Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, Ph.D., en A. Thomas McLellan, Ph.D.
N Engl J Med 2016; 374: 363-371
DOI: 10.1056 / NEJMra1511480
Dit artikel bespreekt de wetenschappelijke vooruitgang in de preventie en behandeling van verslavingsstoornissen en gerelateerde ontwikkelingen in het overheidsbeleid. In de afgelopen twee decennia heeft onderzoek steeds meer de mening gesteund dat verslaving een hersenziekte is. Hoewel het hersenaandoeningsmodel van verslaving effectieve preventieve maatregelen, behandelingsinterventies en volksgezondheidsbeleid heeft opgeleverd om stoornissen in verband met middelengebruik aan te pakken, blijft het onderliggende concept van drugsmisbruik als hersenziekten in twijfel worden getrokken, misschien omdat de afwijkende, impulsieve en compulsief gedrag dat kenmerkend is voor verslaving is niet duidelijk gekoppeld aan neurobiologie. Hier bespreken we recente ontwikkelingen in de neurobiologie van verslaving om het verband tussen verslaving en hersenfunctie te verduidelijken en om het begrip van verslaving als een hersenziekte te verbreden. We beoordelen bevindingen over de desensitisatie van beloningscircuits, die het vermogen om plezier te voelen en de motivatie om dagelijkse activiteiten uit te voeren, dempen; de toenemende sterkte van geconditioneerde responsen en stressreactiviteit, wat resulteert in verhoogde hunkeren naar alcohol en andere drugs en negatieve emoties wanneer deze hunkeren niet verzadigd zijn; en de verzwakking van de hersengebieden die betrokken zijn bij executieve functies zoals besluitvorming, remmende controle en zelfregulering die leidt tot herhaalde terugval. We bespreken ook de manieren waarop sociale omgevingen, ontwikkelingsstadia en genetica nauw verbonden zijn met en invloed hebben op kwetsbaarheid en herstel. We concluderen dat de neurowetenschap het verslavingsmodel voor hersenziekten blijft ondersteunen. Neurowetenschappelijk onderzoek op dit gebied biedt niet alleen nieuwe mogelijkheden voor de preventie en behandeling van verslavende verslavingen en gerelateerde gedragsverslavingen (bijv. aan eten, seks en gokken) maar kan ook ons begrip van de fundamentele biologische processen die betrokken zijn bij vrijwillige gedragscontrole verbeteren.
In de Verenigde Staten zijn 8 tot 10% van 12-gebruikers van een jaar of ouder, of 20 tot 22 miljoen mensen, verslaafd aan alcohol of andere drugs.1 Het misbruik van tabak, alcohol en illegale drugs in de Verenigde Staten kost meer dan $ 700 miljard per jaar aan kosten in verband met criminaliteit, verloren arbeidsproductiviteit en gezondheidszorg.2-4 Na eeuwen van inspanningen om verslaving en de bijbehorende kosten te verminderen door verslavend gedrag te bestraffen, slaagde het niet om adequate resultaten te produceren. Recent basis- en klinisch onderzoek heeft duidelijk bewijs opgeleverd dat verslaving beter kan worden beschouwd en behandeld als een verworven ziekte van de hersenen (zie kader 1 voor definities van drugsverslaving en verslaving). Onderzoek dat wordt geleid door het hersenaandoeningsmodel van verslaving heeft geleid tot de ontwikkeling van effectievere methoden voor preventie en behandeling en tot een beter onderbouwd volksgezondheidsbeleid. Bekende voorbeelden zijn de Mental Health Parity en Addiction Equity Act van 2008, die medische verzekeringsplannen vereist om dezelfde dekking te bieden voor stoornissen in verband met drugsgebruik en andere psychische aandoeningen die worden aangeboden voor andere ziekten,5 en de voorgestelde tweeledige Senaatswetgeving die gevangenisstraffen voor sommige geweldloze drugsdelinquenten zou verminderen,6 Dit is een substantiële verschuiving in het beleid, mede ingegeven door het groeiende besef onder wetshandhavingsleiders dat "het verminderen van opsluiting de openbare veiligheid zal verbeteren, omdat mensen die behandeling voor drugs- en alcoholproblemen of geestelijke gezondheidsproblemen nodig hebben, een grotere kans hebben om te verbeteren en opnieuw te integreren in samenleving als ze consistente zorg ontvangen. "7
Ondanks het wetenschappelijke bewijs en de resulterende vooruitgang in behandeling en beleidsveranderingen, wordt het concept van verslaving als een hersenziekte echter nog steeds in vraag gesteld. Het concept van verslaving als een hersenziekte daagt diepgewortelde waarden over zelfbeschikking en persoonlijke verantwoordelijkheid uit die het drugsgebruik omkaderen als een vrijwillige, hedonistische daad. In deze visie is verslaving het gevolg van de herhaling van vrijwillig gedrag. Hoe kan het dan het gevolg zijn van een ziekteproces? Het concept van verslaving als een hersenziekte heeft nog meer verontrustende implicaties voor de houding en het beleid van het publiek tegenover de verslaafde. Dit concept van verslaving lijkt voor sommigen een excuus voor persoonlijke onverantwoordelijkheid en criminele daden in plaats van het straffen van schadelijk en vaak illegaal gedrag. Bijkomende kritieken op het concept van verslaving als een hersenziekte omvatten het falen van dit model om genetische afwijkingen of hersenafwijkingen te identificeren die consequent van toepassing zijn op personen met verslaving en het niet uitleggen van de vele gevallen waarin herstel optreedt zonder behandeling. (Argumenten tegen het ziektemodel van verslaving en tegenargumenten in het voordeel ervan8 worden gepresenteerd in Box S1 in de Aanvullende bijlage, beschikbaar met de volledige tekst van dit artikel op NEJM.org.)
Ontwikkelingen in de neurobiologie zijn begonnen de mechanismen te verduidelijken die ten grondslag liggen aan de diepgaande verstoringen in het beslissingsvermogen en het emotionele evenwicht van personen met drugsverslaving. TDeze ontwikkelingen bieden ook inzicht in de manier waarop fundamentele biologische processen, wanneer ze verstoord zijn, vrijwillige gedragscontrole kunnen veranderen, niet alleen bij drugsverslaving, maar ook bij andere, gerelateerde aandoeningen van zelfregulatie, zoals obesitas en pathologisch gokken en video-gaming - de zogenaamde gedragsverslavingen. Hoewel deze aandoeningen zich ook manifesteren als dwangmatig gedrag, met verminderde zelfregulering, is het concept van gedragsverslaving nog steeds controversieel, vooral omdat het verband houdt met obesitas. (Gedragsverslavingen worden beschreven in Box S2 in de Aanvullende bijlage.9) Dit onderzoek is ook begonnen aan te tonen hoe en waarom vroeg, vrijwillig drugsgebruik kan interageren met omgevingsfactoren en genetische factoren om te resulteren in verslaving bij sommige personen, maar niet bij anderen.
Stadia van verslaving
Voor heuristische doeleinden hebben we verslaving verdeeld in drie steeds terugkerende stadia: eetbuien en bedwelming, terugtrekken en negatief affect, en preoccupatie en anticipatie (of verlangen).10 Elke fase is geassocieerd met de activering van specifieke neurobiologische circuits en de daaruit voortvloeiende klinische en gedragskenmerken (Figuur 1 Figuur 1 Stadia van de verslavingscyclus.).
Binge en intoxicatie
Alle bekende verslavende geneesmiddelen activeren beloningsregio's in de hersenen door een sterke toename van de afgifte van dopamine te veroorzaken.11-13 Op het receptorniveau lokken deze verhogingen een beloningssignaal uit dat associatief leren of conditionering triggert. Bij dit type Pavlovian leren worden herhaalde beloningservaringen geassocieerd met de omgevingsstimuli die eraan voorafgaan. wet herhaalde blootstelling aan dezelfde beloning, dopamine cellen stoppen met schieten als reactie op de beloning zelf en schieten in plaats daarvan in een anticiperende reactie op de geconditioneerde stimuli (aangeduid als "signalen") die in zekere zin de levering van de beloning voorspellen.14 Dit proces omvat dezelfde moleculaire mechanismen die synaptische verbindingen versterken tijdens het leren en geheugenvorming (Box 2). Op deze manier kunnen omgevingsstimuli die herhaaldelijk gepaard gaan met drugsgebruik - inclusief omgevingen waarin een medicijn is ingenomen, personen met wie het is ingenomen en de mentale toestand van een persoon voordat het werd ingenomen - geconditioneerd worden. , snelle stijgingen van dopamine-afgifte die het verlangen naar het medicijn veroorzaken 20 (zie kader 2 voor de betrokken mechanismen), motiveer gedrag voor het zoeken naar drugs en leid tot zwaar "vreet" gebruik van het medicijn.21-23 Deze geconditioneerde reacties raken diep geworteld en kunnen sterke trek in een medicijn teweegbrengen lang nadat het gebruik is gestopt (bijvoorbeeld vanwege opsluiting of behandeling) en zelfs in het kader van sancties tegen het gebruik ervan.
Zoals geldt voor andere typen motiverend leren, geldt: hoe groter het motiverende attribuut dat geassocieerd wordt met een beloning (bijv. Een medicijn), des te groter de inspanning die iemand bereid is te doen en des te groter de negatieve gevolgen die hij of zij bereid zal zijn te volhouden om het te verkrijgen.24,25 Echter, overwegende dat dopamine-cellen stoppen met vuren na herhaalde consumptie van een "natuurlijke beloning" (bijv. voedsel of seks) die het streven naar verdere vervolging verzadigt, verslavende geneesmiddelen omzeilen natuurlijke verzadiging en blijven dopamine-niveaus direct verhogen,11,26 een factor die helpt verklaren waarom dwangmatig gedrag meer voorkomt wanneer mensen drugs gebruiken dan wanneer ze een natuurlijke beloning nastreven (Vak 2).
Intrekking en negatief effect
Een belangrijk resultaat van de geconditioneerde fysiologische processen die samenhangen met drugsverslaving is dat gewone, gezonde beloningen hun vroegere motivatie verliezen. In een persoon met verslaving, worden de belonings- en motivatiesystemen door conditionering geheroriënteerd om zich te concentreren op de krachtigere afgifte van dopamine geproduceerd door het medicijn en zijn aanwijzingen. Het landschap van de persoon met verslaving wordt beperkt tot een van signalen en triggers voor drugsgebruik. Dit is echter slechts een van de manieren waarop verslaving de motivatie en het gedrag verandert.
Jarenlang geloofde men dat mensen met verslaving gevoeliger zouden worden voor de belonende effecten van geneesmiddelen en dat deze verhoogde gevoeligheid zou worden weerspiegeld in hogere niveaus van dopamine in de circuits van hun hersenen die beloning verwerken (inclusief de nucleus accumbens en het dorsale striatum) dan de niveaus bij personen die nooit een drugsverslaving hebben gehad. Hoewel deze theorie leek te kloppen, heeft onderzoek aangetoond dat het onjuist is. Klinische en preklinische studies hebben zelfs aangetoond dat het gebruik van geneesmiddelen veel kleinere afwijkingen in dopamine-niveaus veroorzaakt in de aanwezigheid van verslaving (zowel bij dieren als bij mensen) dan bij afwezigheid (dwz bij personen die nog nooit drugs hebben gebruikt)).22,23,27,28 Deze verzwakte afgifte van dopamine maakt het beloningssysteem van de hersenen veel minder gevoelig voor stimulatie door zowel geneesmiddelgerelateerde als niet-geneesmiddelgerelateerde beloningen.29-31 Dientengevolge ervaren mensen met verslaving niet meer dezelfde euforie van een medicijn als toen ze het voor het eerst gebruikten. Het is om dezelfde reden dat personen met een verslaving vaak minder gemotiveerd raken door dagelijkse stimuli (bijv. Relaties en activiteiten) die ze eerder motiverend en belonen vonden. Nogmaals, het is belangrijk om op te merken dat deze veranderingen diep ingeworteld raken en niet onmiddellijk kunnen worden teruggedraaid door het eenvoudig beëindigen van drugsgebruik (bijv. Ontgifting).
Naast het resetten van het beloningssysteem van de hersenen, leidt herhaalde blootstelling aan de dopamine-versterkende effecten van de meeste geneesmiddelen tot aanpassingen in de circuits van de verlengde amygdala in de basale voorhersenen; deze aanpassingen leiden tot een toename van de reactiviteit van een persoon tot stress en leiden tot het ontstaan van negatieve emoties.32,33 Dit "antireward" -systeem wordt gevoed door de neurotransmitters die betrokken zijn bij de stressrespons, zoals corticotropine-afgevende factor en dynorfine, die gewoonlijk helpen om de homeostase te handhaven. In de verslaafde hersenen wordt het antireward-systeem echter overactief, wat aanleiding geeft tot de zeer dysfore fase van drugsverslaving die optreedt als de directe effecten van het medicijn afnemen of het medicijn wordt teruggetrokken 34 en de verminderde reactiviteit van dopaminecellen in de beloningscircuits van de hersenen.35 Dus, in aanvulling op de directe en geconditioneerde trekkracht naar de "beloningen" van drugsgebruik, is er een dienovereenkomstig intens motiverend streven om te ontsnappen aan het ongemak dat is geassocieerd met de nawerkingen van gebruik. Als gevolg van deze veranderingen gaat de persoon met verslaving over van het nemen van drugs om gewoon plezier te voelen, of om 'high te worden', om ze te nemen om tijdelijke verlichting te krijgen van dysforie (Figuur 1).
Verslavende personen kunnen vaak niet begrijpen waarom ze het medicijn blijven gebruiken als het niet langer plezierig lijkt. Velen beweren dat ze het medicijn blijven gebruiken om te ontsnappen aan de angst die ze voelen als ze niet dronken zijn. Helaas, hoewel de kortwerkende effecten van verhoogde dopaminespiegels geactiveerd door medicijntoediening tijdelijk deze angst verlichten, is het resultaat van herhaalde eetbuien het verdiepen van de dysforie tijdens ontwenning, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat.
Preoccupation and Anticipation
De veranderingen die optreden in de belonings- en emotionele circuits van de hersenen gaan gepaard met veranderingen in de functie van de prefrontale corticale regio's, die betrokken zijn bij uitvoerende processen. Met name de neerwaartse regulatie van dopamine-signalering die de gevoeligheid van het beloningscircuit voor plezier stompt, komt ook voor in prefrontale hersenregio's en de bijbehorende circuits, wat de uitvoerende processen ernstig schaadt, waaronder de capaciteiten voor zelfregulering, besluitvorming, flexibiliteit in de selectie en initiatie van actie, attributie van salience (de toewijzing van relatieve waarde), en het bewaken van fouten. 36 De modulatie van de beloning en emotionele circuits van prefrontale regio's wordt verder verstoord door neuroplastische veranderingen in glutamaterge signalering.37 In personen met verslaving, de verstoorde signalering van dopamine en glutamaat in de prefrontale gebieden van de hersenen verzwakt hun vermogen om weerstand te bieden aan sterke driften of om door te gaan met beslissingen om te stoppen met het gebruik van het medicijn. Deze effecten verklaren waarom mensen met een verslaving oprecht kunnen zijn in hun verlangen en intentie om te stoppen met het gebruik van een medicijn en tegelijkertijd tegelijkertijd impulsief te zijn en niet in staat om door te gaan met hun besluit. Thus, veranderde signalering in prefrontale regulatorische circuits, gepaard met veranderingen in de circuits die betrokken zijn bij beloning en emotionele respons, creëert een onevenwichtigheid die cruciaal is voor zowel de geleidelijke ontwikkeling van compulsief gedrag in de verslaafde ziektetoestand als het geassocieerde onvermogen om vrijwillig drugsverslaving te verminderen. gedrag aannemen, ondanks de mogelijk catastrofale gevolgen.
Biologische en sociale factoren betrokken bij verslaving
Slechts een minderheid van de mensen die drugs gebruiken, raakt uiteindelijk verslaafd - net zoals niet iedereen evenveel risico loopt op de ontwikkeling van andere chronische ziekten. Gevoeligheid verschilt omdat mensen verschillen in hun kwetsbaarheid voor verschillende genetische, omgevings- en ontwikkelingsfactoren. Veel genetische, omgevings- en sociale factoren dragen bij aan de bepaling van iemands unieke gevoeligheid voor het in eerste instantie gebruiken van medicijnen, het ondersteunen van drugsgebruik en het ondergaan van de progressieve veranderingen in de hersenen die kenmerkend zijn voor verslaving.38,39 Factoren die de kwetsbaarheid voor verslaving verhogen, zijn onder meer familiegeschiedenis (vermoedelijk door erfelijkheid en opvoedingspraktijken), vroege blootstelling aan drugsgebruik (adolescentie is een van de periodes van grootste kwetsbaarheid voor verslaving), blootstelling aan omgevingen met een hoog risico (doorgaans sociaal belastende omgevingen) met slechte familiale en sociale ondersteuning en beperkte gedragsalternatieven en -omgevingen waarin er gemakkelijk toegang is tot geneesmiddelen en tolerante normatieve attitudes ten aanzien van het nemen van medicijnen), en bepaalde psychische aandoeningen (bijv. stemmingsstoornissen, aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis, psychosen en angststoornissen) ).40,41
Geschat wordt dat de ernstigste fenotypische kenmerken van verslaving zich zullen ontwikkelen in ongeveer 10% van de personen die worden blootgesteld aan verslavende middelen. 42 Hoewel langetermijnblootstelling aan medicijnen dus een noodzakelijke voorwaarde is voor de ontwikkeling van verslaving, volstaat dit lang niet. Maar voor degenen bij wie er verslaving is, zijn de neurobiologische veranderingen duidelijk en diepgaand.
Implicaties van het Hersenziek Model van Verslaving voor Preventie en Behandeling
Zoals het geval is in andere medische omstandigheden waarin vrijwillig, ongezond gedrag bijdraagt aan ziekteprogressie (bijv. Hartaandoeningen, diabetes, chronische pijn en longkanker), zijn evidence-based interventies gericht op preventie, samen met passend volksgezondheidsbeleid, de meest effectieve manieren om de uitkomsten te veranderen. Een meer uitgebreid begrip van het hersenziekte-model van verslaving kan helpen om een deel van het morele oordeel dat samenhangt met verslavend gedrag te matigen en meer wetenschappelijke en volksgezondheidsgerichte benaderingen van preventie en behandeling te bevorderen.
Gedrags- en medische interventies
De resultaten van neurobiologisch onderzoek tonen aan dat verslaving een ziekte is die geleidelijk opduikt en die vooral optreedt tijdens een bepaalde risicoperiode: adolescentie. Adolescentie is een tijd waarin de nog steeds ontwikkelende hersenen bijzonder gevoelig zijn voor de effecten van geneesmiddelen, een factor die bijdraagt aan de grotere kwetsbaarheid van adolescenten voor drugsexperiment en addiction. Adolescentie is ook een periode van verhoogde neuroplasticiteit, waarbij de onderontwikkelde neurale netwerken die nodig zijn voor oordeel op volwassen niveau (de prefrontale corticale regio's) emotie nog niet goed kunnen reguleren. Studies hebben ook aangetoond dat kinderen en adolescenten met tekenen van structurele of functionele veranderingen in frontale corticale regio's of met kenmerken van het zoeken naar nieuwe dingen of impulsiviteit een groter risico lopen op stoornissen in verband met drugsgebruik. 43-45 Bewustwording van individuele en sociale risicofactoren en de identificatie van vroege tekenen van problemen met middelengebruik maken het mogelijk om preventiestrategieën op de patiënt af te stemmen. Volgens onderzoek met betrekking tot het hersenziektenmodel van verslaving moeten preventieve interventies worden ontworpen om sociale vaardigheden te verbeteren en zelfregulering te verbeteren. Ook belangrijk zijn vroege screening en interventie voor de prodromale presentatie van psychische aandoeningen en het bieden van sociale kansen voor persoonlijke educatieve en emotionele ontwikkeling. 46-49
Wanneer preventie is mislukt en er behoefte is aan behandeling, heeft onderzoek op basis van het hersenziekte-model van verslaving aangetoond dat medische behandeling kan helpen om een gezonde functie in het aangetaste circuit van de hersenen te herstellen en tot verbeteringen in gedrag te leiden. Het gezondheidszorgsysteem heeft al verschillende evidence-based behandelingsinterventies ter beschikking die de klinische uitkomsten zouden kunnen verbeteren bij patiënten met middelengebruiksstoornissen als ze correct en volledig worden geïmplementeerd. Tijdens de behandeling kan medicatie helpen terugval te voorkomen terwijl de hersenen genezen en de normale emotionele en besluitvormingscapaciteiten worden hersteld. Voor patiënten met een opioïdgebruikstoornis kan onderhoudstherapie met agonisten of partiële agonisten zoals methadon of buprenorfine van essentieel belang zijn bij het beheersen van symptomen van ontwenning en onbedwingbare trek.50 Opioïde-antagonisten zoals naltrexon met verlengde afgifte kunnen worden gebruikt om opioïdintoxicatie te voorkomen.51 Naltrexon en acamprosaat zijn effectief geweest bij de behandeling van stoornissen bij alcoholgebruik en andere medicijnen kunnen helpen bij het herstel van nicotineverslaving.27
Het hersenziektenmodel van verslaving heeft ook de ontwikkeling van gedragsinterventies bevorderd om de balans in hersencircuits die door drugs zijn aangetast, te herstellen.52 Strategieën om de saillantie van natuurlijke, gezonde beloningen, zoals sociaal contact of lichaamsbeweging, te vergroten, kunnen bijvoorbeeld die beloningen in staat stellen te concurreren met de directe en verworven motiverende eigenschappen van drugs. Strategieën om de stressreactiviteit en negatieve emotionele toestanden van een persoon te verminderen, kunnen helpen de sterke drang die ze met zich meebrengen te beheersen, en strategieën om de uitvoerende functie en zelfregulering te verbeteren, kunnen patiënten helpen vooruit te plannen om situaties te voorkomen waarin ze bijzonder kwetsbaar zijn voor het nemen van verdovende middelen. Ten slotte kunnen strategieën om patiënten te helpen herstellen van verslaving om hun vriendenkring te veranderen en om aan drugs gerelateerde omgevingsfactoren te voorkomen, de waarschijnlijkheid verminderen dat geconditioneerde hunkering zal leiden tot terugval.
Public Health Policy
Een overtuigend argument voor de translationele waarde van het hersenziekervariant van verslaving is de wetenschap dat de prefrontale en andere corticale netwerken die zo cruciaal zijn voor beoordeling en zelfregulatie, niet volledig rijpen totdat mensen 21 tot 25 van een jaar bereiken.53 Als gevolg hiervan zijn de hersenen van de adolescent veel minder in staat om cognitieve sterke verlangens en emoties te moduleren. Deze observatie is met name relevant voor de oprichting van 21 als de wettelijke leeftijd voor alcoholconsumptie in de Verenigde Staten, een uitspraak die vaak in twijfel wordt getrokken, hoewel een dramatische vermindering van het aantal verkeersdoden na de instelling plaatsvond.54 Men zou terecht kunnen stellen dat de studie van de neurobiologie van verslaving een overtuigend argument is om de drinkleeftijd op 21-jaren te verlaten en om de wettelijke leeftijd voor roken te verhogen tot 21-jaren, op welk moment de hersennetwerken die ten grondslag liggen aan het vermogen tot zelfregulering meer volledig gevormd.
Het hersenaandoeningsmodel van verslaving heeft ook beleid geïnformeerd dat profiteert van de infrastructuur van de eerstelijnsgezondheidszorg om stoornissen in verband met drugsgebruik aan te pakken en om een model te bieden om ervoor te betalen via de Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) en het betaalbare Zorgwet. Hoewel het nog te vroeg is om de effecten van dit beleid op de natie te evalueren, toonde een eerste onderzoek van de MHPAEA in drie staten een verhoogde inschrijving en zorgverlening bij patiënten met stoornissen in verband met middelengebruik en een algemene vermindering van de uitgaven voor bezoeken van spoedeisende hulpafdelingen en ziekenhuisverblijven.55
De sociale en financiële gevolgen van deze wetten worden ook geïllustreerd in de recente juridische actie van de staat New York tegen Value Options en twee andere managed care-organisaties wegens vermeende discriminatie van patiënten die ten onrechte de voordelen van verslaving en geestelijke gezondheid werden ontzegd na patiënten met diabetes werden als vergelijkingsmiddelen gebruikt. De actie werd uitgevoerd op basis van de hoeveelheid en omvang van de preauthorisatie die vereist is voor de behandeling van patiënten met een drugsverslaving versus die met diabetes, de willekeurige en wispelturige manier waarop de verzekeraars de behandeling staakten en het gebrek aan behandelingsalternatieven aangeboden of stelde zelfs aan patiënten voor.56 De schikking is niet betwist en de organisaties hebben hun discriminerende preautorisatieprocedures stopgezet. Een soortgelijk pak is ingediend in Californië.
Evenzo zijn er vroege aanwijzingen dat de integratie van eerstelijnszorg en speciale gedragsgerichte gezondheidszorg de sturing van verslavingsstoornissen en de behandeling van veel verslavingsgerelateerde medische aandoeningen, waaronder het humaan immunodeficiëntievirus, hepatitis C-virus, kanker, aanzienlijk kan verbeteren. cirrose en trauma.57,58
Ondanks dergelijke meldingen van voordelen voor het publiek van praktijken en beleid gegenereerd door onderzoek op basis van het hersenziekte-model van verslaving, zal het mobiliseren van steun voor verder onderzoek vereisen dat het publiek beter wordt geïnformeerd over de genetische, leeftijdsgebonden en ecologische vatbaarheid voor verslaving. omdat ze betrekking hebben op structurele en functionele veranderingen in de hersenen. Als vroegtijdig vrijwillig drugsgebruik onopgemerkt en ongecontroleerd blijft, kunnen de daaruit voortvloeiende veranderingen in de hersenen uiteindelijk het vermogen van een persoon om de impuls om verslavende drugs te nemen verminderen.
Box 1. Definities.
In dit artikel zijn de voorwaarden van toepassing op het gebruik van alcohol, tabak en nicotine, geneesmiddelen op recept en illegale drugs.
Stankovergevoeligheid: Een diagnostische term in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) verwijst naar herhaald gebruik van alcohol of andere geneesmiddelen die klinisch en functioneel significante beperkingen veroorzaken, zoals gezondheidsproblemen, handicaps en het niet voldoen aan belangrijke verantwoordelijkheden op het werk, op school of thuis. Afhankelijk van de mate van ernst, wordt deze aandoening geclassificeerd als mild, matig of ernstig.
verslaving: Een term die wordt gebruikt om het meest ernstige, chronische stadium van de stoornissen in het gebruik van stoffen aan te duiden, waarbij er een substantieel verlies van zelfcontrole is, zoals wordt aangegeven door dwangmatig innemen van medicijnen, ondanks de wens om te stoppen met het gebruik van het medicijn. In de DSM-5 is de term verslaving is synoniem met de classificatie van ernstige verslavingsziekte.
Box 2. Door geneesmiddelen geïnduceerde neuroplasticiteit.
De door drugs geïnduceerde afgifte van dopamine veroorzaakt neuroplasticiteit (systematische veranderingen in de synaptische signalering of communicatie, tussen neuronen in verschillende beloningsregio's van de hersenen).15,16 Deze neuroplastische veranderingen zijn fundamenteel voor leren en geheugen. Ervaring-afhankelijk leren (zoals dat wat voorkomt in herhaalde episoden van drugsgebruik) kan een beroep doen op zowel potentiatie op de lange termijn, waarbij de transmissie van signalen tussen neuronen toeneemt, als op langdurige depressie, waarbij de signaaloverdracht afneemt.
Synaptische sterkte wordt geregeld door de insertie of verwijdering van receptoren die worden gestimuleerd door de exciterende neurotransmitter glutamaat (die grotendeels werkt door a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionzuur [AMPA] en N-methyl-d-aspartaat [NMDA] -receptoren) en door veranderingen in de samenstelling van de subeenheden van deze receptoren. Specifiek verhoogt de insertie van een subeenheid van de AMPA-receptor die in hoge mate permeabel is voor calcium, glutamaatreceptor 2 (GluR2), de efficiëntie van transmissie en is aangetoond dat deze bijdraagt aan langetermijnpotentiatie bij dierproeven van verslaving.17 Veranderingen in langdurige potentiatie en langdurige depressie zijn op hun beurt geassocieerd met grotere of kleinere synapsen, respectievelijk, en met verschillen in de vormen van de dendritische stekels in de receptieve plaats van het ontvangende neuron.18
De opwaartse regulatie van AMPA-receptoren die zeer goed doorlaatbaar zijn voor calcium, verhoogt de gevoeligheid van de nucleus accumbens voor glutamaat, dat wordt afgegeven door corticale en limbische terminale terminals wanneer het wordt blootgesteld aan geneesmiddelen of geneesmiddelen.17 Neuroplastische veranderingen veroorzaakt door geneesmiddelen zijn niet alleen ontdekt in de nucleus accumbens (een cruciale hersen-beloningsregio) maar ook in het dorsale striatum (een regio die betrokken is bij het coderen van gewoonten en routines), de amygdala (een regio die betrokken is bij emoties, stress en verlangens), de hippocampus (een regio die betrokken is bij het geheugen) en de prefrontale cortex (een regio die betrokken is bij zelfregulering en de attributie van salience [de toewijzing van relatieve waarde]). Al deze hersengebieden nemen deel aan de verschillende stadia van verslaving, inclusief conditionering en hunkering (zie Figuur 1). Deze regio's reguleren ook het vuren van dopaminecellen en de afgifte van dopamine.19
Bekendmakingsformulieren zijn beschikbaar met de volledige tekst van dit artikel op NEJM.org.
Dr. McLellan meldt dat hij vergoedingen ontvangt voor het dienen in de raad van bestuur van Indivior Pharmaceuticals. Er is geen ander potentieel belangenconflict gemeld dat relevant is voor dit artikel.
Broninformatie
Van het National Institute on Drug Abuse (NDV) en het National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (GFK) - beide in Bethesda, MD; en het Treatment Research Institute, Philadelphia (ATM).
Referenties
- 1Resultaten van de Nationale enquête van 2013 over drugsgebruik en gezondheid: samenvatting van nationale bevindingen. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2013.
- 2De gevolgen voor de gezondheid van roken - 50 jaar van vooruitgang. Rockville, MD: Afdeling Gezondheid en Human Services, 2014.
- 3Excessieve drinkkosten US $ 223.5 miljard. April 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
- 4National drug threat assessment, 2011. Washington, DC: Department of Justice, National Drug Intelligence Center, 2011.
- 5
Busch SH ,Epstein AJ ,Harhay MO , et al. De effecten van federale pariteit op behandeling van verslavingsproblemen. Am J Manag Care 2014; 20: 76-82
Web of Science | Medline - Senaat 6US bezig met het snijden van zinnen, lagere gevangenispopulatie. Voice of America. Oktober 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
- 7Williams T. Politievoerders doen mee aan een oproep om de gevangenisroosters te verwijderen. New York Times. Oktober 20, 2015: A1.
- 8
Volkow ND ,Koob G . Brain disease-model van verslaving: waarom is het zo controversieel? Lancet Psychiatry 2015; 2: 677-679
CrossRef - 9
Potenza M . Perspectief: gedragsverslavingen zijn van belang. Nature 2015; 522: S62-S62
CrossRef | Web of Science | Medline - 10
Koob GF ,Volkow ND . Neurocircuit van verslaving. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 217-238
CrossRef | Web of Science | Medline - 11
Di Chiara G . Nucleus accumbens shell en core dopamine: differentiële rol in gedrag en verslaving. Gedrag Brain Res 2002; 137: 75-114
CrossRef | Web of Science | Medline - 12
Koob GF . Neurale mechanismen van geneesmiddelversterking. Ann NY Acad Sci 1992; 654: 171-191
CrossRef | Web of Science | Medline - 13
Verstandige RA . Dopamine en beloning: de anhedonia-hypothese 30 jaar later. Neurotox Res 2008; 14: 169-183
CrossRef | Web of Science | Medline - 14
Schultz W . Formeel worden met dopamine en belonen. Neuron 2002; 36: 241-263
CrossRef | Web of Science | Medline - 15
Kauer JA ,Malenka RC . Synaptische plasticiteit en verslaving. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 844-858
CrossRef | Web of Science | Medline - 16
Kourrich S ,Calu DJ ,Bonci A . Intrinsieke plasticiteit: een opkomende speler in verslaving. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 173-184
CrossRef | Web of Science | Medline - 17
Wolf ME ,Ferrario CR . AMPA-receptorplasticiteit in de nucleus accumbens na herhaalde blootstelling aan cocaïne. Neurosci Biobehav Rev 2010; 35: 185-211
CrossRef | Web of Science | Medline - 18
De Roo M ,Klauser P ,Garcia PM ,Poglia L ,Muller D . Spine dynamica en synaps remodeling tijdens LTP en geheugenprocessen. Prog Brain Res 2008; 169: 199-207
CrossRef | Web of Science | Medline - 19
Volkow ND ,Morales M . Het brein over drugs: van beloning tot verslaving. Cell 2015; 162: 712-725
CrossRef | Web of Science | Medline - 20
Volkow ND ,Wang GJ ,Telang F , et al. Cocaïne aanwijzingen en dopamine in dorsale striatum: mechanisme van verlangen bij cocaïneverslaving. J Neurosci 2006; 26: 6583-6588
CrossRef | Web of Science | Medline - 21
Weiss F . Neurobiologie van verlangen, geconditioneerde beloning en terugval. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 9-19
CrossRef | Web of Science | Medline - 22
Volkow ND ,Wang GJ ,Fowler JS , et al. Verminderde striatale dopaminerge reactiviteit bij gedetoxificeerde, van cocaïne afhankelijke personen. Nature 1997; 386: 830-833
CrossRef | Web of Science | Medline - 23
Zhang Y ,Schlussman SD ,Rabkin J ,Butelman ER ,Ho A ,Kreek MJ . Chronische escalerende blootstelling aan cocaïne, onthouding / onthouding en chronische hernieuwde blootstelling: effecten op striatale dopamine en opioïde systemen bij C57BL / 6J-muizen. Neurofarmacologie 2013; 67: 259-266
CrossRef | Web of Science | Medline - 24
Trifilieff P ,Feng B ,Urizar E , et al. Het verhogen van de dopamine D2-receptor-expressie in de volwassen nucleus accumbens verbetert de motivatie. Mol Psychiatry 2013; 18: 1025-1033
CrossRef | Web of Science | Medline - 25
Saddoris MP ,Cacciapaglia F ,Wightman RM ,Carelli RM . Differentiële dopamine-afgiftedynamica in de nucleus accumbens-kern en schaal vertonen complementaire signalen voor foutvoorspelling en stimulerende motivatie. J Neurosci 2015; 35: 11572-11582
CrossRef | Web of Science | Medline - 26
Verstandige RA . Brain reward circuit: inzichten uit ongecontroleerde incentives. Neuron 2002; 36: 229-240
CrossRef | Web of Science | Medline - 27
Müller CA ,Geisel O ,Banas R ,Heinz A . Huidige farmacologische behandelingsbenaderingen voor alcoholafhankelijkheid. Expert Opin Pharmacother 2014; 15: 471-481
CrossRef | Web of Science | Medline - 28
Volkow ND ,Tomasi D ,Wang GJ , et al. Stimulans-geïnduceerde dopamine-verhogingen zijn duidelijk afgestompt bij actieve cocaïne-misbruikers. Mol Psychiatry 2014; 19: 1037-1043
CrossRef | Web of Science | Medline - 29
Hägele C ,Schlagenhauf F ,Rapp M , et al. Dimensionale psychiatrie: beloningsdisfunctie en depressieve stemming bij psychiatrische stoornissen. Psychopharmacology (Berl) 2015; 232: 331-341
CrossRef | Web of Science | Medline - 30
Hyatt CJ ,Assaf M ,Muska CE , et al. Beloningsgerelateerde dorsale striatale activiteitsverschillen tussen voormalige en huidige van cocaïne afhankelijke personen tijdens een interactief competitief spel. PLoS One 2012; 7: e34917-e34917
CrossRef | Web of Science | Medline - 31
Konova AB ,Moeller SJ ,Tomasi D , et al. Structurele en gedragsmatige correlaten van abnormale codering van geldwaarde in het sensorimotorische striatum bij cocaïneverslaving. Eur J Neurosci 2012; 36: 2979-2988
CrossRef | Web of Science | Medline - 32
Davis M ,Walker DL ,Miles L ,Grillon C . Fasisch versus aanhoudende angst bij ratten en mensen: rol van de verlengde amygdala in angst versus angst. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 105-135
CrossRef | Web of Science | Medline - 33
Jennings JH ,Sparta DR ,Stamatakis AM , et al. Verschillende uitgebreide amygdala-circuits voor uiteenlopende motiverende staten. Nature 2013; 496: 224-228
CrossRef | Web of Science | Medline - 34
Koob GF ,Le Moal M . Plasticiteit van neurocircuit beloning en de 'donkere kant' van drugsverslaving. Nat Neurosci 2005; 8: 1442-1444
CrossRef | Web of Science | Medline - 35
Kaufling J ,Aston-Jones G . Aanhoudende aanpassingen in afferenten van ventrale tegmentale dopamine-neuronen na opiatenontwenning. J Neurosci 2015; 35: 10290-10303
CrossRef | Web of Science | Medline - 36
Goldstein RZ ,Volkow ND . Dysfunctie van de prefrontale cortex in verslaving: neuro-imaging bevindingen en klinische implicaties. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 652-669
CrossRef | Web of Science | Medline - 37
Britt JP ,Bonci A . Optogenetische ondervragingen van de neurale circuits die ten grondslag liggen aan verslaving. Curr Opin Neurobiol 2013; 23: 539-545
CrossRef | Web of Science | Medline - 38
Demers CH ,Bogdan R ,Agrawal A . De genetica, neurogenetica en farmacogenetica van verslaving. Curr Behav Neurosci Rep 2014; 1: 33-44
CrossRef - 39
Volkow ND ,Muenke M . De genetica van verslaving. Hum Genet 2012; 131: 773-777
CrossRef | Web of Science | Medline - 40
Burnett-Zeigler I ,Walton MA ,Ilgen M , et al. Prevalentie en correlaten van psychische problemen en behandeling van adolescenten in de eerste lijn. J Adolesc Health 2012; 50: 559-564
CrossRef | Web of Science | Medline - 41
Stanis JJ ,Andersen SL . Vermindering van middelengebruik tijdens de adolescentie: een translationeel kader voor preventie. Psychopharmacology (Berl) 2014; 231: 1437-1453
CrossRef | Web of Science | Medline - 42
Warner LA ,Kessler RC ,Hughes M ,Anthony JC ,Nelson CB . Prevalentie en correlaten van drugsgebruik en afhankelijkheid in de Verenigde Staten: resultaten van de nationale comorbiditeitsenquête. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 219-229
CrossRef | Web of Science | Medline - 43
Castellanos-Ryan N ,Rubia K ,Conrod PJ . Reactieremming en respons op beloningsrespons bemiddelen de voorspellende relaties tussen impulsiviteit en sensatie zoeken en gemeenschappelijke en unieke variantie in gedragsstoornis en verslavingsmisbruik. Alcohol Clin Exp Res 2011; 35: 140-155
CrossRef | Web of Science | Medline - 44
Nees F ,Tzschoppe J ,Patrick CJ , et al. Determinanten van vroeg alcoholgebruik bij gezonde adolescenten: de differentiële bijdrage van neuroimaging en psychologische factoren. Neuropsychopharmacology 2012; 37: 986-995
CrossRef | Web of Science | Medline - 45
Quinn PD ,Harden KP . Differentiële veranderingen in impulsiviteit en sensatie zoeken en de escalatie van middelengebruik van adolescentie tot vroege volwassenheid. Dev Psychopathol 2013; 25: 223-239
CrossRef | Web of Science | Medline - 46
Durlak JA ,Weissberg RP ,Dymnicki AB ,Taylor RD ,Schellinger KB . De impact van het verbeteren van het sociale en emotionele leren van studenten: een meta-analyse van op school gebaseerde universele interventies. Kind Dev 2011; 82: 405-432
CrossRef | Web of Science | Medline - 47
Greenberg MT ,Lippold MA . Bevorderen van gezonde resultaten bij jongeren met meerdere risico's: innovatieve benaderingen. Annu Rev Public Health 2013; 34: 253-270
CrossRef | Web of Science | Medline - 48
Sandler I ,Wolchik SA ,Cruden G , et al. Overzicht van meta-analyses van de preventie van geestelijke gezondheid, middelengebruik en gedragsproblemen. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 243-273
CrossRef | Web of Science | Medline - 49
Kiluk BD ,Carroll KM . Nieuwe ontwikkelingen in gedragsbehandelingen voor stoornissen in middelengebruik. Curr Psychiatry Rep 2013; 15: 420-420
CrossRef | Medline - 50
Bell J . Farmacologische onderhoudsbehandelingen van opiaatverslaving. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
CrossRef | Web of Science | Medline - 51
Sullivan MA ,Bisaga A ,Mariani JJ , et al. Behandeling met naltrexon vanwege afhankelijkheid van opioïden: hangt de effectiviteit ervan af van het testen van de blokkade? Geneesmiddel Alcohol Afhankelijk van 2013; 133: 80-85
CrossRef | Web of Science | Medline - 52
Litten RZ ,Ryan ML ,Falk DE ,Reilly M ,Fertig JB ,Koob GF . Heterogeniteit van alcoholgebruiksstoornis: mechanismen begrijpen om persoonlijke behandeling vooruit te helpen. Alcohol Clin Exp Res 2015; 39: 579-584
CrossRef | Web of Science | Medline - 53
Giedd JN ,Blumenthal J ,Jeffries NO , et al. Hersenontwikkeling tijdens de kindertijd en adolescentie: een longitudinale MRI-studie. Nat Neurosci 1999; 2: 861-863
CrossRef | Web of Science | Medline - 54
DeJong W ,Blanchette J . Casus afgesloten: onderzoeksbevindingen over de positieve impact op de volksgezondheid van de leeftijd 21 minimale wettelijke leeftijd voor alcoholconsumptie in de Verenigde Staten. J Stud Alcohol Drugs Suppl 2014; 75: Suppl 17: 108-115
CrossRef - 55Rapporteren aan congrescommissies: geestelijke gezondheid en middelengebruik - werkgeversverzekeringsdekking gehandhaafd of verbeterd sinds MHPAEA, maar het effect van dekking op ingeschrevenen varieerde. Washington, DC: Government Accountability Office, 2011.
- 56
Bevilacqua L ,Goldman D . Genen en verslavingen. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 359-361
CrossRef | Web of Science | Medline - 57
Mertens JR ,Weisner C ,Ray GT ,Brandweerman B ,Walsh K . Gevaarlijke drinkers en drugsgebruikers in eerstelijnsgezondheidszorg: prevalentie, medische aandoeningen en kosten. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29: 989-998
CrossRef | Web of Science | Medline - 58
Weisner C ,Mertens J ,Parthasarathy S ,Moore C ,Lu Y . Integratie van primaire medische zorg met verslavingsbehandeling: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. JAMA 2001; 286: 1715-1723
CrossRef | Web of Science | Medline
;