Dialogen Clin Neurosci. 2017 Sep; 19 (3): 281-291.
PMCID: PMC5741111
Marc N. PotenzaMD, PhD*
Abstract
In de afgelopen decennia hebben niet-substantie-gebruikgedragingen zoals gokken, gamen en seks meer aandacht gekregen als mogelijke aandachtspunten van verslavingen. In dit artikel zal ik de recente geschiedenis en huidige status van niet-substantie of gedragsverslavingen bespreken. De nadruk ligt vooral op gok- en kansspelstoornissen, aangezien deze laatste momenteel de enige niet-substantie verslavende aandoening is die wordt beschreven in de hoofdtekst van de huidige (vijfde) editie van de Diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen (DSM-5). Internetgaming-stoornis, momenteel in de DSM-5 sectie-adresseringsvoorwaarden die mogelijk aanvullend onderzoek vereisen, zullen ook worden overwogen, evenals het concept van internetverslaving. Dwangmatig seksueel gedrag (inclusief problematisch gebruik van pornografie) zal worden overwogen, met name met betrekking tot hoe gedragsverslavingen kunnen worden overwogen in de komende 11th-editie van de Internationale classificatie van ziekten (ICD-11).
Introductie
De term 'verslaving' is in de loop van de tijd veranderd. Het woord is afgeleid van een Latijns woord, addicere, wat betekent "gebonden aan" of "tot slaaf gemaakt door", en in zijn oorspronkelijke formulering was het niet gekoppeld aan het gedrag van gebruiksvoorwerpen.1 In de Middeleeuwen bleef het grotendeels onafhankelijk van het gedrag van middelengebruik, eerder gekoppeld aan 'gewoonten' of 'penchants'.1 In de 1700s werden verwijzingen naar verslavingen genoteerd (bijv. Naar tabak), en gedurende de 20e eeuw werd de term toegepast op buitensporig / problematisch gebruik van opium en andere drugs tot het punt dat, tijdens beraadslagingen over de derde editie van de herziening van de Diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen (DSM-III-R), het Substance-Use Disorders (SUDs) Committee vond dat verslaving kan worden gedefinieerd als dwangmatig drugsgebruik.1,2 Sinds die tijd hebben individuen echter betwijfeld of niet-substantie-gebruik-gedrag (bijvoorbeeld gokken) als verslavend van aard kan worden beschouwd. Sommige auteurs hebben kernkenmerken van verslavingen voorgesteld, waaronder voortdurende betrokkenheid bij een gedrag, ondanks nadelige gevolgen, verminderde zelfbeheersing over betrokkenheid bij een gedrag, een aanlokkelijk aandringen of verlangen naar een dergelijke betrokkenheid, en dwangmatige betrokkenheid.3 Als men deze elementen als de centrale componenten van verslaving beschouwt, kan een verslavingsraamwerk van toepassing zijn op een breder scala aan gedragingen dan die met betrekking tot middelengebruik.4
In het eerste decennium van dit millennium was er een schijnbare verschuiving in de ondersteuning voor het conceptualiseren van niet-substantie gerelateerd gedrag als verslavend. Twee artikelen van Constance Holden gepubliceerd in Wetenschap boek deze wijzigingen.5,6 In het eerste onderzoekt ze of gedragsverslavingen bestaan en of nieuwe wetenschappelijke technieken zoals neuroimaging bewijs kunnen leveren voor gedeelde neurale circuits in SUD's en, bijvoorbeeld, pathologisch gokken (PG). In het tweede artikel luidt zij de herclassificatie van PG samen met SUDs in het hoofdstuk "Substantie en verslavende aandoeningen" van de DSM-5. 7 Deze herclassificatie was gedeeltelijk gebaseerd op systematische beoordelingen van de literatuur die in 2003 werd uitgevoerd DSM-5 onderzoekswerkgroepen die PG en SUD's vergelijken en vergelijken8 en PG en obsessief-compulsieve stoornis (OCD).9 De gegevens wezen op nauwe gelijkenissen tussen PG en SUDs, maar aanzienlijk minder tussen PG en OCD, in meerdere domeinen, waaronder diagnostische criteria, klinische kenmerken, sociale factoren, co-voorkomende stoornissen, persoonlijkheidskenmerken, gedragsmetingen, biochemie, neurocircuitry, genetica en behandelingen.8,9 Als zodanig werd PG (omgedoopt tot "gokstoornis" [GD] om potentieel stigma in verband met het woord "pathologisch" te verminderen) opnieuw geclassificeerd met SUD's in DSM-5, terwijl andere stoornissen die waren ingedeeld in de categorie "Impulscontrolestoornissen niet elders geclassificeerd" hetzij als stoornissen in de beheersing van de aandoening werden geclassificeerd of elders werden geherklasseerd.7 Specifiek werd trichotillomanie opnieuw geclassificeerd samen met OCS in de categorie "Obsessieve-compulsieve en gerelateerde aandoeningen".7 Tegelijkertijd werd de categorie "Impulsbeheersingsstoornissen niet elders geclassificeerd" omgedoopt tot "Disruptieve, impulsbeheersings- en gedragsstoornissen", met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, gedragsstoornis en oppositionele opstandige stelling die kleptomanie, pyromanie en intermitterend explosief vergezelde wanorde.7 Op deze gegevens- en commissiegestuurde manier werd de categorie met impulsbeheersingsstoornissen homogener met betrekking tot het opnemen van stoornissen in de beheersing van de impuls die gepaard gaan met "gedrag dat de rechten van anderen schendt (bijv. Agressie, vernietiging van eigendom) en / of breng het individu in aanzienlijke conflicten met maatschappelijke normen van gezagsdragers. "7
Gokken
Om de genoemde redenen kan PG / GD worden beschouwd als de prototypische gedragsverslaving. Als zodanig is het meer bestudeerd dan andere gedragsverslavingen en zal het centraal staan in deze review. Het is de enige niet-SUD die is inbegrepen DSM-5 in het gedeelte "Substantie en verslavende aandoeningen" van de handleiding.7 Vanuit klinisch perspectief laten PG / GD en SUD frequente co-incidentie zien in klinische en gemeenschapssteekproeven, vertonen ze vergelijkbare ontwikkelingspatronen van expressie (met hoge percentages bij adolescenten en jongvolwassenen en lagere percentages bij oudere volwassenen), tonen ze gedeelde genetische en milieubijdragen in tweelingstudies en gelijkenissen en verschillen aantonen op neurobiologische niveaus.8,10,11 Geslachtsgebonden verschillen met betrekking tot telescoping lijken ook PG / GD en SUD's te verbinden (Vak 1). 12,20
Box 1. Telescopie bij pathologische gok- / gokstoornis en stoornissen in verband met drugsgebruik:
Een "telescopisch" fenomeen, oorspronkelijk beschreven voor stoornissen in verband met middelengebruik, is waargenomen in sommige, maar niet in alle, onderzoeken naar pathologische kansspel- / kansspelstoornissen.12-16 Dit fenomeen werd aanvankelijk beschreven voor stoornissen in verband met middelengebruik en houdt in dat er een kortere tijdsperiode is bij vrouwen dan bij mannen tussen het begin van het verslavende gedrag en de ontwikkeling van een probleem.17 De etiologie van dit geslachtgerelateerde verschil is niet bekend, maar onderzoek naar dit fenomeen is uitgevoerd. Hoewel de genetische en ecologische bijdragen aan de kans op gokken vergelijkbaar lijken bij vrouwen en mannen,18,19 gedeelde omgevingsfactoren lijken bij te dragen aan het begin van de gokleeftijd bij vrouwen en genetische factoren lijken meer bij mannen te helpen.20 Een ander patroon ontstond voor het starten van alcoholgebruik bij mannen waarbij de leeftijd van de eerste drank gerelateerd was aan gedeelde omgevingsfactoren.20 Echter, bij vrouwen, terwijl gedeelde omgevingsfactoren bijdroegen tot de leeftijd bij de eerste drank, waren deze niet gecorreleerd met die gerelateerd aan de leeftijd bij de eerste gok, vergelijkbaar met de bevindingen in de totale steekproef met betrekking tot de bijdrage van unieke omgevingsfactoren die hebben bijgedragen tot de leeftijd van eerste drankje en leeftijd van eerste gok, waarbij deze factoren ook niet gecorreleerd zijn.20 Samen suggereren deze bevindingen zowel overeenkomsten als verschillen in de seksegerelateerde verschillen in gokken en in gedrag en stoornissen van alcoholgebruik, met een behoefte aan verder onderzoek naar de precieze milieu genetische factoren met betrekking tot deze verschijnselen.
Overeenkomsten tussen PG en SUD's zijn gerapporteerd voor klinische interventies. Gamblers Anonymous, gemodelleerd naar Alcoholics Anonymous, is bijvoorbeeld wereldwijd verkrijgbaar en is gekoppeld aan gunstige resultaten, vooral in combinatie met professionele behandeling.21 Gedragstherapieën met werkzaamheid bij het behandelen van SUDs zijn aangepast voor PG / GD. De cognitieve gedragstherapie (CBT) -aanpak die met succes is toegepast bij de behandeling van SUD's, is bijvoorbeeld aangepast voor PG / GD en bleek werkzaam te zijn.21 Farmacotherapieën met goedkeuring voor SUD's hebben positieve resultaten aangetoond in placebo-gecontroleerde gerandomiseerde klinische onderzoeken voor PG / GD. Met name heeft naltrexon, een opioïd-receptorantagonist met aanwijzingen voor stoornissen in alcohol- en opioïdgebruik, superioriteit ten opzichte van placebo aangetoond in verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken, evenals een andere opioïde-receptorantagonist, nalmefeen.21 Er zijn echter individuele verschillen in reacties die aanvullend onderzoek rechtvaardigen en kunnen belangrijke verbanden tussen en SUD's benadrukken. Van mensen met PG bijvoorbeeld, hadden diegenen met een familiegeschiedenis van alcoholisme meer kans om te reageren op opioïd-receptorantagonisten dan degenen zonder, hetgeen suggereert dat er gedeelde biologische kenmerken kunnen zijn over alcoholgebruiksaandoeningen en PG die effectief worden gericht door opioïde -receptorantagonisten.22 Deze bevindingen resoneren met die van een studie van Amerikaanse veteranen met co-voorkomende stoornissen bij alcoholgebruik en niet-spelende psychiatrische stoornissen waarbij personen met kenmerken van PG minder waarschijnlijk waren dan diegenen zonder dergelijke kenmerken om klinische verbetering in drinken aan te tonen wanneer ze met disulfiram werden behandeld, terwijl dit effect werd niet waargenomen bij personen die werden behandeld met naltrexon.23 Net als bij alcoholgebruiksstoornissen kunnen opioïdreceptorantagonisten werken door vermindering van hunkering.22,24 Echter, in een negatieve placebo-gecontroleerde studie van zo nodig naltrexon voor de behandeling van PG, een functioneel genetisch polymorfisme van het gen dat codeert voor de μ-opioïde receptor (A118G in de OPMR1 gen) dat in alcoholgerelateerde stoornissen verband houdt met aan alcohol gerelateerde behandelingsresultaten25 was niet gekoppeld aan gokgerelateerde uitkomsten.26 Als zodanig suggereren de bevindingen gelijkenissen en verschillen tussen PG / GD en stoornissen van alcoholgebruik, zoals gesuggereerd in studies van cognitief gedragsfunctioneren en hersenstructuur en -functie. Bijvoorbeeld, beide groepen individuen met alcoholgebruik en kansspelproblemen blijken te verschillen van gezonde vergelijkende (HC) onderwerpen op metingen van impulsiviteit en risicovolle beslissingen, terwijl personen met alcoholgebruikstoornissen meer stoornissen hebben laten zien op aspecten van beraadslaging en werkgeheugen.27 Deze bevindingen kunnen betrekking hebben op specifieke neurobiologische correlaten, aangezien een recent onderzoek aantoonde dat personen met PG, net als degenen met cocaïneverslaving (CD), verschillen in wit-matter-gerelateerde maatregelen met betrekking tot secundaire (kruisende) vezels vertoonden, terwijl effecten van alcohol- gebruikstoornissen waren meer uitgesproken op primaire tractus.28 Naast medicijnen zijn nutraceuticals (vrij verkrijgbare voedingssupplementen) ook onderzocht in PG en SUD's, waarbij -acetylcysteïne veelbelovend lijkt voor beide (Box 2). 29-37
Box 2. N-acetylcysteïne bij de behandeling van pathologische gok- / kansspelstoornissen en stoornissen bij het gebruik van drugs:
Een andere klinische interventie die wijst op overeenkomsten tussen pathologische kansspel- / kansspelstoornissen en stoornissen in verband met drugsgebruik omvat de nutraceutical N-acetylcysleine (NAC), een aminozuur dat een over-thecounter voedingssupplement is. Van NAC is gemeld dat het een voorgesteld werkingsmechanisme heeft bij de behandeling van verslavingen door invloeden op glutamaterge systemen, met name mGluR2 en mGluR3-receptoren.30-33 In een open-label onderzoek gevolgd door placebogecontroleerde dubbelblinde stopzetting was actieve NAC superieur aan placebo in het handhaven van verminderde ernst van het probleemspelgebruik.34 Een vervolgstudie van personen met gelijktijdig voorkomend pathologisch gokken en nicotineafhankelijkheid onderzocht de werkzaamheid en verdraagbaarheid bij het verminderen van problematisch gokken en roken.29 In deze studie ontvingen alle deelnemers een gedragstherapie met aspecten van cognitieve gedragstherapie, imaginale desensitisatie en motiverende interviews gericht op pathologisch gokken en een gedragstherapie voor stoppen met roken. Bovendien werd NAC op een placebo-gecontroleerde, dubbelblinde manier toegediend. De bevindingen wezen uit dat actieve NAC superieur was aan placebo wat betreft het verminderen van de ernst van roken binnen de 12-week behandelingsperiode en superieur was aan placebo wat betreft het verminderen van de kans op gokken bij problemen tijdens de 24-week follow-up beoordeling.29 Deze bevinding doet de vraag rijzen of NAC de behandelingsresultaten voor pathologisch gokken kan helpen verbeteren door een "slapereffect" te verhogen dat is gerapporteerd voor bepaalde gedragstherapieën, met name cognitieve gedragstherapie, bij de behandeling van drugsverslavingen.35 Dat wil zeggen dat cognitieve gedragstherapie bijzonder duurzaam lijkt, misschien omdat mensen kunnen blijven oefenen en benaderingen gebruiken om abstinent te blijven. Een andere niet-wederzijds exclusieve mogelijkheid is dat NAC, net als opioïd-receptorantagonisten, het hunkeren naar verslavende aandoeningen kan helpen verminderen, consistent met de bevindingen in studies over zowel pathologisch gokken als middelengebruikstoornissen. NAC was bijvoorbeeld superieur aan placebo in het verminderen van gokgerelateerde gedachten en drang naar pathologisch gokken,29 consistent met trendbevindingen in een kleinere eerdere studie34 en bevindingen die zijn gemeld voor stoornissen in verband met middelengebruik. Bijvoorbeeld, in een overzicht van onderzoeken naar NAC voor cocaïneverslaving, werd NAC gekoppeld aan verminderde behoefte en verlangen om cocaïne te gebruiken.33 In een onderzoek naar de neurale mechanismen voor de effecten van NAC op tabaksgerelateerde verschijnselen bij rokers, werd toediening van NAC versus placebo gedurende meerdere dagen geassocieerd met minder hunkering, meer positief affect en sterkere functionele connectiviteit in rusttoestand in regio's, waaronder het ventrale striatum, mediale prefrontale cortex, precuneus en cerebellum.36 Aanvullende onderzoeken zijn nodig om de effecten op langere termijn van NAC op verschillende groepen individuen met verslavingen, waaronder kans op gokken, te onderzoeken. Bovendien moet nader onderzoek worden gedaan naar de mate waarin naast elkaar voorkomende stoornissen voor het gebruik van stoffen kunnen worden gebruikt als leidraad bij de selectie van therapieën voor mensen met een gokstoornis.37
Factoren die PG / GD en SUD's kunnen verbinden, omvatten gedeelde genetische en / of omgevingsfactoren, en tweelingstudies suggereren dat beide bijdragen aan het gelijktijdig optreden van PG / GD en SUD's (Vak 3). 38-51 Net als bij SUDs is voorgesteld om specifieke neurotransmitters bij te dragen aan PG, waarvan serotonine de hypothese heeft dat deze een verband legt met impulscontrole; dopamine, om gedrag gerelateerd aan belonen te belonen; norepinephrine, opwinding en opwinding; en opioïden, motivaties en drang.52 Hoewel sommige gegevens enkele van deze relaties ondersteunen, lijken de bijdragen van de neurotransmitter complexer en kunnen verschillen van relaties in SUD's. Bijvoorbeeld, gegeven meerdere bewijslijnen waaronder de afwezigheid van verschillen in GD- en HC-groepen op [11C] -raclopridematen van D2-achtige receptor beschikbaarheid, een centrale rol voor dopamine in de pathofysiologie van GD is in twijfel getrokken.53 Evenzo zijn er vragen gerezen over de consistentie van [11C] -raclopride bevindingen in SUDs, met de meest consistente significante bevindingen die zijn afgeleid van onderzoeken naar stimulant-gebruikstoornissen.54 Bevindingen uit onderzoeken met een D3-voorkeur van radioligand [11C] -propyl-hexahydronafto-oxazin ([11C] -PHNO) wijzen ook op verschillen tussen individuen met stimulantiestoornissen en PG / GD. Specifiek hebben verschillende studies tussen-groepsverschillen geïdentificeerd in individuen met en zonder stimulant-gebruik stoornissen (met name CD) met betrekking tot [11C] -PHNO beschikbaarheid in de substantia nigra,55-58 terwijl deze effecten niet werden waargenomen bij individuen met en zonder PG / GD.59 Samen suggereren deze bevindingen dat sommige van de dopamine-gerelateerde bevindingen in verslavingen verband kunnen houden met specifieke stoffen, met stimulerende middelen zoals cocaïne die mogelijk directe effecten hebben op dopamine-systemen. Daarnaast zijn de bevindingen van differentiële [11C] -raclopride-binding, met name in het ventrale striatum (VS), is gemeld bij personen met de ziekte van Parkinson (PD) met en zonder PG.60 Aangezien dergelijke bevindingen niet zijn waargenomen bij niet-PD-patiënten met en zonder PG, roept dit vragen op over hoe factoren gerelateerd aan PD (bijv. Dopamine-gerelateerde pathologie) de neurale mechanismen die aan PG ten grondslag liggen kunnen beïnvloeden in PD en waarschuwingen tegen generaliserende bevindingen in PD voor niet-PD-populaties. Deze bevindingen suggereren dat andere neurotransmittersystemen onderzoek in PG / GD rechtvaardigen, met recente studies die verschillen tussen individuen met en zonder GD met betrekking tot opioidergische en y-aminoboterzuur (GABA) -ergische receptorbeschikbaarheid observeren.61,62
Box 3. Genetische en ecologische bijdragen aan pathologische kansspel- / kansspelstoornissen en stoornissen bij het gebruik van middelen:
In een steekproef van mannelijke tweelingen zijn zowel genetische als omgevingsfactoren gevonden die bijdragen aan de co-incidentie van pathologische kansspel- / gokstoornissen met alcoholgebruik, tabakgebruik en cannabisgebruiksaandoeningen, terwijl het gelijktijdig voorkomen van pathologisch gokken / gokstoornis met stimulant-gebruikstoornissen was overwegend genetisch van aard.38,39 Deze bevindingen verhogen de mogelijkheid dat meer sociaal aanvaarde stoffen in verband worden gebracht met pathologische gok- / gokstoornissen op een manier die nauwer verbonden is met omgevingsinvloeden. Dergelijke omgevingsinvloeden kunnen bijzonder belangrijk zijn voor vrouwen, terwijl bij mannen grotere genetische bijdragen aan het naast elkaar voorkomen van gokstoornissen en stoornissen door alcoholgebruik zijn opgemerkt.40 De specifieke omgevingsfactoren die kunnen bijdragen aan een gokstoornis kunnen trauma en sociaal nadeel zijn. Trauma is bijvoorbeeld gekoppeld aan pathologisch gokken,41 vooral bij vrouwen.42 Gen-omgevingsinteracties die wijzen op een hogere frequentie van slotmachine-gokken bij zowel mannen als vrouwen en vaker voorkomende symptomen van gokstoornissen bij vrouwen zijn gemeld met betrekking tot de mate van sociale achterstand in de buurt.43 Met andere woorden, de bevindingen suggereren dat potentiële genetische risico's voor een gokstoornis in grotere mate gedragsmatig tot uiting kunnen komen bij personen die sociaal achtergesteld zijn. Specifieke epigenetische invloeden zijn pas recentelijk onderzocht bij gokproblemen, met de eerste bevindingen die suggereren dat methylalion van DRD2 (het gen dat codeert voor de dopamine D2 receptor voorgesteld om te worden gekoppeld aan verslavend gedrag en aandoeningen, waaronder pathologisch gokken,44 hoewel dergelijke effecten in twijfel zijn getrokken, omdat het in verband staat met onevenwichtigheid met ANKK1, die nauwer lijkt te associëren met stoornissen in alcohol- en tabaksgebruik,45,46 misschien gedeeltelijk door invloeden op β2-nicotine-acetylcholinereceptoren47) kan afhangen van de status van de behandeling en transdiagnostische kenmerken, met lagere methylalion waargenomen bij abstinente personen in de behandeling en met bevindingen voornamelijk aangedreven door impulsieve individuen.48,49 Aanvullend onderzoek is nodig om specifieke genen geassocieerd met gokstoornissen te identificeren en hoe hun expressie kan worden beïnvloed door specifieke blootstellingen aan het milieu om factoren en routes te identificeren die verband houden met zowel kwetsbaarheid als veerkracht. Tot op heden hebben twee genoom-brede associatiestudies geen specifieke genomische regio's geïdentificeerd die een genoombrede betekenis hebben voor gokstoornissen.50,51 In één onderzoek waren de polygene risicoscores voor stoornissen in alcoholgebruik en kansspelgerelateerd gecorreleerd,51 in overeenstemming met eerdere bevindingen suggereren gedeelde bijdragen aan de stoornissen.38
Functionele magnetische resonantie beeldvorming (fMRI) bevindingen suggereren overeenkomsten over PG / GD en SUD's, evenals verschillen, met betrekking tot specifieke cognitieve domeinen, zoals verwerking van beloningen, cognitieve controle en verlangen.11,63,64 Met betrekking tot beloningsverwerking is botte activering van de VS tijdens de anticiperende fase van beloningsverwerking waargenomen in verschillende,65,66 maar niet alles,67 PG-studies, waarbij de eerste resultaten vergelijkbaar waren met bevindingen in andere SUD's met betrekking tot alcohol- en tabaksgebruik.68 Impulsiviteit kan een factor zijn die PG / GD en alcoholgebruiksaandoeningen koppelt tijdens beloningsverwerking, omdat deze omgekeerd evenredig was aan VS-activering tijdens anticiperende beloningsverwerking in beide stoornissen.66,69 Tijdens de uitkomstfase van beloningsverwerking, werd een relatief verminderde activering van de ventromediale prefrontale cortex (vmPFC) waargenomen bij PG-patiënten,66 consistent met bevindingen van relatief verminderde activatie van deze regio bij PG-patiënten in andere contexten, inclusief cognitieve controle,70 verlangen,71 riskreward besluitvorming,72 en gesimuleerd gokken.73 Een recente studie van gok-cue-opgewekte hunkering identificeerde verhoogde activering van de insula en cingulate / dorsale PFC in individuen met GD, met het verlangen naar gokken dat positief geassocieerd is met functionele connectiviteit tussen de insula en VS en negatief met functionele connectiviteit tussen de VS en mediale prefrontale cortex (mPFC).74 Deze bevindingen resoneren met een recente craving-studie die bij PG-proefpersonen een gokken-cue-opgewekte toename in dorsale mPFC, evenals insulaire activatie bij vrouwen met PG, waarnam.75 Onderzoek naar de manier waarop genetische verschillen verband kunnen houden met hersenfunctie en gedrag is begonnen voor PG / GD (Box 4).76-78
Box 4. Eerste onderzoek naar genetische invloeden op neuraal functioneren bij pathologische gok- / gokstoornissen:
Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd met kandidaat-genbenaderingen die zich richten op veel voorkomende allelische varianten met bekende functionele implicaties. Er werd bijvoorbeeld een fMRI-studie uitgevoerd bij proefpersonen met pathologisch gokken en gezonde vergelijking (IIC) om te onderzoeken hoe emotionele en motiverende verwerking kan worden gewijzigd door een functioneel allelisch polymorfisme (rsl61115)> van DBH, het gen dat codeert voor het enzym dopamine-β-hydroxylase (DBH), dat verantwoordelijk is voor 35% tot 52% van de enzymatische activiteit van DBH bij de omzetting van dopamine / norepinefrine.76 In eerdere studies werd het T-allel geassocieerd met minder enzymatische activiteit, minder empathie, lagere consciëntieusheid, meer zoeken naar nieuwe geneesmiddelen en een grotere ernst van drugsgebruik, wat leidde tot veronderstelde betrokkenheid van corticostriatolimbische hersenregio's en invloeden op affectieve verwerking door diagnostische groepen heen.76 Gedrags- en hersenreacties werden geïdentificeerd, waarbij T-dragers lagere subjectieve meldingen van droefheid aantoonden als reactie op de trieste signalen en minder activering van corticostriatolimbische hersenregio's, vooral tijdens trieste signalen.76 In een afzonderlijke studie, een functioneel allel (Val-158-Met, met het Met-allel geassocieerd met 40% minder activiteit) van COMT, het gen dat codeert voor het enzym catechol-O-methyltransferase (COMT), werd onderzocht bij personen die werden behandeld voor pathologisch gokken.77 Het Met-allel werd in verband gebracht met een slechter behandelresultaat met de COMT-remmer tolcapon.77 Aangezien de COMT Met / Met genotype is gekoppeld aan zowel problemen met gokken als problemen met het drinken van drinkwater, het kan belangrijke implicaties hebben voor de behandeling van zowel pathologische gok- / gokstoornissen als stoornissen bij alcoholgebruik.78
Recente studies zijn begonnen om overeenkomsten en verschillen in hersenfunctie en structuur in PG / GD- en SUD-groepen direct te onderzoeken. Een cue-geïnduceerde craving-studie identificeerde bijvoorbeeld een groep (PG, CD en HC) op voorwaarde (gokken, cocaïne-gerelateerde en trieste cues) interactie die ventrale en dorsale mPFC impliceert, waarbij de eerstgenoemde verhoogde activering in de verslaafde onderwerpen aantoont. in reactie op cocaïne aanwijzingen en de laatste met verhoogde activering op een diagnose en cue-specifieke manier (PG als antwoord op gokken cues, CD, op cocaïne cues, en HC, op trieste aanwijzingen).75 In een onderzoek naar het verwerken van winsten, verliezen en andere gebeurtenissen tijdens een gesimuleerde gokautomaat-fMRI-taak, toonde PG een grotere VS-activering dan HC-patiënten tijdens mogelijk belonende gebeurtenissen (dwz wanneer de eerste twee automaten met slotafwerking overeenkwamen), terwijl CD-onderwerpen vertoonde relatief minder VS-activering dan HC-patiënten bij het verwerken van zekere verliezen (dwz wanneer de eerste twee haspels niet overeenkwamen).79 Tijdens de verwerking van "bijna-ongevallen" (wanneer twee of drie spoelen overeenkwamen) versus volledige verliezen (dat wil zeggen, wanneer er geen haspels overeenkwamen), verscheen een vergelijkbaar patroon in de vmPFC.79 Deze bevindingen suggereren dat gokgerelateerde beloningsverwerking mogelijk meer gericht is op mogelijke winsten in PG-onderwerpen en op mogelijke verliezen bij CD-onderwerpen. Tijdens een zoektocht naar verliezen (waarbij werd begonnen met een verlies en opties had om opeenvolgende 'double-or-nothing'-gokjes te maken of een verlies te accepteren), toonden CD- en PG-proefpersonen verschillen in IIC-onderwerpen in verschillende beslissingsperioden.80 Specifiek toonden PG-proefpersonen een grotere betrokkenheid van een mPFC-schakeling dan HC- en CD-subjecten voordat beslissingen werden genomen om te stoppen met jagen, terwijl CD-proefpersonen minder betrokkenheid toonden dan HC-patiënten van een amygdalar-striatale schakeling.80 Deze bevindingen benadrukken belangrijke overeenkomsten en verschillen in motivationele en belonings- / verliesgerelateerde processen op PG en CD.
Een diffusietensorbeeldvormingsonderzoek observeerde vergelijkbare verschillen in PG- en CD-patiënten (vergeleken met HC-patiënten) in secundaire (kruisende) vezels in corlicostriatale en parieto-occipitale banen, wat wijst op vergelijkbare patronen van slechtere witte stofintegriteit in de verslaafde groepen in traktaten eerder betrokken bij het verbinden van hersengebieden die betrokken zijn bij beloningsverwerking en verslavingen.28 Een onderzoek van het grijs-materievolume bij PG-, CD- en IIC-patiënten wees uit dat in vergelijking met PG- en HC-groepen de CD-groep verminderde frontale corticale volumes vertoonde, terwijl de impulsiviteit over alle drie de groepen omgekeerd evenredig was aan volumes van de insula en subcorticaal. regio's (amygdala, hippocampus).81 Deze bevindingen suggereren dat sommige neurobiologische bevindingen nauwer aansluiten bij diagnostische groepen (die in dit geval mogelijk betrekking hebben op neurotoxische effecten van cocaïne,82 hoewel deze mogelijkheid speculatief is en direct onderzoek in longitudinale studies rechtvaardigt), terwijl andere nauwer aansluiten bij transdiagnostische maatregelen, waarbij de laatste consistent is met RDoC (Research Domain Criteria) overwegingen.83,84
Hoewel veel modellen voor SUD's in het verleden zijn toegepast op PG / GD, moet men voorzichtig zijn in dit proces. Bijvoorbeeld en zoals eerder opgemerkt, is een betwistbaar wijdverspreide conceptualisatie van de centraliteit van dopamine tot verslavingen in twijfel getrokken voor zowel PG / GD als een breed scala aan SUD's,53,54 en genetische studies van SUD's hebben vaak genen geïdentificeerd die betrokken zijn bij het stofmetabolisme. Als zodanig kunnen een overkoepelend biologisch en / of neuraal model voor PG / GD en verschillen van die voor SUD's op dit moment voorbarig of speculatief zijn. Dat gezegd hebbende, zullen gegevens uit onderzoeken die PG / GD en SUD's direct vergelijken en contrasteren belangrijk inzicht verschaffen, vooral omdat beeldvormingsstudies met grotere steekproefgroottes worden uitgevoerd en analytische benaderingen worden gebruikt die stabielere en meer repliceerbare resultaten genereren. Een dergelijk proces zou nauwkeuriger de neurale en neurochemische overeenkomsten en verschillen tussen PG / GD en SUD's moeten helpen specificeren.
Internetgebruik en gaming
Aangezien het internet is gegroeid in beschikbaarheid en gebruik, is de mate waarin bepaalde gedragingen op het internet problematisch of verslavend kunnen zijn, in overweging genomen. Overwegende dat de eerste onderzoeken grotendeels gericht waren op typen en patronen van internetgebruik in het algemeen (dwz "internetverslaving"85), is recenter aandacht besteed aan het soort gedrag dat op internet wordt uitgevoerd. Van bijzonder belang is gamen. De DSM-5 SUD-werkgroep beschouwde internetgebruik en gaming en stelde voor dat voorlopige criteria voor internetgaming-stoornis (IGD) worden opgenomen in sectie 3 van DSM-5, een sectie bedoeld om omstandigheden aan te pakken die aanvullend onderzoek rechtvaardigen.86 De beslissing om zich te concentreren op gaming werd gemaakt gezien het feit dat er meer gegevens beschikbaar waren over problemen met internetgamen dan met andere vormen van internetgebruik op dat moment, hoewel op dit moment een breder scala van aan internet gerelateerd gedrag (bijv. Sociale netwerken, gokken, pornografiekijken) , winkelen) worden momenteel onderzocht.87 De criteria voor IGD vertonen overeenkomsten met die voor GD en hebben betrekking op klinisch significante stoornissen of distress die gerelateerd zijn aan het voldoen aan vijf (of meer) van tien inclusieve criteria met betrekking tot kenmerken als tolerantie, terugtrekking, preoccupatie en interferentie in belangrijke gebieden van het functioneren van het leven.7 Hoewel de voorgestelde diagnostische entiteit meer consistentie heeft gebracht in de beoordeling van IGD, blijven debatten bestaan. Sommige geleerden zijn bijvoorbeeld van mening dat het herkennen van IGD als een diagnostische entiteit negatieve implicaties heeft voor personen die deelnemen aan gamen,88 overwegende dat anderen van mening zijn dat het hebben van een formele diagnostische entiteit zal bijdragen tot het bevorderen van inspanningen op het gebied van de volksgezondheid met betrekking tot beleid, preventie en behandeling.89 De voorgestelde criteria voor gokverslaving komen in aanmerking voor de 11th-editie van de Internationale classificatie van ziekten (ICD-11) zijn online beschikbaar (op het moment van schrijven: http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) . De belangrijkste kenmerken zijn onder meer interferentie in belangrijke functies van gaming (dwz videogaming), met persistent en recurrent gaming gedurende een periode van ten minste 12 maanden die voortduurt, ondanks nadelige gevolgen en bij het instellen van een gestoorde controle over gaming. Specifiers (die voornamelijk online en die overwegend offline zijn) zijn voorgesteld, evenals een wederzijds exclusieve categorie van gevaarlijk gamen bedoeld om personen te vangen die zich bezighouden met typen en patronen van gamen die hen mogelijk een verhoogd risico op mentale of fysieke gezondheidsproblemen geven maar hebben maar toch om het niveau van gokverslaving te bereiken (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Deze functies, specificeerders en wederzijds exclusief gedrag bestaan ook momenteel in bètaversieformaat voor de voorgestelde criteria voor GD in ICD-11, met classificatie van beide stoornissen met SUD's in een voorgestelde groep van "Stoornissen door gebruik van middelen of verslavend gedrag."
Ondanks de debatten,88,89 Er wordt veel onderzoek gedaan naar IGD, inclusief onderzoek naar effectieve behandelingen en neurobiologische onderbouwing, waarbij zowel overeenkomsten als verschillen tussen IGD, GD en SUD's worden opgemerkt.90 Niettemin bevinden onderzoeken zich nog in een vroeg stadium, vaak met kleine steekproefgroottes en andere beperkingen.91 Met betrekking tot behandelingen zijn slechts weinigen formeel getest, met vroege studies van cognitieve gedragstherapieën die een zekere mate van belofte tonen voor IGD en internetverslaving.92,93 Eerste studies zijn begonnen mogelijke neurale mechanismen te onderzoeken die ten grondslag liggen aan effectieve behandelingen voor IGD. Bijvoorbeeld, een craving behavioral intervention (CBI) met elementen van cognitieve gedragstherapie en mindfulness, in vergelijking met een test-hertestconditie, bleek te leiden tot een afname van de ernst van internetverslaving, tijdverspilling en gamewijzigingen. gerelateerde hunkering.93 De CBI-interventiegroep ten opzichte van de test-hertest-groep vertoonde na de interventie ook een verhoogde insula-activering van gamengerelateerde cues, met verminderde functionele activiteit tussen de insula en de precuneus en linguale gyrus die ook na de behandeling werd opgemerkt.93 Daarnaast suggereerden bevindingen in rusttoestand dat CBI de connectiviteit tussen de orbitofrontale cortex en de hippocampus en tussen de achterste cingulate en motor-gerelateerde hersengebieden verminderde.94 Deze bevindingen suggereren dat het CBI gedeeltelijk kan werken door de connectiviteit te verminderen tijdens cue-exposure en in rust tussen regio's die betrokken zijn bij cue-geïnduceerde hunkering in SUD's en GD. Andere constructen (bijvoorbeeld cognitieve controle, risico-beloning besluitvorming) zijn voorgesteld als potentiële behandelingsdoelen bij IGD,95 en fMRI-onderzoeken hebben verschillen in neurale correlaten van deze processen geïdentificeerd bij individuen met en zonder IGD.96,97 Als zodanig is hun directe doelgericht onderzoek naar hun potentiële doelgerichtheid bij klinisch onderzoek.
Sekse
Zowel internetgebaseerde als niet-internetgebaseerde vormen van problematisch seksueel gedrag vereisen klinische beschouwing en onderzoek. Hyperseksuele stoornis werd overwogen voor opname in DSM-5 en hoewel veldtesten zijn uitgevoerd, is deze niet opgenomen.98 Momenteel is er een bèta-conceptversie van een diagnostische entiteit genaamd "compulsive sexual behavior disorder" (CSB) die wordt voorgesteld voor opname in de ICD-11 (Http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). Kenmerken van de voorgestelde aandoening zijn onder meer een 'aanhoudend patroon van het niet beheersen van intense, repetitieve seksuele impulsen of driften' die preoccupatie, niet-succesvolle pogingen om seksueel gedrag te controleren en seksuele betrokkenheid impliceert, ondanks nadelige gevolgen, met een voorgesteld tijdsbestek van ten minste 12 maanden en de associatie met significant leed of beperkingen in belangrijke gebieden van het functioneren van het leven. Ondanks de overeenkomsten in de beschrijvingen van CSB en GD, gokverslaving en SUD's en de opname van kernelementen van verslavingen in CSB, wordt CSB momenteel voorgesteld voor classificatie als een "Impulscontrolewaarschuwing" in ICD-11, samen met pyromanie, kleptomanie en intermitterende explosieve stoornis. Deze benadering kan een weerspiegeling zijn van de lopende debatten over de meest geschikte classificatie van CSB, evenals de beperkte hoeveelheid gegevens over CSB in veel domeinen, waaronder effectieve behandelingen en prevalentieschattingen.99,100
Een gebied dat veel aandacht van het onderzoek heeft gekregen, is de neurobiologie van CSB.101 Bijvoorbeeld, in een vergelijking van heteroseksuele mannen met en zonder CSB hebben mensen met CSB een grotere activering in de amygdala, VS en anterieure cingulate laten zien aan seksueel expliciete aanwijzingen, waarbij de functionele connectiviteit in deze regio's in hogere mate geassocieerd is met seksueel verlangen. bij CSB versus niet-CSB-mannen.102 Bij heteroseksuele mannen met of zonder problematisch pornografiegebruik (FPU) vertoonden degenen met PPU een grotere VS-activering voor aanwijzingen die erotische beloningen voorspelden dan die voorspelde monetaire beloningen.103 In beide studies werden consistenties met incentive-salience theorieën over verslaving beschreven. Andere studies wijzen op aandachtsbias in CSB, vergelijkbaar met die in verslavingen.104,105 Voorlopige gegevens suggereren dat naltrexon mogelijk nuttig kan zijn voor het verminderen van de drang / hunkering in de behandeling van PPU.106 Hoewel het voorlopige en overwegend heteroseksuele mannen betreft, suggereren de gegevens meerdere overeenkomsten tussen CSB en verslavende aandoeningen zoals GD en SUD's.
Conclusie en toekomstige aanwijzingen
Hoewel het gebied van gedragsverslavingen zich blijft ontwikkelen, is het nog steeds jong en er zijn nog veel hiaten in wat momenteel bekend is en in de klinische praktijk. Ondanks het toegenomen inzicht in de biologische onderbouwing van PG / GD in de afgelopen decennia, is de vertaling van deze informatie naar verbeterde preventie- en behandelingsstrategieën traag verlopen, zonder medicijnen goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration ten tijde van deze schrijven. Bovendien, gezien de huidige structuur van de Amerikaanse National Institutes of Health, die afzonderlijke instituten omvat die zich richten op alcohol- en drugsgebruiksaandoeningen en geen die zich richten op andere verslavingen, heeft geen enkel instituut gedragsverslavingen als onderzoeksprioriteit.107 Als zodanig zal in de Verenigde Staten de voortgang bij het begrijpen van de biologische processen die gedragsverslavingen veroorzaken waarschijnlijk langzamer zijn dan bij andere psychiatrische stoornissen, met het potentieel om te leiden tot gezondheidsverschillen voor mensen met gedragsverslavingen (en andere betrokkenen, zoals familieleden) . Desalniettemin, met wereldwijd onderzoek en technologische vooruitgang die leiden tot meer verfijnde inzichten in de individuele verschillen met betrekking tot de ontwikkeling en persistentie van en herstel van gedragsverslavingen, is er reden om hoopvol te blijven dat er vooruitgang wordt geboekt in de richting van geïndividualiseerde en effectievere zorg. en ook dat er in de toekomst verbeterde benaderingen voor preventie van, behandeling van en beleid met betrekking tot gedragsverslavingen zullen zijn.
Dankwoord
Dr. Potenza verklaart geen belangenconflicten. Dr. Potenza heeft advies gegeven aan INSYS, Shire, RiverMend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics en Jazz Pharmaceuticals; heeft onderzoeksondersteuning ontvangen van het Mohegan Sun Casino, het National Center for Responsible Gaming en Pfizer; heeft deelgenomen aan enquêtes, mailings of telefonische consulten met betrekking tot drugsverslaving, stoornissen in de impulsbeheersing of andere gezondheidsonderwerpen; heeft geraadpleegd voor kansspelen en juridische entiteiten over kwesties die verband houden met impulsbeheersing en verslavingsstoornissen; verleent klinische zorg in het Connecticut Department of Mental Health and Addiction Services Problem Gambling Services Program; heeft subsidiebeoordelingen uitgevoerd voor de National Institutes of Health en andere instanties; heeft tijdschriften of tijdschriftsecties bewerkt; heeft academische lezingen gegeven in grote rondes, CME-evenementen en andere klinische of wetenschappelijke locaties; en heeft boeken of hoofdstukken in boeken gegenereerd voor uitgevers van teksten over geestelijke gezondheid. De betrokkenheid van dr. Potenza werd ondersteund door de subsidie van het National Center for Responsible Gaming Centre of Excellence en door het National Center on Addiction and Substance Abuse. De inhoud van het manuscript weerspiegelt niet noodzakelijk de mening van een van de financieringsinstanties.
Geselecteerde afkortingen en acroniemen
CD | cocaïneverslaving |
GD | gokstoornis |
HC | gezonde vergelijking |
IGD | Internet gaming disorder |
PG | pathologisch gokken |
SUD | stoornissen in verband met drugsgebruik |
VS | ventrale striatum |
REFERENTIES