Erekcijas disfunkcija: visaptverošu ārstēšanas iespēju pārskats optimālam rezultātam (2019)

Avots: Atjaunojošās medicīnas žurnāls, 8. sējums, 1. numurs, 16. gada 2019. februāris

Autors: Retlers, Kathryn

ANOTĀCIJA

Erekcijas disfunkcija (ED) ir raksturīga novecošanai. Agrāk ED ārstēšanu galvenokārt piedāvāja urologi, taču fosfodiesterāzes inhibitoru apstiprināšana un plaša lietošana ļāva primārās aprūpes klīnicistiem nodrošināt mērķtiecīgu ED ārstēšanu. Lai arī lieli, daudzcentru klīniskie pētījumi ir pierādījuši šo zāļu efektivitāti un drošību, tie ir neefektīvi 30–35% vīriešu, var izraisīt blakusparādības un neuzlabo pamata patoloģiju. Pilnīga erektilās fizioloģijas un ED cēloņu izpratne un visaptverošs ārstēšanas plāns, kurā ņemti vērā visi veicinošie faktori, var būt efektīvāki nekā zāļu pārvaldība un var uzlabot psiholoģiskās un fiziskās veselības aspektus ārpus erektilās problēmas.

IEVADS

Erekcijas disfunkcija (ED) - nespēja attīstīt un uzturēt pietiekami spēcīgu erekciju, lai tā varētu iekļūt - ir raksturīga novecošanai. Aptuveni 40% vīriešu vecumā no 40 gadiem un 70% vīriešu vecumā no 70 gadiem ir kāda ED forma.1 ED ir saistīta ar vairākiem fizikāliem stāvokļiem, var būt vielmaiņas vai asinsvadu slimību ierosinātājs un ietekmē psihosociālo veselību. 5. tipa fosfodiesterāzes inhibitori (PDE5i) ir visizplatītākā pirmās rindas ED ārstēšana. Lieli, daudzcentru klīniskie pētījumi ir pierādījuši šo zāļu efektivitāti un drošību; tomēr tie ir neefektīvi 30–35% pacientu,2 var izraisīt blakusparādības un neuzlabo pamata patoloģiju. Visaptveroša ED ārstēšana, kas vērsta uz visiem veicinošajiem faktoriem, var būt efektīvāka nekā zāļu pārvaldība un var uzlabot psiholoģiskās un fiziskās veselības aspektus ārpus erektilām problēmām.

IZSTĀDĪJUMU ANATOMIJAS UN FIZIOLOĢIJAS PĀRSKATS

ED rodas no daudzfaktorāliem, sarežģītiem mehānismiem, iesaistot nervu, asinsvadu un endokrīno sistēmu. Erekcijas anatomijas un fizioloģijas pamata pārskats sniegs sistēmu, lai izprastu patofizioloģiju un ārstēšanas iespēju pamatojumu (Skaitlis 1). Dzimumlocekļa uzbūve sastāv no diviem asinsvadu audu cilindriem (corpora cavernosa), kas vada dzimumlocekļa vārpstu kopā ar corpus spongiosum, kas apņem urīnizvadkanālu. Dzimumlocekļa audus inervē perifērās nervu sistēmas autonomie (simpātiskie un parasimpātiskie) un somatiskie (maņu un motora) aspekti. Simpātiskie nervi rodas no T11 – L2 un ir anti-erektilie, kontrolējot ejakulāciju un demogrāfiju. Parasimpātiski nervi rodas no S2 – S4 un ir erektilāki. Simpātiskie un parasimpātiskie nervi saplūst, veidojot kavernozus nervus, kas nonāk corpora cavernosa, corpus spongiosum un glans dzimumloceklī, regulējot asins plūsmu erekcijas laikā. Pudendalais nervs nodrošina sajūtu visam iegurnim un motoro funkciju visiem sfinkteriem, iegurņa pamatnes un stingrības muskuļiem.

Dzimumlocekļa anatomija, kurā parādītas galvenās struktūras, asinsvadi un nervi.

Attēls 1:

Dzimumlocekļa anatomija, kurā parādītas galvenās struktūras, asinsvadi un nervi.

Pudendalas iekšējās artērijas nodrošina asiņu pieplūdi dzimumloceklim, sazarojoties bulbourethral, ​​dorsal un cavernosal artērijās. Bulbourethral artērija iet caur dziļo dzimumlocekļa (Buck) fasciju, piegādājot dzimumlocekļa un dzimumlocekļa urīnizvadkanāla spuldzi. Muguras artērija pārvietojas starp muguras nervu un dziļo muguras vēnu, izdalot circumflex zarus, kas pavada circumflex vēnas ar gala zariem zarnās. Dziļais dzimumlocekļa vai kavernosālā artērija iekļūst corpus cavernosum pie garozas un vada dzimumlocekļa vārpstu, piegādājot specializētās helicīna artērijas.

Seksuālā stimulācija iedarbina parasimpātiskos nervus, lai atbrīvotu acetilholīnu. Endotēlija šūnu iekšpusē dzimumlocekļa artērijās slāpekļa oksīda sintāze (NOS) katalizē L-arginīna oksidāciju par slāpekļa oksīdu (NO) un L-citrulīnu. NO aktivizē guanilāta ciklāzi corpora cavernosa un spongiosum, kas savukārt palielina ciklisko guanosīna monofosfātu (cGMP), izraisot asinsvadu gludo muskuļu relaksāciju, vazodilatāciju un palielinātu asins plūsmu. Sinusoidālās sistēmas ātra piepildīšana un paplašināšanās izraisa asiņu ieslodzīšanu, aizklājot venozos pinumus un tunica albuginea, kā rezultātā venozā aizplūšana tiek gandrīz pilnībā aizklāta. Intracavernosal spiediens sasniedz 100 mmHg ar pilnu erekciju. Ischiocavernous muskuļi saspiež ar asinīm piepildītu cavernosa, kad starpenes muskuļi saraujas, izraisot galīgo spiedienu, kas sasniedz vairākus simtus mmHg. Pēc ejakulācijas neirotransmiteru izdalīšanās apstājas simpātiskās nervu ierosmes dēļ, un fosfodiesterāzes enzīmi noārda cGMP, izraisot detamcenci un plēkšņainību (Skaitlis 2).

Erekciju fizioloģija.

Attēls 2:

Erekciju fizioloģija.

Ach, acetilholīns; cGMP, ciklisks guanozīna monofosfāts; NO, slāpekļa oksīds; PDE, fosfodiesterāze; SNS, simpātiska nervu sistēma.

EREKTĪVAS DISPUNKCIJAS Diagnosticēšana

Rūpīgai ED novērtēšanai nepieciešama visaptveroša vēsture, validētu anketu izmantošana, fiziskais eksāmens un laboratorijas darbs. Attēlveidošana, piemēram, dupleksais doplera ultraskaņa, dzimumlocekļa arteriogrāfija un MRI, jāveic urologam un jārezervē iespējamai ķirurģiskai iejaukšanās gadījumam.

VĒSTURE

Pareizas vēstures iegūšana dod iespēju noteikt visus cēloņus / veicinošos faktorus, kas saistīti ar ED. Attiecībā uz psihosociāliem faktoriem obligāti jājautā par pašreizējiem stresa izraisītājiem un attiecību problēmām.

Dzimumorgānu paštēls un seksuālās frekvences cerības bieži tiek atstātas novārtā, ņemot seksuālo vēsturi, taču tās būtiski ietekmē seksuālo sniegumu. Vīriešu dzimumorgānu paštēla skalas (MGSIS) izstrādes un apstiprināšanas rezultāti, kas novērtēja vīriešus vecumā no 18 līdz 60 gadiem, atklāja, ka vīrieši ar labāku dzimumorgānu paštēlu uzrādīja mazāku ED un 20% vīriešu bija neapmierināti ar dzimumlocekļa izmēru.3 Vīriešiem, kuriem ir negatīvs dzimumorgānu paštēls, var rasties jautājums, kā viņu dzimumlocekļa izmērs tiek salīdzināts ar citiem vīriešiem. Alfrēda Kinseja dati par 2500 vīriešiem ziņoja, ka vidējais dzimumlocekļa garums ir 1–4 collas, bet vidējais dzimumloceklis - 5–6.5 collas. Interesanti, ka vīriešiem bija tendence par zemu novērtēt dzimumlocekļa izmēru, salīdzinot ar faktiskajiem mērījumiem.4

Pārrunāt cerības par seksuālās aktivitātes biežumu, salīdzinot ar citiem vīriešiem, ir svarīgi vīriešiem ar zemu dzimumtieksmi, seksuālās nepietiekamības sajūtu vai zinātkāri par viņu seksuālo biežumu. Statistika par seksuālu tikšanos biežumu ir ierobežota. Vienā AARP aptaujā, kurā piedalījās 1670 vīrieši un sievietes, kas vecāki par 45 gadiem, tika ziņots, ka 41% vīriešu 50 gadu vecumā, 24% vīriešu 60 gadu vecumā un 15% vīriešu 70 gadu vecumā ir nodarbojušies ar seksu vismaz reizi nedēļā (pārfrāzējot šo statistiku) - 59% vīriešu 50 gadu vecumā, 76% 60 gadu vecumā un 85% vīriešu 70 gadu vecumā nodarbojas ar seksu retāk nekā vienu reizi nedēļā).5 Starptautiskā seksuālās medicīnas biedrība (ISSM), ziņojot par Kinseja institūta 2010. gada nacionālā seksuālās veselības un uzvedības apsekojuma rezultātiem, atzīmēja, ka nedaudz mazāk kā puse no precētiem vīriešiem vecumā no 25 līdz 49 gadiem nodarbojās ar seksu dažas reizes mēnesī līdz nedēļai, kas bija augstākais rādītājs jebkurā vecuma kategorijā.6 Citā ISSM publicētā pētījumā, kurā aptaujāti vīrieši un sievietes vecumā virs 50 gadiem, ziņots, ka tikai 20–30% vīriešu un sieviešu paliek seksuāli aktīvas 80 gadu vecumā.7

Pornogrāfijas lietošana ir tēma, kuru ārstiem var būt nepatīkami apspriest ar saviem vīriešu kārtas pacientiem. Kaut arī pornogrāfijas atkarības diagnoze ir diskutabla, arvien vairāk pierādījumu ir saistīts ar biežu pornogrāfijas lietošanu ar ietekmi uz partneru seksuālo apmierinātību, laulības un attiecību laimi un seksuālām disfunkcijām, ieskaitot zemu libido un ED.8-11 Interneta pornogrāfija nodrošina neierobežotu jaunumu un video formātu pēc pieprasījuma, kas var izraisīt seksuālu uzbudinājumu, apgrūtinot vīriešu pāreju uz reālās dzīves partneriem.12 Nav izstrādāts apstiprināts skrīninga rīks, lai identificētu ar pornogrāfiju saistītas grūtības, ieskaitot ED. Pēc jautājuma par pornogrāfijas lietošanas biežumu veselības aprūpes sniedzējiem jājautā par iespējām sasniegt un uzturēt erekciju partnera seksa un masturbācijas laikā, neizmantojot vai atsaucot pornogrāfiju. Ja adekvātas erekcijas iegūšanai ir nepieciešams izmantot pornogrāfiskus attēlus vai atsaukt tos atmiņā, problēma var būt pornogrāfijas izraisīta ED.

APSTIPRINĀTI JAUTĀJUMI

Apstiprinātas anketas ir noderīgas ED skrīningā. Klīniskajā vidē un publicētajos pētījumos visbiežāk izmantotā anketa ir 15 vienību starptautiskais erektilās funkcijas indekss (IIEF-15), kas apstiprināts 32 valodās.13 Diagnozei un ārstēšanas efektivitātes uzraudzībai var būt noderīga arī īsāka versija, IIEF-5 vai Seksuālās veselības uzskaites vīriešiem (SHIM) anketa.14,15

Fiziskais eksāmens

Fiziskajā eksāmenā jāiekļauj dzimumlocekļa un sēklinieku eksāmens, iespējams, iegurņa pamatnes muskulatūras stiprums (izmantojot digitālo pārbaudi), asinsspiediens, pierādījumi par sirds un asinsvadu slimībām, augums, svars un vidukļa apkārtmērs.

DARBS

Balstoties uz vēsturi un fizisko eksāmenu, laboratorijas testos var ietilpt visaptveroši metabolisma un lipīdu paneļi, tukšā dūšā veicināmais insulīns, hemoglobīna A1C līmenis, iekaisuma marķieri, piemēram, hsCRP, kopējais un brīvais testosterons, vairogdziedzera pārbaude, kā arī jaunākiem vīriešiem ar aizdomām par hipogonādismu, luteinizējošais hormons un prolaktīns .

Cēloņi un veicinoši faktori

ED cēloņi un veicinošie faktori var pārklāties. Tie ietver psihosociālos jautājumus, neiroloģiskas problēmas, pārmērīgu pornogrāfijas izmantošanu, endokrīnās sistēmas traucējumus, zāļu blakusparādības un asinsvadu izmaiņas.

PSIHĒNISKĀ

Nozīmīgs stress, attiecību grūtības, depresija, trauksme un posttraumatiskā stresa traucējumi visi var veicināt ED. Darbības trauksme, kuru pirmo reizi aprakstīja Masters un Džonsons 1970. gadā,16 ir nespēja sasniegt erekciju, pateicoties iepriekšējai pieredzei ar ED. Vīriešu veterāniem ar posttraumatiskā stresa traucējumiem ievērojami palielinās seksuālā disfunkcija, īpaši ED un samazināta dzimumtieksme.17 Psihogēna ED parasti rodas partnera seksa laikā ar normālu erektilo funkciju masturbācijas laikā. Sākums var būt pēkšņs, sakrīt ar stresu, piemēram, darba zaudēšanu, radinieka nāvi vai finansiālām problēmām. Nakts vai rīta erekcija bieži ir normāla.

NEUROLOGISKAIS

Limbiskā sistēma, ieskaitot amigdala; hipokampuss; un dentatē un cingulē gyri, ir viena no vecākajām smadzeņu zonām, kas raksturīga visiem zīdītājiem. Šis smadzeņu reģions regulē emocijas un mēģinājumus izvairīties no sāpēm un meklēt baudu. Pētījumi liecina, ka seksuāli patīkami vizuālie stimuli vīriešiem vairāk aktivizē amygdala un hipotalāmu nekā sievietes.18 Ieeja no amigdala nonāk ventrālajā striatum - lielākajā daļā bazālo gangliju, kas darbojas kā atlīdzības sistēmas sastāvdaļa. Kodols, kas uzkrājas ventrālajā striatumā, satur lielu dopamīnerģisko neironu koncentrāciju un tiek uzskatīts par smadzeņu izklaides centru. Dopamīna signalizācijai ir galvenā loma seksuālajā uzbudinājumā un motivācijā. Dopamīna receptoru aktivizēšana muguras smadzeņu lumbosakrālajos parasimpātiskajos nervos atvieglo erekciju.19

Apstākļi, kas traucē normālu dopamīna signālu pārnešanu vai neirotransmisiju vai kas var bojāt centrālo nervu sistēmu, piemēram, Parkinsona slimība, multiplā skleroze, diabēts vai insults, var izraisīt arī ED. Kavernoza nerva ievainojums radikālas prostatektomijas laikā noved pie ED vairāk nekā 50% vīriešu.20 Braucot ar tālsatiksmes velosipēdiem, var saspiest pudendalo nervu un asinsvadus starp seglu un kaunuma simfizu, ierobežojot asins plūsmu un skābekli dzimumloceklī.21,22 Velosipēdistiem var būt īslaicīgs ED un dzimumorgānu nejutīgums; tomēr viņiem, iespējams, nav lielāks ED risks. Nesen veiktā 5000 vieglatlētikas vīriešu aptaujas rezultāti parādīja, ka velosipēdistiem tikpat liela iespēja bija ED piedzīvot kā peldētājiem un skrējējiem.23

PORNOGRĀFIJAS LIETOŠANA

Lai gan pornogrāfijas izmantošanu var uzskatīt par sociāli pieņemamu un normālu, biežas lietošanas risks veselībai nav zināms. Interneta pornogrāfija nodrošina neierobežotu vizuālo jaunumu, piemēram, Coolidge Effect - bioloģisku parādību, kas novērota vīriešu dzimuma dzīvniekiem, kad tie izrāda jaunu interesi, ja tiek iepazīstināti ar dažādiem uztveres seksuālajiem partneriem.24 Tas nodrošina iespējamu evolūcijas ieguvumu, ļaujot vīrietim apaugļot vairākas mātītes. Jaunie seksuālie vizuālie stimuli provocē spēcīgāku uzbudinājumu, stingrāku erekciju un ātrāku ejakulāciju ar lielāku kustīgu spermas un spermas ražošanu.25-27

Pārmērīga interneta pornogrāfijas izmantošana var ietekmēt neiroplastiskumu.28 Visas narkotikas, kas saistītas ar atkarību un uzvedību, piemēram, azartspēles internetā un pārmērīgs pārtikas patēriņš, ietekmē mezolimbiskā dopamīna ceļu un kodolu uzkrāšanos.29 Jaunums veicina dopamīna pārspriegumu uzkrāšanās kodolā, izraisot cAMP atbildes elementu saistošā proteīna (CREB) izdalīšanos. CREB regulē proteīna dynorphin gēna ekspresiju, kas palēnina dopamīna izdalīšanos, mazinot atlīdzības sistēmu.30 Tiek uzskatīts, ka tas ir tolerances molekulārais pamats, jo, lai pārvarētu paaugstinātu CREB daudzumu, nepieciešami palielināti zāļu daudzumi vai izturēšanās. Ja dopamīna daudzums ir atturīgs, tas veicina anedoniju, iespējams, veidojot atkarību no narkotikām vai uzvedības.

Papildus CREB DeltaFosB izdalās ar atkārtotu dopamīna applūšanu uzkrāto kodolu. DeltaFosB veicina atkarību izraisošas uzvedības pozitīvu pastiprināšanu, nomācot dynorphin atbrīvošanu un palielinot jutīgumu pret narkotikām vai uzvedību. DeltaFosB pastāv samērā ilgu laiku, liekot dažiem atkarības speciālistiem to dēvēt par “atkarības molekulāro slēdzi”.31 Šis mehānisms izskaidro, kā atkārtota pornogrāfijas lietošana, tāpat kā citas atkarību izraisošās vielas, izraisa desensibilizāciju un dopamīna receptoru samazinātu regulēšanu, lietotāja iestatīšana uz bingēšanas, alkas un gribasspēka erozijas ciklu.32

ENDOKRĪNA

Papildus tam, ka tas ir nepieciešams dzimumlocekļa attīstībai un augšanai, kā arī dzimumtieksmes uzlabošanai, testosterons regulē erektilo fizioloģiju, izmantojot vairākus mehānismus. Testosterons veicina veselīgu nervu struktūru, integritāti un funkcijas, īpaši kavernozajā nervā.33 Pētījumi ar dzīvniekiem un cilvēkiem liecina, ka testosterons uzlabo slāpekļa oksīda sintāzes gēnu ekspresiju un NO ražošanu dzimumlocekļa artērijās, kas nepieciešami vazodilatācijai.34,35 Testosterons, iespējams, modulē PDE5 aktivitāti, par ko liecina pētījumi ar dzīvniekiem, kas parāda PDE5 ekspresijas palielināšanos ar testosterona papildināšanu.36,37

Zems brīvā un bioloģiski pieejamā (bet ne kopējā) testosterona līmenis ir saistīts ar erektilo disfunkciju.38 Lai gan nav zināms testosterona līmenis, kas nepieciešams erekcijas sasniegšanai un uzturēšanai, erektilās funkcijas nodrošināšanai nepieciešams minimālais daudzums.39,40 Testosterona papildināšana var uzlabot ED ne visiem vīriešiem; tomēr daži pētījumi parādīja, ka testosterona terapija var būt noderīga un dot iespēju PDE-5 inhibitoriem darboties labāk.41,42

Daži autori ir dokumentējuši augstu estradiola līmeni vīriešiem vai augstu estradiola un testosterona attiecību, kas saistīta ar ED.43-45 Aromatāzes inhibitori novērš testosterona pārvēršanu estradiolā, un tas var palielināt kopējo un bioloģiski pieejamo testosteronu gados vecākiem vīriešiem ar vieglu hipogonadismu, vienlaikus nedaudz pazeminot estradiola līmeni.46 Pašlaik nav pierādījumu, ka aromatāzes kavēšana uzlabotu seksuālo funkciju, un nav literatūras, kas atbalstītu aromatāzes inhibitoru lietošanu hipogonādismā.47 Turklāt dažos pētījumos ir noskaidrots, ka estradiola un testosterona attiecība nav saistīta ar erektilo funkciju vai seksuālo vēlmi.48,49

Augsta prolaktīna sekrēcija ir retāk zema testosterona un ED cēlonis. Tas var būt saistīts ar hipofīzes audzēju (prolaktinomu), marihuānu vai tādiem medikamentiem kā amfetamīni, H2 blokatori, risperidons, SSRI, MAO inhibitori un daži tricikliskie antidepresanti. Prolaktīns jāmēra tikai zemas dzimumtieksmes, ginekomastijas un / vai kopējā testosterona līmeņa gadījumā, kas mazāks par 4 ng / ml (400 ng / dL).50

Gan hipotireoze, gan hipertireoze var izraisīt ED, un ED ir vairāk izplatīta vīriešiem ar dystyroidism nekā kontrolierīcēm.51 Hipotireozes un hipertireozes ārstēšana var uzlabot ED.52 Tāpēc vīriešiem, kuriem ir ED, ieteicams veikt vairogdziedzera disfunkcijas skrīningu.

VASKULĀRS

Optimāla asinsvadu veselība ir ārkārtīgi svarīga erekcijas sasniegšanai un uzturēšanai. Asinsvadu disfunkcija vecāka gadagājuma vīriešiem izraisa 70–80% no ne psihogēnās ED. Tā kā koronāro, miega artēriju, smadzeņu vai perifēro artēriju ateroskleroze var izraisīt simptomus tikai progresējot, ED var būt agrīnākā ģeneralizētās asinsvadu slimības pazīme.53,54 Prostatas vēža un profilakses pētījumā gandrīz 10,000 1994 vīriešu, kas nejaušināti tika iedalīti placebo grupā, tika vērtēti ik pēc trim mēnešiem, un viņiem sekoja ED un sirds un asinsvadu slimības no 2003. līdz XNUMX. gadam. ED bija tikpat liels riska faktors turpmākiem kardiovaskulāriem notikumiem kā smēķēšana un ģimenes anamnēze. sirdslēkmes.55 ED klātbūtne var arī izraisīt mirstību no visiem cēloņiem.56 ED ir tādi paši riska faktori kā sirds un asinsvadu slimībām - paaugstināts asinsspiediens, fiziskās aktivitātes trūkums, slikts uzturs, smēķēšana, diabēts un hiperlipidēmija. Pamatmehānisms ar asinsvadu saistītās ED ietver endotēlija disfunkciju.57,58 Vazodilatācijas regulēšana ir slāpekļa oksīda (NO), ko izdala endotēlija šūnas, funkcija. NO sāk cGMP ražošanu, izraisot gludu muskuļu relaksāciju un artēriju asinsvadu paplašināšanos corpus cavernosum. Endotēlija disfunkcija palielina ED risku neatkarīgi no sirds un asinsvadu slimību klīniskajiem pierādījumiem.59,60

ZĀĻU SATURS

Daudzi farmācijas līdzekļi var veicināt ED, ietekmējot neirotransmiterus, hormonus, nervu darbību vai asins plūsmu. Lai arī tas nav izsmeļošs saraksts, pie ierastajiem vainīgajiem pieder antidepresanti (īpaši SSAI, piemēram, fluoksetīns, sertralīns, citaloprams), anksiolītiski līdzekļi, CNS nomācoši līdzekļi un muskuļu relaksanti (lorazepāms, ciklobenzaprīns). Diurētiskie līdzekļi (HCTZ, spironolaktons, triamterēns, furosemīds) un antihipertensīvie līdzekļi un beta blokatori (klonidīns, enalaprils, metoprolols) arī parasti veicina ED.

Apstrādes iespējas

Ir svarīgi izstrādāt visaptverošu ED ārstēšanas plānu, jo tas, visticamāk, būs efektīvāks nekā viena līdzekļa lietošana tikai simptomu novēršanai.

PSIHOSEKSUĀLĀS PADOMES

Dažiem vīriešiem ar ED var būt piemērota kognitīvās uzvedības terapijas, stresa pārvarēšanas vai pāra terapijas nodošana. Cēloņsakarība starp depresiju un ED ir neskaidra un, iespējams, divvirzienu.61 Faktiski viens randomizēts kontrolēts pētījums (RCT), kurā piedalījās 152 vīrieši ar vienlaicīgu vieglu vai vidēji smagu depresiju un ED, parādīja uzlabotu garastāvokli vīriešiem, kuri saņēma sildenafilu, kad viņu ED uzlabojās.62 Spēcīgas trauksmes vai depresijas izraisītu ED vislabāk ārstēt ar individuālu kognitīvas uzvedības terapiju, konsultācijām attiecībās vai darbu ar sertificētu seksa terapeitu. Ir arī pierādījumi, ka grupu terapija var uzlabot erektilās funkcijas. Cochrane pārskats par 11 klīniskajiem pētījumiem (no kuriem deviņi tika randomizēti) secināja, ka fokusēta dzimuma grupu terapija bija efektīvāka nekā ED ārstēšana. Pētījumu metaanalīzē, salīdzinot grupas terapiju un sildenafila citrātu, salīdzinot ar tikai sildenafilu, tika atklāts, ka vīrieši, kuri saņēma grupas terapiju plus sildenafils, uzrādīja ievērojamu veiksmīga dzimumakta uzlabošanos un bija mazāk ticami, ka pametīs tie, kas saņēma tikai sildenafilu. Grupu terapija arī ievērojami uzlaboja ED salīdzinājumā ar tikai sildenafila citrātu.63

PĀRSKATĪŠANA NO PĀRBAUDES PORNOGRĀFIJAS LIETOŠANAS

Lai apgrieztu ED, ko attiecina uz biežu pornogrāfijas lietošanu, pacientam ir jālikvidē visa pornogrāfija, pornogrāfijas aizstājēji, pornogrāfijas atsaukšana un būtībā visa mākslīgā seksuālā stimulācija. Tas ļauj atjaunot seksuālo uzbudinājumu un erektilās spējas ar reālās dzīves partneriem. Lai gan nav zināms laiks smadzeņu “pārstartēšanai” ar izvairīšanos no pornogrāfijas, pornogrāfijas atkarības eksperts Gerijs Vilsons iesaka klīnisko pieredzi un tiešsaistes forumus rāda ātrāku atveseļošanos vīriešiem virs 50 gadiem, liekot domāt, ka parasti ir 2 mēneši.64 Jaunākiem vīriešiem var būt nepieciešams vairāk laika, iespējams, līdz 5 mēnešiem, ņemot vērā teoriju, ka viņu interneta pornogrāfijas lietošana sākusies jaunākā vecumā. Seksuāla uzmundrība ir saistīta, it īpaši bērnībā un pusaudža gados, un vīriešiem tā var būt spēcīgāka nekā sievietēm.65-67

FIZIOTERAPIJA

Iegurņa pamatnes muskuļi, kuriem ir nozīme erekcijas uzturēšanā, ar vecumu vājina. Fiziskā terapija, lai stiprinātu bulbocavernosus un ischiocavernosus muskuļus un saistaudus, dažiem pacientiem var efektīvi ārstēt ED. Vienā randomizētā, kontrolētā pētījumā 40 vīriešiem ar ED tika mācīts maksimāli ievilkt dzimumlocekli un divas reizes dienā pacelt sēklinieku, stāvot, sēžot un guļus stāvoklī, un pēc urinēšanas sasprindzināt iegurņa pamatnes muskuļus. Rezultāti bija pārsteidzoši - pēc 6 mēnešiem 40% dalībnieku atguva normālu erektilās funkcijas un 35% - uzlabojās; 66% vīriešu arī ziņoja par samazinātu asiņošanu pēc urinēšanas. Vienkāršāka metode var būt mācīt vīriešiem pacientus Kegel vingrinājumus, liekot viņiem pārtraukt urīna plūsmu vidusdaļā, lai identificētu muskuļus, kas būs nepieciešami vingrinājuma veikšanai. Šie muskuļi jāsarauj 5 sekundes 10–20 reizes pēc kārtas trīs reizes dienā. Vīrieši var tikt mudināti veikt Kegela vai iegurņa pamatnes stiprināšanas vingrinājumus, iespējams, uzlabojot orgasma kvalitāti. Tā ir bieža blakusparādība Arnold Kegel, MD, kas pirms vairākām desmitgadēm tika dokumentēta sievietēm, kuras bieži veica Kegels.68

VAKUMA KONSTRUKCIJAS IERĪCE

Vakuuma sašaurināšanas ierīci (VCD), ko sarunās dēvēja par “dzimumlocekļa sūkni”, 1974. gadā izstrādāja Geddings Osbon.69 Osbons to nosauca par “jauniešiem līdzvērtīgu ierīci” un apgalvoja, ka to personīgi lieto 20 gadus bez kļūmēm. Pirmo vakuuma sašaurināšanas ierīci FDA apstiprināja ED 1982. gadā.

VCD darbojas, palielinot asins plūsmu dzimumloceklī, radot negatīvu spiedienu 110–225 mmHg (manuāli vai ar akumulatoru darbināmu sūkni) un novēršot venozo aizplūšanu ar sašaurinājuma gredzenu. Pētījumi liecina, ka aptuveni 55–70% vīriešu var sasniegt atbilstošu erekciju ar CDS.70, 71 Daži vīrieši ziņo, ka erekcija, kas iegūta no VCD, parasti ir violeta, auksta vai sastindzinoša, un blakusparādības ir dzimumlocekļa ass sasitumi un ejakulāta ieslodzīšana orgasma laikā no sašaurinājuma joslas. Sašaurināšanās gredzenu išēmijas riska dēļ nedrīkst atstāt savā vietā ilgāk par 30 minūtēm.

Diēta, vingrinājumi un svara zaudēšana

Aphrodisiaku meklēšana, lai stimulētu dzimumtieksmi un uzlabotu seksuālo sniegumu datumos līdz senatnei. Vārds afrodiziaks tiešām nāk no grieķu mīlestības dievietes Afrodītes, kura dzimusi no jūras un krastā nogādāta ķemmīšgliemenes vai austeres apvalkā. Lai arī austeres satur pietiekami daudz cinka, kas nepieciešami testosterona ražošanai, nav pierādīts, ka to ēšana uzlabotu dzimumtieksmi vai erektilās spējas.

Daži pārtikas produkti tomēr uzlabo asinsvadu veselību un tāpēc var uzlabot erektilās funkcijas. Piemēram, pārtikas produkti ar augstu nitrātu daudzumu, piemēram, bietes un lapu zaļumi, paaugstina slāpekļa oksīda līmeni, veicina normālu endotēlija darbību un pazemina asinsspiedienu.72-74 Granātābolu sēklas un sula arī uzlabo endotēlija darbību un pazemina asinsspiedienu, vienlaikus samazinot oksidēto un glicēto ZBL, tādējādi samazinot aterosklerozes aplikumu veidošanos un mazinot artēriju sienas biezumu un stīvumu.75-78 Kukurūzas sīrups ar augstu fruktozes saturu un bezalkoholiskie dzērieni palielina metaboliskā sindroma, aterosklerozes, diabēta un ED risku.79 Turklāt ēdieni ar augstu progresējošu glikācijas gala produktu daudzumu, piemēram, speķi, ātrās ēdināšanas hamburgerus, karstmaizes, sieru, picu un ceptu pārtiku, veicina diabētu, sirds un asinsvadu slimības un ED.80-82 Tā vietā, lai koncentrētos uz izvairīšanos no specifiskiem ēdieniem, ED pacientiem var būt visizdevīgāk pieņemt Vidusjūras diētu ar bagātīgu dārzeņu, augļu, augstākā labuma olīveļļas, pilngraudu, riekstu un zivju uzņemšanu un mērenu vīna uzņemšanu. Četru klīnisko pētījumu dati liecina, ka Vidusjūras reģiona uzturs un dzīvesveids pozitīvi ietekmē seksuālo funkciju,83,84 kā arī iekaisuma līmeņa pazemināšana un seksuālās disfunkcijas aizkavēšana diabēta vīriešiem.

Ir maz debašu par to, ka vingrinājumi uzlabo vairākus riska faktorus, kas veicina ED, tostarp samazina iekaisumu, uzlabo endotēlija darbību, veicina jutīgumu pret insulīnu, uzlabo lipoproteīnus un palielina viscerālo tauku zudumu.85-89 Nesenais sistemātiskais pārskats un metaanalīze apstiprina, ka vidēji smagi intensīvi vingrinājumi vismaz 8 nedēļas var uzlabot ED.90

Gan pārmērīgi, gan nepietiekami ķermeņa tauki ir saistīti ar ED. Piemēram, Hallym novecošanās pētījumā tika izmērīts ķermeņa tauku procents un tā saistība ar ED korejiešu vīriešiem.91 Vīriešiem ar zemāko un augstāko ķermeņa tauku līmeni ED biežāk bija. Centrālā aptaukošanās ir saistīta ar metabolisko sindromu, asinsvadu disfunkciju un zemu testosterona līmeni - tas viss veicina ED attīstību.92,93 Tauku audi izdala vairāk nekā 35 hormonus un citokīnus, no kuriem gandrīz visi veicina iekaisumu, rezistenci pret insulīnu un, visbeidzot, asinsvadu slimībām.94,95 Šķiet, ka iekaisums ir galvenais ED izraisītājs. Vīriešiem ar aptaukošanos ar ED ir augstāks iekaisuma marķieru līmenis (IL-6, IL-9, IL-18 un CRP) un traucēta endotēlija funkcija nekā vīriešiem ar aptaukošanos bez ED.96

Svara zaudēšana var ievērojami uzlabot erektilās funkcijas. Vienā RCT vīrieši ar aptaukošanos, kuri divu gadu laikā zaudēja vidēji 33 mārciņas, uzlaboja seksuālo sniegumu.97 ED uzlabojās vairāk nekā 30% svara zaudēšanas grupas, salīdzinot ar 5% kontroles. Intervences grupa saņēma konsultācijas par uzturu, padomu palielināt fizisko aktivitāti līdz aptuveni 3 stundām nedēļā, kā arī ikmēneša vai reizi divos mēnešos paredzētas sanāksmes. Papildus vidējam svara zaudēšanai par 15% vīrieši intervences grupā uzrādīja arī iekaisuma marķieru IL-6 un hsCRP samazināšanos, uzlabojot viņu kardiometabolisko riska profilu.

BOTANIKA UN AMINO Skābes

Interneta mārketinga dēļ ir ievērojami palielinājusies botānisko līdzekļu, barības vielu un citu dabisko terapiju izmantošana seksuālās veiktspējas uzlabošanai. Cilvēku klīniskie izmēģinājumi ir veikti tikai dažās dabiskās terapijās, lai atbalstītu drošību un efektivitāti. Tomēr šie botāniskie un aminoskābes var būt noderīgi ED ārstēšanā, īpaši vīriešiem, kuri dod priekšroku nelietot PDE5i zāles.

Pausinystalia yohimbe

Yohimbe ir mūžzaļais dzimtene Centrālāfrikā, kas satur trīs alkaloīdus: rauwolscine, corynanthine un yohimbine. Aktīvākais yohimbe komponents, yohimbīns, ir medikaments ar labi izklāstītu darbības mehānismu kā presinaptiskā α antagonists1 un α2-adrenerģiskie un 5-HT (1B) receptori un daļējs 5-HT (1A) receptoru agonists.98 Metaanalīzes liecina, ka yohimbīns ir efektīvs ED99,100 Yohimbine var palīdzēt arī ar aizkavētu spēju vai nespēju ejakulēt.101 Devas ir 15–30 mg, līdz 100 mg dienā. Yohimbe vislabāk var piegādāt pēc pieprasījuma, jo sākums ir ātrs 10–15 minūšu laikā ar 35 minūšu pusperiodu. Yohimbine iekļūst centrālajā nervu sistēmā ar iespējamām blakusparādībām, ieskaitot tahikardiju, hipertensiju, aizkaitināmību un nemieru. Bieži ir arī svīšana, nelabums, reibonis, galvassāpes un ādas pietvīkums. Tāpat kā visi botāniskie izstrādājumi, arī daudzi bezrecepšu zāļu zīmoli var nebūt uzticami. Vienā pētījumā, kurā tika pārbaudīti 49 yohimbe zīmoli, tika atklātas ievērojamas yohimbīna daudzuma atšķirības - no 0 līdz 12.1 mg - porcijā ar 19 zīmoliem, kas nesatur rauwolscīnu un kornantīnu, kas liek domāt, ka tie ir no augsti pārstrādāta augu ekstrakta vai sintētiskas izcelsmes.102

Tribulus terrestris

T. terrestris aug Eiropā, Āzijā, Āfrikā un Tuvajos Austrumos. Sakne un augļi tiek ilgstoši izmantoti gan ķīniešu, gan ajūrvēdas medicīnā. Bieži tiek apgalvots, ka Tribulus uzlabo testosterona ražošanu; tomēr klīniskie pētījumi nav apstiprinājuši šo pieņēmumu, izņemot intravenozu lietošanu primātiem.103-106 Pētījumi ar dzīvniekiem parādīja, ka Tribulus var uzlabot erektilās funkcijas un NO ražošanu.107,108 Viens RCT no 180 vīriešiem ar vieglu vai vidēji smagu ED, lietojot 500 mg standartizēta T. terrestris lietojot trīs reizes dienā, tika ziņots par uzlabotu dzimumtieksmi, ED, apmierinātību ar dzimumaktu un orgasma kvalitāti. Netika ziņots par nelabvēlīgu ietekmi.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, kas pazīstams kā Malaizijas žeņšeņs vai Tongkat Ali, ir ziedošs augs, kura dzimtene ir Indonēzija, Malaizija, Taizeme, Vjetnama, Laosa un Indija. RCT metaanalīze liecina E. longifolia ievērojami uzlabo ED.110 Turklāt liecina ķīniešu publicēto pētījumu pārskats E. longifolia uzlabo spermas daudzumu, libido un testosteronu.111 Augam var būt adaptogēnas spējas, un ir pierādīts, ka tas samazina nogurumu, uzlabo labsajūtu, pazemina kortizolu un palielina testosterona līmeni stresa apstākļos pakļautiem cilvēkiem.112 Kā ūdens sakņu ekstrakts Eurycoma šķiet drošs bez būtiskām blakusparādībām. Ieteicamā deva ir 200–300 mg vienreiz vai divreiz dienā ar patentētu formu, kas standartizēta 22% eiropeptīdu un 40% glikosaponīnu.

Epimedijs spp.

Epimedium spp. aug Ķīnā un Korejā un pieder pie Berberidaceae dzimtas (kurā ir arī labi zināmie botāniskie augi, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensis, un Berberis vulgaris). Ir identificētas vismaz 50 sugas, kuras parasti sauc par “ragveida kazas nezālēm”. Paredzētā aktīvā viela icariin ir flavonoīds, kas uzlabo erektilās funkcijas pētījumos ar dzīvniekiem, izmantojot PDE5 inhibīciju un slāpekļa oksīda indukciju.113-115 - Cilvēku klīniskie pētījumi par Epimedijs trūkst; tāpēc devu ieteikumi nav pieejami.

L-arginīns

L-arginīns ir aminoskābe, kas ir būtiska apstākļos ar paaugstinātu argināzes enzīmu, piemēram, diabētu un nieru mazspēju.116,117 Arginīnu lieto zarnu enterocīti un hepatocīti un pārvērš L-citrulīnā vai L-ornitīnā. Perorālā L-arginīna uzsūkšanās variācijas ir ievērojamas - 6 g deva ir absorbēta aptuveni 68%, turpretī 10 g deva - tikai 20%.118,119

Slāpekļa oksīds ir L-arginīna pārvēršanās citrulīnā blakusprodukts. Turklāt citrulīna piedeva palielina arginīna līmeni plazmā. Arginīns var uzlabot ED lielās devās; piemēram, 5000 mg uzlabo ED, īpaši, ja urīnā ir maz metabolītu.120 Teorētiski L-arginīns var vislabāk darboties, ja ADMA līmenis ir paaugstināts. Tā kā ADMA nomāc eNOS, endotēlija enzīmu, kas nepieciešams NO ražošanai, L-arginīna papildināšana var atjaunot arginīna un ADMA attiecību.121 L-arginīna piedevas ED var būt efektīvākas, ja tās kombinē ar yohimbīnu vai pikogenolu (priežu miza Pinus pinaster).122-124 Papildinājums ar L-arginīnu var aktivizēt herpes veidošanos un palielināt uzliesmojumus. Turklāt 2013. gadā publicētais RCT ziņoja par 3000 mg L-arginīna, lietojot 3 reizes dienā, paaugstinātu mirstības risku pacientiem ar nesenu MI.125

FARMAKOLOĢISKĀS TERAPIJAS

Galvenās ED farmakoloģiskās pieejas ir PDE5 inhibitori, apomorfīns un intrakavernālas injekcijas terapijas.

PDE5 inhibitori

Visizplatītākā ED ārstēšana ar narkotikām ir 5. tipa fosfodiesterāzes inhibitori (PDE5i). Viņu darbības mehānisms ir labi zināms, nomācot 5. tipa fosfodiesterāzes fermentu, kas noārda cGMP, efektīvi pagarinot NO aktivitāti dzimumlocekļa artērijās. Šīs klases medikamenti atšķiras pēc selektivitātes 11 dažādiem PDE izoenzīmiem. Šī krusteniskā reakcija ar PDE izoenzīmiem ir īpaši sastopama asinsvadu, viscerālos un plaušu gludos muskuļos un veicina blakusparādību rašanos.126 Piemēram, vardenafils un sildenafils trīs un septiņas reizes biežāk saistās ar PDE6 - tīklā esošu enzīmu, kas gaismu nodod nervu impulsos. Šī enzīma inhibēšana izraisa krāsas uztveres traucējumus, kas pazīstami kā “hromatopsija”.

FDA ir apstiprinājušas četras PDE5i zāles - sildenafils 1998. gadā, vardenafils un tadalafils 2003. gadā un avanafils 2012. gadā. Nav veikti pētījumi, kas salīdzinātu šo zāļu efektivitāti. Šīs zāles atšķiras pēc darbības sākuma, darbības ilguma un blakusparādībām.127 Sildenafila un vardenafila sākums ir 30–60 minūtes ar ilgumu 10–12 stundas. Tadalafila sākums ir 15–30 minūtes atkarībā no devas, ilgākais ilgums - 36 stundas. Avanafil sākums ir īsākais 15 minūšu laikā, un tā ilgums ir aptuveni 6 stundas.

PDE5i lietošana var samazināt prostatas vēža risku, iespējams, tāpēc, ka vīrieši, kuri tos lieto, var biežāk ejakulēt, kas aizsargā pret prostatas vēzi.128,129 Ilgtermiņa sildenafils citrāta (Viagra) lietošana ir saistīta ar nedaudz palielinātu melanomas risku.130 Biežākās PDE5i blakusparādības ir galvassāpes līdz 20% vīriešu, pietvīkums līdz 15% un dispepsija un deguna nosprostojums līdz 10%. Lai arī retāk, var rasties reibonis un priapisms. Visi PDE5i ir kontrindicēti vīriešiem, kuri lieto nitrātus.

Apomorfīns

Apomorfīns Parkinsona slimības ārstēšanai tiek izmantots kopš 1869. gada, un ir pētīta tā ietekme uz erektilo funkciju. Kaut arī apomorfīns ir iegūts no morfīna, tas nesatur morfīnu un nav saistīts ar opioīdu receptoriem. Tam ir augsta afinitāte pret dopamīna receptoriem, un dzimumtieksmes un erekcijas uzlabošanas mehānisms, iespējams, ir ar mērenu afinitāti pret D2 receptoriem hipotalāmā un limbiskajā sistēmā.131 II un III fāzes klīniskajos pētījumos ar 5000 vīriešiem 3–4 mg sublingvālā apomorfīna izraisīja erekciju, kas bija pietiekami stingra, lai iekļūtu 10–25 minūtēs, uzlabojot aptuveni par 20–25% salīdzinājumā ar placebo.132,133 Vienīgais patentētais farmaceitiskais apomorfīns ASV ir injicējams Apokyn, FDA apstiprināts Parkinsona slimības progresēšanai; tomēr apomorfīnu var apvienot kā sublingvālu pastilu un kombinēt ar PDE5i. 2–3 mg devas var būt tikpat efektīvas kā 4–6 mg devas bez tādām blakusparādībām kā nelabums, galvassāpes vai reibonis. Iespējamās hipotensijas dēļ apomorfīnu nedrīkst lietot vienlaikus ar ondansetrona hidrohlorīdu, kas bieži tiek izrakstīts pretvemšanas līdzekļiem.

Intrakavernālas injekcijas

Ieviestas 1983. gadā, intracavernosal injekcijas modulē endotēlija darbību un ir ļoti efektīvas pat vīriešiem ar smagu ED; alprostadils izraisa erekciju līdz 93% vīriešu, divu, trīs un četrkāršu maisījumu efektivitāte ir līdz 97.6%.134-136 Alprostadils, 20 vai 40 μg prostaglandīna E1, ir vienīgā FDA apstiprinātā patentētā intrakavernālā injekcija, turpretim divus citus medikamentus, fentolamīnu un papaverīnu, PGE1 var pievienot saliktā formulā. Biežākā tikai PGE1 blakusparādība ir sāpes 48.5% vīriešu. Bi-mix, kas bieži satur 0.5–3.0 mg fentolamīna un 30 mg papaverīna, neizraisa sāpes, bet var nebūt tik efektīvs. Trīs sajaukums, kas parasti satur 5–10 μg (un līdz 40 μg) PGE1, 0.5–1.0 mg fentolamīna un 15–30 mg papaverīna, samazina sāpju iespējamību līdz 2.9%. 0.15 mg atropīna pievienošana četrkāršā maisījumā, kas paredzēta vīriešiem, kuriem tri-maisījums nav efektīvs, ievērojami mazina sāpes. Nepieciešamais PGE1, bi-, tri- vai četrkāršā maisījuma daudzums svārstās no 0.1 līdz 0.3 ml. Empīriski (izmantojot PGE1 tikai neatkarīgi no ED etioloģijas vai smaguma pakāpes, ar devas vai formulas pielāgošanu, pamatojoties uz pacienta rezultātiem) un balstīti uz risku (izmantojot bi-mix, tri-mix vai lielas devas tri-mix, pamatojoties uz ED algoritmu, kas nosaka faktoru) ED riska faktoru etioloģija un skaits) pieeja dozēšanai šķiet līdzīga attiecībā uz efektivitāti, komplikācijām un apmierinātības līmeni.137 Blakusparādības ir sāpes injekcijas vietā, priapisms un rētaudu vai Peironija slimības attīstība. Lai iegūtu lielisku rakstu par intracavernosal injekciju efektivitāti, devām un blakusparādībām, skatiet Medscape kopsavilkumu “Intracavernosal injekciju algoritms”, Džefrijs Albaufs.138

ZEMAS INTENSITĀTES EKSTRAKORPOREĀLĀ ŠOKIVĀLU TERAPIJA

Zemas intensitātes ekstrakorporālais šoku vilnis (LI-ESW) radās 1990. gados, kad tika pierādīts, ka ultraskaņa izraisa angioģenēzi žurku brūcēs.139 LI-ESW izmanto triecienviļņus, akustisko viļņu veidu, kas pārnes enerģiju un, uzliekot mērķaudiem, izraisa bioloģiskas reakcijas.140 Procedūra mainās atkarībā no enerģijas plūsmas blīvuma, frekvences (impulsu skaita sekundē Hz) un kopējā piegādāto impulsu skaita. Šķiet, ka ED uzlabošanas darbības mehānisms ir dzimumlocekļa neironu slāpekļa oksīda (nNOS) pozitīvo nervu reģenerācija, uzlabota slāpekļa oksīda izdalīšanās un endotēlija un asinsvadu gludo muskuļu šūnu atjaunošana, piesaistot mezenhimālās cilmes šūnas.141 Ārstēšana var aktivizēt arī vietējās dzimumlocekļa cilmes šūnas.142 Pašlaik LI-ESW nav FDA apstiprināts ED; tomēr ir veikti daudzi klīniskie pētījumi ar labu drošības profilu un mainīgiem panākumiem.

Pirmajā ED izmēģinājuma pētījumā, kas tika publicēts 2010. gadā, tika izmantotas sešas LI-ESW sesijas 20 vīriešiem, kuri nebija reaģējuši uz PDE5 inhibitoriem (PDE5i). Rezultāti parādīja uzlabotu erektilās funkcijas, erekcijas ilgumu un dzimumlocekļa stingrību 1 mēneša laikā. Tika ziņots par uzlabojumiem līdz 6 mēnešiem pēcpārbaudes.143 Vairāki RCT ir ziņojuši par pozitīviem rezultātiem, izmantojot LI-ESW. Vienā pētījumā, kurā piedalījās 67 vīrieši ar ED, kuri reaģēja uz PDE5i, ārstēšanas grupa saņēma 12 sesijas ar uzlabotu erektilās funkcijas un dzimumlocekļa hemodinamiku, ko novēroja apmēram 50% vīriešu, neizmantojot viņu PDE5i.144 Līdzīgā RCT Indijā, kurā piedalījās 135 PDE5i respondenti, kuri tika ārstēti ar 12 sesijām, 78% ārstēto vīriešu spēja sasniegt pietiekami stingru erekciju, lai 1 mēneša laikā varētu iekļūt bez medikamentiem.145 Lai gan šie rezultāti tika saglabāti pēc viena gada novērošanas, bija ļoti augsts pametēju skaits, ieskaitot 1% fiktīvo un 58% ārstniecības līdzekļu.

Vīrieši, kuri nereaģē uz PDE5i, var kļūt par reaģētājiem pēc ārstēšanas ar LI-ESW. Atklātā, vienas grupas prospektīvā pētījumā, kurā piedalījās 29 vīrieši, kuri nereaģēja uz PDE5i, 12 ārstēšanas rezultātā 72% vīriešu spēja sasniegt pietiekami stingru erekciju, lai iekļūtu PDE5i.146 Jaunākā RCT, kurā bija 58 PDE5i neatbildētāji, 54% reaģēja uz PDE5i pēc 1 mēneša LI-ESW terapijas, salīdzinot ar 0% fiktīvu grupā.147

Ilgstošos novērojumos novērots ilgstošs uzlabojums liecina, ka pēc ārstēšanas daži vīrieši var mainīt patoloģiju, kas izraisa viņu ED, vai arī, ka LI-ESW var nodrošināt zināmu dzimumlocekļa rehabilitāciju. Vienā RCT ar 6 mēnešu novērošanu 112 vīriešiem, kuri visi saņēma piecas ārstēšanas sesijas, kopš placebo grupa saņēma aktīvu ārstēšanu 10 nedēļās, 6 mēnešos, aptuveni 20% no sākotnējās ārstēšanas grupas un 23% no sākotnēji ārstētās placebo grupā joprojām varēja būt dzimumakts bez medikamentiem.148 Vēl viena gada laikā pēc 1 gados vecāku vīriešu (vidējais vecums 50 gadi) novērošanas ar asinsvadu riska faktoriem, ieskaitot diabētu, hipertensiju, dislipidēmiju un koronāro artēriju slimību, konstatēja 65% noturīgu ED smaguma un erekcijas kvalitātes uzlabošanos.149

Nav zināms, cik LI-ESW apstrādā ideālu rezultātu un cik ilgi ārstēšana saglabājas efektīva. Nesenā RCT Dānijas slimnīcā veica 126 vīriešus, salīdzinot vīriešus, kuri 6 un 12 mēnešus saņēma piecas pret desmit sesijām; ārstēšana bija aptuveni 38% efektīva abās grupās, kas liecina, ka papildu sesijas var neuzlabot rezultātu.150,151 2 gadu pēcpārbaudes atklātā pētījumā, kurā piedalījās 156 vīrieši, 63% uzlabojās 4 nedēļu laikā, un 53% efektivitāte saglabājās 2 gadus.152 Nav pārsteidzoši, ka vīriešiem ar smagu ED agrāk bija neveiksmes. Visi pacienti ar cukura diabētu un smagu ED zaudēja efektu, turpretī 76% vīriešu ar vieglu ED un bez diabēta saglabāja efektivitāti.

Pētījumu skaits, izmantojot LI-ESWT ED, pēdējos gados ir dramatiski pieaudzis. Sniedzot 2013. gadā veikto publicētās literatūras pārskatu, tika ziņots, ka 60–75% no PDE5i respondentiem varēja sasniegt pietiekami stingru erekciju, lai iekļūtu bez medikamentiem, un 72% no PDE5i nereaģējušajiem kļuva par reaģētājiem.153 Jaunākās metaanalīzes, kurās tika pārskatīti 14 pētījumi, ieskaitot 7 RCT, atklāja, ka LI-ESW terapija ir droša un efektīva, un rezultāti ilgst vismaz 3 mēnešus.154 Vīriešiem ar vieglu vai mērenu ED, šķiet, ir labāka reakcija nekā vīriešiem ar smagu ED, ar enerģijas plūsmas blīvumu, nodoto triecienviļņu skaitu un ārstēšanas ilgumu, kas cieši korelē ar rezultātu.

PRP UN STEM CELL INJEKCIJA

Trombocītu bagātas plazmas (PRP) vai mezenhimālo cilmes šūnu injekcija korpusa cavernosum satur solījumu uzlabot ED un atjaunot dzimumlocekļa artēriju un nervu funkcijas. Lai sagatavotu PRP, trombocītus no antikoagulētām asinīm centrifūgā centrifugē un koncentrē. PRP satur vairāk nekā 300 bioaktīvu olbaltumvielu, augšanas faktoru un adhēzijas molekulas, kas var uzlabot audu dziedināšanu un veicināt nervu un asinsvadu audu reģenerāciju.155-157 Tā kā dzimumlocekļa asinsvadi ir visvairāk endotēliju bagātāki vīriešu ķermeņa reģioni un asiņu plūsma dzidrajā dzimumloceklī ir lēnāka, salīdzinot ar sistēmisko asinsriti (ļaujot labāk saglabāties), teorētiski PRP var sniegt labumu dzimumlocekļa audos līdzīgi uzlabojumiem, kas novēroti ortopēdiskos ievainojumos .

Ir publicēti daži drošības un priekšizpētes izmēģinājumu pētījumi, izmantojot PRP for ED. Vienā Itālijā veiktā izmēģinājumā tika vērtēti 9 vīrieši ar ED, kuri papildus vakuuma terapijai saņēma PRP. Tika novērots neliels uzlabojums ar vienīgo nelielu blakusparādību - vieglas sāpes un zilumi injekcijas vietā.158

Cirkulējošo endotēlija cilmes šūnu (EPC) samazināts līmenis - cilmes šūnu tips, kas nepieciešams asinsvadu endotēlija oderes atjaunošanai, ir neatkarīgs ED riska faktors.159 EPC samazinās ar hronisku iekaisumu, kas novērots diabēta, hiperholesterinēmijas, aptaukošanās, sirds un asinsvadu slimību un cigarešu smēķēšanas gadījumā.160 Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka testosterons stimulē EPC mobilizāciju no kaulu smadzenēm un uzlabo angioģenēzi.161,162 Divos pārskatos par publicētiem pētījumiem ar dzīvniekiem, kas saistīti ar cilmes šūnu, kas iegūti no kaulu smadzenēm, taukaudiem un skeleta muskuļiem, intrakavernālas injekcijas, tika ziņots par labvēlīgiem rezultātiem endotēlija, gludo muskuļu un nervu funkcijām dzimumlocekļa audos.163,164

PRP un cilmes šūnu terapija var palīdzēt vīriešiem ar asinsvadu un nervu traumām no diabēta vai radikālas prostatektomijas. Daži izmēģinājumi ar cilvēkiem liecina, ka procedūra var būt droša un efektīva. Vienā pētījumā piedalījās 11 vīrieši, kuriem prostatas vēža dēļ tika veikta radikāla prostatektomija, kā rezultātā ED nereaģēja uz PDE5i.165 Astoņos no vienpadsmit vīriešiem autologās no taukiem iegūtās cilmes šūnas, kas tika ievadītas corpus cavernosum, bez nelabvēlīgas ietekmes atguva erektilās funkcijas. Citā eksperimentālā pētījumā, kurā tika izmantotas neautoloģiskas cilvēka nabas saites cilmes šūnas, seši no septiņiem vecākiem vīriešiem ar cukura diabētu un ED, kas nereaģēja uz PDE5i, trešajā mēnesī atguva rīta erekciju, un divi no septiņiem joprojām spēja sasniegt erekciju. ar PDE5i pēc 6 mēnešiem. Interesanti, ka glikozes līmenis asinīs samazinājās 2 nedēļas pēc injekcijas, un hemoglobīna A1C līmenis uzlabojās līdz 4 mēnešiem, un netika novērota negatīva ietekme. Pozitīvi rezultāti tika novēroti arī eksperimentālā pētījumā ar cilvēkiem, kurā piedalījās 12 vīrieši ar smagu postradikālas prostatektomijas ED, kas nereaģēja uz alprostadilu, PDE5i vai vakuuma ierīci.166 Šajā I fāzes pētījumā tika izmantotas autologo kaulu smadzeņu atvasināto cilmes šūnu devu palielināšana. Lielākas devas bija efektīvākas, ja deviņi no divpadsmit vīriešiem spēja sasniegt pietiekami stingru erekciju, lai iekļūtu PDE5i; pabalsti tika saglabāti vienu gadu bez nelabvēlīgas ietekmes.

Kaut arī PRP un cilmes šūnu injekcijas tiek uzskatītas par eksperimentālām un tām nav FDA apstiprinājuma un apdrošināšanas seguma, vīrieši var meklēt praktizētājus, kuri veic šīs procedūras. Pie iespējamām nelabvēlīgām sekām pieder infekcija un rētaudu vai Peironija slimības attīstība. Teorētiski cilmes šūnas var arī palielināt audzēja ģenēzi, kaut arī šī riska pakāpe nav zināma.167

SECINĀJUMS

Erekcijas disfunkcija ir izplatīta medicīniska problēma ar vairākiem iespējamiem, bieži vien veicinošiem faktoriem un cēloņiem, kas bieži pārklājas. Rūpīga un rūpīga vēstures ņemšana, apstiprinātu anketu izmantošana, fiziskais eksāmens un laboratorijas darbs ir nepieciešami, lai izstrādātu plānu simptomu uzlabošanai, vienlaikus novēršot pamatcēloņus. Ārstēšanas iespējas ietver diētas un dzīvesveida modifikācijas, fiziskās terapijas vingrinājumus, vakuuma sašaurināšanas ierīču, botānisko un aminoskābju uztura bagātinātāju, medikamentu, zemas intensitātes ekstrakorporālās šoka viļņu terapijas un, iespējams, ar trombocītiem bagātas plazmas vai cilmes šūnu intrakavernālas injekcijas.

KLINISKĀS PRAKSES IETEKME
  • Veikt rūpīgu vēsturi, anketēšanas dokumentāciju, eksāmenu, attiecīgos laboratorijas darbus
  • Pārrunājiet cēloņus / veicinošos faktorus:
    • Psihogēns
    • neiroloģisks
    • Pārmērīga pornogrāfijas izmantošana
    • Endokrīnie
    • Zāļu blakusparādības
    • Asinsvadu izmaiņas
  • Pārskatiet atbilstošās ārstēšanas iespējas:
    • Psihoseksuālas konsultācijas
    • Pornogrāfijas atturība
    • Fizikālā terapija (Kegela) vai vakuuma sašaurināšanas ierīces lietošana
    • Uztura izmaiņas
    • Vingrinājumu ieteikumi
    • Svara zaudēšanas iespējas
    • Ārstniecības augi un aminoskābes
    • Zāles:
      • PDE5i: dažādi iestatījumi, darbības ilgums un blakusparādības
        • Var būt dārgi vai var nebūt apdrošināti, bet var būt dārgi
        • Apomorfīns, kas nav FDA apstiprināts ED, ir jāapvieno
    • Zemas intensitātes ekstrakorporāls šoka vilnis
    • Nav FDA apstiprināts ED un nav apdrošināšanas seguma
    • Drošības dati ir labi, jo lielākajā daļā pētījumu rezultāti ir pozitīvi
    • Var būt nepieciešama atkārtota ārstēšana
  • PRP un cilmes šūnu injekcijas
    • Nav ieteicams nejaušinātu pētījumu trūkuma un iespējamo drošības apsvērumu dēļ
KONKURENCES INTERESES

Autore paziņo, ka viņai nav konkurējošu interešu.

PAPILDINĀJUMI UN FINANSĒJUMS

Šī raksta sagatavošanai un rakstīšanai finansējums netika saņemts.

ATSAUCES
  1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou ĢD, un citi. Impotence un tās medicīniskās un psihosociālās korelācijas: Masačūsetsas vīriešu novecošanās pētījuma rezultāti. J Urol. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. erektilās disfunkcijas ārstēšana, ja PDE5 inhibitori neizdodas. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbeniks D, Šiks V, Reece M, un citi. Vīriešu dzimumorgānu paštēla skalas izstrāde un apstiprināšana: izriet no nacionāli reprezentatīvas vīriešu iespējamības izlases Amerikas Savienotajās Valstīs. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhards P, Džonsons A. Kinseja dati: 1938. – 1963. Gada interviju, kas veiktas seksa pētījumu institūta, marginālas tabulas (atkārtota izdošana). Blūmingtona, IN: Indiana University Press; 1978./1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fišers L, Andersons G, Čapagains M, un citi. Sekss, romantika un attiecības: AARP vidēja un vecāka gadagājuma cilvēku aptauja. Vašingtona, DC: AARP Research; 2010. gada aprīlis. https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. Starptautiskās seksuālās medicīnas biedrības vietne, kas pieejams 10. gada 25. oktobrī: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Šiks V, Herbeniks D, Reece M, un citi. Amerikāņu, kas vecāki par 50 gadiem, seksuālā izturēšanās, prezervatīvu lietošana un seksuālā veselība: ietekme uz seksuālās veselības veicināšanu gados vecākiem pieaugušajiem. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Bergers J, Doans A, Kehoe J, un citi. PD69-12 seksuālās funkcijas un pornogrāfijas aptauja. J Urol. 2017. gads; 197 (4S): e1349.
  9. Zillmann D, Bryant J. Pornogrāfijas ietekme uz seksuālo apmierinātību 1. J Appl Soc Psychol. 1988; 18(5):438–53.
  10. Sun C, Tilti A, Džonsons JA, un citi. Pornogrāfija un vīrieša seksuālais scenārijs: patēriņa un seksuālo attiecību analīze. Arch Sekss Behav. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Pornogrāfijas lietošana: kas to izmanto un kā tas ir saistīts ar pāra iznākumu. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perijs SL. Vai pornogrāfijas skatīšana laika gaitā samazina ģimenes stāvokli? Pierādījumi no garengriezuma datiem. Arch Sekss Behav. 2017; 46(2):549–59.
  13. Park B, Vilsons G, Bergers J, un citi. Vai interneta pornogrāfija rada seksuālas disfunkcijas? Pārskats ar klīniskajiem ziņojumiem. Behav Sci (Bāzele). 2016; 6 (3): 17.
  14. Rozen RC, Railija A, Vāgnere G, un citi. Starptautiskais erektilās funkcijas indekss (IIEF): daudzdimensionāla skala erektilās disfunkcijas novērtēšanai. Uroloģija. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rozen RC, Cappelleri JC, Smits MD, un citi. Starptautiskā erektilās disfunkcijas indeksa (IIEF-5) saīsinātas, 5 posteņu versijas kā erektilās disfunkcijas diagnostikas instrumenta izstrāde un novērtēšana. Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. Seksuālās veselības uzskaite vīriešiem (SHIM): pētījumu un klīniskās pieredzes pārskats 5 gadu garumā. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Brūss T, Bārlovs D. Izrādes trauksmes raksturs un loma seksuālās disfunkcijas gadījumā. In: Leitenberg H, ed. Sociālās un trauksmes novērtēšanas rokasgrāmata. Ņujorka: Springer ASV; 1990. 357. – 84. Lpp.
  18. Bentsens I, Žiraldi A, Kristensens E, un citi. Sistemātisks seksuālo disfunkciju pārskats veterānu vidū ar posttraumatiskā stresa traucējumiem. Sekss Med Rev. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamans S, Hermans RA, Nolans ČL, un citi. Vīrieši un sievietes atšķiras amigdala reakcijā uz vizuāliem seksuāliem stimuliem. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. Dopamīnerģisko ceļu modulācija erektilās disfunkcijas ārstēšanai. Pamata Clin Pharmacol Toxicol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neiroprotektīvās un nervu reģeneratīvās pieejas erektilās disfunkcijas ārstēšanai pēc kavernoza nerva ievainojuma. Int J Mol Sci. 2017. gads; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, un citi. Pudendal nerva ievainojums, kas saistīts ar dedzīgu riteņbraukšanu. J Urol. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, un citi. Alkoka sindroms: īslaicīga dzimumlocekļa nejutība sakarā ar pudenda nerva saspiešanu Alkoka kanālā. J Urol. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Mērfija GP, un citi. Riteņbraukšana un vīriešu seksuālā un urīnizvades funkcija: rodas no liela, daudznacionāla, šķērsgriezuma pētījuma. J Urol. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormones un Coolidge efekts. Mol Cell Endocrinol. 2018; 467: 42 – 8.
  26. Koukounas E, Over R. Uzmanības resursu piešķiršana vīriešu seksuālās uzbudinājuma pieradināšanas un disbūdācijas laikā. Arch Sekss Behav. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, un citi. Izmaiņas erektilajā reakcijā uz atkārtotu audiovizuālo seksuālo stimulāciju. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Džozefs P, Šarma R, Agarvalds A, un citi. Vīrieši ejakulē lielākus apjomus spermas, vairāk kustīgu spermu un ātrāk, ja tiek pakļauti jaunu sieviešu attēliem. Evol. Psihola. Sci. 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Atkarību zinātne: neirobioloģiskās sarežģītības atklāšana. Neirofarmakoloģija. 2014. gads; 76 (Pt B): 235–49.
  30. Mīlestība T, Klājs C, Zīmols M, un citi. Interneta pornogrāfijas atkarības neirozinātne: pārskats un atjauninājums. Behav Sci (Bāzele). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: ilgstoša molekulārais slēdzis atkarībai. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Krūkas KK, Frohmader KS, Vialou V, un citi. Dabas un narkotiku ieguvumi darbojas uz kopējiem neironu plastiskuma mehānismiem, un ΔFosB ir galvenais mediators. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Traish A, Goldstein I, Kim N. Testosterons un erektilā funkcija: no pamatpētījumiem līdz jaunai klīniskai paradigmai vīriešu ar androgēnu nepietiekamību un erektilās disfunkcijas pārvaldīšanai. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Park KH, Kim SW, Kim KD, un citi. Androgēnu ietekme uz slāpekļa oksīda sintāzes mRNS ekspresiju žurku corpus cavernosum. BJU Starptautiskā. 1999; 83: 327 – 33.
  35. Mihails N. Vai testosteronam ir nozīme erektilās funkcijās? Am J Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filipi S, Mancina R, un citi. Androgēni regulē 5. tipa fosfodiesterāzes ekspresiju un funkcionālo aktivitāti corpora cavernosa. Endokrinoloģija. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Džans XH, Morelli A, Luconi M, un citi. Testosterons regulē PDE5 ekspresiju un in vivo reakciju uz tadalafilu žurku corvern cavernosum. Eur Urol. 2005; 47: 409 – 16.
  38. Liao M, Huans X, Gao Y, un citi. Testosterons ir saistīts ar erektilo disfunkciju: šķērsgriezuma pētījums ķīniešu vīriešiem. PLoS Viens. 2012; 7 (6): e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, un citi. Seksuālā funkcija nemainās, ja testosterona līmenis serumā ir farmakoloģiski mainīgs normālā vīriešu diapazonā. Auglīgais sterils. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagans A, Kims NN, Goldšteins I, un citi. Devas un reakcijas saistība starp testosteronu un erektilo funkciju: pierādījumi par kritiskā sliekšņa esamību. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Džeins P, Rademaker AW, McVary KT. Testosterona piedevas erektilās disfunkcijas gadījumā: metaanalīzes rezultāti. J Urol. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, un citi. Androgēni pacientiem ar erektilās disfunkcijas uzlabo kavernozo vazodilatāciju un reakciju uz sildenafilu. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mančīni A, Milardi D, Bjanki A, un citi. Paaugstināts estradiola līmenis venozos oklūziskos traucējumos: iespējams venozās noplūdes funkcionāls mehānisms. Int J Impot Res. 2005; 17: 239 – 42.
  44. Vu F, Čens T, Mao S, un citi. Ķīniešu vīriešiem ar seksuālu disfunkciju tiek mainīts estradiola un testosterona līmenis. Androloģija. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Estradiola un testosterona līdzsvara nozīme pacienta erektilās disfunkcijas prognozē. Singapūras Med Dž. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, un citi. Aromatāzes inhibīcijas ietekme gados vecākiem vīriešiem ar zemu vai zemu robežu ar zemu testosterona līmeni serumā. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellstrom WJG. Aromatāzes inhibitoru klīniska lietošana pieaugušiem vīriešiem. Sekss Med Rev. 2014; 2: 79 – 90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Testosteorne / estradiola attiecība, vai tā ir noderīga erektilās disfunkcijas un zemas seksuālās vēlmes diagnosticēšanā? Novecošanās vīrietis. 2016; 19(4):254–8.
  49. Gades NM, Jacobsona dīdžejs, McGree ME, un citi. Asociācijas starp dzimumhormoniem serumā, erektilo funkciju un dzimumtieksmi: Olmsted pētījums par urīna simptomiem un vīriešu veselības stāvokli. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Endokrīnā skrīnings 1,022 vīriešiem ar erekcijas disfunkciju: klīniskā nozīme un rentabla stratēģija. J Urol. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. Vairogdziedzera slimības ietekme uz seksuālo disfunkciju vīriešiem un sievietēm. Sekss Med Rev. 2018. gads; pii: S2050-0521 (18): 30059-3. [Epub pirms drukāšanas].
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, un citi. Erekcijas disfunkcija pacientiem ar hiper- un hipotireozi: cik bieži un vai mums jāārstē? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Cheitlin M. Erekcijas disfunkcija: vispārējā asinsvadu slimības agrākā pazīme? Dž Am Kol Kardiols. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billups KL. Erekcijas disfunkcija kā sirds un asinsvadu slimību agrīna pazīme. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, un citi. Erektīlā disfunkcija un sekojošās sirds un asinsvadu slimības. J Am Med asoc. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Bēms M, Baumhekels M, Teo K, un citi. Erekcijas disfunkcija paredz kardiovaskulāras parādības paaugstināta riska pacientiem, kuri saņem telmisartānu, ramiprilu vai abus: pašreizējo Telmisartānu atsevišķi un kombinācijā ar Ramipril Global Endpoint Trial / Telmisartan Randomized AssessmentmeNt pētījumu ACE iNtolerant pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām (ON TARGET / TRANSCEND). Apļveida. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: erekcijas disfunkcija = endotēlija disfunkcija. Endokrinols Metab Clin North Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, un citi. Endotēlija disfunkcija un erektilā disfunkcija vecāka gadagājuma cilvēkam. Int J Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Vai endotēlija funkcija ir traucēta erektilās disfunkcijas pacientiem? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billups K, Meisons C, un citi. Pavājināta brahiālo artēriju endotēlija un no tām neatkarīgā vazodilatācija vīriešiem ar erektilo disfunkciju un bez citām klīniskām sirds un asinsvadu slimībām. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. Saistība starp depresiju un erektilo disfunkciju. Valūta Psihiatrija Rep 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidmans SN, Roose SP, Menza MA, un citi. Erekcijas disfunkcijas ārstēšana vīriešiem ar depresijas simptomiem: placebo kontrolēta pētījuma rezultāti ar sildenafila citrātu. Am J Psihiatrijas. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Psihosociālas iejaukšanās erektilās disfunkcijas gadījumā. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004825.
  64. Vilsons G. Jūsu smadzenes par pornogrāfiju: interneta pornogrāfija un topošā zinātne par atkarību. Margate, Lielbritānija: Sadraudzības izdevniecība; 2015. gads.
  65. Broms M, abi S, Lans E, un citi. Kondicionēšanas, mācīšanās un dopamīna loma seksuālā uzvedībā: dzīvnieku un cilvēku pētījumu stāstījuma pārskats. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28 – 59.
  66. Kluckens T, Švekendieks J, Mercs CJ, un citi. Stimulētā seksuālā uzbudinājuma iegūšanas neirālās aktivācijas: neparedzētas izpratnes un dzimuma sekas. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffe K, O'Keefe S, Beard K, un citi. Cilvēka seksuālā attīstība ir pakļauta kritiska perioda mācībām: ietekmei uz seksuālo atkarību, seksuālo terapiju un bērna audzināšanu. Dzimumatkarība un kompulsivitāte. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegel AH. Progresējošs pretestības vingrinājums starpenes muskuļu funkcionālā atjaunošanā. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Vakuuma erekcijas ierīču lietošana erektilās disfunkcijas gadījumā pēc radikālas prostatektomijas. Rev Urol. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Vakuuma sašaurināšanas ierīces erektilās disfunkcijas gadījumā: pieņemšana un efektivitāte pacientiem ar organiskas vai jauktas etioloģijas impotenci. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakins MM, Montāga, DK, un citi. Vakuuma sašaurināšanas ierīces efektivitāte pacientiem ar miesas vēnu oklūzijas traucējumiem. Uroloģija. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmvana I, un citi. Neorganisko nitrātu un biešu sulu piedevas samazina asinsspiedienu pieaugušajiem: sistemātisks pārskats un metaanalīze. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hords N, Tangs Y, Braiens NS. Nitrātu un nitrītu pārtikas avoti: fizioloģiskais konteksts potenciālajiem ieguvumiem veselībai. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, Džordžs TW, Lovegrove JA. Uztura nitrātu asinsspiediena un endotēlija funkcijas ietekme: pārskats par cilvēka iejaukšanās pētījumiem. Nutr Res Rev. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, Aviram M. Granātābolu sula kavē oksidēto ZBL uzņemšanu un holesterīna biosintēzi makrofāgos. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, un citi. Granātābolu sulas 3 gadu patēriņš pacientiem ar miega artēriju stenozi samazina miega artērijas intima-media biezumu, asinsspiedienu un ZBL oksidāciju. ClinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, un citi. Granātābolu sula aizsargā slāpekļa oksīdu pret oksidatīvu iznīcināšanu un pastiprina slāpekļa oksīda bioloģisko iedarbību. Slāpekļa oksīds. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. Granātābolu sulas patēriņa ietekme uz asinsspiedienu un sirds un asinsvadu veselību. Kompleksa Ther Clin Pract. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Vai pastāv saikne starp bezalkoholiskajiem dzērieniem un erektilās disfunkcijas? Cent Eiropas J urols. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Uzlaboti glikācijas gala produkti: kopīgs ceļš diabēta un ar vecumu saistītās erektilās disfunkcijas gadījumā. Bezmaksas Radic Res. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J, del Castillo, MD, de la Maza, un citi. Diētiski uzlaboti glikācijas gala produkti un to loma veselībā un slimībās. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribarri J, Vudrafs S, Gudmens S, un citi. Uzlaboti glikācijas gala produkti pārtikā un praktisks ceļvedis to samazināšanai uzturā. J Am diētas asoc. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, un citi. Primārā seksuālo disfunkciju novēršana ar Vidusjūras reģiona diētu 2. tipa diabēta gadījumā: MÈDITA randomizēts pētījums. Diabēta aprūpe. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, Tenaglia R. Vidusjūras reģiona diēta un erektilās disfunkcijas: pašreizējā perspektīva. Cent Eiropas J urols. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentca CA, Houmards JA, Džonsons JL, un citi. Neaktivitāte, vingrinājumu apmācība un detraining, kā arī plazmas lipoproteīni. STRRIDE: randomizēts, kontrolēts vingrinājumu intensitātes un apjoma pētījums. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Frančeskomarino S, Sciartilli A, Di Valerio, un citi. Fizisko vingrinājumu ietekme uz endotēlija funkciju. Sporta med. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. Vingrošanas treniņu ietekme uz endotēlija funkciju sirds un asinsvadu slimībās cilvēkiem. Exer Sport Sci Rev. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fukssdžegers-Mairls G, Pleiners J, Vīzingers GF, un citi. Vingrošanas treniņš uzlabo asinsvadu endotēlija darbību pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu. Diabēta aprūpe. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Vina J, Sančiss-Gomārs F, Martiness-Belovs V, un citi. Vingrinājums iedarbojas uz narkotikām; vingrinājumu farmakoloģiskās priekšrocības. BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, un citi. Fiziskās aktivitātes un vingrinājumi erektilās disfunkcijas gadījumā: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, Song HJ, Lee SK, un citi. Saikne starp ķermeņa tauku masu un erektilās disfunkcijas korejiešu vīriešiem: Hallym novecošanās pētījums. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaza-Arjonilla M, Švarca M, Swerdloff RS, un citi. Aptaukošanās, zems testosterona līmenis un erektilā disfunkcija. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapūrs D, Klārks S, Channer KS, un citi. Erekcijas disfunkcija ir saistīta ar zemu bioaktīvo testosterona līmeni un viscerālo adipozitāti vīriešiem ar 2. tipa cukura diabētu. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Taukaudi, adipokīni un iekaisums. J Alerģijas klīnikas imūnsol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. Adipokīnu loma sirds un asinsvadu slimībās. J Endocrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Džugliano F. Erekcijas disfunkcija ir saistīta ar endotēlija disfunkciju un paaugstinātu proinflammatīvo citokīnu līmeni vīriešiem ar aptaukošanos. J Endocrinol Invest. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evanss M. Zaudēt svaru, lai zaudētu erektilās disfunkcijas. Can Fam ārsts. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millans MJ, Ņūmens-Tankredi A, Audinots V, un citi. Johimbīna agonistiskā un antagonistiskā darbība, salīdzinot ar fluparoksānu, pie alfa (2) -adrenerģiskajiem receptoriem (AR), serotonīna (5-HT) (1A), 5-HT (1B), 5-HT (1D) un dopamīna D ( 2) un D (3) receptori. Nozīme frontokortikālās monoamīnerģiskās transmisijas un depresīvo stāvokļu modulēšanai. Sinapse. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernsts E, Pitlers MH. Yohimbine erektilās disfunkcijas gadījumā: sistemātisks nejaušinātu klīnisko pētījumu pārskats un metaanalīze. J Urol. 1998; 159: 433 – 6.
  100. Carey MP, Džonsons BT. Johimbīna efektivitāte erektilā traucējumu ārstēšanā: četras metaanalītiskās integrācijas. Arch Sekss Behav. 1996; 25: 341 – 60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, un citi. Yohimbine orgasma disfunkcijas ārstēšanā. Āzijas J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Koens PA, Vangs YH, Mallers G, un citi. Johimbīna farmaceitiskie daudzumi, kas ASV atrodami uztura bagātinātājos. Narkotiku pārbaudes anal. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Pro-seksuālo un androgēnu pastiprinošā iedarbība Tribulus terrestris L.: Fakts vai daiļliteratūra? J Ethnopharmacol. 2016; 179: 345 – 55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. Hormonālā iedarbība Tribulus terrestris un tā loma vīriešu erektilās disfunkcijas pārvaldībā - novērtējums, izmantojot primātus, trušus un žurkas. Fitomedicīna. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. Sistēmisks pārskats par augu ekstraktu Tribulus terrestris un tā domājamā afrodiziaka un darbību uzlabojošās iedarbības saknes. J Diētas piederumi. 2014; 11(1):64–79.
  106. Ņičeva VK, Mitevs Vi. Afrodiziaka augs Tribulus terrestris neietekmē androgēnu ražošanu jauniem vīriešiem. J Ethnopharmacol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Punturevine seksuālā ietekme (Tribulus terrestris) ekstrakts (protodioscin): novērtējums ar žurka modeli. J altern papildinājums Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, un citi. Proerectile farmakoloģiskā iedarbība Tribulus terrestris ekstrakts uz trušu korpuss. Ann Acad Med Singapūra. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenovs Z, Filēva S, Kaļinovs K. un citi. Efektivitātes un drošības novērtējums Tribulus terrestris vīriešu seksuālās disfunkcijas gadījumā - perspektīvs, randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts klīnisks pētījums. Maturitas. 2017; 99: 20 – 6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. Tongkat Ali efektivitāte (Eurycoma longifolia) par erektilās funkcijas uzlabošanu: randomizētu kontrolētu pētījumu sistemātiska pārskatīšana un metaanalīze. Complement Ther Med. 2015; 23(5):693–8.
  111. Th HE, Mohamed IN, Hussain Z, un citi. Eurycoma longifolia kā potenciālais vīriešu seksuālās veselības adoptētājs: sistemātisks klīnisko pētījumu pārskats. Zods J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J, Džordžs A, un citi. Tongkat Ali ietekme uz stresa hormoniem un psiholoģisko garastāvokli mēreni stresa objektos. J Int Soc Sports Nutr. 2013. gads; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, un citi. Spēcīga cilvēka fosfodiesterāzes-5 kavēšana ar icariin atvasinājumiem. Dž Nat Prods. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H, Xin ZC, Lin G, un citi. Icariin ietekme uz fosfodiesterāzes-5 aktivitāti in vitro un ciklisku guanozīna monofosfāta līmeni kavernozās gludās muskulatūras šūnās. Uroloģija. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Dzjans Z, Hu B, Vans J, un citi. Icariin ietekme uz ciklisko GMP līmeni un uz cGMP saistošās cGMP specifiskās fosfodiesterāzes (PDE5) mRNS ekspresiju dzimumlocekļa kavernosumā. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Plats DH, Tawfik HE, un citi. Diabēta izraisīta koronāro asinsvadu disfunkcija ietver paaugstinātu argināzes aktivitāti. Circ Res 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, un citi. L-arginīna deficīts un papildināšana eksperimentālā akūtas nieru mazspējas un cilvēka nieru transplantācijas laikā. Nieres Int. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, Nikoliss I, Moinards C, un citi. Gandrīz viss par citrulīnu zīdītājiem. Aminoskābes. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, un citi. L-arginīna izraisīta vazodilatācija veseliem cilvēkiem: farmakokinētiskās-farmakodinamiskās attiecības. Br J Clin Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Čens J, Volmans Y, Černichovskis T, un citi. Slāpekļa oksīda donora L-arginīna perorāla admnistratino iedarbība vīriešiem ar organisku erektilo disfunkciju: dubultaklā, randomizētā, placebo kontrolētā pētījuma rezultāti. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. L-arginīna paradokss: L-arginīna / asimetriskās dimetilarginīna attiecības nozīme. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebrets T, Hervē JM, Gornijs P, un citi. Jaunās L-arginīna glutamāta un yohimbīna hidrohlorīda kombinācijas efektivitāte un drošība: jauna perorāla terapija erektilās disfunkcijas ārstēšanai. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. Johimbīna un L-arginīna (SX) perorālās kombinācijas efektivitāte un drošība erektilās disfunkcijas ārstēšanā: daudzcentru, randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts klīniskais pētījums. Irāna J psihiatrija. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. erektilās disfunkcijas ārstēšana ar pikogenolu un L-arginīnu. J Sex Marital Ther. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, L-arginīna terapija akūta miokarda infarkta gadījumā: asinsvadu mijiedarbība ar vecumu miokarda infarkta (VINTAGE MI) randomizētā klīniskajā pētījumā. J Am Med asoc. 2006; 295(1):58–64.
  126. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, un citi. Tadalafila, sildenafila un vardenafila salīdzinošie selektivitātes profili, izmantojot in vitro fosfodiesterāzes aktivitātes pārbaudi. Int J Impot Res. 2001; 14 (3. pieg.): S25.
  127. Evans J, Hill S. Pieejamo fosfodiesterāzes-5 inhibitoru salīdzinājums erektilās disfunkcijas ārstēšanā: uzsvars uz avanafilu. Pacientam dod priekšroku. 2015; 9: 1159 – 64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. Prostatas vēža sastopamības biežums vīriešiem, kuriem ārstēti erektilās disfunkcijas ar 5. tipa fosfodiesterāzes inhibitoriem: retrospektīva analīze. Āzijas J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Jātnieks JR, Vilsona KM, Sinnott JA, un citi. Ejakulācijas biežums un prostatas vēža risks: atjaunināti rezultāti ar papildu desmit gadu novērošanu. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Vu W, Fu S, un citi. 5. tipa fosfodiesterāzes inhibitori un melanomas risks: metaanalīze. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Čena KK, Čana JY, Čanga LS. Dopamīnerģiska neirotransmisija hipotalāma paraventrikulārajā kodolā dzimumlocekļa erekcijas centrālā regulēšanā žurkām. J Urol. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Erekcijas disfunkcijas perorāla ārstēšana ar apomorfīna SL. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Apomorfīna SL klīnisko pētījumu galvenie jautājumi. Pasaule J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Lina OI, Ogringa FG. Intracavernosal alprostadila efektivitāte un drošība vīriešiem ar erektilo disfunkciju. Jaunais Engl J Med. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H, Buvat J, Meuleman E, un citi. Intracavernous alprostadil alfadex - efektīva un labi panesama erektilās disfunkcijas ārstēšana. Ilgtermiņa Eiropas pētījuma rezultāti. Int J Impot Res. 1998; (4): 225–31.
  136. Baniels J, Israilovs S, Engelšteins D, un citi. Trīs gadu progresīvas erektilās disfunkcijas ārstēšanas programmas rezultāts ar vazoaktīvo zāļu intrakavernozām injekcijām. Uroloģija. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernijs HL, Segals R, Le B, un citi. Empīriskas un uz risku balstītas pieejas algoritms intrakavernālas injekcijas terapijai: perspektīvs pētījums. Sex Med. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Albaugh J. Intracavernosal injekcijas algoritms. Urols Nurs. 2006; 26(6):449–53.
  139. Young SR, Dyson M. Terapeitiskās ultraskaņas ietekme uz angioģenēzi. Ultraskaņa Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Rīds-Maldonado A, un citi. Ārstēšana ar zemas intensitātes ekstrakorporālu šoka vilni uzlabo erektilās funkcijas: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, un citi. Zemas enerģijas triecienviļņu terapijas ietekme uz diabēta žurku modeļa erektilām funkcijām un audiem. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lins G, Rīds-Maldonado AB, Vangs B, un citi. Dzimumlocekļa cilmes šūnu aktivizēšana in situ ar zemas intensitātes ekstrakorporālu šoka viļņu terapiju. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, apelācija B, Jēkabs G, un citi. Vai zemas intensitātes ekstrakorporālā šoka viļņu terapija var uzlabot erektilās funkcijas? Sešu mēnešu pēcpārbaudes izmēģinājuma pētījums pacientiem ar organisko erektilo disfunkciju. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, Apelācija B, Kilčevska A, un citi. Vai zemas intensitātes ekstrakorporālā šoka viļņu terapijai ir fizioloģiska ietekme uz erektilo funkciju? Nejaušināta, dubultaklā, fiktīvi kontrolēta pētījuma īstermiņa rezultāti. J Urol. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, un citi. Zema intensitātes ekstrakorporāla šoka viļņu terapija erektilās disfunkcijas ārstēšanai: pētījums Indijas populācijā. Vai J Urols. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenvalds I, apelācija B, Vardi Y. Zemas intensitātes ekstrakorporālā šoka viļņu terapija - jauns efektīvs līdzeklis erektilās disfunkcijas ārstēšanai smagiem ED pacientiem, kuri slikti reaģē uz PDE5 inhibitoru terapiju. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kerija ND, Gruenvalds I, apelācija B, un citi. Ārstēšana ar dzimumlocekļa zemas intensitātes triecienviļņu palīdzību var PDE5i nereaģēt uz respondentiem: dubultaklā, fiktīvi kontrolētā pētījumā. J Urol. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persiani M, Boie S, un citi. Vai zemas intensitātes ekstrakorporālā šoka viļņu terapija var uzlabot erektilās disfunkcijas? Perspektīvs, randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts pētījums. Skandis J Urols. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, un citi. Zema intensitātes šoka terapijas divpadsmit mēnešu efektivitāte un drošība erektilās disfunkcijas gadījumā pacientiem, kuri nereaģē uz 5. tipa fosfodiesterāzes inhibitoriem. Sex Med. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Zemas enerģijas lineāras triecienviļņu terapijas ietekme uz erektilās disfunkcijas - dubultmaskētu, nekontrolētu, randomizētu klīnisko pētījumu. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Lineāras zemas intensitātes ekstrakorporālas triecienviļņu terapijas ietekme uz erektilās disfunkcijas traucējumiem - 12 mēnešus ilgs nejaušināta, dubultmaskētā un fiktīvi kontrolēta pētījuma turpinājums. Sex Med. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kerija ND, Vardi Y, Appel B, un citi. Erekcijas disfunkcijas zemas intensitātes triecienviļņu ārstēšana - cik ilgi efekts saglabājas? J Urol. 2018; 200(1):167–70.
  153. Gruenvalds I, Kerija ND, apelācija B, un citi. Zemas intensitātes ekstrakorporālā šoka viļņu terapija asinsvadu slimību un erektilās disfunkcijas gadījumā: teorija un rezultāti. Sekss Med Rev. 2013; 1(2):83–90.
  154. Clavijo R, Kohns TP, Kohns JR, un citi. Zemas intensitātes ekstrakorporālās triecienviļņu terapijas ietekme uz erektilās disfunkcijas: sistemātisks pārskats un metaanalīze. Sex Med. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlovičs V, Ciriks M, Jovanovičs V, un citi. Trombocītu bagātā plazma: īss noteiktu bioaktīvo komponentu pārskats. Atvērtā medija (kari). 2016; 11(1):242–7.
  156. Koppers JA, Kagnijs G, Toomey S, un citi. Olbaltumvielu, kas izdalās no aktivētām trombocītiem, raksturojums noved pie jaunu trombocītu olbaltumvielu lokalizācijas cilvēka aterosklerozes bojājumos. Asinis. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, Yin J. Trombocītiem bagāta plazma: daudzsološs produkts perifēro nervu reģenerācijas ārstēšanai pēc nervu traumas. Int J Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L, un citi. Trombocītiem bagātas plazmas (PRP) kā papildterapijas efektivitāte erektilās disfunkcijas (ED) ārstēšanā: sākotnējie rezultāti. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhekels M, Verners N, Boms M, un citi. Cirkulējošās endotēlija cilmes šūnas korelē ar erektilo funkciju pacientiem ar koronāro sirds slimību. Eur Heart J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, un citi. Kaulu smadzeņu mononukleāro šūnu intrakavernoza ievadīšana: vai jauna metode erektilās disfunkcijas ārstēšanai? J Transl Med. 2013; 11: 139.
  161. Franks Lissbrants I, Hāstrstrms S, Dambers JE, un citi. Testosterons stimulē angioģenēzi un asinsvadu atjaunošanos ventrālajā prostatā kastrētām pieaugušām žurkām. Endokrinoloģija. 1998; 139(2):451–6.
  162. Sijāšanas DP, Chow RW, Ng MK. Androgēni, angioģenēze un sirds un asinsvadu reģenerācija. Curr Opin endokrinola diabēta obes. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingčao Li, Ruans J, Vans T, un citi. Cilmes šūnu terapija diabēta erektilās disfunkcijas gadījumā žurkām: metaanalīze. PLoS Viens. 2016; 11 (4): e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, un citi. Cilmes šūnu terapija erektilās disfunkcijas gadījumā: kritisks pārskats. Cilmes šūnas Dev. 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensens CH, Toyserkani NM, un citi. Autoloģisko no taukiem iegūtu reģeneratīvo šūnu vienas intrakavernozes injekcijas drošums un iespējamā ietekme pacientiem ar erektilās disfunkcijas palīdzību pēc radikālas prostatektomijas: atklāts I fāzes klīniskais pētījums. EBioMedicīna. 2016; 5: 204 – 10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Birebent B, un citi. Intrakavernozo kaulu smadzeņu-mononukleāro šūnu drošība pēcradikālas prostatektomijas erektilās disfunkcijas gadījumā: atklāts devas palielināšanas eksperimentālais pētījums. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Aktuālie bioloģiskās drošības apsvērumi cilmes šūnu terapijā. Šūna J. 2016; 18(2):281–7.

DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Piezīme: datu kopa, kas ir pamatā atsauces numuram 6, ir https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.