Nacionālais garīgās veselības institūts (NIMH): DSM ir kļūdains un novecojis.

Skatiet arī šos citus elementus, kas attiecas uz NIMH


Diagnozes pārveidošana

By Thomas Insel on Aprīlis 29, 2013

Dažu nedēļu laikā Amerikas Psihiatriskā asociācija izdos savu jauno garīgo traucējumu un diagnostikas rokasgrāmatas izdevumu (DSM-5). Šis apjoms izmainīs vairākas pašreizējās diagnostikas kategorijas, sākot no autisma spektra traucējumiem līdz garastāvokļa traucējumiem. Lai gan daudzas no šīm izmaiņām ir bijušas strīdīgas, gala produkts galvenokārt ietver nelielas izmaiņas iepriekšējā izdevumā, pamatojoties uz jauniem ieskatiem, kas izriet no pētījuma kopš 1990, kad tika publicēts DSM-IV. Dažreiz šis pētījums ieteica jaunas kategorijas (piem., Garastāvokļa traucējumu traucējumi) vai ka iepriekšējās kategorijas varēja izslēgt (piemēram, Aspergera sindroms).1

Šīs jaunās rokasgrāmatas mērķis, tāpat kā visiem iepriekšējiem izdevumiem, ir nodrošināt kopīgu valodu psihopatoloģijas aprakstam. Kamēr DSM ir raksturots kā „Bībele” laukam, tas labākajā gadījumā ir vārdnīca, kas rada uzlīmju kopumu un definē katru. Katra DSM izdevuma stiprums ir bijis „uzticamība” - katrs izdevums ir nodrošinājis to, ka ārsti izmanto vienādus noteikumus tādā pašā veidā. Vājums ir tā derīguma trūkums. Atšķirībā no mūsu definīcijām par išēmisku sirds slimību, limfomu vai AIDS, DSM diagnozes balstās uz vienprātību par klīnisko simptomu kopām, nevis uz objektīviem laboratoriskiem pasākumiem.

Pārējā medicīnā tas būtu līdzvērtīgs diagnostikas sistēmu izveidošanai, pamatojoties uz sāpēm krūtīs vai drudža kvalitāti. Patiešām, uz simptomiem balstīta diagnoze, kas savulaik izplatīta citās medicīnas jomās, pēdējā pusgadsimta laikā ir lielā mērā aizstāta, jo mēs esam sapratuši, ka tikai simptomi reti norāda uz labāko ārstēšanas izvēli.

Pacienti ar garīgiem traucējumiem ir pelnījuši labāk.

NIMH ir uzsākusi Pētniecības domēna kritēriji (RDoC) projekts, lai pārveidotu diagnozi, iekļaujot ģenētiku, attēlveidošanu, kognitīvo zinātni un citus informācijas līmeņus, lai izveidotu pamatu jaunai klasifikācijas sistēmai. Izmantojot vairākus seminārus pēdējo 18 mēnešu laikā, mēs esam mēģinājuši definēt vairākas galvenās kategorijas jaunai nosoloģijai (skatīt zemāk). Šī pieeja sākās ar vairākiem pieņēmumiem:

  • Pašreizējās DSM kategorijas nedrīkst ierobežot diagnostiku, kas balstīta uz bioloģiju, kā arī simptomiem,
  • Garīgie traucējumi ir bioloģiski traucējumi, kas saistīti ar smadzeņu ķēdēm, kas ietver specifiskas izziņas, emociju vai uzvedības jomas,
  • Katrs analīzes līmenis ir jāsaprot visā funkcijas aspektā,
  • Psihisko traucējumu kognitīvo, ķēžu un ģenētisko aspektu kartēšana dos jaunus un labākus ārstēšanas mērķus.

Tikko kļuva skaidrs, ka mēs nevaram izstrādāt sistēmu, kas balstīta uz biomarkeriem vai kognitīvām spējām, jo ​​mums trūkst datu. Šajā ziņā RDoC ir pamats, lai savāktu datus, kas nepieciešami jaunai nosoloģijai. Taču ir svarīgi saprast, ka mēs nevaram gūt panākumus, ja mēs izmantojam DSM kategorijas kā “zelta standartu”.2 Diagnostikas sistēmai ir jābalstās uz jaunajiem pētniecības datiem, nevis uz pašreizējām simptomu grupām. Iedomājieties, ka EKG nav noderīgi, jo daudziem pacientiem ar sāpēm krūtīs nebija EKG izmaiņu. Tas ir tas, ko mēs esam darījuši jau vairākus gadu desmitus, kad noraidām biomarker, jo tā neatklāj DSM kategoriju. Mums jāsāk vākt ģenētiskos, attēlveidošanas, fizioloģiskos un kognitīvos datus, lai redzētu, kā visi dati, nevis tikai simptomi, ir klasteris un kā šie klasteri attiecas uz ārstēšanas reakciju.

Tāpēc NIMH savu pētījumu novirzīs no DSM kategorijām.

Turpinot atbalstīsim labākus sistēmas izstrādes pasākumus, atbalstīsim pētniecības projektus, kas attiecas uz pašreizējām kategorijām vai pašreizējām kategorijām. Ko tas nozīmē pretendentiem? Klīniskajos pētījumos varētu pētīt visus garastāvokļa klīnikas pacientus, nevis tos, kuri atbilst stingriem nopietnu depresijas traucējumu kritērijiem. “Depresijas” biomarķieru pētījumi varētu sākties, aplūkojot daudzus traucējumus ar anedoniju vai emocionāla novērtējuma novirzēm vai psihomotoru atpalicību, lai saprastu shēmu, kas ir šo simptomu pamatā. Ko tas nozīmē pacientiem? Mēs esam apņēmušies jaunu un labāku ārstēšanu, taču mēs jūtam, ka tas notiks tikai tad, ja tiks izstrādāta precīzāka diagnostikas sistēma. Labākais iemesls RDoC attīstībai ir meklēt labākus rezultātus.

Pagaidām RDoC ir pētniecības ietvars, nevis klīnisks instruments. Šis ir desmit gadus ilgs projekts, kas tikai sākas. Daudzi NIMH pētnieki, kurus jau ir uzsvēruši budžeta samazinājumi un stingra konkurence par pētniecības finansējumu, šīs pārmaiņas nepateiks. Daži redzēs RDoC kā akadēmisku vingrinājumu, kas šķīries no klīniskās prakses. Bet pacientiem un ģimenēm šīs pārmaiņas būtu jāuztver kā pirmais solis ceļā uzprecīza medicīna, ”Kustība, kas ir pārveidojusi vēža diagnostiku un ārstēšanu. RDoC nav nekas cits kā plāns pārveidot klīnisko praksi, radot jaunas paaudzes pētījumus, lai informētu par to, kā mēs diagnosticējam un ārstējam garīgos traucējumus. Kā nesen secināja divi izcili psihiatriski ģenētiskie speciālisti: „19th gadsimta beigās bija loģiski izmantot vienkāršu diagnostikas pieeju, kas piedāvāja saprātīgu prognozēšanas spēju. 21st gadsimta sākumā mums ir jānosaka augstākās vietas. ”3

Galvenās RDoC pētniecības jomas:

Negatīvās Valences sistēmas
Pozitīvas Valences sistēmas
Kognitīvās sistēmas
Sociālo procesu sistēmas
Arousal / Modulatory Systems

Atsauces

 1 Garīgā veselība: uz spektru. Adam D. Daba. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Kopsavilkums nav pieejams. PMID: 23619674

 2 Kāpēc bioloģiskā psihiatrija ir tik ilgi izstrādājusi klīniskos testus un ko darīt? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psihiatrija. 2012 decembris, 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Kraepelīnijas divkosība - iet, iet ... bet joprojām nav pazudusi. Craddock N, Owen MJ. Br J psihiatrija. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


RAKSTS: Psihiatrija, kas sadalīta kā garīgās veselības “Bībele”, ir nosodīta

Viesu redakcija: "Vienai rokasgrāmatai nevajadzētu diktēt ASV garīgās veselības izpēti”Autors Alens Frančess

Pasaulē lielākais garīgās veselības pētījumu institūts atsakās no jaunās psihiatrijas “Bībeles” versijas - Garīgo traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmata, apšaubot tā derīgumu un norādot, ka “pacienti ar garīgiem traucējumiem ir pelnījuši labāku”. Šī bumba nāk tikai dažas nedēļas pirms rokasgrāmatas piektā labojuma, ko sauc, publicēšanas DSM-5.

ASV Nacionālā garīgās veselības institūta (NIMH) direktors Tomass Inels 29. aprīlī atbalstīja lielu pāreju no tādu slimību kā bipolāri traucējumi un šizofrēnija kategorizēšanas atbilstoši personas simptomiem. Tā vietā Insel vēlas, lai psihiskie traucējumi to izdarītu diagnosticēt objektīvāk, izmantojot ģenētikusmadzeņu skenēšana, kas rāda nenormālus darbības modeļus un kognitīvās pārbaudes.

Tas nozīmētu atteikties no Amerikas Psihiatriskās asociācijas publicētās rokasgrāmatas, kas ir psihiatrisko pētījumu pamats 60 gadiem.

Jūsu darbs IR Klientu apkalpošana DSM ir iegravēts pretrunās vairākus gadus. Kritiķi ir teikuši, ka tas ir pārspēja tās lietderību, ir pievērsusies sūdzībām, kas nav patiesi slimības, un ir bijušas farmācijas uzņēmumi nepamatoti ietekmē meklē jaunus tirgus savām narkotikām.

Ir bijušas arī sūdzības, ka vairāku traucējumu definīcijas ir paplašinājušās pārmērīga diagnoze piemēram, bipolāri traucējumi un uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi.

Diagnostika, kuras pamatā ir zinātne

Tagad, Insels teica emuāra ziņā NIMH publicēja, ka viņš vēlas pilnīgu pāreju uz balstoties uz zinātni ne simptomi.

"Atšķirībā no mūsu išēmiskās sirds slimības, limfomas vai AIDS definīcijām, DSM diagnozes ir balstītas uz vienprātību par klīnisko simptomu kopām, nevis uz objektīviem laboratorijas pasākumiem," saka Insel. "Pārējā medicīnā tas būtu līdzvērtīgs diagnostikas sistēmu izveidei, pamatojoties uz sāpēm krūtīs vai drudža kvalitāti."

Insel saka, ka citur medicīnā šāda veida simptomu diagnoze pēdējo pusgadsimtu laikā tika pamesta, jo zinātnieki ir uzzinājuši, ka tikai simptomi reti norāda uz labāko ārstēšanas izvēli.

Lai paātrinātu pāreju uz bioloģiski pamatotu diagnozi, Insel atbalsta tādu pieeju, ko ieviesa pirms 18 mēnešiem uzsākta programma NIMH, ko sauc par Pētniecības domēna kritēriju projekts.

Šī pieeja balstās uz domu, ka garīgie traucējumi ir bioloģiskas problēmas, kas saistītas ar smadzeņu ķēdēm, kas nosaka konkrētus izziņas, emociju un uzvedības modeļus. Cerams, ka koncentrējoties uz šo problēmu ārstēšanu, nevis simptomiem, sniegs pacientiem labāku perspektīvu.

"Mēs nevaram gūt panākumus, ja izmantojam DSM kategorijas kā zelta standarts, ”saka Insel. “Tāpēc NIMH pārorientēs savu pētījumu DSM kategorijām, ”stāsta Insel.

Ievērojami psihiatri, ar kuriem sazinās New Scientist plaši atbalsta Insela drosmīgo iniciatīvu. Tomēr viņi saka, ka, ņemot vērā laiku, kas vajadzīgs, lai realizētu Insela redzējumu, diagnoze un ārstēšana turpinās balstīties uz simptomiem.

Lēnas pārmaiņas

Insels apzinās, ka viņa ierosinātajam būs vajadzīgs laiks - iespējams, vismaz desmit gadus, taču viņš to uzskata par pirmo soli ceļā uz "precīzo zāļu" piegādi, kas, pēc viņa teiktā, ir pārveidojis vēža diagnostiku un ārstēšanu.

"Tas, iespējams, maina spēli, taču tam jābūt balstītam uz uzticamu pamatzinātni," saka Simon Wessely Londonas Kinga koledžas Psihiatrijas institūta katedra. "Tas ir paredzēts nākotnei, nevis tagad, bet viss, kas uzlabo izpratni par slimības etioloģiju un ģenētiku, būs labāks [nekā uz simptomiem balstīta diagnoze]."

Citi viedokļi

Michael Owen no Kārdifas Universitātes, kurš bija psihozes darba grupā DSM-5, piekrīt. "Pētījumiem jāiziet no pašreizējo diagnozes kategoriju ierobežojuma," viņš saka. Bet tāpat kā Veselijs, viņš saka, ka ir pāragri izmest esošās kategorijas.

"Tie ir neticami sarežģīti traucējumi," saka Ouens. "Lai pietiekami dziļi un detalizēti izprastu neirozinātni, lai izveidotu diagnozes procesu, būs vajadzīgs ilgs laiks, bet tikmēr klīnicistiem joprojām ir jādara savs darbs."

Deivids Klarks no Oksfordas universitātes saka, ka viņš ir priecīgs, ka NIMH finansē uz zinātni balstītu diagnozi visās pašreizējās slimību kategorijās. "Tomēr pacienta pabalsts, visticamāk, ir kaut kādā attālumā, un tas būs jāpierāda," viņš saka.

Iespējams, ka strīds nākamajā mēnesī kļūs publiskāks, kad Amerikas Psihiatriskā asociācija tur ikgadējo sanāksmi Sanfrancisko, kur DSM-5 oficiāli tiks uzsākta, un jūnijā Londonā, kad Psihiatrijas institūtam būs divu dienu sanāksme uz DSM.