J Genet Syndr Gene Ther. 2011 gruodžio 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstraktus
Dabar po daugelio metų sėkmingų bariatrinių (svorio mažinimo) operacijų, skirtų nutukimo epidemijai, gydytojai praneša, kad kai kurie pacientai kompulsinį persivalgymą pakeičia naujai įgytais kompulsiniais sutrikimais, tokiais kaip alkoholizmas, lošimas, narkotikai ir kitos priklausomybės, pavyzdžiui, priverstinis apsipirkimas ir mankšta. Šiame apžvalginiame straipsnyje nagrinėjami psichiatrinių genetinių gyvūnų ir žmonių tyrimų duomenys, siejantys kompulsinį persivalgymą ir kitus kompulsinius sutrikimus, paaiškinančius priklausomybės perdavimo reiškinį. Galbūt dėl neurocheminių panašumų persivalgymas ir nutukimas gali veikti kaip apsauginiai veiksniai, mažinantys atlygį nuo narkotikų ir priklausomybę sukeliantį elgesį. Gyvūnų priklausomybės modeliuose abstinencija nuo cukraus sukelia neurotransmiterių, acetilcholino ir dopamino, pusiausvyros sutrikimus, panašius į opiatų nutraukimą. Daugelis žmonių neurovizualinių tyrimų patvirtino potraukį maistui susieti su narkotikų troškimo elgesiu. Anksčiau mūsų laboratorija sukūrė terminą „Atlygio trūkumo sindromas“ (RDS) bendriems genetiniams veiksniams nuspėti priklausomybės sutrikimus ir pranešė, kad tiriamųjų, turinčių DRD2 Taq A1 alelį, būsimojo RDS elgesio prognozė buvo 74%. Nors poli genai vaidina svarbų vaidmenį RDS, mes taip pat padarėme išvadą, kad dopamino funkcijos sutrikimai gali sukelti tam tikrų asmenų priklausomybę ir nutukimą. Dabar žinoma, kad alkoholizmo šeimos istorija yra reikšmingas nutukimo rizikos veiksnys. Todėl čia iškeliame hipotezę, kad RDS yra pagrindinė priklausomybės nuo maisto pakeitimo kitomis priklausomybėmis priežastis ir galbūt paaiškina šį neseniai aprašytą reiškinį (priklausomybės perkėlimą), paplitusį po bariatrinės operacijos.
Įvadas
Bariatrinė chirurgija, arba svorio mažinimo operacija, apima įvairias procedūras, atliekamas nutukusiems žmonėms. Svorio netekimas pasiekiamas sumažinus skrandžio dydį implantuotu medicininiu prietaisu (skrandžio tvarsčiu) arba pašalinus dalį skrandžio (gastrektomija iš rankovės arba biliopankreatinis nukreipimas su dvylikapirštės žarnos jungikliu) arba rezekuojant ir pervedant plonąsias žarnas mažas skrandžio maišelis (skrandžio šuntavimo operacija). Ilgalaikiai tyrimai rodo, kad procedūros sukelia reikšmingą ilgalaikį svorio mažėjimą, sveikimą po diabeto, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių pagerėjimą ir mirštamumo sumažėjimą 23 % nuo 40 %.1].
Bariatrinė chirurgija skirta asmenims, kurių KMI ≥ 40 kg/m(2) arba ≥ 35 kg/m(2) ir serga gretutinėmis ligomis [2]. Po 60 metų reikia labai atidžiai įvertinti fiziologinį amžių ir gretutines ligas. Esant genetiniam nutukimui, operacija atrodo tinkama. Pagrindinės kontraindikacijos yra sunkūs maitinimosi sutrikimai, nestabilizuoti psichikos sutrikimai, alkoholizmas, priklausomybė nuo narkotikų ir nesugebėjimas dalyvauti ilgalaikiame medicininiame stebėjime. Chirurginis procesas apima daug svarbių etapų: įvertinimas ir paruošimas, kurį atlieka daugiadalykė komanda, siekiant nustatyti kontraindikacijas, suteikti optimalų paciento priešoperacinį švietimą, diagnozuoti ir gydyti gretutines ligas, tokias kaip miego apnėjos sindromas, diabetas ir širdies ir plaučių ligos bei įvertinti psichologinę ir mitybos būklę bei maitinimą. elgesį. Sprendimas įsikišti taip pat grindžiamas poreikiu stebėti visą gyvenimą, įskaitant: mitybos trūkumo ir chirurginių komplikacijų patikrinimą, konsultacijas, kaip sustiprinti mitybą ir fizinį aktyvumą bei padėti prisitaikyti prie naujų situacijų (pvz., nėštumo), ir, jei reikia, siuntimą psichologinei priežiūrai. [3].
Pasak Odamo ir kt. [3] reikšmingo svorio atstatymo po operacijos po bariatrinės operacijos rodikliai apima pradinį padidėjusį norą valgyti, pablogėjusią savijautą ir susirūpinimą dėl priklausomybės. Atitinkamai, nustatant tinkamumą bariatrinei chirurgijai itin nutukusiems pacientams, psichiatrinė patikra yra labai svarbi; tai taip pat yra labai svarbus pooperacinei sėkmei. Pusė bariatrinės chirurgijos kandidatų serga depresija ir pacientams, kurių kūno masės indeksas yra 40 kg/m2 ar didesnė, yra penkis kartus didesnė depresijos rizika [4].
Sumažėjęs mirtingumas ir sergamumas
Keli naujausi tyrimai rodo, kad po bariatrinės operacijos sumažėjo mirtingumas ir sveikatos būklės sunkumas [4-7]. Tačiau ilgalaikis poveikis nėra aiškus [8]. Švedijos perspektyviame suderintame kontroliuojamajame tyrime pacientams, kurių KMI buvo 34 ar daugiau vyrų ir 38 ar daugiau moterų, buvo atliktos įvairios bariatrinės operacijos ir jie buvo stebimi vidutiniškai 11 metų. Chirurginių pacientų mirtingumas sumažėjo 23.7 % (5.0 %, palyginti su 6.3 % kontrolė, pakoreguotas rizikos santykis 0.71). Tai reiškia, kad po 75 metų turi būti gydomi 11 pacientai, kad būtų išvengta vienos mirties. Jutos valstijoje atliktas retrospektyvus kohortos tyrimas, kurio metu pacientai buvo stebimi vidutiniškai 7 metus po įvairių tipų skrandžio šuntavimo, chirurginių pacientų mirtingumas buvo 0.4 %, o kontrolinės grupės pacientų – 0.6 %.6]. Tačiau skrandžio aplinkkelio pacientų mirtingumas nuo visų ligų kartu, taip pat nuo diabeto, širdies ligų ir vėžio buvo mažesnis. Kita vertus, mirties nuo nelaimingų atsitikimų ir savižudybių skaičius buvo 58% didesnis chirurgijos grupėje.9].
Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas Australijoje palygino laparoskopinį reguliuojamą skrandžio raištį („juostų juostą“) su nechirurginiu gydymu 80 vidutinio nutukimo suaugusiųjų (KMI 30–35). Po 2 metų chirurginiu būdu gydoma grupė prarado daugiau svorio (21.6 % pradinio svorio, palyginti su 5.5 %) ir statistiškai reikšmingai pagerėjo kraujospūdis, diabeto kontrolės priemonės ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis.7]. Vyresnio amžiaus pacientų bariatrinė chirurgija taip pat buvo diskusijų tema, daugiausia dėmesio skiriant susirūpinimui dėl šios populiacijos saugumo. Tačiau vienas tyrimas, kuriame dalyvavo vyresnio amžiaus pacientai, kuriems atliekama laparoskopinė bariatrinė chirurgija Sinajaus kalno medicinos centre, parodė, kad perėjimas prie atviros operacijos buvo 0%, mirtingumas per 0 dienų buvo 30%, komplikacijų dažnis 7.3%, vidutinis buvimas ligoninėje trunka 2.8 dienos ir mirtingumas po operacijos nuo 0.1 – 2 % [9]. Įdomu tai, kad komplikacijų dažnis sumažėja, kai procedūrą atlieka patyręs chirurgas. Gairėse rekomenduojama, kad operacija būtų atliekama tam skirtuose arba patyrusiuose skyriuose [10].
Bariatrinė chirurgija ir priklausomybę sukeliantis elgesys
Nutukimo epidemija tampa labiausiai sekinančia šių laikų liga, taip pat pagrindine mirties priežastimi, kurios galima išvengti. Asmenims, kenčiantiems nuo sergančio nutukimo, bariatrinė chirurgija yra viena intervencija, kurios veiksmingumas įrodytas ilgalaikiam reikšmingam svorio netekimui. Be to, daugelio mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad svorio netekimas po bariatrinės operacijos yra susijęs su daugybe kitų teigiamų rezultatų, įskaitant dramatišką gyvenimo kokybės pagerėjimą, lėtinių sveikatos būklių, tokių kaip hipertenzija, miego apnėja ir diabetas, sumažėjimą ar net panaikinimą ir pailgėjimą. gyvenimo trukmė [11]. Tiesą sakant, 25 metų mirtingumo stebėjimas pagal Hiperlipidemijos chirurginės kontrolės programą (POSCH) rodo statistiškai reikšmingą bendrąjį išgyvenamumą, išgyvenamumą be širdies ir kraujagyslių ligų ir gyvenimo trukmę chirurginėje grupėje, palyginti su kontroline grupe. grupė [12]. Dabar po sėkmingų svorio metimo operacijų metų, gydytojai ir mokslininkai pastebi, kad kai kurie pacientai nustoja persivalgyti ir vietoj to įgyja naujų kompulsinių sutrikimų, tokių kaip alkoholizmas, lošimas ar kitos priklausomybės, pavyzdžiui, priverstinis apsipirkimas. Nors buvo pasiūlyta, kad pacientai turėtų įgyti naują priklausomybę sukeliantį įprotį kaip mainą į savo kompulsinio valgymo problemą (priklausomybės perkėlimą), kaip dažnai pasitaiko tokio pobūdžio reiškiniai ir ar yra tikras priežasties ir pasekmės ryšys tarp operacijos ir tokio elgesio išvaizda nebuvo nustatyta.
Tačiau yra daugybė PUBMED ataskaitų, kurios rodo, kad šis naujas reiškinys auga ir yra tikras. Yra daug paralelių tarp nutukimo ir priklausomybę sukeliančio elgesio, įskaitant genetinį polinkį, asmenybę, aplinkos rizikos veiksnius ir įprastus neurobiologinius kelius smegenyse Iš tikrųjų, norint atlikti bariatrinę chirurgiją kaip terapinę procedūrą sergant nutukusiems pacientams, reikia taikyti atrankos kriterijus, susijusius su nutukimo laipsnį, susijusias komplikacijas ir ankstesnį įprastinio gydymo nesėkmę. Priklausomybė nuo alkoholio ar narkotikų ir gretutinės sunkios ligos yra bariatrinės chirurgijos kontraindikacijos.13]. Šios srities tyrimai apėmė abstinenciją nuo narkotikų, piktnaudžiavimą alkoholiu ir kitas priklausomybes, tačiau tikrai reikia daugiau empirinių tyrimų.13-17]. Svarbiausia, kad ryšys tarp valgymo, persivalgymo ir priklausomybės buvo aptariamas, diskutuojamas ir neseniai tiriamas.
Gold's grupė ir kiti iškėlė hipotezę, kad piktnaudžiavimo narkotikais konkuruoja su maistu dėl smegenų apdovanojimų vietų [18,19]. Savo ataskaitoje apie atvirkštinį ryšį tarp gretutinių antsvorio / nutukimo ir medžiagų vartojimo sutrikimų sergant I bipoliniu sutrikimu McIntyre ir kt. [19] rezultatai rodo, kad gretutiniai priklausomybės sutrikimai (ty narkotikų vartojimas ir kompulsinis persivalgymas) gali konkuruoti dėl tų pačių smegenų atlygio sistemų.
Persivalgymas ir nutukimas gali veikti kaip apsauginiai veiksniai, mažinantys atlygį nuo narkotikų ir priklausomybę nuo narkotikų. Savo tyrime Kleiner ir kt. [20] ištyrė 374 visų aktyvaus svorio reguliavimo pacientų diagramas per 12 mėnesių laikotarpį. Apžvelgta demografinė informacija, laboratoriniai tyrimai, psichiatrinė diagnostinė apklausa, alkoholio ir narkotikų istorija. Išsami alkoholio vartojimo, piktnaudžiavimo ir priklausomybės istorija buvo pateikta 298 diagramose, kaip dalis ikibariatrinio vertinimo. Tada buvo analizuojamas ryšys tarp KMI ir alkoholio vartojimo tarp pacienčių moterų (n = 298). Jie nustatė reikšmingą (p <.05) atvirkštinį ryšį tarp KMI ir alkoholio vartojimo. Kuo pacientas buvo nutukęs, tuo mažiau alkoholio vartojo. Moterų, kurios praėjusiais metais vartojo alkoholį, procentas sumažėjo, nes didėja KMI. Šie rezultatai patvirtino, kad chirurgų supratimas, kad retai randama liguistai nutukusiam pacientui, kuriam netaikoma bariatrinė operacija dėl nesaikingo alkoholio vartojimo. Gold grupė padarė išvadą, kad nutukę pacientai dažniau vartoja alkoholį nei bendra moterų populiacija. Didėjant KMI, pastebimas mažesnis alkoholio vartojimo lygis. Persivalgymas gali konkuruoti su alkoholiu dėl smegenų apdovanojimų vietų, todėl alkoholio vartojimas mažiau sustiprina [20]. Kiti Hagedorno ir kt. tyrimai. [21] padarė išvadą, kad alkoholio metabolizmas reikšmingai skyrėsi tarp poskrandžio šuntavimo ir kontrolinių asmenų. Skrandžio apylankos pacientų didžiausias alkoholio kiekis buvo didesnis ir ilgesnis laikas, kol alkoholio lygis pasiekė 0, nei kontrolinės grupės. Šios išvados rodo atsargumą dėl alkoholio vartojimo skrandžio aplinkkelio pacientams, kurių alkoholio metabolizmas pakitęs.
Piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis centrai, įskaitant Betty Ford centrą Rancho Mirage, Kalifornijoje, teigia, kad vis daugiau pacientų, kuriems atliekama bariatrinė chirurgija, kreipiasi dėl pagalbos dėl naujų priklausomybių. Alkoholio vartojimas tapo diskusijų tema bariatrinės chirurgijos pagalbos svetainėse, tokiose kaip Weight Loss Surgery Center, wlscenter.com. Betty Ford centre paskelbtame neskelbtame pareiškime apie 25% alkoholikų, kuriems pasireiškė recidyvas, pereina prie naujų narkotikų, tokių kaip opiatai. Nors vis dar ginčytina, konversijų į kitas priklausomybes rodiklis svyruoja nuo 5% iki 30% [22].
Siekdami padėti mums suprasti kryžminės tolerancijos ir priklausomybės perdavimo pobūdį, pateikiame keletą atvejų ataskaitų, iliustruojančių šį po bariatrinės operacijos atsirandantį naują reiškinį.
Susirgimų ataskaitų
Byla 1
Klientė H buvo 27 metų baltaodė moteris, kuri 2008 m. lapkričio mėn. pradėjo gydytis nuo piktnaudžiavimo įvairiomis medžiagomis ir bipolinio sutrikimo. Jos pasirinktos medžiagos buvo opiatai (heroinas), stimuliatoriai (krekas) ir benzosas (xanax). Atvykusi į gydymą, ji svėrė 135 svarus, o 61 colio aukščio ant mažo rėmo. Ji pradėjo gydytis praėjus 2 metams po skrandžio pašalinimo procedūros.
Prieš operaciją klientas H svėrė 293 svarus. Ji prisipažino, kad prieš operaciją 2006 m. spalio mėn. piktnaudžiavo alkoholiu ir retkarčiais vartojo marihuaną. Klientei H buvo atlikta skrandžio šuntavimo operacija, kai jam buvo 25 metai. Po operacijos ji pastebėjo, kad nebegali gerti pakankamai alkoholio, kad pasiektų norimus rezultatus, ir tapo priklausoma nuo skausmo vaistų, kurie jai buvo skirti nuo pooperacinio skausmo.
Per dvejus metus po operacijos ji pažengė nuo receptinių vaistų iki gatvės vaistų. Ji pradėjo vartoti kokainą, nes pastebėjo, kad ji neturi energijos tiek dėl opiatų, tiek dėl galimos netinkamos mitybos, kurią sukėlė operacija. Krekas buvo natūralus progresas nuo kokaino ir heroino vartojimo, papildyto vėliau receptiniais opiatais.
2010 m. gruodžio mėn. klientas H beveik 2 metus buvo švarus ir blaivus. Per pirmąsias 90 dienų po gydymo ji pasikartojo du kartus. Šiuo metu klientė H naudoja aminorūgštis bipoliniams simptomams valdyti.
Byla 2
Klientė M buvo 47 metų balta moteris, pradėjusi gydytis nuo piktnaudžiavimo įvairiomis medžiagomis, bipolinio sutrikimo ir nerimo sutrikimo. Jos pasirinktos medžiagos buvo alkoholis, skausmą malšinančios tabletės ir kokainas. Klientas M pradėjo gydytis 2010 m. vasarį ir svėrė 235 svarus trejus (3) metus po juosmens operacijos 2007 m. spalį.
Prieš operaciją ji svėrė 285 svarus. Ji anksčiau buvo gydoma penkis kartus ir prisipažįsta, kad prieš operaciją piktnaudžiavo tabletėmis nuo skausmo. Mažiausias jos svoris po operacijos buvo 200 svarų.
Šiuo metu ji turi 10 mėnesių švarią ir blaivią ir naudoja aminorūgštis bipoliniams simptomams ir nerimui valdyti.
Byla 3
J yra 44 metų liguistai nutukusi moteris, kuri kenčia nuo hipertenzijos, nuo insulino nepriklausomo 2 tipo diabeto, obstrukcinės miego apnėjos ir apatinių galūnių venų sąstingio. Anksčiau ji buvo paguldyta į ligoninę dėl pasikartojančio celiulito ir gavo IV antibiotikų. Ji taip pat kenčia nuo ilgalaikių lėtinių nugaros ir kelio skausmų ir keletą metų buvo mūsų skausmo valdymo programos pacientė. Per tą laiką jos skausmas buvo nežymiai kontroliuojamas. Jos fizinė apžiūra ir radiologiniai tyrimai rodo degeneracinę disko ligą, briaunų sąnarių artropatiją ir osteoartritą. Jos gydymo planas apėmė svorio metimą, fizinę terapiją ir intervencijos būdus. Išbandžius keletą neopioidinių vaistų ir priedų, jos režimas tęsėsi ir apėmė lėtinį opioidų gydymą, kuris suteikė vidutinį palengvėjimą ir pagerino funkciją. Jos gydymo režimą sudarė 75 mg pregabalino tris kartus per parą, 60 mg duloksitino per parą, taip pat laiko atpalaidavimo oksimorfoną ir vieną ar du greitai veikiančius trumpai veikiančius opioidus, skirtus epizodiniam skausmo proveržiui gydyti. Jos atitikimas šiam režimui buvo išskirtinis, atsižvelgiant į tinkamą tablečių skaičių. Buvo įprasta, kad kiekvieną mėnesį ji turėdavo likusių vaistų nuo skausmo. Ji pranešė, kad sumažino naujų opioidinių analgetikų vartojimą, nes jai nepatiko, kaip jie verčia ją jaustis. Todėl jos proveržio vaistus dažnai nereikėjo papildyti. Jos atsitiktiniai narkotikų ekranai visada buvo tinkami.
J pranešė, kad turi antsvorio, kiek tik galėjo prisiminti. Ji kentėjo nuo žemos savigarbos, kurią priskyrė antsvoriui. Bariatrinės operacijos įvertinimo metu jos svoris buvo 348 svarai. Anksčiau ji bandė laikytis daugybės dietų, tačiau nesėkmingai. Ji rūkė tabaką ir „daug kartų“ rimtai bandė mesti rūkyti, bet nesėkmingai. Ji prisipažino nerimaujanti dėl galimybės priaugti svorio metant rūkyti. Jos sesuo, tėvas ir vyras rūko cigaretes, visi turėjo antsvorio. Ji neturi jokio kompulsinio elgesio istorijos, išskyrus persivalgymą. J pranešė, kad persivalgė, ypač kai buvo nerimastingas ar prislėgtas, o vėliau jautė didelę kaltę. Ji pranešė, kad retai jaučiasi soti normaliomis proporcijomis. Ji sirgo depresija, kurios remisija buvo. Ji turėjo stabilią santuoką, neturėjo vaikų ir buvo įdarbinta slaugytoja ligoninės vėžio skyriuje.
Kadangi jos svoris labai prisidėjo prie daugelio medicininių ir lėtinių skausmo problemų, J buvo įvertinta dėl bariatrinės operacijos. Sėkmingai baigus priešoperacinę patikrą ir edukacinę programą, J buvo sėkmingai atlikta skrandžio šuntavimo operacija, pooperacinis kursas praėjo be įvykių. Kai ji sekėsi mūsų skausmo klinikoje praėjus maždaug trims savaitėms po operacijos, ji jau buvo numetusi keturiolika svarų. Per ateinančius 8 mėnesius ji toliau metė svorį ir, nors tikėjomės, kad šis svorio netekimas turės teigiamą poveikį skausmo kontrolei, J nuolat skundėsi padidėjusiu kelių ir nugaros skausmu ir reikalavo toliau vartoti naujus vaistus. Ji kelis kartus skambino į mūsų kliniką, prašydama išankstinio susitikimo dėl darbo ir šeimos įsipareigojimų nesuderinamumo su tvarkaraščiu. Skirtingai nuo ankstesnės operacijos, J taip pat pamiršo su savimi atsinešti tablečių buteliukus į susitikimus, kad būtų galima skaičiuoti, kaip įprasta.
Po kelių mėnesių atsitiktinis šlapimo tyrimas buvo pakartotas. Tai buvo tinkama jos kontroliuojamo atpalaidavimo vaistams, nors jos proveržio nebuvo. Jos paaiškinimas dėl šio neatvykimo buvo toks, kad jai to nereikėjo kelias dienas iki susitikimo, todėl narkotikų lygis turėjo nukristi iki nepastebimo. Po kelių mėnesių kito kontaktinio taško atsitiktinis narkotikų patikrinimas buvo teigiamas dėl benzodiazepinų. Iš pradžių ji tvirtino, kad tai klaida. Tačiau ji galiausiai prisipažino, kad likus kelioms dienoms iki susitikimo vartojo vieną klonazepamą dėl nerimo. Ji sakė, kad šios tabletės liko iš labai seno recepto, kurio jai nepavyko išmesti. Vietoj klonazepamo. GC/MS patvirtinimo testas, kuris grįžo po kelių dienų, buvo teigiamas alprazolamo metabolitams, taip pat etilo gliukuronidui (ETG), kuris rodo alkoholio vartojimą per pastarąsias kelias dienas. Nors ir tiksliai nesusiję su alkoholio vartojimo laipsniu, jos 25,000 1000 lygis gerokai viršijo mūsų ribą – XNUMX ng/dl. Kadangi kontroliuojamų vaistų ir alkoholio vartojimas pažeidė jos susitarimą dėl opioidų, J buvo paskambinta ir liepta nedelsiant atvykti.
Iš pradžių J neigė rezultatų pagrįstumą, tačiau susidūrusi su galimybe išeiti iš klinikos, ji prisipažino retkarčiais vartojusi Xanax, kurią gaudavo iš „draugo“, ir „retkarčiais išgerdavo“ dėl nerimo. Po ilgų diskusijų apie benzodiazepinų derinimo su opioidais pavojus, ypač kartu su obstrukcine miego apnėja, ir peržiūrėjęs su ja klinikinę politiką, J sutiko kuo greičiau kreiptis į psichiatriją, kad būtų įvertintas ir tinkamai gydomas jos nerimas. Ji patikino, kad tai daugiau nepasikartos. Kitą savaitę ji lankėsi pas psichiatriją, o psichiatras padidino jai duloksitino dozę iki 90 mg per parą, pregabalino – iki 100 mg tris kartus per parą, pasirūpino, kad ji gautų konsultacijas ir pradėtų kognityvinę elgesio terapiją. Vėliau tą pačią savaitę mūsų klinika gavo pranešimą iš J, kuriame teigiama, kad jos vaistai buvo pavogti praėjusį vakarą, ir prašoma pakeisti receptą. Ji taip pat priminė, kad praeityje to niekada nebuvo. Jai buvo liepta atnešti pareiškimą policijai. Atvykusi ji paprašė recepto ir supyko, kai pasakė, kad jai reikia užsiregistruoti pilnam susitikimui ir aptarti įvykius su gydytoju. Jos gyvybiniai požymiai buvo reikšmingi padažnėjusiam širdies ritmui ir padidėjusiam kraujospūdžiui. Jos vyzdžiai buvo išsiplėtę ir ji atrodė susijaudinusi. Kai jai buvo pasakyta, kad jai reikia duoti šlapimo pakartotiniam narkotikų patikrinimui, J labai supyko ir pareiškė, kad ji sirgo gripu, viduriuoja ir patyrė virškinimo trakto sutrikimus ir tikriausiai buvo per daug dehidratuota, kad galėtų paimti šlapimo mėginį. Paaiškinome, kad tai yra absoliutus reikalavimas, ir turėjome ją sėdėti laukiamajame ir gerti vandenį, kol galės tai padaryti. Pastebėta, kad jos pateiktas šlapimas buvo labai atskiestas, nedaug aukštesnis už kambario temperatūrą ir neigiamas visų vaistų atžvilgiu. Patyrusi tokius rezultatus, ji susierzino ir galiausiai prisipažino, kad jos vaistai nebuvo pavogti, o iš tikrųjų per daug jų vartojo ir anksti baigėsi. Be to, J. prisipažino, kad lankėsi kitoje skausmo klinikoje ir gavo papildomų opioidinių vaistų. Ji pareikalavo, kad mes tiesiog perkeltume jos priežiūrą ten. Kai pasakėme, kad turime jiems paskambinti, kad aptartume šiuos įvykius, ji palūžo ir prisipažino, kad jai atsirado problemų dėl alkoholio ir opioidų, o pastaruosius šešis mėnesius gėrė daug ir tai slėpė nuo savo šeimos. Ji pareiškė, kad ji bandė mesti gerti alkoholį po to, kai neseniai buvo atliktas teigiamas šlapimo tyrimas dėl narkotikų, tačiau atsirado „drebulys“ ir pykinimas. Ji taip pat prisipažino, kad pastaruosius kelis mėnesius vartojo Xanax kelis kartus per dieną. Ji taip pat nuolat persivalgė. Galiausiai ji prisipažino, kad jos skausmas iš tikrųjų palengvėjo kartu su svoriu, tačiau ji pagražino savo simptomus, nes atrodė, kad vaistai nuo skausmo pakelia nuotaiką ir ji jautė, kad be jų neapsieina. Ji prisipažino, kad jaučiasi nelaiminga, kad jos gyvenimas buvo nekontroliuojamas ir jaučia kaltės jausmą, supantį jos apgaulingą elgesį, o pastaruoju metu turėjo minčių apie savižudybę. J norėjo padėti ir sutiko būti nedelsiant paguldytas į mūsų narkotikų detoksikacijos įstaigą. Detoksikacijos metu ji taip pat prisipažino, kad neseniai darbe pradėjo blaškytis ir kad vienas jos bendradarbis neseniai kreipėsi į ją ir paklausė, ar viskas gerai. Ji jautė, kad tai tik laiko klausimas, kada ji bus atrasta.
Gydymo metu J nuo skausmo buvo skiriamas buprenorfinas, ji pripažino priklausomybės diagnozę, pradėjo lankytis AA ir NA susitikimuose ir gavo rėmėją, kuris veda jai per 12 anoniminių alkoholikų žingsnių. Jos nerimas ir depresija pagerėjo ir ji toliau dalyvavo ambulatorinėje kognityvinėje / elgesio terapijoje. Jos svorio kritimas buvo lėtas, bet stabilus, o mūsų skausmo klinikoje jos atitikimas buvo 100%. Kelis kartus per savaitę ji dalyvauja vandens terapijoje. Šiuo metu J toliau vartoja po liežuviu vartojamą buprenorfiną po keturis miligramus kas aštuonias valandas. Jos svoris dabar yra 214 svarų ir ji pasirašė penkerių metų sutartį su sutrikusios slaugytojos stebėjimo programa ir optimistiškai vertina leidimą grįžti į darbą.
Byla 4
Penkiasdešimt penkerių metų vyras, kuris prieš skrandžio šuntavimo operaciją svėrė 423 svarus. Jo KMI buvo 63. Po operacijos jam sekėsi gerai ir dabar sveria 180 svarų. Savo priklausomybę nuo maisto jis perkėlė į mankštą. Jis bėgioja ir religingai mankštinasi penkis kartus per savaitę. Jis jau nubėgo 2 pusmaratonius ir planuoja per kelis mėnesius nubėgti visą maratoną (26 mylias). Tai yra teigiamos priklausomybės nuo perdavimo pavyzdys.
Byla 5
Keturiasdešimties metų moteris, kuriai prieš penkis mėnesius buvo atlikta skrandžio šuntavimo operacija, kurios KMI buvo 44. Po operacijos ji nesilaikė savo vitaminų ir pradėjo besaikiai rūkyti ir gerti kavą. Nepaisant konsultacijų dėl metimo rūkyti, ji ir toliau vartoja tabaką. Jai buvo paaiškinta padidėjusi ribinių opų rizika rūkantiems skrandžio aplinkkelio pacientams.
Dėl šių naujų reiškinių bariatrijos chirurgai visoje Amerikoje iš esmės sutaria, kad išsamus fizinis ir psichologinis įvertinimas prieš operaciją kartu su nuolatine medicinine priežiūra ir konsultacijomis po operacijos yra labai svarbus siekiant užtikrinti geriausią įmanomą rezultatą pacientams, kuriems atliekama bariatrinė operacija. Būsimi pacientai anksčiau arba dabar gali turėti įvairių psichikos sveikatos sutrikimų, įskaitant persivalgymą ar priklausomybę nuo cigarečių, alkoholio, narkotikų ar kitų nelegalių medžiagų; piktnaudžiavimas veikliosiomis medžiagomis paprastai laikomas priežastimi pašalinti pacientą nuo operacijos. Tačiau priešoperacinės patikros programos, tokios kaip genetiniai tyrimai, gali padėti identifikuoti asmenis, kurie kenčia nuo tokių problemų.23] ir leisti jiems gydytis, kad jie galėtų įveikti priklausomybę, o vėliau jiems būtų galima atlikti bariatrinę operaciją.
Dažnas dopaminerginis maisto ir narkotikų troškimo elgesio mechanizmas
Žinoma, nutukusių asmenų persivalgymas turi panašumų su kontrolės praradimu ir kompulsiniu narkotikų vartojimo elgesiu, pastebėtu nuo narkotikų priklausomų asmenų. Šio elgesio mechanizmas nėra gerai suprantamas. Tačiau naujausi Wang ir kt. [24], naudojant pozitronų emisijos tomografiją (PET) nuo narkotikų priklausomiems asmenims, dokumentais sumažėjo striato dopamino (DA) D2 receptoriai. Patologiškai nutukusių asmenų atveju tie patys tyrėjai [25] nustatė striatalinių DA D2 receptorių sumažėjimą, panašų į nuo narkotikų priklausomų asmenų. Be to, buvo nustatyta, kad DA D2 receptorių lygis turi atvirkštinį ryšį su nutukusių asmenų kūno masės indeksu. Wang ir kiti [25] postuluota, kad sumažėjęs DA D2 receptorių kiekis paskatino tiriamuosius ieškoti stiprintuvų; nuo narkotikų priklausomiems asmenims – vaistas, o nutukusiems asmenims – maistas, kaip priemonė laikinai kompensuoti sumažėjusį DA D2 reguliuojamų atlygio grandinių jautrumą. Su maistu susijusių mechanizmų supratimas padės pasiūlyti nutukimo gydymo strategijas. Šį supratimą ištyrė Stice ir jo bendradarbiai, atskleidę, kad DRD2 A1 alelio nešiotojai rodo neryškų atlygio grandinės atsaką į skanų maistą, o D2 ir D4 genų polimorfizmų nešiotojai, kurių atsakas yra neryškus, per vienerius metus priauga svorio. Sekti [26-28].
Be to, sumažėjusi dopaminerginė neurotransmisija prisideda prie sumažėjusio atlygio ir neigiamo valgymo elgesio nutukimo atveju. Nors bariatrinė chirurgija yra veiksmingiausias nutukimo gydymas ir greitai sumažina alkį bei pagerina sotumo jausmą nežinomais mechanizmais, mažai žinoma apie dopaminerginį aktyvumą po šios chirurginės procedūros. Volkow ir kiti [29] iškėlė hipotezę, kad po Roux-en-Y-gastric šuntavimo (RYGB) ir vertikalios rankovės gastrektomijos (VSG) operacijos bus paveikta dopaminerginė neurotransmisija ir kad šie pokyčiai turės įtakos valgymo įpročiams ir prisidės prie teigiamų bariatrinės operacijos rezultatų. Jų tyrimo metu kūno svoris sumažėjo, kaip tikėtasi po operacijos. DA D2 receptorių prieinamumas sumažėjo po operacijos. Regioninis sumažėjimas (vidurkis +/-SEM) buvo uodeginis 10+/-3%, putamenas 9+/-4%, ventralinis striatumas 8+/-4%, pagumburis 9+/-3%, juodoji medžiaga 10+/-2%. , medialinis talamas 8+/−2 % ir migdolinis kūnas 9+/− 3 %. Tai lydėjo reikšmingas insulino (62%) ir leptino (41%) sumažėjimas plazmoje.
Volkow ir kt. [29] nurodo, kad DA D2 receptorių prieinamumo sumažėjimas po RYGB ir VSG greičiausiai atspindi tarpląstelinio dopamino kiekio padidėjimą. Sustiprinta dopaminerginė neurotransmisija gali padėti pagerinti valgymo įpročius (pvz., sumažinti alkį ir pagerinti sotumą) po šių bariatrinių procedūrų. Tačiau tai taip pat gali atspindėti sumažėjusį smegenų D2/D3 receptorių prieinamumą ilgesniam laikotarpiui, o tai padidins atsakomybę dėl priklausomybės ir paskatins nenormalų narkotikų ieškojimo elgesį kaip priklausomybės perkėlimą ar net kryžminę toleranciją. Šios išvados gali būti labai svarbios iš dalies paaiškinant padidėjusią narkotikų ieškojimo elgesio riziką po bariatrinės operacijos. Tačiau čia mūsų hipotezė, kad tikrasis kaltininkas gali būti mūsų sugalvotoje būsenoje, vadinamoje RDS, ir jos genetiniuose pirmtakuose [30].
RDS neurogenetika kaip maisto ir vaistų potraukio pirmtakas
Viena nauja epideminio nutukimo hipotezė yra priklausomybė nuo maisto, kuri yra susijusi ir su medžiagų vartojimu, ir su valgymo sutrikimais. Nauji įrodymai parodė, kad yra daug neuroninių, hormoninių ir genetinių kelių ir pirmtakų, kuriais dalijamasi. Funkciniai neurovizualiniai tyrimai atskleidė, kad stiprinamasis maistas turi panašių savybių kaip piktnaudžiavimo vaistais. Be to, daugelis smegenų pakitimų, apie kuriuos pranešta dėl hedoninio valgymo ir nutukimo, taip pat pastebimi įvairiomis priklausomybės formomis. Literatūros sutarimas rodo, kad persivalgymas ir nutukimas gali turėti įgytą potraukį, pavyzdžiui, priklausomybę nuo narkotikų, atsižvelgiant į motyvaciją ir paskatas, potraukį, norą ir pomėgį. Šie elgesio elementai atsiranda po ankstyvo ir pakartotinio dirgiklių poveikio. Liu ir kiti [31] padarė išvadą, kad įgytas potraukis maistui ir santykinis sotumo signalo silpnumas sukels disbalansą tarp potraukio ir alkio/atlygio centrų smegenyse bei jų reguliavimo.
Vorenas ir auksas [32] atkreipė dėmesį į ryšį tarp nutukimo ir piktnaudžiavimo narkotikais, atsakydami į Kalarchian et al. [33], kurie nustatė, kad maždaug 66 % dalyvių visą gyvenimą sirgo bent vienu I ašies sutrikimu, o 38 % atitiko diagnostinius kriterijus priešoperacinės bariatrinės chirurgijos vertinimo metu. Be to, 29% atitiko vieno ar kelių II ašies sutrikimų kriterijus. I ašies psichopatologija, bet ne II ašis, buvo teigiamai susijusi su KMI, o tiek I, tiek II ašies psichopatologija buvo susijusi su mažesniais balais Medicininių rezultatų tyrimo 36 punktų trumposios formos sveikatos tyrime. Buvo padaryta išvada, kad dabartinis ir buvęs DSM-IV psichikos sutrikimas (įskaitant daugybę priklausomybės elgesio) yra paplitęs tarp kandidatų į bariatrinę chirurgiją ir yra susijęs su didesniu nutukimu ir žemesne funkcine sveikatos būkle, pabrėžiant būtinybę suprasti galimas pasekmes pasiruošimui operacijai ir rezultatams.
Žinoma, valgymo elgesys yra panašus į kitų priklausomybių elgesį, nes abu turi įtakos dopamino kiekiui mezolimbinėje dopaminerginėje sistemoje.34]. Gerai žinoma, kad nutukusių asmenų, turinčių DRD2 Taq A1 alelį, paplitimas yra didesnis.35-39] ir šis alelis buvo susijęs su žemu D2 receptorių kiekiu nutukusiems asmenims [40-43].
Siekdami ištirti dopamino receptoriaus geno (DRD1) Taq I A2 alelio paplitimą sergant nutukimu su gretutinių medžiagų vartojimo sutrikimu ir be jo, Blum ir kt.44] ištyrė iš viso 40 pacientų iš ambulatorinės neuropsichiatrijos klinikos Prinstono valstijoje, Naujajame Džersyje, nustatydami genotipą, ar nėra Taq I DRD2 A1 alelio. Taq I A1D2 dopamino receptorių (DRD2) alelių paplitimas buvo nustatytas 40 Kaukazo nutukusių moterų ir vyrų. Šiame mėginyje, kurio vidutinis KMI buvo 32.35 ± 1.02, DRD1 geno A2 alelis buvo 52.5% šių nutukusių asmenų. Be to, jie nustatė, kad 23 nutukusiems asmenims, turintiems gretutinių medžiagų vartojimo sutrikimų, DRD2 A1 alelio paplitimas žymiai padidėjo, palyginti su 17 nutukusių asmenų, kuriems nebuvo gretutinių medžiagų vartojimo sutrikimų. DRD2 A1 alelis buvo 73.9% nutukusių asmenų, turinčių gretutinių medžiagų vartojimo sutrikimų, palyginti su 23.5% nutukusių asmenų, kuriems nebuvo gretutinių medžiagų vartojimo sutrikimų. Be to, vertinant narkotikų vartojimo sunkumą (alkoholizmas, priklausomybė nuo kokaino ir kt.), didėjantis narkotikų vartojimo sunkumas padidino Taq I DRD2 A1 alelio paplitimą; kur 66.67% (8/12) ne tokių sunkių probandų turėjo A1 alelį, palyginti su 82% (9/11) sunkiausių atvejų. Linijinės tendencijų analizės parodė, kad didėjantis vaistų vartojimas buvo teigiamai ir reikšmingai susijęs su A1 alelių klasifikacija (p < 0.00001). Šie preliminarūs duomenys rodo, kad DRD2 A1 alelio buvimas patvirtina padidėjusią ne tik nutukimo, bet ir kito susijusio priklausomybės elgesio riziką, o tai dar labiau palaiko priklausomybės nuo maisto ir narkotikų bendrumą. Todėl šie asmenys naudoja maistą, kad padidintų savo dopamino kiekį iš pradžių dėl teigiamo pastiprinimo, bet antriniu atveju, nes atlygio grandinė reaguoja į skanų maistą, kaip nurodė Stices grupė.26-28], kuris sukelia silpną sotumo signalą, dėl kurio didėja svoris. Žinoma, buvo įrodyta, kad dopamino aktyvumas smegenyse gali būti susijęs su nenormaliu valgymu, persivalgymu ir kitais valgymo sutrikimais, įskaitant bulimiją.45-47]. Kalbant apie genetiką ir valgymo sutrikimus, buvo atlikta daugybė asociacijų tyrimų, siejančių įvairaus tipo valgymo sutrikimus su kandidatų genų polimorfizmais: serotoninerginiais [48-51], opiatų receptoriai ir peptidai [52-57] ir GABA [58-60].
Yra žinoma, kad daugelis genų yra susiję su sudėtingais elgesio sutrikimais, įskaitant priklausomybę sukeliantį elgesį Li ir kt. [61] atliko 396 genų metaanalizę, kuri buvo paremta dviem ar daugiau nepriklausomų įrodymų, kad nustatytų 18 molekulinių būdų, kurie buvo statistiškai reikšmingai praturtinti, apimantys tiek prieš srovę nukreiptus signalizacijos įvykius, tiek pasroviui. Penki molekuliniai keliai, žymiai praturtinti visų keturių skirtingų priklausomybę sukeliančių narkotikų rūšims, buvo nustatyti kaip bendri būdai, kuriais gali būti grindžiami bendri pasitenkinimo ir priklausomybės veiksmai, įskaitant du naujus. Savo genų žemėlapyje jie nustatė, kad visi keliai veda į du įprastus neurotransmiterius – glutamatą ir dopaminą.
Taigi pagrindinis priklausomybės neuromediatorius DA veikia vietoje, reguliuojantis maisto suvartojimą, ir sustiprina maisto poveikį.62]. Kaip Stice ir kt. [63] ir kiti [64] teigė, kad norint pradėti valgymo procesą, būtinas dopaminas. Jis veikia prefrontalinę sritį, ventralinį medialinį pagumburį ir arkadinį branduolį, kad sumažintų maisto suvartojimą ir išvengtų hiperfagijos, kuriai savo ruožtu įtakos turi leptinas, insulinas ir kiti hormonai.64]. Blumas ir auksas [65] padarė išvadą, kad DA funkcijos sutrikimai gali sukelti tam tikrų asmenų priklausomybę ir nutukimą.
Gyvūnų priklausomybės nuo maisto modeliai
Įdomu tai, kad gyvūnų modeliai parodė, kad palikuonių polinkį į priklausomybę nuo maisto sukėlė žiurkių motinų maitinimas greitu maistu, kurį sudaro riebūs, saldūs ir sūrūs užkandžiai nėštumo ir žindymo laikotarpiu.67]. Žiurkių palikuonių svoris ir KMI padidėjo, palyginti su kontrolinėmis grupėmis, o jų motinos persivalgė ir persivalgė nesveiko maisto [67]. Šie pastebėjimai gali būti svarbūs nėščioms motinoms po bariatrinės operacijos mitybos požiūriu, kad jos turėtų sveikų vaikų, kurių apetitas ir svoris normalus. Nors propaguojama sveika mityba nėštumo metu, problema gali būti sudėtingesnė. Taip pat reikia atsižvelgti į galimą hipodopaminerginės genetikos poveikį nėščiai motinai, kuri ilgainiui gali prieštarauti sveikos mitybos propagavimui. Avena ir kt. [68] rado aiškių įrodymų, kad cukrus turi priklausomybę sukeliančių savybių, nes išskiria opioidus ir dopaminą, kurie būdingi priklausomybės neurocheminėms medžiagoms. Be to, tie patys autoriai [68] klasifikavo cukrų kaip priklausomybę sukeliančią medžiagą, nes jis seka tipišku priklausomybės keliu, kuris, pasak Blumenthal ir Gold [69] ir Liu et al [31] susideda iš persivalgymo, atsitraukimo, potraukio ir kryžminio jautrumo. Tiesą sakant, žiurkėms buvo pastebėtas kryžminis sensibilizavimas, rodantis judėjimą nuo cukraus prie vaistų.70]. Stebėtinai naujausias Cantin ir kt. [71] nustatė, kad daugumos žiurkių vertės kopėčiose kokaino kiekis yra mažas, o saldaus vandens koncentracija yra mažiausios. Be to, retrospektyvinė visų pastarųjų 5 metų eksperimentų analizė atskleidė, kad nepaisant to, koks didelis kokaino vartojimas buvo praeityje, dauguma žiurkių lengvai atsisako kokaino vartojimo, o ne narkotikų alternatyva (sacharinas). Tik mažuma, mažiau nei 15 %, daugiausia vartojusių kokainą, toliau vartojo kokainą, net ir išalkę, ir siūlė natūralų cukrų, kuris galėtų sumažinti jų kalorijų poreikį. Svarbiausia Koob ir Le Moal [72] rodo, kad jautrinimas ir kryžminė tolerancija yra būtini norint pradėti bet kokios formos priklausomybę, todėl cukrus atitinka šį modelį.
Kalbant apie abstinencijos nutraukimą, svarbu, kad nutraukus cukrų sutrinka acetilcholino ir dopamino pusiausvyra, panaši į opiatų pašalinimą. Tiksliau, Avena ir kt.73] nustatė, kad žiurkėms, kurioms buvo taikomas mikrodializės gydymas, nevalgyti cukraus, tuo pačiu metu padidėja tarpląstelinio acetilcholino kiekis ir sumažėja dopamino išsiskyrimas branduolio sluoksnyje. Išvados rodo, kad sacharozės ir maudymosi dieta, o vėliau nevalgius, sukuria būseną, apimančią nerimą ir pakitusią dopamino ir acetilcholino pusiausvyrą. Tai panašu į naloksono poveikį, o tai rodo į opiatus panašią abstinenciją. Tai gali būti kai kurių valgymo sutrikimų veiksnys.
Nors priklausomybės požiūriu maistas ir narkotikai turi panašumų, kiti įrodinėjo jo, kaip nutukimo modelio, pagrįstumą, remdamiesi tuo, kad maistas pats savaime nėra psichoaktyvus narkotikas.74]. Atsižvelgiant į tai, Kolumbijos universiteto seminaras apie apetitinį elgesį, nutukimo epidemija pasiūlė įvairias priežastis, iš kurių viena yra „priklausomybės nuo maisto“ sąvoka. Ši koncepcija buvo intensyviai diskutuojama žiniasklaidoje [75] taip pat mokslo bendruomenėje [76-77].
Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo ketvirtasis leidimas (DSM-IV) kriterijus, susijusius su piktnaudžiavimu medžiagomis, taip pat taikė Gearhardt ir kt. [78]. Kalbant apie tai, kad cukrus laikomas psichoaktyvia medžiaga, yra klinikinių ataskaitų, kuriose save identifikavę nuo maisto priklausomi asmenys naudoja maistą savigydai; jie dažnai valgo norėdami išvengti neigiamos nuotaikos [79]. Be to, autoriai tvirtina, kad persivalgymas gali būti apibūdinamas kaip priklausomybė nuo rafinuoto maisto, kuris atitinka DSM-IV medžiagų vartojimo sutrikimų kriterijus. Savarankiškai identifikuotų nuo maisto priklausomų asmenų ataskaitos iliustruoja elgesį, atitinkantį 7 DSM-IV kriterijus, taikomus medžiagų vartojimo sutrikimams.79]. Ši bendrumo samprata buvo patvirtinta tyrimais, rodančiais, kad normalaus svorio ir nutukusių pacientų troškimas valgyti suaktyvina smegenų sritis, panašias į tas, kurios nurodytos ieškant narkotikų.25,80].
Neseniai paskelbtoje Nicole Avena apžvalgoje [81], kur ji apibendrino „priklausomybės nuo maisto“ įrodymus, naudodama gyvūnų besaikio valgymo modelius, kuriuos ji tinkamai apibrėžė persivalgymas, atsitraukimas ir potraukis pateikdamas įrodymus, naudodamas gyvūnų sacharozės ar gliukozės persivalgymo modelį.
Avena ir kt [82] atlikta analizė naudojant genų masyvo išraišką ir PANTHER 152 unikaliuose genuose, todėl iš viso gautos 193 užduotys, surūšiuotos į 20 kategorijų. Pažymėtina, kad sacharozės persivalgymo grupė, palyginti su ad libitum sacharozės grupe, sukėlė skirtingas genų ekspresijos grupes. Atrodo, kad šie duomenys sutampa, kai atsižvelgiama į neuromediatorius, dalyvaujančius smegenų atlygio grandinėje (pvz., serotoniną, endorfinus; GABA; dopaminą; kanabinoidus; acetilcholiną), ypač smegenų atlygio kaskadą.83] ir RDS [30]. Įdomu tai, kad Avena ir kt. nustatė reikšmingų skirtumų tarp persivalgymo ir ad libitum sacharozės grupių daugelyje neurotransmiterių būdų, pavyzdžiui: cholinerginio receptoriaus-CREB signalizacija (P < 0.001677); Leptino receptorių –ELK-SRF signalizacija (P < 0.001691); Dopamino D2 receptorius – AP-1/CREB/ELK-SRF signalizacija (P<0.003756); Serotonino-Fos signalizacija (P<0.00673); Kanabinoidų –AP1/EGR signalizacija (p<0.015588) ir opioidinių receptorių –CREB/ELK-SRF/Stat3 signalizacija (P <0.01823). Šie reikšmingi neuromediatorių genų skirtumai besaikio valgymo grupėje, palyginti su ad libitum grupe, yra svarbūs įrodymai, leidžiantys manyti, kad besaikis valgymas per se yra susijęs su smegenų atlygio schema. Šie gyvūnų rezultatai gali turėti įtakos žmonių persivalgymui, kuris yra RDS potipis.
Atlygio trūkumas ir priklausomybė nuo maisto: neurocheminis bendrumas su piktnaudžiavimu narkotikais
1996 m. mano bendražygiai ir aš sukūrėme terminą RDS, kuris pasirodo kaip priimtinas impulsyvaus – kompulsyvaus ir priklausomybės elgesio tarpusavio ryšio paaiškinimas.30]. Tuo metu mes panaudojome Bayeso teoremą būsimos medžiagos ir deviantinio elgesio siekimui numatyti. Dopaminerginė sistema, ypač dopamino D2 receptorius, buvo labai susijusi su atlygio mechanizmais smegenų mezolimbinėje grandinėje. D2 dopamino receptorių disfunkcija sukelia netinkamą medžiagų (alkoholio, narkotikų, tabako ir maisto) ieškojimo elgesį. Dešimtmečius trukę tyrimai rodo, kad genetika vaidina svarbų vaidmenį pažeidžiamumui dėl sunkių medžiagų paieškos elgesio. Mes pasiūlėme, kad D2 dopamino receptoriaus geno (DRD2 A1 alelio) variantai būtų svarbūs bendri genetiniai veiksniai numatant priklausomybės sutrikimus. Šiame tyrime numatoma būsimo RDS elgesio vertė tiriamiesiems, turintiems DRD2 Taq A1 alelį, buvo 74 %.84]. Po šios ataskaitos daugelis tyrimų patvirtino šią koncepciją, susiejančią maisto potraukį su potraukiu vartoti vaistus, naudojant neurovaizdavimo priemones [85-86].
Akivaizdu, kad nors daugelis genų yra susiję su RDS elgesiu, dopamino D2 receptorius vaidina svarbų vaidmenį.87]. Johnsonas ir Kenney nustatė, kad nutukusios, bet ne liesos žiurkės elgėsi kaip kompulsyvus šėrimas, matuojamas kaip skanaus maisto suvartojimas, kuris buvo atsparus sutrikdytam sąlyginiam dirgikliui. Nutukusių žiurkių striataliniai dopamino D2 receptoriai buvo sumažėję, ir buvo pranešta apie patologiškai nutukusiems žmonėms.25] ir nuo narkotikų priklausomi žmonės. Be to, lentiviruso sukeltas striatalinių D2 receptorių sunaikinimas greitai paspartino į priklausomybę panašių atlygio trūkumo atsiradimą ir į kompulsinį panašaus maisto ieškojimą žiurkėms, turinčioms platesnę prieigą prie skanaus riebaus maisto. Šie duomenys rodo, kad per didelis skanaus maisto vartojimas sukelia į priklausomybę panašias neuroadaptyvias reakcijas smegenų atlygio grandinėse ir skatina kompulsinio valgymo vystymąsi. Autoriai teigia, kad bendri hedoniniai mechanizmai gali būti nutukimo ir priklausomybės nuo narkotikų pagrindas. Pažymėtina, kad kiti nustatė, kad pelių ventromedialiniame pagumburio (VMH) selektyvus BDNF išeikvojimas sukėlė hiperfaginį elgesį ir nutukimą. Tiksliau Cordeira ir kt. [88] nustatė, kad BDNF ir TrkB mRNR ekspresijai laukinių pelių ventralinėje tegmentinėje srityje įtakos turėjo skanaus, riebaus maisto vartojimas. Be to, amperometriniai įrašai pelių, kurių centrinis BDNF išeikvotas, smegenų pjūviuose atskleidė žymius dopamino išsiskyrimo iš nucleus accumbens (NAc) apvalkalo ir nugaros striatum trūkumus, bet normalią sekreciją NAc šerdyje. Be to, Lobo ir kt.89] neseniai parodė, kad D2+ neuronų aktyvavimas, imituojantis TrkB praradimą, slopina kokaino atlygį, o D1+ neuronų aktyvavimas sukelia priešingą poveikį. Šie rezultatai suteikia supratimo apie D1+ ir D2+ neuronų aktyvumo molekulinę kontrolę, taip pat apie šių ląstelių tipų indėlį į kokaino atlygį grandinėje.
D2 dopamino receptorius buvo siejamas su malonumu, o DRD(2) A1 alelis buvo vadinamas atlygio genu.90]. Įrodymai rodo, kad yra trišalė sąveika, apimanti dopamino receptorių trūkumą, polinkį piktnaudžiauti alkoholiu ir sumažėjusį jautrumą apdovanojimams. Ši sąveika labai priklauso nuo genetinių individo savybių, kai kurios etninės grupės turi didesnį polinkį į alkoholizmą nei kitos. DRD(2) buvo vienas plačiausiai ištirtų neuropsichiatrinių sutrikimų, ypač alkoholizmo ir kitų priklausomybių, srityje. Dopamino D2 genas, o ypač jo alelis TaqI A1, taip pat gali būti susijęs su gretutinių antisocialinio asmenybės sutrikimo simptomais, dideliu naujovių siekiu, nutukimu, lošimu ir susijusiais bruožais.91]. Mezokortikolimbinė dopaminerginio kelio sistema atlieka ypač svarbų vaidmenį tarpininkaujant piktnaudžiavimo narkotikais, ir tai gali būti bendras priklausomybių, tokių kaip alkoholizmas, vardiklis.92].
Kai sutrinka mezokortikolimbinė dopamino atlygio sistema (galbūt dėl tam tikrų genetinių variantų), galutinis rezultatas yra RDS ir vėlesnis narkotikų ieškojimo elgesys. RDS reiškia atlygio kaskados suskaidymą ir dėl to nenormalų elgesį dėl genetinės ir aplinkos įtakos [30]. Alkoholis ir kiti piktnaudžiavimo narkotikai, taip pat dauguma teigiamų stiprintuvų sukelia smegenų dopamino aktyvavimą ir neuronų išsiskyrimą, o tai gali sumažinti neigiamus jausmus ir patenkinti nenormalų potraukį. D2 receptorių trūkumas arba nebuvimas sukelia didelę priklausomybės, impulsyvaus ir kompulsinio elgesio riziką. Nors kiti neurotransmiteriai (pvz., glutamatas, gama-aminosviesto rūgštis (GABA) ir serotoninas) gali būti svarbūs nustatant malonų ir stimuliuojantį etanolio poveikį, dopaminas gali būti labai svarbus norint sukelti potraukį narkotikams ir maistui ir atkuriant medžiagų vartojimą užsitęsus abstinencijai. [93].
Įvairių gydymo metodų tyrinėjimas dažniausiai atskleidžia prastus atkryčio prevencijos ir nuolatinio narkotikų bado rezultatus. Farmakologinės priklausomybės nuo narkotikų gydymo sėkmė buvo ribota, nes šios galingos priemonės buvo sutelktos į vaistų euforijos palaikymą arba trukdymą jai, o ne koreguoti ar kompensuoti priešliginį dopamino sistemos trūkumą. Blumas ir auksas [66] pasiūlė paradigmos pokytį gyvenamosiose, negyvenamosiose patalpose ir priežiūra po to, įtraukiant genetinius tyrimus, siekiant nustatyti rizikos alelius kartu su D2 receptorių stimuliavimu, naudojant neuroadatogeno aminorūgščių pirmtakų enkeflinazės-katecholamino-metiltransferazės (COMT) slopinimo terapiją. Tokia natūrali, bet terapinė maistinė formulė gali sukelti DA išsiskyrimą, gali sukelti D2 nukreiptos mRNR indukciją ir D2 receptorių proliferaciją žmogui, įtraukiant geriamąjį KB220Z. Jie taip pat iškėlė hipotezę, kad šis D2 receptorių dauginimasis savo ruožtu sumažins į narkotikus panašų potraukį. Galiausiai, šios sąvokos laukia patvirtinimo, reikalingų neurologinių tyrimų. Tuo tarpu labai naujausi tyrimai gali atskleisti kai kuriuos naujus ir galimus gydymo metodus [94].
Teigiami rezultatai, parodyti kiekybiniu elektroencefalografiniu (qEEG) vaizdavimu atsitiktinių imčių, trigubai aklo, placebu kontroliuojamo kryžminio tyrimo, kuriame dalyvavo oralinis preparatas, metu parodė alfa bangų padidėjimą ir mažą beta aktyvumą parietalinėje smegenų srityje. Naudojant t statistiką, reikšmingi skirtumai tarp placebo ir KB220Z nuolat pasireiškė priekinėse srityse pirmąją ir antrąją analizės savaitę (1 pav)
Bariatrinės chirurgijos perspektyvos, siekiant padidinti priklausomybės perkėlimą (kryžminė tolerancija)
Išsamus fizinis ir psichologinis įvertinimas prieš operaciją kartu su nuolatine medicinine priežiūra ir konsultacijomis po operacijos yra labai svarbus siekiant užtikrinti geriausią įmanomą rezultatą pacientams, kuriems atliekama bariatrinė operacija. Būsimiems lieknėjimo sistemos pacientams gali būti buvę arba esami įvairių psichikos sveikatos sutrikimų, įskaitant persivalgymą ar priklausomybę nuo cigarečių, alkoholio, narkotikų ar kitų nelegalių medžiagų; piktnaudžiavimas veikliosiomis medžiagomis paprastai laikomas priežastimi pašalinti pacientą nuo operacijos. Tačiau priešoperacinės patikros programa gali padėti identifikuoti asmenis, kuriuos paveikė tokios problemos, ir leisti jiems gydytis, kad jie galėtų įveikti priklausomybę ir ateityje būtų svarstoma dėl svorio metimo operacijos.
Fizinis atsigavimo procesas po bariatrinės operacijos ir poreikis prisitaikyti prie didelių gyvenimo pokyčių, atsirandančių po procedūros, sukelia stresą. Anstrom ir kt. [98] nustatė, kad agresyvios nugalėtų žiurkių konfrontacijos yra susijusios su fazinio dopamino perdavimo mezolimbiniu keliu padidėjimu, o tai rodo streso vaidmenį dopamino pernešime.98]. Kadangi gerai žinoma, kad stresas mažina neuronų dopaminą [98] galima įsivaizduoti, kad pacientams gali išsivystyti ar iš naujo išsivystyti kompulsinio elgesio problemos, kaip atsakas į tokį spaudimą, kai persivalgyti nebegalima. Tiesą sakant, yra ir tyrimų, leidžiančių manyti, kad asmenys, kuriems anksčiau buvo taikyta psichoterapija ar kitos konsultacijos dėl priklausomybės sukeliančio elgesio, gali ypač gerai pasirodyti po svorio metimo operacijos, nes jie jau išmoko teigiamų įveikos metodų.
Kiekvienas, nusprendęs dėl bariatrinės chirurgijos programos, turėtų apsvarstyti galimybę gauti paslaugas, skirtas psichikos sveikatos stiprinimui. Psichiatrai/psichologai, skirti bariatrinės chirurgijos pacientams, yra neatsiejama būtinos klinikinės komandos dalis. Be jų vaidmens atliekant priešoperacinį vertinimą, jie palaiko glaudų ryšį su pacientais po operacijos, todėl jie gali atsakyti į klausimus, suteikti terapiją ir paramą bei nustatyti visus nerimą keliančius įpročius ir intervencijos poreikį, kad būtų išvengta reikšmingos problemos raidos. .
Bariatrinė chirurgija yra gyvybę keičianti ir galimai gyvybę gelbstinti procedūra, tačiau asmenys, svarstantys šią chirurginę nutukimo intervenciją, turi gauti visapusišką išsilavinimą apie galimą riziką ir pasiruošti iššūkiams, su kuriais jie susidurs vėliau. Nuolatinis konsultavimas ir dalyvavimas paramos grupės veikloje gali padėti sustiprinti emocinę sveikatą ir padėti pacientams kurti teigiamas įveikos strategijas. Asmenys, kurie pasinaudos šiomis programomis, kad pakeistų savo gyvenimo būdą ir mitybos įpročius, bus gerai aptarnaujami, ne tik sumažins naujų kompulsinio elgesio problemų atsiradimo riziką, bet ir padidins jų tikimybę, kad po bariatrinės operacijos bus sėkmingas rezultatas.
Nutukimo ir alkoholizmo ryšys
Nenuostabu, kad JAV ir visame pasaulyje yra ryšys tarp nutukimo ir alkoholizmo. Žinoma, ryšys slypi genetiniuose pirmtakuose, kurie iš dalies lemia hipodopaminerginę funkciją smegenų atlygio grandinėse. Nutukimo paveldimumas [99] yra tarp 40–70% ir alkoholizmas [100] yra atitinkamai 30–47 %.
Nutukimo paplitimas Jungtinėse Valstijose per pastaruosius tris dešimtmečius padvigubėjo – nuo 15 % 1976–1980 m. iki 33 % 2003–2004 m.101]. Atitinkamai, 1990–2000 m. gerokai padidėjo priešlaikinės mirties dėl nutukimu susijusių ligų rizika, o santykinis nutukimo sukeliamo mirtingumo indėlis į bendrą JAV mirčių skaičių.102,103].
Vienas iš veiksnių, galinčių prisidėti prie skirtingo pažeidžiamumo persivalgyti nutukusioje aplinkoje, yra impulsų kontrolės trūkumas, galbūt susijęs su individualiais jautrumo neurocheminiams atlygiams skirtumais. Impulsyvūs, kompulsyvūs ir priklausomybę sukeliantys požymiai yra medžiagų vartojimo sutrikimų ypatybės, o elgesio ir neurobiologiniai bendrumai tarp su persivalgymu susijusio nutukimo ir medžiagų vartojimo sutrikimų buvo užfiksuoti pastaraisiais metais ir vadinami atlygio trūkumo sindromu.30]. Narkotikų vartojimo sutrikimai ir su persivalgymu susijęs nutukimas yra sudėtingi ir vidutiniškai paveldimi; abiem juos įtakoja labai stiprinančių medžiagų (pvz., vaistų ar skanaus maisto) prieinamumas ir prieiga prie jų, abu jas apsunkina stresas ir abu sukelia dopamino moduliuojamus neurobiologinius prisitaikymus.104]. Stebėjimo ir laboratoriniais tyrimais buvo aptikta sąsajų tarp impulsyvių savybių ir persivalgymo, taip pat pirmenybė teikiama labai skaniems (pvz., saldiems, sūriems ar riebiems) maisto produktams. Todėl tikėtina, kad nutukimo epidemija Jungtinėse Valstijose skirtingai paveikė asmenis, kuriems gresia narkotikų vartojimo sutrikimai.105,106].
Visai neseniai Grucza ir kt. [107] įvertino ryšį tarp nutukimo ir alkoholizmo Jungtinėse Amerikos Valstijose ir nustatė, kad 2001–2002 m. moterys, kurių šeimoje buvo alkoholizmu (apibrėžiama kaip turinčios biologinius tėvus ar brolius ir seseris, kurie sirgo alkoholizmu ar alkoholio problemų), turėjo 49 proc. kenčiančių nuo nutukimo nei tie, kurių šeimos istorija nėra (šansų santykis, 1.48; 95 % pasikliautinasis intervalas, 1.36–1.61; P < 001), labai reikšmingas padidėjimas (P < 001) nuo 1.06 (95 proc.) pasikliautinasis intervalas, 0.97–1.16) įvertintas 1991–1992 m. Vyrams 2001–2002 m. ryšys buvo reikšmingas (šansų santykis 1.26; 95 % pasikliautinasis intervalas, 1.14–1.38; P < 001), bet ne toks stiprus kaip moterų. Grucza ir kt. [107] teigė, kad jų rezultatai suteikia epidemiologinį pagrindą ryšiui tarp šeiminio alkoholizmo rizikos ir moterų ir galbūt vyrų nutukimo. Šis ryšys atsirado pastaraisiais metais ir gali atsirasti dėl besikeičiančios maisto aplinkos ir polinkio į alkoholizmą bei su juo susijusius sutrikimus sąveikos.
Išvada
Nutukimas yra auganti epidemija Vakarų pasaulyje ir tampa labiausiai sekinančia šių laikų liga, taip pat pagrindine mirties priežastimi, kurios galima išvengti. Bariatrinė chirurgija arba svorio mažinimo chirurgija apima įvairias procedūras, atliekamas nutukusiems žmonėms. Bariatrinė chirurgija skirta tiriamiesiems, kurių KMI ≥ 40 kg/m(2) arba ≥ 35 kg/m(2) ir kuriems yra gretutinių ligų.
Keli naujausi tyrimai rodo, kad po bariatrinės operacijos sumažėjo mirtingumas ir sveikatos būklės sunkumas. Ilgalaikiai tyrimai rodo, kad procedūros sukelia didelį ilgalaikį svorio mažėjimą, pasveikimą po diabeto, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių pagerėjimą ir mirštamumo sumažėjimą 23% nuo 40%. Tačiau dabar, po daugelio sėkmingų bariatrinių operacijų metų, gydytojai stebi ir praneša apie naują reiškinį: kai kurie pacientai kompulsinį persivalgymą pakeičia naujais kompulsiniais ir priklausomybės sutrikimais.
Persivalgymas ir nutukimas gali veikti kaip apsauginiai veiksniai, mažinantys atlygį nuo narkotikų ir priklausomybę sukeliantį elgesį, galbūt dėl bendrų neurocheminių panašumų. Gyvūnų priklausomybės modeliuose abstinencija nuo cukraus sukelia acetilcholino ir dopamino pusiausvyros sutrikimus, panašius į opiatų abstinenciją. Daugelis žmonių neurovizualinių tyrimų patvirtino potraukį maistui susieti su narkotikų troškimo elgesiu.
Anksčiau mūsų laboratorija sukūrė terminą RDS ir pranešė, kad tiriamųjų, turinčių DRD2 Taq A1 alelį, būsimojo RDS elgesio prognozė buvo 74%. Nors poli genai vaidina svarbų vaidmenį RDS, mes taip pat padarėme išvadą, kad dopamino funkcijos sutrikimai gali sukelti tam tikrų asmenų priklausomybę ir nutukimą. Dabar žinoma, kad alkoholizmo šeimos istorija yra reikšmingas nutukimo rizikos veiksnys. Todėl mes iškeliame hipotezę, kad RDS yra pagrindinė priklausomybės nuo maisto perkėlimo į kitas priklausomybes priežastis ir galbūt paaiškina šį naują reiškinį, būdingą po bariatrinės operacijos.
Padėka
Šio darbo rašymą iš dalies parėmė NIAAA dotacijos R01 AA 07112 ir K05 AA 00219), o VA Medicinos tyrimų tarnyba MO-B.
Autoriai yra dėkingi už Margaret Madigan komentarus ir pakeitimus. Autoriai dėkingi už Margaret Madigan pateiktą grafiką. Dėkojame už Umos Damle formatavimo ir pateikimo pagalbą. Esame skolingi už atvejo ataskaitos, kurią pateikė Siobhan Morse iš G & G holistinio priklausomybės gydymo centro Šiaurės Majami Byče, Floridoje, parengimą. Šį rankraštį iš pradžių įkvėpė daktaras Rogeris Waite'as.
Išnašos
Tai atviros prieigos straipsnis, platinamas pagal „Creative Commons Attribution License“ sąlygas, leidžiančias neribotam naudojimui, platinimui ir atgaminimui bet kurioje terpėje, jei įskaitomas originalus autorius ir šaltinis.
Interesų konfliktas
Kennethas Blumas, mokslų daktaras, turi patentus, susijusius su KB220Z, ir suteikė LifeGen, Inc, San Diego, Kalifornijoje, išskirtines teises visame pasaulyje. Kennethas Blumas turi LifeGen, Inc. akcijų. Johnas Giordano yra Lifegen, Inc partneris. Joks kitas autorius nepretenduoja į interesų konfliktą.