Priekšpsihiatrija. 2019; 10: 336.
Publicēts tiešsaistē 2019 maijs 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 un David Cohen 1, 4
Anotācija
Interneta spēļu traucējumi (IGD) ir strīdīgs subjekts ar dažādiem viedokļiem par tās klīnisko nozīmi kā neatkarīgu garīgu traucējumu. Šīs debates ietvēra arī diskusijas par problemātisko spēļu attiecībām, dažādiem psihiskiem traucējumiem un personības iezīmēm un izmēriem. Šajā rakstā izklāstīts uz interneta balstītu spēļu ļaunprātīgas izmantošanas modelis, kas balstās uz teoriju, balstoties uz divu pusaudžu stacionāru ārstēšanu. Abas klīniskās vinjetes ilustrē atšķirīgus attīstības ceļus: „internalizēts ceļš” līdz sociālās trauksmes, emocionālās un uzvedības novēršanas attīstība; un “ārējs ceļš” ar zemu emocionālās regulēšanas stratēģiju un impulsivitāti. Abos klīniskajos gadījumos piesaistes jautājumiem bija izšķiroša nozīme, lai izprastu specifiskās riska saistības un saglabātu faktorus, kas saistīti ar IGD, un spēļu uzvedība var tikt uzskatīta par specifiskām nepareizas pašregulācijas stratēģijām šīm divām jauniešiem. Šie klīniskie novērojumi apstiprina pieņēmumu, ka pusaudžiem problemātiska spēļu izmantošana ir jāaplūko ar attīstības pieeju, tostarp galvenajiem emocionālās attīstības aspektiem, kas ir nozīmīgi terapeitiskās iejaukšanās mērķi.
fons
Interneta spēļu traucējumi
2013 Amerikas Psihiatrijas asociācija iekļāva Interneta spēļu traucējumi (IGD). \ T Diagnostikas un statistikas rokasgrāmata, 5. izdevums (DSM-5), kurā ieteikts veikt turpmākus pētījumus (1). Pēc DSM-5 ieteikumiem spēļu traucējumi (GD) nesen tika iekļauti kā oficiāla diagnostikas vienība Starptautiskās slimību klasifikācijas 11th izdevumā (2) attiecas gan uz bezsaistes, gan tiešsaistes spēlēm un nošķirot GD un bīstamas spēles. IGD / GD izplatība ir novērtēta starp 1.2% un 5.5% pusaudžiem, un problemātiska spēļu izmantošana attiektos uz 1 no 10 pusaudžiem, kuri spēlē videospēles (3).
Daudzas bažas radušās par DSM-5 IGD vai CIM-11 GD identificēšanu kā atsevišķām klīniskām vienībām (4-6). Autori ir konstatējuši vairākas problēmas, kas vērstas uz diagnostikas kritērijiem un to konceptuālajiem un empīriskajiem jautājumiem. Tie ietver pašreizējo diagnostikas kritēriju spēkā esamību, traucējumu paplašināšanu, lai ietvertu interneta ne spēļu darbības (piem., Sociālos medijus), un risku, ka kopīga darbība var pārspēt (3, 6, 7). Tikai malā, empīriskie pētījumi ir parādījuši, ka pastāvīga vai atkārtota spēļu uzvedība ir saistīta ar plašu psihopatoloģijas spektru pusaudžiem, piemēram, sociālā trauksme, depresijas traucējumi, uzmanības deficīta traucējumi, uzvedības traucējumi, ar vielu saistītas atkarības traucējumi un patoloģiskas personības iezīmes (3, 5). Šie secinājumi ir saskanīgi starp pētījumiem, ko veic kopienas paraugos (8-12), Jaunieši, kas pieņemti darbā internetā (13) un palīdzības meklētājiem (14, 15).
Gareniskie pētījumi ir atbalstījuši divvirzienu saikni starp IGD un garīgās veselības problēmām pusaudžiem (16-18), piemēram, psihopatoloģiskās īpašības, piemēram, impulsivitāte, palielina IGD risku; savukārt spēļu iedarbības laiks prognozē depresīvo simptomu smagumu 2 gadus vēlāk pusaudžiem (16).
Interneta spēļu ļaunprātīgas izmantošanas jaunatnes vecumā attīstības modelis
Pusaudža vecums ir neaizsargātības periods atkarības uzvedības parādīšanā ar augstāko izplatības pakāpi pārejas laikā uz jauniešiem (19). Attīstības ziņā tīņi ir vērsti uz autonomijas un identitātes izveidi, izmantojot kopīgu grupu sociālo pieredzi. Nepieciešamība integrēt vairākas un nedaudz pretrunīgas, prasības un attīstības vajadzības var izraisīt starppersonu konfliktus un emocionālu ciešanu (20). Šajā kontekstā atkarību izraisoša uzvedība var rasties kā līdzeklis, lai veidotu jaunu identitātes sajūtu vienaudžu grupā un mazinātu emocionālo ciešanu (21). Lai gan atkarības uzvedības sākumpunkts bieži ir pusaudža vecumā, etioloģiskie faktori sakņojas bērnībā, īpaši agrīnās vides faktori un kognitīvie un sociāli emocionālie disfunkcijas (19, 22, 23).
Kā, piemēram, DSM-5, IGD definīcija izslēdz jebkādas attīstības perspektīvas. Kā klīniskā nozīme, dabiskais ceļš un terapeitiskās stratēģijas IGD atšķiras vecumā? Patiešām, var domāt, ka smaga spēļu ļaunprātīgas izmantošanas ietekme būs atkarīga no tā, kā šī uzvedība traucē normālām attīstības izmaiņām, kas novērotas bioloģiskajā (piemēram, smadzeņu nobriešanā), kognitīvajā (piemēram, emociju regulēšanā, motoru inhibīcijā), psiholoģiskā (piemēram, identitātes) dēļ veidošanās un sociālo lomu veidošana) un vides (piemēram, akadēmiskā / profesionālā veiksme, vienaudžu un ģimenes attiecības) līmeņi noteiktā laika logā. Attīstības skatījumā īpaša uzmanība tiek pievērsta kad un cik tā, ka neaizsargātības faktori traucē un var veidot atšķirīgus uzņēmības ceļus uz spēļu ļaunprātīgu izmantošanu un / vai psihopatoloģiju.
Jaunieši ar smagiem psihiskiem traucējumiem
Lielākā daļa literatūras, kas veltīta smagai spēļu ļaunprātīgai izmantošanai pusaudžiem, nāk no pētījumiem, kas veikti vispārējās populācijās, atlasītajos interneta paraugos vai ambulatorajās klīnikās. Ir tikai anekdotiski ziņojumi par jauniešiem ar smagiem psihiskiem traucējumiem (14, 24). Tomēr šajā pēdējā grupā akadēmisko problēmu apkopošana, sociālā izstāšanās un internalizēto simptomu smagums rada tiem ļoti lielu risku, ka tiek attīstīta spēļu ļaunprātīga izmantošana. Turklāt, ja interneta spēļu ļaunprātīga izmantošana maina psihisko simptomu gaitu jauniešiem ar smagiem psihiskiem traucējumiem, dubultās diagnozes atpazīšana un ārstēšana būtu klīniski nozīmīgs priekšlikums.
Mērķi
Šajā rakstā mēs centāmies aprakstīt divus gadījuma ziņojumus par IGD pusaudžiem ar smagu psihisku traucējumu, izmantojot attīstības pieeju. Mēs centāmies prezentēt dažādas spēles starp spēļu uzvedību, psihopatoloģiju un vidi. Ar katru vinjeti tiek apspriesti attīstības ceļi, kas ir riska asociācijas un uzturēšanas faktoru pamatā, attiecībā uz esošo literatūru par interneta spēļu ļaunprātīgu izmantošanu pusaudžiem.
Metodes
Šis pētījums ir daļa no plašāka pētījuma par atkarību izraisošo traucējumu un psihopatoloģijas saistību starp pusaudžiem ar smagu psihisku traucējumu (25). Dalībnieki ir pusaudži (12 – 18 gadus veci), kas hospitalizēti Pitié-Salpêtrière Universitātes slimnīcas Bērnu un pusaudžu psihiatrijas nodaļā. Vinjetes ir izvēlējušās psihiatriskā komanda un slimnīcas sadarbības atkarības nodaļa. Pārējā šī panta daļā mēs esam izmantojuši DSM-5 klasifikāciju, lai atsauktos uz problemātiskiem GD un psihiskiem traucējumiem. Par šo gadījumu publicēšanu tika saņemta rakstiska informēta piekrišana no vecākiem / likumīgajiem aizbildņiem. Gadījumu ziņojumu prezentācija atbilst CARE vadlīnijām (26).
Gadījuma prezentācija 1
Pacientu informācija un klīniskie dati
A bija 13 gadus vecs zēns, kas stacionārajā nodaļā norādīja uz nopietnu sociālo izstāšanos ar skolu pametušajiem pusotra gada laikā. Viņam iepriekš nav bijusi psihiatriska vai medicīniska vēsture. Viņš dzīvoja kopā ar savu identisko dvīņu māsu un māti. Tēvs pirms 2 nomira no plaušu vēža. Dvīņi piedzima priekšlaicīgi 34 nedēļās, bet netika ziņots par psihomotorās iegādes kavēšanos.
Pēc tēva nāves A sāka attīstīties izolācija un sociālā atstumtība. Apmēram tajā pašā periodā viņš sāka spēlēt celtniecības spēli savā datorā. Šajā darbībā pavadītais laiks palielinājās, un pacients atteicās no skolas un citām aktivitātēm. Pagājušā gada laikā A spēlēja 10 līdz 12 stundas dienā bez laika posma, kurā spēlēja ilgāk par 1 dienu. Kad viņš nespēlēja, A bija uzbudināms, atriebīgs un verbāli agresīvs. Turklāt spēlēšana neietvēra nekādus socializācijas aspektus (piemēram, forums vai tiešsaistes sacensības). Pēdējo 6 mēnešu laikā viņš bija pilnībā aprobežojies ar savu istabu (izņemot personīgo higiēnu), gandrīz visu dienu pavadot, spēlējot videospēli. Visi ģimenes mēģinājumi palīdzēt viņam samazināt spēļu skaitu neizdevās. Pacients aktīvi atteicās tikties ar garīgās veselības speciālistiem, un mājas vizīšu laikā viņš palika ieslēgts savā istabā.
Diagnostikas un psihopatoloģiskais novērtējums
Pēc uzņemšanas pacients izrādījās diskrēts zēns. Viņš izskatījās skumjš un atsauca ar minimālu mutvārdu mijiedarbību. Runa bija monotona un pārāk mīksta ar daudziem pauzēm un it īpaši nevēlējās runāt par savām domām. A bija īpaši uzmanīgs, lai izvēlētos pareizo vārdu, lai atbildētu uz jautājumiem. Viņš pauda plaši izplatītu dobuma sajūtu un interešu zudumu savā apkārtnē. Viņa noskaņojumu slikti ietekmēja ārējie apstākļi. Viņš raksturoja, ka sajūta ir emocionāli paralizēta, nevis skumja. A nav ziņojusi par pesimistiskām domām vai bezcerības izjūtām; tomēr viņš nevarēja sevi ieraudzīt nākotnē un viņam nebija motivācijas veikt citas darbības, kas nav spēles. Saglabājās miega un ēstgribas, un netika ziņots par maldināšanu. Tika veikta ilgstoša depresijas traucējuma (F34.1) diagnoze (1).
Pirms pašreizējā depresīvā traucējuma sākšanās pieredzēja sociāli emocionālas un starppersonu grūtības. Viņš dalījās savā emocionālajā pieredzē tikai retos gadījumos un nevēlējās meklēt atbalstu pamata vai emocionālām vajadzībām. Kā bērns viņš tiek aprakstīts kā bieži apgrūtināts jaunās un nepazīstamās situācijās, ar dažām uzvedības stratēģijām, lai pārvaldītu savas emocijas. Sejas un balss ietekmes ierobežojums, kas sākotnēji interpretēts kā depresijas noskaņojuma pazīme, tika ziņots kopš agrīna vecuma.
Medicīnisko interviju laikā A māte iepazīstināja ar sliktu emocionālo ieskatu. Viņas balss un seja izteica dziļu skumju, bet viņa nevēlējās apspriest savas jūtas. Tika uzdoti jautājumi par saikni starp ģimenes skumjām, ietekmi uz katru ģimenes locekli un A psihiatriskajiem simptomiem. Viņa nekad nav pieminējusi savu sociālo fobiju, ko mēs atklājām ilgi pēc šīs hospitalizācijas. Faktiski izrādījās, ka iknedēļas tikšanās ar pusaudžu ambulatoro aprūpi bija viņas vienīgais relāciju kontaktu avots. Par spēļu spēlēm viņa jutās bezpalīdzīga spēļu izmantošanas uzraudzībā. Viņa piekrita saņemt uzvedības norādījumus, bet nekad neizdevās piemērot nekādus ieteikumus. Viņas motivācija mainīt pašreizējo situāciju mājās šķita zema.
Terapeitiskās iejaukšanās, sekošana un rezultāti
A tika ārstēts ar antidepresantu, selektīvu serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSRI), sertralīnu līdz 75 mg / dienā. Baznīcā viņš iesaistījās dažādās aktivitātēs ar citiem stacionāriem, lai veicinātu pozitīvu pieredzi ar pieaugušajiem un vienaudžiem. Viņš šķita atvērtāks un runājošāks ar paramedicīnisko personālu un ar citiem jauniešiem nekā medicīnisko interviju laikā. Viņam bija iknedēļas atbalsta grupa un uzvedības un ar vielu saistītu atkarību traucējumu grupa. Pacients sāka skolas pārņemšanu dažas stundas dienā.
Pēc 4 nedēļām pacients jutās pakāpeniski labāk. Atļauju laikā mājās A tiek raksturota kā dinamiskāka un emocionāli reaģējošāka. Viņš sāka izbaudīt parastās intereses ar citiem ģimenes locekļiem un nedēļas nogalē, plānojot pusdienas, kopā ar slimnīcā satiktajiem pusaudžiem aktīvi meklēja draudzību. Pakāpeniski viņš spēlēja mazāk laika, spēlējot videospēles (apmēram 2 stundas dienā) bez satraukuma, kad nespēlēja.
Neskatoties uz klīnisko un funkcionālo uzlabojumu, gan A, gan viņa māte šķita nespēj noteikt ārējos vai iekšējos faktorus, kas veicināja A depresijas traucējumus un spēļu ļaunprātīgu izmantošanu. Viņi nesniedza bažas par iespējamo recidīvu. Abiem no tiem garīgās prognozes pagātnē vai nākotnē bija gandrīz neiespējamas vai bija nereālas. Piemēram, neskatoties uz pusotru gadu bez skolas, A un viņa māte noraidīja visus skolas pielāgojumus. Pacienta skatījums uz atkārtošanos bija stigmatizācijas avots un atteicās atgriezties skolā. Turklāt pacients pieklājīgi noraidīja terapeitiskus ieteikumus, piemēram, ikdienas aprūpi vai individuālu psihoterapiju.
Pēc izrakstīšanas pacients regulāri apmeklēja ambulatorās aprūpes struktūru un sāka darbu jaunā skolā. Pēc 10 nedēļām māte sazinājās ar mums, lai izskaidrotu, ka viņas dēls atteicās sekot ambulatorajai aprūpei, vairs nebija skolā, un atkal bija sociāla izstāšanās ar smagu spēļu ļaunprātīgu izmantošanu.
Klīniskā atbilstība
Mijiedarbība starp emocionālo briesmu un spēļu nepareizu izmantošanu
Šajā vinjē, trauksme / garastāvokļa simptomi un interneta spēļu ļaunprātīga izmantošana ir ļoti savstarpēji saistīti: garastāvokļa simptomu smaguma samazināšanās bija saistīta ar mazāku spēļu uzvedību, un „recidīvs” smagā spēlēs notika, atsākoties emocionālai ciešanai. Šāda asociācija ir labi pierādīta (8, 10, 11). Garengriezuma pētījumos patoloģisko videospēļu lietošanu prognozē trauksme (tostarp sociālā fobija) un depresijas simptomi (9, 16, 17). Šāda divvirzienu mijiedarbība starp spēļu ļaunprātīgu izmantošanu un trauksmes / garastāvokļa simptomiem var pakāpeniski radīt nepārtrauktu simptomu internalizācijas ciklu (18).
Nedrošs pielikums kā koplietojamais ievainojamības faktors
Šeit mēs izveidojām saistītās reaktīvās piesaistes traucējumu (F94.1) diagnozi (1) attiecībā uz A grūtībām uzsākt un reaģēt uz lielāko daļu sociālās mijiedarbības attīstības ziņā normālā veidā, kas nepārtraukti tiek novērots kopš viņa agras bērnības. Turklāt, domājot par grūtībām, ar kādām māte saskata savas emocijas un viņas un viņas bērnu emocijas, bija ļoti svarīgi, lai emocionālā nabadzība būtu saistīta ar grūtībām.
Bērnu vidū ar nedrošu piesaistes stilu tika konstatēts, ka ir jāizvairās no alerģijas (27). Šiem bērniem ir tendence nešķirt nošķirtību un vai nu ignorēt aprūpētāju, vai atgriezties no viņa. Galvenā (28) ierosināja, ka šie bērni aktīvi izvairījās no pastāvīgi nereaģējoša aprūpētāja, lai izvairītos no briesmām un galu galā saglabātu kontroles sajūtu. Lai izvairītos no jebkādas jaunas relāciju situācijas bērniem ar nemierīgu piesaistes veidu, tas var novest pie slikta pašvērtējuma un simptomu internalizācijas līdz sociālo iespēju apgūšanas iespējas ar savu aprūpētāju (29).
Pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem ar problemātisku interneta lietošanu biežāk ir nedrošs piesaistes stils (30-33). Itālijas pētījumā konstatēts, ka pielikumu stili veicina ievērojamu proporciju (13%), lai mainītu atkarību izraisošo uzvedību rādītājus koledžu studentos (33). Dažas psiholoģiskās iezīmes, par kurām ziņots šajā klīniskajā vinjetē, piemēram, augsta līmeņa psiho-stingrība, garīgā un starppersonu kontrole un relāciju neelastīgums, tiek ziņots arī par iespējamu riska faktoru spēļu nepareizas lietošanas sākšanai un uzturēšanai pusaudžiem (3, 33). Viens pētījums atbalsta šo attīstības skatījumu, jo autori konstatēja, ka jauniešu piesaistes / personības iezīmes mediē disfunkcionālu ģimenes attiecību ietekmi uz IGD rašanos (34). Diskusijā mēs detalizēti izskaidrojam, kā izvairīšanās un sociāla izstāšanās kā pastāvīga nepareiza reakcija pacientam ar noraizējušiem, nedrošiem piesaistījumiem ir izšķiroša nozīme garastāvokļa traucējumu un spēļu problēmu rašanās un noturības ziņā.
Gadījuma prezentācija 2
Pacientu informācija un klīniskie dati
B bija 15 gadus vecs zēns, kurš pēc stacionāra izraidīšanas no skolas tika nodots stacionārajai vienībai. Viņš dzīvoja kopā ar savu 10 gadus veco jaunāko brāli un diviem pusbrāļiem (vecumā no 20 un 30 gadiem). Vecāki tika atdalīti, lai gan dzīvoja kopā. B parasti bija pakļauts nopietniem argumentiem un cīņai starp tām. Abi vecāki bija bezdarbnieki. Tēvam bija neapstrādāta alkohola atkarība, un mātei nebija specifiskas iepriekšējās psihiatriskās vēstures. Ģimenei sekoja sociālie dienesti, jo B bija 3.
Pacienta grūtniecību sarežģīja gestācijas diabēts un dažreiz lietojot mātes alkoholu. B bija dzimis priekšlaicīgi 35 grūtniecības nedēļā. Viņam bija aizkavēta runas sākums (pirmie vārdi 2 gados) un smalkas motoriskas grūtības. Pie ieejas pirmajā klasē viņam bija grūtības saprast mutiskās instrukcijas un veikt grafomotoriskās darbības. Tika atzīmēta arī neērtības un emocionāla disregulācija. 6 vecumā Wechsler pirmsskolas un primārās izlūkošanas skalas (WPPSI-III) tests atklāja neviendabīgu darbību normālā diapazonā (Verbal IQ = 100, Performance IQ = 75). 7 vecumā pacients tika adresēts audžuģimeņu ģimenei ar pilnas slodzes iekļaušanu izglītības iestādē jauniešiem ar uzvedības problēmām. Tika atzīmēta emocionālās kontroles uzlabošanās.
13 vecumā B saskārās ar vairākiem nelabvēlīgiem dzīves notikumiem (viņa brāļa ieslodzījums, kreisā audžuģimenes aprūpe, lai atgrieztos ģimenes mājās, un izmaiņas pedagoģiskajā komandā). Viņš kļuva fiziski agresīvs pret vienaudžiem un pieaugušajiem ar vairākiem dusmas uzliesmojumiem dienā. Dažādas zāles tika izmēģinātas bez vai daļēji uzlabojot: tiapridum (pirmās paaudzes antipsihotisks līdz pat 15 mg / dienā), karbamazepīns līdz 200 mg / dienā, risperidons pakāpeniski palielinājās līdz 4 mg / dienā. Pēc izglītojošā personāla locekļa agresijas B tika izslēgts no izglītības iestādes. Kopš tā laika pacients visu dienu palika mājās. Viņš tika raksturots kā smagi uzbudināms ar daudzu dienu nekontrolējamu dusmu uzliesmojumiem. Viņš bija mutiski un fiziski agresīvs pret saviem vecākiem neapmierinātības kontekstā un mēģināja nožogot kaimiņu pēc banālas piezīmes. Šajā laikā B saglabāja savas intereses savā parastajā darbībā, piemēram, rūpējoties par dzīvniekiem vai ēdiena gatavošanu.
Pēc skolas izslēgšanas viņš krasi palielināja datora laiku. Viņš galvenokārt spēlēja lomu spēles un pirmās personas šāvēja spēles ar vardarbīgiem scenārijiem. Ikdienas spēles sesijas ilga 2–6 h, dažkārt pa nakti. Viņš vairākas stundas varēja piespiedu kārtā skatīties tiešsaistes videoklipus, vai nu bērnišķīgas karikatūras, vai vardarbīgus agresijas video. B gandrīz katru mēnesi lietoja alkoholu, parasti lietojot tikai vienu glāzi vīna vai alus bundžu, gandrīz katru mēnesi dzerot dzeršanas sesijas (ti, 10 g alkohola katru dienu vai vidēji 8.75 vienības nedēļā). Viņš paskaidroja, ka alkohols ir līdzeklis “nomierināšanai”. Jāatzīmē, ka pacients ļoti kritiski vērtēja tēva atkarības problēmu, kritizējot tēva nespēju piedzēries aprūpēt viņu. Viņš arī ļoti bieži lietoja kaņepes (katru 2 mēnešus smēķēja vienu locītavu).
Diagnostikas un psihopatoloģiskais novērtējums
Individuālo interviju laikā B bija mierīgs. Viņš aprakstīja naidīguma sajūtu, saglabājot dusmas un ambivalentas izjūtas pret pieaugušajiem („satraukums, kauns un dusmas vienlaicīgi”). Viņš ziņoja, ka tas ir pakļauts vardarbīgiem konfliktiem mājās un bieži vien jārūpējas par savu dzērušo tēvu. Globāli viņš aprakstīja fiziskās un emocionālās nevērības situāciju mājās. B pauda bažas par viņa uzvedības un nākotnes sekām (viņš vēlējās kļūt par pavāru). Viņš baidījās no „vienmēr dusmīgs” pēc iziešanas no slimnīcas vai ka līdzīgas problēmas atkārtojas ar savu jauno brāli. Saglabājās miega un apetītes.
Vienībā viņam bija maz kontaktu ar citiem jauniešiem. Viņš bija pārāk neveikls, lai iesaistītos sporta aktivitātēs, un grupa to bieži noraidīja, spēlējot galda spēles. Viņš jutās ērtāk ar jaunākiem pacientiem, ar kuriem viņš kopīgi interesēja dzīvniekus. Kad viņš jutās satraukts, pacients centās pievērst uzmanību pieaugušajiem ar provokatīvām uzvedībām vai draudiem. Viņš pēkšņi varēja trieciens pie sienas, pret logu vai pret mēbele bez jebkādiem paskaidrojumiem.
Psihomotorais novērtējums liecināja par attīstības koordinācijas traucējumiem (F82) (1): vispārējais motora un koordinācijas testa rezultāts bija 0.1 procentilē, visuomotor integrācijas testa rezultāts bija ļoti zems, un viņam bija –7 standarta novirzes rakstīšanas spējām ( Tabula 1 ). Valodas novērtējums liecināja par nopietnu disleksiju (lasīšanas traucējumi, F315.0) ar normālu vai vāju spēju mutvārdu valodā, bet ļoti zema lasīšanas kompetence ( Tabula 2 ). Pacientam un viņa vecākiem tika izveidots un izskaidrots traucējoša garastāvokļa regulēšanas traucējumu (F34.8) diagnoze pusaudžiem ar vairākiem mācīšanās traucējumiem (attīstības koordinācijas traucējumi, disleksija, disgrāfija).
Tabula 1
B. psihomotoriskais novērtējums
| Uzdevumi | Mūziku |
|---|---|
| Bruto dzinēju prasmes: M-ABC-2 | |
| Manuālās veiklības apakšrezultāts | 14 (1st % ile) |
| Bumbu prasmju apakšrezultāts | 14 (16th % ile) |
| Statiskā un dinamiskā līdzsvara apakšrezultāts | 9 (0.1st % ile) |
| Kopējais rezultāts | 37 (0.1st % ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Roku kustību imitācija | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Pirkstu kustību imitācija | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Ķermeņa attēls | |
| GHDT tests | DA = 7.25 gadi |
| Berges somatognozijas tests | Panākt |
| Vizuālā uztvere un vizuālā-motora integrācijas prasme: DTPV-2 | |
| Ar motoru samazināta redzes uztvere | 36 (32nd % ile) |
| Vizuālās motora integrācija | 27 (27th % ile) |
| Grafisms | |
| BHK-ado | 37 (-7 SD) |
| Bendera vizuāli motora tests | DA = 6.0 gadi |
| Ritma uzdevumi | |
| Dzirdes-uztveres-kustības uzdevums (Soubiran) | Neizdevās |
| Dzirdes-vizuāli-kinestētiskais uzdevums (Soubiran) | Neizdevās |
| Pieskaršanās (Stambak) | Neizdevās |
DA, attīstības vecums; SD, standarta novirze; M-ABC, kustības novērtēšanas akumulators bērniem; EMG, novērtējums de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harris zīmēšanas tests; DTPV-2, vizuālās uztveres attīstības tests 2nd izdevums; BHK-ado, Bendera tests, Bendera vizuālā motora gestalta tests.
Tabula 2
B. kognitīvie, mutiskie un rakstiskie valodas novērtējumi.
| Uzdevumi | Mūziku |
|---|---|
| Wechsler izlūkošanas skala bērniem IV | |
| Verbālās izpratnes indekss | |
| Uztveres spriešanas indekss | |
| Darba atmiņas indekss | |
| Apstrādes ātruma indekss | |
| Fonoloģija | |
| Vienzilbju atkārtošanās (EDA) | DA = 6 gadi |
| Pēdējā fonēma (EDA) nomākšana | DA = 9 gadi |
| Semantiskais | |
| Leksiskā uztveršana (EDA) | DA = 9 gadi |
| Attēla apzīmējums (EVIP) | DA = 13 gadi |
| Attēla nosaukums (EDA) | DA = 9 gadi |
| Semantiskā tekošība (DEN 48) | - 1.9 SD salīdzinājumā ar 8th kategorijas paraugs |
| Morfosinakss | |
| Sintakses izpratne (EDA) | DA = 9 gadi |
| Teikuma pabeigšana (EDA) | DA = 9 gadi |
| lasījums | |
| Vārdu lasīšana pēc 1 minūtes (LUM) | - 1.6 SD salīdzinājumā ar 2nd kategorijas paraugs |
| Teksta lasīšana | DA = 6 gadi |
| Rakstiski | |
| Attēla kopija (L2MA2) | - 1 ET salīdzinājumā ar 6th kategorijas paraugs |
| Teksta transkripcija | DA = 6 gadi |
EDA, Izpētīt disleksiju; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lekcija en Une Minute; L2MA2, runātā valoda, rakstītā valoda, atmiņa, uzmanība.
Terapeitiskās iejaukšanās, sekošana un rezultāti
Ārstēšana ar karbamazepīnu tika pārtraukta, un risperidons tika samazināts līdz 2 mg / dienā, kas ir biežāk lietojama jauniešiem ar traucējošu uzvedību (35). Benodiazepīns, diazepāms, tika pievienots anksiolītiskai iedarbībai. Pacients arī uzsāka psihomotorisko rehabilitāciju dienestā (iknedēļas grupu relaksācija un individuālās nodarbības). Vecākiem tika izskaidrota nepieciešamība pēc intensīvas runas terapijas. Šajā slimnīcā ļoti svarīga bija sadarbība ar sociālajiem dienestiem. Viņu pavadīja nepilngadīgo tiesas sēdē, kurā tika pieņemts lēmums par izvietošanu. Pagājušajā hospitalizācijas nedēļā viņš apmeklēja jaunu aprūpes iestādi.
Hospitalizācijas laikā tika novērota būtiska klīniskā uzlabošanās, samazinoties uzvedības problēmām. Pēc izlādes B vairs neuzrādīja IGD diagnostikas kritērijus, un īpaša iejaukšanās nebija nepieciešama. Pēc sešiem mēnešiem B vairs neparādīja klīnisku vai funkcionālu traucējumu.
Klīniskā atbilstība
Mijiedarbība starp traucējošām uzvedībām un spēļu ļaunprātīgu izmantošanu
Šajā vinjetē mēs atklājām saikni starp traucējošu uzvedību un spēļu ļaunprātīgu izmantošanu saskaņā ar jau esošo literatūru pusaudžiem (4, 8, 10, 11, 15). Spāņu pētījums parādīja, ka visbiežāk diagnoze, kas saistīta ar IGD, bija jauniešu klīniskajā paraugā (15). Šķiet, ka IGD ir saistīta gan ar proaktīviem, gan reaktīviem (impulsīviem) agresīvas uzvedības veidiem pusaudžiem. Wartberg et al. (10) konstatēja, ka lielā sabiedrībā balstītā pusaudžu izlasē tie, kuri paši ziņoja par IGD simptomiem, bija vairāk pakļauti dusmu kontroles problēmām, antisociālai uzvedībai un SDQ hiperaktivitātei / neuzmanības apakšskalei daudzfaktoru analīzē.
Nedrošs pielikums, emocionālā disregulācija un impulsivitāte
Pacienta B parastā veids, kā rīkoties ar emocionālajiem stresa faktoriem kopš viņa agrīnās bērnības, raksturoja spēcīgu piesardzības apakštipa piesaistes traucējumu (ko sauc arī par divvērtīgu piesaisti). Bērniem, kuriem ir nemierīgi rezistenti piesaistes traucējumu apakštipi, ir augsta stresa pakāpe nošķirtībā un mēdz būt ambivalenta, kad viņa / viņas aprūpētāja atgriežas (27). Vidējā bērnībā šie bērni aprūpētājiem biežāk pieņem „kontrolējošu” uzvedību (ti, lomu maiņu). Dusmas vai bezpalīdzības izpausmes attiecībā uz aprūpētāju par atkalapvienošanos ir uzskatītas par stratēģiju, lai saglabātu aprūpētāja pieejamību, iepriekš veicot kontroli pār mijiedarbību (36).
Pastāvīgs aprūpētāja atbildes reakcijas prognozējamības trūkums, piemēram, atrodams B ģimenē, neļāva bērniem attīstīt ticamas cerības par pieaugušo uzvedību. Līdz ar to šie bērni nespēja veidot pienācīgu uzticības sajūtu savām spējām interpretēt savu sociālo pasauli: viņiem kopumā ir grūtāk precīzi paredzēt un interpretēt emocionālos signālus (piemēram, sejas izteiksmi) un saprast paši savus garīgais stāvoklis (37).
Tas, ka šie bērni ir iegremdēti viņiem nesaprotamā sociālajā pasaulē un kuriem ir vairāk grūtību uzturēties “pieskaņoti” citu emocionālajai valstij, izskaidroja grūtības izstrādāt optimālas emocionālās regulēšanas stratēģijas un neskaitāmas saistītās uzvedības problēmas (piemēram, pretestības uzvedība, slikta iecietība pret vilšanos, temperaments, impulsīva agresīva uzvedība, vienaudžu noraidīšana) (29, 36).
Zema emocionālās regulēšanas prasmju pakāpe bērnībā ir nozīmīgs riska faktors uzvedības atkarības traucējumiem pusaudžiem, ieskaitot GD un ar internetu saistītus traucējumus (11, 22, 23, 32). Jaunieši ar grūtībām regulēt savas emocijas varētu iesaistīties tādā atkārtotā rīcībā, lai novērstu vai regulētu negatīvas jūtas un emocijas vai paildzinātu pozitīvos emocionālos stāvokļus (38). Diskusijā mēs izskaidrojam, kā sliktas emocionālās regulēšanas stratēģijas varētu pārstāvēt gan kopīgus neaizsargātības faktorus, gan starp psihopatoloģijas un spēļu ļaunprātīgas izmantošanas starpniekiem.
diskusija
Iekšējais ceļš uz spēļu ļaunprātīgu izmantošanu
Mēs esam šeit Skaitlis 1 visaptverošu priekšstatu par saikni starp risku un faktoriem, kas saistīti ar videospēļu ļaunprātīgu izmantošanu A pacientam. Mēs pieņēmām, ka a) nemierīgs, nerimstošs piesaistes stils kā zīdainim, b) internalizētie simptomi bērnībā un c) pastāvīgs depresijas traucējums agrīnā pusaudža vecumā bija atšķirīgas kopīgas attīstības ceļa uzvedības izpausmes attiecībā uz atbildību par trauksmi / garastāvokļa traucējumiem. Individuālās neaizsargātības un slikti pielāgotas vides kontekstā mūsu pacientam bija bērnībā slikti efektīvas pārvarēšanas stratēģijas, lai pārvaldītu emocionālo ciešanu. Pusaudža vecumā, ģimenes blakusparādības (paternitātes atbalsta zaudēšana, mātes depresija) un grūtības, ar kurām saskaras vienaudžu attiecības, apgrūtināja viņu vērsties pie vienaudžu grupas, lai izveidotu jaunu identitātes un intimitātes sajūtu.
Attīstības ceļš, kas noved pie smagas spēļu lietošanas pacientam A.
Spēles šeit var uzskatīt par nepareizu pārvarēšanas stratēģiju, lai izvairītos no savstarpējām attiecībām, kas tiek uzskatītas par biedējošām vai neparedzamām, savukārt mūsu pacients dod priekšroku tūlītējai spēļu apmierināšanai kā pieķeršanās alternatīvai attiecībām. Parfrāzēt Flores (39), spēļu akti ”kā šķērslis starppersonu attiecībām un to aizvietotājs. ”Savukārt pārmērīgi lielie spēļu rezultāti un to relatīvās sekas pasliktina pašcieņu un mazina depresiju. Ar spēlēm saistītu pozitīvu cerību kombinācija un uzvedības / emocionālā izvairīšanās no IGD attīstības šķiet šķietama šajā kontekstā, kā tas ir parādīts pieaugušajiem (40).
Ārkārtas ceļš uz spēļu ļaunprātīgu izmantošanu
Mēs esam šeit Skaitlis 2 atšķirīgs attīstības ceļš, kas noved pie spēļu ļaunprātīgas izmantošanas. Mēs pieņēmām, ka: a) skolas grūtības, jo īpaši saistībā ar mācīšanās traucējumiem, un b) kaitējums videi, tostarp vecāku atbalsta trūkums un vecāku uzraudzība, bija nozīmīgs riska faktors gan ārējai uzvedībai, gan spēļu ļaunprātīgai izmantošanai. Kognitīvās grūtības, piemēram, izpildvaras attīstības kavēšanās, ir bijušas kopš pirmsskolas vecuma, tā ietekme uz sociāli emocionālajām spējām var saasināties ar vecumu, pieaugot sociālām un akadēmiskām cerībām. Ļoti iespējams, ka grūtības, kas saistītas ar kognitīvo un mehānisko inhibīciju, lai aizkavētu tūlītēju atalgojumu, radīja vairākas stresa situācijas (piemēram, skolā, ģimenē), kas veicināja pacienta briesmu sajūtu, vilšanos un nežēlību, kas noveda pie „attīstības kaskādēm” (41). Pieaugušo literatūrā šādas grūtības šķiet pamatotas ar neparastām prefronta darbībām atpūtas stāvoklī (42) un aizkavēšanas uzdevumi (43).
Attīstības ceļš, kas noved pie smagas spēļu lietošanas B pacientam.
Agrīnie vides vai ģenētiskie faktori, kas ietekmē neiroloģisko un kognitīvo nobriešanu, var spēlēt lomu psihopatoloģijas un spēļu izmantošanas rašanos šajā vinjē. Pirmkārt, ģenētiskie faktori varētu būt saistīti ar to, ka B tēvam tika diagnosticēts alkohola lietošanas traucējums un ģenētisko faktoru pārklāšanās, kas saistīti ar uzvedības un ar vielu saistītām atkarībām (44). Otrkārt, augļa alkohola iedarbība var būt traucējusi B attīstītajai centrālajai nervu sistēmai, kas noved pie suboptimālās prefrontālās kognitīvās darbības un līdz ar to kļūdainu inhibējošo kontroli. Treškārt, agrīnās traumatiskās pieredzes un emocionālās nevērības dēļ varētu arī kavēt neiroloģisko nobriešanu un kognitīvās spējas (45).
Šajā gadījumā mēs varam hipotētiski, ka B kompulsīvā tiešā baudījuma objekta meklēšana ar spēļu palīdzību var būt radusies nepareizas pašregulācijas stratēģijās kontekstā, kurā citas emocionālās pašregulācijas stratēģijas (piemēram, kognitīvs novērtējums, atbalsts) ir neefektīvi. Izmantojot psihodinamisko skatījumu, spēļu uzvedību var uzskatīt par citu vispārpieņemtu prieka avotu šajā vecumā objektu līmenī (piem., Slikta ģimenes un vienaudžu attiecības) un narsistisku līmeni (zems pašapmierinātība neveiksmes kontekstā / slikta akadēmiskā vai izglītojošā darbība) (\ t46, 47). B afektīvā domēna ierobežošanu ar spēlēm var daļēji izskaidrot ar nepieciešamību ierobežot iespējamos prieka / nepatikšanas avotus ar ierobežotiem un tādējādi paredzamiem faktoriem savā vidē. Videospēles noteikumi, iespējams, ir viegli saprotami B un tiek uzskatīti par „taisnīgākiem” nekā ārējie noteikumi.
Klīniskā un pētījuma ietekme
A grūtības atpazīt savas jūtas un izteikt pretrunīgus uzskatus par aprūpi, kas parasti ir pusaudžiem ar piesaistes problēmām, sarežģī ārstnieciskās attiecības un ārstēšanas plāna saķeri (48). Zems ārstēšanas motivācijas līmenis un gatavība pārmaiņām tiek uzskatīti par galvenajiem iemesliem psihoterapijas trūkumam pusaudžiem ar IGD (49, 50). Uz ieskatu orientētas psihoterapijas var būt īpaši svarīgas pusaudžiem ar IGD, piemēram, psihoterapiju, kas balstīta uz piesaistīšanu (20), mentalizējošā psihoterapija (51) un dialektisko-uzvedības terapiju (52). Šādas pieejas veicina pacienta emocionālo apziņu un izpausmi (piemēram, A) vai iegūt uzticības sajūtu attiecībās (piemēram, attiecībā uz B), kas veicina pastiprinātu izteiksmi vairākām līdzāspastāvošām atkarībām (53).
Kāda ir hospitalizācijas loma šajā kontekstā? A atdalīšanās no parastās vides palīdzēja viņam izkļūt no pierastā pārmērīgo spēļu modeļa, bet recidīvs notika neilgi pēc slimnīcas izrakstīšanas. Pusaudžu hospitalizācija ar uzvedības atkarību ir ne tikai iespēja apturēt nepareizu uzvedību, bet arī uzlabot pusaudža un viņa ģimenes zināšanas par iekšējiem un ārējiem riska faktoriem (54). Kā parādīts šeit, piesaistes jautājums bieži ir saistīts ar ģimenes faktoriem, kas saistīti ar IGD, kas varētu pelnīt mērķtiecīgu iejaukšanos: vecāku depresija (55), vecāku trauksme (10), slikts uztveramā ģimenes atbalsta līmenis (56) vai vecāku nedrošu pielikumu (32, 33).
Daži ir norādījuši, ka grūtības ģimenē var radīt cēloņsakarību IGD parādīšanā pusaudžiem. Jauniešiem ar problemātisku interneta lietošanu viņu ģimenes bija vairāk noraidītas un viņu vecāki uzskatīja par mazāk atbalstošiem un siltiem, salīdzinot ar jauniešiem, kuriem nav problemātiskas interneta lietošanas (57). Xu et al. (58) konstatēts 5,122 pusaudžu paraugā, ka vecāku un pusaudžu attiecību un saziņas kvalitāte bija cieši saistīta ar pusaudžu interneta atkarības attīstību. Lam (55), Interneta ļaunprātīgu izmantošanu var uzskatīt par mēģinājumu kompensēt problemātiskas mijiedarbības ar vienu no vecākiem, īpaši vecāku psihopatoloģijas gadījumā. Smagas emocionālas nevērības kontekstā, tāpat kā B ģimenē, videospēles šķiet viens no vienīgajiem stabiliem un paredzamiem izklaides avotiem ģimenē, kur pieaugušie bija vāji iesaistīti un pieejami saviem bērniem.
Visbeidzot, kā parādīts šajos divos klīniskajos gadījumos, rūpīga vides fona un attīstības vēstures novērtēšana ir ļoti svarīga, lai atrastu pastāvīgus stresa faktorus, kas stimulē pacienta psihopatoloģiju un / vai nepareizas emocionālās regulēšanas stratēģijas. Jaunieši ar vairākiem specifiskiem mācīšanās traucējumiem var būt ļoti augsta riska grupa IGD, ņemot vērā dažādus riska faktorus, kas saistīti ar spēļu ļaunprātīgu izmantošanu, piemēram, akadēmisko neveiksmi, zemākas sociāli emocionālās kompetences un izpildvaras funkciju attīstības kavēšanos.
Secinājumi
Mēs uzsveram nepieciešamību apsvērt attīstības ceļus, kas ir saistīti ar psihopatoloģijas un / vai spēļu ļaunprātīgas izmantošanas saistību ar jauniešiem ar IGD. “Internalizēts” un “ārējs” ceļš uz spēļu ļaunprātīgu izmantošanu līdz Atsevišķu, bet nedaudz pārklājošu psihisku traucējumu un vides faktoru parādīšanās Skaitļi 1 un 2 . Spēļu uzvedību var uzskatīt par specifiskām nepareizas pašregulācijas stratēģijām jauniešiem ar piesaistes jautājumiem. Ņemot vērā neaizsargātības faktorus, piemēram, nedrošu piesaistes stilu un emocionālo disregulāciju, var būt nozīmīga terapeitiska iespēja jauniešiem ar divkāršiem traucējumiem.
Autora iemaksas
XB un DC veica būtisku ieguldījumu darba koncepcijā un projektēšanā. XB, PM, CI un HM sniedza būtisku ieguldījumu datu iegūšanā, analīzē vai interpretācijā. XB izstrādāja darbu vai kritiski pārskatīja svarīgu intelektuālo saturu. XB, PM, YE, DC, CI un HM apstiprināja publicējamo versiju. XB, PM, YE, DC, CI un HM piekrita būt atbildīgiem par visiem darba aspektiem, nodrošinot, ka jautājumi, kas saistīti ar jebkuras darba daļas precizitāti vai integritāti, tiek pienācīgi izpētīti un atrisināti.
Finansējums
Mēs patiesi pateicamies iestādēm, kas ir finansiāli atbalstījušas šo projektu: „Sant de General de la Santé” (DGS), La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS); MILDECA), un “Nationale Jeux (ODJ)” (“IReSP-15-Prevention-11”).
Interešu konflikta paziņojums
Pētījums tika veikts bez jebkādām komerciālām vai finansiālām attiecībām, kuras varētu uzskatīt par iespējamu interešu konfliktu.
;