kurie yra ypač orientuoti į poravimosi susijusios socialinės padėties įgijimą, didesnė rizika turėti valgymo sutrikimų. Iš tiesų, valgymo sutrikimai dažniausiai pasireiškia maždaug amžiuje, kai stipriausia yra lytinių santykių konkurencija (Li ir kt., 2010). Be to, įrodyta, kad mokyklose, kuriose mokosi daug moterų, mergaitės turi didesnę tikimybę susirgti valgymo sutrikimais (Bould ir kt., 2016 m), kuris leidžia manyti, kad didesnė vidinė lytinė konkurencinė aplinka padidina valgymo sutrikimų paplitimą (plg. Baumeister ir kt., 2017; „Saunders and Eaton“, 2018 m).

Valgymo sutrikimai dažnai būna užkrečiami draugystės grupėse ir gali plisti mokyklos aplinkoje (Bould ir kt., 2016 m). Pvz., Jei vieno iš draugų KMI yra žemas dėl valgymo sutrikimo (-ų), galima pastebėti, kad jo kūnas yra palyginti didelis, o tai sukelia didesnį kūno nepasitenkinimą ir didesnę valgymo sutrikimų tikimybę. Šią socialinę ir valgymo sutrikimų etiologiją patvirtina išvados, kad mokyklose, kuriose mergaičių svoris mažesnis, kitos merginos labiau linkusios numesti kūno svorį (Mueller et al., 2010).

Yra ir kitų hipotezių, kurioms empirinis palaikymas buvo mažesnis, pvz., (3) reprodukcinio slopinimo hipotezė, kuris rodo, kad AN yra adaptyvus bandymas paveikti moteris reprodukcijai slopinti (Wasser ir Barash, 1983 m; Surbey, 1987; Volandas ir Volandas, 1989 m). (4) tėvų manipuliacijos hipotezė siūlo, kad AN išlaikytų giminaičių atranka: tėvai manipuliuoja moteriškais palikuonimis, kad būtų palengvintas strateginis reprodukcinių investicijų pokytis tarp brolių ir seserų (Volandas ir Volandas, 1989 m). (5) reprodukcinis slopinimas vyraujančių moterų hipoteze mano, kad AN yra vyraujančių moterų reprodukcinio slopinimo, kurį vyrauja moterys, vykstant moterų-moterų reprodukcinei konkurencijai (Mealey, 2000 m). (6) pritaikytas bėgti nuo bado hipotezės siūlo, kad AN simptomai (pvz., hiperaktyvumas ir valgymo apribojimas) leistų migruoti bado metu ten, kur gausu maisto (Guisingeris, 2003 m).

Šios hipotezės yra sutelktos į AN, kiti valgymo sutrikimai, ypač BED, lieka be paaiškinimo. 3–5 hipotezės visiškai nepaaiškina, kodėl valgymo sutrikimai atsiranda ir vyrams. Jie taip pat nepaaiškina, kodėl seksualinė orientacija daro įtaką valgymo sutrikimų tikimybei (Li ir kt., 2010; Calzo ir kt., 2018 m). Dabartiniai tyrimai nepalaiko idėjos, kad nervinė anoreksija būtų socialiai pavaldūs asmenys, kurie priima „praradimo strategiją“ (Faer ir kt., 2005 m). Dauguma aukščiau išvardytų hipotezių grindžiamos mintimi, kad valgymo sutrikimai yra evoliucinis prisitaikymas.

Priešingai nei kitos hipotezės, intrasseksualios konkurencijos hipotezė nereiškia, kad valgymo sutrikimai yra adaptacija. Be to, jis netaikomas tik AN, tačiau mato visą valgymo sutrikimų spektrą kaip patologinę pasekmę, atsirandančią dėl neatitikimo tarp moterų adaptacijos intraeksualinei konkurencijai ir šiuolaikinės aplinkos, kurioje šios adaptacijos yra blogos. Nepaisant aiškumo, kad hipotezė gali būti susijusi su lytiniais santykiais, ankstesnis hipotezės kūrimo darbas nebuvo pakankamai suformuluotas, kad būtų galima išsamiai paaiškinti valgymo sutrikimų evoliucinę kilmę. Todėl mes pratęsime tai valgymo sutrikimų hipotezės neatitikimas.

Valgymo sutrikimų neatitikimo hipotezė

Didelio masto nutukimas yra evoliucijos naujovė. Žmogaus kultūrinė evoliucija sukėlė situaciją, kai dideli kiekiai energetiškai tankus ir sklandžiai hiper-apdovanojimas maisto produktai lengvai prieinami daugumai išsivysčiusių šalių asmenų (Lindebergas, 2010 m; Maitinimas, 2012; Rozinas ir Toddas, 2015 m; Corbett et al., 2018 m). Energijos išskyrimas iš aplinkos daugeliui šiuolaikinių žmonių, gyvenančių išsivysčiusiose visuomenėse, nereikalauja didelių energijos sąnaudų. Dabartinė energetinė gausa, kuria džiaugiasi šiuolaikinės išsivysčiusios populiacijos, yra evoliucinė naujovė: protėvių žmonės buvo priversti (vidutiniškai) išleisti didesnius energijos kiekius maisto ištekliams įsigyti nei šiuolaikiniai žmonės. Šis paprastas energinis pusiausvyros sutrikimas (kalorijų kiekis yra> kalorijų išeikvojimas) sukėlė nutukimo epidemiją ir daugybę šiuolaikinių sveikatos problemų (Lindebergas, 2010 m; Maitinimas, 2012; Corbett et al., 2018 m), įskaitant psichinę sveikatą (Milaneschi ir kt., 2018 m; Rantala ir kt., 2018 m).

Žmonės turi rafinuotų psichologinių mechanizmų (modulių), atsakingų už maisto vartojimą, rinkinį (Karalius, 2013; „Al-Shawaf“, 2016 m; „Rolls“, „2017“; Meilė ir Sulikowski, 2018 m) ir kitas mechanizmų (modulių), atsakingų už poravimąsi, rinkinys (Weekes-Shackelford ir Shackelford, 2014 m; Luoto, 2019a, b). Dabartinė santykinės energijos gausos aplinka (Lindebergas, 2010 m; Maitinimas, 2012) sukūrė evoliuciškai naują konfliktą tarp psichologinių modulių, atsakingų už maisto vartojimą ir poravimąsi. Viena vertus, žmonės yra tobulinami tam, kad visapusiškai pasinaudotų maisto atsargomis (Chakravarthy ir Booth, 2004; Karalius, 2013; „Al-Shawaf“, 2016 m); kita vertus, žmonės vystosi taip, kad signalizuotų apie savo reprodukcinį potencialą per fenotipinius seksualinius ornamentus („Sugiyama“, 2015 m; Lassekas ir Gaulinas, 2019 m). Kultūrinė evoliucija pirmą kartą žmonijos evoliucijos istorijoje sukūrė situaciją, kai šios psichologinės adaptacijos yra plačiai prieštaraujančios viena kitai. Taigi, valgymo sutrikimų hipotezės neatitikimas pripažįsta naują situaciją, kai anksčiau suderinti psichologiniai maisto vartojimo ir poravimosi mechanizmai tampa antagonistiški. Šis prieštaravimas sukuria situaciją, kai individas yra atsiribojęs nuo priešingų paskatų: atlygio už maistą ir atlygio už porą. Tuo pačiu metu pateikiamos konfliktuojančios adaptacijos problemos adaptyvi metaproblema („Al-Shawaf“, 2016 m). Esminis prieštaravimas, kad kaloringai tankus ir jautriai atsilyginantis maistas yra gausus (Lindebergas, 2010 m; Rozinas ir Toddas, 2015 m), kurį sukėlė tarp poravimosi motyvų ir atlygio už maistą, šiuolaikiniams žmonėms sukelia vieną iš tokių adaptacinių metaproblemų, kurie galiausiai pasireiškia įvairiais valgymo sutrikimais.

Nesutapimo hipotezę būtų galima suklastoti parodžius, kad valgymo sutrikimai yra tokie pat paplitę tradicinėse medžiotojų-rinkėjų visuomenėse, kaip ir šiuolaikinėse išsivysčiusiose visuomenėse. Medžiotojų-kolekcionierių pragyvenimo stilius yra šiek tiek panašus į evoliucinio adaptacijos žmogaus aplinkos sąlygas (pvz., „Al-Shawaf“, 2016 m; Lewis ir kt., 2017). Mes nežinome jokių įrodymų apie AN, BN ir BED egzistavimą medžiotojų-kolekcionierių visuomenėse - atvirkščiai, badas atrodo paplitęs šiuolaikinių medžiotojų-kolekcionierių visuomenių aspektas (apžvelgtas „Al-Shawaf“, 2016 m).

Netikėtumo hipotezę netiesiogiai patvirtina tyrimai su gyvūnais, nesusijusiais su žmonėmis, kurie parodė, kad nutukimas tampa reikšminga problema tik tada, kai žmonės laiko gyvūnus nelaisvėje (Maitinimas, 2012). Nelaisvė yra evoliuciškai analogiška gyvūnų, išskyrus žmones, sąlyga, kaip šiuolaikinis sėslus gyvenimo būdas žmonėms (Williams, 2019), todėl abiem atvejais žymiai padidėjo nutukusių fenotipų paplitimas (Maitinimas, 2012). Šios išvados išryškina valgymo sutrikimų įrėminimo naudą atsižvelgiant į evoliucinio nesutapimo hipotezę, kurią mes siūlome kaip būtiną pratęsimą tarp seksualinės konkurencijos hipotezės. Be valgymo sutrikimų, neatitikimo hipotezė paaiškina ir šiuolaikines kelių neužkrečiamųjų ligų, tokių kaip 2 tipo diabetas, vainikinių arterijų liga (Corbett et al., 2018 m) ir daug kitų psichinės sveikatos problemų (Li ir kt., 2018; Rantala ir kt., 2018 m).

Valgymo sutrikimų psichoneuroimunologinis modelis

Intrasseksuali konkurencija dėl plonumo ir adaptacinė metaproblema, atsirandanti dėl daugybės jautriai atsilyginančių ir kaloringo maisto (Karalius, 2013; Rozinas ir Toddas, 2015 m), atrodo, pateikia patikimą galutinį paaiškinimą, kad išsivysčiusiose visuomenėse gyvenančios moterys siekia plonumo. Tačiau šios hipotezės nepaaiškina, kodėl tik daliai moterų ir homoseksualių vyrų pasireiškia valgymo sutrikimai. Be to, hipotezės nepaaiškina, kodėl kai kuriems žmonėms atsiranda toks stiprus apsėstas mesti svorį, kad jie badauja iki mirties, o kiti įpranta valgyti ir turi antsvorio. Hipotezės taip pat nesugeba paaiškinti neriebiai fobinio AN egzistavimo (žr. Skyrių „Autoimunitetas ir valgymo sutrikimai“).

Mokslo pažanga priklauso nuo to, ar teorija ir empiriniai įrodymai gerai dera („Mathot“ ir „Frankenhuis“, 2018 m). Šiuo metu trūksta šios evoliucijos psichiatrijos teorijos ir klinikinių valgymo sutrikimų įrodymų. Todėl manome, kad egzistuoja artimiausi mechanizmai, paaiškinantys valgymo sutrikimų skirtumus tarp individualių ir individualių, dar labiau gerinančių teorijos ir empirinių išvadų suderinamumą. Mes siūlome naują modelį, kuris paaiškina išvadas, kad (1) suaktyvėjusi konkurencija tarp lytinių santykių sukelia valgymo sutrikimus tik nedaugeliui moterų; (2) šis moterų pogrupis gali išsivystyti į įvairius valgymo sutrikimus, sukeliančius priešingus fenotipinius ypač plono ir nutukimo atvejus; ir (3) pacientų diagnozės laikui bėgant gali keistis tarp valgymo sutrikimų.

Valgymo sutrikimai ir obsesinis kompulsinis sutrikimas

Remiantis diagnostiniais kriterijais, valgymo sutrikimai yra įprasti fizinio krūvio, išvaizdos ir maisto (Amerikos psichiatrijos asociacija, 2013). Šie apsėstumai sukelia emocinį diskomfortą ir elgesio modelių, tokių kaip kūno svorio patikrinimas, mankšta, apsivalymas ar badavimas, vystymąsi. Be šių klasikinių valgymo sutrikimų simptomų, daugelis kitų obsesinių-kompulsinių bruožų, tokių kaip abejonių kėlimas, tikrinimas ir simetrijos bei tikslumo poreikis, yra daug dažnesni BN ir AN sergantiems pacientams nei psichiatrinėse kontrolinėse grupėse (Cassidy ir kt., 1999). Kai kuriems pacientams, turintiems valgymo sutrikimų, taikomi regėjimo ar lytėjimo tikrinimo ritualai, pavyzdžiui, kartojimasis palietus kūno dalis arba kūno formos žiūrėjimas į veidrodį (Legenbauer ir kt., 2014 m). Taigi, valgymo sutrikimų turinčių pacientų elgesys turi daug panašumų su OKS (Bastiani ir kt., 1996 m; Garcia-Soriano ir kt., 2014 m). Švedijos daugia kartų šeimos ir dvynių tyrime, kuriame dalyvavo 19,814 8,462 dalyvių, kuriems diagnozuota OKS, ir 6.4 16, kuriems nustatytas AN (37 proc. Vyrų), nustatyta, kad OKS turinčioms moterims XNUMX kartų diagnozuota AN, tuo tarpu vyrams, sergantiems OKS, nustatyta XNUMX kartus. - padidėja rizika (Cederlof ir kt., 2015 m). AN ir BN taip pat yra susiję su asmenybės bruožais, susijusiais su OKS, tokiais kaip perfekcionizmas ir neurotiškumas (Cassidy ir kt., 1999; Anderluh ir kt., 2003 m; Halmi ir kt., 2005 m; Altmanas ir Shankmanas, 2009 m). Be to, AN yra labiau paplitęs sergantiesiems OKS nepažeistais artimaisiais, palyginti su suderintos kontrolinės grupės giminaičiais, kurie rodo bendrus genetinius rizikos veiksnius (Kaye ir kt., 1993). Atlikus GWAS metaanalizę, nustatyta genetinė koreliacija tarp AN ir OKS fenotipų (Anttila ir kt., 2018 m).

Neseniai atliktame pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrime OCD sergantiems pacientams nustatyta neuroinfekcija; ypač jų smegenyse yra padidėjęs mikroglia aktyvumas (Attwells et al., 2017 m). Kančia, patirta užkertant kelią kompulsiniam elgesiui, yra stipriai koreliuojama su neuroinfekcija orbitofrontalinėje žievėje (Attwells et al., 2017 m). Tikėtina, kad neuro uždegimas sukelia kaskadinius biocheminius įvykius, pasibaigiančius neurohormonų, neuropeptidų ir neurotransmiterių reguliavimo sutrikimais, sukeliančiais OKS simptomus. Tačiau išankstiniai tyrimai (Attwells et al., 2017 m) nesugebėjo paaiškinti, kodėl OKS pacientams yra neuroinfekcija.

Nors obsesijos dėl OKS sukelia didelį stresą pacientams, atrodo, kad pats stresas taip pat vaidina svarbų vaidmenį pradedant OKS (Toro ir kt., 1992; Behl ir kt., 2010 m; Adams ir kt., 2018). Stresas sukelia OKS simptomus ir padidina jų dažnį bei sunkumą (Findley ir kt., 2003 m). Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais, išskyrus žmones, parodė, kad stresas padidina neuro uždegimą ir padidina mikroglia aktyvumą (apžvelgtas Calcia ir kt., 2016 m). Taigi lėtinis stresas gali būti OKS fenotipo neuroinfekcijos šaltinis. Kadangi stresas ir HPA ašies aktyvacija turi tokį svarbų vaidmenį OKS (Sousa-Lima ir kt., 2019 m), galima tikėtis panašaus ryšio su stresu ir valgymo sutrikimų simptomais.

Valgymo sutrikimai ir stresas

Asmenys, sergantys BN ir AN, stengiasi numesti svorio, kad atitiktų „grožio idealą“ ir išliktų intraseksualiose varžybose dėl plonumo (plg. Abed, 1998 m). AN ir BN pacientai reaguoja į konkurenciją dėl aukšto streso hormono lygio, kuris laikui bėgant tampa lėtinis (žr Soukup ir kt., 1990 m; Rojo ir kt., 2006 m). Stresą gali sukelti bendraamžių ir visuomenės spaudimas turėti „tobulą kūno tipą“ (Castellini ir kt., 2017 m), o gėdos ir kaltės jausmas dėl savo įvaizdžio gali priversti asmenis tęsti užburtą streso ciklą. Kai kurie AN sergantys pacientai retrospektyviai nustatė, kad neigiamos pastabos apie jų kūno svorį sukėlė AN (Dignon ir kt., 2006 m). Ypač sportuojant, kur mažas kūno svoris yra konkurencijos veiksnys, plonumo reikalavimai gali sukelti valgymo sutrikimą (Džiaugsmas ir kt., 2016 m; Arthur-Cameselle ir kt., 2017 m). Tas pats pasakytina apie mados pasaulį, šokį ir baletą (Marquezas, 2008 m). Reikalavimas numesti svorio sporte ir madoje gali sukelti kūno nepasitenkinimą ir socialinį stresą (plg. Castellini ir kt., 2017 m).

Retrospektyvus pacientų, sergančių AN ir BN, tyrimas nustatė kitus šešis valgymo sutrikimus sukeliančius įvykius: (1) perėjimas mokykloje, (2) šeimos nario mirtis, 3) santykių pokyčiai, (4) namų ir darbo perėjimas, (5) liga / hospitalizacija ir (6) prievarta, seksualinis užpuolimas ar kraujomaiša (Berge ir kt., 2012 m). Visiems šiems suaktyvėjusiems įvykiams būdinga tai, kad jie, kaip žinoma, padidina stresą. Todėl DSM-5 teigia, kad AN atsiradimas dažnai susijęs su stresiniais gyvenimo įvykiais (Amerikos psichiatrijos asociacija, 2013).

Yra žinoma, kad lėtinis stresas gali sureguliuoti imuninę sistemą (apžvelgtas XNUMX m.) Stanton ir kt., 2018 m; Rohlederis, 2019 m). Tyrimai su žmonėmis ir kitais gyvūnais parodė, kad socialiniai stresoriai yra ypač stiprūs prouždegiminių citokinų, kurie gali skatinti žemo laipsnio periferinį uždegimą ir neuroinfekciją, gamybos priežastis. Žmonėms socialinis atstūmimas yra susijęs su padidėjusiu naviko nekrozės faktoriaus-α (TNF-α) ir interleukino-6 (IL-6) (Slavich ir kt., 2010 m). Atitinkamai, metaanalizėje, apimančioje 23 tyrimus, nustatyta, kad AN pacientams reikšmingai padidėjo TNF-α ir IL-6 lygis, o tai rodo, kad AN pacientai turi padidintą imuninės sistemos lygį (Dalton ir kt., 2018). Tačiau tyrimais nepavyko atmesti galimybės, kad dėl svorio sumažėja IL-6 padidėjimas. Kadangi IL-6 stimuliuoja lipolizę (Wedell-Neergaard ir kt., 2019 m), neaišku, ar padidėjusį IL-6 kiekį sukelia netinkama mityba, uždegimas ar abu šie reiškiniai. Nepaisant to, Daltonas ir kt. (2018 m.) nustatė, kad pacientams, sergantiems AN, taip pat yra padidėjęs IL-15 lygis. IL-15 yra susijęs su neuroinfekcija (Pan ir kt., 2013), siūlant ryšį tarp AN ir neuroinfekcijos.

Kaip ir AN pacientams (Solmi ir kt., 2015 m; Dalton ir kt., 2018), sergantiems OKS, padidėjęs TNF-α ir IL-6 (Konukas ir kt., 2007 m). Kadangi pacientams, sergantiems AN ir BN, diagnozuojamas OKS (ir kadangi svorio netekimas jiems tampa stipria manija), mes hipotezuojame, kad lėtinio streso sukelta neuroinfekcija yra AN ir BN pagrindas, kaip ir sergant OKS (plg. Attwells et al., 2017 m). Netiesioginiai šios hipotezės įrodymai gauti iš stebėjimų, kad 74% pacientų, sergančių AN ir BN, kenčia nuo migrenos (Brewertonas ir George'as, 1993 m; Brewerton ir kt., 1993; D'Andrea ir kt., 2009 m), kuri yra neurouždegiminė liga (Malhotra, 2016 m). Kadangi badavimas padidina streso hormonų kiekį (Naisbitt ir Davies, 2017 m), atrodo, kad savaiminis badavimas gali sustiprinti streso sukeltą potraukį numesti svorio AN pacientams. Ši grįžtamojo ryšio kilpa gali sukurti užburtą ciklą, kurį sunku sustabdyti ir kuris gali išaugti iki gyvybei pavojingo lygio. Įdomu tai, kad AN sergantiems pacientams yra padidėjęs streso hormono kortizolio poveikis (žr Soukup ir kt., 1990 m; Rojo ir kt., 2006 m) yra vienas iš hormonų, didinančių gliukoneogenezę žmonėms. Gliukoneogenezė yra gliukozės sintezės iš organizmo baltymų ar riebalų procesas, kurį kūnas sunaudoja kaip energiją (Khani ir Tayek, 2001 m). Padidėjus streso hormonų lygiui, gliukoneogenezė gali padidinti neuroinfekciją dietos metu ir badauti AN pacientams.

Eksperimentiniai tyrimai su žmonėmis ir kitais gyvūnais parodė, kad uždegimą sukeliantys citokinai mažina apetitą ir gali sukelti ligos sukeltą anoreksiją („Dantzer“, 2009 m). Mezolimbinė atlygio sistema, apdorojanti apetitinę motyvą ir hedoninę maisto vertę, AN pacientams neveikia taip efektyviai, kaip sveikiems kontrolinės grupės pacientams ar tiems, kurie turi kitų valgymo sutrikimų (Ceccarini ir kt., 2016 m). Taigi valgymas negali būti toks pat hedoninis potyris AN pacientams, kaip ir nepaveiktas asmuo (plg. Stanton ir kt., 2018 m). Šis hedoninis nuosmukis iš dalies gali prisidėti prie AN pacientų dietų efektyvumo, tuo tarpu dauguma sveikų dietų laikytojų nesėkmingai stengiasi (žr. Mann ir kt., 2007).

Per didelis valgymas ir stresas

Kaip ir BN bei AN atveju, mes hipotezuojame, kad daugeliu atvejų BED sukelia ir tarpseksualinė konkurencija dėl plonumo. Netiesioginius šios hipotezės įrodymus pateikia išvados, rodančios, kad BED pacientai turi žemą savęs vertinimą, bendrą kūno nepasitenkinimą (Pearl ir kt., 2014 m) ir padidėjęs psichologinis kančia (Castellini ir kt., 2017 m; Mustelin ir kt., 2017 m). Jie linkę pervertinti savo svorį ir matyti savo kūno formą neigiamoje šviesoje (Pearl ir kt., 2014 m). Nepaisant ketinimų numesti svorio, BED pacientai priversti valgyti ir priaugti daugiau svorio, dažnai sukeldami nutukimą. Castellini ir kt. (2017 m.) pranešė, kad per didelis valgymas buvo susijęs su nefunkcionaliu kūno įvaizdžio vertinimu ir didesniu seksualiniu diskomfortu neklinikinėje moterų populiacijoje, ir tai dar labiau patvirtina mūsų hipotezę, kad BED sukelia tarpseksualinė konkurencija dėl plonumo. Šią hipotezę buvo galima paneigti parodžius, kad BED simptomai yra ne BED padarinys, o jo priežastis. Tačiau tyrime, kuriame buvo lyginami normalaus svorio BED ir nutukę BED asmenys, nustatyta, kad normalaus svorio asmenys labiau linkę numesti svorio nei nutukę (Goldschmidt ir kt., 2011 m). Nebuvo jokių skirtumų tarp grupių, pervertinančių figūrą ar svorį. Tai rodo, kad šie simptomai nėra sukelti gretutinio nutukimo (Goldschmidt ir kt., 2011 m).

Nors daugelis žmonių praranda apetitą, kai jaučia stiprų stresą, net ir lengvas psichologinis stresorius ar neigiamas afektinis epizodas gali sukelti besaikis valgymas BED ar BN sergantiems pacientams (Masheb ir kt., 2011 m). Paprastai stresas suaktyvina simpatinę nervų sistemą ir organizmo reakciją į kovą arba skrydį. Esant tokioms aplinkybėms, kortikotropiną atpalaiduojantis faktorius (CRF) slopina apetitą veikdamas virškinimo sistemą ir mažindamas alkio jausmą. Štai kodėl asmenys, turintys BED, nepatiria per didelio potraukio ir per didelio valgymo ūmaus streso metu, tačiau, būdami privatūs savo namuose, ir būdami vieni ilgai, po ūmaus stresoriaus atslūgimo (Masheb ir kt., 2011 m). Nepilnavertis valgymas gali būti vertinamas kaip būdas „pabėgti“ nuo neigiamos baimės keliančios emocinės būsenos (Burtonas ir Abbotas, 2019 m).

BED ir BN pacientai nori išreikšti norą numesti svorio, todėl svarbu suprasti, kodėl jiems taip sunku atsispirti besaikiam valgymui. Priežastis gali būti jų dietos praktika. Įrodyta, kad žiurkėms, kurių kalorijų kiekis yra ribotas, psichologinis stresas sukelia perdėtą valgymą, jei tiriamieji turi galimybę valgyti maisto produktus, kuriuose yra daug cukraus ir riebalų (Haganas ir kt., 2002, 2003). Taip pat dėl ​​kojų streso, ribojant kalorijas, žiurkės suvartoja dvigubai daugiau nei normalus maisto kiekis (Boggiano et al., 2005). Maisto žiurkėms, patiriamoms eksperimentinio streso, išsivysto uždegimas atskirose smegenų srityse, kurios tiesiogiai ar netiesiogiai reguliuoja maisto vartojimą; šioms žiurkėms taip pat būdingas valgymo elgesys (Alboni ir kt., 2017 m). Atitinkamai žmonėms, psichologinis stresas gali paskatinti per daug sveikai maitintis, jei yra labai skanaus maisto (Oliveris ir Wardle'as, 1999 m; taip pat žr Castellini ir kt., 2017 m; Klatzkin ir kt., 2018 m).

Pacientų psichofiziologinės būklės įvertinimas suteikia papildomos informacijos apie BED. BED pacientai reaguoja į stresą labiau nei kontroliniai pacientai (Klatzkin ir kt., 2018 m). BED pacientai gali lengviau apsivalgyti, nei kontroliuoti būtent dėl ​​padidėjusio reagavimo į stresą (plg. Klatzkin ir kt., 2018 m). Viena iš jų didelio reagavimo į stresą priežasčių gali būti uždegimas, kurį sukelia vidaus organų riebalinis audinys (Shields et al., 2017 m; Krams ir kt., 2018 m; Rohlederis, 2019 m). Nors daugumos žmonių gyvenime yra psichosocialinių stresorių, savireguliacijos gebėjimai apsaugo asmenis nuo neigiamų sveikatos padarinių, kuriuos dažnai sukelia stresas (Evansas ir Fulleris-Rowelis, 2013 m; Shields et al., 2017 m). Kaupiami įrodymai rodo, kad uždegimas gali sukelti plačius biologinio elgesio pokyčius, skatinančius savireguliacijos nesėkmę (Shields et al., 2017 m). BED pacientų jautriosios CRP vertės yra 88% didesnės nei kontrolinės kūno svorio, o tai rodo, kad BED pacientų organizme yra sunkus uždegimas (Succurro ir kt., 2015 m). Dėl periferinio uždegimo gali sumažėti savireguliacijos galimybės (Shields et al., 2017 m) BED pacientams ir dar labiau padidina jų reakciją į stresą. Taip yra todėl, kad yra žinoma, kad imuninės ląstelės arba adipocitai gamina priešuždegiminius citokinus, kurie stimuliuoja HPA ašį (Yau ir Potenza, 2013). Šis mechanistinis ryšys gali sukelti užburtą ciklą ir sukelti nutukimą (plg. Shields et al., 2017 m; Milaneschi ir kt., 2018 m) ir, kaip mes siūlome, į BED. Periferinis uždegimas yra galimas priežastinis mechanizmas, paaiškinantis, kodėl nuotaikos sutrikimai yra tokie dažni BED pacientams: pavyzdžiui, uždegimas padidina tikimybę, kad prisitaikantis nuotaikos pokytis virsta netinkama klinikine depresija (plg. Luoto ir kt., 2018 m; Rantala ir kt., 2018 m). Genetiniai veiksniai gali dar labiau padidinti šių sutrikimų komorbidiškumą (kaip aprašyta skyriuje „Valgymo sutrikimų rizikos veiksniai“).

Anorexia Nervosa ir Bulimia Nervosa neurochemija

Yra žinoma, kad serotoninas (5-hidroksitriptofanas) veikia impulsų valdymą, apsėstumą, nuotaiką ir apetitą („Bailer ir Kaye“, 2011 m; Dalley ir Roiseris, 2012 m; Garcia-Garcia ir kt., 2017). Gydymas, kuris padidina serotonerginį aktyvumą, mažina maisto vartojimą, o gydymas, kuris mažina serotonerginį aktyvumą, padidina maisto vartojimą ir skatina svorio padidėjimą (apžvelgtas „Bailer ir Kaye“, 2011 m; taip pat žr Alonso-Pedrero ir kt., 2019 m). AN pacientų tyrimai pranešė apie serotonerginės sistemos disfunkciją (apžvelgti XNUMX m.) „Bailer ir Kaye“, 2011 m; „Riva“, 2016 m). Įdomu tai, kad IL-15 yra sureguliuotas AN pacientams (Dalton ir kt., 2018), o tyrimai su pelėmis parodė, kad IL-15 padidina serotonerginę sistemą (Wu ir kt., 2011; Pan ir kt., 2013).

Ūminėje AN fazėje (kai asmenys neturi svorio) pacientų cerebrospinaliniame skystyje serotonino metabolitų kiekis yra žymiai mažesnis nei sveikų kontrolinių pacientų (Kaye ir kt., 1984, 1988). Jie taip pat pasižymi neryškiu prolaktino atsaku į vaistus, kurių aktyvumas serotonino srityje ir sumažėjęs ³H-imipramino jungimasis, dar labiau nurodantis sumažėjusį serotonerginį aktyvumą („Bailer ir Kaye“, 2011 m). Kadangi serotoninas yra sintetinamas iš aminorūgšties, vadinamos triptofanu, nepakeičiama aminorūgštimi, kuri turi būti gaunama iš maisto, patikimiausias mažo serotonino metabolizmo AN pacientams ūminės ligos fazėje paaiškinimas yra tas, kad jis atsiranda dėl bado / dietos (Kaye ir kt., 2009; Haleemas, 2012 m). Priešingai, nuo AN pasveikę asmenys turi padidėjusį serotonino kiekį (Kaye ir kt., 1991). Eksperimentiniame tyrime nustatyta, kad dietinio triptofano sumažinimas sumažino AN sergančių moterų nerimą ir pakilo nuotaika, tačiau neturėjo įtakos kontroliuojančioms moterims (Kaye ir kt., 2003).

AN pacientams būdingas didelis nerimas, apsėstas elgesys ir išvengta žalos tiek prieš susirgimą, tiek po jo pasveikimo. Jie taip pat gali turėti didesnį serotonino kiekį pirmiau įtartinai, todėl gali atsirasti disforinė būsena („Bailer ir Kaye“, 2011 m). Kaye ir kt. (2009 m.) pasiūlė, kad laikydamiesi dietos / bado AN pacientai jaučiasi geriau, nes sumažina serotonerginį aktyvumą smegenyse. Šie asmenys taip pat gali gauti teigiamų atsiliepimų iš savo bendraamžių apie jų plonesnę išvaizdą, o tai dar labiau motyvuoja tęsti badą. Dėl bado sukelto triptofano išeikvojimo smegenys reaguoja padidindamos serotonino receptorių skaičių, kad efektyviau panaudotų likusį serotoniną (Kaye ir kt., 2009). Tai veda į užburtą homeostatinį ciklą (1 pav), nes norėdami geriau jaustis, AN pacientai turi dar labiau sumažinti triptofano kiekį, dėl to sumažėja maisto vartojimas (Kaye ir kt., 2009). Jei pacientas pradeda valgyti maistą, kuriame yra triptofano, staigiai padidėja serotonino kiekis, kuris sukelia didžiulį nerimą ir emocinį chaosą (Kaye ir kt., 2009). Dėl to AN pacientų pasveikimas yra toks sunkus (Kaye ir kt., 2009). Serotonino lygio sumažėjimas ūminėje ligos fazėje dėl triptofano trūkumo („Riva“, 2016 m) gali paaiškinti rimtus kūno vaizdo sutrikimus, būdingus AN. Nors tikslus neurofiziologinis mechanizmas, sukeliantis tokius sutrikimus, nėra žinomas, jis greičiausiai panašus į žemą savęs vertinimą, dažnai pastebimą sergant depresija (plg. Ortas ir Robinsas, 2013 m).

Kaye ir kt. (2009 m.) iškėlė hipotezę, kad AN sergantiems žmonėms būdingas vidinis serotonerginės sistemos defektas ir kad lytinių liaukų steroidų pokyčiai menarche metu ar su stresu susiję paauglių individualizacijos klausimai gali dar labiau pakeisti serotonerginės sistemos aktyvumą. Tačiau šis paaiškinimas negali parodyti nei padidėjusio AN paplitimo šiuolaikinėje visuomenėje, nei vyrų valgymo sutrikimų. Susieti artimiausius mechanizmus su pagrindinėmis priežastimis, svarbu atsižvelgti į AN pradžios laiką mėnesinėse ir ankstyvoje pilnametystėje, nes tai gali sukelti intensyvesnė tarpseksualinė konkurencija dėl plonumo per šį centrinį reprodukcijos vystymosi periodą. Tarpseksualinė konkurencija gali sukelti lėtinį stresą labai konkurencingiems asmenims (plg. Vaillancourt, 2013 m). Svarbu tai, kad lėtinis stresas padidina serotonino kiekį žmogaus smegenyse (apžvelgtas XNUMX m.) Hale ir kt., 2012) ir kitais gyvūnais (pvz., Adell ir kt., 1988 m; Keeney ir kt., 2006 m; Vindas ir kt., 2016 m). Eksperimentiniai tyrimai su žiurkėmis parodė, kad nevalgius sumažėja serotonino kiekis smegenyse (Haleemas ir Haideris, 1996 m). Tas pats mechanizmas gali pasireikšti ir stresą patiriantiems žmonėms, kurių serotonerginė sistema yra sureguliuota, kai jie pradeda laikytis dietos, kad palengvintų disforinę būseną. Apskritai šios išvados paaiškina vieną mechaninio ryšio tarp lėtinio streso ir netvarkingo valgymo dalis (1 pav).

Taip pat yra duomenų apie bulimia nervosa serotonerginės sistemos disfunkciją (apžvelgta XNUMX m.) Sjögren, 2017 m), bet kitaip nei AN. Net ir trumpai nevalgius (pvz., Miego metu) sergančiųjų BN serotonino kiekis nukrenta labiau nei sveikų asmenų organizme, dėl to gali atsirasti nuotaikos dirglumas ir apsvaigę valgymo epizodai (Steiger ir kt., 2001). Šie serotonerginės sistemos veikimo sutrikimai išlieka po atsigavimo, kas rodo, kad jie galėjo egzistuoti jau prieš BN atsiradimą (Kaye ir kt., 2001). Priešingai nei AN sergantiems pacientams, triptofano kiekio sumažėjimas BN sergantiems pacientams pablogina nuotaiką ir sukelia norą per daug valgyti (peržiūrėta Sjögren, 2017 m). Neurovaizdo tyrime nustatyta, kad padidėjęs 5-HT1A jungimasis pacientams, sergantiems BN, palyginti su sveikų kontrolinių grupių (Galusca ir kt., 2014 m). Serotonino receptoriaus 5-HT aktyvinimas_2CR sumažino malonaus maisto racioną žiurkių modelyje (Martin ir kt., 1998; Fletcher ir kt., 2010; Higgins ir kt., 2013 m; Price ir kt., 2018). Panašiai SSRI vaistai sumažino norą per daug nevalgyti (peržiūrėta XNUMX m.) Tortorella ir kt., 2014 m). Šie duomenys patvirtina hipotezę, kad BN sergantiems pacientams sumažėjo serotonino gamyba centrinėje nervų sistemoje.

Individualių atsakų į vidinę seksualinę konkurenciją skirtumų šaltiniai

Atsakymai į moterų ir moterų tarpusavio konkurenciją yra labai skirtingi: vieni žmonės per daug valgo, kiti badauja iki mirties (2 pav). Dauguma jaunų moterų susiduria su tarpseksualine konkurencija dėl plonumo, tačiau tik nedidelei jų daliai pasireiškia valgymo sutrikimas. Panašu, kad šio varianto priežastis yra individualūs reagavimo į stresą ir serotonerginės sistemos veikimo skirtumai. Norint suprasti valgymo sutrikimų etiologiją, kyla vienas pagrindinių klausimų: kokie yra pagrindiniai padidėjusio reagavimo į stresą ir serotonerginės sistemos disfunkcijos šaltiniai žmonėms, turintiems valgymo sutrikimų?

Galimas veiksnys, lemiantis šiuos individualius skirtumus, gali būti žarnų disbiozė (plg. Temko ir kt., 2017 m). Daugybė empirinių įrodymų, susijusių su kitais gyvūnais, rodo, kad žarnyno mikrobiota daro įtaką reagavimui į stresą, į nerimą panašiam elgesiui ir neuroendokrininės pagumburio-hipofizės ir antinksčio (ŽPV) suaktyvinimo taškui (apžvelgta Foster ir kt., 2017; taip pat žr Molina-Torres ir kt., 2019 m). Su stresu susijusios fiziologijos ir elgsenos pokyčiai, atsirandantys dėl žarnų disbiozės, gali atsirasti dėl mikrobų sudėties pasikeitimo veikiant antibiotikams, netinkama mityba, žindymo trūkumas, gimdymas pagal cezario pjūvį, infekcija, streso poveikis ir daugelis kitų aplinkos veiksnių (apžvelgti Foster ir kt., 2017).

Svarbus hipotezinio valgymo sutrikimų ir mikrobiotos mechanizmo įrodymas pateiktas atradimu, kad 64% valgymo sutrikimų turinčių asmenų diagnozuotas dirgliosios žarnos sindromas (Perkins ir kt., 2005). Naujausi tyrimai nustatė, kad AN sergantys pacientai išmatų mikrobiotos gausos, įvairovės ir mikrobų sudėties atžvilgiu skiriasi nuo kontrolės (apžvelgti Schwensen ir kt., 2018 m), kurie net po pakartotinio pakartojimo (Kleiman ir kt., 2015 m; Mack ir kt., 2016 m). Nors kai kuriuos mikrobiotos nukrypimus gali sukelti dietos laikymasis - esant ribotai dietai, ribojančiai mikrobų įvairovę (kaip nustatyta vabzdžių ir žmonių tyrimuose: Krams ir kt., 2017 m; Stevens ir kt., 2019) - taip pat gali būti, kad šie asmenys turėjo prieštaringą mikrobiotą. Naujausi tyrimai parodė, kad stresas sutrikdo žarnyno mikrobiotą (Gao ir kt., 2018; Partrick ir kt., 2018 m; Molina-Torres ir kt., 2019 m). Taigi lėtinis stresas, sukėlęs valgymo sutrikimą, galėjo pakeisti mikrobiotą pacientams, sergantiems valgymo sutrikimais (plg. Seitz ir kt., 2019 m). Deja, kol kas trūksta pacientų, sergančių BED ir BN, mikrobų sudėties tyrimų. Ypač vertingi būtų tyrimai, kuriuose tiriama valgymo sutrikimų turinčių pacientų mikrobiota. Įdomu tai, kad didelis Švedijos tyrimas (Hedman ir kt., 2019 m) nustatė, kad celiakijos rizika per pirmuosius metus po AN diagnozės padidėjo 217%. Taip pat Krono liga buvo tris kartus dažnesnė AN, o opinis kolitas - 2.3 karto dažniau AN, nei kontrolinėse (Wotton ir kt., 2016 m). Kadangi šias ligas sukelia disbiozė (pvz., Ni ir kt., 2017), padidėjęs jų paplitimas AN pacientams suteikia papildomą ryšį tarp disbiozės ir AN.

Tyrimai su pelėmis, kuriose nėra gemalų, parodė, kad dėl ankstyvo gyvenimo mikrobiotos nebuvimo padidėja triptofano koncentracija plazmoje ir padidėja serotonerginis aktyvumas smegenyse (Clarke ir kt., 2013). Šiuos pokyčius galima normalizuoti pateikiant pelėms probiotinių bakterijų, kurios, kaip žinoma, daro įtaką triptofano metabolizmui (Clarke ir kt., 2013). Apibendrinant, aukščiau apžvelgti tyrimai rodo, kad valgymo sutrikimų serotonerginio aktyvumo pokyčius bent iš dalies gali sukelti žarnyno mikrobiotos nukrypimai. Manome, kad tai yra svarbi ateities studijų kryptis (plg. Seitz ir kt., 2019 m), nors dar reikia nemažai įdirbio, kad galėtume sukurti valgymo sutrikimų gydymo mikrobiomais pagrindą.

Valgymo sutrikimai kaip kontinuumas

Svarbu, tačiau teoriškai ir kliniškai neįvertinta išvada, kad daugiau nei 50% moterų, kurioms diagnozuotas AN, išsivysto BN (Bulik ir kt., 1997). Viena iš priežasčių, kodėl AN keičia BN, gali būti ta, kad pagerėjus individo mitybos būklei, keičiasi jo žarnyno mikrobiota, o tai savo ruožtu gali įtakoti jo reakciją į stresą ir serotonerginės sistemos veikimą. Šią hipotezę patvirtina išvados, rodančios, kad buliminio AN potipiai (AN-B) skiriasi nuo ribojančio tipo AN (AN-R) mikrobų bendruomenės sudėtyje (Mack ir kt., 2016 m), o pakartojimas keičia žarnyno mikrobiotą (Kleiman ir kt., 2015 m). Be to, padidėjus triptofano koncentracijai, homeostatiniai atsakai serotonerginėje sistemoje gali laikui bėgant pereiti į būklę, kai serotonino kiekis per daug sumažėja, o tai savo ruožtu sukelia norą per daug valgyti (plg. Steiger ir kt., 2001).

Įdomu tai, kad atlikus metaanalizę nustatyta, kad AN sergantiems pacientams padidėjo citokinų koncentracija plazmoje (ypač IL-6 ir TNF-α), BN sergančių pacientų citokinų koncentracija nesiskyrė nuo kontrolinės (Dalton ir kt., 2018). Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais, nesusijusiais su žmonėmis, nustatė, kad IL-6 citokinų skyrimas padidina serotonino kiekį ir sumažina dopamino kiekį branduoliniuose akumuliatoriuose, o tai sustiprina stresas (Song ir kt., 1999). Remdamiesi šiais duomenimis, mes hipotezuojame, kad jei AN-R sergantiems pacientams sumažės citokinų lygis, tai gali sumažinti serotonino kiekį tiek, kad atsiranda noras per daug valgyti, taigi paciento valgymo sutrikimo diagnozė gali būti pakeista AN-B. . Šią hipotezę patvirtina išvada, kad AN-B pacientų uždegimas yra mažesnis nei AN-R pacientų (Solmi ir kt., 2015 m).

Apskritai šie hipotezuoti valgymo sutrikimų mechanizmai rodo, kad valgymo sutrikimai nėra atskiri sutrikimai. Vietoj to, atrodo, kad jie sudaro tęstinumą, viename spektro gale - BED, o kitame - AN-R. BN ir buliminio tipo AN (AN-B) yra tarp kraštutinumų (2 pav). Anksčiau buvo abejojama transdiagnostiniu požiūriu į valgymo sutrikimus (Birmingemas ir kt., 2009 m), iš dalies todėl, kad nebuvo suprantamas streso, neuroinfekcijos ir žarnų disbiozės vaidmuo valgymo sutrikimų etiologijoje. Šiame straipsnyje pateiktas modelis (1 paveikslai, 2) rodo, kad dinamiški uždegimo, streso, serotonino lygio, triptofano koncentracijos ir mikrobiotos pokyčiai sukelia netvarkingo valgymo elgesio pokyčius. Kai aukščiau aptarti artimiausi mechanizmai yra integruoti į tęstinį valgymo sutrikimų modelį, mes galime žymiai geriau paaiškinti, kodėl žmogaus simptomai dažnai keičiasi valgymo sutrikimo metu ir kodėl pacientams vėliau gali būti diagnozuotas kitas valgymo sutrikimas.

Autoimunitetas ir valgymo sutrikimai

Visi valgymo atvejų atvejai nebūtinai atsiranda dėl lytinio potraukio plonumui. Pavyzdžiui, yra AN pacientų, nebijančių priaugti svorio ar priaugti riebalų. DSM-V (Amerikos psichiatrijos asociacija, 2013) pristatė diagnozę ARFID (išvengiamasis / ribojantis maisto vartojimo sutrikimas), kad apibūdintų pacientus, turinčius nepakankamą svorį, kurie nepatiria kūno vaizdo sutrikimų (ty neriebus fobinis AN). Atrodo, kad ARFID yra labiau paplitęs besivystančiose šalyse nei riebalų-fobinis AN, kuris yra žymiai labiau paplitęs išsivysčiusiose šalyse (peržiūrėta Becker ir kt., 2006). Panašiai, nors AN ir kiti valgymo sutrikimai yra daug dažnesni tarp homoseksualių nei heteroseksualių vyrų (Li ir kt., 2010; Calzo ir kt., 2018 m) valgymo sutrikimų pasitaiko kai kuriems heteroseksualiems vyrams. Tai gali būti sunku paaiškinti tik per tarpseksualinę konkurenciją dėl plonumo, nes plonumas nėra toks svarbus moterų, kaip vyrų, lytinis potraukis (Li ir kt., 2010).

Jei neuro uždegimas vaidina svarbų vaidmenį AN, esminis klausimas yra, kas šiais atvejais sukelia neuro uždegimą? Natūralu, kad lėtinį stresą, sukeliantį neuroinfekciją, gali sukelti kiti veiksniai nei vidinė lytinė konkurencija. Tai gali būti teisinga pacientams, sergantiems neriebiais fobijomis AN. Be lėtinio streso, neuro uždegimą taip pat gali sukelti autoimuninės ir autouždegiminės ligos (Najjar ir kt., 2013 m). Atitinkamai, yra daugybė atvejų, kai AN sukėlė infekcijos: šie atvejai buvo apibūdinami kaip „autoimuninė anoreksija nervosa“ („Sokol and Grey“, 1997 m; Sokol, 2000 m). Kai kuriais atvejais pastebėta, kad OKS sukelia infekciją (Amerikos psichiatrijos asociacija, 2013), teikdama daugiau palaikymo ryšiui tarp imuninės sistemos aktyvacijos ir OKS bei AN pradžios (1 pav). Kaip ir riebiai fobiniai AN pacientai, neriebūs fobiniai AN pacientai gali išmokti malšinti nerimą laikydamiesi dietų. Tai gali sukelti tą patį užburtą streso / badavimo ciklą kaip ir riebalų-fobinio AN (1 pav). Be to, mūsų psichoneuroimunologinis modelis taip pat paaiškina tuos istorinius neriebios nervinės anoreksijos atvejus, kurie egzistavo istorinėse visuomenėse, neturinčiose plono grožio idealo (plg. Arnoldas, 2013 m).

Danijoje atlikus didelį visos šalies gyventojų tyrimą, Zerwas ir kt. (2017 m.) nustatė, kad autouždegiminės ar autoimuninės ligos padidina AN riziką 36%, BN riziką - 73%, o valgymo sutrikimų, nenurodytų kitaip (EDNOS), riziką - 72%. Šis poveikis buvo stipresnis berniukams nei mergaitėms (Zerwas ir kt., 2017 m). Berniukams, turintiems bet kokį autouždegimą, EDNOS rizika padidėjo 740%. Didelio masto Švedijos tyrimas pranešė, kad visos ankstesnės autoimuninės ligos padidino AN riziką 59% (Hedman ir kt., 2019 m). Kitas didelis tyrimas, analizuojantis genetinį ryšį tarp valgymo sutrikimų ir autoimuninių ligų, nenustatė jokio anorexia nervosa ir autoimuninių ligų genetinio sutapimo (Tylee ir kt., 2018 m). Tai rodo, kad aplinkos ryšys, o ne genetiniai veiksniai sukelia AN ryšį su autoimuninėmis ligomis.

Šias išvadas aiškiname kaip plačią paramą mūsų psichoneuroimunologiniam valgymo sutrikimų modeliui dėl keturių priežasčių: (1) žinoma, kad lėtinis stresas sukelia autoimunines ligas (Song ir kt., 2018), (2) žinoma, kad daugelis autouždegiminių ir autoimuninių ligų padidina neuroinfekciją (Najjar ir kt., 2013 m), (3) žinoma, kad imuninės sistemos aktyvinimas padidina reagavimą į stresą (Yau ir Potenza, 2013) ir (4) žarnų mikrobiotos disbiozė gali sukelti autoinfekcines ligas (Lukens ir kt., 2014 m). Kaip apžvelgta skyriuje „Nervinės anoreksijos ir nervinės bulimijos neurochemija“, disbiozė taip pat būdinga valgymo sutrikimams.

Taigi, ARFID (neriebiojo fobinio AN) atveju neuroinfekcija sergantys asmenys gali sužinoti, kad dietos ir badavimas gali palengvinti nerimą ir disforiją, nes laikantis dietos ir nevalgius sumažėja autoimuninės reakcijos (plg. Hafstromas ir kt., 1988 m) ir žemyn sureguliuoja serotonerginę sistemą (plg. Kaye ir kt., 2009), vedantis į užburtą dietų ciklą ir galiausiai prie AN. Šis psichoneuroimmunologinis mechanizmas gali paaiškinti, kodėl heteroseksualūs ir aseksualūs vyrai kartais kenčia nuo AN (plg. Carlat ir kt., 1997 m) net tada, kai stipri lyčių lytinė konkurencija dėl plonumo nėra tokia pat, kaip ir heteroseksualių moterų (plg. Abed ir kt., 2012 m).

Valgymo sutrikimų sergamumas

Valgymo sutrikimai paprastai būna labai panašūs į kitus psichinius sutrikimus (Keski-Rahkonen ir Mustelin, 2016 m). Pavyzdžiui, 93–95% suaugusių AN pacientų turėjo gretutinės nuotaikos sutrikimą, 55–59% turėjo nerimo sutrikimą, o 5–20% turėjo su medžiaga susijusių sutrikimų (Blinder et al., 2006 m). BN psichinių sutrikimų gretutinių ligų tyrimai parodė, kad 94% suaugusių BN pacientų turėjo nuotaikos sutrikimą, 55% turėjo nerimo sutrikimą ir 34% turėjo narkotikų vartojimo sutrikimų (Swanson ir kt., 2011). Ligos paaugliai, sergantys BN, rečiau pasireiškė: 49.9% turėjo nuotaikos sutrikimą, 66.2% turėjo nerimo sutrikimą, 20.1% BN paauglių piktnaudžiavo narkotinėmis medžiagomis, o 57.8% turėjo elgesio sutrikimą (Swanson ir kt., 2011).

Kadangi BED tik neseniai buvo klasifikuojamas kaip atskiras sutrikimas, gretutinių psichikos sutrikimų tyrimų nedaug (plg. Olguinas ir kt., 2017 m). Didelis epidemiologinis JAV paauglių tyrimas nustatė, kad 45.3% asmenų, sergančių BED, turėjo gretutinės nuotaikos sutrikimą, 65.2% turėjo nerimo sutrikimą, 26.8% paauglių piktnaudžiavo narkotinėmis medžiagomis, o 42.6% turėjo elgesio sutrikimą (Swanson ir kt., 2011).

OKS, turintis daug panašumų su valgymo sutrikimais, buvo susijęs su žarnyno mikrobiomų disreguliacija (Turna ir kt., 2017 m) ir pakitęs serotonino aktyvumas smegenyse (Lissemore ir kt., 2018 m). Kaip ir valgymo sutrikimai, OKS yra susijęs su dideliu gretutiniu sergamumu su kitais psichikos sutrikimais (Hofmeijer-Sevink ir kt., 2013 m). Kadangi žarnyno mikrobiomų disreguliacija ir lėtinis stresas yra susiję tiek su nuotaikos sutrikimu, tiek su nerimo sutrikimu (apžvelgti XNUMX m Bekhbat ir kaimynai, 2018 m; Liang ir kt., 2018), labiausiai tikėtinas šių gretutinių ligų atsiradimo paaiškinimas yra tas, kad sergant OKS ir valgymo sutrikimais šias gretutines ligas sukelia disbiozė ir padidėjęs jautrumas stresui.

Svarbu tai, kad daugelis AN simptomų yra simptomai badas, o ne dėl psichikos sutrikimo. Pavyzdžiui, garsiajame Minesotos badavimo tyrime 36 sveiki vyrai 6 mėnesius buvo pusiau badomi (Raktai, 1950 m). Vėliau vyrai pradėjo rodyti panašius į valgymo sutrikimus simptomus, tokius kaip ritualinis valgymas, rūpestis maistu ir valgymas. Badaujantys vyrai taip pat sukūrė atsargų ir obsesinį kolekcionavimo elgesį, teigdami, kad badas gali sukelti ar sustiprinti simptomus, primenančius obsesinį-kompulsinį sutrikimą (OKS). Kai kurie badaujantys vyrai buvo linkę skaityti kulinarijos knygas, svajoti apie maistą ir nuolat apie tai kalbėti (Raktai, 1950 m). Panašus apsėstas maistas dažniausiai stebimas AN sergantiems pacientams (Traškus, 1983 m).

Badavę vyrai taip pat tapo irzlūs, nerimastingi ir prislėgti, o tai rodo, kad badavimas sukėlė bado sukeltą depresiją (plg. Rantala ir kt., 2018 m). Daugeliui tiriamųjų simptomai išliko ir pakartotinai. Ilgalaikiai bado epizodai sukelia apatiją ir socialinį pasitraukimą (plg. Raktai, 1950 m), kurie taip pat yra dažni AN simptomai. Minesotos badavimo tyrimas parodė, kad vos pasibaigus badavimo eksperimentui, daugelis vyrų išreiškė susirūpinimą dėl per didelio svorio priaugimo ir „suglebimo“ (Raktai, 1950 m). Panašių pavyzdžių galima rasti atvejų ataskaitose ir dienoraščiuose bado metu (Raktai, 1950 m). Nepaisant išsekimo, dauguma vyrų nemanė, kad turi nepakankamą svorį (Raktai, 1950 m). Taigi panašu, kad badavimas gali paskatinti iškreiptą savivoką, būdingą AN, ir kad pats badavimas sukelia tokią psichopatologiją, kokią mato AN pacientai.

Valgymo sutrikimų rizikos veiksniai

Genetiniai veiksniai ir neuroinfekcija

Šeimos, dvynukų ir įvaikinimo tyrimai nuosekliai parodė, kad genetiniai veiksniai lemia jautrumo valgymo sutrikimams kitimą. BED paveldimumas yra nuo 41 iki 57%; BN paveldimumo įverčiai svyruoja tarp 30 ir 83%, o AN paveldimumas yra 28–78% (Thornton ir kt., 2011 m). Valgymo sutrikimai yra šeimyniniai: AN sergančių moterų giminaičiams 11.3 karto didesnė tikimybė susirgti AN nei asmenų, neturinčių AN; moterų, turinčių BN, giminaičių yra 12.3 didesnė tikimybė susirgti BN nei asmenų, neturinčių BN, artimiesiems (Strober ir kt., 2000 m). Valgymo sutrikimams buvo nustatyta tik keletas specifinių genetinių rizikos veiksnių (persvarstyta XNUMX m.) Mayhew ir kt., 2018 m), nors neseniai atliktas tyrimas parodė aštuonis genetinius lokusus, pagrindžiančius AN etiologiją, ir rodo mebopsichiatrinę sutrikimo kilmę (Watson ir kt., 2019). Dvynių tyrimai parodė, kad valgymo sutrikimai ir nerimo sutrikimai (Keelis ir kt., 2005 m), tarp AN ir OKS (Altmanas ir Shankmanas, 2009 m) ir tarp BN ir panikos sutrikimo (Keelis ir kt., 2005 m). Labiausiai tikėtinas šių išvadų paaiškinimas yra tas, kad bendrą pernešimą sukelia pažeidžiamumas dėl neuroinfekcijos ir reagavimas į stresą, kaip rodo aukščiau apžvelgti įrodymai. Šis pažeidžiamumas dėl neuro uždegimo ir streso gali paaiškinti, kodėl GWAS tyrimais nustatyta genetinė koreliacija tarp AN ir daugelio kitų psichinių sutrikimų, tokių kaip šizofrenija, pagrindinis depresinis sutrikimas, bipolinis sutrikimas ir autizmas (Anttila ir kt., 2018 m; Sullivan ir kt., 2018), nes neuro uždegimas vaidina svarbų vaidmenį visose (Najjar ir kt., 2013 m). Kartu su mikrobiomų sudėties skirtumais, šie genetiniai jautrumai neuroinfekcijai gali iš dalies paaiškinti, ar dėl intraseksualinės konkurencijos atsiranda BED, BN ar AN (plg. 2 pav).

Netinkamas elgesys vaikystėje, stresas, epigenetika ir mikrobiota

Vaikų netinkamas elgesys seksualinės, emocinės ar fizinės prievartos forma padidina afektinių sutrikimų riziką (peržiūrėta XNUMX m.) „Hoppen and Chalder“, 2018 m). Dėl netinkamo vaikų elgesio daugiau nei tris kartus padidėja rizika susirgti valgymo sutrikimais (Caslini ir kt., 2016 m). Dėl netinkamo elgesio vaikystėje padidėja reagavimas į stresą suaugus, o tai iš dalies lemia epigenetiniai mechanizmai, tokie kaip pakitęs HPA ašies genų DNR metilinimas (DNAm) (Bustamante ir kt., 2016 m). Lėtinis stresas vaikystėje taip pat gali paveikti mikrobiomą tokiu būdu, kad pakitęs, neoptimalus mikrobiomas predisponuoja asmenis padidėjusiam stresui (O'Mahony ir kt., 2016 m). Ankstyvojo gyvenimo stresas, be padidėjusio jautrumo stresui, gali sukelti mikroglijas, o tai gali sukelti sustiprintą neurouždegiminį atsaką į vėlesnį stresą (peržiūrėta Calcia ir kt., 2016 m). Lėtinis stresas epidemiologinių tyrimų metu dažnai buvo užfiksuotas per metus iki AN atsiradimo (Rojo ir kt., 2006 m). AN pacientai pranešė apie didesnį viso gyvenimo streso lygį ir daugiau sunkumų įveikti stresą nei sveiki kontroliniai vaistai (Soukup ir kt., 1990 m). Retrospektyviniais tyrimais nustatyta, kad sunkus gyvenimo stresas skiriasi AN ir kontroliniuose mėginiuose, numatant AN atsiradimą 67% atvejų (Schmidt ir kt., 2012).

Sekso hormonų vaidmuo

Atrodo, kad prenatalinis ir dabartinis lytinių hormonų lygis iš dalies turi įtakos tam, ar intraseksualinė konkurencija dėl plonumo sukelia valgymo sutrikimus. Lytiniai hormonai taip pat turi įtakos išsivysčiusio valgymo sutrikimo tipui (2 pav). Yra žinoma, kad estrogenai stimuliuoja HPA aktyvumą, todėl padidina reagavimą į stresą„Kudielka“ ir „Kirschbaum“, „2005“). Androgenai, atvirkščiai, yra linkę mažinti HPA aktyvumą ir taip mažinti reagavimą į stresą („Kudielka“ ir „Kirschbaum“, „2005“). Vyrams paprastai būna didesnis ŽPA aktyvumas su statusu susijusiose situacijose, tuo tarpu moterims pasireiškia didesnis ŽPV aktyvumas situacijose, susijusiose su socialiniu atstūmimu (peržiūrėta Del Giudice ir kt., 2011 m).

Todėl galima numatyti, kad vyriškesnės heteroseksualios moterys (Bártová ir kt., 2020 m), ty moterys, turinčios didesnį prenatalinį androgenų poveikį arba didesnį dabartinį testosterono kiekį (Luoto ir kt., 2019a, b) - taigi, didesnis socialinio statuso siekis (plg. Nave ir kt., 2018 m) - turi didesnę tikimybę susirgti AN. Tikėtina, kad labiau moteriškos moterys, jautresnės socialiniam atstūmimui, turės didesnę riziką susirgti BED. Iš tikrųjų skaitmenų santykis (2D: 4D, ty prenatalinio androgenų poveikio biomarkeris): Luoto ir kt., 2019a) labiau vyriški AN pacientams nei BN pacientams, kai kontrolinės grupės turi vidutinį skaitmenų santykį (Quinton ir kt., 2011 m). Tai rodo, kad AN pacientai galėjo patirti didesnę prenatalinę androgenų ekspoziciją nei BN sergantys pacientai ir kontroliniai vaistai (išsamų šių vystymosi mechanizmų aptarimą ne klinikinėse populiacijose žr. Luoto ir kt., 2019a, b). Moterims mažas prenatalinis testosterono kiekis ir didelis lytinis brendimo kiaušidžių hormonų kiekis padidina BED riziką; atrodo, kad didelis prenatalinis testosterono lygis apsaugo nuo lovos (Klump ir kt., 2017 m). Šios išvados pabrėžia lytinių hormonų vaidmenį fenotipinėje variacijoje (2 pav) ir lytiniai valgymo sutrikimų skirtumai.

Dabartinis valgymo sutrikimų gydymas

Valgymo sutrikimų gydymas yra daug mažiau efektyvus nei kitų psichinių sutrikimų gydymas. Tik 46% AN pacientų visiškai pasveiksta, trečdalis iš dalies pasveiksta, o 20% AN išlieka kaip lėtinė liga (Arcelus ir kt., 2011 m). Vidutinė ligos trukmė yra 6 metai (Schmidt ir kt., 2016). Šiuo metu nėra efektyvaus farmakologinio AN gydymo. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) yra neveiksmingi AN (Davisas ir Attia, 2017 m). JAV ar ES nėra patvirtintų vaistų anorexia nervosa gydymui (Bodell ir Keel, 2010 m; „Starras ir Kreipe“, 2014 m). Taigi gydymas AN grindžiamas skirtingais gydymo būdais ir pastangomis atstatyti svorį (pvz. Brockmeyer ir kt., 2017 m; Harrison ir kt., 2018 ir nuorodos jose). Pranešama, kad šeimos gydymo (FBT) veiksmingumas yra didesnis nei kitų psichoterapijos formų („Starras ir Kreipe“, 2014 m).

Pagrindinis BN gydymas yra kognityvinė elgesio terapija (CBT), kurios tikslas - pakeisti neigiamą mintį, kuria grindžiamas per didelis valgymas, tuo pat metu bandant normalizuoti valgymo elgesį („Fairburn“, „2008“). SSRI šiek tiek slopina per didelę valgymo elgseną, bet paprastai to nepašalina (Mitchell ir kt., 2013). BN sergančių pacientų antidepresantų metimo procentas yra apie 40% (Bakaltčukas ir Hay, 2003 m). Dabartinis BN gydymas nėra ypač efektyvus: tolesni tyrimai parodė, kad per 10 metų tik 50% pacientų pasveiksta visiškai (Hay ir kt., 2009 m).

Antidepresantai yra tik nedidelio efektyvumo kovojant su per daug trumpalaikiu valgymo epizodu, tačiau jų ilgalaikis veiksmingumas nežinomas (McElroy ir kt., 2012). Be to, jie nepadeda sumažinti kūno svorio ir neatrodo, kad jie sustiprina CBT antikūnų valgymo poveikį (McElroy ir kt., 2012). Antrosios kartos antipsichoziniai vaistai, naudojami gydant AN, iš tikrųjų sukelia ar sustiprina per didelę valgymą pacientams, sergantiems BED ir BN (McElroy ir kt., 2012; Cuesto ir kt., 2017 m). Dvigubai akli ir placebu kontroliuojami eksperimentai parodė, kad antiepilepsinis agentas topiramatas yra veiksmingas kovojant su BED valgymo epizodais ir nutukus. Topiramatas pasižymi didelėmis priešuždegiminėmis savybėmis ir įrodyta, kad jis mažina žiurkių neuroinfekciją ir oksidacinį stresą (Pinheiro ir kt., 2015 m). Taip pat nustatyta, kad sumažina streso sukeltą padidėjusį alkoholio vartojimą pelėms (Farook ir kt., 2009 m), teigdama, kad tai gali sumažinti reagavimą į stresą. Įdomu tai, kad topiramatas taip pat veiksmingai mažina kompresijas OCD (Rubio ir kt., 2006 m; Van Ameringen ir kt., 2006 m; Mowla ir kt., 2010 m; Berlin et al., 2011). Deja, topiramatas netinka nei gydyti AN, nei pacientams, kuriems yra buvę AN, nes topiramatas sumažina apetitą ir padidina svorio netekimą kaip šalutinį poveikį. Tai netgi gali sukelti AN tiems, kuriems yra žinomi AN rizikos veiksniai (Lebow ir kt., 2015 m). JAV ir Kanadoje vienintelis patvirtintas vaistas nuo vidutinio sunkumo ir sunkaus BED yra lisdexamfetaminas, kuris taip pat buvo naudojamas gydant dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimą (ADHD) („Heo and Duggan“, 2017 m). Atsitiktinės atrankos dvigubai akli tyrimai parodė, kad lisdexamfetaminas yra veiksmingesnis už besaikį valgymą nei placebas. Tačiau lisdexamfetaminas turi žalingą šalutinį poveikį, pvz., Burnos džiūvimą, galvos skausmą ir nemigą, dėl kurio daugeliui pacientų reikia nutraukti vaistų vartojimą („Heo and Duggan“, 2017 m). Be to, tai tik palengvina simptomus, o ne pašalina pagrindinę problemą, sukeliančią valgymo sutrikimą, ir tokiu būdu pateikia neoptimalų ilgalaikį sprendimą (plg. Rantala ir kt., 2017 m).

Valgymo sutrikimų gydymas, pagrįstas psichoneuroimunologija

Mūsų pateiktas psichoneuroimunologinis modelis gali pagerinti valgymo sutrikimų gydymo efektyvumą. Modelis teigia, kad užuot gydantis AN šeimos pacientams skirtą šeimos gydymą ir psichoterapiją, galbūt veiksmingiau būtų sumažinti apsėstą mesti svorį sumažinant neuroinfekciją ir lėtinį stresą. Mes taip pat siūlome, kad evoliucine psichiatrija paremtas CBT galėtų dar labiau padėti pacientų savivoką ir plono grožio idealų požiūrį nukreipti sveikesne linkme. Kritiškai vertinant, mūsų psichoneuroimunologinis modelis rodo, kad tikimasi, kad gyvenimo būdo pokyčiai, mažinantys neuroinfekciją ir stresą, sumažins AN simptomus, nors norint, kad tai būtų empiriškai patvirtinta, reikia papildomų klinikinių tyrimų.

Vaistai nuo AN, kuris gali būti skirtas neuro uždegimui

Naujausi tyrimai rodo, kad gydymas olanzapinu (netipišku antipsichoziniu vaistu) sukelia reikšmingą svorio padidėjimą pacientams, sergantiems AN (Dold ir kt., 2015 m; Himmerich ir kt., 2017 m). Tyrimai su pelėmis parodė, kad olanzapinas mažina neuro uždegimą (Sharon-Granit ir kt., 2016 m). Tai taip pat slopina TNF-α ir IL-6 ir padidina IL-10 kiekį, kuris yra priešuždegiminis citokinas (Sugino ir kt., 2009 m). Taigi galimas mechanizmas, kaip olanzapinas padeda AN sergantiems pacientams, gali sumažinti neuroinfekciją, nors tai dar reikia patvirtinti empiriškai.

Atvejų tyrimai rodo teigiamą gydymo anti-TNF-α poveikį AN (Solmi ir kt., 2013 m). Esalatmanesh ir kt. (2016 m.) nustatė, kad minociklininis antibiotikas, žinomas dėl priešuždegiminių savybių, žymiai sumažino OKS simptomus OKS sergantiems pacientams, nesukeldamas jokio žalingo šalutinio poveikio.

Cinkas, anoreksija Nervosa ir neuroinfekcija

Klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad AN pacientams cinko koncentracija serume yra maža ir cinko išsiskiria su šlapimu (Katz ir kt., 1987). Cinko trūkumo laipsnis yra susijęs su AN sunkumu, taip pat su didesniu depresijos ir nerimo lygiu (Katz ir kt., 1987). Keletas atsitiktinių imčių kontroliuojamų cinko papildymo tyrimų duomenimis, reikšmingai padidėjo tiriamųjų svoris (Safai-Kutti ir Kutti, 1986 m; „Safai-Kutti“, 1990 m; Birmingemas ir kt., 1994 m; Birmingamas ir Gritzneris, 2006 m). Cinko trūkumas yra susijęs su padidėjusiu uždegimą sukeliančių citokinų, ypač TNF-α ir IL-6 („Gammoh and Rink“, 2017 m). Taigi mes manome, kad galimas mechanizmas tarp cinko papildymo ir AN simptomų sumažėjimo bei svorio padidėjimo gali veikti sumažėjus neuro uždegimui. Sumažėjęs neuro uždegimas, savo ruožtu, sumažina apsėstumą. Šį aiškinimą patvirtina placebo kontroliuojamų tyrimų išvados, kuriuose teigiama, kad požiūris į valgymą ir maistą tapo labiau teigiamas, ypač pacientams, sergantiems AN, kurie valgė cinko tabletes (priešingai nei tiems, kurie vartojo placebo tabletes) (Khademian ir kt., 2014 m). Taigi atrodo, kad cinkas mažina OCD simptomus AN sergantiems pacientams. Įdomu tai, kad cinko papildai sumažina simptomus ir OKS sergantiems pacientams, kurie neturi valgymo sutrikimų (Sayyah ir kt., 2012 m). Apskritai, norint suprasti mechanizmą (-us), per kurį (-i) cinkas daro įtaką AN simptomams, reikia atlikti daugiau tyrimų.

Be cinko, neuroinfekcijai sumažinti gali būti naudojami ir kiti mikroelementai. Pavyzdžiui, AN pacientams trūksta vitamino D (Veronese ir kt., 2015 m; Tasegian ir kt., 2016 m) ir vitamino D papildai, kaip žinoma, mažina uždegimą (Grossmann ir kt., 2012 m; Zhang ir kt., 2012; Berk et al., 2013 m), taip pat neuroinfekcija („Koduah“ ir kt., 2017 m).

Išmatų mikrobiotos transplantacija ir probiotikai

Jei mokslo pažanga ir toliau teiks empirinę įtaką mikrobiotos vaidmeniui valgymo sutrikimų etiologijoje, gali būti, kad sveikų asmenų išmatų mikrobiotos transplantacija taps būsimo terapinio valgymo sutrikimų gydymo dalimi. Pirmasis paskelbtas atvejo tyrimas (de Clercq ir kt., 2019 m) pranešė apie reikšmingą padidėjusio AN kūno paciento kūno svorio padidėjimą po išmatų mikrobiotos transplantacijos. Tačiau šios srities tyrimai yra tik pradinėje stadijoje. Be išmatų mikrobiotos transplantacijos, žarnyno mikrobiota gali būti terapiškai manipuliuojama ir probiotikais ar kitais papildais (Stevens ir kt., 2019). Deja, nors sukaupti įrodymai rodo, kad probiotikai yra perspektyvus pagalbinis gydymas siekiant sumažinti uždegiminį aktyvavimą, esant dideliam depresiniam sutrikimui (apžvelgta Park ir kt., 2018), šiuo metu trūksta probiotikų kaip valgymo sutrikimų gydymo veiksmingumo tyrimų.

Gydymas bepročių valgymo sutrikimais (BED), pagrįstas evoliucine psichiatrija

Gydymasis lova, grindžiamas evoliucine psichiatrija, mūsų nuomone, turėtų sutelkti dėmesį į užburto dietų laikymosi ciklo sustabdymą, skatinantį valgymo epizodus. Pacientai turėtų stengtis numesti svorio sveikai maitindamiesi ir sportuodami (plg. Lindebergas, 2010 m; Temko ir kt., 2017 m; Leone ir kt., 2018), o ne bandydami sumažinti kalorijų suvartojimą nevalgydami. Tai labai panašus požiūris į dabartinį CBT BED gydymą (plg. Hilbertas, 2013 m). Sveika mityba taip pat gali padėti sumažinti BED pacientų reakciją į stresą: eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė, kad žarnyno mikrobiota daro įtaką reagavimui į stresą (Bravo ir kt., 2011 m). Be to, sveika mityba, ypač omega-3 riebalų rūgštys ir polifenoliai, mažina uždegimą (Ricordi ir kt., 2015 m), kuris, kaip žinoma, stimuliuoja HPA aktyvumą (Yau ir Potenza, 2013; Rohlederis, 2019 m) ir pablogėja savireguliacijos galimybės (Shields et al., 2017 m). Pratimai taip pat gali padėti sumažinti reakciją į stresą (plg. Zschucke ir kt., 2015 m). Šių BED gydymo būdų veiksmingumas turėtų būti nustatytas būsimuose klinikiniuose tyrimuose.

Valgymo sutrikimų prevencija aukščiausiu lygiu

Aukščiau išvardyti gydymo būdai yra skirti artimiausiems valgymo sutrikimų mechanizmams; tačiau norint, kad bet koks gydymas būtų ilgalaikis veiksmingai, taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į didžiausią valgymo sutrikimų priežastį. Žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo programos galėtų būti veiksminga prevencinė valgymo sutrikimų prevencijos priemonė (Li ir kt., 2014) tiek, kiek idealizuojami lieknų moterų ir raumeningų vyrų vaizdai žiniasklaidoje per daug suaktyvina vidinius lytinius santykius skatinančius motyvus (Boothroyd ir kt., 2016 m; Borau ir Bonnefon, 2017 m; „Saunders and Eaton“, 2018 m) ir tiek, kiek jauniems žmonėms sunku sumažinti bendrą žiniasklaidos poveikį. Žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo programų tikslas - informuoti dalyvius apie žiniasklaidos vartotojus. Jie apima psichoedukacinius komponentus ir parodo, kaip naudojama nuotraukų redagavimo programinė įranga, kad vaizdai atrodytų „tobulai“ (Li ir kt., 2014). Žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo programos grindžiamos prielaida, kad pateikdami jauniems žmonėms faktus apie reklamą ir žiniasklaidos atvaizdus, ​​jie bus mažiau linkę į vidinių kūno idealų internalizavimą ir mažiau rūpinsis savo svoriu: dėl to sumažės elgesys, susijęs su valgymo sutrikimais. (Li ir kt., 2014).

Žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo programos buvo veiksmingos mažinant pažintines būsenas, susijusias su valgymo sutrikimais. Bakalauro studijų studentų tyrimas parodė, kad 4 savaičių trukmės žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo intervencija sumažino kūno nepasitenkinimą ir įtraukė socialinius bei kultūrinius plonumo idealus (Watsonas ir Vaugnas, 2006 m). Kitame tyrime nustatyta, kad dalyvavimas aštuonių sesijų žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo programoje sumažino paauglių mergaičių formą, svorį, dietų laikymąsi ir kūno nepasitenkinimą - poveikis išliko po 30 mėnesių stebėjimo, kuris rodo ilgalaikį pagerėjimą (Wilkschas ir Wade'as, 2009 m). Be žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo, disonansu grįsti metodai, kurių metu dalyviai mokomi laikytis priešingos pozicijos prieš plonus grožio idealus, buvo veiksmingi mažinant elgesį ir mintis, susijusius su valgymo sutrikimais (Stice ir kt., 2001, 2006; Becker ir kt., 2006; Yageris ir O'Dea, 2008 m). Li ir kt. (2014) pasiūlė, kad žiniasklaidos priemonių naudojimo raštingumo programų derinimas ir disonanso požiūris gali būti veiksmingas būdas išvengti paauglių valgymo sutrikimų.

Išvada

Suderinti įrodymai rodo, kad valgymo sutrikimai dažnai yra netinkamas atsakas į vidinę lytinę konkurenciją dėl plonumo. Skyriuje „Valgymo sutrikimų neatitikimo hipotezė“ išdėstyta hipotezė taip pat pripažįsta, kad evoliuciškai naujos maisto gausos ir sėslaus gyvenimo būdo sąlygos lemia adaptyvi metaproblema kuriame psichologiniai maisto vartojimo mechanizmai prieštarauja su poravimuisi susijusiems psichologiniams mechanizmams. Taigi didelis šiuolaikinių žmonių valgymo sutrikimų paplitimas yra evoliucinė naujovė: nėra žinoma, kad badauti iki mirties dėl maisto gausos. Tai yra ryškus evoliuciškai informuotos psichiatrijos suvokimas.

Šiame straipsnyje apžvelgti įrodymai leido manyti, kad užuot valgymo sutrikimus suvokiant kaip atskiras sąlygas, į juos reikėtų žiūrėti ištisai. Pagal psichoneuroimunologinį modelį, kurį pristatėme šiame straipsnyje, valgymo sutrikimų kitimas gali atsirasti dėl individualių žarnyno mikrobiotos skirtumų ir reagavimo į stresą (2 pav), kurie daro įtaką neuro uždegimui ir serotonerginei sistemai (1 pav). Mūsų sintetinis modelis pateikia atsakymus į keturis nuolatinius klausimus: (1) kodėl diagnostiniai simptomai ir susijęs elgesys iš esmės sutampa su įvairiais valgymo sutrikimais, (2) kodėl diagnozuoti valgymo sutrikimus yra sudėtinga, (3) kodėl pacientų diagnozės gali keistis tarp valgymo sutrikimų laikas ir (4) kodėl AN egzistuoja dviem pavidalais: riebalų-fobinis AN ir neriebusis-fobinis AN. Tikimasi, kad būsimas šio modelio vadovaujamas empirinis darbas toliau plėtos vyraujantį biopsichosocialinį supratimą apie valgymo sutrikimus.

Šiame apžvalginiame straipsnyje teigiama, kad valgymo sutrikimų skirtumus gali lemti reagavimo į stresą variacijos ir kovariacija bei lėtinio streso sukeltas neuro uždegimas. Kai kinta streso laipsnis ir (vėliau) reagavimo į stresą laipsnis bei neuroinfekcija, modelis prognozuoja, kad atitinkamai keičiasi paciento simptomai ir valgymo sutrikimo diagnozė (2 pav). Mūsų išnagrinėti įrodymai rodo, kad skirtumas tarp BN ir AN fenotipų atsiranda dėl lėtinio streso sukeltos neuroinfekcijos laipsnio, kai AN pacientai turi stipresnį nei BN sergančių pacientų neuroinfekciją. Taigi paciento padėtis valgymo sutrikimo tęstinume (2 pav) lemia jų reakcija į stresą ir neuroinfekcija, kurios abi yra veikiamos jų streso lėtinumo.

Atsižvelgiant į šiame straipsnyje apžvelgiamus įrodymus, yra tikėtina, kad neuroinfekcija palaiko maniją mesti svorį pacientams, turintiems valgymo sutrikimų, didžiausias yra AN ir mažiausias BED pacientams. BED pacientai nevalo, tai rodo silpnesnį apsėstumą numesti svorį nei BN sergantiems pacientams. Šis apsėstas yra susijęs su visuotiniu psichiniu įsiskverbimu į maistą, kūno svorį, dietą, fizinius pratimus ir išvaizdą, taip pat į OKS panašiu elgesiu, skirtu spręsti šias problemas. Mes hipotezuojame, kad kuo stipresnis nervų sistemos uždegimas yra AN sergantiems pacientams, tuo stipresnis yra jų apsėstas mesti svorį ir baimė priaugti svorio, o atkakliau ir kraštutiniau elgiamasi su OKS.1 pav). Papildomus mūsų modelio įrodymus pateikia išvados apie olanzapino veiksmingumą (Dold ir kt., 2015 m; Himmerich ir kt., 2017 m) ir cinkas kaip AN apdorojimas (Safai-Kutti ir Kutti, 1986 m; „Safai-Kutti“, 1990 m; Birmingemas ir kt., 1994 m; Birmingamas ir Gritzneris, 2006 m). Galų gale yra žinoma, kad abu turi priešuždegiminių savybių. Ateityje būtų galima atlikti dar vieno priešuždegiminio agento minociklino, kaip gydymo AN ir BN, veiksmingumą (plg. Esalatmanesh ir kt., 2016 m).

Kadangi sugretinti (nors ir netiesioginiai) įrodymai rodo, kad pacientai, sergantys nervine anoreksija, turi neuroinfekciją, reikia atlikti pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrimus, kad būtų galima pagrįsti hipotezę, jog neuroinfekcija yra biologinis mechanizmas, paremtas valgymo sutrikimų spektru. Be to, tolesni tyrimai, kurių metu iš pacientų buvo matuojamas streso hormono lygis, reagavimas į stresą, serotonino lygis, neuroinfekcija ir žarnos mikrobiotos sudėtis. eigoje valgymo sutrikimo (-ų) dalis parodytų, ar simptomai keičiasi pagal prognozes, kylančias iš modelio. Galiausiai mes tikimės, kad čia pateiktas evoliucinis psichoneuroimunologinis modelis paskatins tolesnį empirinį darbą, suteiks esminių patobulinimų terapiniam gydymui ir valgymo sutrikimų vaistams ir galiausiai įrodys jo praktinį naudingumą milijonams žmonių, kurie gyvena valgymo sutrikimų smarkiai nugalėti.

Autoriaus įnašai

M. R. parengė rankraštį. MR konceptualizavo psichoneuroimmunologinį modelį. SL konceptualizavo neatitikimo hipotezę. SL, TK ir IK kritiškai apžvelgė intelektinio turinio rankraštį. MR ir SL paruošė skaičius. Visi autoriai prisidėjo ir patvirtino galutinę rankraščio versiją.

Finansavimas

SL parėmė Emil Aaltonen fondo dotacija (SL daktaro tyrimams). IK parėmė Estijos tyrimų taryba (PUT-1223) ir Latvijos mokslo taryba (lzp-2018 / 1-0393). TK parėmė Latvijos mokslo taryba (lzp-2018 / 2-0057). Finansavimo šaltiniai neturėjo įtakos rankraščio rašymui.

Interesų konfliktas

Autoriai teigia, kad tyrimas buvo atliktas nesant jokių komercinių ar finansinių santykių, kurie galėtų būti laikomi galimu interesų konfliktu.

Nuorodos