Tingkah Laku Seksual Kompulsif dan Gangguan Penggunaan Alkohol Dirawat Dengan Naltrexone: Laporan Kes dan Kajian Literatur (2022)

Berdasarkan bukti klinikal dan epidemiologi, tingkah laku dan gangguan hiperseksual digambarkan sebagai keterlaluan keinginan dan aktiviti seksual bukan parafilik dengan komponen impulsif dan disertai dengan kesusahan peribadi yang ketara secara klinikal, dan morbiditi sosial dan perubatan. Anggaran kadar kelaziman dalam populasi umum ialah 3-6%. Tingkah laku bermasalah termasuk melancap berlebihan, seks siber, seks pornografi, tingkah laku seksual dengan orang dewasa yang bersetuju, hubungan telefon, lawatan kelab strip dan lain-lain [1,2]. Sebelum ini, pada tahun 1991, Coleman et al. menggambarkan tingkah laku seksual kompulsif (CSB) sebagai melibatkan pelbagai gejala parafilik dan bukan parafilik. CSB paraphilic melibatkan tingkah laku seksual yang tidak konvensional di mana terdapat gangguan pada objek kepuasan seksual atau ekspresi kepuasan seksual. Sebaliknya, CSB bukan parafilik melibatkan tingkah laku seksual konvensional yang telah menjadi berlebihan atau tidak terkawal. [3]. Kerana akibat yang sangat negatif daripada tingkah laku ini dalam kehidupan peribadi, keluarga dan sosial; alat pemeriksaan, penilaian dan diagnosis yang sesuai serta pembangunan model yang sesuai untuk rawatan ketagihan seksual atau CSB mempunyai kepentingan yang paling penting.

Etiologi ketagihan seksual adalah pelbagai faktor dan masih tidak diketahui; Rosenberg et al. mencadangkan peningkatan tahap dopamin sebagai faktor penyumbang asas untuk tingkah laku seksual kompulsif [4]. Faktor penyebab atau penyumbang lain yang mungkin berkaitan dengan tingkah laku hiperseksual termasuk perubahan epigenetik, paksi hypothalamo-pituitari-adrenal yang tidak terkawal, penderaan seksual atau pengalaman traumatik lain seperti penderaan psikologi. CSB juga boleh menjadi manifestasi gangguan lain terutamanya gangguan neuropsikiatri dan psikiatri [5]. Pakar klinik dalam bidang ini mengesyorkan pendekatan rawatan pelbagai rupa termasuk pelbagai jenis psikoterapi dan rawatan psikofarmakologi. Beberapa campur tangan farmakologi (cth. naltrexone, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), citalopram, clomipramine, nefazodone, leuprolide acetate, asid valproik) telah digunakan dan dilaporkan dalam beberapa laporan kes. [6]. Naltrexone ialah antagonis opiat yang diluluskan pada mulanya untuk gangguan penggunaan opiat (pada 1960-an) dan kemudian untuk rawatan gangguan penggunaan alkohol (pada 1994) [7]. Baru-baru ini, penggunaan luar label naltrexone telah ditunjukkan dapat mengurangkan gejala ketagihan seksual, tingkah laku hiperseksual, atau CSB dan gangguan, seperti yang terbukti dalam beberapa laporan kes, siri kes dan percubaan label terbuka. [8,9,10,11,12]. Laporan kes ini termasuk ulasan literatur terperinci yang berkaitan dengan ketagihan seksual atau CSB dan strategi rawatan. Penulis juga menyiasat tindak balas terapeutik atau hasil naltrexone pada ketagihan seksual atau CSB berdasarkan bukti yang ada dalam kesusasteraan.

Kami membentangkan kes seorang lelaki berusia 53 tahun dengan sejarah penggunaan alkohol yang meluas, sawan berhenti minum alkohol, dan tremens delirium, yang telah mengalami tekanan psikososial termasuk kematian bapanya kira-kira sebulan yang lalu, ketidakamanan pekerjaan, dan sosial yang lemah. sokongan, dibentangkan dengan kemurungan dan idea bunuh diri dalam konteks mabuk alkohol. Pesakit melaporkan minum "berat" setiap hari termasuk "pembuka mata" pada waktu pagi. Semasa penilaian, pesakit secara aktif menarik diri daripada alkohol dengan skor Penilaian Pengeluaran Institut Klinikal (CIWA) yang tinggi sebanyak 16. Tahap alkohol dalam darahnya ialah 330. Pesakit juga melaporkan insomnia, kurang selera makan, dan kebimbangan yang berlebihan tetapi menafikan anhedonia semasa, kehilangan. tenaga, tumpuan yang lemah, dan rasa putus asa. Pesakit menafikan idea / niat / rancangan bunuh diri/membunuh semasa. Gejala psikosis dan mania tidak dilaporkan atau diperhatikan. 

Pesakit mempunyai sejarah dimasukkan ke hospital kerana sawan berhenti minum alkohol dan episod gegaran delirium tahun lepas. Tiada sejarah kemasukan ke hospital psikiatri, percubaan ubat, dan rawatan pesakit luar sebelum ini. Pesakit melaporkan sejarah gejala kemurungan mood sedih, tenaga dan tumpuan yang lemah, dan anhedonia. Pesakit juga melaporkan sejarah simptom keresahan iaitu kebimbangan dan keletihan yang berlebihan. Dia menafikan penggunaan dadah terlarang.

Pesakit dimulakan dengan antidepresan sertraline dan naltrexone 50mg setiap hari untuk menangani kemurungan dan gangguan penggunaan alkohol. Anehnya, pesakit melaporkan bahawa dia mengalami dorongan seksual yang luar biasa selama kira-kira dua tahun yang sukar dikawal. CSBnya dicirikan oleh penggunaan pornografi yang berlebihan dan melancap kompulsif yang mengakibatkan beberapa tahap kecacatan fungsi dalam kehidupan harian dan sosialnya. Selepas sebulan memulakan naltrexone 50 mg setiap hari, dia memerhatikan bahawa dia berkurangan dengan ketara menggunakan pornografi dan melancap kompulsif. Ini juga meningkatkan fungsi hariannya. Pesakit diteruskan pada rawatan dan melaporkan peningkatan berterusan dalam dorongan seksual atau CSB.

Kriteria rasmi untuk CSB ​​yang didiagnosis masih belum ditubuhkan, terutamanya disebabkan oleh kekurangan penyelidikan serta pembentangan keadaan yang heterogen. Sesetengah pesakit hadir dengan ciri klinikal yang menyerupai gangguan ketagihan, sesetengahnya menunjukkan unsur gangguan kawalan impuls, dan yang lain bertindak dengan cara yang menyerupai gangguan obsesif-kompulsif [7]. Selain itu, CSB hadir sebagai simptom banyak gangguan psikiatri (cth, episod manik, gangguan kemurungan, gangguan penggunaan bahan, gangguan personaliti sempadan) dan gangguan neuropsikiatri (cth, lesi lobus frontal dan temporal, demensia), dan berkaitan dengan penggunaan ubat tertentu. (cth, L-dopa untuk rawatan Parkinson) dan dadah terlarang seperti methamphetamine. Selalunya, CSB yang berkaitan dengan keadaan ini tidak memenuhi kriteria gangguan tingkah laku seksual kompulsif (CSBD) yang diterangkan dalam ICD-11 untuk kematian dan morbiditi (versi 04/2019).

Garis panduan diagnostik ICD-11 untuk CSBD [11,5].

“Gangguan tingkah laku seksual kompulsif dicirikan oleh corak kegagalan untuk mengawal dorongan atau dorongan seksual yang sengit dan berulang yang mengakibatkan tingkah laku seksual yang berulang. Gejala mungkin termasuk aktiviti seksual yang berulang menjadi tumpuan utama kehidupan seseorang sehingga mengabaikan kesihatan dan penjagaan diri atau minat, aktiviti dan tanggungjawab lain; banyak usaha yang tidak berjaya untuk mengurangkan tingkah laku seksual berulang dengan ketara, dan meneruskan tingkah laku seksual berulang walaupun akibat buruk atau memperoleh sedikit atau tiada kepuasan daripadanya. Corak kegagalan untuk mengawal dorongan atau desakan seksual yang sengit dan mengakibatkan tingkah laku seksual yang berulang dimanifestasikan dalam tempoh masa yang panjang (cth, 6 bulan atau lebih), dan menyebabkan kesusahan yang ketara atau kemerosotan yang ketara dalam peribadi, keluarga, sosial, pendidikan, pekerjaan, atau bidang fungsi penting lain. Kesusahan yang berkaitan sepenuhnya dengan pertimbangan moral dan ketidaksetujuan tentang dorongan seksual, desakan, atau tingkah laku tidak mencukupi untuk memenuhi keperluan ini"

Juga, jika CSB adalah simptom gangguan tersebut, diagnosis CSBD tidak harus dipertimbangkan [5]. Di samping itu, mengenal pasti CSBD adalah satu cabaran kerana sifatnya yang sensitif dan peribadi. Melainkan pesakit hadir untuk rawatan keadaan ini, mereka enggan membincangkannya [13]. Dalam kes ini, CSB berkaitan dengan gangguan penggunaan alkohol (AUD) dan tidak memenuhi kriteria CSBD.

Terdapat penyelidikan yang semakin berkembang mengenai bukti faktor biologi, psikologi dan sosial yang menyumbang kepada keadaan ini. Neurobiologi tindak balas yang menggembirakan daripada pelbagai tingkah laku, pengalaman, atau bahan tiruan dijelaskan oleh ramai sarjana yang kebanyakannya melibatkan pengaktifan laluan dopaminergik oleh rangsangan reseptor opiat. Rangsangan semula jadi atau buatan reseptor opiat meningkatkan tahap dopamin melalui perencatan laluan dopamin yang berkurangan, yang mewujudkan perasaan keseronokan [14]. Pengaktifan berterusan laluan dopamin membawa kepada penurunan regulasi dopamin yang dianggap mengakibatkan keinginan yang dilihat dalam gangguan ketagihan [7]. Tahap dopamin yang tidak normal telah dicadangkan sebagai punca asas atau faktor penyumbang kepada tingkah laku seksual yang berlebihan [4]. Dopamin memainkan peranan penting dalam neurobiologi, beberapa fungsi dopamin termasuk pergerakan, ingatan, keseronokan, tingkah laku, kognisi, mood, tidur, rangsangan seksual, dan peraturan prolaktin. [7]. Juga, beberapa kajian telah mencadangkan interaksi antara peneguhan negatif (pengurangan kebimbangan) dan peneguhan positif (kepuasan melalui pengujaan dan orgasme), yang mungkin berkaitan dengan ketidakseimbangan dalam neurotransmitter yang berbeza seperti sistem dopaminergik dan serotonergik. [5].

Jokinen et al 2017 menunjukkan bahawa perubahan epigenetik dalam kawasan gen hormon pelepas kortikotropin berkaitan dengan tingkah laku hiperseksual. [15]. Kajian berasingan menunjukkan paksi hypothalamo-pituitari-adrenal didisregulasi pada lelaki dengan gangguan hiperseksual. Disregulasi ini mungkin sepadan dengan penderaan seksual atau pengalaman traumatik seperti penderaan psikologi [5]. Kaitan psikologi dalam CSB adalah masalah lampiran dan boleh dikaitkan dengan pengalaman traumatik [16]. Dalam sesetengah individu, seksualiti digunakan sebagai strategi untuk mengubati diri dan mengatasi emosi negatif seperti kemurungan. [17]. Sikap negatif terhadap seksualiti dan penggunaan pornografi adalah berkaitan dengan faktor sosial. Media digital dan ketersediaan pornografi yang berkaitan, serta faktor seperti agama dan penolakan moral terhadap penggunaan pornografi juga mempengaruhi pembangunan CSBD di peringkat masyarakat [5].

Alat saringan atau ukuran untuk mengenal pasti seseorang yang berisiko membangunkan CSB telah dibangunkan oleh Patrick Carles pada tahun 1991. Ujian Saringan Ketagihan Seksual ini ialah 25 item, senarai semak simptom yang dilaporkan sendiri. Ujian saringan boleh mengenal pasti tingkah laku berisiko yang memerlukan penerokaan klinikal selanjutnya [18]. Kemudian, Kafka mencadangkan ujian saringan tingkah laku (iaitu Total Sexual Outlet) di mana tujuh orgasma seksual setiap minggu tanpa mengira cara ia dicapai, boleh berisiko untuk membangunkan CSB dan memerlukan penerokaan klinikal selanjutnya [13]. Beberapa perkembangan telah dibuat mengenai pengukuran instrumen CSB dan CSBD. Ukuran penilaian diri yang paling banyak dikaji bagi gangguan hiperseksual ialah Inventori Pemeriksaan Hiperseksual, Inventori Tingkah Laku Hiperseksual (HBI-19), Skala Keterpaksaan Seksual, Ujian Saringan Ketagihan Seksual, Ujian Saringan Ketagihan Seksual yang disemak dan Tingkah Laku Seksual Kompulsif. Inventori. Salah satu skala penarafan diri digabungkan dengan penarafan luaran kriteria ICD-11 untuk penilaian menyeluruh [5,19,20,21]. 

Setiap pesakit dengan CSB harus mempunyai pendekatan terapeutik individu dan multimodal yang merangkumi psikoterapi khusus serta farmakoterapi [5]. Psikoterapi individu berbeza-beza tetapi pendekatan yang paling biasa ialah terapi tingkah laku kognitif (CBT) dan psikoterapi psikodinamik. CBT dalam CSB memberi tumpuan kepada mengenal pasti pencetus dan membentuk semula herotan kognitif tingkah laku seksual dan menekankan pencegahan berulang. Psikoterapi psikodinamik dalam CSB meneroka konflik teras yang mendorong tingkah laku seksual yang tidak berfungsi. Terapi keluarga dan terapi pasangan juga membantu [13]. Pendekatan terapeutik untuk CSBD boleh berdasarkan model yang berbeza seperti Model Dwi-Kawalan dan Model Titik Tipping Seksual. Model bersepadu CSBD ini bertujuan untuk membawa keseimbangan yang lebih fleksibel antara perencatan seksual dan pengujaan. Keseimbangan ini boleh dicapai dengan meningkatkan kawalan diri seksual. Psikoterapi untuk CSBD termasuk CBT dan terapi penerimaan dan komitmen (ACT), dan farmakoterapi termasuk SSRI seperti escitalopram dan paroxetine, naltrexone, dan agen penurun testosteron [5]. 

Berdasarkan literatur yang diterbitkan mengenai penggunaan naltrexone (luar label) untuk rawatan CSB, CSBD, dan ketagihan seksual yang disebabkan oleh terapi penggantian dopamin, kawalan sepenuhnya ke atas dorongan seksual dicapai dalam julat dos 100-150mg/hari. Naltrexone digunakan selepas membuat ujian fungsi hati dan buah pinggang yang normal. Grant et al. (2001) menerbitkan laporan kes seorang lelaki berusia 58 tahun dengan kleptomania dan CSB yang gagal bertindak balas terhadap fluoxetine, terapi tingkah laku, dan psikoterapi, dan mencapai remisi pada dos tinggi naltrexone (150mg/hari). Pemberhentian dan cabaran semula seterusnya menyokong keputusan mereka [10]. Raymond et al. (2002) melaporkan satu siri kes dua kes, seorang wanita berusia 42 tahun dengan gangguan kemurungan utama dan CSB, gejala kebimbangan, dan kemurungan telah diperbaiki dengan fluoxetine 60mg/hari tetapi tidak mengurangkan gejala CSB. Naltrexone 50mg/hari mengurangkan simptom CSB pada mulanya dan dia mengalami pengampunan daripada dorongan seksual dan digesa untuk menggunakan kokain pada naltrexone 100mg/hari. Dalam kes kedua, seorang lelaki berumur 62 tahun dengan sejarah 20 tahun CSB terputus-putus dan percubaan gagal fluoxetine, citalopram, bupropion, dan buspirone telah berjaya dirawat dengan naltrexone 100mg/hari [8]. Rayback et al. (2004) mengkaji keberkesanan naltrexone terhadap pesalah seks remaja. Kebanyakan peserta melaporkan penurunan rangsangan, melancap, fantasi seksual dan peningkatan kawalan ke atas dorongan seksual antara dos 100-200 mg/kg [22]. Bostwick et al. (2008) melaporkan kes seorang lelaki berusia 24 tahun yang mengalami ketagihan seks internet dan membangunkan kawalan sepenuhnya ke atas impulsnya apabila dos naltrexone dititrasi sehingga 150mg/hari. Kemudian, pesakit secara beransur-ansur menurunkan dos dan stabil pada naltrexone 50mg/hari. Dia menggunakan SSRI dan juga telah mencuba psikoterapi kumpulan dan individu, Penagih Seksual Tanpa Nama, dan kaunseling pastoral tanpa peningkatan. [12]. Camacho et al. (2018) melaporkan kes lelaki berumur 27 tahun dengan "paksaan seksual" yang dilaporkan sendiri yang tidak bertambah baik semasa menggunakan fluoxetine 40mg/hari dan aripiprazole 10mg/hari, yang melaporkan peningkatan ketara pada naltrexone 50-100mg/hari. [23]. 

Verholleman et al. (2020) membentangkan satu kes dalam kajian sistematik mengenai rawatan naltrexone untuk hiperseksual yang disebabkan oleh terapi penggantian dopamin. Seorang lelaki Kaukasia berusia 65 tahun telah mengalami ketagihan seksual semasa dia menjalani rawatan untuk penyakit Perkinson. Ini telah dirawat dengan berkesan dengan naltrexone 50mg/hari [18]. Savard et al. (2020) menerbitkan kajian rintis prospektif ke atas 20 pesakit lelaki (min umur=38.8) dengan diagnosis CSBD yang dirawat dengan naltrexone 50mg/hari selama empat minggu. Keputusan mereka menunjukkan bahawa naltrexone boleh dilaksanakan, boleh diterima, dan boleh mengurangkan gejala CSBD. Kajian ini memberikan pandangan baru tentang campur tangan farmakologi CSBD [24].

Daripada kes dalam laporan ini, dapat dilihat bahawa naltrexone berkesan untuk ketagihan seksual dan CSD pada pelbagai dos. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk mewujudkan keberkesanan dan toleransi melalui ujian terkawal rawak kerana tingkah laku ini bukan perkara biasa dan mempunyai akibat psikiatri dan perubatan.