Gauti probleminių lošimų problemą: ką gali mums pranešti neurologija? (2014)

Abstraktus

Azartiniai lošimai, kognityvinė kontrolė ir impulsyvumas: apie lošimą ir savikontrolės sampratą

Patologinio lošimo (PG) paplitimas Vakarų šalyse yra gana stabilus, o apskaičiavimais svyruoja nuo 1.4 % (visą gyvenimą paplitimas) JAV iki 2 % Kanadoje (Welte ir kt., 2002; Cox ir kt., 2005). Paplitimo rodikliai yra palyginami ir gana stabilūs įvairiose šalyse ir įvairiose tyrimo priemonėse (Stucki ir Rihs-Middel, 2007), o bendras PG ir probleminio lošimo (PrG) bendras rodiklis yra apie 3 %.

Sumažėjusi kognityvinė kontrolė, susijusi su potraukiu užsiimti priklausomybe, yra pagrindinė PG savybė. Ji yra pagrindinė fenomenologija PG, kaip apibrėžta keliuose PG diagnostiniuose kriterijais (pvz., nesėkmingos pastangos kontroliuoti, sumažinti ar sustabdyti lošimą). Apibrėžiama iš neurokognityvinės perspektyvos, visa apimanti kognityvinės kontrolės sąvoka gali būti apibrėžta kaip gebėjimas kontroliuoti savo veiksmus. Kognityvinė kontrolė gali būti suskirstyta į kelis (sub) procesus, tokius kaip gebėjimas slopinti automatinius atsakymus (vadinamas kaip atsako slopinimas, matuojamas tokiomis užduotimis kaip sustabdymo signalo užduotis) ir gebėjimas nepaisyti nesvarbios trukdančios informacijos (vadinamas kaip išmatuotas pažinimo trukdžių tokiomis užduotimis kaip Stroop užduotis). Kalbant apie žodinį kognityvinės kontrolės vaizdavimą, terminas „impulsyvumas“ vartojamas reguliariai, nurodant polinkį veikti pagal užgaidą, rodyti elgesį, kuriam būdingas menkas numatymas, apmąstymas ar pasekmių svarstymas arba jo nebuvimas (Daruna). ir Barnesas, 1993). Impulsyvumas yra daugialypė konstrukcija, kuri dažnai dekonstruojama į „impulsyvaus veiksmo“ sąvoką, kuriai būdingas sumažėjęs motorinis slopinimas ir „impulsyvus pasirinkimas“, kurį reiškia polinkis teikti pirmenybę tiesioginiam atlygiui, o ne uždelsiančiam, didesniam ar naudingesniam atlygiui priimant sprendimą. - gamybos procesai (Lane ir kt., 2003; Reinoldsas, 2006; Reynolds ir kt., 2006; Broos ir kt., 2012). Manoma, kad sutrikęs atsako slopinimas skatina impulsyvų elgesį, o sumažėjusi kognityvinė kontrolė pastaraisiais metais buvo įtraukta į endofenotipinį priklausomybės sutrikimų pažeidžiamumo žymeklį.

Daugybė savęs ataskaitų ir neurokognityvinių PG tyrimų rodo padidėjusį impulsyvumą taikant tokias priemones kaip Barratt impulsyvumo skalė arba Eysencko ir impulsyvumo klausimynas (Eysenck ir kt., 1985) ir sumažėjusi kognityvinė kontrolė, kaip rodo sumažėjęs atsako slopinimas, pažinimo trukdžiai ir uždelsimo diskontavimo užduotys (apžvalgas žr.: Goudriaan ir kt., 2004; Verdejo-Garcia ir kt., 2008; van Holst ir kt. 2010a, b). Klinikiniu požiūriu, sumažėjusi savo elgesio kontrolė gali sukelti didesnį pažeidžiamumą vystytis PrG arba PG, nes, pavyzdžiui, sumažėjusi atsako slopinimo kontrolė (atsakymo slopinimas) gali būti siejama su greitesniu progresavimu į PrG dėl sumažėjusio gebėjimo nustoti lošti, kai baigiasi pinigai. Panašiai, sumažėjęs pažinimo trikdžių gebėjimas gali lemti sumažėjusį gebėjimą nepaisyti azartinių lošimų aplinkoje. Pavyzdžiui, patyrus didelius kognityvinius trikdžius, gali padidėti reagavimas į azartinių lošimų reklamą, o tai gali lemti didesnę tikimybę užsiimti lošimu, o dėl sumažėjusios pažinimo kontrolės gali sumažėti gebėjimas nutraukti lošimą nepaisant didelių nuostolių.

Jau buvo paskelbtos kelios apžvalgos, daugiausia dėmesio skiriant kognityvinės kontrolės ar impulsyvumo tyrimams PG (van Holst ir kt., 2010a, b; Conversano ir kt. 2012; Leemanas ir Potenza, 2012). Todėl šioje apžvalgoje pagrindinis dėmesys skiriamas naujausiems neurokognityviniams ir neurovaizdiniams tyrimams, kurie buvo paskelbti PG ir PrG. Konkrečiai, šioje apžvalgoje daugiausia dėmesio skiriama neurovaizdiniams motyvacinių aspektų (pvz., užuominų reaktyvumo), pažinimo funkcijų (pvz., impulsyvumo) tyrimams ir neurovaizdo tyrimams, nagrinėjantiems pažinimo ir motyvacijos procesų sąveiką.

Nors yra aiškus PG apibrėžimas, atitinkantis (paprastai naujausią PG versiją) DSM diagnostikos kriterijus, nėra aiškaus PrG apibrėžimo. Paprastai PrG reiškia ne tokią sunkią PG formą arba naudojamas, kai negalima nustatyti klinikinės diagnozės, nes vietoj struktūrinių klinikinių interviu pateikiami klausimynai. Kai kurie tyrimai apibrėžia PrG pagal 5 ar didesnį balą South Oaks lošimų ekrane (SOGS) arba 3 ar didesnį balą trumpoje SOGS versijoje (Slutske ir kt., 2005). Kituose tyrimuose lošėjai, kurie gydomi dėl probleminio lošimo ir atitinka iki keturių PG kriterijų, yra apibrėžiami kaip probleminiai lošėjai (Scherrer ir kt., 2005), arba visa tiriama grupė apibrėžiama kaip „probleminiai lošėjai“, kai ne visi gydomi dalyviai atitinka penkis ar daugiau PG kriterijų (pvz., de Ruiter ir kt., 2012). Todėl šioje apžvalgoje PrG naudojamas, kai nepateikiama informacija apie PG DSM diagnozę, bet kai anketos duomenys rodo, kad yra PrG.

Kaip padarė išvadą Conversano ir kt. (2012), keli tyrimai rodo, kad PG yra susilpnėjusi kognityvinė kontrolė, kaip rodo stabdymo signalo užduotys, Go-NoGo užduotys ir Stroop užduočių atlikimas. Ledgerwood ir kt. (2012), tačiau įvertino atsako slopinimą naudojant Stroop ir sustabdymo signalo užduotį ir nepranešė apie patologinių lošėjų ir šių užduočių kontrolės skirtumų, tačiau skirtumų buvo planavimo užduotyse (Londono bokštas) ir pažinimo lankstumas (Viskonsino kortelių rūšiavimo testas). Kadangi į imtį buvo įtraukti ir bendruomenės įdarbinti patologiniai lošėjai (negydomi), ir gydymo siekiantys patologiniai lošėjai, skirtumai nuo kitų tyrimų gali būti susiję su ne tokia sunkiu kognityviniu profiliu, kurie nesigydo ieškančių patologinių lošėjų. Iš tiesų, kitame tos pačios grupės tyrime buvo pastebėti mažesni impulsyvumo balai (Barratt impulsyvumo skalė), mažesnis neteisėtas praėjusių metų elgesys, mažesnis depresijos ir distimijos sutrikimai bei mažesnis susirūpinimas lošimu, palyginti su patologiniais lošėjais, kurie buvo gydomi. (Knezevičius ir Ledgerwoodas, 2012).

Nepaisant daugybės neuropsichologinių tyrimų, rodančių sumažėjusią kognityvinę kontrolę, neurovaizdinių tyrimų, kuriuose pagrindinis dėmesys skiriamas nerviniams mechanizmams, kuriais grindžiama sumažėjusi kognityvinė kontrolė, skaičius yra labai ribotas, todėl čia aptariami visi neurovaizdiniai kognityvinės kontrolės tyrimai. Potenza ir kt. atliktame tyrime. Stroop užduotis buvo atlikta atliekant fMRI tyrimą, kuriame dalyvavo 14 patologinių lošėjų ir 13 sveikų kontrolinių asmenų (Potenza ir kt., 2003a). Buvo pranešta apie sumažėjusį BOLD atsaką kairiajame ventromedialiniame PFC ir aukštesniame OFC patologiniams lošėjams, palyginti su HC, nepaisant elgesio skirtumų trūkumo. Šis elgsenos skirtumų trūkumas galėjo būti susijęs su pakeista Stroop versija, kuri buvo naudojama: tylus raidžių spalvų įvardijimas ir elgsenos efektyvumas, išmatuotas pagal dalyvių pranešimus, atlikus Stroop užduotį. Neseniai atliktame de Ruiterio ir kt. (2012), sumažėjęs nervinis atsakas po nesėkmingo slopinimo buvo nustatytas priekinėje cingulinėje žievėje (ACC) 17 probleminių lošėjų, palyginti su 17 HC. Pažymėtina, kad sumažėjęs aktyvumas taip pat buvo pastebėtas po sėkmingo slopinimo panašiuose regionuose (dešinysis dorso-medialinis PFC, besiribojantis su ACC) HC. Šiame tyrime (panašiai kaip Potenza ir kt.) nebuvo nustatyta jokių PrG grupės elgsenos skirtumų, palyginti su HC, kurie gali būti susiję su galios problemomis dėl mažesnių fMRI tyrimų imčių dydžių PrG ir PG, palyginti su neuropsichologiniai tyrimai. Abu šie fMRI tyrimai apie kognityvinę PG ir PrG kontrolę rodo, kad sumažėjęs kelių prefrontalinių sričių ir ACC veikimas rodo, kad su kognityvine kontrole susijusios smegenų grandinės funkcijos yra susilpnėjusios PG ir PrG, palyginti su HC. Šie rezultatai rodo, kad sumažėjusios priekinės funkcijos gali prisidėti prie PG ir PrG patofiziologijos, kurioje svarbiausia yra sumažėjusi lošimo elgesio kontrolė.

Kita tyrimų kryptis rodo, kad impulsyvumas taip pat vaidina svarbų vaidmenį kaip pažeidžiamumo veiksnys vystantis PrG. Keletas išilginių paauglių ir suaugusiųjų tyrimų iš Monrealio Kanadoje tyrimų rodo, kad impulsyvumo lygis yra ir azartinių lošimų, ir PrG prognozė (Vitaro et al., 1997, 1999; Wanner ir kt., 2009; Dussault ir kt., 2011). Tiksliau, didėjantis impulsyvumo lygis buvo susijęs su didesniu PrG lygiu (Vitaro ir kt., 1997). Viename iš naujesnių tyrimų buvo nustatytas teigiamas nuspėjamas ryšys tarp impulsyvumo sulaukus 14 metų ir depresijos simptomų bei lošimo problemų sulaukus 17 metų (Dussault ir kt., 2011). Kitame tyrime, kuriame buvo naudojami du vyrų bendruomenės pavyzdžiai, elgesio slopinimas ir nukrypimai nuo bendraamžių buvo susiję su PrG, bet taip pat su medžiagų vartojimu ir nusikalstamumu, o tai rodo panašius rizikos veiksnius, lemiančius pažeidžiamumą dėl kelių išorinių probleminių elgsenų (Wanner ir kt., 2009). Šiuose tyrimuose pagrindinis dėmesys buvo skiriamas paaugliams ir impulsyvumo prognozuojamam vaidmeniui PrG; visai neseniai du didelio masto išilginiai gimimo kohortos tyrimai tyrė impulsyvumo ankstyvoje vaikystėje ir PrG vaidmenį suaugusiųjų amžiuje. Viename iš šių tyrimų (Shenassa ir kt., 2012), psichologai įvertino impulsyvų ir drovų / prislėgtą elgesį sulaukę 7 metų ir susiejo tai su suaugusiųjų PrG per visą gyvenimą pranešta diagnoze. Nors impulsyvus elgesys 7 metų amžiaus numatė PrG, drovus / prislėgtas elgesys neprognozavo PrG suaugusiesiems, šioje JAV įsikūrusioje 958 palikuonių grupėje iš bendradarbiavimo perinatalinio projekto. Didelės gimimo grupės tyrime iš Dunedino (Naujoji Zelandija) temperamentas buvo vertinamas sulaukus 3 metų amžiaus, o netvarkingas lošimas šioje grupėje buvo vertinamas 21 ir 32 metų amžiaus grupėje. Pažymėtina, kad vaikai, kurių temperamentas (elgesio ir emocijų atžvilgiu) buvo nekontroliuojamas, kai jiems buvo 3 metai, buvo vertinamas. daugiau nei dvigubai didesnė tikimybė, kad suaugusiųjų lošimai netvarkingi, palyginti su vaikais, kurie buvo gerai prisitaikę būdami 3 metų. Šis ryšys buvo dar stipresnis tarp berniukų, palyginti su merginomis (Slutske ir kt., 2012). Keletas kitų tyrimų rodo, kad impulsyvumas taip pat yra pažeidžiamumo žymeklis, leidžiantis lošti (Pagani ir kt., 2009; Vitaro ir Wanner, 2011).

Apibendrinant galima pasakyti, kad iš šios krypties tyrimų yra tvirtų įrodymų, kad impulsyvumas ir sumažėjusi elgesio kontrolė vaidina svarbų skatinamąjį vaidmenį nuo lošimo iki rizikingo lošimo ir PrG išsivystymo ir išlikimo.

Atsižvelgiant į šį lemiamą kognityvinės kontrolės vaidmenį skatinant lošimą ir PrG, kaip rodo gimimo kohortos tyrimai, neurokognityviniai tyrimai, daugiau neurovaizdinių tyrimų PrG ir PG turėtų būti sutelktas į pažinimo kontrolę, siekiant išsiaiškinti, kokie neurofiziologiniai mechanizmai gali sumažinti kognityvinę kontrolę probleminėse situacijose. azartinių lošimų. Taigi, sąveikos tarp (naujų) psichologinių, farmakologinių ar neuromoduliacinių intervencijų PG ir jų poveikio PG kognityvinės kontrolės nervų grandinėms tyrimas yra labai svarbi vieta būsimiems neurovaizdiniams ir klinikinės intervencijos PG tyrimams (išsamiau aptariama diskusijų skyriuje). ).

Teisingai? Užuominų reaktyvumo tyrimai probleminių lošimų srityje

Palyginti su nedideliu neurovaizdinių tyrimų, susijusių su kognityvinės kontrolės ar impulsyvumu PG ir PrG, skaičiumi, PG ir PrG neuronų reaktyvumo mechanizmų tema yra gana gerai ištirta. Penki neurovaizdiniai tyrimai dėl PG ir PrG reaktyvumo (Potenza ir kt., 2003b; Crockford ir kt., 2005; Goudriaan ir kt. 2010; Miedl ir kt., 2010; Wölfling ir kt., 2011) ir atlikti keli tyrimai, kuriuose pagrindinis dėmesys skiriamas užuominų reaktyvumui, susijusiam su subjektyviu potraukiu ir (arba) periferiniais fiziologiniais atsakais PrG (Freidenberg ir kt., 2002; Kushner ir kt., 2007; Sodano ir Wulfertas, 2010). Šios apžvalgos tikslais mes sutelkiame dėmesį į neurovaizdinių tyrimų rezultatus.

Iš penkių PG ir PrG neurovaizdinių tyrimų, susijusių su signalo reaktyvumu, pirmasis (Potenza ir kt., 2003b). Šiuose vaizdo įrašuose aktoriai mėgdžiojo emocines situacijas (pvz., linksmas, liūdnas), po kurių aktorius apibūdino važiuodamas į kazino ar eidamas per jį ir patyręs azartinio lošimo jausmą. Šiame tyrime laikotarpiai, per kuriuos dalyviai jautė potraukį, buvo analizuojami 10 patologinių lošėjų, palyginti su vienuolika HC. Visais atvejais tai įvyko prieš atsirandant realioms azartinių lošimų užuominoms ir reaguojant į veikėjų emocinės situacijos aprašymus (ty lošimo scenarijus). 10 patologinių lošėjų, palyginti su 11 HC, buvo mažiau suaktyvėjusios vingiuotos žievės, (orbitos) priekinės žievės (OFC), uodegos, bazinių ganglijų ir talaminių sričių. Kitame tyrime, kuriame su azartiniais lošimais susiję vaizdo įrašai sužadinti užuominų reaktyvumą, 10 patologinių lošėjų ir 10 ligonių buvo lyginamas pagal smegenų reakciją į šiuos su lošimu susijusius vaizdo įrašus, palyginti su su gamta susijusių vaizdo įrašų žiūrėjimu (Crockford ir kt., 2005). Patologiniams lošėjams, palyginti su HC, buvo nustatytas didesnis aktyvumas nugaros prefrontalinėse srityse, apatinėse priekinėse srityse, parahipokampinėse srityse ir pakaušio skiltyje. Vėlesniame fMRI reaktyvumo tyrime Goudriaan ir kt. (2010) nustatė padidėjusį panašių regionų aktyvumą lyginant 17 patologinių lošėjų ir 17 ligonių, naudojant su lošimu susijusias ir su lošimu nesusijusias nuotraukas. Šiame paskutiniame tyrime buvo nustatytas teigiamas ryšys tarp patologinių lošėjų subjektyvaus potraukio lošti ir priekinio bei parahipokampo sričių aktyvumo žiūrint lošimo nuotraukas ir neutralias nuotraukas. EEG tyrime, kurį atliko Wölfling ir kt. (2011), 15 patologinių lošėjų buvo lyginami su 15 HC pagal EEG reakciją į lošimo nuotraukas, palyginti su neutraliomis, teigiamomis ir neigiamomis emocinėmis nuotraukomis. Palyginti su HC, patologiniai lošėjai parodė žymiai didesnį vėlyvąjį teigiamą potencialą (LPP), kurį sukėlė lošimo dirgikliai, palyginti su neutraliais dirgikliais, tačiau rodė panašius LPP neigiamų ir teigiamų emocinių vaizdų atžvilgiu. Priešingai, HC buvo didesnis atsakas į teigiamus ir neigiamus dirgiklius, palyginti su neutraliais ir azartinių lošimų stimulais. Didesni LPP buvo PG parietaliniuose, centriniuose ir priekiniuose elektroduose, palyginti su HC, o tai buvo aiškinama kaip didesnis bendras psichofiziologinis jautrumas lošimo stimulams patologiniuose lošėjus.

Galiausiai fMRI tyrime, kuriame lyginamas smegenų atsakas į didelės rizikos ir mažos rizikos lošimo situacijas 12 probleminių lošėjų ir 12 ligonių, probleminiai lošėjai parodė padidėjusį BOLD atsaką talaminėje, apatinėje priekinėje ir viršutinėje laikinoje srityse didelės rizikos metu. bandymuose, o mažos rizikos bandymų metu signalas šiuose regionuose sumažėjo. Priešingas modelis buvo pastebėtas problemų neturinčių lošėjų (Miedl ir kt., 2010). Autoriai teigia, kad šis priekinės ir parietinės aktyvacijos modelis didelės rizikos bandymų metu, palyginti su probleminių lošėjų bandymais, atspindi užuominų sukeltą priklausomybės atminties tinklą, kurį sukelia su lošimu susiję signalai. Šio tyrimo išvados rodo, kad didelės rizikos lažybos gali būti patrauklios problemiškiems lošėjams, sukeldamos užuominų reaktyvumą ir potraukį, o mažos rizikos lažybos, kuriose yra didelė tikimybė laimėti mažesnę pinigų sumą, gali paskatinti didesnio atlygio lūkesčius nežaidžiams. probleminiai lošėjai. Galimas problemų turinčių lošėjų reagavimo į mažos rizikos lažybas sumažėjusį aiškinimą gali būti, kad taip yra dėl sumažėjusio jautrumo atlygiui dėl neryškaus smegenų atsako į mažos rizikos piniginį atlygį.

Apibendrinant PG ir PrG signalų reaktyvumo neurovizualinius tyrimus, susidaro nuoseklus vaizdas, susijęs su tyrimais, kuriuose naudojamos lošimo nuotraukos arba lošimo filmai, į kuriuos įtrauktos tikrosios lošimo scenos. Šių tyrimų metu patologinių lošėjų / probleminių lošėjų, palyginti su HC, padidėjęs jautrumas fronto-striatalinėje atlygio grandinėje ir smegenų srityse, susijusiose su dėmesio apdorojimu azartinių lošimų stimulų atžvilgiu (Crockford ir kt., 2005; Goudriaan ir kt. 2010; Miedl ir kt., 2010; Wölfling ir kt., 2011). Priešingai, viename tyrime, kuriame buvo naudojamos stresą sukeliančios situacijos, o po to buvo žodiniai apibūdinimai apie norą užsiimti azartiniais lošimais, buvo nustatytas sumažėjęs jautrumas fronto-striatalinėje grandinėje (Potenza ir kt., 2003b). Šios išvados rodo, kad azartinių lošimų stimulų sukeltas užuominų reaktyvumas apima su atlygiu ir motyvacija susijusią grandinę, todėl gali padidėti galimybė užsiimti lošimu. Kita vertus, stresinių situacijų sukeltos neigiamos nuotaikos būsenos gali sąlygoti susilpnėjusį aktyvumą toje pačioje su atlygiu ir motyvacija susijusioje grandinėje patologiniuose lošėjus, o tai savo ruožtu gali sukelti potraukį lošti, kad būtų sumažintas atlygio patirties išsekimas ( arba anhedonija). Vienas iš sumažėjusio fronto-striatalinio reaktyvumo atradimų (Potenza ir kt., 2003b) yra susijęs su „alostatine“ neigiama emocine būsena (pvz., disforija, nerimu, dirglumu), atspindinčia motyvacinio abstinencijos sindromo būseną, kurią iškėlė Koob ir Le Moal ir kaip neseniai įtraukta į Koob ir Volkow apžvalgą.2010). Likusios neuroimingo išvados, reaguojant į azartinių lošimų užuominas, yra susijusios su susirūpinimu ir numatymu įsitraukti į priklausomybę sukeliantį elgesį, kuriam būdingas potraukis. Taigi tiek padidėjęs smegenų atlygio sistemos jautrumas azartinių lošimų signalams, tiek sumažėjęs atlygio sistemos atsakas į stresą sukeliančius signalus laukiant lošimo gali sukelti potraukį ir (atsitikti) lošimą. Šis derinys taip pat atitinka Kushnerio ir kt. elgesio tyrimą. (2007), kuriame buvo pranešta apie sumažėjusį signalo reaktyvumą po neigiamos nuotaikos indukcijos.

Kartu šie užuominų reaktyvumo tyrimai ir priklausomybės teorijos rodo, kad svarbi sritis, kurią reikia ištirti PG ir PrG, yra ryšys tarp teigiamų nuotaikų ir neigiamų nuotaikų būsenų / streso reaktyvumo, ir potraukio lošti, ir lošimo elgesio. Iš tyrimų, kuriuose lyginami azartinių lošimų dirgikliai su neutraliais dirgikliais, akivaizdus padidėjęs frontalinis-striatinis reaktyvumas, susijęs su padidėjusiu užuominų reaktyvumu. Tačiau migdolinio kūno ir neigiamų emocinių nuotaikų būsenų (ty kaip „motyvacinio abstinencijos sindromo“) vaidmeniui skatinant PG ir PrG potraukį ir atkrytį turėtų būti skiriamas papildomas tyrimas.

„Atsitraukimo / neigiamo poveikio“ priklausomybės ciklo dalis, kurią sudaro pakartotinis įtraukimas į priklausomybę sukeliantį elgesį dėl pasitraukimo ar neigiamo poveikio, siekiant sumažinti abstinenciją ir (arba) neigiamą poveikį (Koob ir Volkow, 2010) gali būti siejamas su emociškai pažeidžiamu probleminiu lošėju, vienu iš trijų probleminių lošėjų potipių, kaip pasiūlė Blaszczynskis ir Noweris (2002) ir pasižymi reaktyvumu į stresą ir neigiama nuotaika, kaip kelias į PrG (Blaszczynski ir Nower, 2002). Priklausomybės ciklo „užsiėmimo / numatymo“ dalis, kuriai būdingas padidėjęs dėmesys ir užuominų-reaktyvumas su priklausomybe susijusiems požymiams, siejasi su „antisocialiu, impulsyvistiniu“ probleminių lošėjų pogrupiu, kaip apibrėžė Blaszczynskis ir Nower.2002). Jie apibūdina pastarąjį probleminių lošėjų pogrupį, kuriam būdingas didesnis impulsyvumas ir klinikinis impulsyvus elgesys, pvz., ADHD ir piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis, kurie skatina ir stabdo klasikinio ir operantinio kondicionavimo procesus kuriant PrG (Blaszczynski ir Nower, 2002). Iki šiol šie trys patologinių lošėjų potipiai vargu ar buvo tiriami empiriškai: Ledgerwood ir Petry ištyrė šiuos tris lošimo potipius 229 patologinių lošėjų grupėje, kuri buvo pagrįsta savęs ataskaitų klausimynais. Nors potipiai skyrėsi pagal PrG sunkumą, potipių nustatymas nenumatė skirtingo gydymo atsako. Keli elgsenos tyrimai rodo probleminių lošėjų ir HC reaktyvumo skirtumus. Pavyzdžiui, neseniai atliktame tyrime (Steinberg ir kt. 2011), nekontroliuojamas triukšmas (streso indukcija) sumažino probleminių lošėjų potraukį azartiniams lošimams, tuo tarpu padidino probleminių lošėjų potraukį alkoholiui, sutrikdė alkoholio vartojimo dalyvius ir ligonius. Šis atradimas, nors ir nedidelėje imtyje (12 dalyvių kiekvienoje klinikinėje grupėje), rodo, kad dėl streso (čia: azartiniai lošimai ir alkoholio vartojimas) gali atsirasti skirtingų priklausomybės potraukio pokyčių. Savęs ataskaitos tyrime (Elman ir kt., 2010) vienintelė priemonė, teigiamai susijusi su probleminių lošėjų potraukiu lošti, buvo kasdienė streso inventorizacija, rodanti teigiamą ryšį tarp streso ir potraukio lošti. Įdomu tai, kad neseniai atliktame bandomajame tyrime, kuriame buvo atliktas farmakologinis johimbino iššūkis, buvo pastebėtas reikšmingas kairiojo migdolinio kūno aktyvavimas, reaguojant į johimbiną, visiems keturiems PG tiriamiesiems, tuo tarpu penkiuose HC šio poveikio nebuvo, o tai rodo, kad smegenyse yra farmakologiškai sukeltas streso jautrumas. patologinių lošėjų. Taigi, norint išsiaiškinti tiek pasitraukimo / neigiamo poveikio (streso reaktyvumas), tiek motyvacijos / numatymo (reaktyvumas) etiologiją, reikia atlikti tyrimus, kuriuose pagrindinis dėmesys būtų skiriamas reaktyvumo į stresą ir azartinių lošimų užuominų, potraukio lošti ir lošimo elgesiui. priklausomybės ciklo PG ir PrG. Remiantis šių elgsenos ir fiziologinių tyrimų rezultatais ir neigiama vieno tyrimo išvada, kurioje daugiausia dėmesio skiriama trims patologinių lošėjų potipiams (Ledgerwood ir Petry, 2010), aišku, kad reikia daugiau (neuro)biologinių tyrimų, susijusių su PG subtipiais. Gali būti, kad nustatomas vienas probleminių lošėjų potipis, kuriam potraukis lošti atsiranda dėl neigiamo poveikio (su migdolinio kūno grandinės sutrikimais kaip nerviniu mechanizmu), ir kitas probleminių lošėjų potipis, kai azartinių lošimų potipis atsiranda per azartinių lošimų signalus (su hiperaktyvia orbitofronto-strialine grandine, pvz. pagrindinis nervinis mechanizmas). Šis patologinių lošėjų potipis, pagrįstas endofenotipu (neigiamas afektas / reaktyvumas į stresą ir teigiamas poveikis / lošimo užuominos reaktyvumas), galėtų būti lyginamas su trimis potipiais, kaip apibrėžė Noweris ir Blaszczynskis (2010): elgesio sąlygotas, emociškai pažeidžiamas ir asocialus impulsyvus.

Nors yra minimalus neurologijos tyrimų, susijusių su PG ir PrG reaktyvumu į stresą, skaičius, susijęs klausimas yra padidėjęs arba sumažėjęs atlygio jautrumas atliekant neurovaizdinius tyrimus PG ir PrG, ir šie tyrimai bus aptariami toliau.

Per didelis arba sumažėjęs jautrumas atlygiui už probleminius lošimus: ar viskas yra žaidime, ar viskas priklauso nuo pinigų?

Populiari priklausomybės hipotezė yra ta, kad nuo narkotikų priklausomi asmenys kenčia nuo atlygio trūkumo sindromo, dėl kurio jie ieško stiprių stiprintuvų (ty narkotikų), kad įveiktų šį trūkumą (Comings ir Blum, 2000). TPirmieji fMRI tyrimai PG, kuriuose pagrindinis dėmesys buvo skiriamas atlygio apdorojimui, parodė rezultatus, atitinkančius tokį sumažėjusį atlygio jautrumą. Pavyzdžiui, reaguodami į piniginį pelną, palyginti su piniginiais nuostoliais, patologiniai lošėjai parodė neryškų ventralinio striaumo ir ventralinės prefrontalinės žievės aktyvavimą. (Reuter ir kt., 2005). Panašiai susilpnėjęs ventralinės priekinės smegenų žievės aktyvavimas buvo taikomas kognityvinio perjungimo paradigmoje, kai probleminiai lošėjai galėjo laimėti arba prarasti pinigus, priklausomai nuo jų veiklos rezultatų (de Ruiter ir kt., 2009).

Neseniai atlikti išsamesni tyrimai, tiriantys skirtingi atlygio apdorojimo etapai buvo atlikti. Modifikuotos piniginės paskatos uždelsimo (MID) užduotis (Knutson ir kt., 2000) kai tiriamieji turi greitai atsakyti, kad gautų taškų / pinigų arba kad neprarastų taškų / pinigų, patologiniai lošėjai pasižymėjo susilpnėjusiu ventraliniu striataliniu atsaku laukiant atlygio ir reaguodami į piniginius laimėjimus (Balodis ir kt., 2012; Choi ir kt. 2012). Nors šių dviejų tyrimų rezultatai atitinka atlygio trūkumo hipotezę, kiti fMRT tyrimai parodė, kad laukiant atlygio arba gavus atlygį, smegenų srityse, susijusiose su fronto-striatiniu atlygiu, padidėja atsakas.

Pavyzdžiui, naudodamiesi tikimybinio pasirinkimo žaidimu, kad modeliuotų numatomą apdorojimą, patologiniai lošėjai, tikėdamiesi didelių atlygių, parodė didesnį nugaros striatumo aktyvumą, palyginti su nedideliais atlygiais (van Holst ir kt., 2012c). Be to, patologiniai lošėjai, palyginti su kontrolinėmis grupėmis, parodė didesnį aktyvumą nugaros juostoje ir OFC, atsižvelgiant į numatomą pelną. Hiperreaktyvumas po to, kai buvo gautas piniginis atlygis už didelės rizikos statymus, taip pat buvo nustatytas medialinėje priekinėje žievėje, atlikus ERP tyrimą naudojant „black Jack“ užduotį (Hewig ir kt., 2010). FMRI tyrime, kurį atliko Miedl ir kt. (2012) ištirtas patologinių lošėjų ir HC vėlavimo diskontavimo ir tikimybių diskontavimo subjektyvus reikšmių kodavimas. Kiekvienos užduoties subjektyvi vertė buvo apskaičiuota kiekvienam dalyviui atskirai ir koreliavo su smegenų veikla ventraliniame striatum. Palyginti su kontrolinėmis grupėmis, patologiniai lošėjai parodė didesnį subjektyvios vertės atvaizdavimą ventraliniame striatum atidėjimo diskontavimo užduotyje, bet sumažintą subjektyvios vertės reprezentaciją tikimybinio diskontavimo užduotyje. Tai rodo, kad patologiniai lošėjai vertina reikšmes ir tikimybes kitaip nei kontroliniai. Šie rezultatai rodo, kad nenormalus pasirinkimo elgesys, susijęs su probleminių lošėjų ateityje uždelsiančiais atlygiais, gali būti susijęs su skirtingu vertės kodavimu.

Šiuo metu neišspręsta, ar PG yra susijęs su hiperaktyvumu ar hipoaktyvumu atlygio sistemoje, reaguojant į pinigines užuominas, panašią problemą, kuri yra literatūroje apie priklausomybę nuo medžiagų (Hommer ir kt., 2011). Keletas metodologinių problemų galėtų paaiškinti aukščiau paminėtuose tyrimuose nustatytus hiperaktyvumo ar hipoaktyvumo rezultatus atlygio grandinėje. Pavyzdžiui, atliekant MID užduotį, tiriamieji turi kuo greičiau reaguoti į taikinį, kad gautų atlygį, o užduotyje, kurią naudojo van Holst ir kt. (2012c) subjektai neturi įtakos jų laimėjimams ar pralaimėjimams. Šis užduoties rezultatų kontrolės skirtumas galėjo turėti įtakos striataliniams atsakymams atliekant užduotį. Be to, abiejų tyrimų grafiniai dizainai taip pat labai skyrėsi; MID užduotis, kurią tyrime naudojo Balodis ir kt. (2012) naudojo nepinigines abstrakčias piktogramas, užduotį pateikė van Holst ir kt. (2012c) buvo rodomos pažįstamos žaidimo kortos ir eurų monetos bei banknotai. Šios su azartiniais lošimais susijusios užuominos gali sukelti signalų reaktyvumo reakcijas, kurios sukelia padidėjusį jautrumą striataliniuose regionuose (žr. diskusiją: Leyton ir Vezina, 2012; van Holst ir kt. 2012c, d). Šią hipotezę, susijusią su sumažėjusiu striatumo reaktyvumu, kai nėra su priklausomybe susijusių požymių, ir per didelį striatumo aktyvumą, esant priklausomybei svarbiems požymiams, neseniai išsamiai peržiūrėjo Leytonas ir Vezina (2013).

Priklausomybės atlygio trūkumo hipotezė sulaukė daug paramos iš PET tyrimų, kuriuose buvo matuojamas dopamino funkcionavimas, nuolat rodantis mažesnį dopamino D2/D3 receptorių prisijungimo potencialą nuo narkotikų priklausomiems subjektams (Martinez ir kt., 2004, 2005, 2011; Volkow ir kt. 2004, 2008; Lee ir kt. 2009). Vis dar neaišku, ar šis D2 / D3 receptorių surišimo potencialas yra PG pagrindas, nes PET metodai PG buvo naudojami tik neseniai. Šiuo metu patologinių lošėjų, palyginti su HC, pradinio DA surišimo skirtumų nėra. (Linnet ir kt., 2010; Joutsa ir kt., 2012; Boileau ir kt. 2013) tačiau kiti tyrimai rodo teigiamą ryšį tarp DA susiejimo ir lošimo sunkumo bei impulsyvumo (Clarkas ir kt., 2012; Boileau ir kt. 2013). Papildomai, PET tyrimas, kurio metu buvo matuojamas DA aktyvumas atliekant Ajovos lošimo užduotį, parodė, kad patologinių lošėjų DA išsiskyrimas buvo susijęs su jauduliu. (Linnet ir kt., 2011a) ir prastas veikimas (Linnet ir kt., 2011b). Apskritai šie rezultatai rodo nenormalaus DA surišimo vaidmenį PG, bet ne tokiu mastu, kaip priklausomybės nuo narkotikų atveju, kai nuolat pranešama apie sumažėjusį prisijungimo potencialą. (Clarkas ir Limbrickas-Oldfieldas, 2013). Literatūroje trūksta tyrimų, kuriuose būtų matuojamas stabilesnis pradinis DA sintezės pajėgumas: esami tyrimai sutelkė dėmesį tik į aspektus, susijusius su labai priklausomu DA D 2/3 receptorių prieinamumu. Tyrimai, kuriais matuojamas DA sintezės pajėgumas, galėtų patikrinti hipotezę apie didesnį DA sintezės pajėgumą PG ir PrG. Didesnė DA sintezė gali sukelti didesnę dopaminerginę reaktyvumas susidūręs su su priklausomybe susijusiais ženklais (pvz., žaidimais, pinigais, rizika). Be to, PG tyrimai, tiesiogiai manipuliuojantys DA ir matuojantys fMRI BOLD atsakus atlygio apdorojimo metu, galėtų suteikti svarbios informacijos apie priežastinį DA vaidmenį PG.

Alternatyvi hipotezė, šalia PG ir PrG atlygio trūkumo hipotezės, yra ta, kad panašiai kaip medžiagų vartojimo sutrikimai (SUD; Robinson ir Berridge, 2001, 2008), patologiniai lošėjai ir probleminiai lošėjai kenčia nuo didesnio su lošimu susijusių užuominų paskatų.. Šis sustiprintas lošimo užuominų motyvas gali būti toks stiprus, kad nusveria alternatyvių atlygio šaltinių skatinamąją reikšmę, todėl paskatų motyvacija išsibalansuoja. Siekdami patikrinti, ar patologiniai lošėjai nenukentės nuo bendro atlygio trūkumo arba dėl paskatų disbalanso, Sescousse ir kt. (2013) palygino nervinius atsakus tiek su finansine nauda, ​​tiek su pirminiais atlygiais (erotinėmis nuotraukomis) patologiniams lošėjų ir HC. Remiantis pastarąja hipoteze, buvo pastebėtas erotinių užuominų hiporeaktyvumas, priešingai nei įprastas reaktyvumas į finansinį atlygį, o tai rodo nesubalansuotą PG paskatų priskyrimą. Apibendrinant visus pirmiau minėtus tyrimus, šiuo metu labiausiai tikėtina, kad patologiniai lošėjai kenčia ne nuo atlygio trūkumo apskritai, o kad patologiniai lošėjai skirtingai vertina su lošimu susijusius dirgiklius, tikriausiai dėl padidėjusio su lošimu susijusių dirgiklių paskatų.

Neseniai fMRI tyrimai buvo skirti specifiniams su lošimu susijusiems pažinimo paklaidoms. Tai svarbu, nes probleminiai lošėjai dažnai demonstruoja daugybę kognityvinių nusistatymų, susijusių su lošimo žaidimais (Toneatto ir kt., 1997; Toneatto, 1999; Klarkas, 2010; Gėris ir sėkmė, 2013). Pavyzdžiui, žinoma, kad lošėjai klaidingai tiki, kad gali turėti įtakos žaidimų baigties tikimybei („kontrolės iliuzija“) (Langer, 1975). Įvairios būdingos azartinių žaidimų ypatybės skatina šias tendencijas (Griffiths, 1993), pavyzdžiui, „beveik praleistų“ įvykių (Kassinove ir Schare, 2001). Šie beveik laimėjimai arba beveik praleisti rezultatai (kurie iš tikrųjų yra pralaimėjimai) atsiranda, kai dviejuose lošimo automato būgnuose rodomas tas pats simbolis, o trečiasis ratas rodo tą simbolį tiesiai virš arba žemiau išmokėjimo linijos. Tyrimas, tiriantis beveik praleistų lošimų padarinius, parodė, kad smegenų atsakas beveik praleistų rezultatų metu (palyginti su visiškai praleistais rezultatais) suaktyvino panašius smegenų atlygio regionus, tokius kaip striatum ir salų žievė, kaip ir laimėjimo metu (Chase'as ir Clarkas, 2010). Habibas ir Dixonas (2010) nustatė, kad dėl beveik praleistų rezultatų patologinių lošėjų smegenų atsakas yra labiau panašus į laimėjimą, o HC aktyvavo smegenų sritis, susijusias su praradimais. Šie tyrimai padeda geriau suprasti priklausomybę nuo azartinių lošimų ir jo pagrindinį neuronų mechanizmą.

Ar dėl su lošimu susijusių dirgiklių paryškinimas gali prarasti elgesio kontrolę?

Įtakingas ir empiriškai pagrįstas neurobiologinis priklausomybės nuo medžiagų modelis, sutrikusio atsako slopinimo ir išskirtinumo priskyrimo (I-RISA) modelis, teigia, kad pakartotinis narkotikų vartojimas sukelia daugybę neuronų grandinių, susijusių su atmintimi, motyvacija ir pažinimo kontrole, adaptacijų (Volkow ir kt. al., 2003). Jei asmuo vartojo narkotikus, prisiminimai apie šiuos įvykius išsaugomi kaip asociacijos tarp stimulo ir sukeltų teigiamų (malonių) arba neigiamų (aversyvių) potyrių, kuriuos palengvina piktnaudžiavimo narkotikais sukelta dopaminerginė aktyvacija. Dėl to padidėja (ir ilgalaikis) vaisto ir su juo susijusių užuominų ryškumas, o tai sumažina natūralių stiprintuvų svarbą (Volkow ir kt., 2003). Be to, I-RISA modelyje daroma prielaida, kad dėl padidėjusio žinomumo ir esamų trūkumų (kaip aptarta 1 apžvalgos dalyje) prarandama narkotikų kontrolė (nestabdoma), todėl asmenys, kenčiantys nuo priklausomybės sutrikimų, gali pasikartoti į priklausomybę sukeliantį elgesį. .

Priklausomybės sutrikimų, įskaitant PG, atveju yra įrodymų, kad tiek emocinės, tiek motyvacinės sistemos yra jautresnės su priklausomybe susijusiai medžiagai. Pavyzdžiui, tyrimai parodė, kad su priklausomybe susiję ženklai pritraukia daugiau dėmesio nei kiti ryškūs dirgikliai, reiškinys, žinomas kaip „dėmesio šališkumas“ (McCusker ir Gettings, 1997; Boyeris ir Dickersonas, 2003; Fieldas ir Koksas, 2008). Kaip aptarta šios apžvalgos skyriuje „Raudonų reaktyvumas“, probleminių lošėjų smegenų reakcija į su lošimu susijusius signalus („reaktyvumas“) taip pat buvo nustatytas smegenų srityse, susijusiose su motyvacijos apdorojimu ir pažinimo kontrole (migdolai, baziniai ganglijos, ventrolateralinė prefrontalinė žievė ir dorsolaterinė prefrontalinė žievė; Crockford ir kt., 2005; Goudriaan ir kt. 2010).

Kaip aptarta pirmajame šios apžvalgos skyriuje, PG yra susijęs su sutrikusia pažinimo kontrole. Tačiau kaip kognityvinė kontrolė sąveikauja su motyvaciniais procesais, vis dar tiriama. Visai neseniai tyrimai pradėjo tikrinti kognityvinės kontrolės ir reikšmingumo priskyrimo sąveiką PG. Viename iš naujausių tyrimų mes panaudojome modifikuotą „Go/NoGo“ užduotį, įtraukdami afektinius stimuliuojančius blokus (lošimą, teigiamą ir neigiamą), be standartinio emocinio neutralumo blokavimo probleminiams lošėjams ir HC (van Holst ir kt., 2012b). Tiriamieji buvo paprašyti atsakyti arba nereaguoti į tam tikro tipo nuotraukas su skirtingu emociniu krūviu, kad būtų galima ištirti motorinio slopinimo ir reikšmingumo priskyrimo sąveiką. Nors neutralaus atsako slopinimo tyrimų metu mes neradome elgsenos skirtumų, probleminiai lošėjai, palyginti su kontrolinėmis grupėmis, parodė didesnį dorsolaterinį prefrontalinį ir ACC aktyvumą. Priešingai, lošimo ir teigiamų nuotraukų metu probleminiai lošėjai padarė mažiau atsako slopinimo klaidų nei kontroliniai ir parodė sumažėjusį dorsolaterinio prefrontalinio ir ACC aktyvavimą. Šis tyrimas parodė, kad patologiniai lošėjai remiasi kompensacine smegenų veikla, kad pasiektų panašų našumą neutralaus atsako slopinimo metu. Tačiau su azartiniais lošimais susijusiame arba teigiamame kontekste atsako slopinimas atrodo palengvintas, ką rodo mažesnis smegenų aktyvumas ir mažiau atsako slopinimo klaidų patologiniuose lošėjų atveju. Šio Go/NoGo tyrimo duomenys buvo toliau analizuojami, siekiant patikrinti afektinių dirgiklių poveikį funkciniams ryšio modeliams atliekant užduotį (van Holst ir kt., 2012a). Kaip ir tikėtasi, tinkamas atsako slopinimas buvo susijęs su funkciniu ryšiu nugaros vykdomosios sistemos subregionuose, taip pat su funkciniu ryšiu tarp nugaros vykdomosios ir ventralinės emocinės sistemos tiek HC, tiek probleminių lošėjų. Palyginti su HC, probleminiai lošėjai parodė stipresnę teigiamą koreliaciją tarp nugaros vykdomosios sistemos ir užduočių tikslumo slopinant lošimo sąlygas. Šie atradimai rodo, kad padidėjęs patologinių lošėjų tikslumas lošimo metu buvo susijęs su padidėjusiu ryšiu su nugaros vykdomąja sistema (van Holst ir kt., 2012a). Atrodo, kad DA funkcija atlieka svarbų vaidmenį šiuose išvadose. Ryškūs dirgikliai sustiprina DA perdavimą mezolimbinėje sistemoje (Siessmeier ir kt., 2006; Kienast ir kt., 2008) ir žinoma, kad DA moduliuoja prefrontalinės žievės funkcionavimą (Robbins ir Arnsten, 2009). Iš tiesų, žmonėms DA perdavimas turi įtakos funkciniam ryšiui kortikostriatalinėse talaminėse kilpose (Honey ir kt., 2003; Cole ir kt., 2013). Reikia daugiau tyrimų, kad būtų galima dar labiau išsiaiškinti motyvacijos, DA ir kognityvinės kontrolės sąveiką PG. Anksčiau minėtoje Leytono ir Vezinos apžvalgoje (2013), siūlomas modelis, integruojantis šių priešingų striatalinių reakcijų įtaką priklausomybės elgesio raiškai. Pagrindinis jo modelio principas yra mintis, kad mažas striatalinis aktyvumas lemia nesugebėjimą išlaikyti koncentruoto, į tikslą nukreipto elgesio, o esant dideliam striatiniam aktyvumui (kai yra narkotikų užuominos) yra nuolatinis dėmesys ir noras gauti atlygį. Pirmiau apžvelgtos išvados (van Holst ir kt., 2012a, b) gerai tiko šiam modeliui: problemų turinčių lošėjų našumas buvo geresnis esant teigiamoms ir azartinių lošimų sąlygoms, o probleminių lošėjų lošimo sąlygomis buvo nustatytas didesnis funkcinis ryšys su nugaros vykdomąja sistema. Tai gali būti probleminių lošėjų, turinčių nepakankamai aktyvią striatinę sistemą, normalizavimo požymis, esant ryškiems motyvacijos požymiams teigiamomis ir lošimo Go/NoGo sąlygomis.

Kliniškai svarbu toliau tirti, ar padidėjęs aktyvumas atlygio sistemoje iš tiesų laikinai atkuria probleminių lošėjų prefrontalinės žievės funkcionavimą. Tai gali būti patikrinta atliekant farmakologinius iššūkius arba sustiprinant atlygio sistemos veiklą lokaliai, pavyzdžiui, naudojant realiojo laiko fMRI neurofeedback (deCharms, 2008) arba transkranijinė magnetinė stimuliacija (TMS; Feil ir Zangen, 2010). Tačiau mes manome, kad taip pat gali paskatinti didesnį dėmesį duodantiems stimulams sutrikusi užduoties atlikimas. Pavyzdžiui, kai per daug dėmesio skiriama svarbiausiems dirgikliams, tai gali susilpninti vykdomosios kontrolės priemones (Pessoa, 2008). Todėl geresnis atlygio siekimo elgesys ir didesnis atsakas į galimą atlygį gali būti svarbi sąvoka norint suprasti, kodėl lošėjų pažinimo našumas, ypač atliekant užduotis, susijusias su nenumatytomis aplinkybėmis, sumažėja (Brand ir kt., 2005; Goudriaan ir kt. 2005, 2006; Labudda ir kt. 2007; Tanabe ir kt. 2007; de Ruiter ir kt., 2009).

Apibendrinti neurovizualizavimo rezultatai: savikontrolė, reaktyvumas, jautrumas atlygiui skirtinguose lošimo etapuose ir savikontrolės bei motyvacinio potraukio sąveika

Bandant padaryti visapusę išvadą dėl apžvelgtų tyrimų, akivaizdu, kad per daugelį metų kai kurių temų išvados buvo nuoseklios. Pavyzdžiui, padidėjusio impulsyvumo PG ir PrG sąvoka yra tvirtai nustatyta, o pirmieji neurovizualiniai tyrimai rodo, kad šį padidėjusį impulsyvumą lydi susilpnėjęs prefrontalinis ir ACC veikimas. Akivaizdu, kad PG pažinimo funkcijų sričiai reikia daugiau neurovaizdinių tyrimų, kad būtų galima ištirti, kokios pažinimo funkcijos yra labiausiai paveiktos. Neurovaizdo užuominų reaktyvumo tyrimai rodo, kad kai yra lošimo signalų, PG ir PrG smegenų motyvacinė sistema yra pernelyg aktyvi, kaip matyti iš aukštesnio parahipokampo, migdolinio kūno, bazinių ganglijų ir OFC aktyvacijos. Kalbant apie padidėjusį nervinį atlygio jautrumą arba sumažėjusį atlygio jautrumą, pirmieji tyrimai rodo, kad tuo tarpu smegenų atlygio grandinė yra suaktyvinta geriau numatymas laimėjus ar susidūrus su rizikingomis lošimo situacijomis, toje pačioje grandinėje yra sumažėjęs atsakas už atlygį po laimėti ir (arba) prarasti pinigus. Galiausiai, užuominų reaktyvumo ir kognityvinės kontrolės sąveika rodo, kad probleminių lošėjų kognityvinės kontrolės sistemos aktyvavimas gali būti sustiprintas aktyvuojant motyvacinę grandinę. Tačiau šią išvadą reikia pakartoti, o DA vaidmuo palengvinant arba sumažinant pažinimo kontrolę PG nusipelno tolesnio tyrimo.

Klinikiniai padariniai

Kognityvinė elgesio terapija (CBT), skirta probleminiams lošėjais, daugiausia dėmesio skiria elgesio ir kognityvinėms intervencijoms, siekiant pažaboti motyvacinį potraukį lošti, ir buvo įrodyta, kad ji yra veiksminga gydant PG (Petry, 2006; Petry ir kt. 2006), nors atkryčių dažnis vis dar yra didelis ir gydymo tyrimų metu svyruoja apie 50–60 %, o nepertraukiamo abstinencijos lygis per metus siekia tik 6 % (Hodgins ir kt., 2005; Hodginsas ir el Guebaly, 2010). Taigi, PG/PrG gydymo rezultatus dar galima gerokai pagerinti. CBT daugiausia dėmesio skiria kognityvinės lošimo kontrolės stiprinimui ir lošimo elgsenos pokyčiams, atsirandantiems dėl azartinių lošimų užuominų ar potraukio. Konkretūs metodai, naudojami CBT, skirti PG ir PrG, apima įveikos strategijų mokymąsi, stimulų valdymo strategijų taikymą ir didelės rizikos situacijų valdymą, įgyvendinant elgesio strategijas, pavyzdžiui, avarinėse kortelėse. Taigi, atliekant PG ir PrG CBT, didelė intervencijos dalis priklauso nuo vykdomųjų funkcijų įsitraukimo, įgyvendinant elgesio ir emocijų reguliavimo strategijas. Kitų psichikos sutrikimų atveju neurovizualiniai tyrimai parodė, kad smegenų funkcionavimo skirtumai prieš gydymą gali numatyti CBT gydymo poveikį. Pavyzdžiui, geresnės priekinės-striatinės smegenų funkcijos atliekant atsako slopinimo užduotį lėmė geresnį atsaką į CBT esant potrauminio streso sutrikimui (Falconer ir kt., 2013). Padidėjęs ventromedialinio PFC aktyvumas, taip pat emocinių užduočių (pvz., socialinės grėsmės užduočių) valencijos poveikis (priekinėje) smilkininėje skiltyje, ACC ir DLPFC skatina gydymo sėkmę esant didžiajam depresiniam sutrikimui (Ritchey ir kt., 2011) ir socialinio nerimo sutrikimu (Klumpp ir kt., 2013). Šios išvados ne tik rodo, kad smegenų funkcijos gali būti svarbūs nauji biomarkeriai, rodantys gydymo sėkmę naudojant CBT, bet ir rodo galimą naujų intervencijų, nukreiptų į PG ir PrG neurobiologinius pažeidžiamumus, vertę. Tiriant smegenų funkcijas, kurios yra CBT sėkmės PG biologiniai žymenys, ir vėliau gerinant šias smegenų funkcijas neuromoduliacijos ar farmakologinėmis intervencijomis, PG ir PrG gydymo rezultatai gali pagerėti.

Kelios intervencijos, nukreiptos į PG ir PrG neurobiologinius pažeidžiamumus, yra perspektyvios ir gali sukelti papildomų gydymo efektų sąveikaujant ir tobulinant funkcijas, kurios yra būtina CBT sėkmės sąlyga. Neseniai neuromoduliacinės intervencijos sulaukė susidomėjimo priklausomybės tyrimais. Konkrečiai, neurostimuliacijos metodai, tokie kaip kartotinė transkranijinė magnetinė stimuliacija (rTMS) ir transkranijinė tiesioginės srovės stimuliacija (tDCS), buvo įvertinti metaanalizėje (Jansen ir kt., 2013). Remiantis šia metaanalize, nustatyta, kad neurostimuliacija naudojant rTMS arba tDCS yra vidutinio poveikio, kad sumažintų potraukį medžiagoms ar labai skaniam maistui. Tyrime, kuriame dalyvavo keli rTMS seansai, kuriuose dalyvavo 48 rūkaliai, 10 aktyvių rTMS seansų per DLPFC kasdien sumažino cigarečių vartojimą ir priklausomybę nuo nikotino, palyginti su kontroline fiktyviojo rTMS būkle (Amiaz ir kt., 2009). Dėl neurostimuliacijos EEG neurogrįžtamasis ryšys su SUD pastaruoju metu sulaukė naujo susidomėjimo, kai kurie bandomieji tyrimai parodė teigiamus EEG neurogrįžtamojo ryšio treniruočių, susijusių su priklausomybe nuo kokaino, rezultatus (Horrell ir kt., 2010) ir priklausomybę nuo opiatų (Dehghani-Arani ir kt., 2013). Taigi, intervencijos su neurostimuliacija arba neurogrįžtamuoju ryšiu PG ir PrG taip pat yra pagrįstos, siekiant ištirti, ar neurostimuliacinės intervencijos taip pat turi pažadą šioje elgesio priklausomybėje.

Kaip galima nefarmakologinė intervencija, PG motyvacinės sistemos pokyčiai gali būti nukreipti „dėmesio perkvalifikavimu“ (MacLeod ir kt., 2002; Wiers ir kt., 2006). Dėmesingumo perkvalifikavimo metu pacientai mokomi pakeisti savo dėmesio šališkumą, atliekant kompiuterines užduotis, taip siekiant sumažinti užuominų reaktyvumą ir pakeisti įprastą elgesį. Susijusi intervencija yra automatinio veikimo tendencijų perkvalifikavimas, kai požiūris į su priklausomybe susijusius dirgiklius yra perkvalifikuojamas į vengimo elgesį (Wiers ir kt., 2006, 2010; Schoenmakers ir kt., 2007). Alkoholio vartojimo sutrikimų atveju siūlomų intervencijų rezultatai yra daug žadantys (Wiers ir kt., 2006, 2010). Tačiau šios intervencijos dar nebuvo išbandytos PG, o ilgalaikio dėmesio ir veiksmų tendencijų perkvalifikavimo poveikis dar nepasiekiamas ir turi būti įvertintas atliekant būsimus tyrimus.

Farmakologinės intervencijos

Be neurostimuliacijos, neurogrįžtamojo ryšio ir dėmesio perkvalifikavimo intervencijų potencialo, buvo pranešta apie daug žadančių farmakologinių intervencijų PG gydymui (apžvalgą žr. van den Brink, 2012). Neurobiologiniai radiniai rodo pagrindinį mezolimbinio kelio, apimančio ventralinį striatumą, ir ventromedialinės prefrontalinės žievės (VMPFC) vaidmenį PG. Kadangi VMPFC yra struktūra, kuri daugiausia priklauso nuo DA projekcijų, kurios bendrauja su limbinėmis struktūromis, kad integruotų informaciją, disfunkcinis DA perdavimas gali būti pagrindinis trūkumas, sukeliantis VMPFC disfunkcijas PG. Tačiau tikriausiai taip pat dalyvauja ir daugelis kitų neurotransmiterių sistemų, kurios gali sąveikauti apdorojant teigiamus ir neigiamus atsiliepimus. Pavyzdžiui, žinoma, kad opiatai padidina DA išsiskyrimą atlygio kelyje, o opiatų antagonistai naltreksonas ir nalmefenas, kurie, kaip žinoma, mažina DA išsiskyrimą, sumažina jautrumą atlygiui ir tikriausiai padidina jautrumą bausmei (Petrovic ir kt. , 2008). Be to, buvo įrodyta, kad gydymas opiatų antagonistais yra veiksmingas gydant PG ir sumažina potraukį lošti (Kim ir Grant, 2001; Kim et al. 2001; Modesto-Lowe ir Van Kirk, 2002; Grant ir kt. 2008a, b, 2010b).

kadangi priklausomybės nuo medžiagų atveju narkotikai ir su jais susiję dirgikliai gali sukelti DA išsiskyrimą ventraliniame striatum ir sustiprinti narkotikų vartojimą, kai atsiranda medžiagų vartojimo sutrikimas, lėtinis Vaistų vartojimas yra susijęs su glutamaterginės neurotransmisijos neuroadaptacija ventraliniame ir dorsaliniame striatum bei limbinėje žievėje (McFarland ir kt., 2003). Be to, buvo nustatyta, kad užuominos poveikis priklauso nuo glutamaterginių neuronų projekcijų iš prefrontalinės žievės į nucleus accumbens (LaLumiere ir Kalivas, 2008). Glutamato išsiskyrimo blokavimas užkirto kelią gyvūnų ir nuo žmogaus priklausomų asmenų elgesiui ieškoti narkotikų (Krupitsky ir kt., 2007; Mann ir kt., 2008; Rösner ir kt., 2008). Todėl pirmieji daug žadantys bandomųjų tyrimų su N-acetilcisteinu rezultatai (Grant ir kt., 2007) ir memantinas (Grant ir kt., 2010a), kurie moduliuoja glutamato sistemą, reikalauja didesnių tyrimų, tiriančių šių glutamato reguliuojančių junginių poveikį gydant PG.

Be dėmesio kognityvinių funkcijų gerinimui ir potraukio mažinimui neuromoduliacijos ar farmakologiniais metodais, pastaruoju metu išaugo susidomėjimas apsauginių faktorių įtaka. Pavyzdžiui, mažas impulsyvumas ir aktyvūs įveikos įgūdžiai buvo susieti su teigiamesniais SUD rezultatais. Taigi ne tik dėmesys rizikos veiksniams, bet ir apsauginių veiksnių bei juos skatinančių aplinkos kintamųjų vaidmeniui gali paskatinti mūsų supratimą apie smegenų ir elgsenos ryšius bei būdus, kaip vystytis ir atsigauti nuo PG bei PrG. Galimas dėmesys tiek rizikos, tiek apsauginiams veiksniams gali būti stebint kognityvines-motyvacines ir smegenų funkcijas gydymo metu, ištirti, kurios funkcijos spontaniškai normalizuojasi ir kurias funkcijas reikia papildyti naujomis intervencijomis, tokiomis kaip kognityvinis mokymas, neuromoduliacija ar farmakologinės intervencijos.

Išvados

PG ir PrG yra aiškiai susiję su kognityviniais ir motyvaciniais neuropsichologinio ir smegenų veikimo skirtumais. Konkrečiai, yra didesnis impulsyvumas ir sutrikusi vykdomoji veikla, kuri yra susijusi su susilpnėjusiu kognityvinės valdymo grandinės smegenyse, pvz., ACC ir dorsolaterinės prefrontalinės žievės, veikimu. Be to, pažeidžiamos motyvacinės funkcijos, kurios yra susijusios su diferencijuotu funkcionavimu medialinėse priekinėse srityse ir talamo-striato grandinėje, jungiančioje priekinę žievę. Reikia daugiau tyrimų, kad būtų ištirta kognityvinių ir motyvacinių funkcijų sąveika, nes azartinių lošimų užuominų derinimas atliekant pažinimo užduotis kartais taip pat pagerina pažinimo funkcijas. Norint ištirti jų potencialą pagerinti gydymo rezultatus, reikia ištirti naujų intervencijų, nukreiptų į šiuos neurobiologinius mechanizmus, pvz., neuromoduliaciją, pažinimo mokymą ir farmakologines intervencijas, veiksmingumą. Be to, tyrimai, kuriuose pagrindinis dėmesys skiriamas apsauginiams veiksniams ir spontaniškam rizikos veiksnių atsigavimui, galėtų parodyti, kokius mechanizmus reikia taikyti siekiant pagerinti PG eigą.

Autoriaus įmokos

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel ir Ruth J. van Holst prisidėjo prie apžvalgos dizaino, Anna E. Goudriaan ir Ruth J. van Holst parengė rankraščio dalis, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst ir Muratas Yücelis kritiškai peržiūrėjo šį darbą dėl svarbaus intelektualinio turinio. Galutinį leidimą skelbti versijai davė visi autoriai ir visi autoriai sutinka būti atsakingi už visus darbo aspektus, užtikrindami, kad su bet kurios darbo dalies tikslumu ar vientisumu susiję klausimai būtų tinkamai ištirti ir išspręsti.

Interesų konflikto pareiškimas

Autoriai teigia, kad tyrimas buvo atliktas nesant jokių komercinių ar finansinių santykių, kurie galėtų būti laikomi galimu interesų konfliktu.

Nuorodos