Amerikas atkarības medicīnas biedrība: atkarības definīcija - gara versija. (2011)

ASAM

KOMENTĀRI: Jaunā ASAM “atkarības definīcija” (2011. gada augusts) noslēdz debates par uzvedības atkarībām, tostarp no dzimuma un pornogrāfijas. Šī jaunā atkarības definīcija, kas ietver tādas uzvedības atkarības kā pārtika, azartspēles un sekss, ASAM nepārprotami norāda, ka uzvedības atkarības ir saistītas ar līdzīgām smadzeņu izmaiņām un neironu ceļiem, tāpat kā narkotiku atkarības. Mēs uzskatām, ka interneta pornogrāfijai nevajadzētu būt zem seksa atkarības jumta. Lielākā daļa vīriešu, kuri kļūst atkarīgi no pornogrāfijas, nekad nebūtu kļuvuši par seksa atkarīgajiem, ja viņi būtu dzīvojuši pirms interneta laikmetā. (Man ir kursīvā norādītas atsauces uz īpašām uzvedības atkarībām.)


Saite uz ASAM tīmekļa vietni

 Divi YBOP raksti no 2011:

DSM beigu līnijas beigas:


Sabiedriskās politikas paziņojums: atkarības definīcija (ilga versija)

Atkarība ir primāra, hroniska smadzeņu atlīdzības, motivācijas, atmiņas un ar to saistītās shēmas. Atkarība ietekmē neirotransmisiju un mijiedarbību smadzeņu atalgojuma struktūrās, tai skaitā kodolos uzkrātajos smadzenēs, priekšējā cingulāta garozā, bazālajā priekšējā smadzenē un amigdalā, tā, ka tiek mainītas motivācijas hierarhijas un atkarību izraisoša izturēšanās, kas var ietvert vai neietvert alkoholu un citas narkotikas, kā veselīgu. , uzvedība, kas saistīta ar pašaprūpi. [Un] atkarība ietekmē arī neirotransmisiju un mijiedarbību starp garozas un hipokampu ķēdēm un smadzeņu atalgojuma struktūrām tā, ka iepriekšējo atalgojumu atmiņa (piemēram, pārtika, sekss, alkohols un citas narkotikas) izraisa bioloģisku un uzvedības reakciju uz ārējiem norādījumiem, kas savukārt izraisa tieksmi un / vai iesaistīšanos atkarību izraisošajā uzvedībā.

Atkarības neirobioloģija aptver vairāk nekā atlīdzības neiroķīmiju. (1) Mainītas impulsu kontroles, izmainītas spriešanas izpausmēs fundamentāli ir smadzeņu frontālā garoza un pamatā esošās baltās vielas savienojumi starp frontālo garozu un atalgojuma, motivācijas un atmiņas ķēdēm. un disfunkcionāla tiekšanās pēc atlīdzības (ko skartā persona bieži izjūt kā vēlmi „būt normālam”), kas novērojama atkarībā - neskatoties uz kumulatīvajām nelabvēlīgajām sekām, kas rodas, iesaistoties vielu lietošanā un citā atkarību izraisošā uzvedībā.

Frontālās daivas ir svarīgas, lai kavētu impulsivitāti un palīdzētu indivīdiem pienācīgi aizkavēt gandarījumu. Kad personām ar atkarību ir acīmredzamas problēmas, kas saistītas ar apmierināšanas atlikšanu, frontālajā garozā ir šo problēmu neiroloģiska lokalizācija. Frontālās daivas morfoloģija, savienojamība un darbība joprojām notiek nobriešanas procesā pusaudža gados un jaunībā, un agrīna vielu lietošana ir vēl viens nozīmīgs atkarības attīstības faktors. Daudzi neirozinātnieki uzskata, ka attīstības morfoloģija ir pamats, kas vielu agrīnajai iedarbībai padara tik svarīgu faktoru.

Ģenētiskie faktori veido aptuveni pusi no varbūtības, ka indivīds attīstīs atkarību. Vides faktori mijiedarbojas ar cilvēka bioloģiju un ietekmē ģenētisko faktoru ietekmi. Resiliences, ko indivīds iegūst (ar vecāku vai vēlāku dzīves pieredzi), var ietekmēt to, cik lielā mērā ģenētiskās nosliece rada uzvedības un citas atkarības izpausmes. Kultūrai ir arī nozīme, kā atkarība kļūst atkarīga no atkarības attīstības.

Citi faktori, kas var veicināt atkarības parādīšanos, kā rezultātā var rasties raksturīgās bio-psihosociālās un garīgās izpausmes, ir:

a. Būtiska bioloģiskā deficīta esamība atlīdzības shēmu funkcijā, kas dod priekšroku narkotikām un uzvedībai, kas veicina atalgojuma funkciju, un tiek meklēta kā pastiprinātāji;

b. Atkārtotu iesaistīšanos narkotiku lietošanā vai citā atkarību izraisošajā uzvedībā, kas izraisa neiroadaptāciju motivācijas shēmās, kā rezultātā tiek traucēta turpmāka narkotiku lietošana vai iesaistīšanās atkarību izraisošajā uzvedībā;

c. Kognitīvie un emocionālie izkropļojumi, kas traucē uztveri un apdraud spēju tikt galā ar jūtām, kā rezultātā rodas būtiska pašnodarbība;

d. Veselīga sociālā atbalsta pārtraukšana un problēmas starppersonu attiecībās, kas ietekmē elastīguma attīstību vai ietekmi;

e. Pakļaušana traumām vai stresa faktoriem, kas apgrūtina cilvēka spējas tikt galā;

f. Jēdziena, mērķa un vērtību izkropļošana, kas nosaka attieksmi, domāšanu un uzvedību;

g. Traucējumi cilvēka saiknē ar sevi, ar citiem un ar pārpasaulīgo (ko daudzi, augstākā vara, ko sauc par Dievu ar 12 soļu grupām, vai citu apziņu); un

h. Personu, kas nodarbojas ar vielu lietošanu vai citu atkarību izraisošu uzvedību, klātbūtne psihiskiem traucējumiem.

Atkarību raksturo ABCDE (sk. Tālāk #2):

a. Nespēja pastāvīgi atturēties;

b. Uzvedības kontroles traucējumi;

c. Alkas; vai palielināts „bads” attiecībā uz narkotikām vai atalgojot pieredzi;

d. Samazināta būtisku problēmu uzvedība un savstarpējās attiecības; un

e. Disfunkcionāla emocionālā reakcija.

Atkarības pazīme ir arī ārējo norādījumu spēks, kas izraisa alkas un narkotiku lietošanu, kā arī palielina iesaistīšanās biežumu citās potenciāli atkarīgās uzvedībās, jo hipokamps ir svarīgs iepriekšējo euforisko vai disforo pieredzi un amygdala, kam ir svarīga motivācija, koncentrējas uz to, kā izvēlēties uzvedību, kas saistīta ar iepriekšējām pieredzēm.

Lai gan daži uzskata, ka atšķirība starp tiem, kam ir atkarība, un tiem, kas to nav, ir alkohola / narkotiku lietošanas daudzums vai biežums, iesaistīšanās atkarības uzvedībā (piemēram, azartspēlēs vai izdevumi) (3) vai citu ārējo atlīdzību (piemēram, pārtika vai sekss) iedarbība, raksturīgs atkarības aspekts ir kvalitatīvs veids, kādā indivīds reaģē uz šādiem ekspozīcijām, stresa faktoriem un vides norādēm. Īpaši patoloģisks aspekts tam, ka personas ar atkarību lieto vielu lietošanu vai ārēju atlīdzību, ir tas, ka bažas par atlīdzību (piemēram, alkohola un citu narkotiku lietošana), apsēstība un / vai veikšana joprojām pastāv, neskatoties uz nelabvēlīgo seku uzkrāšanos. Šīs izpausmes var rasties kompulsīvi vai impulsīvi, kā pasliktinātas kontroles atspoguļojums.

Pastāvīgs recidīva risks un / vai atkārtošanās pēc abstinences periodiem ir vēl viena būtiska atkarības iezīme. To var izraisīt iedarbība pret atalgojošām vielām un uzvedību, iedarbību uz apkārtējo vidi, kā arī iedarbību uz emocionāliem stresa faktoriem, kas izraisa pastiprinātu darbību smadzeņu stresa ķēdēs (4).

Atkarībā no izpildvaras ir ievērojams traucējums, kas izpaužas kā problēmas ar uztveri, mācīšanos, impulsu kontroli, kompulsivitāti un spriedumu. Cilvēki ar atkarību bieži izrāda mazāku gatavību mainīt savu disfunkcionālo uzvedību, neraugoties uz pieaugošajām bažām, ko izteikušas nozīmīgas citas personas savā dzīvē; un izrādīties acīmredzams, ka trūkst izpratnes par kumulatīvo problēmu un sarežģījumu apjomu. Vēl jaunattīstības pusaudžu frontālās daivas var gan apvienot šos trūkumus izpildvaras darbībā, gan arī veicināt jauniešus iesaistīties „augsta riska” uzvedībā, tostarp iesaistoties alkohola vai citu narkotiku lietošanā. Dziļas braukšanas vai vēlēšanās lietot vielas vai iesaistīties acīmredzami atalgojošā uzvedībā, kas ir redzams daudziem pacientiem ar atkarību, uzsver šīs slimības kompulsīvo vai neiecietīgo aspektu. Tā ir saistība ar “bezspēcību”, kas saistīta ar atkarību un dzīves „nemanāmību”, kā aprakstīts 1 Steps programmu 12 solī.

Atkarība ir vairāk nekā uzvedības traucējumi. Atkarības iezīmes ietver cilvēka uzvedības, izziņas, emociju un mijiedarbības ar citiem aspektus, tostarp personas spēju saistīt ar viņu ģimenes locekļiem, viņu kopienas locekļiem, viņu pašu psiholoģisko stāvokli un lietām, kas pārsniedz viņu ikdienas stāvokli pieredze.

Uzvedības izpausmes un atkarības komplikācijas, galvenokārt sakarā ar kontroles traucējumiem, var ietvert:

a. Pārmērīga lietošana un / vai iesaistīšanās atkarību izraisošajā uzvedībā, ar augstākām frekvencēm un / vai daudzumiem, nekā paredzēts, bieži vien saistīta ar pastāvīgu vēlmi un neveiksmīgiem mēģinājumiem uzvedības kontroli;

b. Pārmērīgs laiks, kas zaudēts vielas lietošanā vai atgūšanās no vielu lietošanas un / vai iesaistīšanās atkarības uzvedībā, ar ievērojamu negatīvu ietekmi uz sociālo un profesionālo darbību (piemēram, starppersonu attiecību problēmu attīstība vai pienākumu neievērošana mājās, skolā vai darbā) );

c. Nepārtraukta lietošana un / vai iesaistīšanās atkarību izraisošajā uzvedībā, neraugoties uz pastāvīgām vai atkārtotām fiziskām vai psiholoģiskām problēmām, kuras var būt izraisījušas vai saasinājušas vielu lietošana un / vai ar to saistītā uzvedība;

d. Uzvedības repertuāra sašaurināšanās, koncentrējoties uz atalgojumu, kas ir atkarības daļa; un

e. Acīmredzams spēju un / vai gatavības trūkums veikt konsekventas, melioratīvas darbības, neskatoties uz problēmu atzīšanu.

Kognitīvās izmaiņas atkarībā var ietvert:

a. Rūpes par vielu lietošanu;

b. Mainīti novērtējumi par relatīvajiem ieguvumiem un kaitējumiem, kas saistīti ar narkotikām vai atlīdzību par uzvedību; un

c. Nepareizs uzskats, ka problēmas, kas radušās savā dzīvē, ir saistītas ar citiem iemesliem, nevis par atkarības prognozējamu seku.

Emocionālās izmaiņas atkarībā var ietvert:

a. Palielināta trauksme, disforija un emocionālas sāpes;

b. Palielināta jutība pret stresa faktoriem, kas saistīti ar smadzeņu stresa sistēmu pieņemšanu, tādā veidā, ka “lietas šķiet vairāk stresa”; un

c. Grūtības identificēt jūtas, atšķirot jūtas un emocionālās sajūtas, kā arī jūtas aprakstot citiem cilvēkiem (dažreiz saukti par alexithymia).

Atkarības emocionālie aspekti ir diezgan sarežģīti. Dažas personas lieto alkoholu vai citas narkotikas vai patoloģiski izmanto citas priekšrocības, jo tās meklē „pozitīvu pastiprinājumu” vai pozitīva emocionāla stāvokļa radīšanu („eufija”). Citi turpina vielu lietošanu vai citas atlīdzības, jo tās ir piedzīvojušas atbrīvojumu no negatīviem emocionāliem stāvokļiem (“disforija”), kas ir “negatīvs pastiprinājums”. Papildus sākotnējai atlīdzības un atvieglojumu pieredzei vairumā atkarības gadījumu ir disfunkcionāls emocionāls stāvoklis tas ir saistīts ar noturību ar atkarību izraisošu uzvedību.

Atkarības stāvoklis nav tāds pats kā intoksikācijas stāvoklis. Ja kāds lieto vieglu intoksikāciju, lietojot alkoholu vai citas zāles, vai, ja cilvēks, kas ir patoloģiski neiesaistīts potenciāli atkarību izraisošajā uzvedībā, piemēram, azartspēlēs vai ēšana, var piedzīvot „augstu” sajūtu kā “pozitīvu” emocionālo stāvokli, kas saistīts ar paaugstinātu dopamīna un opioīdu peptīdu aktivitāti atalgojuma shēmās. Pēc šādas pieredzes ir neiroķīmisks atsitiens, kurā atalgojuma funkcija ne tikai atgriežas pie bāzes līnijas, bet bieži vien samazinās zem sākotnējā līmeņa. Tas parasti nav apzināti uztverams un ne vienmēr ir saistīts ar funkcionāliem traucējumiem.

Laika gaitā atkārtota narkotiku lietošanas pieredze vai atkarību izraisoša izturēšanās nav saistīta ar arvien pieaugošo atalgojuma aprites aktivitāti un nav tik subjektīvi atalgojoša. Tiklīdz cilvēks piedzīvo atteikšanos no narkotiku lietošanas vai līdzīgu uzvedību, rodas nemierīga, satraukta, disforiska un labiāla emocionāla pieredze, kas saistīta ar suboptimālu atalgojumu un smadzeņu un hormonālā stresa sistēmu vervēšanu, kas ir saistīta ar izstāšanos no praktiski visām farmakoloģiskajām klasēm. atkarību izraisošas zāles. Kamēr tolerance attīstās līdz “augstajai”, tolerance neiztiek līdz emocionālajai “zemajai”, kas saistīta ar intoksikācijas un atsaukšanas ciklu.

Tādējādi atkarības dēļ cilvēki atkārtoti mēģina izveidot “augstu”, bet tas, ko viņi galvenokārt izjūt, ir arvien dziļāks un “zemāks”. Kaut arī ikviens var „vēlēties” kļūt „augsts”, atkarības slimnieki izjūt „vajadzību” lietot atkarību izraisošo vielu vai iesaistīties atkarības uzvedībā, lai mēģinātu atrisināt savu disforisko emocionālo stāvokli vai atteikšanās fizioloģiskos simptomus. Personas, kurām ir atkarība, piespiedu kārtā lieto, kaut arī tas var nelikt viņiem justies labi, dažos gadījumos ilgi pēc tam, kad tiekties pēc “atlīdzības”, patiesībā nav patīkami. (5) Kaut arī cilvēki no jebkuras kultūras var izvēlēties “iegūt augstu” no viena vai otra aktivitāti, ir svarīgi novērtēt, ka atkarība nav tikai izvēles funkcija. Vienkārši sakot, atkarība nav vēlamais stāvoklis.

Tā kā atkarība ir hroniska slimība, recidīvu periodi, kas var pārtraukt remisijas, ir izplatīta atkarības pazīme. Svarīgi ir arī atzīt, ka atgriešanās pie narkotiku lietošanas vai patoloģiska atlīdzības iegūšana nav neizbēgama.

Klīniskās iejaukšanās var būt diezgan efektīva atkarības kursa maiņai. Pozitīvu klīnisko rezultātu var sekmēt cieša individuālās un neparedzētās situācijas vadības uzvedības uzraudzība, dažkārt iekļaujot uzvedības sekas recidīva uzvedībā. Atveseļošanos veicina arī veselības veicināšanas pasākumi, kas veicina personisko atbildību un atbildību, saikni ar citiem un personisko izaugsmi. Ir svarīgi atzīt, ka atkarība var izraisīt invaliditāti vai priekšlaicīgu nāvi, jo īpaši, ja to neārstē vai ārstē nepietiekami.

Kvalitatīvie veidi, kā smadzenes un uzvedība reaģē uz zāļu iedarbību un iesaistīšanos atkarību izraisošos uzvedībā, ir atšķirīgi vēlākos atkarības posmos nekā agrākos posmos, norādot uz progresēšanu, kas var nebūt acīmredzama. Tāpat kā citu hronisku slimību gadījumā, šis stāvoklis laika gaitā ir jāuzrauga un jāpārvalda, lai:

a. Samazināt recidīvu biežumu un intensitāti;

b. Saglabāt atlaišanas periodus; un

c. Optimizējiet personas darbības līmeni remisijas periodos.

Dažos atkarības gadījumos medikamentu vadība var uzlabot ārstēšanas rezultātus. Vairumā gadījumu atkarība, psihosociālās rehabilitācijas un pastāvīgas aprūpes integrācija ar pierādījumiem balstītu farmakoloģisku terapiju nodrošina vislabākos rezultātus. Hronisku slimību ārstēšana ir svarīga, lai samazinātu recidīva epizodes un to ietekmi. Atkarības ārstēšana glābj dzīvības †

Atkarības speciālisti un personas, kas atgūstas, zina cerību, kas ir atgūšanas procesā. Atgūšana ir pieejama arī personām, kuras sākotnēji nespēj uztvert šo cerību, jo īpaši, ja uzmanība tiek pievērsta veselības seku sasaistīšanai ar atkarības slimību. Tāpat kā citos veselības apstākļos, pašpārvalde ar savstarpēju atbalstu ir ļoti svarīga no atkarības atgūšanas. Salīdzinošs atbalsts, piemēram, tas, kas atrodams dažādās „pašpalīdzības” aktivitātēs, ir labvēlīgs, uzlabojot veselības stāvokli un funkcionālos rezultātus atveseļošanās procesā. ‡

Atgūšanos no atkarības vislabāk var panākt, apvienojot pašpārvaldi, savstarpēju atbalstu un profesionālu aprūpi, ko nodrošina apmācīti un sertificēti profesionāļi.


ASAM skaidrojošās zemsvītras piezīmes:

1. Atalgojuma neirobioloģija ir labi saprata jau vairākus gadu desmitus, bet atkarības neirobioloģija joprojām tiek pētīta. Lielākā daļa klīnikas speciālistu ir uzzinājuši par atalgojuma ceļiem, ieskaitot projekcijas no smadzeņu ventrālā tegmentālā apgabala (VTA), izmantojot vidējo priekšgala saišķi (MFB) un beidzot ar kodolu accumbens (Nuc Acc), kurā ir redzami dopamīna neironi. Pašreizējā neirozinātne atzīst, ka atalgojuma neirocircuitry ietver arī bagātīgu divvirzienu shēmu, kas savieno kodolu accumbens un bazālo priekšpusi. Tā ir atlīdzības shēma, kurā tiek reģistrēta atlīdzība, un. \ T kur būtiskākie atalgojumi, piemēram, pārtika, mitrināšana, sekss un audzināšana, ietekmē spēcīgu un dzīvību veicinošu ietekmi.

Alkohols, nikotīns, citas zāles un patoloģisko azartspēļu uzvedība rada savu sākotnējo ietekmi, darbojoties ar to pašu atlīdzības shēmu, kas parādās smadzenēs, lai, piemēram, padarītu pārtiku un seksu, piemēram, pamatīgi nostiprinot. Cita ietekme, piemēram, intoksikācija un emocionālā euforija no atlīdzības, izriet no atlīdzības shēmas aktivizēšanas. Lai gan intoksikācija un izņemšana ir labi saprotama, veicot atalgojuma shēmas izpēti, atkarības izpratnei ir nepieciešama izpratne par plašāku neironu savienojumu tīklu, kas ietver gan priekšgājēju, gan vidus smadzeņu struktūras. Atsevišķu atalgojumu izvēle, bažas par dažiem atalgojumiem, atbildes reakcija uz noteiktu atlīdzību izmantošanu un motivējoši diskdziņi alkohola un citu narkotiku lietošanai un / vai patoloģiski meklē citas atlīdzības, ir saistīti ar vairākiem smadzeņu reģioniem ārpus pašnodarbinātās neirocircuitry.

2. Šīs piecas funkcijas ASAM nav paredzējis izmantot kā “diagnostikas kritērijus”, lai noteiktu, vai ir atkarība. Lai gan šīs raksturīgās pazīmes ir plaši sastopamas vairumā atkarības gadījumu, neatkarīgi no atkarības izraisītās vielas lietošanas farmakoloģijas vai patoloģiski veicamās atlīdzības, katra pazīme katrā ziņā var nebūt vienāda. Atkarības diagnozei nepieciešama visaptveroša bioloģiskā, psiholoģiskā, sociālā un garīgā novērtēšana, ko veic kvalificēts un sertificēts profesionālis.

3. Šajā dokumentā termins “atkarību izraisoša uzvedība” attiecas uz uzvedību, kas parasti ir izdevīga un ir raksturīga daudzos atkarības gadījumos. Šīs izturēšanās, tāpat kā notiek ar apbalvojošām narkotikām, veicina atkarības procesu, nevis izraisa atkarību. Smadzeņu anatomijas un fizioloģijas stāvoklis ir pamatā esošais mainīgais, kas tiešāk izraisa atkarību. Tādējādi šajā dokumentā termins “atkarību izraisoša uzvedība” neattiecas uz disfunkcionālu vai sociāli noraidītu uzvedību, kas var parādīties daudzos atkarības gadījumos. Uzvedība, piemēram, negodīgums, savu vai citu vērtību pārkāpšana, noziedzīgas darbības utt., Var būt atkarības sastāvdaļa; tos vislabāk var uzskatīt par sarežģījumiem, kas izriet no atkarības, nevis veicina atkarību.

4. Anatomija (iesaistītās smadzeņu shēmas) un fizioloģija (iesaistītie neirotransmiteri) šajos trīs recidīva veidos (narkotiku vai atalgojuma izraisīta recidīva vs cue izraisīta recidīva attiecība pret stresa izraisītu recidīvu) ir norobežota ar neiroloģiju pētniecību.

  • Recidīvs, ko izraisa atkarību izraisošu / atalgojošu narkotiku, tostarp alkohola iedarbība, ietver kodola accumbens un VTA-MFB-Nuc Acc neironu asi (smadzeņu mezolimbiskās dopamīnerģiskās “stimulējošās uzmanības ķēdes shēma” - skatīt iepriekš 2. zemsvītras piezīmi). Apbalvojuma izraisītu recidīvu arī ietekmē glutamaterģiskās ķēdes, kas no frontālās garozas izvirzās uz kodolu accumbens.
  • Recidīvs, ko izraisa iedarbība uz apkārtējo vidi, ietver glutamāta shēmas, kuru izcelsme ir frontālā garozā, insula, hippocampus un amygdala, kas izceļas ar mezolimbisku stimulējošo īpašību shēmu.
  • Relaksācija, ko izraisa iedarbība uz stresu, ietver smadzeņu sprieguma shēmas ārpus hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass, kas ir labi pazīstama kā endokrīnās stresa sistēmas pamatā. Ir divas no šīm recidīvu izraisošām smadzeņu spriedzes shēmām - viena ir no noradrenerģiskā kodola A2 smadzeņu stumbra sānu apvalka zonā un projektē uz hipotalāmu, kodolu, frontālo garozu un stria terminalis, un izmanto norepinefrīnu. kā tā neirotransmiters; otrs cēlies no amygdala centrālā kodola, projektē uz stria terminalis gultnes kodolu un izmanto neirotransmiteru kā kortikotropīna atbrīvojošo faktoru (CRF).

5. Patoloģiski atalgojošam atalgojumam (minēts šīs ASAM definīcijas saīsinātajā versijā) ir vairākas sastāvdaļas. Patoloģisks nav obligāti atlīdzības iedarbības apjoms (piemēram, zāļu deva) vai iedarbības biežums vai ilgums. Atkarībā no atkarības joprojām tiekties uz atalgojumu, neskatoties uz dzīves problēmām, kas uzkrājas atkarību izraisošas izturēšanās dēļ, pat ja iesaistīšanās uzvedībā vairs nav patīkama. Līdzīgi, agrākos atkarības posmos vai pat pirms kļūst redzamas atkarības ārējās izpausmes, narkotiku lietošana vai iesaistīšanās atkarību izraisošā uzvedībā var būt mēģinājums atbrīvoties no disforijas; savukārt vēlākajās slimības stadijās var turpināties iesaistīšanās atkarību izraisošā uzvedībā, kaut arī šī uzvedība vairs nesniedz atvieglojumus.