OPMERKINGEN: Een goed overzicht van gedragsverslavingen. Het thema is dat substantie- en gedragsverslavingen dezelfde onderliggende neurologische paden, mechanismen en gedragingen delen.
Abstract
Achtergrond
Verschillende gedragingen produceren, naast de inname van psychoactieve stoffen, een kortetermijnbeloning die persistent gedrag kan voortbrengen ondanks kennis van nadelige gevolgen, dwz verminderde controle over het gedrag. Deze stoornissen zijn historisch gezien op verschillende manieren geconceptualiseerd. Eén mening stelt deze stoornissen als liggend langs een impulsief-compulsief spectrum, waarbij sommigen worden geclassificeerd als stoornissen in de impulsbeheersing. Een alternatieve, maar niet wederzijds exclusieve, conceptualisering beschouwt de aandoeningen als niet-substantie of "gedragsmatige" verslavingen.
Doelstellingen
Informeer de discussie over de relatie tussen psychoactieve substantie en gedragsverslavingen. Methoden: We bekijken gegevens die overeenkomsten en verschillen tussen stoornissen in de impulsbeheersing of gedragsverslavingen en verslavende verslavingen illustreren. Dit onderwerp is vooral relevant voor de optimale classificatie van deze aandoeningen in de komende vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders van de American Psychiatric Association.
Resultaten
Groeiend bewijs suggereert dat gedragsverslavingen lijken op verslavingen in veel domeinen, waaronder natuurlijke historie, fenomenologie, tolerantie, comorbiditeit, overlappende genetische bijdrage, neurobiologische mechanismen en respons op behandeling, ter ondersteuning van de DSM-V Task Force voorgestelde nieuwe categorie verslaving en gerelateerde aandoeningen zowel stoornissen in het gebruik van drugs als non-substance verslavingen. Huidige gegevens suggereren dat deze gecombineerde categorie geschikt kan zijn voor pathologisch gokken en een paar andere, beter bestudeerde gedragsverslavingen, zoals internetverslaving. Er zijn momenteel onvoldoende gegevens om een classificatie van andere voorgestelde gedragsverslavingen te rechtvaardigen.
Conclusies en wetenschappelijke betekenis
Een juiste categorisering van gedragsverslavingen of stoornissen in de impulsbeheersing heeft aanzienlijke implicaties voor de ontwikkeling van verbeterde preventie- en behandelingsstrategieën.
Introductie
Verschillende gedragingen produceren, naast de inname van psychoactieve stoffen, een kortetermijnbeloning die persistent gedrag kan voortbrengen ondanks kennis van nadelige gevolgen, dwz verminderde controle over het gedrag. Verminderde controle is een kernbepalend concept van psychoactieve substantieverslaving of verslaving. Deze gelijkenis heeft aanleiding gegeven tot het concept van niet-substantie of "gedragsmatige" verslavingen, dat wil zeggen, syndromen analoog aan verslavende middelen, maar met een andere gedragsfocus dan de inname van een psychoactieve stof. Het concept van gedragsverslavingen heeft enige wetenschappelijke en klinische heuristische waarde, maar blijft controversieel. Problemen rond gedragsverslavingen worden momenteel besproken in het kader van de ontwikkeling van DSM-V (1,2)
Van verschillende gedragsverslavingen is de hypothese dat ze overeenkomsten vertonen met verslavende verslavingen. De huidige diagnostische en statistische handleiding, 4th Uitgave (DSM-IV-TR) heeft formele diagnostische criteria voor verschillende van deze stoornissen aangewezen (bijvoorbeeld pathologisch gokken, kleptomanie), en classificeert ze als stoornissen in de impulsbeheersing, een aparte categorie van stoornissen in middelengebruik. Andere gedragingen (of stoornissen in de impulsbeheersing) zijn overwogen voor opname in de aanstaande DSM-compulsieve aankoop, pathologische huidplukking, seksuele verslaving (niet-parafilische hyperseksualiteit), overmatig bruinen, computer / videospel en internetverslaving. Welke gedragingen als gedragsverslavingen moeten worden opgenomen, staat nog open voor discussie (3). Niet alle stoornissen in de impulsbeheersing, of stoornissen die worden gekenmerkt door impulsiviteit, moeten worden beschouwd als gedragsverslavingen. Hoewel veel van de stoornissen in de impulsbeheersing (zoals pathologisch gokken, kleptomanie) kernkenmerken lijken te hebben met verslavingen, andere niet, zoals een intermitterende explosieve stoornis. In de hoop een bijdrage aan dit debat te leveren, herziet dit document de bewijzen voor overeenkomsten tussen gedragsverslavingen en verslavingen, het onderscheid tussen obsessieve compulsieve stoornissen en gebieden met onzekerheid die toekomstig onderzoek rechtvaardigen. Het dient ook als een inleiding op de volgende artikelen in dit nummer, die een aantal vermoedelijk verslavend gedrag in meer detail bespreken.
Gemeenschappelijke kenmerken van gedragsverslavingen: relatie tot drugsgebruikstoornissen
Het essentiële kenmerk van gedragsverslavingen is het onvermogen om weerstand te bieden aan een impuls, drive of verleiding om een handeling uit te voeren die schadelijk is voor de persoon of voor anderen (4). Elke gedragsverslaving wordt gekenmerkt door een terugkerend gedragspatroon dat deze essentiële functie binnen een specifiek domein heeft. De herhaalde betrokkenheid bij dit gedrag interfereert uiteindelijk met het functioneren in andere domeinen. In dit opzicht lijken de gedragsverslavingen op stoornissen in het gebruik van middelen. Mensen met verslavingen geven aan moeilijkheden te hebben om weerstand te bieden aan de drang om te drinken of drugs te gebruiken.
Gedrags- en stofverslavingen hebben veel overeenkomsten in natuurlijke historie, fenomenologie en nadelige gevolgen. Beide hebben begin in de adolescentie en jonge volwassenheid en hogere percentages in deze leeftijdsgroepen dan bij oudere volwassenen (5). Beide hebben natuurlijke geschiedenissen die chronische, terugkomende patronen kunnen vertonen, maar met veel mensen die zelfstandig herstellen zonder formele behandeling (het zogenaamde "spontane" stoppen) (6).
Gedragsverslavingen worden vaak voorafgegaan door gevoelens van "spanning of opwinding voor het plegen van de handeling" en "plezier, voldoening of opluchting op het moment dat de handeling wordt begaan" (4). De ego-syntonische aard van dit gedrag is experiëntieel vergelijkbaar met de ervaring van gedrag van gebruiksgedrag. Dit staat in contrast met de ego-dystonische aard van obsessief-compulsieve stoornis. Zowel gedrags- als verslavende verslavingen kunnen echter in de loop van de tijd minder egosyntonisch en ego-dystonischer worden, omdat het gedrag (inclusief het innemen van substanties) zelf minder aangenaam en meer een gewoonte of dwang wordt (2,7), of wordt minder gemotiveerd door positieve versterking en meer door negatieve versterking (bijv. verlichting van dysforie of terugtrekking).
Gedrags- en verslavende verslavingen hebben fenomenologische overeenkomsten. Veel mensen met gedragsverslavingen rapporteren een aandrang of een verlangen naar een toestand voorafgaand aan het initiëren van het gedrag, evenals personen met substantiestatusstoornissen voorafgaand aan het gebruik van de stof. Bovendien verminderen deze gedragingen vaak de angst en resulteren in een positieve gemoedstoestand of "high", vergelijkbaar met intoxicatie van de stof. Emotionele ontregeling kan bijdragen aan onbedwingbare trek in stoornissen in gedrag en drugsgebruik (8). Veel mensen met pathologisch gokken, kleptomanie, compulsief seksueel gedrag en dwangmatig kopen rapporteren een afname van deze positieve gemoedstoestandeffecten met herhaald gedrag of een behoefte om de intensiteit van gedrag te verhogen om hetzelfde gemoedstoestandeffect te bereiken, analoog aan tolerantie (9-11). Veel mensen met deze gedragsverslavingen melden ook een dysfore staat terwijl ze zich onthouden van het gedrag, analoog aan ontwenning. In tegenstelling tot het intrekken van de stof zijn er echter geen meldingen van fysiologisch prominente of medisch ernstige ontwenningsverschijnselen van gedragsverslavingen.
Pathologisch gokken, het meest grondig onderzochte gedragsverslavingen, biedt verder inzicht in de relatie tussen gedragsverslavingen en verslavingen (zie ook Wareham en Potenza, dit nummer). Pathologisch gokken begint meestal in de kindertijd of adolescentie, met mannen die op oudere leeftijd beginnen te beginnen (5,12), een afspiegeling van het patroon van stoornissen in het gebruik van middelen. Hogere percentages van pathologisch gokken worden waargenomen bij mannen, met een telescopisch fenomeen dat wordt waargenomen bij vrouwen (dwz vrouwen hebben een latere initiële betrokkenheid bij het verslavende gedrag, maar verkorten de tijdsperiode van aanvankelijke verloving tot verslaving) (13). Het telescopische fenomeen is uitgebreid gedocumenteerd in een verscheidenheid van stoornissen in het gebruik van stoffen (14).
Net als bij stoornissen in gebruiksvoorwerpen komen financiële en huwelijksproblemen vaak voor bij gedragsverslavingen. Personen met gedragsverslavingen, zoals mensen met substantie-verslavingen, zullen vaak illegale handelingen plegen, zoals diefstal, verduistering en het schrijven van slechte controles, om hun verslavende gedrag te financieren of om de gevolgen van het gedrag aan te pakken (15).
persoonlijkheid
Personen met gedragsverslavingen en mensen met stoornissen in middelengebruik scoren beide hoog op zelfrapportage-maten van impulsiviteit en sensatiezoekend en meestal laag op maatregelen om schade te voorkomen (16-20). Personen met bepaalde gedragsverslavingen, zoals internetverslaving of pathologisch gokken, kunnen echter ook melding maken van hoge niveaus van harm avoidance (21, zie ook Weinstein en Lejoyeux, dit probleem). Ander onderzoek heeft gesuggereerd dat aspecten van psychoticisme, interpersoonlijke conflicten en zelfbestuur mogelijk allemaal een rol spelen bij internetverslaving (zie Weinstein en Lejoyeux, deze kwestie). Daarentegen scoren personen met een obsessieve compulsieve stoornis over het algemeen hoog op maatregelen ter voorkoming van schade en lage impulsiviteit (17,21). Personen met gedragsverslavingen scoren ook hoog op maatregelen van dwangmatigheid, maar deze kunnen beperkt zijn tot verminderde controle over mentale activiteiten en zorgen over het verlies van controle over motorisch gedrag (22). Verminderde remming van motorische reacties (impulsiviteit) is gevonden bij personen met een obsessief-compulsieve stoornis en pathologische huidplukken (een gedragsverslaving met aantoonbaar dichterbij gelegen fenomenologische verbanden met obsessieve compulsieve stoornis), terwijl cognitieve inflexibiliteit (die vermoedelijk bijdroeg tot compulsiviteit) beperkt was tot obsessief compulsiviteitsstoornis (23,24).
comorbiditeit
Hoewel de meeste landelijk representatieve studies geen beoordeling van gedragsverslavingen omvatten, ondersteunen bestaande epidemiologische gegevens een verband tussen pathologisch gokken en drugsgebruiksstoornissen, met hoge percentages van gelijktijdig voorkomen in beide richtingen (25,26). In het Epidemiologic Catchment Area (ECA) -onderzoek van St. Louis werd hoge incidentie gevonden voor stoornissen in het gebruik van middelen (waaronder nicotineafhankelijkheid) en pathologisch gokken, met de hoogste oddsratio's die algemeen worden waargenomen tussen gokken, alcoholgebruiksstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornis (25). Een Canadees epidemiologisch onderzoek schatte dat het relatieve risico voor een alcoholgebruiksaandoening 3.8-voudig toenam wanordelijk gokken aanwezig was (27). Onder individuen met substantie-afhankelijkheid was het risico op matige tot hoge ernst gokken 2.9 keer hoger (28). Odds ratio's variërend van 3.3 tot 23.1 zijn gerapporteerd tussen pathologisch gokken en stoornissen in alcoholgebruik in Amerikaanse populatie-gebaseerde studies (25; 29). Internetverslaving was geassocieerd met schadelijk alcoholgebruik (odds ratio van 1.84) in een onderzoek onder 2,453 studenten, na controle voor geslacht, leeftijd en depressie (30).
Klinische steekproeven van andere gedragsverslavingen wijzen erop dat het gelijktijdig voorkomen van stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen gebruikelijk is (Tabel 1). Deze bevindingen suggereren dat gedragsverslavingen een gemeenschappelijke pathofysiologie kunnen delen met stoornissen in het gebruik van middelen.
Gegevens over de comorbiditeit van middelengebruik moeten echter voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat causale verbanden zich op gedragsniveau kunnen manifesteren (alcoholgebruik onderdrukt bijvoorbeeld een reeks ongepaste gedragingen, waaronder die welke als verslavend worden aangemerkt) of op syndromaal niveau (bijvoorbeeld een gedragsverslaving begint na behandeling van alcoholisme, mogelijk als vervanging voor drinken). Probleemgokkers met frequent alcoholgebruik hebben meer kans op gokken en meer psychosociale problemen als gevolg van gokken dan mensen zonder geschiedenis van alcoholgebruik (31), en adolescenten die van matige tot hoge frequentie drinkers zijn, zullen vaker gokken dan degenen die dat niet zijn (32), wat duidt op een gedragsinteractie tussen alcohol en gokken. Een vergelijkbare bevinding met betrekking tot nicotinegebruik suggereert daarentegen een syndromale interactie, evenals het feit dat volwassenen met pathologisch gokken die huidige of eerdere rokers zijn, aanzienlijk sterkere drang hadden om te gokken (33). Probleemgokkers die dagelijks tabak gebruiken, hebben meer kans op problemen met alcohol en drugsgebruik (34).
Andere psychiatrische stoornissen, zoals depressieve stoornis, bipolaire stoornis, obsessieve compulsieve stoornis en attention deficit hyperactivity disorder, worden ook vaak gemeld in verband met gedragsverslavingen (35,36, zie ook Weinstein en Lejoyeux, deze kwestie). Veel van deze comorbiditeitsstudies waren echter gebaseerd op klinische monsters. De mate waarin deze bevindingen generaliseren naar community-steekproeven moet nog worden bepaald.
Neurocognitie
Gedragsverslavingen en verslavingsproblemen kunnen gemeenschappelijke cognitieve kenmerken hebben. Zowel pathologische gokkers als personen met stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen verspillen meestal snel beloningen (37) en presteren nadelig bij besluitvormingstaken (38) zoals de Iowa Gambling Task, een paradigma waarin risico / beloning wordt beoordeeld (39). Een studie van personen met internetverslaving toonde echter geen dergelijke tekortkomingen in de besluitvorming over de Iowa Gambling Task (40). Uit een onderzoek met een uitgebreide neurocognitieve batterij bij 49-pathologische gokkers, 48 onthouding van alcoholafhankelijke onderwerpen en 49-controles bleek dat gokkers en alcoholisten beide minder presteerden op tests van remming, cognitieve flexibiliteit en planningstaken, maar geen verschillen hadden in tests van uitvoerend functioneren (41).
Gemeenschappelijke neurobiologische processen
Een groeiend aantal literatuur impliceert meerdere neurotransmittersystemen (bijv. Serotonerge, dopaminerge, noradrenerge, opioïdergische) in de pathofysiologie van gedragsverslavingen en stoornissen in het gebruik van stoffen (42). Met name serotonine (5-HT), dat betrokken is bij de inhibitie van gedrag, en dopamine, betrokken bij het leren, de motivatie en de saillantie van stimuli, waaronder beloningen, kan significant bijdragen aan beide sets stoornissen (42,43).
Bewijs voor serotonergische betrokkenheid bij gedragsverslavingen en stoornissen in het gebruik van stoffen komt gedeeltelijk uit onderzoeken naar bloedplaatjes monoamine oxidase B (MAO-B) activiteit, die correleert met cerebrospinale vloeistof (CSF) niveaus van 5-hydroxyindole azijnzuur (5-HIAA, een metaboliet van 5-HT) en wordt beschouwd als een perifere markering van de 5-HT-functie. Lage CSF 5-HIAA-niveaus correleren met hoge niveaus van impulsiviteit en sensatiezoekend en zijn gevonden bij pathologische gok- en substantiegebruiksstoornissen (44). Farmacologische uitdagingsstudies die de hormonale respons meten na toediening van serotonerge geneesmiddelen, leveren ook bewijs voor serotonergische stoornissen in zowel gedragsverslavingen als stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen (45).
Herhaaldelijk gebruik van stoffen of betrokkenheid bij een gedragsverslaving na een drang kan een eengemaakt proces weerspiegelen. Preklinische en klinische onderzoeken suggereren dat een onderliggend biologisch mechanisme voor dranggestuurde aandoeningen kan bestaan uit de verwerking van inkomende beloningsinvoer door het ventrale tegmentale gebied / nucleus accumbens / orbitale frontale cortexcircuit (46,47). Het ventrale tegmentale gebied bevat neuronen die dopamine afgeven aan de nucleus accumbens en de orbitale frontale cortex. Veranderingen in dopaminerge paden zijn voorgesteld als basis voor het zoeken naar beloningen (gokken, drugs) die de afgifte van dopamine veroorzaken en gevoelens van plezier produceren (48).
Beperkt bewijs van neuroimaging-onderzoeken ondersteunt een gedeeld neurocircuit van gedragsverslavingen en stoornissen in het gebruik van stoffen (7). Verminderde activiteit van de ventrale mediale prefrontale cortex (vmPFC) is in verband gebracht met impulsieve besluitvorming bij risico-rendementsbeoordelingen en met verminderde respons op gokelementen bij pathologische gokkers (49). Evenzo is abnormaal vmPFC-functioneren gevonden bij mensen met middelenstoornissen (50). Game-cue-geassocieerde hersenactivatie in internetgamma-verslaafden vindt plaats in dezelfde hersengebieden (orbitofrontal, dorsolaterale prefrontale, anterior cingulate, nucleus accumbens) als met drug cue-geassocieerde hersenactivatie in drugsverslaafden (51; zie ook Weinstein en Lejoyeux, dit nummer ).
Onderzoek naar hersenkoppelingen suggereert dat de dopaminerge mesolimbische route van het ventrale tegmentale gebied naar de nucleus accumbens mogelijk betrokken kan zijn bij stoornissen in het gebruik van stoffen en pathologisch gokken. Proefpersonen met pathologisch gokken vertoonden minder ventrale striatale neuronale activiteit met fMRI tijdens het uitvoeren van gesimuleerd gokken dan controlepersonen (52), vergelijkbaar met observaties in alcoholafhankelijke onderwerpen bij het verwerken van geldelijke beloningen (53). Verminderde activering van het ventrale striatum is ook betrokken bij de hunkering in verband met substantie- en gedragsverslavingen (41). Deelname aan een goktaak lijkt meer dopamine-afgifte te veroorzaken in het ventrale striatum bij mensen met de ziekte van Parkinson (PD) en pathologisch gokken dan bij personen met alleen PD (54), een reactie die vergelijkbaar is met die van drugs- of drugsgerelateerde signalen bij drugsverslaafden (55).
De betrokkenheid van dopamine bij gedragsverslavingen wordt ook gesuggereerd door studies van medicinale PD-patiënten (56,57). Twee studies van patiënten met PD vonden dat meer dan 6% een nieuwe beginnende gedragsverslaving of impulscontrolestoornis (bijv. Pathologisch gokken, seksuele verslaving) ondervond, met aanzienlijk hogere percentages onder degenen die dopamine-agonistmedicatie innamen (58,59). Een hogere levo-dopa dosisequivalentie was geassocieerd met een grotere kans op het hebben van een gedragsverslaving (59). In tegenstelling tot wat kan worden verwacht van de betrokkenheid van dopamine, verbeteren antagonisten van dopamine D2 / D3-receptoren gokgerelateerde motivaties en gedragingen bij niet-PD-patiënten met pathologisch gokken (60) en hebben geen werkzaamheid in de behandeling van pathologisch gokken (61,62). Verder onderzoek is nodig om de precieze rol van dopamine in pathologisch gokken en andere gedragsverslavingen te verduidelijken.
Familiegeschiedenis en genetica
Relatief weinig familiegeschiedenis / genetica-onderzoeken naar gedragsverslaving zijn ontworpen met geschikte controlegroepen (7). Kleine familieonderzoeken van probands met pathologisch gokken (63), kleptomania (64), of dwangmatig kopen (65) elk vond dat eerstegraads verwanten van de probands aanzienlijk hogere levensfrequenties hadden van alcohol- en andere middelengebruiksstoornissen en van depressie en andere psychiatrische stoornissen dan controlepersonen. Deze gecontroleerde familieonderzoeken ondersteunen de opvatting dat gedragsverslavingen een genetische relatie kunnen hebben met stoornissen in het gebruik van middelen.
De genetische versus milieubijdragen aan specifieke gedragingen en stoornissen kunnen worden geschat door hun concordantie te vergelijken in identieke (monozygote) en broederlijke (dizygote) tweelingparen. In een onderzoek naar mannelijke tweelingen met het Vietnam Era Twin Registry werd 12% tot 20% van de genetische variatie in risico op pathologisch gokken en 3% tot 8% van de niet-gedeelde milieuvariatie in risico op pathologisch gokken verklaard door het risico voor alcohol gebruik stoornissen (66). Tweederde (64%) van de co-occurrence tussen pathologisch gokken en alcoholgebruiksstoornissen was toe te schrijven aan genen die beide stoornissen beïnvloeden, wat duidt op overlapping in de genetisch overgebrachte onderbouwing van beide aandoeningen. Deze bevindingen komen overeen met die welke wijzen op een algemene genetische bijdrage aan een reeks stoornissen in het gebruik van middelen (67).
Er zijn zeer weinig moleculair genetische studies van gedragsverslavingen. Het D2A1-allel van het D2-dopaminereceptorgen (DRD2) neemt in frequentie toe van personen met niet-problematisch gokken tot pathologisch gokken en co-optredende pathologische gok- en middelengebruiksstoornissen (68). Verschillende DRD2-gennucleotide-polymorfismen (SNP's) zijn in verband gebracht met persoonlijkheidsmetingen van impulsiviteit en experimentele metingen van gedragsinhibitie bij gezonde vrijwilligers (69), maar deze zijn niet geëvalueerd bij mensen met gedragsverslavingen. Overmatige internetgebruikers hadden hogere frequenties van het lange-arm-allel (SS) van het serotoninetransportgen-gen (5HTTLPR) dan gezonde controles, en dit ging gepaard met meer schadelijke vermijding (70, zie ook Weinstein en Lejoyeux, deze kwestie).
Responsiviteit voor behandeling
Gedragsverslavingen en verslavingsstoornissen reageren vaak positief op dezelfde behandelingen, zowel psychosociaal als farmacologisch. De 12-stap zelfhulpbenaderingen, motivatieverbetering en cognitieve gedragstherapieën die gewoonlijk worden gebruikt om stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen te behandelen, zijn met succes gebruikt om pathologisch gokken, compulsief seksueel gedrag, kleptomanie, pathologische huidplukken en dwangmatig kopen te behandelen (71-74). Psychosociale interventies voor zowel gedragsverslavingen als verslavingsstoornissen zijn vaak afhankelijk van een terugvalpreventiemodel dat onthouding aanmoedigt door patronen van misbruik te identificeren, situaties met een hoog risico te vermijden of het hoofd te bieden, en door veranderingen in de levensstijl aan te brengen die gezonder gedrag versterken. In contrast benadrukken succesvolle psychosociale behandelingen voor obsessief-compulsieve stoornissen strategieën voor blootstelling en responspreventie (2).
Er zijn momenteel geen medicijnen goedgekeurd voor de behandeling van gedragsverslavingen, maar sommige medicijnen die veelbelovend zijn gebleken bij het behandelen van stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen, zijn ook veelbelovend gebleken bij het behandelen van gedragsverslavingen (75). Naltrexon, een mu-opioïde receptorantagonist goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van alcoholisme en opioïde afhankelijkheid, heeft de werkzaamheid aangetoond in gecontroleerde klinische onderzoeken voor de behandeling van pathologisch gokken en kleptomanie (76-79), en beloof in ongecontroleerde onderzoeken naar dwangmatig kopen (80), dwangmatig seksueel gedrag (81), internet verslaving (82) en pathologische skinpicking (83). Deze bevindingen suggereren dat mu-opioïde receptoren een vergelijkbare rol spelen in gedragsverslavingen als bij stoornissen in het gebruik van middelen, mogelijk door modulatie van de dopaminerge mesolimbische route. Daarentegen verergert de kortwerkende mu-opioïde receptorantagonist naloxon de symptomen bij een obsessief-compulsieve stoornis (84).
Medicijnen die de glutamaterge activiteit veranderen, zijn ook gebruikt om zowel gedragsverslavingen als verslavingen te behandelen. Topiramaat, een anticonvulsivum dat het AMPA-subtype van glutamaatreceptor (onder andere acties) blokkeert, heeft veelbelovend aangetoond in open-label onderzoeken van pathologisch gokken, compulsief kopen en dwangmatig huidplukken (85), evenals de werkzaamheid bij het verminderen van alcohol (86), sigaret (87) en cocaïne (88) gebruik. N-acetylcysteïne, een aminozuur dat de extracellulaire glutamaatconcentratie in de nucleus accumbens herstelt, verminderde gokdrift en -gedrag in één studie van pathologische gokkers (89), en vermindert het verlangen naar cocaïne (90) en cocaïnegebruik (91) in cocaïneverslaafden. Deze studies suggereren dat glutamaterge modulatie van dopaminerge tonus in de nucleus accumbens een mechanisme kan zijn dat veel voorkomt bij gedragsverslaving en stoornissen in het gebruik van stoffen (92).
Diagnostische problemen
Slechts één gedragsverslaving, pathologisch gokken, is een erkende diagnose in DSM-IV en ICD-10. De diagnostische criteria zijn conceptueel vergelijkbaar met die voor drugsmisbruik / afhankelijkheid, dwz preoccupatie met het gedrag, verminderd vermogen om het gedrag te beheersen, tolerantie, terugtrekking en negatieve psychosociale gevolgen. De DSM-V-taskforce heeft voorgesteld om pathologisch gokken te verplaatsen van de huidige classificatie als impulsstoornis naar een nieuwe classificatie die voorlopig wordt aangeduid als 'Verslaving en verwante stoornissen', die zowel stoornissen in het gebruik van stoffen als 'niet-substantie-verslavingen' omvat (www.dsm5.org, geopend op Feb. 10, 2010). De enige substantiële voorgestelde wijziging in diagnostische criteria is het laten vervallen van het criterium betreffende het plegen van illegale handelingen om gokken te financieren, waarvan werd vastgesteld dat deze laag prevaleert en weinig effect heeft op de diagnose.
Verschillende andere gedragsverslavingen hebben diagnostische criteria voorgesteld, waaronder dwangmatig kopen (93), Internet verslaving (94), verslaving aan video / computerspel (95), seksuele verslaving (96) en overmatig bruinen (zie Kouroush et al., dit probleem). Deze zijn meestal gebaseerd op de bestaande DSM-IV-criteria voor drugsmisbruik of -afhankelijkheid, bijv. Buitensporige tijd doorgebracht in het gedrag, herhaalde onsuccesvolle pogingen om het gedrag te verminderen of stop te zetten, verminderde controle over het gedrag, tolerantie, terugtrekking en ongunstige psychosociale gevolgen. De werkgroep DSM-V Substance-Related Disorders overweegt verschillende van deze non-substance verslavingen voor opname in DSM-V, waarbij specifiek melding wordt gemaakt van internetverslaving (www.dsm5.org; geopend februari 10, 2010). Voor veel van de aandoeningen zijn er echter weinig of geen validerende gegevens voor deze diagnostische criteria; ze zijn momenteel het meest bruikbaar als meetinstrumenten om de prevalentie van het probleem in te schatten.
Een van de diagnostische vragen in de literatuur is waar verslavingsgedragingen (en verslavende verslavingen) afhangen van een impulsiviteit-compulsiviteitsdimensie (97), dat wil zeggen, lijken ze meer op stoornissen in de impulsbeheersing of obsessieve compulsieve stoornissen? Sommigen hebben betoogd dat deze benadering met eenheidsdimensie te simplistisch is, en dat impulsiviteit en compulsiviteit orthogonale dimensies vertegenwoordigen, in plaats van tegenovergestelde polen van een enkele dimensie (98). In overeenstemming met het laatste argument zijn bevindingen zoals aanzienlijke variatie in mate van impulsiviteit bij mensen met een gedragsverslaving, variatie die kan worden geassocieerd met een respons op farmacologische behandeling (48, 99).
In DSM-IV zijn substantie-verslavingen (verslavingsstoornissen) een onafhankelijke categorie, terwijl pathologisch gokken wordt beschouwd als een stoornis in de impulsbeheersing, vergelijkbaar met bijvoorbeeld pyromanie en kleptomanie. ICD-10 classificeert pathologisch gokken als een "gewoonte en impuls" -stoornis, maar erkent dat "het gedrag niet dwangmatig is in technische zin", hoewel het soms 'compulsief gokken' wordt genoemd.
Een gerelateerd probleem is de associatie of clustering, indien aanwezig, tussen verschillende verslavingsverslavingen. Een clusteranalyse van demografische en klinische variabelen bij 210-patiënten met primaire obsessieve compulsieve stoornis identificeerde twee afzonderlijke clusters van patiënten met gedragsverslavingen (100): patiënten met pathologisch gokken of seksuele verslaving ("hyperseksualiteit") hadden een vroegere leeftijd en waren meer waarschijnlijk een man, in vergelijking met patiënten met dwangmatig winkelen. Verder onderzoek is nodig om deze bevinding te bevestigen en uit te breiden. Een onderzoeksbenadering die substantieel zou kunnen bijdragen tot het veld zou een uitgebreide evaluatie van een grote, heterogene, goed gekarakteriseerde groep individuen met verschillende gedrags- en substantie-verslavingen in termen van discrete componenten van impulsiviteit en compulsiviteit in zowel psychologisch (cognitief) als gedragsmatig ( motor) domeinen, bijv. gevoeligheid voor beloningsvertraging (temporele verdiscontering van beloning), risico-beloning besluitvorming, conceptuele rigiditeit, voortijdige anticiperende respons, volhardende respons, reactie-inhibitie en omkeringsleren.
Samenvatting en conclusies
Groeiend bewijs geeft aan dat gedragsverslavingen lijken op verslavingen in veel domeinen, waaronder natuurlijke historie (chronisch, relapsing-verloop met hogere incidentie en prevalentie bij adolescenten en jonge volwassenen), fenomenologie (subjectieve drang, bedwelming ["hoog"] en terugtrekking), tolerantie , comorbiditeit, overlappende genetische bijdrage, neurobiologische mechanismen (met rollen voor glutamaterge hersenen, opioïdergische, serotonerge en dopamine mesolimbische systemen) en respons op de behandeling. Bestaande gegevens zijn echter het meest uitgebreid voor pathologisch gokken (zie Wareham en Potenza, deze kwestie), met slechts beperkte gegevens voor dwangmatig kopen (zie Lejoyeaux en Weinstein, deze kwestie), internetverslaving (zie Weinstein en Lejoyeaux, deze kwestie), en video- / computergame-verslaving (zie Weinstein, dit nummer) en bijna geen gegevens voor andere gedragsverslavingen zoals seksuele verslaving (zie Garcia en Thibaut, dit nummer), liefdesverslaving (zie Reynaud, dit nummer), pathologische huidplukking (zie Odlaug en Grant, dit probleem), of overmatig bruinen (zie Kouroush et al., Dit probleem). Er is voldoende bewijs om het overwegen van pathologisch gokken te rechtvaardigen als een verslaving aan niet-substantie of gedrag; de DSM-V Task Force heeft voorgesteld om zijn classificatie in DSM-V te verplaatsen van een impulsbeheersingsstoornis naar een verslaving en aanverwante stoornissen (een nieuwe categorie die zowel substantie- als non-substance verslavingen omvat). In de huidige staat van kennis, vooral in de afwezigheid van gevalideerde diagnostische criteria en prospectieve, longitudinale onderzoeken, is het nog te vroeg om andere gedragsverslavingen te beschouwen als volwaardige onafhankelijke stoornissen, veel minder classificeren ze allemaal als vergelijkbaar met substantie verslavingen, eerder dan als stoornissen in de impulsbeheersing. Aanzienlijk toekomstig onderzoek, inclusief studies bij zowel mens als dier (101), is nodig om onze kennis van gedragsverslavingen op het niveau van die voor verslavende verslavingen te brengen, vooral in de domeinen van de genetica, neurobiologie (inclusief beeldvorming van de hersenen) en behandeling.
Dankwoord
Ondersteund door het Intramural Research Program, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse; NIH (NIDA) verleent R01 DA019139 (MNP) en RC1 DA028279 (JEG); en de Minnesota en Yale Centres of Excellence in Gambling Research, die worden ondersteund door het National Center for Responsible Gaming en zijn Institute for Research on Gambling Disorders. Dr. Weinstein wordt gesteund door het Israel National Institute for Psychobiology. De inhoud van het manuscript is uitsluitend de verantwoordelijkheid van de auteurs en vertegenwoordigt niet noodzakelijkerwijs de officiële opvattingen van het National Center for Responsible Gaming of het Institute for Research on Gambling Disorders of een van de andere financieringsinstanties.
voetnoten
auteur informatieverschaffing: Alle auteurs meldden geen belangenconflict met betrekking tot de inhoud van dit artikel. Dr. Grant heeft onderzoekssubsidies ontvangen van NIMH, NIDA, National Center for Responsible Gaming en het aan hem gelieerde Instituut voor onderzoek van kansspelstoornissen en Forest Pharmaceuticals. Dr. Grant ontvangt een jaarlijkse vergoeding van Springer Publishing voor het optreden als hoofdredacteur van de Journal of Gambling Studies, heeft subsidie-beoordelingen uitgevoerd voor NIH en de Ontario Gambling Association, heeft royalty's ontvangen van Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press en McGraw Hill hebben honoraria ontvangen van Indiana University Medical School, University of South Florida, de Mayo Medical School, de California Society of Addiction Medicine, de staat Arizona, de staat Massachusetts, de staat Oregon, de Provincie Nova Scotia en de provincie Alberta. Dr. Grant heeft een vergoeding ontvangen als consultant voor advocatenkantoren over kwesties in verband met stoornissen in de beheersing van impulsen. Dr. Potenza heeft financiële steun of compensatie ontvangen voor het volgende: adviseur voor en adviseur van Boehringer Ingelheim; financiële belangen in Somaxon; onderzoeksondersteuning van de National Institutes of Health, Dept. of Veterans Affairs, Mohegan Sun Casino, National Center for Responsible Gaming en het aangesloten Instituut voor Onderzoek naar Gokstoornissen en Boslaboratoria; heeft deelgenomen aan enquêtes, mailings of telefonisch overleg met betrekking tot drugsverslaving, stoornissen in de impulsbeheersing of andere gezondheidsonderwerpen; is geraadpleegd voor advocatenkantoren over kwesties die verband houden met verslavingen of stoornissen in de beheersing van impulsen; heeft klinische zorg verleend in het probleemgokserviceprogramma van Connecticut voor geestelijke gezondheid en verslavingszorg; en heeft boeken of boekhoofdstukken gegenereerd voor uitgevers van teksten over geestelijke gezondheid. Dr. Weinstein heeft onderzoekssubsidies ontvangen van de Israëlische Anti-Drug Authority, het Israel National Institute for Psychobiology, de Chief Scientist van het Israëlische ministerie van Volksgezondheid en de Rashi Trust (Parijs, Frankrijk) en vergoedingen voor lezingen over drugsverslaving van de Israëlisch ministerie van Onderwijs. Dr. Gorelick rapporteert geen externe financiering of belangenconflicten.
;
