Institut Kesihatan Mental Negara (NIMH): DSM cacat dan lapuk.

Lihat juga item-item lain yang berkaitan dengan NIMH

Mengubah Diagnosis

By Thomas Insel on April 29, 2013

Dalam beberapa minggu, Persatuan Psikiatri Amerika akan mengeluarkan edisi baru Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-5). Jumlah ini akan mengubah taraf beberapa kategori diagnostik semasa, dari gangguan spektrum autisme kepada gangguan mood. Walaupun banyak perubahan ini menjadi perbalahan, produk akhir melibatkan kebanyakan perubahan sederhana pada edisi terdahulu, berdasarkan pandangan baru yang muncul daripada penyelidikan sejak 1990 ketika DSM-IV diterbitkan. Kadang-kadang penyelidikan ini mencadangkan kategori-kategori baru (mis., Gangguan emosi mood) atau kategori-kategori sebelumnya dapat dijatuhkan (contohnya, sindrom Asperger).1

Matlamat manual baru ini, seperti semua edisi terdahulu, adalah untuk menyediakan bahasa yang sama untuk menerangkan psikopatologi. Walaupun DSM telah digambarkan sebagai "Bible" untuk bidang, ia adalah, paling baik, kamus, mewujudkan satu set label dan menentukan setiap. Kekuatan setiap edisi DSM adalah "kebolehpercayaan" - setiap edisi telah memastikan bahawa para doktor menggunakan istilah yang sama dengan cara yang sama. Kelemahannya adalah kekurangan kesahihannya. Tidak seperti definisi penyakit jantung iskemia, limfoma, atau AIDS kita, diagnosis DSM didasarkan pada konsensus mengenai kelompok gejala klinikal, bukan ukuran makmal objektif.

Dalam sisa perubatan, ini sama dengan mewujudkan sistem diagnostik berdasarkan sifat sakit dada atau kualiti demam. Memang, diagnosis berdasarkan gejala, yang biasa terjadi di bidang perubatan lain, telah banyak diganti sejak setengah abad yang lalu kerana kita telah memahami bahawa gejala sahaja jarang menunjukkan pilihan rawatan yang terbaik.

Pesakit dengan gangguan mental patut lebih baik.

NIMH telah melancarkan Kriteria Domain Penyelidikan (RDoC) projek untuk mengubah diagnosis dengan menggabungkan genetik, pencitraan, sains kognitif, dan tahap maklumat lain untuk meletakkan asas untuk sistem klasifikasi yang baru. Melalui siri bengkel sepanjang bulan 18 yang lepas, kami telah cuba untuk menentukan beberapa kategori utama untuk nosologi baru (lihat di bawah). Pendekatan ini bermula dengan beberapa anggapan:

  • Pendekatan diagnostik berdasarkan biologi serta gejala tidak boleh dikekang oleh kategori DSM semasa,
  • Gangguan mental adalah gangguan biologi yang melibatkan litar otak yang membabitkan domain khusus kognisi, emosi, atau tingkah laku,
  • Setiap tahap analisis perlu difahami merentasi dimensi fungsi,
  • Pemetaan aspek kognitif, litar, dan genetik gangguan mental akan menghasilkan sasaran yang baru dan lebih baik untuk rawatan.

Ia menjadi jelas dengan jelas bahawa kita tidak dapat merekabentuk sistem berdasarkan biomarker atau prestasi kognitif kerana kita kekurangan data. Dalam pengertian ini, RDoC adalah kerangka untuk mengumpul data yang diperlukan untuk nosologi baru. Tetapi penting untuk menyedari bahawa kita tidak boleh berjaya jika kita menggunakan kategori DSM sebagai "standard emas."2 Sistem diagnostik perlu berdasarkan pada data penyelidikan yang baru muncul, bukan pada kategori berasaskan gejala semasa. Bayangkan untuk memutuskan bahawa EKG tidak berguna kerana ramai pesakit yang mengalami sakit dada tidak mengalami perubahan EKG. Inilah yang telah kita lakukan selama beberapa dekad apabila kita menolak penyiasat kerana ia tidak mengesan kategori DSM. Kita perlu mula mengumpul data genetik, pengimejan, fisiologi, dan kognitif untuk melihat bagaimana semua data - bukan hanya simptom - cluster dan bagaimana kluster ini berkaitan dengan tindak balas rawatan.

Itulah sebabnya NIMH akan meneliti semula penyelidikannya dari kategori DSM.

Ke depan, kami akan menyokong projek penyelidikan yang melihat ke seluruh kategori semasa - atau membagi kategori semasa - untuk mula mengembangkan sistem yang lebih baik. Apa maksudnya ini bagi pemohon? Ujian klinikal mungkin mengkaji semua pesakit di klinik mood daripada yang memenuhi kriteria gangguan kemurungan utama yang ketat. Kajian biomarker untuk "kemurungan" mungkin bermula dengan melihat banyak gangguan dengan anhedonia atau bias penilaian emosi atau keterbelakangan psikomotor untuk memahami litar yang mendasari gejala ini. Apa maksudnya ini untuk pesakit? Kami komited untuk rawatan baru dan lebih baik, tetapi kami merasakan ini hanya akan berlaku dengan mengembangkan sistem diagnostik yang lebih tepat. Sebab terbaik untuk mengembangkan RDoC adalah mencari hasil yang lebih baik.

RDoC, buat masa ini, adalah kerangka penyelidikan, bukan alat klinikal. Ini adalah projek selama sedekad yang baru bermula. Ramai penyelidik NIMH, yang sudah tertekan oleh pemotongan anggaran dan persaingan yang sukar untuk pembiayaan penyelidikan, tidak akan menyambut baik perubahan ini. Sebilangan orang akan melihat RDoC sebagai latihan akademik yang terpisah dari amalan klinikal. Tetapi pesakit dan keluarga harus menyambut perubahan ini sebagai langkah pertama menuju "perubatan ketepatan, "Pergerakan yang telah mengubah diagnosis dan rawatan kanser. RDoC tidak kurang daripada rancangan untuk mengubah amalan klinikal dengan membawa satu penyelidikan generasi baru untuk memberitahu bagaimana kita mendiagnosis dan merawat gangguan mental. Sebagai dua ahli genetik psikiatrik terkenal baru-baru ini menyimpulkan, "Pada akhir abad 19, adalah logik untuk menggunakan pendekatan diagnostik yang mudah yang menawarkan kesahan prognostik yang munasabah. Pada awal abad 21st, kita mesti menetapkan pemandangan kita lebih tinggi. "3

Domain penyelidikan RDoC utama:

Sistem Valence negatif
Sistem Valence Positif
Sistem Kognitif
Sistem untuk Proses Sosial
Sistem Penyusupan / Penguatkuasaan

Rujukan

 1 Kesihatan mental: Pada spektrum. Adam D. Alam. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Tiada abstrak yang tersedia. PMID: 23619674

 2 Kenapa ia mengambil begitu lama untuk psikiatri biologi untuk membangunkan ujian klinikal dan apa yang perlu dilakukan mengenainya? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mental Psikiatri. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Ogos 7.PMID: 22869033

 3 Dikotomi Kraepelinian - pergi, pergi ... tetapi masih belum hilang. Craddock N, Owen MJ. Br J Psikiatri. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKEL: Psikiatri terbahagi apabila 'alkitab' kesihatan mental dikecam

Editorial tetamu: "Satu manual tidak boleh menentukan penyelidikan kesihatan mental AS”Oleh Allen Frances

Institut penyelidikan kesihatan mental terbesar di dunia meninggalkan versi baru "alkitab" psikiatri - Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, mempersoalkan kesahihannya dan menyatakan bahawa "pesakit dengan gangguan mental layak mendapat yang lebih baik". Bom bom ini muncul hanya beberapa minggu sebelum penerbitan manual semakan kelima, yang disebut DSM-5.

Pada 29 April, Thomas Insel, pengarah Institut Kesihatan Mental Nasional AS (NIMH), menganjurkan perubahan besar daripada mengkategorikan penyakit seperti gangguan bipolar dan skizofrenia mengikut gejala seseorang. Sebaliknya, Insel menginginkan gangguan mental didiagnosis lebih objektif menggunakan genetik, imbasan otak yang menunjukkan corak kegiatan yang tidak normal dan ujian kognitif.

Ini bermakna mengabaikan manual yang diterbitkan oleh Persatuan Psikiatri Amerika yang menjadi teras penyelidikan psikiatri untuk tahun-tahun 60.

. DSM telah terlibat dalam kontroversi selama beberapa tahun. Pengkritik telah mengatakan bahawa ia telah mengatasi kegunaannya, telah menjadi aduan yang tidak benar-benar penyakit ke dalam keadaan perubatan, dan telah sangat dipengaruhi oleh syarikat farmaseutikal mencari pasaran baru untuk dadah mereka.

Terdapat juga aduan yang meluaskan definisi beberapa gangguan telah membawa kepada over-diagnosis keadaan seperti gangguan bipolar and perhatian gangguan defisit hiperaktif.

Diagnosis berdasarkan sains

Sekarang, kata Insel dalam blog post yang diterbitkan oleh NIMH bahawa dia mahu perpindahan lengkap ke diagnosis berdasarkan sains bukan gejala.

"Tidak seperti definisi penyakit jantung iskemik, limfoma atau AIDS, diagnosis DSM berdasarkan konsensus mengenai kelompok gejala klinikal, bukan ukuran makmal objektif," kata Insel. "Dalam sisa perubatan, ini sama dengan membuat sistem diagnostik berdasarkan sifat sakit dada, atau kualiti demam."

Insel mengatakan bahawa di tempat lain dalam perubatan jenis diagnosis berasaskan gejala ini telah ditinggalkan selama setengah abad yang lalu kerana saintis telah mengetahui bahawa gejala sahaja jarang menunjukkan pilihan terbaik rawatan.

Untuk mempercepatkan peralihan kepada diagnosis berasaskan biologi, Insel nikmat pendekatan yang diwujudkan oleh program yang dilancarkan 18 bulan lalu di NIMH yang dipanggil Projek Kriteria Penyelidikan Domain.

Pendekatan ini berdasarkan pada idea bahawa gangguan mental adalah masalah biologi yang melibatkan litar otak yang menentukan pola tertentu kognisi, emosi dan tingkah laku. Berfokus pada merawat masalah ini, dan bukannya gejala yang diharapkan dapat memberikan pandangan yang lebih baik bagi pesakit.

"Kami tidak akan berjaya jika kami menggunakan DSM kategori sebagai standard emas, ”kata Insel. "Itulah sebabnya NIMH akan mengubah kajiannya DSM kategori, ”kata Insel.

Psikiatri terkemuka dihubungi oleh New Scientist secara meluas menyokong inisiatif berani Insel. Namun, mereka mengatakan bahawa dengan waktu yang diperlukan untuk mewujudkan visi, diagnosis dan rawatan Insel akan terus berdasarkan gejala.

Perubahan perlahan

Insel sedar bahawa apa yang disarankannya akan memakan masa - mungkin sekurang-kurangnya satu dekad, tetapi melihatnya sebagai langkah pertama untuk menyampaikan "ubat tepat" yang katanya telah mengubah diagnosis dan rawatan barah.

"Ini berpotensi mengubah permainan, tetapi perlu didasarkan pada sains yang mendasari yang dapat dipercayai," kata Simon Wessely Institut Psikiatri di King's College London. "Ini untuk masa depan, bukan untuk sekarang, tetapi apa-apa yang meningkatkan pemahaman tentang etiologi dan genetik penyakit akan menjadi lebih baik [daripada diagnosis berdasarkan gejala]."

Pendapat lain

Michael Owen dari University of Cardiff, yang berada di kumpulan kerja psikosis untuk DSM-5, bersetuju. "Penyelidikan perlu melepaskan diri dari kategori kategori diagnosis semasa," katanya. Tetapi seperti Wessely, dia mengatakan masih terlalu awal untuk membuang kategori yang ada.

"Ini adalah gangguan yang sangat rumit," kata Owen. "Untuk memahami ilmu saraf dengan cukup mendalam dan terperinci untuk membangun proses diagnosis akan memakan waktu yang lama, tetapi sementara itu, doktor masih harus melakukan pekerjaan mereka."

David Clark dari University of Oxford mengatakan bahawa dia gembira kerana NIMH membiayai diagnosis berasaskan sains untuk semua kategori penyakit semasa. "Namun, manfaat pesakit mungkin ada jalan keluar, dan perlu dibuktikan," katanya.

Kontroversi mungkin meletus lebih terbuka pada bulan depan apabila Persatuan Psikiatri Amerika mengadakan mesyuarat tahunannya di San Francisco, di mana DSM-5 akan dilancarkan secara rasmi, dan pada bulan Jun di London apabila Institut Psikiatri memegang a mesyuarat dua hari pada DSM.