Patologinis lošimas ir priverstinis pirkimas: ar jie patenka į obsesinį-kompulsinį spektrą? (2010)

Nancee Blum, MSW

Autoriaus informacija ► Informacija apie autorių teises ir licencijas ►

Eiti į:

Abstraktus

Dešimtojo dešimtmečio pradžioje susidomėjimas obsesinio-kompulsinio (OC) spektro samprata pradėjo augti. Hollanderis ir kt^1-3 rašė apie sutrikimų, susijusių su obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu (OKS), spektrą. Remdamasis savo, kaip OKS tyrinėtojo, patirtimi, Hollanderis manė, kad OKS yra spektro centre, ir apibūdino jos platumą bei sutapimą su daugeliu kitų psichikos sutrikimų. Buvo manoma, kad šie sutrikimai yra stačiakampėse impulsyvumo ir kompulsyvumo, netikrumo ir tikrumo bei kognityvinės ir motorinės (ypatybės) ašyse. OC spektro koncepciją greitai priėmė kiti tyrėjai, nes ji pasiūlė naują būdą galvoti apie daugelio apleistų sutrikimų ryšį ir galbūt pasiūlė naujas gydymo galimybes.^4,5 Ne visi tyrėjai sutiko ir pasirodė keletas kritiškų atsiliepimų.^6-9

Nepaisant kritikos, su OKS susijusių sutrikimų grupės samprata tebėra labai teoriškai įdomi. Idėja, kad sutrikimai yra susiję, yra labai svarbi klasifikavimo schemoms, o kodėl turėtų būti sutrikimų grupė ne būti susijęs su OKS? Šis klausimas dabar yra ypatingai įdomus, nes atsakingi už penktojo leidimo kūrimą Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovas (DSM-5) turi nuspręsti, ar sukurti atskirą OKS ir galimai susijusių sutrikimų kategoriją, ar palikti OKS kartu su nerimo sutrikimais. Jei jie sukurs naują OC spektro kategoriją, jie turės nustatyti jos plotį.

OC spektro ribos išsiplėtė arba sumažėjo, atsižvelgiant į atitinkamo tyrėjo nuomonę. Buvo aprašyta, kad tai apima impulsų kontrolės sutrikimus, tokius kaip patologinis lošimas (PG), trichotilomanija ir kleptomanija; Tourette ir kiti tiko sutrikimai; impulsyvūs asmenybės sutrikimai (pvz., ribinis asmenybės sutrikimas); hipochondrija ir kūno dismorfinis sutrikimas; valgymo sutrikimai; ir keletas sutrikimų, kurie šiuo metu nėra pripažinti DSM-IV-TR ¹⁰ pavyzdžiui, priverstinis pirkimas (CB) ir seksualinė priklausomybė.^1-4 Nedaug tyrėjų pateikė įrodymų, patvirtinančių ryšį tarp sutrikimų. Paprastai tokie įrodymai gali apimti fenomenologijos, gamtos istorijos, šeimos istorijos, biologinių žymenų ir gydymo atsako palyginimus.¹¹

OCD užima svarbią vietą spektro centre. Šiuo metu klasifikuojama DSM-IV-TR ¹⁰ kaip nerimo sutrikimas, OKS nepriklauso nuo kitų nerimo sutrikimų pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK),¹² ir tvirtą pagrindimą pateikė Zohar ir kt¹³ dėl jos atskyrimo nuo šių sutrikimų. Pirma, OKS dažnai prasideda vaikystėje, o kiti nerimo sutrikimai paprastai pasireiškia vėliau. OCD pasiskirstymas pagal lytį yra beveik vienodas, skirtingai nuo kitų nerimo sutrikimų, kurie dažniau pasitaiko moterims. Psichikos gretutinių ligų tyrimai rodo, kad, skirtingai nei kiti nerimo sutrikimai, OCD sergantys asmenys paprastai neturi padidėjusio piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis dažnio. Šeimos tyrimai neparodė aiškaus ryšio tarp OKS ir kitų nerimo sutrikimų. Atrodo, kad smegenų grandinė, tarpininkaujanti OKS, skiriasi nuo kitų nerimo sutrikimų. Galiausiai, OKS yra unikalus dėl savo atsako į serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI), o noradrenerginiai vaistai, veiksmingi nuotaikos sutrikimams ir šiek tiek veiksmingi nerimo sutrikimams gydyti, dažniausiai yra neveiksmingi sergant OKS. Kita vertus, benzodiazepinai, kurie mažai veikia OKS, dažnai yra veiksmingi kitiems nerimo sutrikimams gydyti. Be to, Zohar ir kt¹³ teigė, kad spektro atpažinimas padėtų pagerinti klasifikaciją, todėl būtų galima tiksliau apibūdinti endofenotipą ir biologinius žymenis, apibūdinančius šias sąlygas, ir kad geresnė klasifikacija galėtų paskatinti konkretesnį gydymą.

Iš dalies dėl OC spektro galimybės nebuvo nuoseklaus požiūrio į impulsyvių ir kompulsinių sutrikimų skirstymą į kategorijas. Nors kai kurie smerkė probleminio elgesio, pvz., CB, „medicinizavimą“,¹⁴ diskusijos daugiausia buvo sutelktos į tai, kaip šie sutrikimai turėtų būti klasifikuojami, jų ryšys su kitais tariamais OC spektro sutrikimais ir ar kai kurie iš jų yra savarankiški sutrikimai (pvz., CB, kompulsyvus seksualinis elgesys).

Alternatyvios klasifikavimo schemos pabrėžė tariamo OC spektro sutrikimo ryšį su depresija ar kitais nuotaikos sutrikimais, impulsų kontrolės sutrikimais (ICD) arba priklausomybės sutrikimais. Neseniai buvo pasiūlyta, kad bent kai kurie sutrikimai, įtraukti į OC spektrą, būtų įtraukti į naują diagnostikos kategoriją, kuri jungia elgesio ir priklausomybę nuo medžiagų.¹⁵ „Elgesio priklausomybės“ apima sutrikimus, kuriuos Nacionalinis piktnaudžiavimo narkotikais institutas (NIDA) laiko gana grynais priklausomybės modeliais, nes jie nėra užteršti egzogenine medžiaga.

Atsižvelgiant į tai, šiame straipsnyje pagrindinis dėmesys bus skiriamas PG ir CB būsenai. Ar šie sutrikimai yra OC spektro dalis, kaip apibrėžė Hollanderis ir bendradarbiai? Ar jie labiau laikomi impulsų kontrolės sutrikimais (TLK) ar priklausomybėmis? Ar jie susiję vienas su kitu? Šie ir kiti klausimai bus svarstomi tyrinėjant CB, PG ir OC spektrą.

Kompulsinis pirkimas

CB psichiatrinėje nomenklatūroje aprašomas beveik 100 metų. Vokiečių psichiatras Emilis Kraepelinas¹⁶ rašė apie nekontroliuojamą apsipirkimo ir išlaidavimo elgesį oniomanija („pirkimo manija“). Vėliau jį citavo šveicarų psichiatras Eugenas Bleuleris¹⁷ jo Lehrbuch der Psychiatrie:

Kaip paskutinę kategoriją Kraepelinas mini pirkimo maniakus (oniomanus), kuriems net pirkimas yra priverstinis ir veda į beprasmišką skolų susitraukimą su nuolatiniu mokėjimo delsimu, kol katastrofa šiek tiek išvalo situaciją – šiek tiek niekada, nes niekada neprisipažįsta visko. jų skolos. …. Ypatingas elementas yra impulsyvumas; jie negali padėti, o tai kartais pasireiškia net tuo, kad neatlaikę gero mokyklinio intelekto pacientai visiškai nesugeba mąstyti kitaip ir suvokti beprasmių savo poelgio pasekmių bei galimybių to nedaryti. (p 540).

Kraepelinas ir Bleuleris „pirkimo maniją“ laikė pavyzdžiu reaktyvusis impulsas or impulsyvi beprotybė, ir padėjo jį šalia kleptomanijos ir piromanijos. Jiems įtakos galėjo turėti prancūzų psichiatras Jeanas Esquirolis¹⁸ ankstesnė samprata monomanija, terminas, kurį jis vartojo apibūdindamas šiaip normalius žmones, kurie turėjo tam tikros formos patologinį susirūpinimą.

CB pritraukė mažai dėmesio iki devintojo dešimtmečio pabaigos ir dešimtojo dešimtmečio pradžios, kai vartotojų elgsenos tyrinėtojai parodė, kad sutrikimas yra plačiai paplitęs.^19-21 o psichiatrinėje literatūroje pasirodė aprašomieji tyrimai.^22-25 McElroy ir kt²² sukūrė operatyvinį apibrėžimą, apimantį kognityvinius ir elgsenos CB aspektus. Jų apibrėžimui reikia įrodymų apie sutrikimą dėl ryškių subjektyvių kančių, kišimosi į socialinį ar profesinį funkcionavimą arba finansinių / teisinių problemų. Be to, sindromas negali būti siejamas su manija ar hipomanija. Kitus apibrėžimus pateikė vartotojų elgsenos tyrinėtojai arba socialiniai psichologai. Faberis ir O'Guinnas²⁶ sutrikimą apibrėžė kaip „lėtinius šiek tiek stereotipinio pirkimo epizodus, kai vartotojas jaučiasi negalintis sustabdyti ar žymiai sumažinti savo elgesio“ (p. 738). Edvardai,²⁷ Kitas vartotojų elgsenos specialistas teigia, kad priverstinis pirkimas yra „nenormali apsipirkimo ir išlaidų forma, kai kenčiantis vartotojas turi didžiulį nekontroliuojamą, lėtinį ir pasikartojantį norą apsipirkti ir išlaidauti (tai veikia) … kaip priemonė sumažinti neigiamus streso jausmus ir nerimas." (p. 67). Dittmaras²⁸ apibūdina tris pagrindinius bruožus: nenugalimą impulsą, kontrolės praradimą ir tęsimą nepaisant neigiamų pasekmių. Kai kurie vartotojų elgsenos tyrinėtojai mano, kad CB yra nenormalaus vartotojų elgesio spektro dalis, apimanti patologinį lošimą, vagystes iš parduotuvių ir piktnaudžiavimą kreditu.²⁹

CB nėra įtrauktas nei į DSM-IV-TR10 arba Pasaulio sveikatos organizacija Tarptautinė ligų klasifikacija, dešimtasis leidimas.¹² Ar įtraukti CB į DSM-5 yra diskutuojama.³⁰ McElroy ir kt²³ rodo, kad kompulsyvus apsipirkimo elgesys gali būti susijęs su „nuotaikos, obsesinio-kompulsinio ar impulsų kontrolės sutrikimais“. Lejoyeux ir kt³¹ susiejo tai su nuotaikos sutrikimais. Kai kurie mano, kad CB yra susijęs su medžiagų vartojimo sutrikimais.^32,33 Kiti siūlo CB klasifikuoti kaip impulsų kontrolės sutrikimą³⁴ arba nuotaikos sutrikimas.³⁵

Faberis ir O'Guinnas²⁶ apskaičiavo, kad CB paplitimas yra nuo 1.8% iki 8.1% visos populiacijos, remiantis apklausos paštu rezultatais, kurių metu priverstinio pirkimo skalė (CBS) buvo skirta 292 asmenims, atrinktiems siekiant apytiksliai įvertinti Ilinojaus gyventojų demografinę sudėtį. . (Didelio ir mažo paplitimo įverčiai atspindi skirtingus CB balų slenksčius.) Visai neseniai Koranas ir kt.³⁶ pasinaudojo CBS, kad nustatytų kompulsyvius pirkėjus atsitiktinės apklausos metu telefonu, kurioje dalyvavo 2513 JAV suaugusiųjų, ir įvertino, kad taškas paplitęs 5.8 % respondentų. Grantas ir kt³⁷ naudojo MIDI, kad įvertintų CBD ir pranešė apie 9.3% paplitimą visą gyvenimą tarp 204 iš eilės gydomų psichiatrijos ligonių.

CB prasideda vėlyvoje paauglystėje / 20 metų pradžioje, o tai gali būti susiję su emancipacija iš branduolinės šeimos, taip pat su amžiumi, kai žmonės gali pirmą kartą įgyti kreditą.³⁴ Tyrimai rodo, kad nuo 80% iki 94% žmonių, sergančių CBD, yra moterys.³⁸ Priešingai, Koranas ir kt³⁶ pranešė, kad jų atsitiktinės apklausos telefonu CBD paplitimas buvo beveik vienodas tarp vyrų ir moterų (atitinkamai 5.5% ir 6.0%). Jų išvados rodo, kad praneštas lyčių skirtumas gali būti dirbtinis, nes moterys lengviau pripažįsta neįprastą apsipirkimo elgesį nei vyrai. Vyrai labiau linkę apibūdinti savo priverstinį pirkimą kaip „kolekcionavimą“.

Klinikinių tyrimų duomenys patvirtina didelį gretutinių psichikos ligų, ypač nuotaikos (nuo 21% iki 100%), nerimo (41% iki 80%), medžiagų vartojimo (21% iki 46%) ir valgymo sutrikimų (8% iki 35%) skaičių. %).³⁸ Impulsų valdymo sutrikimai taip pat yra gana dažni (nuo 21% iki 40%). II ašies sutrikimų dažnis asmenims, sergantiems CB, buvo įvertintas Schlosser ir kt²⁵ naudojant savianalizės priemonę ir struktūrinį interviu. Beveik 60% iš 46 tiriamųjų atitiko bent vieno asmenybės sutrikimo kriterijus abiem instrumentams sutarus. Dažniausiai nustatyti asmenybės sutrikimai buvo obsesinio-kompulsinio (22 proc.), vengiančio (15 proc.) ir ribinio (15 proc.) tipo.

Susidarė savitas ir stereotipinis klinikinis kompulsyvaus pirkėjo vaizdas. Juoda³⁹ aprašė keturias fazes, įskaitant: i) numatymą; ii) paruošimas; iii) apsipirkti; ir iv) išlaidos. Pirmajame etape asmuo, turintis CB, užsiima tam tikros prekės turėjimu arba apsipirkimu. Po to seka pasiruošimo etapas, kurio metu kuriami planai. Po šio etapo seka tikroji apsipirkimo patirtis, kurią daugelis CB turinčių asmenų apibūdina kaip labai įdomią.²⁵ Veiksmas baigiamas pirkimu, dažnai po jo jaučiamas nusivylimas ar nusivylimas.³⁶

Galbūt CB skiriamasis bruožas yra susirūpinimas apsipirkimu ir išlaidomis. Paprastai dėl to asmuo kiekvieną savaitę praleidžia daug valandų, užsiimdamas tokiu elgesiu.^24,25 Asmenys, sergantys CB, dažnai apibūdina didėjančią įtampą ar nerimą, kuris palengvėja perkant. CB elgesys pasitaiko ištisus metus, tačiau gali būti problemiškesnis per Kalėdų sezoną ir kitas šventes, taip pat per šeimos narių ir draugų gimtadienius. Kompulsyvūs pirkėjai daugiausia domisi plataus vartojimo prekėmis, tokiomis kaip drabužiai, batai, amatai, papuošalai, dovanos, makiažas ir kompaktiniai diskai (arba DVD).^24,25 CB turi mažai ką bendro su intelektu ar išsilavinimo lygiu ir buvo užfiksuota protiškai atsilikusių asmenų atveju.⁴⁰ Panašiai pajamos santykinai mažai susijusios su CB, nes mažas pajamas gaunantys asmenys gali būti taip pat susirūpinę apsipirkimu ir išlaidomis, kaip ir turtingesni asmenys.^38,40

Nataraajanas ir Goffas⁴² nustatė du nepriklausomus CB veiksnius: (i) pirkimo potraukį arba norą ir (ii) pirkimo kontrolės laipsnį. Savo modelyje priverstiniai pirkėjai derina didelį potraukį ir mažą kontrolę. Šis požiūris atitinka klinikinius pranešimus, kad priverstiniai pirkėjai yra užsiėmę apsipirkimu ir išlaidavimu ir bandys atsispirti jų potraukiams, dažnai nesėkmingai.^24,38

Skerspjūvio tyrimai rodo, kad sutrikimas yra lėtinis, nors jo sunkumas ir intensyvumas svyruoja.^22,25 Aboujaoude ir kt⁴³ pranešė, kad asmenys, kurie reagavo į gydymą citalopramu, greičiausiai išliks remisija per 1 metus trunkantį stebėjimą, o tai rodo, kad gydymas gali pakeisti natūralią sutrikimo istoriją. Lejoyeux ir kt⁴⁴ praneša, kad CB yra susijęs su bandymais žudytis, nors nėra pranešimų apie sutrikimą, dėl kurio baigta savižudybė.

Yra tam tikrų įrodymų, kad CB vyksta šeimose ir kad šiose šeimose nuotaikos, nerimo ir medžiagų vartojimo sutrikimai viršija gyventojų skaičių. Black ir kt⁴⁵ naudojo šeimos istorijos metodą, kad įvertintų 137 pirmos eilės giminaičius iš 31 asmens, sergančio CB. Giminaičiai daug dažniau nei lyginamojoje grupėje sirgo depresija, alkoholizmu, narkotikų vartojimo sutrikimu, „bet kokiu psichikos sutrikimu“ ir „daugiau nei vienu psichikos sutrikimu“. CB buvo nustatytas beveik 10% pirmos eilės giminaičių, bet nebuvo įvertintas palyginamojoje grupėje.

Neurobiologinės teorijos buvo sutelktos į sutrikusią neurotransmisiją, ypač susijusią su serotoninerginėmis, dopaminerginėmis ar opioidinėmis sistemomis. CB gydyti buvo naudojami selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI),^46-50 iš dalies dėl hipotetinių panašumų tarp CB ir OKS – sutrikimo, kuris, kaip žinoma, reaguoja į SSRI. Teoriškai teigiama, kad dopaminas vaidina „priklausomybę nuo atlygio“, kuri, kaip teigiama, skatina elgesio priklausomybes, tokias kaip CB ir PG¹⁵ Atvejų ataskaitos, kuriose teigiama, kad opioidų antagonistas naltreksonas yra naudingas, paskatino spėlioti apie opioidų receptorių vaidmenį⁵¹ Tačiau nėra tiesioginių įrodymų, patvirtinančių šių neurotransmiterių sistemų vaidmenį CB etiologijoje.

Kadangi CB dažniausiai pasitaiko išsivysčiusiose šalyse, buvo pasiūlyta, kad kultūriniai ir socialiniai veiksniai sukelia arba skatina sutrikimą.³⁹ Įdomu tai, kad Neuner ir kt⁵² pranešė, kad CB dažnis Vokietijoje padidėjo po susijungimo, o tai rodo, kad visuomenės veiksniai gali prisidėti prie CB vystymosi. Tai gali būti rinkos ekonomikos buvimas, prekių prieinamumas, lengvai gaunamas kreditas ir disponuojamos pajamos.¹⁴

Standartinio gydymo nėra, buvo rekomenduojama ir psichoterapija, ir vaistai. Keletas atvejų tyrimų praneša apie psichoanalitinį CB gydymą.^53-55 Visai neseniai CB buvo sukurti kognityvinio elgesio gydymo (CBT) modeliai, daugelis iš jų naudoja grupinę terapiją.^56,57 Mitchell ir kt⁵⁷ 12 savaičių bandomajame tyrime nustatyta, kad grupė CBT padarė reikšmingą pagerėjimą, palyginti su laukiančiųjų sąrašu. 6 mėnesių stebėjimo metu CBT priskiriamas pagerėjimas išliko. Bensonas⁵⁸ sukūrė išsamią savipagalbos programą, kuria gali naudotis tiek pavieniai asmenys, tiek grupės.

Gydymo tyrimai, kuriuose naudojami psichotropiniai vaistai, davė įvairių rezultatų. Ankstyvosiose ataskaitose teigiama, kad antidepresantai yra naudingi gydant CB^22,23 Black ir kt⁴⁶ pranešė apie atviro tyrimo rezultatus, kurių metu tiriamiesiems, kuriems buvo skirtas fluvoksaminas, buvo naudinga. Du paskesni atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) parodė, kad gydymas fluvoksaminu nėra geresnis nei placebas.^47,48 Koranas ir kt⁵¹ vėliau pranešė, kad pacientams, sergantiems CB, pagerėjo atviras citalopramas. Vėlesniame tyrime tiriamieji gavo atvirą citalopramą; tie, kurie buvo laikomi reaguojančiais, buvo atsitiktinai suskirstyti į citalopramą arba placebą. Kompulsinio apsipirkimo simptomai atsinaujino 5 iš 8 tiriamųjų (62.5 %), vartojusių placebą, palyginti su 0/7, kurie toliau vartojo citalopramą. Identiškai suplanuotame nutraukimo tyrime escitalopramas neatsiskyrė nuo placebo.⁵² Kadangi vaistų tyrimo išvados yra įvairios, negalima pateikti empiriškai pagrįstų gydymo rekomendacijų. Atvirieji tyrimai paprastai davė teigiamų rezultatų, tačiau RCT ne. Šių tyrimų rezultatų aiškinimą apsunkina net 64 % atsako į placebą dažnis.⁴⁷

Patologinis lošimas

PG vis dažniau pripažįstama kaip pagrindinė visuomenės sveikatos problema.⁵⁹ Apskaičiuota, kad PG visuomenei kainuos apie 5 milijardus per metus ir dar 40 milijardų išlaidų per visą gyvenimą dėl sumažėjusio produktyvumo, socialinių paslaugų ir kreditorių nuostolių. Šis sutrikimas labai pablogina gyvenimo kokybę, be to, kad jis yra susijęs su gretutiniais psichikos sutrikimais, psichosocialiniais sutrikimais, ir savižudybė.^59-61 Su šeima susijusios problemos apima finansinius sunkumus, prievartą prieš vaikus ir sutuoktinį, skyrybas ir skyrybas.⁶¹

Nors problemiškas lošimo elgesys buvo pripažintas šimtmečius, psichiatrų bendruomenė jį dažnai ignoravo. Bleuler,¹⁷ cituodamas Kraepeliną,¹⁶ laikomas PG arba „lošimo manija“, a ypatingas impulsas sutrikimas. PG kriterijai pirmą kartą buvo išvardyti 1980 m DSM-III. ⁶² Kriterijai vėliau buvo pakeisti ir DSM-IV-TR, ¹⁰ yra modeliuojami pagal tuos, kurie naudojami priklausomybėms nuo medžiagų, ir pabrėžia tolerancijos bei pasitraukimo ypatybes. PG apibrėžiamas kaip „nuolatinis ir pasikartojantis netinkamas lošimo elgesys (A kriterijus), kuris sutrikdo asmeninius, šeimyninius ar profesinius užsiėmimus...“ Išvardinta dešimt konkrečių netinkamo elgesio atvejų, o diagnozei nustatyti reikia daugiau nei 5. Kriterijai orientuoti į lošimo elgesio kontrolės praradimą; laipsniškas sutrikimo pablogėjimas; ir tęsti, nepaisant neigiamų pasekmių. Diagnozė gali būti nustatyta tik atmetus maniją (B kriterijus). Bandydami suderinti nomenklatūrą ir matavimo metodus, Shafferis ir Hallas⁶³ sukūrė bendrą kelių lygių klasifikavimo schemą, kurią dabar plačiai pripažįsta azartinių lošimų tyrinėtojai.

PG šiuo metu klasifikuojamas kaip impulsų kontrolės sutrikimas DSM-IV-TR. ¹⁰ Viena vertus, kai kurie tyrėjai teigė, kad PG yra susijęs su OKS,^1,64 dar kiti prieštarauja tokiems santykiams.⁶⁵ Kita vertus, PG plačiai laikomas priklausomybės sutrikimu.^66,67 Neseniai jis buvo pasiūlytas kaip kandidatas įtraukti į naują „elgesio priklausomybių“ kategoriją. ¹⁵ Naujausi PG paplitimo visą gyvenimą apskaičiavimai svyruoja nuo 1.2 % iki 3.4 % bendroje populiacijoje.^68,69 Paplitimo rodikliai išaugo tose srityse, kuriose padidėjo lošimų prieinamumas.^70.71 Nacionalinė apklausa parodė, kad kazino prieinamumas 50 mylių atstumu yra susijęs su beveik dvigubai padidėjusiu PG paplitimu.⁵⁹ Azartinių lošimų elgesys paprastai prasideda paauglystėje, o PG išsivysto 20-ųjų pabaigoje arba 30-ųjų pradžioje,⁷² nors tai gali prasidėti bet kuriame amžiuje iki senatvės. Vyrų PG dažnis yra didesnis, tačiau skirtumas tarp lyčių gali mažėti. Moterims PG pasireiškia vėliau, tačiau progresuoja greičiau ("teleskopuojant") nei vyrams,⁷³ panašiu greičiu kaip ir sergant alkoholio sutrikimais. Rizikos populiacijos apima suaugusiuosius, turinčius psichikos sveikatos arba psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo sutrikimų, įkalintus asmenis, afroamerikiečiai ir žemą socialinę ir ekonominę padėtį turintys asmenys.^74,75

Tyrimai nepatvirtino PG potipių, tačiau turbūt plačiausiai aptariamas skirtumas yra tarp „pabėgimo ieškotojų“ ir „sensacijų ieškotojų“. ⁷⁶ Pabėgimo ieškotojai dažnai yra vyresni žmonės, kurie lošia iš nuobodulio, depresijos ar norėdami užpildyti laiką ir renkasi pasyvias lošimo formas, pavyzdžiui, lošimo automatus. Sensacijų ieškantys žmonės dažniausiai yra jaunesni ir mėgsta kortų žaidimus ar stalo žaidimus, kuriuose dalyvauja aktyvus indėlis.⁷⁶ Blaščinskis ir Noweris⁷⁷ pasiūlė „kelių“ modelį, kuris integruoja biologinius, vystymosi, pažinimo ir kitus netvarkingo lošimo veiksnius. Jie išskyrė tris pogrupius: a) elgsenos sąlygoti lošėjai; b) emociškai pažeidžiami lošėjai; ir c) asocialūs, impulsyvūs lošėjai. Elgsenos sąlygoti lošėjai neturi specifinės psichopatologijos, bet priima blogus sprendimus dėl lošimo. Emociškai pažeidžiami lošėjai kenčia nuo ankstyvos depresijos ar nerimo ir yra prastai išgyvenę. Galiausiai, asocialūs, impulsyvūs lošėjai yra labai sutrikę ir turi antisocialaus asmenybės sutrikimo ir impulsyvumo požymių, kurie rodo neurobiologinę disfunkciją.

Psichikos gretutinės ligos yra taisyklė, o ne išimtis asmenims, sergantiems PG. Tiek bendruomenėje, tiek klinikose atlikti tyrimai rodo, kad PG sergantiems asmenims labai būdingi medžiagų vartojimo sutrikimai, nuotaikos sutrikimai ir asmenybės sutrikimai.⁷⁸ Klinikiniuose mėginiuose nuo 25% iki 63% patologinių lošėjų atitinka visą gyvenimą trunkančius medžiagų vartojimo sutrikimo kriterijus.⁷⁹ Atitinkamai nuo 9% iki 16% piktnaudžiaujančių narkotinėmis medžiagomis yra tikėtini patologiniai lošėjai.⁷⁹ PG taip pat yra susijęs su padidėjusiu nuotaikos sutrikimų paplitimu, ir manoma, kad nuo 13% iki 78% žmonių, sergančių patologiniu lošimu, patiria nuotaikos sutrikimą.⁷⁹ Kita vertus, nenustatyta, kad pacientams, sergantiems nuotaikos sutrikimais, būtų padidėjęs PG.

Kitų impulsų kontrolės sutrikimų (TLS) dažnis yra didesnis žmonėms, sergantiems patologiniu lošimu, nei

bendros populiacijos. Tyrėjai pranešė, kad vieno ar kelių ICD dažnis svyruoja nuo 18% iki 43%.⁷⁹ Atrodo, kad CB yra dažniausia gretutinė ICD žmonėms, sergantiems PG, galbūt todėl, kad abu sutrikimai turi sutelkto dėmesio, piniginio pasitenkinimo ir pinigų mainų ypatybes. Tiriamieji, turintys vieną ICD, labiau linkę turėti kitą, o tai rodo, kad tarp jų daug sutapimų.

Asmenybės sutrikimai yra gana dažni tarp PG sergančių asmenų, ypač tų, kurie priklauso „B klasteriui“. Asocialus asmenybės sutrikimas buvo išskirtas kaip turintis glaudų ryšį su PG, galbūt dėl ​​to, kad nusikalstamumas ir lošimai dažnai pasitaiko kartu, kurių rodikliai svyruoja nuo 15 % iki 40 %.^79,80 Bent vienas tyrimas, kuriame dalyvavo asmenys, sergantys asocialiu asmenybės sutrikimu, parodė aukštus PG rodiklius.⁸¹

Plačiai manoma, kad PG yra lėtinė ir progresuojanti.^82,83 Šis vaizdas yra įterptas DSM-IV-TR¹⁰ kuri teigia, kad esminis PG bruožas yra „nuolatinis ir pasikartojantis netinkamas lošimo elgesys..., kuris trikdo asmeninius, šeimos ar profesinius užsiėmimus“ (p. 671). Šias nuomones paveikė novatoriški Custerio pastebėjimai⁸⁴ kuris apibūdino PG kaip progresuojančią, daugiapakopę ligą, kuri prasideda nuo a pergalės etapas, paeiliui seka a pralaimėjimo fazė, ir desperacijos fazė. Galutinis etapas, pasiduodantis, reprezentavo beviltiškumo jausmą.⁸⁵ Kai kurie teigia, kad daugelis patologinių lošėjų savo lošimo karjeros pradžioje patiria „didelį laimėjimą“, dėl kurio jie tampa priklausomi. Custerio keturios PG fazės sulaukė didelio pripažinimo, nepaisant to, kad nėra empirinių duomenų.

Naujausi darbai verčia šias nuomones persvarstyti. LaPlante ir kt⁸⁶ apžvelgė penkis tyrimus^87-91 kurie atitiko išilginių duomenų, susijusių su lošimu, kuris nebuvo įtrauktas į gydymo imtį, pateikimo kriterijus. LaPlante ir kt. praneša, kad iš keturių tyrimų, kuriuose dalyvavo 3 lygio lošėjai (ty asmenys, turintys PG), dauguma lošėjų pagerėjo ir perėjo į žemesnį lygį, o klasifikacijos pagerėjimo rodikliai buvo „bent jau žymiai didesni nei 29%. “ 2 lygio (ty „rizikos“) lošėjų rezultatai buvo panašūs. Mažai tikėtina, kad tie, kurie pradžioje buvo 0–1 lošėjai, pasieks aukštesnį (ty sunkesnį) lošimo elgsenos lygį, ir, išskyrus vieną,⁹¹ tyrimai parodė, kad nedaugelis 2 lygio lošėjų pagerėjo perėję į 1 lygį. La Plante ir kt⁸⁶ daro išvadą, kad šie tyrimai meta iššūkį nuomonei, kad PG yra sunkiai valdomas, ir rodo, kad daugelis lošėjų spontaniškai tobulėja, kaip ir daugelis priklausomų nuo narkotikų asmenų. Išvados rodo, kad tie, kurie nežaidžia ar lošia be problemų, dažniausiai lieka be problemų; tie, kurių lošimas netvarkingas, pereina iš vieno lygio į kitą, nors bendra kryptis yra geresnė klasifikacija.

Šeimos istorijos duomenys rodo, kad PG, nuotaikos sutrikimai ir narkotikų vartojimo sutrikimai yra labiau paplitę tarp PG sergančių asmenų giminaičių nei tarp visų gyventojų.^92,93 Dvynių tyrimai taip pat rodo, kad azartiniai lošimai turi paveldimą komponentą.⁹⁴ Funkciniai neurovizualiniai tyrimai rodo, kad žmonėms, turintiems PG, lošimo signalai sukelia potraukį lošti, o laikini dinamiški smegenų veiklos pokyčiai priekinėse, paralimbinėse ir limbinėse smegenų struktūrose tam tikru mastu rodo, kad lošimas gali reikšti disfunkcinę frontolimbinę veiklą.⁹⁵

Nėra sutarimo dėl tinkamo PG gydymo. Nedaug žmonių, sergančių PG, kreipiasi į gydymą,⁹⁶ ir dar visai neseniai atrodė, kad pagrindinis gydymo pagrindas buvo dalyvavimas anoniminių lošėjų (GA) – 12 žingsnių programoje, sukurtoje anoniminių alkoholikų grupės pavyzdžiu. Dalyvavimas GA yra nemokamas, o skyriai pasiekiami visoje JAV, tačiau sekimas yra prastas, o sėkmės rodikliai nuvilia.⁹⁷ Buvo sukurtos stacionarinio gydymo ir reabilitacijos programos, panašios į psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo sutrikimams gydyti ir yra naudingos kai kuriems.^98,99 Vis dėlto šios programos daugeliui asmenų, turinčių PG, nepasiekiamos dėl geografinės padėties arba prieigos trūkumo (ty draudimo / finansinių išteklių). Visai neseniai CBT ir motyvacinis interviu tapo nusistovėjusiais gydymo metodais.¹⁰⁰ Savęs pašalinimo programos taip pat sulaukė pripažinimo ir, atrodo, yra naudingos atrinktiems pacientams.¹⁰¹ Nors taisyklės skiriasi, jos paprastai apima savanorišką savęs pašalinimą iš kazino tam tikrą laiką, rizikuojant būti areštuotam už įsilaužimą. Gydymo vaistais tyrimai įgavo pagreitį, tačiau jų rezultatai nenuoseklūs. Trumpai tariant, atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose (RCT) opioidų antagonistai naltreksonas ir nalmefenas buvo pranašesni už placebą.^102,103 tačiau kontroliuojami paroksetino ir bupropiono tyrimai buvo neigiami.^104,105 Atviri nefazodono, citalopramo, karbamazepino ir escitalopramo tyrimai teikia vilčių, tačiau juos reikia tęsti atliekant pakankamai galingus ir kontroliuojamus tyrimus.^106-109

Tariamas ryšys tarp CB/PG ir OKS

Ryšys tarp CB/PG ir OCD lieka neaiškus. CB ir PG įtraukimas į OC spektrą, nors ir intriguojantis, remiasi hipoteze, o ne empiriniais duomenimis. Apie tai, kaip reikėtų klasifikuoti šiuos sutrikimus, diskutuojama beveik 100 metų. Nuomonė daugiausia palankiai vertino jų įtraukimą į impulsų kontrolės sutrikimus. Dėl istorinių priežasčių ir dėl empirinių duomenų trūkumo manome, kad šie du sutrikimai turėtų likti TLK, kol bus pateikti įtikinami įrodymai, patvirtinantys jų įtraukimą į priklausomybės sutrikimus arba OC spektrą.

Akivaizdžiausias ryšys tarp CB ir PG bei OCD yra fenomenologinis. Kiekvienas sutrikimas yra susijęs su pasikartojančiu elgesiu, kuris paprastai atsiranda kaip atsakas į didžiulius mintis ir potraukius; Įsitraukimas į tokį elgesį – bent laikinai – patenkins norą ir (arba) sumažins įtampą ir nerimą, buvusį prieš elgesį. Nepaisant to, esminis skirtumas tarp CB/PG ir OCD yra tas, kad atsižvelgiama į elgesį (apsipirkimą, lošimą). ego-sintoninis; tai yra, jie laikomi maloniais ir pageidaujamais, o elgesys, susijęs su OKS, niekada nėra toks, ir beveik visi pacientai nori jų atsikratyti. Apsipirkinėjant ir lošiant ne taip: CB ar PG turintis asmuo mano, kad elgesys yra labai malonus, ir jis nori sustabdyti tokį elgesį tik tada, kai žalingos antrinės pasekmės tampa didžiulės. OC spektro šalininkai atkreipia dėmesį į šių sutrikimų ir OKS sutapimą. Gretutinių ligų tyrimais nustatyta, kad klinikiniuose mėginiuose nuo 3% iki 35% asmenų, sergančių CB, turi gretutinį OKS.^22,46 Tiesą sakant, CB buvimas gali apibūdinti specifinį OKS pacientų pogrupį,^110,111 ypač tie, kurie kaupia. Kaupimas yra ypatingas simptomas, susijęs su riboto naudojimo ar vertės nuosavybės įsigijimu ir neišmetimu.¹¹² Tačiau, skirtingai nei daiktai, kuriuos pasilieka įprastas kaupėjas, daiktai, kuriuos įsigijo asmuo, turintis CB, nėra savaime beverčiai ar nenaudingi.

CB dažnai atrodo kartu su ICD. Juodu ir Moyer⁸⁰ ir Grantas bei Kim⁷² kiekvienas pranešė apie padidėjusį CB dažnį tarp patologinių lošėjų imčių (atitinkamai 23% ir 8%). Taip pat kiti impulsų kontrolės sutrikimai yra dažni tarp priverstinių pirkėjų.³⁹ PG gretutinių susirgimų tyrimai yra įvairesni, nors jie paprastai praneša apie didesnį OKS skaičių nei bendroje populiacijoje. Atvirkščiai neatrodo tiesa. II ašies palyginimai rodo, kad vyraujantys sutrikimai, susiję su OKS, yra „C klasterio“ sutrikimai. Nors nėra II ašies sutrikimų, konkrečiai susijusių su PG ar CB, „B grupės“ sutrikimai atrodo per daug, ypač antisocialūs asmenybės sutrikimai.

Tiesioginiai asmenų, sergančių PG, OC charakteristikų tyrimai parodė, kad asmenys, turintys PG, surinko aukštesnius balus nei tie, kurie neturėjo OC požymių matavimo skalėse.⁶⁴ CB ir PG taip pat pasižymi dideliu impulsyvumu.^19,113

Kiti įrodymai gali būti gauti iš šeimos CB, PG ar OKS tyrimų. Yra keletas šeimos tyrimų, susijusių su šiais sutrikimais, ir nė vienas nepatvirtino šeiminio ryšio tarp šių sutrikimų. Vienintelyje kontroliuojamame CB šeimos istorijos tyrime Black ir kt⁴⁵ nerado ryšio su OKS. Dviejų šeimos tyrimų metu, kurių viename buvo naudojamas šeimos istorijos metodas, o kitame - šeimos pokalbio metodas, tyrėjai negalėjo nustatyti ryšio tarp PG ir OKS.^114,115

Žvelgiant į šį ryšį per OKS šeimos tyrimus, taip pat nepavyko rasti ryšio. Nei Black ir kt¹¹⁴ nei Bienvenu ir kt¹¹⁵ sugebėjo užmegzti šeimyninį ryšį tarp OKS ir PG.

Demografiniai panašumai dažnai naudojami nurodant, kad sutrikimai gali būti susiję, pavyzdžiui, tai, kad tiek alkoholio sutrikimai, tiek asocialus asmenybės sutrikimas dažniausiai pasireiškia vyrams. Tačiau šių sutrikimų pasiskirstymas pagal lytį nėra panašus. Su PG yra akivaizdi vyrų persvara; su CB vyrauja moterys; sergant OKS, pasiskirstymas pagal lytį pasiskirsto tolygiai.

Jei šie sutrikimai buvo susiję, jų prigimtinė istorija ir eiga taip pat gali būti panašūs. Atrodo, kad CB ir OKS prasideda vėlyvoje paauglystėje arba 20-ųjų pradžioje. Panašu, kad PG pasireiškia šiek tiek vėliau, o moterims šis sutrikimas išsivysto daug vėliau nei vyrams, tačiau nuo lošimo pradžios iki sutrikimo išsivystymo trunka trumpiau. Tai pastebima su alkoholio sutrikimais, bet ne su OKS. Sergant CB, PG ir OKS dažniausiai laikomos lėtinėmis, tačiau panašumas čia ir baigiasi. CB ir PG atveju, nors nėra kruopštaus išilginio tyrimo, duomenys rodo, kad sutrikimai gali būti epizodiniai, ty gali pasireikšti skirtingą laiką, priklausomai nuo daugybės išorinių veiksnių, tokių kaip pasekmių baimės, pvz., bankroto. ar skyrybos, arba pajamų trūkumas; OCD retai praeina. Kalbant apie savižudybės riziką, buvo pranešta, kad PG kelia bandymų žudytis ir baigtų savižudybių riziką; su CB yra anekdotinių pranešimų apie bandymus žudytis, bet ne baigtas savižudybes; sergant OKS, duomenys yra šiek tiek nevienodi, tačiau apskritai baigtos savižudybės rizika laikoma maža.

Kalbant apie atsaką į gydymą, OCD taip pat gerai reaguoja į serotonino reabsorbcijos inhibitorių antidepresantus ir kognityvinę elgesio terapiją. CB ir PG neturi aiškaus atsako į vaistus, o patikimiausi gydymo duomenys rodo, kad PG gali reaguoti į opioidų antagonistus. Pranešama, kad tiek CB, tiek PG reaguoja į CBT, tačiau atsako išsamumas ir kokybė skiriasi nuo OCD.

Panašių biologinių žymenų buvimas yra dar vienas būdas įvertinti ryšį tarp šių sutrikimų. Šią užduotį apsunkina tai, kad nė vienas iš šių sutrikimų neturi patikimų žymenų. Nepaisant to, funkcinio magnetinio rezonanso tomografijos (fMRI) PG tyrimas rodo, kad sutrikimas rodo nenormalų aktyvacijos modelį tam tikrose subkortikinėse-frontalinėse srityse po užuominos poveikio. Potenza ir kt⁸⁶ interpretuoti šias išvadas kaip įrodymą, kad PG ir priklausomybė nuo narkotikų yra smegenų takų panašumo, o OKS atveju nustatoma priešinga didesnio smegenų aktyvavimo kryptis. Panašiai Goodriaan ir kt¹¹⁶ apžvelgti neurocheminių ir molekulinių genetinių duomenų, susijusių su PG, tyrimus. Jie daro išvadą, kad yra įrodymų, kad yra sutrikusi neurotransmisija, susijusi su dopaminu (DA), serotoninu ir norepinefrinu; ir „... atitinka nenormalaus smegenų aktyvavimo atlygio keliuose, kur DA yra svarbus siųstuvas, išvadomis“ (p. 134). Pastebėta, kad dopaminas vaidina svarbų vaidmenį potraukiui ir abstinencijai esant medžiagų vartojimo sutrikimams. Nors neurotransmisija, susijusi su OKS, nebuvo iki galo išaiškinta, centrinė serotonino sistema buvo aktyviausiai ištirta. Galbūt taip yra dėl stipraus SSRI poveikio gydant OKS.

Apskritai, neuropsichologiniai PG tyrimai rodo, kad patologiniai lošėjai susilpnino kai kuriuos vykdomosios funkcijos aspektus, įskaitant dėmesį, uždelstą diskontavimą ir sprendimų priėmimą.^115-117 Su OKS neuropsichologiniai tyrimai yra mažiau nuoseklūs; yra įrodymų, kad sutrikęs atsako slopinimas ir dėmesio keitimas, tačiau mažai įrodymų, kad pablogėjo mokymosi ir sprendimų priėmimo procesas.¹¹⁸ Mūsų žiniomis, nėra CB sergančių asmenų neuropsichologinių tyrimų.

Alternatyvios klasifikavimo schemos

Jei CB ir PG nėra OC spektro dalis, kur jie turėtų būti klasifikuojami? Kadangi beveik nėra įrodymų, rodančių ryšį su nuotaikos sutrikimais, šią galimybę tikriausiai galima visiškai pašalinti. Iš likusių schemų labiausiai tikėtini kandidatai yra įtraukti PG ir CB su ICD arba perkelti jas į kategoriją, susijusią su medžiagų vartojimo sutrikimais.

PG ir CB laikyti su ICD yra lengviausia: PG jau klasifikuojamas kaip ICD, o CB šiuo metu nėra įtrauktas į DSM-IV-TR, istoriškai jis buvo laikomas impulsyviu sutrikimu. Tiek PG, tiek CB turi panašius klinikinius požymius, susijusius su nenugalimu, ego-sintoniniu potraukiu, kuris skatina elgesio atsaką. Atsakymas (ty lošimas, apsipirkimas) patenkina potraukį ir (arba) laikinai sumažina įtampą ar nerimą, tačiau dažnai po jo atsiranda kaltės ar gėdos jausmas, o tai galiausiai sukelia neigiamų, antrinių pasekmių. Elgesys yra lėtinis arba periodiškas ir gali spontaniškai išnykti, kartais reaguojant į išorines aplinkybes. Kaip aptarta anksčiau, skiriasi atsiradimo amžius ir pasiskirstymas pagal lytį. Galbūt CB gali būti laikoma moterišku PG atitikmeniu, nes jie linkę turėti atvirkštinį lyčių pasiskirstymą: vyrai vyrauja tarp PG turinčių; moterų vyrauja tarp sergančiųjų CB. Atrodo, kad abu reaguoja į CBT, tačiau nė vienas neturi aiškaus atsako į vaistus; SSRI neduoda nuoseklaus pagerėjimo. Gretutinių ligų tyrimai rodo, kad sutrikimai sutampa, nes neproporcingai daug patologinių lošėjų turi CB ir atvirkščiai.

Kita vertus, duomenys rodo, kad yra daug bendrų dalykų, susijusių su medžiagų vartojimo sutrikimais. PG ir CB yra susiję su potraukiu, kuris nesiskiria nuo piktnaudžiaujančių narkotikais pranešimų; Pastebėta, kad PG sukelia „abstinencijos“ simptomus, kai lošėjas yra abstinentas,¹¹⁹ nors tai nebuvo tirta CB. Tyrimai rodo, kad asmenys, turintys PG ar CB, dažnai turi gretutinių medžiagų vartojimo sutrikimų. Ir atvirkščiai, piktnaudžiaujantys narkotinėmis medžiagomis turi daug PG; nėra palyginamų duomenų apie CB. Šeimos tyrimai rodo, kad probandų, sergančių PG ar CB, giminaičiai dažnai serga psichikos ligomis, ypač alkoholio ir narkotikų vartojimo sutrikimais. Be to, Slutske ir kt⁹⁴ pranešė, kad remiantis dvynių duomenimis, atrodo, kad PG yra susijęs su medžiagų vartojimo sutrikimais ir asocialios asmenybės sutrikimu. Galiausiai, kaip minėta anksčiau, neurovizualiniai tyrimai ir neurotransmiteriai bei molekuliniai genetiniai PG tyrimai rodo ryšį su medžiagų vartojimo sutrikimais.¹¹⁶ Šie duomenys patvirtina PG ir galbūt CB įtraukimą į „elgesio priklausomybių“ kategoriją, kuri galbūt apima medžiagų vartojimo sutrikimų pogrupį, tačiau jie nepatvirtina ryšio su OKS.

Išvados

Apžvalga rodo, kad CB ir PG tikriausiai nėra kandidatai įtraukti į OC spektrą. Peržiūra nebuvo skirta įvertinti OC spektro koncepcijos nuopelnus.

Tiesą sakant, mes pasiūlėme, kad yra pakankamai įrodymų, patvirtinančių riboto OC spektro egzistavimą, kuris gali apimti kūno dismorfinį sutrikimą, Tourette sutrikimą, trichotilomanija, subklinikinį OKS ir galbūt priežiūros sutrikimus.^8,120 Nors yra paviršutiniškų fenomenologinių panašumų tarp CB/PG ir OKS, kiti įrodymai rodo, kad jie nėra susiję: pasiskirstymas pagal lytį, amžius ligos pradžioje ir eiga; gretutinių ligų tyrimai; neurovaizdiniai, neurotransmiterių ir neuropsichologiniai tyrimai; ir atsakas į gydymą. Manome, kad PG ir CB greičiausiai yra susiję, nepaisant labai skirtingo lyčių pasiskirstymo. Be to, manome, kad nesant naujų ir įtikinamų įrodymų, PG turėtų likti TLK kategorijoje. Galiausiai, manome, kad CB yra identifikuojamas ir aiškus sutrikimas, kuris turėtų būti įtrauktas DSM-5, ir turėtų būti įtrauktas į ICD.

Pasirinkti santrumpos ir akronimai

NUORODOS