National Institute of Mental Health (NIMH): DSM is gebrekkig en verouderd.

Zie ook deze andere items die relevant zijn voor de NIMH


Transformatie van de diagnose

By Thomas Insel on 29 april 2013

Over een paar weken zal de American Psychiatric Association haar nieuwe editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) uitbrengen. Dit volume zal verschillende huidige diagnostische categorieën aanpassen, van autismespectrumstoornissen tot stemmingsstoornissen. Hoewel veel van deze veranderingen omstreden waren, omvat het eindproduct meestal bescheiden wijzigingen van de vorige editie, gebaseerd op nieuwe inzichten die voortkomen uit onderzoek sinds 1990 toen DSM-IV werd gepubliceerd. Soms adviseerde dit onderzoek nieuwe categorieën (bijv. Stemmingsstoornis) of dat eerdere categorieën konden worden weggelaten (bijv. Het Asperger-syndroom).1

Het doel van deze nieuwe handleiding, net als bij alle voorgaande edities, is om een ​​gemeenschappelijke taal te bieden voor het beschrijven van psychopathologie. Hoewel DSM is beschreven als een 'bijbel' voor het veld, is het op zijn best een woordenboek, maakt een reeks labels en definieert elk afzonderlijk. De kracht van elk van de edities van DSM is "betrouwbaarheid" - elke editie heeft ervoor gezorgd dat clinici dezelfde termen op dezelfde manier gebruiken. De zwakte is het gebrek aan validiteit. In tegenstelling tot onze definities van ischemische hartziekte, lymfoom of aids, zijn de DSM-diagnoses gebaseerd op een consensus over clusters van klinische symptomen, niet op een objectieve laboratoriummaat.

In de rest van de geneeskunde zou dit gelijk staan ​​aan het maken van diagnostische systemen op basis van de aard van pijn op de borst of de kwaliteit van koorts. In feite is de op symptomen gebaseerde diagnose, eenmaal gebruikelijk in andere medische domeinen, de afgelopen halve eeuw grotendeels vervangen omdat we hebben begrepen dat symptomen alleen zelden de beste behandelingskeuze aangeven.

Patiënten met psychische stoornissen verdienen beter.

NIMH heeft de Criteria voor onderzoeksdomeinen (RDoC) project om de diagnose te transformeren door genetica, beeldvorming, cognitieve wetenschap en andere informatieniveaus op te nemen om de basis te leggen voor een nieuw classificatiesysteem. Via een reeks workshops in de afgelopen 18-maanden hebben we geprobeerd een aantal belangrijke categorieën voor een nieuwe nosologie te definiëren (zie hieronder). Deze aanpak begon met verschillende aannames:

  • Een diagnostische benadering op basis van zowel de biologie als de symptomen mag niet worden belemmerd door de huidige DSM-categorieën,
  • Psychische stoornissen zijn biologische stoornissen waarbij hersencircuits betrokken zijn die specifieke domeinen van cognitie, emotie of gedrag impliceren,
  • Elk niveau van analyse moet worden begrepen over een dimensie van functie,
  • Het in kaart brengen van de cognitieve, circuit- en genetische aspecten van psychische stoornissen zal nieuwe en betere doelen opleveren voor de behandeling.

Het werd meteen duidelijk dat we geen systeem op basis van biomarkers of cognitieve prestaties kunnen ontwerpen omdat we de gegevens missen. In die zin is RDoC een raamwerk voor het verzamelen van de gegevens die nodig zijn voor een nieuwe nosologie. Maar het is cruciaal om te beseffen dat we niet kunnen slagen als we DSM-categorieën gebruiken als de 'gouden standaard'.2 Het diagnostische systeem moet gebaseerd zijn op de opkomende onderzoeksgegevens, niet op de huidige op symptomen gebaseerde categorieën. Stel je voor dat EKG's niet bruikbaar waren omdat veel patiënten met pijn op de borst geen ECG-veranderingen hadden. Dat is wat we al tientallen jaren doen wanneer we een biomarker afwijzen omdat het geen DSM-categorie detecteert. We moeten beginnen met het verzamelen van de genetische, beeldvormende, fysiologische en cognitieve gegevens om te zien hoe alle gegevens - niet alleen de symptomen - zich verhouden en hoe deze clusters zich verhouden tot de behandelingsrespons.

Dat is de reden waarom het NIMH zijn onderzoek zal heroriënteren van DSM-categorieën.

In de toekomst zullen we onderzoeksprojecten ondersteunen die over de huidige categorieën kijken - of de huidige categorieën onderverdelen - om te beginnen met het ontwikkelen van een beter systeem. Wat betekent dit voor aanvragers? Klinische onderzoeken kunnen alle patiënten in een stemmingskliniek onderzoeken in plaats van patiënten die voldoen aan strikte criteria voor depressieve stoornissen. Onderzoek naar biomarkers voor 'depressie' zou kunnen beginnen met het onderzoeken van veel aandoeningen met anhedonie of een emotionele beoordelingsbias of psychomotorische retardatie om het circuit dat aan deze symptomen ten grondslag ligt te begrijpen. Wat betekent dit voor patiënten? We zijn toegewijd aan nieuwe en betere behandelingen, maar we denken dat dit alleen zal gebeuren door een nauwkeuriger diagnosesysteem te ontwikkelen. De beste reden om RDoC te ontwikkelen is om naar betere resultaten te zoeken.

RDoC is voorlopig een onderzoekskader, geen klinische tool. Dit is een project van tien jaar dat nog maar net is begonnen. Veel NIMH-onderzoekers, die al gestrest zijn door bezuinigingen en zware concurrentie om onderzoeksfinanciering, zullen deze verandering niet verwelkomen. Sommigen zullen RDoC zien als een academische oefening die los staat van de klinische praktijk. Maar patiënten en families zouden deze verandering moeten verwelkomen als een eerste stap op weg naar “Precisie geneeskunde, "De beweging die de diagnose en behandeling van kanker heeft getransformeerd. RDoC is niets minder dan een plan om de klinische praktijk te transformeren door een nieuwe generatie onderzoek te introduceren om te informeren hoe we mentale stoornissen diagnosticeren en behandelen. Twee eminente psychiatrische genetici concludeerden onlangs: "Aan het einde van de 19-eeuw was het logisch om een ​​eenvoudige diagnostische benadering te gebruiken die een redelijke prognostische validiteit bood. Aan het begin van de 21ST-eeuw moeten we ons hogerop zetten. "3

De belangrijkste RDoC-onderzoeksdomeinen:

Negatieve Valence-systemen
Positive Valence Systems
Cognitieve systemen
Systemen voor sociale processen
Opwinding / modulerende systemen

Referenties

 1 Geestelijke gezondheid: over het spectrum. Adam D. Nature. 2013 apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Geen abstract beschikbaar. PMID: 23619674

 2 Waarom heeft het zo lang geduurd voor de biologische psychiatrie om klinische tests te ontwikkelen en wat te doen? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 De Kraepeliniaanse dichotomie - gaan, gaan ... maar nog steeds niet weg. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


ARTIKEL: Psychiatrie verdeeld als geestelijke gezondheid 'bijbel' aan de kaak gesteld

Gast redactie: "Eén handleiding mag het Amerikaanse onderzoek naar geestelijke gezondheid niet dicteren”Door Allen Frances

Het grootste onderzoeksinstituut voor geestelijke gezondheid ter wereld verlaat de nieuwe versie van de 'bijbel' van de psychiatrie - de diagnostische en statistische handleiding van psychische stoornissen, vraagtekens bij de geldigheid ervan en stellen dat “patiënten met psychische stoornissen beter verdienen”. Deze bom komt slechts enkele weken voor de publicatie van de vijfde herziening van de handleiding, genaamd DSM-5.

Op 29 april pleitte Thomas Insel, directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH), voor een grote verschuiving van het categoriseren van ziekten zoals bipolaire stoornis en schizofrenie op basis van iemands symptomen. In plaats daarvan wil Insel dat psychische stoornissen objectiever gediagnosticeerd worden met behulp van genetica, hersenscans die abnormale patronen van activiteit en cognitieve testen vertonen.

Dit zou betekenen het verlaten van de handleiding gepubliceerd door de American Psychiatric Association die de steunpilaar is geweest van psychiatrisch onderzoek voor 60-jaren.

Het DSM is verwikkeld in controverse voor een aantal jaar. Critici hebben gezegd dat het heeft overleefde het nut ervan, heeft klachten die niet echt ziektes zijn in medische aandoeningen veranderd en is dat ook geweest onterecht beïnvloed door farmaceutische bedrijven op zoek naar nieuwe markten voor hun drugs.

Er zijn ook klachten geweest die verruimde definities van verschillende wanorde hebben geleid tot overdreven diagnose van aandoeningen zoals bipolaire stoornis en attention deficit hyperactivity disorder.

Diagnose gebaseerd op wetenschap

Nu heeft Insel gezegd in een blog post gepubliceerd door de NIMH dat hij een volledige verschuiving naar wil diagnoses op basis van wetenschap geen symptomen.

"In tegenstelling tot onze definities van ischemische hartziekte, lymfoom of aids, zijn de DSM-diagnoses gebaseerd op een consensus over clusters van klinische symptomen, niet op een objectieve laboratoriummaat", zegt Insel. "In de rest van de geneeskunde zou dit hetzelfde zijn als het creëren van diagnostische systemen op basis van de aard van pijn op de borst of de kwaliteit van koorts."

Insel zegt dat elders in de geneeskunde dit type symptoom-gebaseerde diagnose in de loop van de afgelopen halve eeuw werd opgegeven, omdat wetenschappers hebben geleerd dat symptomen alleen zelden de beste behandelingskeuze aangeven.

Om de verschuiving naar een biologisch gebaseerde diagnose te versnellen, is Insel voorstander van een aanpak belichaamd door een programma dat 18 maanden geleden op het NIMH, de Project onderzoekdomeincriteria.

De aanpak is gebaseerd op het idee dat psychische stoornissen biologische problemen zijn waarbij hersencircuits betrokken zijn die specifieke patronen van cognitie, emotie en gedrag dicteren. Concentratie op het behandelen van deze problemen, in plaats van symptomen, hoopt een betere kijk op patiënten te bieden.

“We kunnen niet slagen als we gebruiken DSM categorieën als de gouden standaard ”, zegt Insel. “Daarom zal het NIMH zijn onderzoek heroriënteren van DSM categorieën, ”zegt Insel.

Prominente psychiaters gecontacteerd door New Scientist steun Insel's gedurfde initiatief breed. Ze zeggen echter dat gezien de tijd die het zal kosten om Insel's visie te realiseren, de diagnose en de behandeling gebaseerd zullen blijven op symptomen.

Een langzame verandering

Insel is zich ervan bewust dat wat hij suggereert tijd zal vergen - waarschijnlijk minstens een decennium, maar beschouwt het als de eerste stap op weg naar het afleveren van het "precisiegeneesmiddel" dat volgens hem de diagnose en behandeling van kanker heeft veranderd.

"Het is potentieel spelveranderend, maar moet gebaseerd zijn op onderliggende wetenschap die betrouwbaar is", zegt Simon Wessely van het Institute of Psychiatry aan King's College London. "Het is eerder voor de toekomst dan voor nu, maar alles wat het begrip van de etiologie en genetica van ziekten verbetert, zal beter zijn [dan op symptomen gebaseerde diagnose]."

Andere meningen

Michael Owen van de Universiteit van Cardiff, die voor de psychose-werkgroep werkte DSM-5, is het daarmee eens. "Onderzoek moet uit het keurslijf van de huidige diagnosecategorieën komen", zegt hij. Maar net als Wessely zegt hij dat het te vroeg is om de bestaande categorieën weg te gooien.

"Dit zijn ongelooflijk gecompliceerde aandoeningen", zegt Owen. "Om de neurowetenschap voldoende diepgaand en gedetailleerd te begrijpen om een ​​diagnoseproces op te bouwen, zal veel tijd kosten, maar in de tussentijd moeten clinici nog steeds hun werk doen."

David Clark van de Universiteit van Oxford zegt dat hij verheugd is dat het NIMH op wetenschap gebaseerde diagnoses financiert voor de huidige ziektecategorieën. "Het voordeel voor de patiënt is echter waarschijnlijk nog ver weg, en zal moeten worden bewezen", zegt hij.

De controverse zal waarschijnlijk meer publiekelijk uitbarsten in de komende maand, wanneer het American Psychiatric Association houdt zijn jaarvergadering in San Francisco, waar DSM-5 zal officieel worden gelanceerd en in juni in Londen wanneer het Institute of Psychiatry een tweedaagse vergadering op de DSM.