Fysiologie van penis-erectie en pathofysiologie van erectiestoornissen (2006)

Urol Clin North Am. Auteur manuscript; beschikbaar in PMC 2006 januari 25.
Gepubliceerd in definitief bewerkte vorm als:
PMCID: PMC1351051
NIHMSID: NIHMS6980

Het moleculaire en klinische begrip van erectiele functie blijft terrein winnen met een bijzonder hoge snelheid. Vooruitgang op het gebied van genontdekking heeft enorm geholpen bij het kennisbeheer van de trajecten van de relaxatie / samentrekking van glad spierweefsel. Intensief onderzoek heeft veel vooruitgang opgeleverd. Het begrip van de stikstofoxide-route heeft niet alleen bijgedragen aan het moleculair begrip van de zwelling, maar ook enorm geholpen bij de behandeling van erectiestoornissen. Naarmate een mens ouder wordt of een operatie ondergaat, zijn preventieve therapieën voor het behoud van erectiestoornissen begonnen. Alle klinische interventies ontleenden hun begin in een volledige anatomische, moleculaire en dynamische kennisbasis van erectiele functie en disfunctie. In dit hoofdstuk worden de componenten van de erectiele functie uitgelegd.

Hemodynamica en mechanisme van erectie en detumescentie

Corpora Cavernosa

Het erectiele weefsel van de penis, met name de caverneuze gladde spieren en de gladde spieren van de arteriële en arteriële wanden, speelt een sleutelrol in het erectiele proces. In de slappe toestand worden deze gladde spieren tonisch samengetrokken, waardoor slechts een kleine hoeveelheid arteriële stroom voor voedingsdoeleinden wordt toegestaan. De partiële zuurstofdruk (PO2) is ongeveer 35mmHg-bereik. 1 De slappe penis bevindt zich in een gematigde samentrekking, zoals blijkt uit een verdere krimp bij koud weer en na fenylefrine-injectie.

Seksuele stimulatie triggert de afgifte van neurotransmitters uit de holle zenuwuiteinden. Dit resulteert in ontspanning van deze gladde spieren en de volgende gebeurtenissen:

  1. Dilatatie van de arteriolen en slagaders door verhoogde bloedstroom in zowel de diastolische als de systolische fasen
  2. Het invangen van het bloed door de expanderende sinusoïden
  3. Compressie van de subtunical venular plexuses tussen de tunica albuginea en de perifere sinusoïden, waardoor de veneuze uitstroom wordt verminderd
  4. Het uitrekken van de tunica tot zijn capaciteit, die de afgezegde aders tussen de binnenste cirkelvormige en de buitenste longitudinale lagen afsluit en verder de veneuze uitstroom tot een minimum beperkt
  5. Een toename in PO2 (tot ongeveer 90 mmHg) en intracaverneuze druk (rond 100 mm Hg), die de penis van de afhankelijke positie naar de opgerichte staat verhoogt (de fase van volledige erectie)
  6. Een verdere druktoename (tot enkele honderden millimeters kwik) met samentrekking van de ischiocavernosus-spieren (stijve-opbouwfase)

De hoek van de penis in erectie wordt bepaald door de grootte en de bevestiging ervan aan de puboischial rami (de crura) en het voorste oppervlak van het schaambeen (de opschortende en funiform ligamenten). Bij mannen met een lange zware penis of een los hangend ligament, zal de hoek gewoonlijk niet groter zijn dan 90 graden, zelfs bij volledige stijfheid.

Drie fasen van detumescentie zijn gerapporteerd in een dierstudie.2 De eerste omvat een voorbijgaande intracorporele drukverhoging, die het begin van contractie van glad spierweefsel tegen een gesloten veneus systeem aangeeft. De tweede fase vertoont een langzame drukafname, wat duidt op een langzame heropening van de veneuze kanalen met hervatting van het basale niveau van de arteriële stroom. De derde fase toont een snelle drukvermindering met volledig herstelde veneuze uitstroomcapaciteit.

Erectie omvat dus sinusoïdale relaxatie, arteriële dilatatie en veneuze compressie.3 Het belang van relaxatie van gladde spieren is aangetoond in dier- en mensstudies.4, 5

Corpus Spongiosum en Glans Penis

De hemodynamica van de corpus spongiosum en glans penis verschillen enigszins van die van de corpora cavernosa. Tijdens de erectie neemt de arteriële stroom op vergelijkbare wijze toe; de druk in de corpus spongiosum en eikel is echter slechts één derde tot de helft van die in de corpora cavernosa omdat de tunische bedekking (dun over de corpus spongiosum en vrijwel afwezig over de eikel) zorgt voor minimale veneuze occlusie. Tijdens de fase van volledige erectie dragen partiële compressie van de diepe dorsale en circumflex aders tussen de fascia van Buck en de gezwollen corpora cavernosa bij tot glanulaire tumescentie, hoewel de spongiosum en de eikel in wezen tijdens deze fase functioneren als een grote arterioveneuze shunt. In de starre erectie fase, comprimeren de ischiocavernosus en bulbocavernosus spieren met kracht de spongiosum en penis aders, wat resulteert in verdere stuwing en verhoogde druk in de eikel en spongiosum.

Neuro-anatomie en neurofysiologie van penis-erectie

Perifere paden

De innervatie van de penis is zowel autonoom (sympathisch en parasympathisch) als somatisch (sensorisch en motorisch). Van de neuronen in het ruggenmerg en perifere ganglia komen de sympathische en parasympathische zenuwen samen om de holle zenuwen te vormen, die de corpora cavernosa en corpus spongiosum binnenkomen om de neurovasculaire gebeurtenissen tijdens erectie en detumescentie te beïnvloeden. De somatische zenuwen zijn primair verantwoordelijk voor sensatie en de samentrekking van de bulbocavernosus en ischiocavernosus spieren.

Autonomische paden

Het sympathische pad is afkomstig van de 11th thoracaal naar de 2nd lumbale spinale segmenten en passeert de witte rami naar de ganglia van de sympatische keten. Sommige vezels gaan dan door de lumbale splanchnische zenuwen naar de inferieure mesenterische en superieure hypogastrische plexus, van waaruit vezels in de hypogastrische zenuwen naar de bekkenplexus reizen. Bij mensen zijn de T10 tot T12 segmenten meestal de oorsprong van de sympathische vezels en de ganglia-cellen van de keten die naar de penis uitsteken bevinden zich in de sacrale en caudale ganglia.6

De parasympathische route komt voort uit neuronen in de intermediaire kolomkolommen van de tweede, derde en vierde sacrale ruggenmergsegmenten. De preganglionische vezels passeren de bekkenzenuwen naar de bekkenplexus, waar ze worden verbonden door de sympathische zenuwen van de superieure hypogastrische plexus. De holle zenuwen zijn takken van de bekkenplexus die de penis innerveren. Andere takken van de bekkenplexus innerveren het rectum, de blaas, de prostaat en de sluitspieren. De cavernous zenuwen worden gemakkelijk beschadigd tijdens radicale excisie van het rectum, de blaas en de prostaat. Een duidelijk begrip van het verloop van deze zenuwen is essentieel voor de preventie van iatrogene ED.7 Uit menselijke cadaverische ontleding bleken mediale en laterale vertakkingen van de holle zenuwen (de eerste vergezellen de urethra en de laatste doorboort het urogenitaal diafragma 4 tot 7 mm lateraal naar de sluitspier) en meerdere verbindingen tussen de caverneuze en de dorsale zenuwen.8

Stimulatie van de bekkenplexus en de holle zenuwen induceren erectie, terwijl stimulatie van de sympathische stam leidt tot detumescentie. Dit houdt duidelijk in dat de sacrale parasympathische input verantwoordelijk is voor tumescentie en dat de thoracolumbale sympathische route verantwoordelijk is voor detumescentie. In experimenten met katten en ratten elimineerde de verwijdering van het ruggenmerg onder L4 of L5 naar verluidt de reflex erectiele respons, maar plaatsing met een vrouw in hitte of elektrische stimulatie van het mediale preoptische gebied produceerde een gemarkeerde erectie.9, 10 Paick en Lee meldden ook dat apomorfine-geïnduceerde erectie vergelijkbaar is met psychogene erectie bij de rat en kan worden geïnduceerd door middel van de thoracolumbale sympathische route in het geval van beschadiging van de sacrale parasympathische centra.11 Bij de mens behouden veel patiënten met sacrale dwarslaesie een psychogeen erectievermogen, zelfs als de reflexogene erectie wordt afgeschaft. Deze cerebraal opgewekte erecties worden vaker gevonden bij patiënten met lagere motoneuronlesies onder T12.12 Er treedt geen psychogene erectie op bij patiënten met laesies boven T9; de efferente sympathische uitstroom wordt dus voorgesteld op de niveaus T11 en T12.13 Ook is gerapporteerd dat bij deze patiënten met psychogene erecties verlenging en zwelling van de penis wordt waargenomen, maar dat de stijfheid onvoldoende is.

Het is daarom mogelijk dat cerebrale impulsen normaal gesproken door sympathische (remmende norepinefrineafgifte), parasympathische (vrijmakende NO- en acetylcholine) en somatische (afgevende acetylcholine) routes komen om een ​​normale stijve erectie te produceren. Bij patiënten met een laesie van het sacrum, kunnen de cerebrale impulsen nog steeds reizen door middel van de sympathische route om afgifte van norepinefrine te remmen, en NO en acetylcholine kunnen nog steeds worden afgegeven door synaps met postganglionische parasympathische en somatische neuronen. Omdat het aantal synapsen tussen de thoracolumbale uitstroom en de postganglionische parasympatische en somatische neuronen minder is dan de sacrale uitstroom, zal de resulterende erectie niet zo sterk zijn.

Somatische paden

De somatosensorische route is afkomstig van de sensorische receptoren in de huid van de penis, de eikel en de urethra en in het corpus cavernosum. In de eikel van de mens zijn talloze afferente einden: vrije zenuweinden en corpusculaire receptoren met een verhouding van 10: 1. De vrije zenuwuiteinden zijn afgeleid van dunne gemyeliniseerde Aδ en ongemyeliniseerde C-vezels en zijn anders dan alle andere delen van de huid in het lichaam.14 De zenuwvezels van de receptoren komen samen om bundels van de dorsale zenuw van de penis te vormen, die met andere zenuwen samenkomen om de pudenduszenuw te worden. De laatste komt het ruggenmerg binnen via de S2-S4-wortels om te eindigen op spinale neuronen en interneuronen in het centrale grijze gebied van het lumbosacrale segment.15 Activering van deze sensorische neuronen stuurt boodschappen van pijn, temperatuur en aanraking door middel van spinothalamische en spinoreticulaire routes naar de thalamus en sensorische cortex voor sensorische waarneming. De dorsale zenuw van de penis werd vroeger beschouwd als een zuiver somatische zenuw; echter, zenuwbundels die positief testen op stikstofoxidesynthase (NOS), die autonoom van oorsprong zijn, zijn in de mens aangetoond door Burnett et al. en in de rat door Carrier en collega's.16, 17 Giuliano en medewerkers hebben ook aangetoond dat stimulatie van de sympathische keten op het L4-L5-niveau een opgewekte ontlading op de dorsale zenuw van de penis opwekt en dat stimulatie van de dorsale zenuw een reflexontlading oproept in de lumbosacrale sympathische keten van ratten.18 Deze bevindingen tonen duidelijk aan dat de dorsale zenuw een gemengde zenuw is met zowel somatische als autonome componenten die het mogelijk maken om zowel de erectiele als de ejaculatoire functie te reguleren.

De kern van Onuf in de tweede tot de vierde sacrale spinale segmenten is het centrum van somatomotorische penispinnervatie. Deze zenuwen reizen in de sacrale zenuwen naar de nervus pudendal om de ischiocavernosus- en bulbocavernosus-spieren te laten innerveren. Contractie van de ischiocavernosus-spieren produceert de rigide-erectiefase. Ritmische samentrekking van de bulbocavernosus-spier is noodzakelijk voor ejaculatie. In dierstudies is directe innervatie van de sacrale spinale motorneuronen door hersenstam-sympathische centra (A5-catecholaminergische celgroep en locus coeruleus) geïdentificeerd.19 Deze adrenerge innervatie van pudendal motoneuronen kan betrokken zijn bij ritmische contracties van perineale spieren tijdens ejaculatie. Daarnaast is ook aangetoond dat oxytocinerge en serotonergische innervatie van lumbosacrale kernen die de erectie van de penis en perineumspieren bij de mannelijke rat beheersen is aangetoond.20

Afhankelijk van de intensiteit en aard van genitale stimulatie, kunnen verschillende spinale reflexen worden opgewekt door stimulatie van de genitaliën. De bekendste is de bulbocavernosus-reflex, die de basis vormt voor genitaal neurologisch onderzoek en elektrofysiologische latentietests. Hoewel een verminderde werking van bulbocavernosus en ischiocavernosus de erectie van de penis kan schaden, is het belang van het verkrijgen van een bulbocavernosus-reflex bij de algemene beoordeling van seksuele disfunctie controversieel.

Supraspinale paden en centra

Studies bij dieren hebben het mediale preoptische gebied (MPOA) en de paraventriculaire kern (PVN) van de hypothalamus en de hippocampus als belangrijke integratiecentra voor seksueel functioneren en erectie van de penis geïdentificeerd: elektrostimulatie van dit gebied induceert erectie en laesies op deze plaats beperken copulatie.21, 22 Marson et al. geïnjecteerd pseudo-rabiësvirus in het corpus cavernosum van de rat en getraceerde gelabelde neuronen van grote bekkenganglia's naar neuronen in het ruggenmerg, hersenstam en hypothalamus.22 Mallick en collega's toonden ook aan dat stimulatie van de dorsale zenuw van de penis in de rat de snelheid van het vuren van ongeveer 80% van de neuronen in de MPOA beïnvloedde, maar niet in andere gebieden van de hypothalamus.23 Effierente paden van de MPOA komen in de mediale voorhersenenbundel en de tegestinale regio van de middenhersenen (in de buurt van de substantia nigra). Pathologische processen in deze regio's, zoals de ziekte van Parkinson of cerebrovasculaire accidenten, worden vaak geassocieerd met erectiestoornissen. Axonal tracing bij apen, katten en ratten heeft directe projectie van hypothalamische kernen naar de lumbosacrale autonome erectiecentra laten zien. De neuronen in deze hypothalamische kernen bevatten peptidergische neurotransmitters, waaronder oxytocine en vasopressine, die mogelijk betrokken zijn bij de erectie van de penis.21 Verschillende hersenstam- en medullaire centra zijn ook betrokken bij seksuele functies. Van de A5 catecholaminecelgroep en locus ceruleus is aangetoond dat deze adrenerge innervatie geven aan hypothalamus, thalamus, neocortex en het ruggenmerg. Projecties van de nucleus paragigantocellularis, die remmende serotonergische innervatie verschaffen, zijn ook aangetoond in hypothalamus, het limbisch systeem, de neocortex en het ruggenmerg.

Centrale neurale activering tijdens seksuele opwinding

Positron emissie tomografie (PET) en functionele MRI (fMRI) hebben een beter begrip van hersenactivatie tijdens menselijke seksuele opwinding mogelijk gemaakt. PET- en fMRI-scan nemen de toename van de regionale cerebrale doorbloeding of wijzigingen in de regionale cerebrale activiteit op een bepaald moment in de tijd. Met behulp van deze technologie wordt seksuele opwinding veroorzaakt bij jonge heteroseksuele mannelijke proefpersonen met seksueel expliciete foto's of video's. Gescande breinafbeeldingen die tijdens seksuele opwinding worden genomen, worden vergeleken met foto's die worden gemaakt wanneer de mannelijke deelnemers seksueel neutrale afbeeldingen krijgen (ontspanning, documentaire of grappige videoclips). Zowel centra voor hersenactiviteit als deactiveringsgebieden kunnen worden aangetoond. Hoewel de eenvoud van deze studieontwerpen elegant is, zijn er meerdere factoren betrokken bij seksuele opwinding, vooral opwinding veroorzaakt door visuele aanwijzingen. De auteurs van deze studies hebben veel noodzakelijke voorwaarden gesteld in een poging om de methoden en deelnemers te standaardiseren; de complexiteit van menselijke emoties en seksuele respons is echter buitengewoon moeilijk te reguleren.

In 1999, Stoleru et al. bestudeerde acht gezonde rechtshandige heteroseksuele mannen met PET tijdens visueel opgewekte seksuele opwinding.24 Gebieden van hersenactivering waren gecorreleerd met testosteronplasmaconcentraties en penis tumescentie. Significante activering tijdens visuele opgeroepen seksuele opwinding werd waargenomen in de bilaterale inferieure temporale cortex, rechter insula, rechterferieure frontale cortex en linker anterior cingulate cortex. Uit deze historische studie werd een voorlopig model voor de hersenfunctie tijdens seksuele opwinding geïntroduceerd. Het model suggereert dat er drie componenten zijn van visueel opgewekte seksuele opwinding geassocieerd met hun neuroanatomische regio's: 1) een perceptueel-cognitieve component - beoordeelt de visuele stimuli zoals seksueel uitgevoerd in bilaterale inferieure temporale cortex, 2) een emotionele / motivationele component - verwerkt sensorisch informatie met motivatiestaten uitgevoerd in de juiste insula, rechter inferieure frontale cortex en linker cingulate cortex (paralimbische gebieden), 3) een fysiologische component - coördineert de endocriene en autonome functies in de linker anterieure cingulate cortex.

Verder onderzoek werd uitgevoerd met behulp van de seksueel visuele stimuli en PET-scanning. Bocher et al. aangetoonde verhoogde activering in de onderste laterale occipitale cortex, bilaterale posterior temporale cortex (rechter groter dan links), rechter inferieure laterale pre-frontale cortex, linker post-centrale gyrus, bilaterale inferieure pariëtale lobben, linker superior pariëtale lobben, frontale pool (Brodmann-gebied 10), links in de prefrontale cortex en in de middenhersenen.25 Bocher merkte ook op deactivering in de mediale frontale en anterior cingulate, in tegenstelling tot Stoleru's rapport. Opnieuw werd geconstateerd dat visuele associatiecentra werden geactiveerd, in het bijzonder laterale temporale cortex en de post-centrale gyrus. Interessant is dat de activatie van de middenhersenen die in deze studie wordt gezien, correleert met de locatie van de dopaminerge neuronen. De activering van de regio van de middenhersenen werd niet aangetoond in andere studies. Deze activering kan gepaard gaan met langdurige provocatie. De visuele seksuele stimulus die in dit onderzoek werd gebruikt, was een continue videoclip met 30-minuten. Andere studies gebruiken korte visuele seksuele stimuli (2-10 minuten).

Park et al. bestudeerde 12-gezonde mannelijke deelnemers met behulp van fMRI.26 Het bekijken van seksueel-erotische filmfragmenten werd afgewisseld met niet-erotische clips. Regionale hersenactivatie werd over het algemeen waargenomen in de inferieure frontale kwab, cingulate gyrus, insulaire gyrus, corpus collosum, thalamus, caudate nucleus, globus pallidus en inferieure temporale lobben. Sommige activeringsgebieden waren vergelijkbaar met andere studies, met name de inferieure frontale lobben, inferieure temporale lobben en de eilandgyrus.

In een goed ontworpen onderzoek met behulp van fMRI en visuele evoked stimuli gecorreleerd met penis turgiditeit, Arnow et al. vertoonde een significant activeringsgebied in de rechter subinsulaire / insula-regio inclusief de claustrum. 27 Activering van deze regio wordt ook gezien in eerdere studies met PET.24, 28 Deze regio is geassocieerd met sensorische verwerking. Activering van de insula in deze studie kan somatosensorische verwerking en herkenning van erectie vertegenwoordigen. Andere hersengebieden die werden geactiveerd tijdens visuele seksuele stimuli waren: rechter middelste gyrus, rechter temporale gyrus, linker caudaat en putamen, bilaterale cingulate gyri, rechter sensomotorische en pre-motorische regio's. Ook werd een kleinere activering gezien in de juiste hypothalamus. Dopamine wordt geprojecteerd op de hypothalamus en het bewijs dat dopamine mannelijk seksueel gedrag vergemakkelijkt, is aanzienlijk. Nogmaals, de rechter midden temporale gyrus wordt geactiveerd gezien. Het is waarschijnlijk geassocieerd met visuele verwerking.

In 2003, Mouras et al. bestudeerde 8-mannen met behulp van fMRI; er werden echter geen videoclips gebruikt.29 In plaats daarvan werden foto's (neutraal en seksueel opwindend) snel aan de deelnemers getoond. Gebruikmakend van kortere visuele seksuele stimuli, geloofden zij dat vroege neurale reacties zouden worden gegenereerd in plaats van neurale reacties op de perceptie van peniszweervorming. Opnieuw werd de activatie van de middelste en inferieure occipitale gyri aangetoond, hoogstwaarschijnlijk gekoppeld aan de visuele stimuli, niet noodzakelijk de seksuele component. Naast meerdere hersencentra die activering vertoonden met visuele seksuele stimuli (bilaterale pariëtale lobben, linker pariëtale lobule, rechter postcentrale gyrus, rechter parietoccipital sulcus, linker superieure occipitale gyrus, bilaterale precentrale gyrus), vertoonde het cerebellum activering bij 3-patiënten en deactivering. in 4-onderwerpen. Meerdere andere rapporten hebben de activering van het cerebellum aangetoond als reactie op erotische films en het bekijken van foto's van liefdespartners. Daarom lijkt het erop dat visuele seksuele stimuli activering veroorzaken in regio's binnen de kleine hersenen.

Met de vooruitgang met fMRI is gedetailleerde vergelijking van hersenactivatie in reactie op visuele seksuele prikkels uitgevoerd op verschillende groepen. Stoleru et al. bestudeert gezonde mannelijke patiënten in vergelijking met mannen met een hypoactieve seksuele luststoornis (HSDD).30 De linker gyrus rectus, een deel van de mediale orbitofrontale cortex bleef geactiveerd bij mannen met HSDD, wat contrasteert met de deactivering ervan bij gezonde mannen als reactie op visuele seksuele prikkels. Aangenomen wordt dat dit gebied remmende controle van gemotiveerd gedrag bemiddelt. Voortgezette activering van deze regio kan de pathofysiologie van HSDD helpen verklaren. Montorsi et al. vergeleken met mannen met psychogene erectiestoornissen (ED) en krachtige controles na toediening van apomorfine.31 Bij mannen met een psychogene ED-verlenging van de geactiveerde gyrus, werd de frontale mesiale en frontale basale cortex waargenomen tijdens visuele seksuele stimuli. Deze verlengde activering kan een onderliggende organische etiologie voor psychogene ED suggereren. Bij de toediening van apomorfine was het fMRI-beeld bij psychogene ED-patiënten vergelijkbaar met de krachtige controles. Apomorfine veroorzaakte extra activering van foci in de psychogene ED-patiënt (waargenomen in de nucleus accumbens, hypothalamus, mesencephalon). Ook was de rechter hemisfeer significant meer geactiveerd dan de linker na toediening van apomorfine. Rechtere activering van het linker hemisfeerveld is een veel voorkomende bevinding in onderzoeken naar hiv-activatie die seksueel wordt opgeroepen.

Hersenscanning met PET en fMRI is een krachtig hulpmiddel geworden bij de studie van centrale activering van seksuele opwinding. Veel hersengebieden van activering zijn in deze rapporten gedemonstreerd. Enkele veelgebruikte hersenkernen voor activering kunnen nu worden beschreven aan de hand van deze rapporten (Tabel 1). Psychogene ED, voortijdige ejaculatie, seksuele afwijkingen, orgastische disfunctie zijn slechts enkele voorwaarden die een verandering in de hogere hersenfunctie kunnen hebben en die misschien nu bestudeerd kunnen worden. Naarmate we de hersenfunctie beginnen te begrijpen bij normale seksuele respons en opwinding, kan de oorzaak van de seksuele disfunctie-omstandigheden worden opgehelderd.

TABEL 1

Hersenenactivatiecentra en bijbehorende functie

Samenvattend zijn de bovenstaande structuren verantwoordelijk voor de drie soorten erectie: psychogeen, reflexogeen en nachtelijk. Psychogene erectie is een gevolg van audiovisuele stimuli of fantasie. Impulsen vanuit de hersenen moduleren de spinale erectiecentra (T11-L2 en S2-S4) om het erectiele proces te activeren. Reflexogene erectie wordt geproduceerd door tactiele stimuli voor de geslachtsorganen. De impulsen bereiken de erectiecentra van de wervelkolom; sommigen volgen het opgaande traktaat, wat resulteert in sensorische waarneming, terwijl anderen de autonome kernen activeren om berichten via de holle zenuwen naar de penis te sturen om erectie te induceren. Dit type erectie wordt behouden bij patiënten met een beschadiging aan het bovenste deel van het ruggenmerg. Nachtelijke erectie vindt meestal plaats tijdens de REM-slaap (rapid-eye-movement). PET-scanning van mensen in REM-slaap toont verhoogde activiteit in het pontine-gebied, de amygdalas en de voorste cingulate gyrus, maar verminderde activiteit in de prefrontale en pariëtale cortex. Het mechanisme dat REM-slaap activeert bevindt zich in de pontine reticulaire formatie. Tijdens de REM-slaap worden de cholinergische neuronen in het laterale pontine tegmentum geactiveerd, terwijl de adrenerge neuronen in de locus ceruleus en de serontonergische neuronen in de middenhersenen raphe zijn. Deze differentiële activering kan verantwoordelijk zijn voor de nachtelijke erecties tijdens de REM-slaap.

Moleculair mechanisme van soepele spiercontractie en ontspanning

Samentrekking en ontspanning van gladde spieren wordt gereguleerd door cytosolisch (sarcoplasmatisch) vrij Ca2+. Norepinephrine van zenuwuiteinden en endothelinen en prostaglandine F2α van endotheel activeren receptoren op gladde spiercellen om inositoltrifosfaat en diacylglycerol te verhogen, resulterend in afgifte van calcium uit intracellulaire voorraden zoals sarcoplasmatisch reticulum en / of opening van calciumkanalen op het gladde spiercelmembraan dat leidt tot een instroom van calcium uit de extracellulaire ruimte. Dit triggert een tijdelijke toename van cytosol-vrije Ca2 + van een rustniveau van 120 naar 270 naar 500 naar 700 nM.32 Op het verhoogde niveau bindt Ca2 + aan calmoduline en verandert de conformatie van laatstgenoemde om plaatsen van interactie bloot te stellen met myosine lichte keten kinase. De resulterende activering katalyseert fosforylering van myosine lichte ketens en veroorzaakt het cycleren van myosine-kruisbruggen (koppen) langs actinefilamenten en de ontwikkeling van kracht. Bovendien activeert fosforylering van de lichte keten ook myosine ATPase, dat ATP hydroliseert om energie te leveren voor spiercontractie (Figuur 1).

Figuur 1

Moleculair mechanisme van samentrekking van de gladde spieren van de penis. Norepinephrine van sympathische zenuwuiteinden en endothelinen en PGF2a van het endotheel activeren receptoren op gladde spiercellen om de cascade van reacties te initiëren die uiteindelijk resulteren in ...

Zodra de cytosolische Ca2+ geeft de basale niveaus terug, de calcium-sensitiserende paden nemen het over. Een dergelijk mechanisme is via activering van excitatorische receptoren gekoppeld aan G-eiwitten die ook contractie kunnen veroorzaken door de calciumgevoeligheid te verhogen zonder enige verandering in cytosolisch Ca2+ Deze route omvat RhoA, een klein, monomeer G-eiwit dat Rho-kinase activeert. Geactiveerde Rho-kinase fosforyleert en remt daardoor de regulerende subeenheid van myosinefosfatase van gladde spieren die defosforylering van myofilamenten voorkomt en zo de contractiele tonus behoudt (Figuur 2).33

Figuur 2

RhoA / Rho-kinaseweg: de route van calciumsensibilisatie.

Er is aangetoond dat RhoA en Rho-kinase tot expressie komen in de gladde spieren van de penis.34, 35 Interessant is dat de hoeveelheid RhoA tot expressie gebracht in de cavernosale gladde spier 17 hoger is dan in de vasculaire gladde spier.35 Van een selectieve remmer van Rhokinase is aangetoond dat hij in vitro ontspanning van menselijk corpus cavernosum opwekt en penis-erectie in diermodellen induceert.36 Verdoofde ratten getransfecteerd met dominant negatief RhoA vertoonden een verhoogde erectiele functie in vergelijking met controledieren.37 De opkomende consensus is dat de fasische samentrekking van gladde spieren van de penis wordt gereguleerd door een verhoging van cytosolisch Ca2+ en de tonische contractie wordt beheerst door de calcium sensibiliserende paden.38

Naast de centrale rol van myosinefosforylatie bij contractie van gladde spieren, kunnen andere mechanismen de contractiele toestand moduleren of fijnstellen. Zo kan caldesmon bijvoorbeeld betrokken zijn bij de grendeltoestand waarin de contractiekracht op een laag niveau van myosinefosforylering en met een laag energieverbruik wordt gehandhaafd.

Ontspanning van de spier volgt een afname van vrij Ca2+ in het sarcoplasma. Calmodulin dissocieert vervolgens van myosine lichte keten kinase en inactiveert het. Myosine wordt gedefosforyleerd door fosfatase van myosine met lichte keten en wordt losgemaakt van het actine-filament en de spier ontspant.32 Anderen suggereren dat de NO-cGMP-remmende route in gladde spiercellen van corpus cavernosum niet eenvoudigweg een omkering is van exciterende signaaltransductiemechanismen; een niet-geïdentificeerd mechanisme kan bijdragen aan ontspanning door de snelheid van crossbridge-rekrutering door fosforylering te verlagen.

cAMP en cGMP zijn de tweede boodschappers die betrokken zijn bij relaxatie van gladde spieren. Ze activeren cAMP- en cGMP-afhankelijke eiwitkinasen, die op hun beurt bepaalde eiwitten en ionkanalen fosforyleren, wat resulteert in (1) opening van de kaliumkanalen en hyperpolarisatie; (2) sequestratie van intracellulair calcium door het endoplasmatisch reticulum; en (3) remming van spanningsafhankelijke calciumkanalen, blokkering van calciuminstroom. Het gevolg is een afname van cytosolisch vrije calcium en relaxatie van glad spierweefsel (Figuur 3).

Figuur 3

Moleculair mechanisme van gladde spieren ontspanning van de penis. De intracellulaire second messengers die relaxatie van glad spierweefsel mediëren, cAMP en cGMP, activeren hun specifieke proteïnekinasen, die bepaalde eiwitten fosforyleren om kalium te openen ...

Pathofysiologie van erectiestoornissen

Classificatie

Vele indelingen zijn voorgesteld voor ED. Sommige zijn gebaseerd op de oorzaak (diabetisch, iatrogeen, traumatisch) en sommige op het neurovasculaire mechanisme van het erectiele proces (falen om [neurogeen] te starten, [arterieel] niet te vullen en [veneus] niet op te slaan. de International Society of Impotence Research wordt getoond in Tabel 2.39

TABEL 2

Classificatie van mannelijke erectiestoornissen

psychogenic

Eerder werd aangenomen dat psychogene impotentie het meest voorkomende type was, met 90% impotente mannen die dachten te lijden aan deze aandoening.40 Deze overtuiging heeft plaatsgemaakt voor het besef dat de meeste mannen met ED een gemengde aandoening hebben die ofwel overwegend functioneel of overwegend fysiek is.

Seksueel gedrag en erectie van de penis worden gecontroleerd door de hypothalamus, het limbisch systeem en de hersenschors. Daarom kunnen stimulerende of remmende berichten worden doorgegeven aan de erectiecentra van de wervelkolom om erectie te vergemakkelijken of te remmen. Twee mogelijke mechanismen zijn voorgesteld om de remming van erectie bij psychogene disfunctie te verklaren: directe remming van het centrum voor de erectie van de wervelkolom door de hersenen als een overdrijving van de normale suprasacrale remming en overmatige sympathische uitstroom of verhoogde perifere catecholamine-spiegels, die de gladde spieren van de penis kunnen doen toenemen toon om de ontspanning die nodig is voor erectie te voorkomen.41 Dierproeven tonen aan dat de stimulatie van sympathische zenuwen of systemische infusie van epinefrine leidt tot detumescentie van de stijve penis.42, 43 Klinisch zijn hogere serum-norepinephrines gemeld bij patiënten met psychogene ED dan bij normale controles of patiënten met vasculogene ED.44

Bancroft en Janssen redeneerden dat mannelijke seksuele respons afhangt van de balans tussen stimulerende en remmende impulsen in het CZS.45 Ze testen seksueel-remmende en seksuele exciterende vragenlijsten die kunnen helpen vaststellen of een patiënt een meer succesvol resultaat zal hebben met psychotherapie of met een farmacologische behandeling.

neurogene

Er is geschat dat 10 tot 19% van ED van neurogene oorsprong is.46, 47 Als er iatrogene oorzaken en gemengde ED zijn, is de prevalentie van neurogene ED waarschijnlijk veel hoger. Hoewel de aanwezigheid van een neurologische aandoening of neuropathie andere oorzaken niet uitsluit, kan het een uitdaging zijn om te bevestigen dat ED neurogeen van oorsprong is. Omdat een erectie een neurovasculaire gebeurtenis is, kan elke ziekte of disfunctie die de hersenen, het ruggenmerg, de caverneuze en de pudendal-zenuwen aantasten disfunctie induceren.

De MPOA, de paraventriculaire kern en de hippocampus zijn beschouwd als belangrijke integratiecentra voor seksuele aandrift en erectie van de penis.48 Pathologische processen in deze regio's, zoals de ziekte van Parkinson, beroerte, encefalitis of temporaalkwabepilepsie, worden vaak geassocieerd met ED. Het effect van het parkinsonisme kan worden veroorzaakt door de onevenwichtigheid van de dopaminerge routes.49 Andere letsels in de hersenen waarvan wordt opgemerkt dat ze in verband worden gebracht met ED zijn tumoren, dementie, de ziekte van Alzheimer, het Shy-Drager-syndroom en trauma.

Bij mannen met een dwarslaesie hangt de erectiele functie grotendeels af van de aard, locatie en omvang van de spinale laesie. Naast ED kunnen ze ook een verminderde ejaculatie en orgasme hebben. De reflexogene erectie is behouden bij 95% van de patiënten met complete bovenste laesies, terwijl slechts ongeveer 25% van degenen met volledig lagere laesies van het koord een erectie kunnen bereiken.50 Het lijkt erop dat sacrale parasympathische neuronen belangrijk zijn bij het behoud van de reflexogene erectie. De thoracolumbale route kan echter compenseren voor verlies van de sacrale laesie door synaptische verbindingen.10 Bij deze mannen kan minimale tactiele stimulatie een erectie veroorzaken, hoewel van korte duur, die een continue stimulatie vereist om de erectie te behouden. Andere stoornissen op het niveau van de wervelkolom (bijv. Spina bifida, hernia, syringomyelie, tumor, transverse myelitis en multiple sclerose) kunnen de afferente of de efferente neurale route op een vergelijkbare manier beïnvloeden.

Vanwege de nauwe relatie tussen de holle zenuwen en de bekkenorganen, is een operatie aan deze organen een frequente oorzaak van impotentie. De incidentie van iatrogene impotentie van verschillende procedures is als volgt gerapporteerd: radicale prostatectomie, 43% tot 100%; perineale prostatectomie voor goedaardige ziekte, 29%; abdominale perineale resectie, 15% tot 100%; en externe sfincterotomie op de posities 3- en 9-uur, 2% tot 49%.51-56

Een beter begrip van de neuroanatomie van de bekken- en caverneuze zenuwen heeft geresulteerd in gemodificeerde chirurgie voor kanker van het rectum, de blaas en de prostaat, met een lagere incidentie van iatrogene impotentie.53 De introductie van zenuwsparende radicale prostatectomie heeft bijvoorbeeld de incidentie van impotentie verminderd van bijna 100% naar 30-50%.57, 58 Herstel van de erectiele functie na radicale bekkenoperatie kan 6 tot 24 maanden duren. Vroege behandeling met intracaverneuze alprostadil of orale sildenafil bleek het herstel van de erectiele functie te verbeteren.59, 60 Aangenomen wordt dat de farmacologisch geïnduceerde erecties de structurele weefselveranderingen die gepaard gaan met niet-frequente of geen erecties tijdens de zenuwherstelperiode voorkomen.

In gevallen van bekkenfracturen, kan ED een gevolg zijn van cavernous zenuwverwonding of vasculaire insufficiëntie of beide. In een dierproef bij volwassen ratten kunnen alcoholisme, vitaminetekort of diabetes de caverneuze zenuwuiteinden aantasten en een tekort aan neurotransmitters tot gevolg hebben. Bij diabetici leidt verslechtering van neurogene en endotheel-afhankelijke relaxatie tot onvoldoende NO-afgifte.4 Omdat er geen directe middelen zijn om de autonome innervatie van de penis te testen, moeten clinici voorzichtig zijn bij het stellen van de diagnose van neurogene ED. NADPH diaforcheaankleuring van de NANC-zenuwvezels in penisbiopsiespecimens is voorgesteld als een indicator van neurogene status.61 Stief en medewerkers stellen ook een enkele potentiële analyse van de caverneuze elektrische activiteit voor ter beoordeling van de zenuwfunctie van de holten.62 Verdere studies zijn nodig voordat deze tests routinematig kunnen worden gebruikt in de klinische praktijk.

Bemelmans en collega's voerden somatosensorische evoked potentials en sacrale reflexlatenties uit bij impotente patiënten zonder klinisch openlijke neurologische aandoening en vonden dat 47% minstens één abnormale neurofysiologische meting had en dat een afwijking vaker werd gevonden bij oudere patiënten.63 Een afname van de gevoeligheid van de penisgevoeligheid bij toenemende leeftijd werd ook gerapporteerd door Rowland en collega's.64 Sensorische input van de geslachtsorganen is essentieel voor het bereiken en behouden van een reflexogene erectie en de input wordt nog belangrijker wanneer ouderen geleidelijk aan psychogene erectie verliezen. Daarom zou sensorische evaluatie een integraal onderdeel moeten zijn van de evaluatie voor ED bij alle patiënten met of zonder een duidelijke neurologische aandoening.

endocrinologische

Hypogonadisme is een niet-zeldzame vondst in de impotente bevolking. Androgenen beïnvloeden de groei en ontwikkeling van het mannelijke reproductieve kanaal en secundaire geslachtskenmerken; hun effecten op libido en seksueel gedrag zijn goed ingeburgerd. In een recensie van gepubliceerde artikelen van 1975 naar 1992 concludeerden Mulligan en Schmitt: (1) testosteron verhoogt seksuele interesse; (2) testosteron verhoogt de frequentie van seksuele handelingen; en (3) testosteron verhoogt de frequentie van nachtelijke erecties, maar heeft weinig of geen effect op door fantasie geïnduceerde of visueel geïnduceerde erecties.65 Een onderzoek dat nachtelijke erecties en testosteronniveaus correleert bij mannen, meldde dat de drempel voor normale nachtelijke erecties ongeveer 200 ng / dl is.66 Mannen met lagere serumtestosteronspiegels hebben vaak abnormale nachtelijke erectieparameters in vergelijking met mannen met normale niveaus van testosteron. Echter, exogene testosterontherapie bij impotente mannen met borderline lage testosteronniveaus heeft naar verluidt weinig effect op de potentie.67

Verschillende onderzoekers hebben het mechanisme van het androgeeneffect onderzocht. Beyer en Gonzales-Mariscal hebben gemeld dat testosteron en dihydrotestosteron verantwoordelijk zijn voor mannelijke bekkenstuwing en oestradiol of testosteron voor vrouwelijke bekkenstoten tijdens copulatie.68 Bij ratten is gemeld dat castratie de arteriële stroming verlaagt, veneuze lekkage induceert en ongeveer de helft van de erectiele respons op stimulatie van de caverneuze zenuw vermindert.69, 70 Behandeling met flutamide, estradiol of een gonadotropine-afgevende hormoonantagonist naast castratie verlaagt verder de erectiele respons. Hoewel de NOS-activiteit van de penis bij deze dieren is verminderd, wordt de inhoud van neuronale NOS (nNOS) en endotheliale NOS (eNOS) niet significant verminderd door de behandeling. Castratie verhoogt ook de a-adrenerge responsiviteit van gladde spieren van de penis, verhoogt apoptose in het corpus cavernosum bij de ratten en vermindert het trabeculaire gladde spiergehalte bij konijnen.71-73 Klinisch gezien hebben veel mannen die langdurig androgeen-ablatie therapie voor prostaatkanker hebben gemeld een slecht libido en ED.

Elke disfunctie van de hypothalamus-hypofyse-as kan hypogonadisme veroorzaken. Hypogonadotroop hypogonadisme kan aangeboren zijn of worden veroorzaakt door een tumor of letsel; hypergonadotroop hypogonadisme kan het gevolg zijn van een tumor, verwonding of chirurgie van de testikels, of bof-orchitis.

Hyperprolactinemie, zowel van een hypofyse-adenoom of medicijnen, resulteert in zowel reproductieve als seksuele disfunctie. Symptomen kunnen zijn: verlies van libido, ED, galactorrhea, gynaecomastie en onvruchtbaarheid. Hyperprolactinemie is geassocieerd met lage circulerende niveaus van testosteron, die secundair lijken te zijn aan remming van de afgifte van gonadotropine-afgevende hormonen door de verhoogde prolactinespiegels.74

ED kan ook worden geassocieerd met zowel de hyperthyroid als de hypothyroid-toestand. Hyperthyreoïdie wordt gewoonlijk geassocieerd met een verminderd libido, wat kan worden veroorzaakt door de verhoogde circulerende oestrogeenspiegels en minder vaak met ED. Bij hypothyreoïdie dragen lage secretie van testosteron en verhoogde prolactinespiegels bij aan ED.

arteriogene

Atherosclerotische of traumatische arteriële occlusieve ziekte van de hypogastrische caverneus-helicine arteriële boom kan de perfusiedruk en de arteriële stroming naar de sinusoïdale ruimten verminderen, waardoor de tijd voor maximale erectie en het verminderen van de stijfheid van de stijve penis wordt verhoogd. Bij de meerderheid van de patiënten met arteriogene ED is de verminderde penile perfusie een onderdeel van het gegeneraliseerde atherosclerotische proces. Michal en Ruzbarsky vonden dat de incidentie en leeftijd bij het begin van coronaire ziekte en ED parallel zijn.75 Gemeenschappelijke risicofactoren die samenhangen met arteriële insufficiëntie omvatten hypertensie, hyperlipidemie, roken van sigaretten, diabetes mellitus, stompe perineale of bekkentrauma en bekkenbestraling.76-78 Shabsigh en medewerkers meldden dat abnormale penisvasculaire bevindingen significant toenamen naarmate het aantal risicofactoren voor ED toenam.79 Op arteriografie, bilaterale diffuse ziekte van het interne pudendal, gemeenschappelijke penis en caverneuze slagaders is gevonden in impotente patiënten met atherosclerose. Focale stenose van de gewone penis of caverneuze ader wordt meestal gezien bij jonge patiënten met een bot bot- of perineumtrauma.77 Lange afstand fietsen is ook een risicofactor voor vasculogene en neurogene ED.80, 81

In één rapport hadden diabetische mannen en oudere mannen een hoge incidentie van fibrotische laesies van de caverneuze arterie, met intimale proliferatie, calcificatie en luminale stenose.75 Nicotine kan een negatieve invloed hebben op de erectiele functie, niet alleen door de arteriële stroom naar de penis te verlagen, maar ook door lichamelijke relaxatie van de gladde spieren te blokkeren en zo normale veneuze occlusie te voorkomen.82, 83

Erectiestoornissen en hart- en vaatziekten hebben dezelfde risicofactoren, zoals hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie en roken. 84, 85Laesies in de pudendal-slagaders komen veel vaker voor bij impotente mannen dan bij algemene populatie van vergelijkbare leeftijd.86 Daarom kan erectiestoornis een manifestatie zijn van gegeneraliseerde of focale arteriële ziekte.87

Mechanisme van Arteriogene ED

1. Structurele veranderingen

Bij ED als gevolg van arteriële insufficiëntie is er een afname van de zuurstofspanning in corpus cavernosum-bloed in vergelijking met die gemeten bij patiënten met psychogene ED.88 Omdat de vorming van PGE1 en PGE2 zuurstofafhankelijk is, is een toename van de zuurstofspanning geassocieerd met de verhoging van PGE2 en de onderdrukking van door TGF-β1 geïnduceerde collageensynthese in konijnen en menselijke corpus cavernosum.89, 90 Omgekeerd kan een afname van de zuurstofspanning het tracerend gladde spierinhoud in de holte verminderen en tot diffuse veneuze lekkage leiden.91, 92

Een vernauwd lumen of een verhoogde verhouding tussen de wand en het lumen in de slagaders draagt ​​bij tot verhoogde perifere vaatweerstand bij hypertensie.93 Een verhoogde resistentie werd ook gevonden in het penisvaatstelsel van spontaan hypertensieve ratten (SHR) en deze veranderingen werden toegeschreven aan structurele veranderingen van het slagaderlijke en erectiele weefsel.94-96 De toename in extracellulaire matrixuitzetting beïnvloedt zowel interstitium als neurale structuren van de penis.

2. vaatvernauwing

Verbeterde basale en myogene tonus is waargenomen in slagaders van hypertensieve ratten. Verbeterde sympatische zenuwactiviteit bij hypertensie is ook gemeld bij dieren met en hypertensie.97, 98 De verhoogde vasoconstrictie van de penisvaten in SHR geïnduceerd door infusie van fenylefrine werd toegeschreven aan hypertrofie van de vaatwand, maar niet de verandering van sympathische neurotransmitters.94

3. Verslechterde endotheel-afhankelijke vasodilatatie

Bij patiënten met essentiële hypertensie, is endotheel-afhankelijke vasodilatatie opgewekt door infusie van agonisten zoals acetylcholine, bradykinine of stroming, verminderd.99-101 Recent bewijs geeft aan dat ernstige endotheliale disfunctie in de coronaire circulatie belangrijke coronaire gebeurtenissen kan voorspellen.102, 103 Endotheliale disfunctie gemeten als afgestompte acetylcholine-geïnduceerde vasorelaxatie is duidelijk in kleine slagaders van patiënten met renovasculaire hypertensie.104, 105 Er is echter een gebrek aan onderzoek naar de endotheelfunctie van de penis bij mannen met hypertensie.

In de SHR is het ontspannend effect van acetylcholine zowel in grote als in kleine slagaders afgestompt en lijkt endotheeldisfunctie zich te ontwikkelen met het optreden van hypertensie.106 Endotheel-afhankelijke ontspanning opgewekt door acetylcholine wordt ook aangetast in corporale strips van SHR en deze relaxaties worden hersteld in de aanwezigheid van indomethacine.107 Verslechtering van endotheel-afhankelijke relaxatie kan worden toegeschreven aan angiotensine II-tromboxaan en superoxide in slagaders van SHR of hoge bloeddruk als zodanig.108-112

Cavernosal (Venogenic)

Het falen van adequate veneuze occlusie is voorgesteld als een van de meest voorkomende oorzaken van vasculogene impotentie.113 Veno-occlusieve disfunctie kan het gevolg zijn van de volgende pathofysiologische processen:

  1. De aanwezigheid of ontwikkeling van grote veneuze kanalen die de corpora cavernosa afvoeren.
  2. Degeneratieve veranderingen (de ziekte van Peyronie, ouderdom en diabetes) of traumatisch letsel aan de tunica albuginea (penisbreuk), wat resulteerde in onvoldoende compressie van de subtunische en aders. Bij de ziekte van Peyronie kan de inelastische tunica albuginea voorkomen dat de aders afsluiten.114 Iacono en collega's hebben gepostuleerd dat een afname van elastische vezels in de tunica albuginea en een wijziging van de microarchitectuur bij sommige mannen kunnen bijdragen tot impotentie.115, 116 Veranderingen in de subtunical areolaire laag kunnen het veno-occlusieve mechanisme beïnvloeden, zoals incidenteel gezien wordt bij patiënten na een operatie aan de ziekte van Peyronie.117
  3. Structurele veranderingen in de fibroelastische componenten van de trabeculae, de caverneuze gladde spier en het endotheel kunnen leiden tot veneus lek.
  4. Ontoereikende trabekulaire gladde spierrelaxatie, die onvoldoende sinusoïdale uitzetting en onvoldoende compressie van de subtunische venulen veroorzaakt, kan voorkomen bij een angstig persoon met een overmatige adrenerge tonus of bij een patiënt met onvoldoende afgifte van neurotransmitters. Er is aangetoond dat verandering van een α-adrenoceptor of een afname van NO-afgifte de tonus van de gladde spier kan verhogen en de ontspanning in reactie op endogene spierverslappers kan verminderen.118
  5. Verworven veneuze shunts - het resultaat van operatieve correctie van priapisme - kunnen aanhoudende glans / cavernosum of cavernosum / spongiosum-shunting veroorzaken.

Fibro-elastische component

Verlies van compliantie van de penis-sinusoïden geassocieerd met toegenomen afzetting van collageen en afgenomen elastische vezels kan worden gezien bij diabetes, hypercholesterolemie, vaatziekte, penisbeschadiging of ouderdom.119, 120 Sattar en collega's rapporteerden een significant verschil in het gemiddelde percentage elastische vezels in de penis: 9% bij normale mannen, 5.1% bij patiënten met veneuze lekkage en 4.3% bij patiënten met een arteriële aandoening.121 In een diermodel van vasculogene ED hebben Nehra en medewerkers aangetoond dat de caverneosale uitbreidbaarheid correleert met het gladde spiergehalte en kan worden gebruikt om trabeculaire histologie te voorspellen.92 Moreland en collega's hebben aangetoond dat prostaglandine E1 onderdrukt de collageensynthese door de groeifactor-β1 te transformeren in menselijke caverneuze gladde spieren, wat impliceert dat intracaverneuze injectie van prostaglandine E1 gunstig kan zijn bij het voorkomen van intracaverneuze fibrose.89

Zachte spier

Omdat de lichamelijke gladde spieren de vasculaire gebeurtenissen regelen die tot erectie leiden, kan worden verwacht dat de verandering van het gladde spiergehalte en de ultrastructuur de erectiele respons beïnvloeden. In een studie van menselijk penisweefsel toonden Sattar en medewerkers een significant verschil aan tussen het gemiddelde percentage van de caverneuze gladde spier bij normale krachtige mannen, gekleurd met antidesmine (38.5%) of antiactin (45.2%) en dat in de veneuze groep (antidesmine). , 27.4%; antiactine, 34.2%) of de arteriogene groep (antidesmin, 23.7%, antiactin, 28.9%).121 Een in vitro biochemisch onderzoek heeft verminderde neurogene en endothelium-gerelateerde relaxatie van de gladde spieren van de penis bij impotente diabetische mannen aangetoond.4 In vasculogene en neurogene ED kan de beschadigde gladde spier een sleutelfactor zijn, die de primaire oorzaak verergert.122 Pickard en collega's hebben ook een verminderde werking van door zenuw opgewekte relaxatie en a-adrenerge gestimuleerde contractie van de caverneuze spier en verminderde spierinhoud bij mannen met veneuze of gemengde veneuze / arteriële impotentie.123

Ionkanalen zijn nauw betrokken bij de biochemische gebeurtenissen van de spierfunctie en een verandering van ionkanalen kan een diepgaand effect hebben op de spierfunctie. Fan en medewerkers meldden een wijziging van de maxi-K+ kanaal in cellen van impotente patiënten en suggereerde dat stoornissen in de functie of regulatie van kaliumkanalen kunnen bijdragen aan het verminderde vermogen tot hyperpolarisatie, veranderde calciumhomeostase en verminderde relaxatie van glad spierweefsel bij impotentiepatiënten.124 In dierstudies vertoonden Junemann en zijn partners significante degeneratie van de gladde spieren met verlies van cel-celcontact bij konijnen die gedurende 3 maanden een cholesterolrijk dieet kregen.82 In een konijnmodel van vasculogene impotentie demonstreerden Azadzoi en medewerkers dat veno-occlusieve disfunctie kon worden geïnduceerd door cavernosale ischemie.125

Gap Junction

Deze intercellulaire communicatiekanalen zijn verantwoordelijk voor de gesynchroniseerde en gecoördineerde erectiele respons, hoewel hun pathofysiologische impact nog moet worden opgehelderd.126, 127 Bij ernstige arteriële aandoeningen wordt verlies of vermindering van membraancontact gezien vanwege de aanwezigheid van collageenvezels tussen cellulaire membranen.128 Deze bevindingen impliceren dat een defect of verlies van gap junctions de gecoördineerde activiteit van glad spierweefsel kan veranderen.

endotheel

Door afgifte van vasoactieve middelen kan het endotheel van het corpus cavernosum de tonus van aangrenzende gladde spieren modificeren en de ontwikkeling of remming van een erectie beïnvloeden. NEE, prostaglandine en de polypeptide-endothelinen zijn in de endotheelcel geïdentificeerd.5, 91 Activering van cholinerge receptoren op de endotheelcel door acetylcholine of uitrekking van de endotheelcellen als een resultaat van verhoogde bloedstroming kan onderliggend relaxatie van glad spierweefsel teweegbrengen door de afgifte van NO. Van diabetes en hypercholesterolemie is aangetoond dat het de functie van endotheel-gemedieerde relaxatie van de caverneuze spier verandert en de erectie schaadt.129

Samenvattend kunnen aanzienlijke gebeurtenissen erectiestoornissen veroorzaken. Bovendien kan geen enkele oorzaak onafhankelijk van elkaar worden betrokken. Een cascade van problemen (waaronder psychologische en organische) kan leiden tot de impotente staat. Een blijvend begrip van de organische oorzaken van erectiestoornissen stelt de arts in staat om therapieën voor correctie te ontdekken en om de patiënt gerust te stellen.

Referenties

1. Sattar AA, Salpigides G, Vanderhaeghen JJ, et al. Cavernous zuurstofspanning en gladde spiervezels: relatie en functie. J Urol. 1995;154: 1736. [PubMed]
2. Bosch RJ, Benard F, Aboseif SR, et al. Penile detumescence: karakterisering van drie fasen. J Urol. 1991;146: 867. [PubMed]
3. Lue TF, Takamura T, Schmidt RA, et al. Hemodynamica van erectie bij de aap. J Urol. 1983;130: 1237. [PubMed]
4. Saenz de Tejada I, Goldstein I, Azadzoi K, et al. Verminderde neurogene en endotheel-gemedieerde relaxatie van de gladde spieren van de penis van mensen met diabetes met impotentie. N Engl J Med. 1989;320: 1025. [PubMed]
5. Ignarro LJ, Bush PA, Buga GM, et al. Stikstofmonoxide en cyclische GMP-vorming bij elektrische veldstimulatie veroorzaken ontspanning van de gladde spiercellen van corpus cavernosum. Biochem Biophys Res Commun. 1990;170: 843. [PubMed]
6. De Groat, W, Booth A. Neurale controle van penis erectie. Londen: Harwood, pp. 465-513, 1993.
7. Walsh PC, Brendler CB, Chang T, et al. Behoud van seksuele functie bij mannen tijdens radicale bekkenchirurgie. Md Med J. 1990;39: 389. [PubMed]
8. Paick JS, Donatucci CF, Lue TF. Anatomie van holle zenuwen distaal van de prostaat: microdissectie onderzoek bij volwassen mannelijke kadavers. Urologie. 1993;42: 145. [PubMed]
9. Root W, Bard P. De bemiddeling van de erectie van katten via sympathische paden met enige verwijzing naar seksueel gedrag na deafferentatie van de gentalia. Am J Physiol. 1947;151: 80.
10. Courtois FJ, Macdougall JC, Sachs BD. Erectiestelsel bij paraplegie. Physiol Behav. 1993;53: 721. [PubMed]
11. Paick JS, Lee SW. Het neurale mechanisme van apomorfine-geïnduceerde erectie: een experimenteel onderzoek door vergelijking met elektrostimulatie-geïnduceerde erectie in het rattenmodel. J Urol. 1994;152: 2125. [PubMed]
12. Bors E, Camarr A. Neurologische verstoringen in seksuele functie met speciale verwijzing naar 529-patiënten met dwarslaesie. Urol Surv. 1960;10: 191.
13. Chapelle PA, Durand J, Lacert P. Penisectie na volledige dwarslaesie bij de mens. Br J Urol. 1980;52: 216. [PubMed]
14. Halata Z, Munger BL. De neuroanatomische basis voor de protopathische gevoeligheid van de menselijke eikel. Brain Res. 1986;371: 205. [PubMed]
15. McKenna KE. Centrale controle van penis erectie. Int J Impot Res. 1998;10 (Suppl 1): S25. [PubMed]
16. Burnett AL, Tillman SL, Chang TS, et al. Immunohistochemische lokalisatie van stikstofoxidesynthase bij de autonome innervatie van de menselijke penis. J Urol. 1993;150: 73. [PubMed]
17. Carrier S, Zvara P, Nunes L, et al. Regeneratie van stikstofoxidesynthase-bevattende zenuwen na cavernous zenuw neurotomie bij de rat. J Urol. 1995;153: 1722. [PubMed]
18. Giuliano F, Rampin O, Jardin A, et al. Elektrofysiologische studie van de relaties tussen de dorsale zenuw van de penis en de lumbale sympathische ketting bij de rat. J Urol. 1993;150: 1960. [PubMed]
19. Marson L, McKenna KE. CNS-celgroepen die betrokken zijn bij de beheersing van de ischiocavernosus- en bulbospongiosus-spieren: een transneuronaal opsporingsonderzoek met behulp van het pseudorabies-virus. J Comp Neurol. 1996;374: 161. [PubMed]
20. Tang Y, Rampin O, Calas A, et al. Oxytocinerge en serotonergische innervatie van geïdentificeerde lumbosacrale kernen die de erectie van de penis in de mannelijke rat regelen. Neuroscience. 1998;82: 241. [PubMed]
21. Sachs B, Meisel R. De fysiologie van mannelijk seksueel gedrag. New York: Raven Press, pp. 1393-1423, 1988.
22. Marson L, Platt KB, McKenna KE. Innervatie van de penis door het centrale zenuwstelsel zoals onthuld door het transneurale transport van het pseudorabiesvirus. Neuroscience. 1993;55: 263. [PubMed]
23. Mallick HN, Manchanda SK, Kumar VM. Sensorische modulatie van de neurale activiteit van het mediale preoptische gebied door dorsale penile zenuwstimulatie bij ratten. J Urol. 1994;151: 759. [PubMed]
24. Stoleru S, Gregoire MC, Gerard D, et al. Neuro-anatomische correlaten van visueel opgewekte seksuele opwinding bij menselijke mannen. Arch Sex Behav. 1999;28: 1. [PubMed]
25. Bocher M, Chisin R, Parag Y, et al. Cerebrale activatie geassocieerd met seksuele opwinding als reactie op een pornografische clip: een 15O-H2O PET-studie bij heteroseksuele mannen. Neuroimage. 2001;14: 105. [PubMed]
26. Park K, Seo JJ, Kang HK, et al. Een nieuw potentieel van bloedoxygenatie-afhankelijke (BOLD) functionele MRI voor het evalueren van hersencentra voor erectie van de penis. Int J Impot Res. 2001;13: 73. [PubMed]
27. Arnow BA, Desmond JE, Banner LL, et al. Hersenenactivering en seksuele opwinding bij gezonde, heteroseksuele mannen. Brain. 2002;125: 1014. [PubMed]
28. Redoute J, Stoleru S, Gregoire MC, et al. Hersenverwerking van visuele seksuele stimuli bij menselijke mannen. Hum Brain Mapp. 2000;11: 162. [PubMed]
29. Mouras H, Stoleru S, Bittoun J, et al. Hersenverwerking van visuele seksuele stimuli bij gezonde mannen: een functioneel onderzoek naar magnetische resonantie beeldvorming. Neuroimage. 2003;20: 855. [PubMed]
30. Stoleru S, Redoute J, Costes N, et al. Hersenverwerking van visuele seksuele stimuli bij mannen met een hypoactieve seksuele luststoornis. Psychiatry Res. 2003;124: 67. [PubMed]
31. Montorsi F, Perani D, Anchisi D, et al. Hersenenactivatiepatronen tijdens seksuele video stimulatie na de toediening van apomorfine: resultaten van een placebo-gecontroleerd onderzoek. Eur Urol. 2003;43: 405. [PubMed]
32. Walsh MP. De Ayerst Award Lezing 1990. Calcium-afhankelijke mechanismen van regulatie van samentrekking van gladde spieren. Biochem Cell Biol. 1991;69: 771. [PubMed]
33. Somlyo AP, Somlyo AV. Signaaltransductie door G-eiwitten, rho-kinase en eiwitfosfatase naar gladde spier en niet-spier-myosine II. J Physiol. 2000;522(Pt 2): 177. [PMC gratis artikel] [PubMed]
34. Rees RW, Ziessen T, Ralph DJ, et al. Cavernosale gladde spiercellen van mens en konijn brengen Rho-kinase tot expressie. Int J Impot Res. 2002;14: 1. [PubMed]
35. Wang H, Eto M, Steers WD, et al. RhoA-gemedieerde Ca2 + sensibilisatie bij erectiele functie. J Biol Chem. 2002;277: 30614. [PubMed]
36. Rees RW, Ralph DJ, Royle M, et al. Y-27632, een remmer van Rho-kinase, antagoniseert noradrenerge contracties in het konijn en de menselijke penis corpus cavernosum. Br J Pharmacol. 2001;133: 455. [PMC gratis artikel] [PubMed]
37. Chitaley K, Bivalacqua TJ, Champion HC, et al. Adeno-geassocieerde virale genoverdracht van dominant negatief RhoA verbetert de erectiele functie bij ratten. Biochem Biophys Res Commun. 2002;298: 427. [PubMed]
38. Cellek S, Rees RW, Kalsi J. A Rho-kinase-remmer, oplosbare guanylaatcyclase-activator en stikstofoxide-afgevende PDE5-remmer: nieuwe benaderingen voor erectiestoornissen. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11: 1563.
39. Lizza EF, Rosen RC. Definitie en classificatie van erectiestoornissen: rapport van de Nomenclatuur Commissie van de International Society of Impotence Research. Int J Impot Res. 1999;11: 141. [PubMed]
40. Masters, W Johnson, V. Menselijke seksuele reactie. Boston: Little Brown, 1970.
41. Steers WD. Neurale controle van penis erectie. Semin Urol. 1990;8: 66. [PubMed]
42. Diederichs W, Stief CG, Benard F, et al. De sympathische rol als antagonist van erectie. Urol Res. 1991;19: 123. [PubMed]
43. Diederichs W, Stief CG, Lue TF, et al. Sympathische remming van door papaverine veroorzaakte erectie. J Urol. 1991;146: 195. [PubMed]
44. Kim SC, Oh MM. Norepinephrine-betrokkenheid bij intracorporele injectie van papaverine bij psychogene impotentie. J Urol. 1992;147: 1530. [PubMed]
45. Bancroft J. Lezing 4: psychogene erectiestoornissen - een theoretische benadering. Int J Impot Res. 2000;12 (Suppl 3): S46. [PubMed]
46. Abicht J. Het autonome systeem testen. In: Erectiestoornissen. Bewerkt door U. Jonas, W. Thoh, C. Steif. Berlijn: SpringerVerlag, pp. 187-194, 1991.
47. Aboseif S, Shinohara K, Borirakchanyavat S, et al. Het effect van cryochirurgische ablatie van de prostaat op de erectiele functie. Br J Urol. 1997;80: 918. [PubMed]
48. Sachs B, RL M. De fysiologie van mannelijk seksueel gedrag. In: The Physiology of Reproduction. Bewerkt door E. Knobil, J. Neill, L. Ewing. New York: Raven Press, pp. 1393-1423, 1988.
49. Wermuth L, Stenager E. Seksuele aspecten van de ziekte van Parkinson. Semin Neurol. 1992;12: 125. [PubMed]
50. Eardley I, Kirby R. Neurogenic Impotentie. In: Impotentie: diagnose en behandeling van mannelijke erectiestoornissen. Bewerkt door R. Kirby, C. Carson, G. Webster. Oxford: Butterworth-Heinemann, pp. 227-231, 1991.
51. Veenema RJ, Gursel EO, Lattimer JK. Radicale retropubische prostatectomie voor kanker: een 20-jaarervaring. J Urol. 1977;117: 330. [PubMed]
52. Finkle AL, Taylor SP. Seksuele potentie na radicale prostatectomie. J Urol. 1981;125: 350. [PubMed]
53. Walsh PC, Donker PJ. Impotentie na radicale prostatectomie: inzicht in etiologie en preventie. J Urol. 1982;128: 492. [PubMed]
54. Weinstein M, Roberts M. Seksuele potentie na operatie voor rectumcarcinoom. Een follow-up van 44-patiënten. Ann Surg. 1977;185: 295. [PMC gratis artikel] [PubMed]
55. Yeager ES, Van Heerden JA. Seksuele disfunctie na proctocolectomie en abdominoperineale resectie. Ann Surg. 1980;191: 169. [PMC gratis artikel] [PubMed]
56. McDermott DW, Bates RJ, Heney NM, et al. Erectiele impotentie als complicatie van direct zicht koude mes urethrotomie. Urologie. 1981;18: 467. [PubMed]
57. Catalona WJ, Bigg SW. Zenuwsparende radicale prostatectomie: evaluatie van resultaten na 250-patiënten. J Urol. 1990;143: 538. [PubMed]
58. Quinlan DM, Epstein JI, Carter BS, et al. Seksuele functie na radicale prostatectomie: invloed van behoud van neurovasculaire bundels. J Urol. 1991;145: 998. [PubMed]
59. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, et al. Herstel van de spontane erectiele functie na zenuwsparende radicale retropubische prostatectomie met en zonder vroege intracaverneuze injecties met alprostadil: resultaten van een prospectieve, gerandomiseerde trial. J Urol. 1997;158: 1408. [PubMed]
60. Padma-Nathan H, McCullough A, Forest C. Erectiestoornissen secundair aan zenuwsparende radicale retropubische prostatectomie: vergelijkende fosfodiësterase-5-remmereffectiviteit voor therapie en nieuwe preventiestrategieën. Curr Urol Rep. 2004;5: 467. [PubMed]
61. Brock G, Nunes L, Padma-Nathan H, et al. Stikstofoxidesynthase: een nieuw diagnostisch hulpmiddel voor neurogene impotentie. Urologie. 1993;42: 412. [PubMed]
62. Stief CG, Djamilian M, Anton P, et al. Enkele potentiële analyse van de caverneuze elektrische activiteit bij impotente patiënten: een mogelijke diagnostische methode voor autonome caverneuze disfunctie en degeneratie van de caverneuze gladde spieren. J Urol. 1991;146: 771. [PubMed]
63. Bemelmans BL, Meuleman EJ, Anten BW, et al. Penisensorische stoornissen bij erectiestoornissen: resultaten van een uitgebreide neuro-urofysiologische diagnostische evaluatie bij 123-patiënten. J Urol. 1991;146: 777. [PubMed]
64. Rowland DL, Greenleaf WJ, Dorfman LJ, et al. Veroudering en seksuele functie bij mannen. Arch Sex Behav. 1993;22: 545. [PubMed]
65. Mulligan T, Schmitt B. Testosteron voor erectiestoornissen. J Gen Intern Med. 1993;8: 517. [PubMed]
66. Granata AR, Rochira V, Lerchl A, et al. Verband tussen slaapgerelateerde erecties en testosteronniveaus bij mannen. J Androl. 1997;18: 522. [PubMed]
67. Graham C, Regan J. Blinded klinische studie van testosteron enanthate bij impotente mannen met lage of lage normale serum testosteronspiegels. Int J Impot Res. 1992;P144
68. Beyer C, Gonzalez-Mariscal G. Effecten van geslachtshormonen op sensorische en motorische spinale mechanismen. Psychoneuroendocrinology. 1994;19: 517. [PubMed]
69. Mills TM, Stop VS, Wiedmeier VT. Effecten van castratie en androgeenvervanging op de hemodynamiek van erectie van de penis bij de rat. Biol Reprod. 1994;51: 234. [PubMed]
70. Penson DF, Ng C, Cai L, et al. Androgeen- en hypofysecontrole van penis stikstofoxidesynthase en erectiele functie bij de rat. Biol Reprod. 1996;55: 567. [PubMed]
71. Reilly CM, Lewis RW, Stopper VS, et al. Androgeen onderhoud van de erectiele respons van de rat via een niet-stikstofoxide-afhankelijke route. J Androl. 1997;18: 588. [PubMed]
72. Shabsigh R. De effecten van testosteron op het caverneuze weefsel en de erectiele functie. World J Urol. 1997;15: 21. [PubMed]
73. Traish AM, Park K, Dhir V, et al. Effecten van castratie en androgeenvervanging op erectiele functie in een konijnenmodel. Endocrinology. 1999;140: 1861. [PubMed]
74. Leonard MP, Nickel CJ, Morales A. Hyperprolactinemie en impotentie: waarom, wanneer en hoe te onderzoeken. J Urol. 1989;142: 992. [PubMed]
75. Michal V, V R.Histologische veranderingen in het artiele bed van de penis met veroudering en diabetes. In: Vasculogene impotentie: procedures van de eerste internationale conferentie over revascularisatie van Corpus Cavernosum. Bewerkt door A. Zorgniotti en G. Rossi. Springfield, IL: Charles C Thomas, pp. 113-119, 1980.
76. Goldstein I, Feldman MI, Deckers PJ, et al. Bestraling-geassocieerde impotentie. Een klinische studie van zijn mechanisme. Jama. 1984;251: 903. [PubMed]
77. Levine FJ, Greenfield AJ, Goldstein I. Arteriografisch bepaalde occlusieve aandoening in het hypogastrische caverneuze bed bij impotente patiënten na stompe perineale en bekkentrauma. J Urol. 1990;144: 1147. [PubMed]
78. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG, et al. Arteriogene impotentie: bevindingen bij 195 impotente mannen onderzocht met selectieve interne pudendalangiografie. Young Investigators Award. Radiologie. 1990;174: 1043. [PubMed]
79. Shabsigh R, Fishman IJ, Schum C, et al. Sigaretten roken en andere vasculaire risicofactoren in vasculogene impotentie. Urologie. 1991;38: 227. [PubMed]
80. Andersen KV, Bovim G. Impotentie en zenuwinhaal in langeafstandsfietsers. Acta Neurol Scand. 1997;95: 233. [PubMed]
81. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, et al. Pudendal zenuwletsel geassocieerd met fervent fietsen. J Urol. 1999;162: 2099. [PubMed]
82. Junemann KP, Aufenanger J, Konrad T, et al. Het effect van een verstoord lipidemetabolisme op de gladde spiercellen van konijnen. Urol Res. 1991;19: 271. [PubMed]
83. Rosen MP, Greenfield AJ, Walker TG, et al. Sigaretten roken: een onafhankelijke risicofactor voor atherosclerose in het hypogastrische-caverneuze arteriële bed van mannen met arteriogene impotentie. J Urol. 1991;145: 759. [PubMed]
84. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ, Saenz de Tejada I, et al. Prevalentie en onafhankelijke risicofactoren voor erectiestoornissen in Spanje: resultaten van de Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina Study. J Urol. 2001;166: 569. [PubMed]
85. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotentie en zijn medische en psychosociale correlaten: resultaten van de Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151: 54. [PubMed]
86. Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotentie een arteriële aandoening? Een onderzoek naar arteriële risicofactoren bij impotente mannen van 440. Lancet. 1985;1: 181. [PubMed]
87. Sullivan ME, Thompson CS, Dashwood MR, et al. Stikstofmonoxide en penis erectie: is erectiestoornissen een andere manifestatie van vaatziekten? Cardiovasc Res. 1999;43: 658. [PubMed]
88. Tarhan F, Kuyumcuoglu U, Kolsuz A, et al. Cavernous zuurstofspanning bij patiënten met erectiestoornissen. Int J Impot Res. 1997;9: 149. [PubMed]
89. Moreland RB, Traish A, McMillin MA, et al. PGE1 onderdrukt de inductie van collageensynthese door middel van het transformeren van groeifactor-bèta 1 in gladde spiercellen van de menselijke corpus cavernosum. J Urol. 1995;153: 826. [PubMed]
90. Nehra A, Gettman MT, Nugent M, et al. Het transformeren van groeifactor-beta1 (TGF-beta1) is voldoende om in vivo fibrose van konijnen-corpus cavernosum te induceren. J Urol. 1999;162: 910. [PubMed]
91. Saenz de Tejada I, Moroukian P, Tessier J, et al. Trabeculaire gladde spier moduleert de condensatorfunctie van de penis. Studies over een konijnenmodel. Am J Physiol. 1991;260: H1590. [PubMed]
92. Nehra A, Azadzoi KM, Moreland RB, et al. Cavernosal expandeerbaarheid is een erectiele weefsel mechanische eigenschap die trabeculaire histologie voorspelt in een diermodel van vasculogene erectiestoornissen. J Urol. 1998;159: 2229. [PubMed]
93. Mulvany MJ. Kleine slagadermodellering bij hypertensie. Curr Hypertens Rep. 2002;4: 49. [PubMed]
94. Okabe H, Hale TM, Kumon H, et al. De penis is niet beschermd - bij hypertensie zijn er vasculaire veranderingen in de penis die vergelijkbaar zijn met die in andere vaatbedden. Int J Impot Res. 1999;11: 133. [PubMed]
95. Toblli JE, Stella I, Inserra F, et al. Morfologische veranderingen in het caverneuze weefsel bij spontaan hypertensieve ratten. Am J Hypertens. 2000;13: 686. [PubMed]
96. Hale TM, Okabe H, Heaton JP, et al. Antihypertensiva veroorzaken structurele hermodellering van de penisvaten. J Urol. 2001;166: 739. [PubMed]
97. Norman RA, Jr, Dzielak DJ. Immunologische disfunctie en verhoogde sympathische activiteit dragen bij aan de pathogenese van spontane hypertensie. J Hypertens Suppl. 1986;4: S437. [PubMed]
98. Mancia G, Grassi G, Giannattasio C, et al. Sympathische activering in de pathogenese van hypertensie en progressie van orgaanschade. Hypertensie. 1999;34: 724. [PubMed]
99. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Jr, et al. Abnormale endotheel-afhankelijke vasculaire relaxatie bij patiënten met essentiële hypertensie. N Engl J Med. 1990;323: 22. [PubMed]
100. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L, et al. Vitamine C verbetert endotheel-afhankelijke vasodilatatie door de stikstofmonoxide-activiteit te herstellen bij essentiële hypertensie. Circulation. 1998;97: 2222. [PubMed]
101. Cai H, Harrison DG. Endotheliale disfunctie bij hart- en vaatziekten: de rol van oxidant stress. Circ Res. 2000;87: 840. [PubMed]
102. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, et al. Langdurige follow-up van patiënten met milde coronaire hartziekte en endotheeldisfunctie. Circulation. 2000;101: 948. [PubMed]
103. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostische impact van coronaire vasodilatordisfunctie op nadelige langetermijnuitkomsten van coronaire hartziekten. Circulation. 2000;101: 1899. [PubMed]
104. Rizzoni D, Porteri E, Castellano M, et al. Endotheeldisfunctie bij hypertensie is onafhankelijk van de etiologie en de vasculaire structuur. Hypertensie. 1998;31: 335. [PubMed]
105. Rizzoni D, Porteri E, Castellano M, et al. Vasculaire hypertrofie en remodellering bij secundaire hypertensie. Hypertensie. 1996;28: 785. [PubMed]
106. Konishi M, Su C. De rol van endotheel bij dilatorreacties van spontane hypertensieve aderen van de rat. Hypertensie. 1983;5: 881. [PubMed]
107. Behr-Roussel D, Chamiot-Clerc P, Bernabe J, et al. Erectiestoornissen bij spontaan hypertensieve ratten: pathofysiologische mechanismen. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2003;284: R682. [PubMed]
108. Rajagopalan S, Kurz S, Munzel T, et al. Door angiotensine II gemedieerde hypertensie in de rat verhoogt de vasculaire superoxide productie via membraan NADH / NADPH oxidase activering. Bijdrage tot veranderingen in de vasomotorische tonus. J Clin Invest. 1996;97: 1916. [PMC gratis artikel] [PubMed]
109. Heitzer T, Wenzel U, Hink U, et al. Verhoogde NAD (P) H oxidase-gemedieerde superoxide productie bij renovasculaire hypertensie: bewijs voor een betrokkenheid van proteïnekinase C. Kidney Int. 1999;55: 252. [PubMed]
110. Cosentino F, Patton S, d'Uscio LV, et al. Tetrahydrobiopterine verandert de afgifte van superoxide en stikstofmonoxide in ratten die voor de uitdoving vatbaar zijn. J Clin Invest. 1998;101: 1530. [PMC gratis artikel] [PubMed]
111. Yang D, Feletou M, Boulanger CM, et al. Van zuurstof afgeleide vrije radicalen mediëren endotheel-afhankelijke contracties met acetylcholine in aorta's van spontaan hypertensieve ratten. Br J Pharmacol. 2002;136: 104. [PMC gratis artikel] [PubMed]
112. Paniagua OA, Bryant MB, Panza JA. Tijdelijke hypertensie beïnvloedt direct endotheel-afhankelijke vasodilatatie van de menselijke microvasculatuur. Hypertensie. 2000;36: 941. [PubMed]
113. Rajfer J, Rosciszewski A, Mehringer M. Prevalentie van lichamelijke veneuze lekkage bij impotente mannen. J Urol. 1988;140: 69. [PubMed]
114. Metz P, Ebbehoj J, Uhrenholdt A, et al. De ziekte van Peyronie en erectiestoornissen. J Urol. 1983;130: 1103. [PubMed]
115. Iacono F, Barra S, de Rosa G, et al. Microstructurele aandoeningen van tunica albuginea bij patiënten met impotentie. Eur Urol. 1994;26: 233. [PubMed]
116. Iacono F, Barra S, De Rosa G, et al. Microstructurele aandoeningen van tunica albuginea bij patiënten die getroffen zijn door de ziekte van Peyronie met of zonder erectiestoornissen. J Urol. 1993;150: 1806. [PubMed]
117. Dalkin BL, Carter MF. Venogene impotentie na dermaal transplantaatherstel voor de ziekte van Peyronie. J Urol. 1991;146: 849. [PubMed]
118. Christus GJ, Maayani S, Valcic M, et al. Farmacologische studies van humaan erectiel weefsel: kenmerken van spontane contracties en veranderingen in alfa-adrenoreceptorreactiviteit met leeftijd en ziekte in geïsoleerde weefsels. Br J Pharmacol. 1990;101: 375. [PMC gratis artikel] [PubMed]
119. Cerami A, Vlassara H, Brownlee M. Glucose en veroudering. Sci Am. 1987;256: 90. [PubMed]
120. Hayashi K, Takamizawa K, Nakamura T, et al. Effecten van elastase op de stijfheid en elastische eigenschappen van arteriële wanden bij met cholesterol gevoede konijnen. Atherosclerose. 1987;66: 259. [PubMed]
121. Sattar AA, Haot J, Schulman CC, et al. Vergelijking van anti-desmin- en anti-actinekleuring voor de gecomputeriseerde analyse van de dichtheid van holle gladde spiercellen. Br J Urol. 1996;77: 266. [PubMed]
122. Mersdorf A, Goldsmith PC, Diederichs W, et al. Ultrastructurele veranderingen in impotent penisweefsel: een vergelijking van 65-patiënten. J Urol. 1991;145: 749. [PubMed]
123. Pickard RS, King P, Zar MA, et al. Corpus cavernosale ontspanning bij impotente mannen. Br J Urol. 1994;74: 485. [PubMed]
124. Fan SF, Brink PR, Melman A, et al. Een analyse van het Maxi-K + (KCa) -kanaal in gekweekte menselijke corporale gladde spiercellen. J Urol. 1995;153: 818. [PubMed]
125. Azadzoi KM, Park K, Andry C, et al. Relatie tussen cavernosale ischemie en corporale veno-occlusieve disfunctie in een diermodel. J Urol. 1997;157: 1011. [PubMed]
126. Christus GJ, Moreno AP, Parker ME, et al. Intercellulaire communicatie via gap-junctions: een potentiële rol in de farmacomechanische koppeling en contractie van syncytiaal weefsel in vasculaire gladde spiercellen geïsoleerd uit de menselijke corpus cavernosum. Life Sci. 1991;49: PL195. [PubMed]
127. Lerner SE, Melman A, Christ GJ. Een overzicht van erectiestoornissen: nieuwe inzichten en meer vragen. J Urol. 1993;149: 1246. [PubMed]
128. Persson C, Diederichs W, Lue TF, et al. Correlatie van veranderde penis ultrastructuur met klinische arteriële evaluatie. J Urol. 1989;142: 1462. [PubMed]
129. Azadzoi KM, Saenz de Tejada I. Hypercholesterolemie verslechtert de endotheel-afhankelijke relaxatie van de gladde spiercellen van konijnen corpus cavernosum. J Urol. 1991;146: 238. [PubMed]