Priekšpsihiatrija. 2017; 8: 285.
Publicēts tiešsaistē 2017 Dec 14. doi: 10.3389 / fpsyt.2017.00285
PMCID: PMC5735083
Lei Wei,1 Shuyue Zhang,2 Ofir Turel,3,4 Antoine Bechara,4 un Qinghua Viņš1,4,5,6,7,*
Anotācija
Interneta spēļu spēlēšana ir kļuvusi par pieaugošu izklaides aktivitāšu izplatību. Dažos gadījumos pārāk daudz spēļu var izraisīt atkarību izraisošus simptomus un nenovēršamus rezultātus, kurus daži var uzskatīt par uzvedības atkarības izpausmēm. Kaut arī vienošanās par pārmērīgu videospēļu patologizāciju vēl nav sasniegta, un, iespējams, tāpēc, ka laukums prasa vairāk pētījumu, daudzi darbi ir pārbaudījuši interneta spēļu traucējumu (IGD) iepriekšējos un rezultātus. Šajā rakstā mēs cenšamies apkopot perspektīvas un konstatējumus, kas saistīti ar neirokognitīvajiem procesiem, kas var būt IGD pamatā, un plānot šādus konstatējumus uz triādes sistēmu, kas regulē uzvedību un lēmumu pieņemšanu, kuru trūkumi ir saistīti ar daudzām atkarībām. traucējumi. Šajā trīspusējā sistēmas modelī ir šādas trīs smadzeņu sistēmas: (1) impulsīvā sistēma, kas bieži mediē ātru, automātisku, bezsamaņu un pastāvīgu uzvedību; (2) atstarojošā sistēma, kas starpniecību apspriež, plāno, prognozē izvēlēto uzvedību nākotnes iznākumus un veicina inhibējošu kontroli; un (3) interoceptīvās izpratnes sistēma, kas rada vēlmi, pārvēršot somatiskos signālus subjektīvā braukšanas stāvoklī. Mēs iesakām, ka IGD veidošanu un uzturēšanu var saistīt ar (1) hiperaktīvu sistēmu, kas ir impulsīva; (2) ir hipoaktīva „atstarojoša” sistēma, ko pastiprina (3) interoceptīva izpratnes sistēma, kas pastiprina impulsīvās sistēmas aktivitāti un / vai atņem mērķa virzītas izziņas resursus, kas nepieciešami atstarojošās sistēmas normālai darbībai. Pamatojoties uz šo pārskatu, mēs ierosinām veidus, kā uzlabot IGD terapiju un ārstēšanu un samazināt recidīva risku, atgūstot IGD populācijas.
Ievads
Internets piedāvā daudzveidīgu videospēļu klāstu, ieskaitot pirmās personas vai Ego-šāvējus (FPS), masveida multiplayer tiešsaistes lomu spēles (MMORPG), multiplayer tiešsaistes kaujas arēnā (MOBA) spēles un hibrīdu tiešsaistes spēļu veidus, piemēram, pārspēt , kas ietver gan MOBA, gan FPS elementus. MMORPG ir populārākais spēļu veids jauniešu vidū un ir bijis daudzu IGD pētījumu uzmanības centrā.1). Neatkarīgi no spēles veida un veida, videospēles, iespējams, ir atkarīgas, jo tās nodrošina stipras atlīdzības, kuras ir grūti pretoties, un kuras lielā mērā veicina videospēļu izstrādātāji, lai nodrošinātu, ka spēlētāji turpina izmantot savas spēles (2). Piemēram, tie kalpo dažādām lietotāju funkcionālām vajadzībām, piemēram, nepieciešamība pēc escapisma, socializācijas sasniegumiem un meistarības, un tādējādi ir pievilcīga daudziem jauniešiem (3).
Pētījumi rāda, ka, ņemot vērā tādus psiholoģiskos ieguvumus, kas rodas no videospēļu vajadzībām un dažu cilvēku nespēja regulēt savu atalgojuma meklēšanu, daži spēlētāji var iesniegt atkarību izraisošus simptomus saistībā ar videospēlēm un ka šie simptomi var radīt virkni raizējoša ietekme uz bērniem (2, 4), jaunieši (5, 6) un organizācijas darbinieki (7-9). Ir ierosināts interneta spēļu traucējumu (IGD) jēdziens kā veids, kā ietvert šādu fenomenoloģiju un simptomus. IGD ir uzvedības atkarība no interneta atkarības spektra. To var definēt kā pastāvīgu un periodisku interneta izmantošanu, lai iesaistītos spēlēs, bieži ar citiem spēlētājiem, kas rada klīniski nozīmīgus traucējumus vai ciešanas 12 mēneša periodā (10, 11). Daudzos pētījumos ir izmantotas šīs definīcijas pielāgojumi vai atvasinājumi, lai gan joprojām pastāv liela neskaidrība par IGD robežām un to mērījumiem (12). Konceptualizāciju un pasākumu daudzveidība var veicināt dažādos izplatības rādītājus, kas novērtēti dažādos pētījumos; sākot no 0.1% līdz vairāk nekā 50% (13).
2013 jaunajā atjauninātajā diagnostikas un statistiskās rokasgrāmatas garīgās attīstības traucējumu (DSM-5) versijā IGD tika iekļauts tās papildinājumā un ierosināti deviņi kritēriji šī traucējuma raksturošanai (10, 11). Šie kritēriji ir:
- rūpes par interneta spēlēm
- iekaisuma, trauksmes vai skumjas atcelšanas simptomi
- tolerances attīstība
- neveiksmīgi mēģinājumi kontrolēt uzvedību
- interese par citām darbībām
- nepārtraukta pārmērīga izmantošana, neskatoties uz zināšanām par psihosociālajām
- maldinot citus par spēļu laiku
- šīs uzvedības izmantošana, lai izvairītos no negatīvas noskaņas vai atvieglotu to
- apdraudēt / zaudēt nozīmīgas attiecības / darba / izglītības iespējas.
Šie kritēriji tradicionāli ir saistīti ar atkarību no vielām (14). Priekšmetiem jāreaģē ar jā / nē uz jautājumiem, piemēram, „Vai jūs pavadāt daudz laika domāt par spēlēm pat tad, ja neesat spēlējis, vai plānojat, kad varat spēlēt nākamo?”; DSM-5 ir ierosināts piecu kritēriju slēgšanas punkts (15). Tomēr šādu kritēriju un ierobežojumu ierosināšana ir radījusi daudzas bažas par to neskaidrību, atkarību no atkarības modeļiem no citām jomām un paļaušanos uz iepriekšējiem pētījumiem, kas daudzos gadījumos izmantoja ne-klīniskos paraugus (12). Tādēļ daudzi secina, ka virzība uz priekšu mums ir jāveic vairāk pētījumu par IGD un / vai labāk jāsagatavo iepriekšējie pētījumi (16). Šeit mēs apņemamies sniegt sintēzi par iepriekšējiem pētījumiem par IGD, izmantojot ļoti specifisku leņķi, neiro-kognitīvu.
Pamatojoties uz nesenajiem neiro-kognitīvajiem atkarības modeļiem (17-20) un iespējamās līdzības starp IGD un citām atkarībām (\ t13, 21-24), mēs iesakām, ka nervu substrāti, kas iesaistīti IGD izstrādē un uzturēšanā, var ietvert galvenās smadzeņu sistēmas, kas regulē uzvedību un lēmumu pieņemšanu. Ir pierādīts, ka šādu sistēmu trūkumi ir saistīti ar plašu atkarību klāstu, tostarp uzvedību (17). Pielāgojot šo viedokli, mēs apgalvojam, ka IGD var būt saistīta ar nelīdzsvarotību starp vairākām savstarpēji saistītām nervu sistēmām: (1) hiperaktīva „impulsīva” sistēma, kas ir ātra, automātiska un bezsamaņā; tas veicina automātiskas un pastāvīgas darbības; (2) hipoaktīva „atstarojoša” sistēma, kas ir lēna un apdomīga, prognozē uzvedības nākotnes sekas un rada inhibējošu kontroli; un (3) interoceptīvās izpratnes sistēma, kas pārvērš augšupejošos somatiskos signālus subjektīvā tieksmes stāvoklī, kas savukārt pastiprina impulsīvās sistēmas darbību un / vai sagrauj mērķtiecīgi kognitīvos resursus, kas nepieciešami normālai darbībai. atstarojošā sistēma (17). Šajā rakstā mēs aprakstām saikni starp šīm trim nervu sistēmām un IGD un pierādījumiem, kas atbalsta šo trīspusējo modeli. Mēs izmantojam šo aprakstu, lai norādītu uz iespējamām intervencēm un turpmāko pētījumu virzieniem.
Interneta spēļu atkarības īpašības
Atkarības formas, izmantojot sensitizācijas procesu (25), kas maina uzvedību no impulsīva līdz kompulsīvam. Līdzīgi citiem atkarību izraisošiem traucējumiem, kas vērsti uz uzvedību (piemēram, azartspēlēm), IGD gadījumi rada atkarību, bez vielas uzņemšanas. Tas var notikt, ņemot vērā videospēļu atalgojošās un iespaidīgās īpašības (26, 27), kā arī to spēju risināt plašu cilvēku funkcionālo vajadzību spektru (\ t3). Tie ietver: attiecību veidošanu, escapismu, vajadzību pēc sasniegumiem un spēļu mehānikas apgūšanu. Šādi motivācijas palielina spēles laiku un vēlmi spēlēt vairāk (3), kas savukārt veicina smadzeņu atalgojuma sistēmu (\ t28, 29) un var izraisīt atkarības simptomus neaizsargātās \ t30).
Ne visi spēlētāji parādīs atkarību līdzīgus simptomus un atbilst IGD kritērijiem, pat ja tie spēlē ilgāku laiku (1). Pētījumi liecina, ka personības iezīmes, piemēram, izvairīšanās pazīmes, šizoīdu personība, mazināta pašpārvalde, narsisms un zems pašvērtējums, ir būtiski saistītas ar IGD (31). Tādējādi cilvēki ar šādām īpašībām var būt vairāk pakļauti nekā citi, lai iepazīstinātu ar IGD. Turklāt sociālie un vides faktori, piemēram, skolas spiediens (32), kas parasti ir augsts, jo īpaši Austrumāzijā, var veicināt augstāku IGD gadījumu izplatību Āzijas valstīs (\ t33, 34). Šķiet, ka vīriešiem ir augstākas IGD likmes nekā sievietēm (35); un tas mainās, kad uzmanība tiek pievērsta ne tikai spēlēm, bet plašākai interneta lietošanai (36). Tā kā vecākiem un pedagogiem nav iespējams īstenot profilakses un kaitējuma mazināšanas stratēģijas, jaunie pieaugušie vairāk nekā citi zaudē kontroli pār tiešsaistes spēlēm (3).
Šeit, neierobežojot daudzu videospēļu atkarības iezīmju nozīmi, mēs uzsveram divas lielā mērā aizmirstās īpašības, kas ir daudzas videospēles, un var vadīt atkarību izraisošu uzvedību, ja personai ir trūkumi smadzeņu sistēmās, kas regulē lēmumu pieņemšanu:
- (1)Brīvības vietas nodrošināšana spēlētājiemVirtuālā vide nozīmē, ka spēlētāji var izpildīt savas vēlmes, kuras nevarēja izpildīt reālajā dzīvē, un vismaz īslaicīgi ir citi cilvēki ar labākas kvalitātes īpašībām [skat. (37)]. Šie atribūti var būt ļoti atalgojoši, un tie rada iespējamu iemeslu, kāpēc spēļu spēlētāji turpina spēlēt tiešsaistes spēles, neskatoties uz nenovēršamiem rezultātiem (38). Piemēram, šādu spēļu laikā spēlētāja loma var viegli iznīcināt un sabojāt citus virtuālajā pasaulē un tai ir spēcīga dominējošā personība, kas var atšķirties no spēlētāja patiesās paša. Spēļu telpa var būt pievilcīga arī tāpēc, ka tā ļauj vardarbības līmeņus, kas bieži netiek nodrošināti reālajā pasaulē. Daudzās interneta spēlēs ir vardarbības elementi; šī funkcija var palielināt interesi par spēlēm un padarīt tās atalgojošākas, īpaši jauniešiem (39).Papildus vardarbības iezīmēm arī interneta spēles nodrošina vidi, lai izpildītu spēlētāju vēlmi veidot asociāciju, apstrīdēt savas spējas un komandēt citus (40, 41). Citiem vārdiem sakot, virtuālā pasaule nodrošina vietu, kur izvairīties no stresa no reālās dzīves, un emocionālo stāvokli var uzlabot, spēlējot tiešsaistē (3). Turklāt daudzas interneta spēles ļauj spēlētājiem maksāt, lai palielinātu viņu spēku, kas pārstāv viņus [iegādei spēlē, skat., Piemēram, Ref. (42)]. Šis process ļauj ātri un viegli uzlabot, salīdzinot ar reāliem dzīves mēģinājumiem uzlabot savu tēlu un personību (41). Tādējādi neaizsargātie cilvēki var iesūkties virtuālajā pasaulē un izvairīties no reālās pasaules (43). Kopumā virtuālā pasaule ietver daudzus elementus, kas palīdz spēlētājiem izpildīt tukšumus reālajā dzīvē un nodrošina patīkamus īsceļus, lai sasniegtu centienus simulācijas pasaulē. Šis process ir psiholoģiski izdevīgs, reizēm vairāk nekā reāla dzīve. Tādējādi tas var motivēt patēriņu, kas laika gaitā var kļūt par piespiedu.
- (2)anonimitāteAnonimitāte tradicionāli tiek uztverta kā citu nespēja identificēt personu (44). Anonimitāte ir izplatīta daudzās video spēlēs, kurās lietotāji izmanto pseidonīmus, lai aprakstītu sevi. Tas dod interneta spēlētājiem drošības sajūtu (nepatiesu vai ne), kas padara virtuālo vidi ļoti pievilcīgu. Šādās vidēs cilvēki var uzrādīt neparastu uzvedību un bez tieša sprieduma; piemēram, neaizsargātas personas var parādīt antisociālu uzvedību tiešsaistes spēlēs (45). Šīs antisociālās uzvedības var būt saistītas ar inhibīcijas kontroles zudumu (46). Tādejādi uztveramā drošā vide, ko nodrošina anonimitātes pazīmes, ļauj atkarīgajiem lietotājiem iesaistīties antisociālā uzvedībā, kas ir saskaņota ar viņu pašpārvaldes spēju deficītu. Ja patiesā identitāte netiek atklāta, anti-sociālajiem spēlētājiem nav jāuzņemas atbildība par savu spēļu uzvedību un jāaptur to baudīšana virtuālajā vidē (47). Šī samazināta vajadzība pēc pašaizliedzības ir arī ļoti pievilcīga, var radīt spēcīgus psiholoģiskus ieguvumus, un visbeidzot, neaizsargātos lietotājos noved pie pārejas no ierastajām spēlēm uz kompulsīvām spēlēm.
IGD un impulsīvā smadzeņu sistēma (sistēma 1)
Atkarības gaitā pakāpeniski palielinās jutīgums pret signāliem, kas saistīti ar atkarību izraisošo vielu vai uzvedību, un reakcijas kļūst arvien automātiskākas pēc pastāvīgas atkarības stimuliem (48). Šis process var viegli novirzīt mērķtiecīgu uzvedību uz kompulsīvu uzvedību, kurā darbība kļūst neatkarīga no mērķa pašreizējās vērtības un rezultāts ar impulsīvu uzvedību (49). Iepriekšējie pētījumi liecina, ka impulsivitāte ir saistīta ar palielinātu novitātes meklēšanu un sliktu lēmumu pieņemšanu, un tas var novest pie negatīvām sekām, piemēram, naudas zaudējumiem vai sociālām neveiksmēm; tādējādi tas ir valsts kompulsivitātes attīstības un uzturēšanas pamatā.50).
Nesenie pētījumi atklāja, ka striatāla-kortikālā sistēma ir centrāla, lai bez priekšnosacījumiem darbotos priekšlaicīgi.51). Šī sistēma ietver striatumu (dopamīnerģiskās sistēmas) un amygdalu, kas ir galvenās struktūras, kas veido impulsīvo sistēmu, un veicina atlīdzības meklēšanu un piespiešanu, izmantojot sensibilizāciju (17). Attiecīgi amigdala ir atkārtoti ziņots, ka tā ir iesaistījusies riska uzņemšanās uzvedībā; ir mazāka pelēkās vielas blīvums amygdalā daudzos vielu atkarības gadījumos (52, 53), un to var uzskatīt par norādi, kā padarīt amygdala-striatāla sistēmu efektīvāku (28, 29).
Pētījumi arī norāda uz amygdala-striatāla sistēmas lomu IGD izstrādē un uzturēšanā. Impulsīvās sistēmas struktūras ir mainījušās pārejot no mērķa uz kompulsīvām uzvedībām (54). Piemēram, interneta spēļu pārmērīga spēle bija saistīta ar specifiskiem sinaptiskās struktūras plastiskuma aspektiem abos striatāla reģionos. Pozitronu emisijas tomogrāfijas pētījumā konstatēts, ka pēc ilgstošas interneta lietošanas dopamīna D2 receptoru un transportieru pieejamības līmenis striatuma apakšnodaļās ir samazināts, salīdzinot ar kontrolēm (55, 56). Voksela morfometrijas pētījumi liecināja, ka bieža interneta spēļu spēlēšana ir saistīta ar lielākiem kreisās striatāla un labās caudates apjomiem, salīdzinot ar reti spēlētājiem (57, 58), bet divpusējā amygdala IGD gadījumos bija zemāka pelēkās vielas blīvums, salīdzinot ar kontroles \ t59). Turklāt, atkārtojot tiešsaistes spēļu pieredzi un saskaroties ar ar spēlēm saistītu informāciju, spēlētāji iemācās saistīt spēles ar atalgojumu un pakāpeniski kļūst par jutīgiem pret spēļu spēlēm (60). Šis process var radīt saikni starp spēļu spēlēm un pozitīvu noskaņojumu, kas var palielināt dopamīnerģisko aktivitāti un dopamīna līmeni (61).
Turklāt persona, kas iepazīstina ar IGD simptomiem, var kļūt paaugstināta jutība pret spēļu spēlēm; tas ir, attīsta uzmanības novirzi attiecībā uz spēli saistītām norādēm (62), kas var izpausties tādos jautājumos kā laika \ t63). Cilvēka uzvedību nosaka divi izziņas aspekti, netiešā izziņa, kas ietver atmiņas asociāciju un situācijas apstākļus, kā arī skaidra izziņa, kas ietver izziņas, kas ir pakļautas pašnovērošanai un apzinātai lēmumu pieņemšanai (64). Saskaņā ar netiešo asociācijas testu, ko izmanto netiešo asociāciju noteikšanai, spēlētājiem ar IGD ir pozitīva motivējoša netieša atbilde uz spēļu ekrānšāviņiem (65), ieskaitot pirmās personas šāvēja un sacīkšu spēles (\ t66). Šie atklājumi liecina par ciešu saistību starp netiešo izziņu un nekontrolētu spēļu uzvedību. Netieša izziņa ir ne tikai automātiska apetīte atbilde uz konkrētu vielu, bet arī var ietekmēt konkrētu rīcību, piemēram, spēlējot tiešsaistes videospēles. Tā kā netiešām izziņām ir svarīga loma atkarību izraisošajā uzvedībā, veidojot automātiskas pieejas tendences, un šīs izziņas bieži vien ir saistītas ar līdz amygdala – striatāla sistēma, šīs sistēmas modulācija var būt saistīta ar atkarību izraisošu uzvedību (67, 68), tostarp iespējamo atkarību izraisošo un problemātisko tehnoloģiju izmantošanu (\ t6, 20, 28, 29, 69, 70, 71).
fMRI pētījumi arī norāda uz atšķirībām starp impulsīvās paredzētās IGD un ne-IGD gadījumu smadzeņu darbību. Gan arteriālās spin-marķēšanas perfūzija, gan funkcionālās magnētiskās rezonanses attēlojums konstatēja atšķirības atpūtas stāvoklī: IGD subjektiem parādījās ievērojami augstāka globālā smadzeņu asins plūsma kreisajā parahipokampālā un amigdalā (72) un atklāja samazinātu funkcionālo savienojamību ar frontekstriatālu ķēdēm (\ t73, 74). Pētījumi, kuros izmantoja reakcijas reakcijas paradigmu, liecināja par striatuma lielāku aktivizēšanos starp IGD subjektiem, salīdzinot ar kontrolēm (26, 75). Viņi arī ieteica funkcionālās atšķirības starp muguras un vēdera striatāla apakšgrupām. Pēc spēļu izraisīto stimulu un neitrālu stimulu uzrādīšanas kreisā ventrālā IGD gadījumu aktivitāte uzrādīja negatīvu korelāciju ar cue inducētu alkas, bet dorsālā striatāla aktivācija bija pozitīvi saistīta ar IGD ilgumu. Līdz ar to IGD indivīdiem var rasties pāreja no vēdera uz dorsālu striatālu atkarību izraisošu norādījumu apstrādi.76).
Kopumā, pastāvīgi spēlējot tiešsaistē, var veidot spēcīgu saikni starp atalgojuma un uzvedības shēmu, un šo asociāciju galvenokārt nodrošina amygdala-striatāla sistēma (77); šīs sistēmas traucējumi var būt saistīti ar atkarībām kopumā (\ t17) un īpaši IGD (26, 27). Impulsu sistēmas traucējumi var būt līdzīgi atkarībām un problemātiskām uzvedībām (78). Līdz ar to nav pārsteidzoši, ka šajā sistēmā ir paredzamas strukturālas, funkcionālas un savienojamības novirzes paredzamajos IGD gadījumos.
IGD un atstarojoša smadzeņu sistēma (sistēma 2)
Atstarojošā sistēma var tikt uztverta kā atkarības atkarības motivācijas kontrolieris un impulsīvā uzvedība, ko rada impulsīvā sistēma. Atstarojošā sistēma prognozē pašreizējās uzvedības rezultātu un ļauj elastīgāk sasniegt ilgtermiņa mērķus. Šī sistēma sastāv no divām neironu sistēmu kopām: „vēsā” sistēma (ko izraisa relatīvi abstraktas, dekontekstualizētas problēmas, un attiecas uz pamatdarbības atmiņas operācijām, priekšstatu impulsu nomākšanu un garīgo iestatījumu maiņu) un „karstu” sistēmu (iesaistītais). aktivizējot somatiskus stāvokļus no atmiņas, zināšanām, izziņas un aktivizē daudzas emocionālas / emocionālas (somatiskas) reakcijas, kas ir pretrunā viena ar otru) (79).
Pētījumi liecināja, ka atdzistās izpildvaras funkcijas galvenokārt ir atkarīgas no sānu zemākās un dorsolaterālās prefronta dzīslām, kā arī uz priekšējās cingulārās garozas, un ka tās ir iesaistītas vairāku veidu psiholoģiskās reakcijās, piemēram, pāreja no vairākiem uzdevumiem un darba atjaunināšana vai uzturēšana. atmiņa (79). Atšķirībā no atdzistajām izpildfunkcijām, orbitofrontālā garoza (OFC) un ventromediālā prefrontālā garoza (VMPFC) veido karsto izpildfunkciju galveno struktūru. Tie ir iesaistīti mijiedarbībā starp emocionālām / emocionālām reakcijām un somatiskiem stāvokļiem, kas rada vispārējus pozitīvus vai negatīvus signālus saistībā ar uzvedības izvēli (79).
IGD un karstā izpildvaras funkcija
Karstā izpildfunkcijas traucējumi atkarībā sākotnēji tika pierādīti pacientu populāciju klīniskajos pētījumos ar bojājumiem frontālās daivas reģionos. Šie pētījumi parādīja, ka karstā izpildvaras funkcijas traucējumi nosaka līdzīgu rezultātu kā tie, kas iegūti priekšējā garozas bojājuma gadījumā (80, 81). Iowa azartspēļu uzdevums (IGT) parasti tiek izmantots šādos atkarības pētījumos, lai izskatītu lēmumu pieņemšanas spējas neskaidrībā (82). Šī paradigma tika ieviesta kā līdzeklis, lai novērtētu „riska prognozēšanu”, kas ietver varbūtību līdz naudas atlīdzības un sodi (83). IGT pētījumu rezultāti liecināja par mazāku lēmumu pieņemšanas spēju, salīdzinot ar kontroles uzdevumiem; tie arī parāda, ka pieņēmumi par IGD gadījumiem ir padarījuši nelabvēlīgākus lēmumus un veikti sliktāk nekā veselīgas kontroles (40, 84, 85). Tāpēc pārmērīga spēļu spēlēšana, kas izraisa atkarības simptomus, var būt saistīta ar nepietiekamu spēju integrēt iepriekšējās emocionālās / emocionālās atlīdzību vai sodu pieredzes, motivēt un iesaistīties inhibīcijā, kā arī izraisīt somatiskas atbildes.
Saskaņā ar somatiskā marķiera hipotēzi somatiskā atbilde ir daudzdimensionāla, un emocionālā pieredze, ko izraisa atlīdzība vai sods lēmumu pieņemšanas situācijā, mainīsies ar somatisko stāvokli (86). Pielāgojot šo viedokli, var apgalvot, ka IGD var būt saistīta ar atalgojuma un sodu gaidīšanas un apstrādes funkciju traucējumiem. Atbalsts šim viedoklim ir sniegts pētījumā par negatīviem riskantu lēmumu pieņemšanas nervu mehānismiem IGD lietās. Balona analogā riska uzdevuma (BART) laikā ir pierādīts nozīmīgs mijiedarbības efekts starp riska līmeni un divpusējās ventrālās mediālās prefrontālās garozas (PFC) aktivāciju.87). Vēl viens pētījums, kurā izmantoja modificētu kavēšanās diskontēšanas uzdevumu, arī ierosināja, ka IGD gadījumi dod priekšroku varbūtiskam vai riskantam risinājumam; tas arī parādīja, ka pastāv pozitīva korelācija starp sliktākas frontālās gyrus aktivāciju un varbūtības diskontēšanas likmēm (88).
Savukārt pirmās personas vai Ego-Shooters spēlētāju pierādījumi liecina, ka pārmērīga videospēļu atskaņošana var uzlabot IGT veiktspēju salīdzinājumā ar kontrolierīcēm (89), bet pieredze ar First Person vai Ego-Shooters spēlēm bija pozitīvi saistīta ar impulsivitāti, un pieredze ar stratēģijas spēlēm bija negatīva korelācija ar impulsivitāti (85). Viena saprātīga interpretācija ir tāda, ka Pirmā Persona vai Ego-Šāvēju spēles ietver daudzus vardarbīgus elementus, kas varētu izraisīt impulsīvo sistēmu (90, 91). Vispopulārākais spēles veids, Multiplayer Online Role Playing spēle, var saturēt arī vardarbīgas ainas (92). Patiešām, pētījumi liecina par saistību starp IGD un agresiju (91), kas var izpausties no deficīta karstā inhibīcijas / kontroles smadzeņu sistēmā. Citiem vārdiem sakot, pēc ilgstošas iedarbības uz vardarbīgām spēlēm, IGD gadījumi var attīstīties augstākai agresijai nekā veseliem cilvēkiem, kas veicinātu viņu riskantus nodomus un uzvedību (93).
Vairāki pētījumi ir arī ziņojuši, ka strukturālie traucējumi orbitālās frontālās garozas gadījumā IGD gadījumos. Šie traucējumi ietver patoloģisku glikozes vielmaiņu, nenormālu kortikālo biezumu un baltās vielas šķiedru konsistenci (94-96). Turklāt, salīdzinot ar neitrāliem attēliem, spēļu attēli aktivizēja OFC, labo kodolu un divpusējo priekšējo Cingulate Cortex (ACC) (26). Šie rezultāti parāda, ka orbitālā frontālā garoza ir iesaistīta reaktīvās agresijas modulācijā; vienkārši ielieciet orbitālo frontālo garozu, kas “neierobežo” reaktīvo agresiju, reaģējot uz apkārtējā vidē esošajām sociālajām norādēm (97).
Atšķirot to no citām atkarību izraisošām vielām un uzvedībām, videospēles nodrošina dažāda veida ainas un vidi, kas var pastāvīgi stimulēt izmantošanu, atlīdzību, vardarbību un uzbudinājumu. Šis emocionālais aspekts, kas ir acīmredzams īpaši vardarbīgās spēlēs, var izraisīt garastāvokļa izmaiņas un traucēt emocionālo un kognitīvo ieeju integrāciju orbitālajā frontālajā garozā (98). Šis process var arī palielināt impulsivitāti, tendenci uzņemties risku un ignorēt negatīvās sekas, vienlaikus cenšoties iegūt papildu atlīdzību. IGD gadījumu antisociālā uzvedība liecina par saistību starp agresiju un pārmērīgu vardarbīgu videospēļu spēlēšanu (99). Kopumā pārmērīga tiešsaistes spēļu spēle var traucēt karstā izpildvaras sistēmu divos veidos. Pirmkārt, ventrālā mediālā PFC disfunkcija ietekmē atalgojuma un sodu vērtības novērtējumu (100). Otrkārt, ar spēli saistītās norādes izraisa noskaņojumu ar agresiju, un tas var ietekmēt emocionālo ieguldījumu integrāciju lēmumu pieņemšanā. Somatisko stāvokli ietekmētu agresija, kā rezultātā IGD gadījumi attīstās ar impulsīvām tendencēm, kas izpaužas kā orbitālās frontālās garozas traucējumi, un tiek pārkāpts orbitālās un ventrālās mediālās dzemdes vidējais līdzsvars.
IGD un aukstā izpildvaras funkcija
Spēja aizkavēt automātisku un spēcīgu reakciju uzvedību ir izšķiroša, lai novērstu atkarību izraisošo uzvedību. Attiecīgi IGD gadījumi uzrādīja inhibīcijas kontroles traucējumus daudzos pētījumos (58, 101). Pirmspastiprinātās reakcijas inhibīcijas samazināšana var būtiski veicināt stimulējošus ieradumus un palielināt to statusu, lai kļūtu par „noklusējuma” automātisko ieradumu sistēmu (102). Tas notiek tāpēc, ka traucēta reakcijas inhibīcija var novest pie patoloģiskas piesaistes pie spēļu saistītām norādēm IGD gadījumos.
Ar stop signāla paradigmām (102) un Go / No-Go uzdevumi (103), pētnieki varētu izmērīt spēju kavēt priekšrocības, kas nav saistītas ar pašreizējo uzdevumu vai tēmu. Objektiem bija jāatsakās no atbildes, kamēr notiek konkrēts apstāšanās signāls (apstādināšanas signāla uzdevums) vai stimuliem (uzdevumi, kas saistīti ar aiziešanu / izslēgšanu). IGD gadījumi traucēja inhibīcijas kontroli, kamēr viņi veica atbilstošus uzdevumus, kas saistīti ar go / no-go (piemēram, ātrāk reaģējot uz stimuliem nekā neitrāliem attēliem un padarot vairāk nepatiesu atbilžu nekā veseliem cilvēkiem).104-107). Līdzīgs attēls parādījās no pētījumiem, kas balstījās uz stop signāla uzdevumu (108, 109). Ņemot vērā tiešsaistes spēļu īpašības, kas ietver daudzus labi izstrādātus stimulus (piemēram, ainas vai attēlus), videospēļu-īpašo go / no-go uzdevumu uzskata par piemērotu videospēļu atkarības pētījumiem.
Pēdējo smadzeņu attēlveidošanas pētījumu rezultāti liecina, ka IGD var būt saistīta ar smadzeņu ķēdes traucējumiem, kas saistīti ar motora reakcijas inhibīciju. Pārmērīga spēļu pieredze ir saistīta ar pelēkās vielas palielināšanos pareizajā hipokampas veidošanās, dorsolaterālā PFC un divpusējā smadzeņu (110, 111). Atpūtas stāvokļa pētījumi liecina par samazinātu funkcionālo savienojumu PFC-striatāla ķēdē IGD gadījumos (112). Izmantojot go / no-go uzdevumu, tika konstatēts ievērojami hiperaktīvs kreisais priekšējais un vidējais priekšējais un labais priekšējais cingulārais garoza, kas tika veikta, veicot izmēģinājumus bez slimības.105). Izmantojot ar spēli saistītu attēlu kā norādes, veselīga kontrole palielināja smadzeņu aktivāciju pareizajā dorsolaterālā PFC, salīdzinot ar IGD gadījumiem (113). Turklāt 6 mēnešu terapija ar Bupropion, ko lieto vielu traucējumu ārstēšanai, samazina atbilstošās aktivācijas, reaģējot uz spēlei saistītām norādēm, IGD gadījumos (114). Šie rezultāti norāda uz iespējamām novirzēm iespējamajos IGD gadījumos saistībā ar aukstuma izpildīšanas funkciju. Tie parāda, ka ilgstoša spēlēšana, sensitivizē impulsīvās smadzeņu sistēmas un apvienojas ar deficītu izpildvaras kontrolē (115), tas var novest pie grūtībām, lai aizkavētu spekulatīvus spēļu signālus un līdzīgu simptomu rašanos (116).
Interoceptīvie procesi (sistēma 3)
Iepriekšējie pētījumi liecina, ka interoceptīvā sistēma var modulēt līdzsvaru starp impulsīvām un atstarojošām sistēmām un ka saasinātā nelīdzsvarotība var palīdzēt saglabāt atkarības (20). Interoceptīvo procesu galvenais uzdevums ir psiholoģiskās un fiziskās nelīdzsvarotības uztveršana un reakcijas signālu starpniecība kā riebums, tieksme, vēlme utt., Lai signalizētu par nepieciešamību atjaunot homeostāzi. Atkarības gadījumā šī sistēma veicina atalgojuma prognozēšanu, pārvēršot somatiskos sensoros signālus subjektīvi pieredzē par vēlmi iesaistīties uzvedībā (117-119). Šis process galvenokārt ir atkarīgs no divpusējās salu garozas struktūras (120).
Insula un IGD
Pētījumi ir parādījuši, ka salu garozai ir svarīga loma atkarībā no vielām un to meklējumiem (121, 122). Tas notiek tāpēc, ka somatisko signālu pārvēršana subjektīvajā alkas pieredzē palielina jutīgumu pret atkarībām, kas saistītas ar atkarību, un var samazināt inhibīciju resursu pieejamību (118, 120). Patiešām, salu garozas aktivizēšana ir saistīta ar dažādiem apstākļiem un uzvedību, piemēram, paredzot nākotnes rezultātus par monetāro ieguvumu (123) vai zaudējumi (124). Attiecīgi salu garozas biezums bija negatīvi saistīts ar cigarešu iedarbības reakciju (125), savukārt salu garozas bojājums var traucēt smēķēšanu; smēķētāji, kas bojā iekaisumu, pamet smēķēšanu un uzrāda lielāku smēķēšanas atmešanas ātrumu, kas ir gandrīz 100 reizes lielāks nekā smēķētājiem, nekaitējot insulai (126).
Interoceptīvās sistēmas pārstāvības veidošana, izmantojot salu garozas aktivāciju, ir izšķiroša, lai pieņemtu lēmumus par priekšzīmīgiem signāliem (118). Ņemot vērā salu garozas stāvokli smadzenēs, to var uzskatīt par tiltu starp ventromediju un OFC un impulsīvo sistēmu reģioniem. Tādā veidā ir ierosināts, ka insula darbosies kā savienotājs, kas pārvērš somatiskos signālus un aktivizē ķermeņa stāvokļus (118). Sintētisko marķieru veidošanas procesā, kas ietvēra atsauces spriedumus, atklājās kopīgas aktivācijas modelis starp insulu un ventromedālo frontālo garozu.127). Strādājot kopā ar vmPFC, insula varēja kartēt attiecības starp ārējiem objektiem un iekšējiem somatiskajiem sensorajiem stāvokļiem, kā arī atsaukties uz ķermeņa stāvokļiem.
Nesenie pētījumi arī liecina, ka insula ir nozīmīga loma IGD. Tie atklāja funkcionālo savienojumu samazināšanos starp insulu un motora / izpildvaras korekcijām (piemēram, dlPFC, OFC, cingulēto garozu) IGD gadījumos (128, 129). Šis atklājums atklāja vājāku saikni starp insulu un atstarojošo sistēmu starp IGD indivīdiem, kas varētu izskaidrot kontroles zaudēšanu šādos gadījumos. Tādā gadījumā IGD gadījumos var uzskatīt, ka insulai ir neparastas spējas sazināties ar izpildvaru. Ievērojot ar spēlēm saistītus attēlus, insula ir aktivizēta un aktivizācija bija pozitīva korelācija ar pašreģistrētiem spēļu mudinājumiem, kurus stimulēja attēli (26, 27). Tas var izpausties, ka insula ir saistīta ar attiecību starp atalgojumu un subjektīvu pieredzi.
Pierādījumi no līdzaktivēšanas pētījumiem arī liecināja par spēcīgu saikni starp insulu un impulsīvajām un atstarojošajām sistēmām; ar spēļu saistītu norādījumu klātbūtnē ir novēroti kopīgas aktivācijas modeļi orbitālās frontālās garozas, insula, priekšējā cingulārā garozā un dorsolaterālā garozā (26). Šie atklājumi vēl vairāk atbalsta hipotēzi, ka insula galvenais uzdevums ir kalpot par centru, kas starpniecības starpniecību nodrošina saziņu ar impulsīvām un atstarojošām smadzeņu sistēmām.
Insulai ir arī nozīmīga loma atkarības attīstībā un uzturēšanā; tā integrē atkarību izraisošo vielu vai uzvedības interoceptīvo ietekmi uz apzinātu izpratni, atmiņu vai izpildfunkcijām (130). Lai pamatotu šo viedokli, pētījumi liecina, ka reakcijas inhibīcijas deficīts tiek izteikts laikā, kad palielinās narkotiku uzņemšanas motivācijas stāvoklis (131) vai alkohola lietošana (132). Šos trūkumus izraisa augsts subjektīvais stāvoklis abstinences stadijā, bet ar atkarības vielu saistītie emocionālie stimuli patērē milzīgus uzmanības resursus un izraisa inhibējošas kontroles traucējumus. Šādos uzmanības resursu pārslogojumos stimulu izraisīta piesaiste var veicināt recidīvu un apgrūtina vilinošu atkarību izraisošo uzvedību pārvarēšanu (131, 132). Citiem vārdiem sakot, ar insulāciju saistītās interoceptīvās reprezentācijas spēj „nolaupīt” kognitīvos resursus, kas nepieciešami inhibējošas kontroles veikšanai, lai pretotos kārdinājumam smēķēt, lietot narkotikas vai izmantot sociālos medijus impulsīvi (20), atspējojot prefrontālās (kontroles / atstarojošās) sistēmas darbību. Priekšējā iekšpusē ir divvirzienu savienojumi ar amygdalu, ventrālo striatumu un OFC. Insula integrē interoceptīvo stāvokli apzinātās izjūtās un lēmumu pieņemšanas procesos, kas ietver noteiktus riskus un atlīdzības; IGD gadījumos tas samazina kortikālo biezumu (94, 133). Šī interoceptīvās sistēmas strukturālā anomālija var arī kavēt pašapziņu, kas varētu būt slimības neatzīšana (134). Jaunie pieaugušie, kuriem ir augsts IGD līmenis, bieži vien ir arī depresija, trauksme, agresija vai sociālās fobijas simptomi (135). Šādi simptomi var būt saistīti arī ar somatisko un emocionālo stāvokļu radīto interoceptīvo signālu tulkošanas disfunkciju (136). Turklāt interoceptīvo signālu atņemšana (piemēram, kad nevar spēlēt videospēles pat tad, ja viņš vai viņa to vēlas) var kavēt arī atkarīgo personu metakognitīvās spējas (137). Šī neparasta disociācijas pakāpe atkarīgajiem cilvēkiem starp „objekta” līmeni un „meta” līmeni palielina iespēju, ka slikta metakognīcija noved pie rīcības un lēmumu pieņemšanas uzraudzības un korekcijas (138). Līdz ar to, kad metakognitīvais spriedums kļūst ārkārtīgi traucēts, atkarību izraisošo uzvedību atkārtošanos var pastiprināt atkarības smaguma nenovērtēšana.
Trīspusējais skatījums, kas ietver trīs IGD sistēmas, kas izriet no šīs pārskatīšanas, ir parādīts 6. \ Tattēlā. \ T Attēls11.
diskusija
Šajā rakstā mēs pārskatījām neirokognitīvos procesus, kas var būt par pamatu pieņēmumam par IGD. Tas ir svarīgi, jo daudzi jaunieši (bet ne visi) zaudē spēju pretoties atalgojumam un priekam no virtuālajām spēļu pasaulēm. Tas nozīmē, ka dažiem smagiem spēlētājiem, neraugoties uz monetāriem, sociāliem un veiktspējas zaudējumiem, kas rada personiskas, ģimenes, finansiālas, profesionālas un juridiskas negatīvas sekas, rodas nespēja pretoties nerealizētajiem atalgojumiem. Šo kontroles zaudējumu, kas tiek saukts par IGD, mēs uzskatām, var pakļaut trīspusējam smadzeņu sistēmu tīklam.
Konkrētāk, šajā rakstā sniegtajā pārskatā ir norādīts, ka nepārtraukta iesaistīšanās videospēlēs, kas tiek atskaņota IGD gadījumos, ir skaidrojama ar palielinātu automātisku motivācijas reakciju, kas vērsta uz ar spēļu saistītu uzvedību un zemāku impulsu kontroles un pašreflektīvu procesu efektivitāti, un ka šo nelīdzsvarotību var vēl vairāk pastiprināt neparasti interoceptīvi informēšanas procesi. Šis trīspusējais skats uz smadzeņu sistēmām, kas saistītas ar atkarību izraisošiem traucējumiem (\ t20) kā tas attiecas uz IGD gadījumiem, ir saņēmis atbalstu dažādos pētījumos; lai gan šādi pētījumi parasti sniedza atšķirīgu viedokli par trim iesaistītajām sistēmām. Viņi īpaši parāda, ka pašpārvaldes nespēja ir saistīta ar impulsīvo un atstarojošo smadzeņu sistēmu disfunkciju (funkcionāli un strukturāli) un ka šo disfunkciju var regulēt ar salu darbību, kuras disfunkcija var palielināt nelīdzsvarotību starp atstarojošiem un impulsīviem smadzeņu procesiem. . Interoceptīvo signālu tulkošana iekšpusē izjauca šo līdzsvaru, mainoties somatiskiem stāvokļiem, ko izraisīja atkarības izraisītie stimuli (videospēļu norādes mūsu gadījumā). Turklāt interoceptīvās apziņas sistēmas traucējumi izraisa IGD gadījumus, kad bieži ignorē pārmērīgas spēles negatīvās sekas. Tas palielina recidīva varbūtību IGD gadījumos. Kopumā tiešsaistes spēles lietotājiem sniedz daudzas priekšrocības un var pozitīvi ietekmēt daudzus bērnus (139). Tomēr šie paši atalgojumi var izmantot smadzeņu deficītu impulsīvās, atstarojošās un aizturošajās smadzeņu sistēmās un radīt traucējumus mācībās, motivācijā, videospēļu radīto stimulu pievilcības novērtējumā tādā mērā, ka neaizsargāta persona attīsta atkarību. līdzīgi simptomi saistībā ar videospēļu spēlēšanu.
Iepriekšējie pētījumi ir piedāvājuši vairākus IGD modeļus, kas atbilst arī šeit izklāstītajam regulējumam, bet atšķirīgi uzsvēra vai ignorē interoceptīvos izpratnes procesus. Davis (140) apgalvoja, ka pastāv atšķirības starp vispārēju patoloģisku interneta lietošanu un specifisku interneta lietošanu (SIU) un ierosināja kognitīvās uzvedības modeli, lai izskaidrotu šādas atšķirības. Saskaņā ar šo modeli ārējās vides nepareiza izzināšana rada virkni iekšējo reakciju, piemēram, negatīvas emocijas un palielina konkrētu atalgojuma pieteikumu izmantošanu internetā (piemēram, tiešsaistes spēles, pornogrāfija). Šis modelis sniedz atbalstu mūsu modeļa pieņēmumiem, jo abi atsaucas uz domu, ka IGD var radīt nepareizas izziņas; mūsu modelis norāda uz smadzeņu reģioniem, kas, iespējams, ir iesaistīti šādu izziņu veidošanā un uzturēšanā.
Pamatojoties uz šo pētījumu, ir izstrādāti neirokognitīvie modeļi un uzsvērta izpildfunkcijas nozīme SIU (18). Tie pārklājas ar mūsu apspriestajiem reģioniem: tiek ieteikts, ka VMPFC un dorsolaterālā sānu PFC ir visvairāk iesaistītas interneta lietojumprogrammu atkarības veidošanā un uzturēšanā. Atkal, šis modelis pārklājas ar dažiem mūsu modeļa aspektiem, bet mūsu modelis liek lielāku uzsvaru uz interoceptīvajiem izpratnes procesiem. Tāpat Dong un Potenza (141) ierosināja IGD kognitīvās uzvedības modeli. Modelis satur trīs galvenos IGD kognitīvos domēnus: motivējošo disku un atalgojuma meklēšanu, uzvedības kontroli un izpildvaras kontroli, kā arī lēmumu pieņemšanu, kas saistīta ar pašreizējās uzvedības izvēles negatīvajām sekām ilgtermiņā. Šis modelis arī uzsver, cik svarīgi ir meklēt motivāciju un tieksmi pēc vēlēšanās, un ierosina, ka tieksmes stāvoklis var veicināt IGD procesu. Tas ir līdzīgs mūsu modelim attiecībā uz komponentiem, bet tas nav īpaši vērsts uz reģioniem, kas iesaistīti alkas radīšanā. Līdzīgi, procesu modelis, ko sauc par personu ietekmējošu izziņas izpildi (I-PACE), liek domāt, ka atkarība var rasties, palielinot atkarību izraisošo norādījumu iedarbību, un var būt saistīta ar trūkumiem personīgajā, emocionālajā, izziņas un izpildes jomā. Šis modelis ir arī saskaņots ar mūsu neirokognitīvo modeli, jo personiskos, emocionālos, izziņas un izpildes domēnus var attēlot uz mūsu iesniegtajiem trīspusējiem skatiem.
Atbilstoši mūsu neiro-kognitīvo pētījumu pārskatam, smadzeņu struktūras disfunkcija un aktivitātes, kas pakļautas IGD, var būt līdzīgas vielām un uzvedības atkarībām. Impulsīvo un atstarojošo procesu traucējumi parādīja, ka IGD ir kopīgi mehānismi ar vielu atkarībām. Tie parādīja, ka ilgstoša pārmērīga spēlēšana var būt saistīta ar strukturāliem un savienojamības traucējumiem attiecīgajos smadzeņu reģionos. Svarīgi, ka šādi pētījumi norāda uz veidiem, kā var ārstēt IGD; lai gan šādas pieejas būtu turpmāk jāpārbauda turpmākajos pētījumos. Pirmkārt, vairāki pētījumi liecina, ka bupropions varētu samazināt video spēļu vēlmi un vēlmi (114, 142). Tas var būt dzīvotspējīga ārstēšanas iespēja, bet turpmākajos pētījumos būtu jāpārbauda tās efektivitāte, ņemot vērā dažādus komorbiditātes profilus, kas ir ticami IGD gadījumos.
Otrkārt, IGD ārstēšanai visplašāk izmanto kognitīvās uzvedības terapiju. Tā mērķis ir mazināt impulsīvos procesus vai palielināt reflektīvos resursus tā, lai IGD gadījumi iemācītos labāk tikt galā ar spēju pretoties spēļu spēlēm. Piemēram, pēc tam, kad ir atzīts, ka viņu rīcība nav piemērota, IGD gadījumi var iemācīties pielāgot savas uzvedības modeļus un izvēles (143). Šādas pieejas būtu jāturpina pētīt, jo īpaši tāpēc, ka tās pieņem salīdzinoši neskartus prefronālo smadzeņu reģionus. Šķiet, ka tas notiek vieglā vai vidējā atkarības līmenī (28, 69), bet smagos IGD gadījumos prefrontālajos reģionos var būt novirzes, kas neļaus veiksmīgu kognitīvās uzvedības terapiju. Šī ideja pelna turpmāku izpēti.
Autora iemaksas
LW, OT, AB un QH bija atbildīgi par studiju koncepciju un dizainu; LW un SZ rakstīja pirmo papīra projektu. Dokumentu rakstīšanā piedalījās arī SZ, OT un QH. LW, SZ, OT, AB un QH veica šā panta kritisko pārskatīšanu. Visi autori sniedza galīgo raksta apstiprinājumu.
Interešu konflikta paziņojums
Autori paziņo, ka pētījums tika veikts bez jebkādām komerciālām vai finansiālām attiecībām, kuras varētu uzskatīt par iespējamu interešu konfliktu.
Zemsvītras piezīmes
Finansējums. QH atbalstīja Ķīnas Nacionālā dabaszinātņu fonda (31400959), Čongčinga aizjūras zinātnieku uzņēmējdarbības un inovāciju programmas (cx2017049), Centrālo universitāšu fundamentālo pētījumu fondu (SWU1509422, 15XDSKD004), Atvērto pētniecības fondu pētniecības stipendijas. Ķīniešu Zinātņu akadēmijas Psiholoģijas institūta Garīgās veselības laboratorija (KLMH2015G01) un Pētniecības pamatnovērtēšanas kolektīvās inovācijas centra Pētniecības programmas fondi Pekinas parastajā universitātē (2016-06-014-BZK01, SCSM-2016A2- 15003).
Atsauces