KOMENTĀRI: Liels pārskats par uzvedības atkarībām. Tēma ir tāda, ka vielu un uzvedības atkarībām ir vienādi pamata neiroloģiskie ceļi, mehānismi un uzvedība.
Anotācija
fons
Vairāki uzvedības veidi, ne tikai psihoaktīvo vielu uzņemšana, rada īstermiņa atalgojumu, kas var radīt pastāvīgu uzvedību, neskatoties uz zināšanām par nelabvēlīgām sekām, ti, samazinātu kontroli pār uzvedību. Šie traucējumi vēsturiski ir konceptualizēti vairākos veidos. Viens skatījums uzrāda, ka šie traucējumi atrodas kā impulsīvs-kompulsīvs spektrs, un daži tiek klasificēti kā impulsu kontroles traucējumi. Alternatīva, bet ne savstarpēji izslēdzoša konceptualizācija uzskata, ka traucējumi ir ne-viela vai „uzvedība”.
Mērķi
Informējiet diskusiju par saikni starp psihoaktīvo vielu un uzvedības atkarībām. Metodes: Mēs pārskatām datus, kas parāda līdzības un atšķirības starp impulsu kontroles traucējumiem vai uzvedības atkarībām un vielu atkarībām. Šī tēma ir īpaši svarīga šo traucējumu optimālai klasifikācijai Amerikas Psihiatriskās asociācijas diagnostikas un statistiskās rokasgrāmatas garīgajiem traucējumiem nākamajā piektajā izdevumā.
rezultāti
Pieaugošie pierādījumi liecina, ka uzvedības atkarības daudzās jomās ir līdzīgas atkarībām no narkotikām, tostarp dabas vēsturi, fenomenoloģiju, toleranci, komorbiditāti, ģenētisko devu pārklāšanos, neirobioloģiskajiem mehānismiem un reakciju uz ārstēšanu, atbalstot DSM-V darba grupu, kas ierosināja jaunu atkarības un saistītu traucējumu kategoriju. ietver gan vielu lietošanas traucējumus, gan atkarību no vielām. Pašreizējie dati liecina, ka šī kombinētā kategorija var būt piemērota patoloģiskām azartspēlēm un dažas citas labāk izpētītas uzvedības atkarības, piemēram, interneta atkarība. Pašlaik nav pietiekamu datu, lai pamatotu citu ierosināto uzvedības atkarību klasifikāciju.
Secinājumi un zinātniskā nozīme
Pareiza uzvedības atkarību vai impulsu kontroles traucējumu kategorizācija būtiski ietekmē uzlabotas profilakses un ārstēšanas stratēģijas.
Ievads
Vairāki uzvedības veidi, ne tikai psihoaktīvo vielu uzņemšana, rada īstermiņa atalgojumu, kas var radīt pastāvīgu uzvedību, neskatoties uz zināšanām par nelabvēlīgām sekām, ti, samazinātu kontroli pār uzvedību. Samazināta kontrole ir psihoaktīvo vielu atkarības vai atkarības galvenais jēdziens. Šāda līdzība ir radījusi jēdzienu “ne-viela” vai “uzvedības atkarība”, ti, sindromus, kas ir analoģiski atkarībai no vielām, bet ar uzvedības fokusu, kas nav psihoaktīvās vielas uzņemšana. Uzvedības atkarību jēdzienam ir zināma zinātniskā un klīniskā heiristiskā vērtība, bet tā joprojām ir pretrunīga. DSM-V izstrādes kontekstā pašlaik tiek apspriesti jautājumi par uzvedības atkarībām.1,2)
Par hipotēzi ir bijušas vairākas uzvedības atkarības, kurām ir līdzība ar vielu atkarībām. Pašreizējā Diagnostikas un statistikas rokasgrāmata, 4th Izdevums (DSM-IV-TR) ir noteicis formālus diagnostikas kritērijus vairākiem no šiem traucējumiem (piemēram, patoloģiska azartspēle, kleptomānija), klasificējot tos kā impulsu kontroles traucējumus, atsevišķu kategoriju no vielu lietošanas traucējumiem. Citi uzvedības veidi (vai impulsu kontroles traucējumi) ir ņemti vērā iekļaušanai gaidāmajā DSM - kompulsīvā pirkšana, patoloģiska ādas novākšana, seksuālā atkarība (ne parafiliska hiperseksualitāte), pārmērīga miecēšana, dators / video spēļu spēlēšana un interneta atkarība. Kāda uzvedība, kas jāiekļauj kā uzvedības atkarības, joprojām ir atvērta debatēm (3). Ne visi impulsu kontroles traucējumi vai traucējumi, ko raksturo impulsivitāte, jāuzskata par uzvedības atkarībām. Lai gan daudzi impulsu kontroles traucējumi (piemēram, patoloģiskas azartspēles, kleptomānija), šķiet, dalās ar galvenajām iezīmēm, kas saistītas ar vielu atkarību, citi, piemēram, neregulāri sprādzienbīstami traucējumi. Šajā dokumentā, cerot sniegt ieguldījumu šajās debatēs, aplūkoti pierādījumi par līdzību starp uzvedības atkarībām un vielu lietošanas traucējumiem, to nošķiršanu no obsesīviem kompulsīviem traucējumiem un identificētas nenoteiktības jomas, kas pamato turpmāko izpēti. Tas kalpo arī kā ievads turpmākajiem dokumentiem šajā jautājumā, kas sīkāk izskata dažus iespējamos atkarību izraisošos uzvedības veidus.
Uzvedības atkarību kopīgās iezīmes: saikne ar vielas lietošanas traucējumiem
Uzvedības atkarību būtiska iezīme ir nespēja pretoties impulsam, vilcienam vai kārdinājumam veikt darbību, kas kaitē personai vai citiem (4). Katru uzvedības atkarību raksturo atkārtots uzvedības modelis, kam piemīt šī būtiskā iezīme konkrētā domēnā. Atkārtota iesaistīšanās šajos uzvedībā galu galā traucē darboties citās jomās. Šajā sakarā uzvedības atkarības atgādina vielu lietošanas traucējumus. Indivīdi ar atkarību no vielām ziņo par grūtībām pretoties dzeršanas vai narkotiku lietošanas vēlmei.
Uzvedības un vielu atkarībām ir daudz līdzību dabas vēsturē, fenomenoloģijā un nelabvēlīgās sekās. Abiem pacientiem sākas pusaudža vecums un gados jauni pieaugušie un augstāki rādītāji šajās vecuma grupās nekā vecākiem pieaugušajiem (5). Abiem ir dabiskas vēstures, kas var izpausties kā hroniski, recidivējoši modeļi, bet daudzi cilvēki atgūstas paši bez oficiālas ārstēšanas (tā sauktais „spontāns”).6).
Uzvedības atkarībām bieži seko sajūtas, kas saistītas ar “spriedzi vai uzbudinājumu pirms darījuma veikšanas” un „labprātību, apmierinātību vai atvieglojumu akta izdarīšanas laikā” (4). Šo uzvedību ego-sintoniskais raksturs ir pieredzes ziņā līdzīgs vielu lietošanas paradumiem. Tas ir pretrunā ar obsesīvo-kompulsīvo traucējumu ego-distonisko raksturu. Tomēr gan uzvedības, gan vielu atkarība laika gaitā var kļūt mazāk ego-sintoniska un ego-distoniska, jo paša uzvedība (ieskaitot vielu uzņemšanu) kļūst mazāk patīkama un vairāk ieraduma vai piespiedu (2,7) vai mazāk motivē pozitīvs pastiprinājums un vairāk negatīva pastiprināšana (piemēram, disforijas vai atcelšanas atvieglošana).
Uzvedības un vielu atkarībām ir fenomenoloģiskas līdzības. Daudzi cilvēki ar uzvedības atkarībām ziņo par vēlmi vai vēlmi pēc uzvedības uzsākšanas, tāpat kā indivīdiem ar vielu lietošanas traucējumiem pirms vielas lietošanas. Turklāt šīs uzvedības bieži samazina trauksmi un rada pozitīvu garastāvokļa stāvokli vai “augstu”, līdzīgu vielas intoksikācijai. Emocionālā disregulācija var veicināt apetīti gan uzvedības, gan vielu lietošanas traucējumos (8). Daudzi cilvēki ar patoloģiskām azartspēlēm, kleptomāniju, kompulsīvo seksuālo uzvedību un kompulsīvo pirkšanu ziņo par šo pozitīvo garastāvokļa efektu samazināšanos ar atkārtotu uzvedību vai nepieciešamību palielināt uzvedības intensitāti, lai panāktu tādu pašu garastāvokļa efektu, kas ir analogs pielaidei (9-11). Daudzi cilvēki ar šīm uzvedības atkarībām arī ziņo par disforu stāvokli, vienlaikus atturoties no uzvedības, kas ir analogs izstāšanās gadījumam. Tomēr, atšķirībā no vielas izņemšanas, nav ziņu par fizioloģiski nozīmīgām vai medicīniski nopietnām atcelšanas valstīm no uzvedības atkarībām.
Patoloģiskās azartspēles, kas ir visprecīzāk izpētītas uzvedības atkarībām, sniedz papildu ieskatu uzvedības atkarību un vielu lietošanas traucējumu attiecībās (sk. Arī šo jautājumu Wareham un Potenza). Patoloģiskās azartspēles parasti sākas bērnībā vai pusaudža vecumā, un vīriešiem ir tendence sākties agrākā vecumā (5,12), atspoguļojot vielu lietošanas traucējumu modeli. Lielāki patoloģisko azartspēļu rādītāji ir vērojami vīriešiem, un sievietēm novērojama teleskopiska parādība (ti, sievietēm vēlāk ir sākotnēji jāiesaistās atkarību izraisošajā uzvedībā, bet laika posmā no sākotnējās iesaistīšanās līdz atkarībai).13). Teleskopiskā parādība ir plaši dokumentēta ar dažādiem vielu lietošanas traucējumiem (14).
Tāpat kā vielu lietošanas traucējumi, uzvedības atkarībās bieži sastopamas arī finansiālas un ģimenes problēmas. Indivīdiem ar uzvedības atkarībām, piemēram, tiem, kuriem ir atkarības no narkotikām, bieži tiks veiktas nelikumīgas darbības, piemēram, zādzība, piesavināšanās un sliktu pārbaužu rakstīšana, lai finansētu savu atkarību izraisošo uzvedību vai pārvarētu uzvedības sekas (15).
Personība
Indivīdiem ar uzvedības atkarībām un tiem, kam ir vielas lietošanas traucējumi, abu rādītāju rādītāji ir augstāki par impulsa un jutīguma meklējumiem un parasti ir zemi, lai izvairītos no kaitējuma (16-20). Tomēr indivīdi ar dažām uzvedības atkarībām, piemēram, interneta atkarību vai patoloģisku azartspēļu organizēšanu, var ziņot arī par augstiem kaitējuma novēršanas līmeņiem (21; skatiet arī šo jautājumu Weinstein un Lejoyeux). Citi pētījumi liecina, ka psihoticisma, starppersonu konfliktu un pašvirzības aspekti var būt atkarīgi no interneta atkarības (skat. Šo jautājumu Weinstein un Lejoyeux). Turpretī indivīdi ar obsesīvu kompulsīvu traucējumu rādītājiem parasti ir augsts kaitējuma novēršanas un zemas impulsivitātes apstākļos.17,21). Personas ar uzvedības atkarībām arī augstu vērtē kompulsivitātes rādītājus, bet tās var būt ierobežotas, kontrolējot garīgās darbības, un bažas par to, ka tiek zaudēta kontrole pār mehānisko uzvedību (22). Pacientiem ar obsesīvu kompulsīvu traucējumu un patoloģisku ādas novākšanu (uzvedības atkarība ar varbūt tuvākām fenomenoloģiskām saitēm ar obsesīvi kompulsīviem traucējumiem) ir konstatēta motoru reakciju (impulsivitāte) pasliktināšanās, bet kognitīvā neelastība (domājams, ka tā veicina kompulsivitāti) bija ierobežota līdz obsesīvam. kompulsivitātes traucējumi (23,24).
Komorbiditāte
Lai gan lielākā daļa nacionāli reprezentatīvo pētījumu neietver uzvedības atkarību novērtējumu, esošie epidemioloģiskie dati apstiprina saikni starp patoloģiskajām azartspēlēm un vielu lietošanas traucējumiem, ar augstu sastopamības biežumu katrā virzienā (25,26). St Louis Epidemiologic Catchment Area (ECA) pētījumā konstatēts, ka vielas lietošanas traucējumu (tostarp nikotīna atkarības) un patoloģisko azartspēļu gadījumā bieži sastopamas blakusparādības, kas visbiežāk sastopamas starp azartspēlēm, alkohola lietošanas traucējumiem un antisociālu personības traucējumu (25). Kanādas epidemioloģiskajā apsekojumā lēsts, ka relatīvais alkohola lietošanas traucējumu risks palielināja 3.8 reizes, kad bija nepareizas azartspēles (27). No indivīdiem ar atkarību no narkotikām azartspēļu vidējā līdz augstāka smaguma risks bija 2.9 reizes lielāks (28). ASV populācijas pētījumos ziņots par koeficientiem, kas svārstās no 3.3 līdz 23.1 starp patoloģiskām azartspēlēm un alkohola lietošanas traucējumiem.25; 29). Interneta atkarība bija saistīta ar kaitīgu alkohola lietošanu (1.84 izredžu attiecība) 2,453 koledžu studentu pētījumā pēc dzimuma, vecuma un depresijas kontroles (30).
Citu uzvedības atkarību klīniskie paraugi liecina, ka kopīga sastopamība ar vielu lietošanas traucējumiem ir izplatīta (Tabula 1). Šie rezultāti liecina, ka uzvedības atkarībām var būt kopīga patofizioloģija ar vielu lietošanas traucējumiem.
Tomēr dati par vielas lietošanu līdzāspastāvībai ir jāinterpretē piesardzīgi, jo jebkuras cēloņsakarības var izpausties uzvedības līmenī (piemēram, alkohola lietošana kavē virkni neatbilstošu uzvedību, tostarp tos, kas identificēti kā atkarību izraisoši), vai sindroma līmenī (piemēram, uzvedības atkarība sākas pēc alkoholisma ārstēšanas, iespējams, kā alkohola aizvietotāju. Problēmu spēlētājiem ar biežu alkohola lietošanu ir lielāka azartspēļu smaguma pakāpe un vairāk psihosociālu problēmu, kas rodas no azartspēlēm nekā tiem, kam nav alkohola lietošanas vēstures (31), un pusaudži, kas ir vidēji līdz augstfrekvences dzirdinātāji, biežāk spēlējas nekā tie, kas nav (32), kas norāda uz uzvedības mijiedarbību starp alkoholu un azartspēlēm. Turpretī līdzīgs konstatējums par nikotīna lietošanu liecina par sinerģisku mijiedarbību, kā arī to, ka pieaugušajiem ar patoloģiskām azartspēlēm, kas ir pašreizējie vai iepriekšējie smēķētāji, bija ievērojami spēcīgāki aicinājumi spēlēt (33). Problēmu spēlētājiem, kas lieto tabaku, biežāk ir alkohola un narkotiku lietošanas problēmas (34).
Saistībā ar uzvedības atkarībām bieži tiek ziņots arī par citiem psihiskiem traucējumiem, tādiem kā lielas depresijas traucējumi, bipolāri traucējumi, obsesīvi kompulsīvi traucējumi un uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi (35,36; skat. Arī šo problēmu). Tomēr daudzi no šiem saslimstības pētījumiem bija balstīti uz klīniskiem paraugiem. Vēl ir jānosaka, cik lielā mērā šie rezultāti vispārinās kopienas paraugos.
Neirocognition
Uzvedības atkarībām un vielu lietošanas traucējumiem var būt kopīgas izziņas iezīmes. Gan patoloģiskie spēlētāji, gan indivīdi ar vielu lietošanas traucējumiem parasti atlaide atalgojumu ātri (37) un nelabvēlīgi ietekmē lēmumu pieņemšanas uzdevumus (\ t38), piemēram, Aiovas azartspēļu uzdevums, paradigma, kas novērtē lēmumu pieņemšanas risku \ t39). Turpretī pētījums par personām ar interneta atkarību neparādīja šādu trūkumu lēmumu pieņemšanā par Iowas azartspēļu uzdevumu (40). Pētījums, kurā tika izmantots visaptverošs neirokognitīvais akumulators 49 patoloģiskajos spēlmaņos, 48 atturīgie alkohola atkarīgie subjekti un 49 kontrolierīces, atklāja, ka spēlētāji un alkoholiķi gan ir samazinājuši darbības traucējumu, kognitīvās elastības un plānošanas uzdevumu testus, bet nebija atšķirību testos izpildvaras darbība (41).
Bieži neirobioloģiskie procesi
Augošs literatūras kopums ietver vairākas neirotransmiteru sistēmas (piemēram, serotonīnerģiskas, dopamīnerģiskas, noradrenerģiskas, opioidergiskas) uzvedības atkarību un vielu lietošanas traucējumu patofizioloģijā (42). Jo īpaši serotonīns (5-HT), kas ir saistīts ar uzvedības nomākšanu, un dopamīns, kas saistīts ar mācīšanos, motivāciju un stimulu, tostarp atlīdzību, īpašību, var būtiski veicināt abus traucējumu veidus (42,43).
Pierādījumi par serotonīnerģisko iesaistīšanos uzvedības atkarībās un vielu lietošanas traucējumiem ir daļēji iegūti pētījumos par trombocītu monoamīnoksidāzes B (MAO-B) aktivitāti, kas korelē ar cerebrospināla šķidruma (CSF) līmeni 5-hidroksindola etiķskābē (5-HIAA, metabolīts). 5-HT) un tiek uzskatīts par 5-HT funkcijas perifēro marķieri. Zems CSF 5-HIAA līmenis korelē ar augstu impulsa un jutīguma meklējuma līmeni un ir konstatēts patoloģiskās azartspēļu un vielu lietošanas traucējumu gadījumā (44). Farmakoloģiskās iedarbības pētījumi, kas mēra hormonālo reakciju pēc serotonīnerģisko zāļu ievadīšanas, arī liecina par serotonīnerģisku disfunkciju gan uzvedības atkarības, gan vielu lietošanas traucējumiem (45).
Vielu atkārtota izmantošana vai iesaistīšanās uzvedības atkarībā pēc mudinājuma var atspoguļot vienotu procesu. Preklīniskie un klīniskie pētījumi liecina, ka pamatā esošs bioloģisko mehānisms, kas saistīts ar stimulētiem traucējumiem, var ietvert ienākošās atlīdzības ievadīšanu ventrālā tegmentālā apgabala / kodola accumbens / orbitālās frontālās garozas ķēdē (46,47). Ventrālā tegmentālā zona satur neironus, kas atbrīvo dopamīnu uz kodola accumbens un orbitālās frontālās garozas. Ir ierosināts veikt izmaiņas dopamīnerģiskajos ceļos, lai meklētu atlīdzības (azartspēles, narkotikas), kas izraisa dopamīna izdalīšanos un rada prieka sajūtu (48).
Ierobežoti pierādījumi, kas iegūti no neiromogrāfijas pētījumiem, atbalsta kopīgu uzvedības atkarību un vielu lietošanas traucējumu neirocircuitry (7). Ventrālās mediālās prefrontālās garozas (vmPFC) aktivitātes samazināšanās ir saistīta ar impulsu lēmumu pieņemšanu riska un atlīdzības novērtējumos un ar samazinātu atbildes reakciju uz azartspēlēm, kas radušās patoloģiskajos spēlētājiem (49). Līdzīgi ir konstatēta arī nenormāla vmPFC darbība cilvēkiem ar vielu lietošanas traucējumiem (50). Ar spēļu celiņiem saistītās smadzeņu aktivācijas interneta spēļu narkomānos notiek tajos pašos smadzeņu reģionos (orbitofrontālā, dorsolateral prefrontal, anterior cingulate, nucleus accumbens), tāpat kā ar narkotiku lietošanu saistītā smadzeņu aktivācija narkomānos (51; ).
Smadzeņu attēlveidošanas pētījumi liecina, ka dopamīnerģiskais mezolimbiskais ceļš no ventrālā tegmentālā apgabala līdz kodolam var būt saistīts gan ar vielu lietošanas traucējumiem, gan patoloģiskām azartspēlēm. Pacienti ar patoloģisku azartspēlēm demonstrēja mazāk vēdera striatāla neironu aktivitāti ar fMRI, veicot simulēto azartspēļu darbību, nekā kontroles subjekti (52), līdzīgi novērojumiem, kas saistīti ar alkohola lietošanu, apstrādājot naudas53). Samazināta ventrālā striatāla aktivizācija ir saistīta arī ar aptaukošanos, kas saistīta ar vielu un uzvedības atkarībām (41). Šķiet, ka dalība azartspēļu uzdevumā izraisa lielāku dopamīna izdalīšanos vēdera striatumā indivīdiem ar Parkinsona slimību (PD) un patoloģisku azartspēlēm nekā indivīdiem ar PD (54), atbilde ir līdzīga tai, ko izraisa narkotiku vai ar narkotikām saistītās norādes narkotiku \ t55).
Dopamīna iesaistīšanos uzvedības atkarībās iesaka arī pētījumi par ārstētiem PD pacientiem (\ t56,57). Divos pētījumos ar pacientiem ar PD konstatēja, ka vairāk nekā 6% novēroja jaunu uzvedības atkarības vai impulsu kontroles traucējumu (piemēram, patoloģisku azartspēļu, seksuālās atkarības) rašanos, ievērojami palielinoties tiem, kuri lietoja dopamīna agonistu medikamentus (58,59). Augstāka levo-dopa devas ekvivalence bija saistīta ar lielāku varbūtību, ka būs atkarība no uzvedības (59). Pretēji tam, ko varētu sagaidīt no dopamīna iesaistīšanās, dopamīna D2 / D3 receptoru antagonisti pastiprina ar azartspēlēm saistītās motivācijas un uzvedību ne-PD indivīdiem ar patoloģiskām azartspēlēm (60) un nav iedarbīgas patoloģisku azartspēļu ārstēšanā (61,62). Turpmāka izpēte ir pamatota, lai noskaidrotu precīzu dopamīna lomu patoloģiskajās azartspēlēs un citās uzvedības atkarībās.
Ģimenes vēsture un ģenētika
Relatīvi maz ģimenes uzvedības / ģenētikas pētījumu par uzvedības atkarību ir izstrādāti ar atbilstošām kontroles grupām (7). Mazie ģimenes pētījumi par probandiem ar patoloģisku azartspēlēm (63), kleptomānija (64) vai kompulsīvs pirkums (65) katrs konstatēja, ka probandu pirmās pakāpes radiniekiem bija ievērojami augstāki alkohola un citu vielu lietošanas traucējumu, depresijas un citu psihisku traucējumu lietošanas rādītāji nekā kontroles subjektiem. Šie kontrolētie ģimenes pētījumi apstiprina viedokli, ka uzvedības atkarībām var būt ģenētiska saistība ar vielu lietošanas traucējumiem.
Ģenētisko un vides ieguldījumu konkrētā uzvedībā un traucējumos var novērtēt, salīdzinot to atbilstību identiskiem (monozigotiskiem) un brāļiem (dizigotiskiem) dvīņu pāriem. Pētījumā par vīriešu dvīņiem, izmantojot Vjetnamas laikmeta reģistru, 12% līdz 20% no patoloģiskās azartspēļu riska ģenētiskās variācijas un 3% līdz 8% no nesadalītās vides atšķirības patoloģisko azartspēļu riskam bija saistīts ar alkohola risku lietošanas traucējumi (66). Divas trešdaļas (64%) no patoloģisko azartspēļu un alkohola lietošanas traucējumu līdzāspastāvēšanas bija saistītas ar gēniem, kas ietekmē abus traucējumus, kas liecina par abu nosacījumu ģenētiski pārraidīto pamatu pārklāšanos. Šie konstatējumi ir līdzīgi tiem, kas liecina par kopīgu ģenētisku ieguldījumu virknē vielu lietošanas traucējumu (67).
Ir ļoti maz molekulāro ģenētisko pētījumu par uzvedības atkarībām. D2 D1 dopamīna receptoru gēna (DRD2) D2AXNUMX alēle palielina biežumu no indivīdiem, kuriem nav problemātisku azartspēļu, līdz patoloģiskām azartspēlēm un līdzās sastopamām patoloģiskām azartspēlēm un vielu lietošanas traucējumiem (68). Vairāki DRD2 gēna viena nukleotīda polimorfismi (SNP) ir saistīti ar impulsivitātes personības rādītājiem un uzvedības inhibīcijas eksperimentāliem mērījumiem veseliem brīvprātīgajiem (69), bet tie nav novērtēti cilvēkiem ar uzvedības atkarībām. Pārāk lieliem interneta lietotājiem bija lielāki serotonīna transportera gēna (5HTTLPR) garo alēļu (SS) frekvences nekā veseliem kontrolierīcēm, un tas bija saistīts ar lielāku kaitējuma novēršanu (70; skatiet arī šo problēmu Weinstein un Lejoyeux).
Attieksme pret ārstēšanu
Uzvedības atkarības un vielu lietošanas traucējumi bieži vien pozitīvi reaģē uz tiem pašiem ārstēšanas veidiem, gan psihosociāliem, gan farmakoloģiskiem. 12 posma pašpalīdzības pieejas, motivācijas uzlabojumi un kognitīvās uzvedības terapijas, ko parasti lieto vielu lietošanas traucējumu ārstēšanai, ir veiksmīgi izmantotas, lai ārstētu patoloģiskas azartspēles, kompulsīvo seksuālo uzvedību, kleptomāniju, patoloģisku ādas savākšanu un kompulsīvu pirkšanu (71-74). Psihosociālās iejaukšanās gan uzvedības atkarību, gan vielu lietošanas traucējumu gadījumā bieži vien balstās uz recidīvu profilakses modeli, kas veicina atturēšanos, identificējot ļaunprātīgas izmantošanas modeļus, izvairoties no augsta riska situācijām vai to risinot, un veicot dzīvesveida izmaiņas, kas pastiprina veselīgāku uzvedību. Turpretī obsesīvi-kompulsīvi traucējumi veiksmīgi psihosociālie ārstēšanas veidi uzsver iedarbības un reaģēšanas novēršanas stratēģijas (2).
Pašlaik nav apstiprinātas nekādas zāles uzvedības atkarību ārstēšanai, bet daži medikamenti, kas ir pierādījuši solījumu ārstēt vielu lietošanas traucējumus, ir arī solījuši izturēties pret uzvedības atkarībām (75). Naltreksons, monopioīdu receptoru antagonists, ko apstiprinājusi ASV Pārtikas un zāļu pārvalde alkohola un opioīdu atkarības ārstēšanai, ir pierādījusi efektivitāti kontrolētos klīniskos pētījumos patoloģisku azartspēļu un kleptomānijas ārstēšanai (76-79) un apsolīja nekontrolētu kompulsīvo pirkumu izpēti (80), kompulsīva seksuāla uzvedība (81), interneta atkarība (82) un patoloģisku ādas novākšanu (83). Šie rezultāti liecina, ka mu-opioīdu receptoriem ir līdzīga loma uzvedības atkarībās, kā to dara vielu lietošanas traucējumi, iespējams, dopamīnerģiskā mezolimbiskā ceļa modulācijas ceļā. Turpretī īstermiņa darbības opioīdu receptoru antagonists naloksons pastiprina obsesīvi-kompulsīvas slimības simptomus (84).
Zāles, kas izmaina glutamaterģisko aktivitāti, ir izmantotas, lai ārstētu gan uzvedības atkarības, gan atkarību no vielas. Topiramāts, pretkrampju līdzeklis, kas bloķē glutamāta receptoru AMPA apakštipu (cita starpā), atklāj atklātu pētījumu par patoloģiskām azartspēlēm, kompulsīviem pirkumiem un kompulsīvām ādas savākšanām (85), kā arī efektivitāti alkohola \ t86), cigarete (87) un kokaīnu (88) izmantošana. N-acetilcisteīns, aminoskābe, kas atjauno ekstracelulāro glutamāta koncentrāciju kodolā, samazina azartspēļu izaicinājumus un uzvedību vienā patoloģisko spēlētāju pētījumā (89) un samazina kokaīna tieksmi (\ t90) un kokaīna lietošana (\ t91) kokaīna atkarīgajiem. Šie pētījumi liecina, ka dopamīnerģiskā tona glutamatergiskā modulācija kodolkrāsās var būt mehānisms, kas ir kopīgs uzvedības atkarības un vielu lietošanas traucējumiem (92).
Diagnostikas jautājumi
Tikai viena uzvedības atkarība, patoloģiska azartspēle, ir atzīta diagnoze DSM-IV un ICD-10. Tās diagnostiskie kritēriji ir konceptuāli līdzīgi tiem, kas attiecas uz vielu ļaunprātīgu izmantošanu / atkarību, ti, uzvedību, samazinātu spēju kontrolēt uzvedību, toleranci, atcelšanu un nelabvēlīgām psihosociālām sekām. DSM-V darba grupa ir ierosinājusi patoloģisku azartspēļu pārvietošanu no tās pašreizējās klasifikācijas kā impulsu kontroles traucējumus uz jaunu klasifikāciju, kas provizoriski saukta par “atkarību un ar to saistītām slimībām”, kas ietver gan vielu lietošanas traucējumus, gan „ne-atkarības atkarības” (www.dsm5.org, piekļuvis 10, 2010. Vienīgā būtiskā ierosinātā izmaiņa diagnostikas kritērijos ir atteikties no kritērija attiecībā uz nelegālu azartspēļu finansēšanu, par kuru konstatēts, ka tam ir zema izplatība un neliela ietekme uz diagnozi.
Vairākas citas uzvedības atkarības ir ierosinājušas diagnostikas kritērijus, tostarp piespiedu pirkšanu (93), Interneta atkarība (94), video / datorspēļu atkarība (95), seksuālā atkarība (96) un pārmērīga sauļošanās (skat. Kouroush et al., šis jautājums). Tie parasti balstās uz esošajiem DSM-IV kritērijiem, kas attiecas uz vielu lietošanu vai atkarību, piemēram, pārmērīgs laiks, kas pavadīts uzvedībā, atkārtoti neveiksmīgi mēģinājumi samazināt vai apturēt uzvedību, samazināta kontrole pār uzvedību, tolerance, atsaukšana un nelabvēlīga psihosociālā sekas. DSM-V ar vielu saistīto traucējumu darba grupa apsver vairākas no šīm vielām atkarīgām vielām, kas iekļautas DSM-V, īpaši norādot uz interneta atkarību (www.dsm5.org; piekļuvis 10, 2010). Tomēr attiecībā uz daudziem traucējumiem šiem diagnostikas kritērijiem ir maz apstiprinošu datu; tie pašlaik ir visnoderīgākie kā apsekojuma instrumenti, lai novērtētu problēmas izplatību.
Viens no literatūrā uzdotajiem diagnostikas jautājumiem ir tas, kur uzvedības atkarības (un vielu atkarības) ir pakļautas impulsivitātes-kompulsivitātes dimensijai (97), ti, vai tie ir vairāk kā impulsu kontroles traucējumi vai obsesīvi kompulsīvi traucējumi? Daži ir apgalvojuši, ka šī vienotās dimensijas pieeja ir pārāk vienkāršota un ka impulsivitāte un kompulsivitāte ir ortogonālie izmēri, nevis pretēji vienas dimensijas stabi (98). Atbilstoši pēdējam argumentam konstatējumi, piemēram, būtiskas impulsivitātes pakāpes atšķirības cilvēkiem ar uzvedības atkarību, variācija, kas var būt saistīta ar atbildes reakciju uz farmakoloģisko ārstēšanu (48, 99).
DSM-IV vielas atkarības (vielu lietošanas traucējumi) ir neatkarīga kategorija, bet patoloģiskās azartspēles tiek uzskatītas par impulsu kontroles traucējumiem, kas ir līdzīgi, piemēram, piromānijai un kleptomānijai. ICD-10 patoloģiskās azartspēles klasificē kā „ieradumu un impulsu” traucējumu, bet atzīst, ka „uzvedība tehniskā nozīmē nav kompulsīva”, kaut arī to dažkārt sauc par “kompulsīvu azartspēlēm”.
Saistīts jautājums ir asociācija vai klasterizācija, ja tāda ir, starp dažādām uzvedības atkarībām. Demogrāfisko un klīnisko mainīgo klasteru analīze 210 pacientiem ar primāro obsesīvo kompulsīvo traucējumu identificēja divus atsevišķus pacientu klasterus ar uzvedības atkarībām (100): pacientiem ar patoloģisku azartspēlēm vai seksuālo atkarību (“hiperseksualitāte”) bija agrāk sākusies un visticamāk bija vīrieši, salīdzinot ar pacientiem ar kompulsīvu iepirkšanos. Ir vajadzīgi turpmāki pētījumi, lai apstiprinātu un paplašinātu šo konstatējumu. Viena pētījuma pieeja, kas varētu būtiski veicināt šo jomu, būtu visaptverošs novērtējums par lielu, neviendabīgu, labi raksturotu personu grupu ar dažādām uzvedības un vielu atkarībām attiecībā uz atsevišķiem impulsivitātes un kompulsivitātes komponentiem gan psiholoģiskā (kognitīvā), gan uzvedības ( motoru) domēni, piemēram, jutīgums pret atalgojuma aizkavēšanos (atalgojuma laika diskontēšana), lēmumu pieņemšana par risku un atlīdzību, konceptuāla stingrība, priekšlaicīga atbildes reakcija, neatlaidīga reakcija, reakcijas inhibēšana un apgrieztā mācīšanās.
Kopsavilkums un secinājumi
Pieaugošie pierādījumi liecina, ka uzvedības atkarības daudzās jomās, piemēram, dabiskajā vēsturē (hronisks, recidivējošs kurss ar augstāku sastopamību un izplatību pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem), līdzinās vielu atkarībām, fenomenoloģija (subjektīva alkas, intoksikācija [“augsts”) un izstāšanās), tolerance , komorbiditāte, pārklājas ģenētiskais ieguldījums, neirobioloģiskie mehānismi (ar smadzeņu glutamatergisko, opioidergisko, serotonīnerģisko un dopamīna mesolimbisko sistēmu lomu) un atbildes reakcija uz ārstēšanu. Tomēr esošie dati ir visizplatītākie attiecībā uz patoloģiskām azartspēlēm (skatīt Wareham un Potenza, šis jautājums), tikai ierobežoti dati par kompulsīvo pirkšanu (skat. Lejoyeaux un Weinstein, šis jautājums), interneta atkarība (sk. Weinstein un Lejoyeaux, šis jautājums), un video / datorspēļu atkarība (skat. Weinstein, šis jautājums), un gandrīz nekādi dati par citām uzvedības atkarībām, piemēram, seksuālo atkarību (skatīt Garcia un Thibaut, šis jautājums), mīlestības atkarība (skat. Reynaud, šis jautājums), patoloģiskā ādas izvēle (skat. Odlaug un Grant, šis jautājums) vai pārmērīga miecēšana (skat. Kouroush et al., Šis jautājums). Ir pietiekami daudz pierādījumu, kas ļautu uzskatīt, ka patoloģiska azartspēle ir atkarīga no vielas vai uzvedības; DSM-V darba grupa ir ierosinājusi pārvietot savu klasifikāciju DSM-V no impulsu kontroles traucējumiem uz atkarību un ar to saistītiem traucējumiem (jauna kategorija, kas aptver gan vielas, kas saistītas ar vielu, gan atkarību no vielām). jo īpaši, ja nav apstiprinātu diagnostikas kritēriju un prospektīvu, garengriezuma pētījumu, vēl ir pāragri apsvērt citas uzvedības atkarības kā pilnvērtīgas neatkarīgas slimības, daudz mazāk tās klasificē kā līdzīgas vielu atkarībām, nevis kā impulsu kontroles traucējumus. Būtiski turpmāki pētījumi, tostarp pētījumi par cilvēkiem un dzīvniekiem (\ t101), ir nepieciešama, lai iepazīstinātu mūsu zināšanas par uzvedības atkarībām no vielu atkarības līmeņa, jo īpaši ģenētikas, neirobioloģijas (tostarp smadzeņu attēlveidošanas) un ārstēšanas jomās.
Pateicības
Atbalsta Intramural Research Program, Nacionālie veselības institūti, Nacionālais narkotiku lietošanas institūts; NIH (NIDA) piešķir R01 DA019139 (MNP) un RC1 DA028279 (JEG); Minnesota un Yale izcilības centri azartspēļu izpētes jomā, kurus atbalsta Nacionālais atbildīgo spēļu centrs un tās Azartspēļu slimību izpētes institūts. Dr. Weinšteinu atbalsta Izraēlas Nacionālais psihobioloģijas institūts. Raksta saturs ir tikai autoru pienākums, un tas ne vienmēr atspoguļo Nacionālā atbildīgā spēļu centra vai azartspēļu slimību izpētes institūta vai citu finansēšanas aģentūru oficiālo viedokli.
Zemsvītras piezīmes
Autors atklāšana: Visi autori ziņoja par interešu konfliktu attiecībā uz šī dokumenta saturu. Dr. Grant ir saņēmis pētniecības stipendijas no NIMH, NIDA, Nacionālā atbildīgā spēļu centra un ar to saistītā azartspēļu slimību izpētes institūta un meža farmācijas. Dr. Grant katru gadu saņem atlīdzību no Springer Publishing par žurnāla Gambling Studies galvenā redaktora darbību, ir veicis NIH un Ontario azartspēļu asociācijas dotāciju atsauksmes, saņēmis honorārus no Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press un McGraw Hill, ir saņēmuši honorāru no Indiānas Universitātes Medicīnas skolas, Dienvidfloridas Universitātes, Mayo Medicīnas skolas, Kalifornijas Atkarības medicīnas biedrības, Arizonas štata, Masačūsetsas štata, Oregonas štata, Oregonas štata. Nova Scotia province un Albertas province. Dr. Grant ir saņēmis kompensāciju kā advokātu biroja konsultants jautājumos, kas saistīti ar impulsu kontroles traucējumiem. Dr Potenza ir saņēmis finansiālu atbalstu vai kompensāciju par: Boehringer Ingelheim konsultantu un padomdevēju; finanšu intereses Somaxon; zinātnisko atbalstu no Nacionālajiem veselības institūtiem, Veterānu lietu departamentu, Mohegan Sun Casino, Nacionālo atbildīgo spēļu centru un ar to saistīto azartspēļu slimību izpētes institūtu un meža laboratorijām; piedalījies apsekojumos, sūtījumos vai telefona konsultācijās saistībā ar narkomāniju, impulsu kontroles traucējumiem vai citiem veselības jautājumiem; konsultējusies ar advokātu birojiem jautājumos, kas saistīti ar atkarībām vai impulsu kontroles traucējumiem; ir nodrošinājusi klīnisko aprūpi Konektikutas Garīgās veselības un narkomānijas dienesta problēmu azartspēļu pakalpojumu programmā; un ir radījis grāmatas vai grāmatu nodaļas garīgās veselības tekstu izdevējiem. Dr. Weinšteins ir saņēmis pētniecības stipendijas no Izraēlas Anti-Drug Authority, Izraēlas Nacionālā psihobioloģijas institūta, Izraēlas Veselības ministrijas galvenā zinātnieka un Rashi Trust (Parīze, Francija) un maksas par lekcijām par narkomāniju no Izraēlas Izglītības ministrija. Dr Goreliks ziņo par ārēju finansējumu vai interešu konfliktiem.
;