PLoS One. 2014; 9 (11): e113612.
Online gepubliceerd 2014 Nov 20. doi: 10.1371 / journal.pone.0113612
PMCID: PMC4239080
Bart P. de Kwaasteniet,#1,2,* Chedwa Pinto,#3 Eric HG Ruhé,1,2,6 Guido A. van Wingen,1,2 Jan Booij,2,4 en Damiaan Denys1,2,5
Huaibin Cai, redacteur
Dit artikel is gecorrigeerd. Zie PLoS One. 2015 Augustus 13; 10 (8): e0135764.
Abstract
Verschillende studies toonden verbetering van depressieve symptomen aan in behandelresistente depressie (TRD) na toediening van dopamine-agonisten die een abnormale dopaminerge neurotransmissie in TRD suggereren. De rol van dopaminerge signalering door meting van striatale dopamine D2/3 receptor (D2 / 3R) binding is niet onderzocht bij TRD-patiënten. We gebruikten [123I] IBZM enkelvoudige foton-emissie computertomografie (SPECT) om striatale D2 / 3R-binding in TRD te onderzoeken. We includeerden 6 ernstige TRD-patiënten, 11 ernstige TRD-patiënten op antipsychotica (TRD AP-groep) en 15 gematchte gezonde controles. De resultaten toonden geen significant verschil (p = 0.75) in striatale D2 / 3R-beschikbaarheid tussen TRD-patiënten en gezonde controles. In de TRD AP-groep was de beschikbaarheid van D2 / 3R significant afgenomen (als gevolg van de bezetting van D2 / 3R's door antipsychotica) in vergelijking met TRD-patiënten en gezonde controles (p <0.001), maar er waren geen verschillen in klinische symptomen tussen TRD AP- en TRD-patiënten. Deze voorstudie levert daarom geen bewijs voor grote verschillen in beschikbaarheid van D2 / 3 bij ernstige TRD-patiënten en suggereert dat deze TRD-subgroep niet wordt gekenmerkt door gewijzigde dopaminerge transmissie. Atypische antipsychotica lijken geen klinisch voordeel te hebben bij ernstige TRD-patiënten die depressief blijven, ondanks hun sterke bezetting van D2 / 3R's.
Introductie
Ongeveer een derde van de patiënten met depressieve stoornis (MDD) reageert niet op twee of meer onderzoeken met verschillende klassen van antidepressiva en wordt als behandelingsresistent beschouwd [1], [2]. Behandeling-resistente depressie (TRD) gaat gepaard met een algehele slechtere prognose en hoge medische kosten [3]. Op dit moment is er weinig bekend over de pathofysiologie van TRD, hoewel verschillende onderzoeken bij TRD-proefpersonen verbetering van depressieve symptomen na behandeling met dopamine-agonisten aantoonden [4]-[6]. Deze bevindingen suggereren daarom dat abnormale dopaminerge neurotransmissie betrokken is bij de pathofysiologie van TRD [7].
Bovendien wordt afwijkende dopaminerge neurotransmissie ook geassocieerd met disfunctionele belonings- / motiverende systemen en anhedonie; het absolute of relatieve onvermogen om genot te ervaren. Anhedonie is een van de twee belangrijkste symptomen die nodig zijn voor de diagnose van MDD [8]. In TRD is anhedonie vaak diepgaander en langduriger en geassocieerd met een tekort aan de belonings- / motivatiesystemen in de hersenen. Beloning en motivatie worden gemedieerd door het mesolimbische systeem, dat een van de belangrijkste hersen-dopaminerge traktaten is [7]. Dit mesolimbische kanaal komt voort uit het ventrale tegmentale gebied (VTA) en projecteert naar het ventrale striatum (inclusief de nucleus accumbens), hippocampus en amygdala.
Relatief weinig neuroimaging-onderzoeken onderzochten het dopaminerge systeem bij MDD met ofwel positron emissie tomografie (PET) ofwel single photon emission computed tomography (SPECT) en rapporteerden inconsistente bevindingen [9], [10]. Studies die dopamine D onderzoeken2/3 receptor (D2 / 3R) beschikbaarheid meldde een verhoogde striatale beschikbaarheid van D2 / 3R bij MDD-patiënten in vergelijking met controles [11], [12], evenals verhoogde striatale beschikbaarheid van D2 / 3R in een subgroep van MDD-patiënten met psychomotorische retardatie [13], [14]. Verhoogde D2 / 3R beschikbaarheid kan een opwaartse regulatie van D weerspiegelen2/3 receptoren, verhoogde affiniteit van de receptor voor de radioligand of een verlaagde synaptische dopamineconcentratie [7]. Daarom is het bewijs van een gewijzigde dopaminerge functie bij MDD even twijfelachtig, aangezien andere onderzoeken geen verschillen tussen MDD en gezonde controles vertoonden. [15], [16]. Een verklaring voor deze inconsistente bevindingen kan zijn dat deze onderzoeken MDD-patiënten waren met heterogene klinische kenmerken die ten grondslag kunnen liggen aan verschillende klinische subgroepen. Interessant is dat wordt gesuggereerd dat TRD wordt gekenmerkt door een meer diepgaande disfunctie van stemmingsregulerende netwerken ten opzichte van niet-behandelingsresistente depressie [17], [18], wat suggereert dat TRD-patiënten het slechtste einde van een continu depressiespectrum hebben. Bovendien, aangezien TRD-patiënten vaak ernstiger anhedonisch en psychomotorisch vertraagd zijn en meestal niet reageerden op serotonerge of noradrenerge geneesmiddelen, kunnen afwijkingen bij TRD-patiënten gerelateerd zijn aan verminderde dopaminerge signalering. Tot op heden is striatale D2 / 3R-binding niet onderzocht bij TRD-patiënten.
Daarom was het doel van de huidige studie om striatale D2 / 3R-binding bij ernstige TRD-patiënten te onderzoeken om de hypothese te testen of TRD-patiënten worden gekenmerkt door verminderde dopaminerge transmissie, weerspiegeld door verhoogde D2 / 3R-binding. We voerden in vivo metingen uit van striatale D2 / 3-binding bij 6 TRD-patiënten in vergelijking met 15-gezonde controles. We onderzochten bovendien het effect van antipsychotica op de beschikbaarheid van striatale D2 / 3R bij 11 TRD-patiënten en of deze geneesmiddelen werden geassocieerd met verbetering van de symptomatologie.
Methoden
vakken
We includeerden 6 TRD-patiënten, 11 TRD-patiënten met antipsychotica (TRD AP-groep) en gezonde 15-controlepersonen die overeenkomen met leeftijd en geslacht. TRD-patiënten werden gerekruteerd bij de afdeling Psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Het onderzoek werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het AMC van de Universiteit van Amsterdam (METC AMC) en de Medisch Ethische Commissie van het St. Elisabeth Ziekenhuis (METC St. Elisabeth). Alle onderwerpen leverden schriftelijke geïnformeerde toestemming. Inclusiecriteria voor TRD- en TRD AP-subjecten waren: (i) leeftijd tussen 18- en 65-jaren; (ii) totale Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) ≥18; (iii) primaire diagnose van MDD volgens de diagnostische en statistische handleiding van psychische stoornissen (DSM-IV) criteria en beoordeeld door The Structured Clinical Interview voor DSM-IV (SCID) [19]. Om de meest ernstige TRD-patiënten vast te leggen, hebben we alleen patiënten geïncludeerd met een ziekteduur van> 2 jaar, die niet reageerden op (i) ten minste twee adequate behandelingen van twee verschillende moderne antidepressiva (selectieve serotonineheropnameremmers, serotonine-norepinefrineheropnameremmers of noradrenerge en specifieke serotonerge antidepressiva), en (ii) een tricyclisch antidepressivum, en (iii) een irreversibele monoamineoxidase (MAO) -remmer, en (iv) ten minste 6 sessies van bilaterale elektroconvulsietherapie (ECT). Uitsluitingscriteria waren: (i) de ziekte van Parkinson, dementie of epilepsie; (ii) bipolaire stoornis; (iii) schizofrenie of een voorgeschiedenis van psychose die geen verband houdt met MDD; (iv) alcohol- of middelenmisbruik gedurende de laatste 6 maanden; en (v) antisociale persoonlijkheidsstoornis. Gezonde controles werden door het gestructureerde klinische interview gescreend op DSM-IV-stoornissen om de afwezigheid van psychiatrische of neurologische aandoeningen te bevestigen [19]. Geen van de gezonde deelnemers meldde een familiegeschiedenis van een psychiatrische ziekte. We gebruikten de HAM-D [20] en Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) [21] om de ernst van de depressie te kwantificeren. De Maudsley Staging-methode (MSM) werd gebruikt om het niveau van behandelingsresistentie te kwantificeren [22],[23]. De MSM-score omvat verschillende klinische parameters; duur van de huidige depressieve episode, symptoomernstheid en niveau van functioneren zoals gemeten door de Global Assessment of Functioning (GAF) -score. Voor een volledige lijst van deze klinische variabelen verwijzen we naar Fekadu et al [22].
Single Photon Emission Computed Tomography-protocol
SPECT-scanning werd uitgevoerd met behulp van een 12-detector single-slice hersenspecifieke scanner (Neurofocus, Inc., Medfield, MA, VS). De proefpersonen ondergingen een meting van het striatale D2 / 3R-bindingspotentieel (BPND) met behulp van de selectieve D2 / 3R-antagonist [123I] joodbenzamide ([123I] IBZM). We hebben een bolus / constante infusietechniek toegepast, die eerder in detail is beschreven [24], [25]. SPECT-gegevens werden verzameld voor 60 minuten, beginnend met 120 minuten na infusie van de radioligand. Op de dag van scannen mochten personen geen alcohol, koffie en sigaretten gebruiken, omdat dit in verband is gebracht met veranderde striatale dopamine-afgifte [26], [27].
Beeldreconstructie en analyse
SPECT-gegevens werden gereconstrueerd in de 3-D-modus en de verzwakkingscorrectie van alle afbeeldingen werd uitgevoerd zoals eerder beschreven [28]. Voor kwantificering werd een regio van interesse (ROI) analyse uitgevoerd. Vaste ROI's werden geplaatst voor het striatum en, als referentie, de occipitale cortex [25]. Gemiddelde striatale en gemiddelde occipitale binding werden gemiddeld van rechter en linker ROI's. En dan BPND werd berekend als de verhouding van specifieke tot niet-specifieke binding ((totale activiteit in striatum - activiteit in occipitale cortex) / activiteit in de occipitale cortex). Alle scans werden geanalyseerd door één onderzoeker (CP) die blind was voor de klinische gegevens. Om de interbeoordelaarovereenkomst te meten, analyseerden twee auteurs (CP en BdK) onafhankelijk BPND op tien onderwerpen. De intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) was 0.94 voor links en 0.95 voor rechter striatum, wat duidt op een uitstekende overeenkomst tussen beide beoordelaars.
statistische analyse
Verschillen in leeftijd, HAM-D en MADRS-scores werden geëvalueerd met een eenrichtingsanalyse van variantie (ANOVA) en geslachtsverschillen met behulp van een chi-kwadraattest. Een vergelijking van de striatale D2 / 3R-beschikbaarheid tussen TRD, TRD AP en gezonde controlepersonen werd ook uitgevoerd met een ANOVA. Met behulp van een ANOVA-post-hoc-test met een laag significant verschil (LSD) werden verschillen in beschikbaarheid van D2 / 3R onderzocht tussen TRD-patiënten en gezonde controles, tussen TRD AP-patiënten en gezonde controles en tussen TRD AP- en TRD-patiënten. Omdat de beschikbaarheid van D2 / 3R wordt beïnvloed door de leeftijd [29] en geslacht [30]we hebben deze variabelen bovendien als covariaten in de groepsanalyses opgenomen met behulp van een unidirectionele analyse van covariantie (ANCOVA). Een tweezijdige waarschijnlijkheidswaarde van 0.05 werd geselecteerd als significantieniveau.
Resultaten
Kenmerken van de patiënt
TRD, TRD AP en controlepersonen waren vergelijkbaar voor leeftijd en geslacht (Tabel 1). HAM-D- en MADRS-scores verschilden niet tussen TRD- en TRD AP-patiënten, wat geen verschil in ernst van depressie tussen beide groepen aangeeft. De gemiddelde MSM-scores van TRD-patiënten waren 11.8 (± 1.0) en voor TRD AP-patiënten 11.8 (± 0.5), wat op een hoge mate van behandelingsresistentie in beide groepen wijst. Een overzicht van het medicatiegebruik van elke TRD- en TRD AP-patiënt is gerapporteerd in Tabel 2.
SPECT-beeldvorming
Er waren geen significante verschillen in de gemiddelde striatale beschikbaarheid van D2 / 3R tussen TRD-patiënten en gezonde controles (p = 0.75), wat suggereert dat dopaminerge neurotransmissie niet significant veranderd was bij TRD-patiënten (Tabel 1, Figuur 1 en and2) .2). De gestandaardiseerde effectgrootte was 0.21. Bovendien was de gemiddelde D2 / 3R-beschikbaarheid van de TRD AP-groep significant lager in vergelijking met zowel de TRD (p = 0.001) als gezonde controlegroep (p <0.001). Aangezien de antipsychotica die door de TRD AP-patiënten werden gebruikt allemaal dopaminereceptorantagonisten waren, toont dit een sterke bezetting van striatale D2 / 3R's aan (Tabel 1, Figuur 2; bezetting van 50% ± 20%). Correctie voor leeftijd en geslacht heeft deze resultaten niet significant beïnvloed.
Discussie
Deze voorstudie is, naar ons beste weten, de eerste om de striatale beschikbaarheid van D2 / 3R in TRD te onderzoeken. We includeerden een unieke groep ernstige TRD-patiënten die in aanmerking kwamen voor diepe hersenstimulatie, met een ziekteduur van meer dan 2-jaren gedefinieerd als non-respons op ten minste vier adequate behandelingen van verschillende antidepressiva en ten minste 6-sessies van bilaterale ECT. We toonden geen significante verschillen in de beschikbaarheid van striatale D2 / 3R bij TRD-patiënten ten opzichte van gezonde controles, wat suggereert dat dopaminerge neurotransmissie niet significant is veranderd in TRD. Bovendien toonden de TRD AP-subjecten een significant verminderde striatale beschikbaarheid van D2 / 3R ten opzichte van zowel TRD als gezonde controlepersonen, hetgeen een aanzienlijke bezetting van D2 / 3R's (geschat op ongeveer 50%) door deze atypische antipsychotica weerspiegelt. Interessant is dat ondanks deze grote verschillen in receptorbezetting, de depressieve symptomen niet verbeterden in de TRD AP-patiënten.
Eerder werd gesuggereerd dat met name TRD geassocieerd is met dopaminerge dysfunctie [7]. Omdat TRD wordt gekenmerkt door een meer diepgaand gebrek aan stemmingsregulerende netwerken [17], [18], we verwachtten dat ze meer ernstige dopaminerge dysfunctie vertoonden en dus een verhoogde beschikbaarheid van D2 / 3R vergeleken met controles. Desalniettemin hebben we geen significant verschil gezien in de beschikbaarheid van striatale D2 / 3R bij TRD-patiënten in vergelijking met controles. We stellen verschillende verklaringen voor deze bevinding. Ten eerste rapporteerden andere studies verschillen in beschikbaarheid van D2 / 3R bij patiënten met psychomotorische retard [13], [14]. In onze steekproef gebruikten we item 8 (bereik 0 tot 4) van de HAM-D-scores om de psychomotorische vertraging te meten waaruit bleek dat deze TRD-patiënten slechts matig leden aan psychomotorische retardatie. Helaas ontbreken in onze studie meer gevoelige tests om motorische vertraging te meten, zoals een vingertaptaak [14]. We kunnen daarom niet uitsluiten dat onze patiënten minder psychomotorisch achterlijk waren dan in eerdere studies [13], [14]. Ten tweede werden TRD-patiënten in het huidige monster alleen opgenomen na een non-respons op MAO-remmers. Aangezien MAO-remmers de dopamineconcentraties verhogen, kan worden verondersteld dat met name in een subgroep van patiënten met een goede respons op MAO-remmers een hypodopaminerge toestand kan bestaan. Dit zou kunnen verklaren waarom in de huidige steekproef van niet-responders op MAO-remmers geen verschillen in striatale beschikbaarheid van D2 / 3R werden gevonden. Deze hypothese is echter nog niet onderzocht. Ten derde kan de huidige steekproef te klein zijn om verschillen in striatale D2 / 3R-beschikbaarheid tussen TRD en controlepersonen te detecteren. Belangrijk is echter dat de gestandaardiseerde effectgrootte klein was (d = 0.21). Dit betekent dat ten minste 343-patiënten moeten worden geïncludeerd om een significant groepsverschil aan te tonen (bij een statistische kracht van 0.8). Daarom lijkt de kans dat toekomstige grotere studies zullen aantonen dat de beschikbaarheid van D2 / 3R in deze subgroep van TRD-patiënten laag is. Bovendien zijn onze huidige bevindingen in overeenstemming met verschillende MDD-onderzoeken die ook geen verschillen in striatale beschikbaarheid van D2 / 3R vergeleken met gezonde controles [15], [16]. Deze studies omvatten echter verschillende klinische groepen met meestal behandelingsgevoelige patiënten en een kortere ziekteduur, wat directe vergelijkingen bemoeilijkt.
Zoals verwacht toonden de TRD AP-proefpersonen een significant lagere striatale beschikbaarheid van D2 / 3R ten opzichte van TRD-proefpersonen (wat de bezettingsgraad van D2 / 3R's door de antipsychotica weerspiegelt). De huidige bezettingsgraad van D2 / 3R (ongeveer 50%) in de TRD AP-groep is vergelijkbaar met die van atypische antipsychotica bij schizofreniepatiënten [31], [32]. Omdat we geen significante verschillen in depressieve symptomen tussen deze groepen bij voldoende bezettingsgraden vertoonden, suggereert dit dat monotherapie of augmentatie met atypische antipsychotica geen klinische voordelen biedt in deze specifieke TRD-groep, wat suggereert dat deze antipsychotica bij deze patiënten taps kunnen worden. Belangrijk is dat alle antipsychotica die worden gebruikt door de TRD AP-patiënten een aanzienlijke 5-HT hebben2A receptorbezetting waarvan is aangetoond dat het de depressieve symptomen verbetert [33]. De 5-HT2A receptorbezetting bij deze patiënten kan daarom het gebrek aan klinische verbetering in deze groep niet verklaren. Een verklaring voor de non-respons kan zijn dat deze atypische antipsychotica allemaal dopamine-receptorantagonisten zijn. Interessant is dat verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat adjuvante dopamine-agonisten zoals pramipexol effectief zijn bij TRD-patiënten [6], [34], [35] wat suggereert dat dopamine-agonist augmentatie therapie ook effectief zou kunnen zijn bij de huidige ernstige TRD-patiënten. We speculeren dat directe stimulatie van dopamine D2 / 3-receptoren nuttig kan zijn om motiverende processen in de hersenen te bevorderen [36].
Ondanks het veelvuldig gebruik van atypische antipsychotica bij psychotische depressies [37], [38], is een lage dosis vergroting van deze geneesmiddelen bij (niet-psychotische) TRD-patiënten bewezen effectief te zijn [39], [40]. In deze augmentatiestudies werd TRD echter meestal gedefinieerd als een non-respons op slechts twee onderzoeken met antidepressiva. De huidige TRD-patiënten reageerden bovendien niet meer op meer klassen antidepressiva zoals tricyclische antidepressiva en MAO-remmers, wat de non-respons op atypische antipsychotica verder kan verklaren, wat mogelijk geen klinisch voordeel heeft bij ernstigere TRD-patiënten. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek zou echter noodzakelijk zijn om definitief te concluderen of antipsychotische augmentatie bij ernstige TRD klinisch nuttig is.
We erkennen verschillende beperkingen van de huidige studie. Allereerst lieten verschillende onderzoeken zien dat het striatum niet alleen D2 / 3-receptoren bevat, maar ook dopamine D1-receptoren die werken via verschillende intracellulaire routes [41]. De dopamine D1-receptor maakt deel uit van een D1-achtige subfamilie die ook de dopamine D5-receptor omvat [41]. Striatale D1-receptoren maken deel uit van de directe nigrostriatale outputroute terwijl D2-receptoren meer voorkomen in de indirecte route [42]. Ondanks deze functionele verschillen, toonde een dierstudie aan dat gelijktijdige activering van D1- en D2-receptoren in de schil van de nucleus accumbens een coöperatief effect heeft op de regulatie van motivatie, dwz door dopamine gemedieerde beloningsprocessen [43]. Omdat depressie is geassocieerd met een disfunctioneel belonings- / motiveringssysteem [44], [45], deze bevindingen suggereren dat veranderde expressie van D1-receptoren zou kunnen leiden tot verstoringen in het motivatiesysteem bij MDD-patiënten. Echter, voor zover wij weten heeft geen enkele menselijke studie de striatale beschikbaarheid van D1 in MDD noch in TRD onderzocht. De Positron Emissie Tomografie (PET) radioligand [11C] SCH23390 bindt aan dopamine D1-achtige receptoren [46]en in mindere mate voor D5-receptoren. Omdat de expressie van de D5-receptoren in het striatum lager is,11C] SCH23390-binding zal voornamelijk de beschikbaarheid van de D1-receptor weerspiegelen. [11C] SCH23390, maar ook andere liganden zoals [11C] NNC 756 [47] of [11C] SKF 82957 [48] zou daarom kunnen worden gebruikt om de beschikbaarheid van striatale dopamine D1-receptor bij MDD- en TRD-patiënten te onderzoeken.
Ten tweede gebruikten drie van de zes TRD-patiënten psychotrope medicatie die de striatale beschikbaarheid van D2 / 3R mogelijk had beïnvloed. Een van deze patiënten gebruikte een MAO-remmer die de synaptische dopamine-concentratie in het striatum verhoogt [49]. Daarom zou het gebruik van dit medicijn de striatale beschikbaarheid van D2 / 3R bij deze patiënt kunnen verminderen door een verhoogde concurrentie met de radioligand. Uitsluiting van deze patiënt heeft echter geen gevolgen gehad voor de resultaten. In feite zijn grote toenamen in dopamine-concentraties nodig om de [123I] IBZM-binding in vivo. Een andere TRD-patiënt gebruikte mirtazapine, een noradrenerge en specifieke serotonergische antidepressiva (NaSSA). Hoewel mirtazapine geen affiniteit heeft voor dopamine-receptoren, verhoogt het de dopamine-afgifte in de prefrontale en occipitale cortex door activering van de 5-HT1A receptor en blokkade van de α2-adrenerge receptoren [50], [51]. Er zijn echter geen aanwijzingen dat mirtazapine de afgifte van striatale dopamine verhoogt, wat suggereert dat striatale D2 / 3R-binding niet wordt beïnvloed door het gebruik van mirtazapine. Ten derde, met [123I] IBZM we zijn in staat om striatale D2 / 3R's in vivo te meten. Als gevolg hiervan kunnen we verschillen in extra-striatale D2 / 3R's in TRD niet uitsluiten, wat niet kan worden gekwantificeerd. Ten slotte hebben we geen TRD-patiënten geselecteerd op basis van symptomatologie zoals psychomotorische retardatie en / of anhedonie, wat een subgroep zou kunnen zijn met verminderde D2 / 3R-beschikbaarheid.
Concluderend, de huidige studie heeft geen verschillen in de beschikbaarheid van striatale D2 / 3R-receptor gedetecteerd in ernstig behandelingsresistente MDD-patiënten in vergelijking met gezonde controles. Dit is in tegenspraak met de hypothese dat TRD wordt gekenmerkt door veranderde dopaminerge transmissie. Bovendien toonden de resultaten aan dat extra behandeling met antipsychotica de striatale beschikbaarheid van de D2 / 3R-receptor (vanwege bezettingsgraad van D2 / 3R door de antipsychotica) in TRD verminderde. Omdat de depressieve symptomen bij deze patiënten met TRD AP niet waren verminderd, suggereert dit dat bij patiënten die verschillende antidepressiva hebben gekregen en depressief blijven, atypische antipsychotica geen klinisch voordeel hebben.
Dankwoord
We erkennen dankbaar Elsmarieke van de Giessen en Evelien Zoons voor het bieden van gezonde controles, en zowel patiënten als gezonde controles voor deelname aan SPECT-scanning. Mits gezonde controles: EvdG, EZ.
Financieringsverklaring
Dr. HG Ruhé wordt ondersteund door een NWO / ZonMW VENI-Grant #016.126.059. De financiers hadden geen rol in onderzoeksontwerp, gegevensverzameling en -analyse, besluit tot publicatie of voorbereiding van het manuscript.
Referenties