Obes feiten. 2012, 5 (2) 165-79. doi: 10.1159 / 000338310. Epub 2012 apr 19.
Albayrak O1, Wölfle SM, Hebebrand J.
Abstract
Classificatie van chemische (stof) verslaving
De medisch vastgestelde vormen van verslaving hebben betrekking op stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen. Het National Institute on Drug Abuse [4] geeft de volgende definitie: 'Verslaving is gedefinieerd als een chronische, recidiverende hersenziekte die wordt gekenmerkt door compulsief drugsgebruik en -gebruik, ondanks de schadelijke gevolgen'. In hoofdstuk V 'Psychische en gedragsstoornissen' van de internationale statistische classificatie van ziekten en gerelateerde gezondheidsproblemen, 10th Revision (ICD-10; Wereldgezondheidsorganisatie, 1992 [5]) 'Psychische en gedragsstoornissen als gevolg van psychoactief drugsgebruik' (F10-F19) vormen een van de tien belangrijkste diagnostische categorieën. ICD-10 verwijst specifiek naar mentale en gedragsstoornissen (zie tabel 1). In het tweede veel gebruikte psychiatrische classificatieschema genaamd diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen (DSM), 4-editie, tekst herzien (DSM-IV-TR), gepubliceerd door de American Psychiatric Association (APA) in 2000 [6], 'Stofgerelateerde aandoeningen' vertegenwoordigen ook een van de belangrijkste diagnostische categorieën. Volgens beide classificatieschema's is elke stofgerelateerde stoornis onderverdeeld in grote klinische toestanden (tabel 2; zie tafel 3 en tafel 4 voor de respectievelijke DSM-IV classificatiecriteria). De symptomen van intoxicatie en ontwenning kunnen per stof verschillen, evenals de fysieke en psychologische gevolgen van middelengebruik.
DSM-V [7] vervangt de huidige DSM-versie (DSM-IV-TR) in 2013; momenteel bespreken verschillende werkgroepen hoe psychische stoornissen en hun criteria het best kunnen worden gecategoriseerd en geoperationaliseerd op basis van de huidige empirische bevindingen. Na uitgebreide discussies over het woord 'verslaving', heeft de werkgroep DSM-V-stoffen voor substantie-gebruik voorgesteld om de eerdere categorie met substanties verbonden stoornissen met verslaving en gerelateerde stoornissen voorlopig te hertekenen [8]. Het gebruik van het woord 'afhankelijkheid' is nu beperkt tot fysiologische afhankelijkheid, wat een normale reactie is op herhaalde doses van veel medicijnen en medicijnen. Indien van toepassing, brengt medische behandeling met voorgeschreven medicijnen verdraag- en / of ontwenningsverschijnselen met zich mee; deze mogen niet worden meegerekend voor de diagnose van de stoornissen in het gebruik van middelen. Belangrijk is dat de DSM-V-werkgroep Disstituentgebruiksstoornissen het combineren van misbruik en afhankelijkheid tot één enkele aandoening met graduele klinische ernst, genaamd Stofstoornis, met twee criteria die nodig zijn om een diagnose te stellen (tabel 5). Deze aanbeveling was onder meer gebaseerd op problemen die misbruik van afhankelijkheid en de lagere betrouwbaarheid van de DSM-IV-diagnose Drugsmisbruik differentieerden. De huidige criteria voor misbruik en afhankelijkheid van DSM-IV kunnen worden beschouwd als een eendimensionale structuur, waarbij criteria voor misbruik en afhankelijkheid worden afgewisseld over het zwaartespectrum [8].
Zoals geïllustreerd door de discussie binnen de werkgroep DSM V Substance Use Disorders, is de classificatie van psychiatrische stoornissen onderhevig aan veranderingen die de vooruitgang in empirische bevindingen weerspiegelen. In de eerste editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1952) van de APA [9], alcohol- en drugsmisbruik werden gegroepeerd onder Sociopathische persoonlijkheidsstoornissen, waarvan werd aangenomen dat ze het gevolg waren van diepere psychische stoornissen of morele zwakheden. In de afgelopen 60-jaren zijn we getuige geweest van de medicalisering van verslaving aan de twee belangrijkste juridische (nicotine en alcohol) en alle illegale drugs. Dus heeft het biomedische concept van verslaving als onderliggend bovenmatig gebruik van nicotine of alcohol op zichzelf geleid tot de afbakening van de respectieve substantiegebruiksstoornissen met enorme implicaties voor de maatschappelijke perceptie van deze verslavingen, hun behandeling, directe en indirecte zorgkosten, en preventie. De medicalisering werd onder andere gestimuleerd door de realisatie van de nare medische gevolgen van nicotine- en alcoholverslaving. Inspanningen van bijvoorbeeld de tabaksindustrie om de risico's van door roken geïnduceerde ziekten zoals longkanker en cardiovasculaire aandoeningen te ontkennen of te verminderen zijn bekend; de invloed van de tabaksindustrie op het beleid is aan de gang [10]. Daarom is het begrijpen van hoe bedrijven het beleid beïnvloeden, daarom een essentieel onderdeel van onderzoek naar volksgezondheid naar verslavingen van legale drugs [11].
Classificatie van gedragsverslaving
De term gedragsverslaving is meer recent ingeroepen; het heeft tot nu toe nog geen officiële erkenning gekregen in de geneeskunde: dus bevat noch ICD-10 noch DSM-IV-TR een respectieve diagnostische categorie. Psychiaters en psychologen zijn enigszins terughoudend geweest om dergelijke stoornissen systematisch af te bakenen en te classificeren. Wij zijn van mening dat verschillende factoren bijdragen aan deze terughoudendheid:
i) De recente geschiedenis van stoornissen in middelengebruik geeft aan dat de overgang van het concept van een gedragsprobleem als een persoonlijk defect naar dat van een verslavende aandoening tijd kost; het proces vereist zowel een discussie als een samenvoeging van consensus binnen de geneeskunde en de samenleving als geheel.
ii) Er is een algemene terughoudendheid om te medicaliseren en nog meer om psychiatrisch verslavend gedrag te psychiatreren, omdat ze kunnen worden gezien als een gedeeltelijke weergave van het extreme einde van kwantitatieve verdelingen van tijd besteed aan het nastreven van dagelijks gedrag. Daarom vereist de afbakening van verschillende stoornissen de definitie van drempel- of cut-offcriteria. In tegenstelling tot chemische verslaving is de inname van een specifieke stof, die gemakkelijk kan worden gecontroleerd (dwz bepaling van concentraties van diverse geneesmiddelen en / of hun metabolieten in serum en urine), niet vereist. Het is duidelijk dat zachte afkapwaarden voor dergelijke stoornissen zouden resulteren in hoge percentages van de populatie die voldoen aan de diagnostische criteria voor de respectievelijke gedragsverslavingsstoornissen. Dergelijke personen zouden dan in aanmerking komen voor een diagnostische evaluatie en behandeling die mogelijk hoge kosten met zich meebrengt voor de nationale gezondheidszorgstelsels.
iii) Net als de situatie voor legale drugs, worden de respectieve gedragingen nagestreefd door een hoog percentage van de bevolking, wat dus zowel op individueel als op maatschappelijk niveau problemen oplevert om kwantitatief overmatig gedrag als stoornissen waar te nemen. Het is moeilijk te begrijpen dat sommige personen die zich teveel bezighouden met specifieke activiteiten, in hun dagelijks leven ernstig functioneel kunnen worden geschaad.
iv) Moderne technologieën en media met hun eenvoudige toegangsaccount voor sommige van de 'gedragsverslavingen' (internet) of sterk faciliteren (op internet gebaseerde toegang tot pornografische websites). Als zodanig is het probleem van hun overmatig gebruik nogal nieuw en ontwikkelt zich snel tot nieuwe richtingen; onderzoek loopt daardoor in vergelijking met dat van geneesmiddelenstoornissen ver achter.
v) Overbetrokkenheid bij specifieke activiteiten komt vaak voor bij verschillende psychiatrische stoornissen, die niet binnen het domein van verslaving vallen. Overmatig gokken of internetgebruik kan bijvoorbeeld voorkomen in de context van een depressieve episode of een obsessieve compulsieve stoornis; daarom lijkt het excessieve gedrag een symptoom of epifenomeen van de onderliggende stoornis te zijn. Eén mening stelt verslavende gedragsstoornissen als liggend langs een impulsief-compulsief spectrum, waarbij sommigen worden aangemerkt als stoornissen in de impulsbeheersing [12].
De DSM-V-werkgroep voor stoffengebruikstoornissen [8] heeft onlangs voorgesteld dat de diagnose Pathologisch (ongeordend) gokken (tabel 6) worden geherrubriceerd van impulsstoornissen niet elders geclassificeerd "naar de nieuwe categorie Verslaving en Verwante Aandoeningen [13]. Pathologisch (ongeordend) Gokken werd beoordeeld als een overeenkomst te hebben in klinische expressie, etiologie (inclusief genetica), comorbiditeit, fysiologie en behandeling met middelen die de substantie gebruiken, wat deze herclassificatie rechtvaardigt [bv [14,15]. Dit voorstel geeft een cruciaal keerpunt aan in de officiële psychiatrische conceptualisering van deze aandoening, die bovendien gepaard gaat met het hernoemen van de diagnostische categorie. Momenteel is pathologisch gokken de enige gedragsverslavende stoornis binnen de nieuwe DSM V-diagnostische categorie 'Verslaving en gerelateerde stoornissen'. Deze herclassificatie zal echter ongetwijfeld het onderzoek en de discussies over de afbakening van aanvullende gedragsverslavingen binnen deze diagnostische categorie stimuleren.
tafel 6
Voorgestelde DSM V-criteria voor pathologisch (ongeordend) gokken binnen de nieuwe categorie van diagnostische categorieën en gerelateerde aandoeningen [8]
Verslaving kan worden gedefinieerd als een abnormale tolerantie voor en afhankelijkheid van iets dat psychologisch is or fysiek verslavend [16]. Gedragsverslaving impliceert de voortdurende betrokkenheid bij een activiteit, ondanks de daaraan verbonden negatieve gevolgen; plezier en genot zouden oorspronkelijk zijn gezocht, maar gedurende een bepaalde periode is betrokkenheid bij de activiteit nodig om zich normaal te voelen [17]. Dienovereenkomstig hebben de respectieve activiteiten een verslavend potentieel (bijvoorbeeld gokken, internet, computerspelletjes, werk, bewegen, seksuele activiteit, te veel eten), waarvan sommige betrekking hebben op natuurlijke homeostatische behoeften (bijv. Eten). Een gedrag dat zowel kan functioneren om genot te produceren als om verlichting te bieden van innerlijk ongemak, wordt nagestreefd in een patroon dat gekenmerkt wordt door i) herhaaldelijk niet onder controle houden van het gedrag (onmacht) en ii) voortzetting van het gedrag ondanks significante negatieve gevolgen (onhandelbaarheid) [15]. De termen die worden gebruikt om een verslavende aandoening te karakteriseren, zijn 'afhankelijkheid' en 'dwang'. Afhankelijkheid omvat een zich herhalend gedragspatroon dat tot doel heeft een aangename interne staat te bereiken via bevrediging van behoeften. In de terminologie van leer- en gedragstheorie wordt het proces waarbij afhankelijkheidsbevrediging gedrag motiveert positieve versterking genoemd. Gedwongenheid houdt een poging in om een onaangename / aversieve interne toestand te omzeilen of te vermijden (bijv. Angst, verdriet, schuldgevoel, schaamte, woede). Dit komt overeen met een negatief versterkingsparadigma, waarbij met negatieve consequenties min of meer rekening wordt gehouden. Een van de onderscheidende kenmerken van verslavende aandoeningen is deze combinatie van voldoening en ontsnapping aan interne ongemakken. Vandaar dat het begrip verslaving een synthese is van afhankelijkheid en dwang [15].
Obesitas
Obesitas is een buitengewoon complexe aandoening, die kennelijk een omgeving vereist die een hoge energie-inname en / of een laag niveau van fysieke activiteit bevordert. In samenlevingen met diverse, smakelijke, goedkope en gemakkelijk verkrijgbare voedingsmiddelen is vermoedelijk ook een genetische aanleg vereist om overgewicht te bereiken. De erfelijkheid van het lichaamsgewicht is hoog - er wordt aangenomen dat 50% of meer van de variantie van de BMI in de algemene populatie kan worden verklaard door genetische factoren. Op dit moment echter bekende polygene loci verklaren slechts een klein percentage van de BMI-variantie [42,43]. Overmatig eten impliceert een energie-inname die het energieverbruik overschrijdt. Personen met een laag energieverbruik in rust en / of een laag niveau van lichamelijke activiteit kunnen teveel eten en dus gewicht krijgen ondanks de inname van normale portiegroottes. Bij veel zwaarlijvige personen trad overmatige langere gewichtstoename op; bijgevolg zijn de overgewichtstarieven bij jonge volwassenen aanzienlijk lager dan bij volwassenen van middelbare leeftijd [44,45,46,47,48]. Als de dagelijkse energieovermaat bijvoorbeeld slechts een 20 kcal is, zal het relatieve lichaamsgewicht langzaam toenemen gedurende de levensduur [45]. Verwijzing naar verslaving als verklaring voor het veelvoorkomende voorkomen van dit type obesitas lijkt totaal ongepast. Verslaving kan ook niet gemakkelijk worden afgeleid als een verklaring voor de bekende moeilijkheden van het handhaven van gewichtsverlies na een dieet. Hernieuwde gewichtstoename is grotendeels het gevolg van fysiologische aanpassingen, waaronder verhoogde eetlust en honger en een lager energieverbruik, als een reactie op een langdurige beperking van de energie-inname. Psychologische gezondheid en gedragsbewaking op de lange termijn karakteriseren die personen die met succes een verlaagd lichaamsgewicht handhaven [49.]
Vanwege het inzicht dat we hebben opgedaan in het reguleren van voedselinname en lichaamsgewicht, is het moeilijk om een grens te trekken tussen voedselverslaving en een biologisch verhoogde eetlust of honger. Patiënten met leptine-deficiëntie vertonen dus trek in eetlust, terugtrekking en teveel eten van kindsbeen af op [50]; hun gedrag gedurende de dag draait om het zoeken en consumeren van voedsel. Ze zouden duidelijk voldoen aan criteria voor een diagnose van een drugsverslaving (tabel 7) behalve voor het feit dat hun verslaving van toepassing is op voedsel in het algemeen, en niet op een specifiek ingrediënt, stof of 'chemisch product'.
Er is ook gevonden dat mutaties in het melanocortine receptor 4-gen resulteren in te veel eten [51], zij het in mindere mate dan bij personen met leptinedeficiëntie. Potentieel, polygene effecten kloppen ook en leiden tot een verhoogde eetlust / honger, te veel eten, en de ontwikkeling van obesitas. Als vanwege genetische of andere redenen (bijv. Hypoxie met hersenschade, hersentumor) de eetlust / honger van een mens zich in het bovenste bereik van de normale verdeling bevindt, zou dit zijn beloningssysteem in het bijzonder afhankelijk kunnen maken van de inbreng van de neuropeptiden, neurotransmitters en hormonen zijn betrokken bij de regulatie van eetgedrag. Als zodanig zou 'verslavend gedrag' kunnen volgen.
Momenteel zijn boulimia nervosa (BN) en eetbuistoornis (BED), die vermoedelijk de status van een formele eetstoornis zal krijgen in DSM V [52], zijn de enige psychiatrische stoornissen die kenmerken vertonen die op een verslaving lijken (zie tabel 7 voor voorgestelde DSM-5 diagnostische criteria voor BED). De belangrijkste kenmerken van deze eetstoornissen zijn gebaseerd op episodes van eetaanvallen die geassocieerd zijn met de subjectieve ervaring van een gebrek aan controle. In tegenstelling tot patiënten met BED is tegenregulering (bijv. Zuiveren) een prominente eigenschap van BN [7,53]. Bij klinisch geconstateerde BED-patiënten komt overgewicht vaak voor. Echter, de associatie met obesitas is verwaterd in de gemeenschap; volgens een epidemiologisch onderzoek was slechts twee derde van de BED-proefpersonen zwaarlijvig [zie voor een overzicht [53,54]. Andere soorten afwijkend eetgedrag zoals nachtelijk eten en begrazing zijn beschreven, die mogelijk kunnen worden bekeken in de context van verslaving. Het huidige classificatieschema DSM-IV-TR staat echter alleen de diagnose van een eetstoornis niet anders gespecificeerd voor BED en andere verstoorde eetpatronen van klinische betekenis toe. Het is interessant om de implicaties van het classificeren van BED als een vorm van verslavend gedrag in DSM-V te bespreken. Dit zou onderzoekers aanmoedigen om meer uitgebreid de overlap met verslaving te onderzoeken en om therapeutische principes toe te passen, die vaker worden gebruikt in de verslavende geneeskunde [33].
De buitensporige overconsumptie van eetbare voedingsmiddelen en vloeistoffen zoals gezien in episodes van eetbuien kan wijzen op een onderliggend neurobiologisch proces dat vergelijkbaar is met dat wat wordt gezien bij verslaving [55,56]. Deze conclusie wordt getrokken uit een groeiend aantal bewijzen dat stofgerelateerde stoornissen en obesitas beide gemeenschappelijke neurale mechanismen delen [57]. Bij zwaarlijvige ratten treedt hypofunctionaliteit van het beloningssysteem op als gevolg van een afgestompte dopaminetransmissie in het beloningscentrum van de hersenen na een hoog calorisch overschot, wat leidt tot dwangmatig eten bij dergelijke knaagdieren [58]. Deze onaangepaste gedragsreacties bij obese ratten komen waarschijnlijk voort uit door het dieet teweeggebrachte tekorten in de signalering van striatale dopamine D2-receptor. Overconsumptie van drugs van misbruik vermindert op vergelijkbare wijze de striatale dopamine D2-receptordichtheid, induceert een diepe staat van beloning hypofunctionaliteit, en veroorzaakt het ontstaan van compulsief-achtig gedrag van het nemen van drugs [59,60]. Evenzo hebben humane beeldvormingsstudies aangetoond dat obese personen een beperking kunnen hebben in dopaminerge routes die neuronale systemen reguleren die zijn geassocieerd met beloningsgevoeligheid, conditionering en controle [61]. Maar momenteel is het onduidelijk of deze bevindingen wijzen op predisponerende factoren of de consequentie zijn van te veel eten.
De afgifte van endorfines bij overmatige inspanning [62] laat zien dat de algemene term chemische verslaving op zich niet noodzakelijkerwijs vereist dat de stof een exogene chemische stof is. Als endogene 'chemicaliën' verslavend kunnen zijn in specifieke omstandigheden en / of bij zo gepredisponeerde individuen, kunnen dergelijke neurale mechanismen een verband vormen tussen drugsverslaving en gedragsverslaving. Het verband tussen eetlust, honger, verzadiging en verzadiging met het beloningssysteem kan worden beschouwd als de basis voor de ontwikkeling van verslavend eten. Zelfs individuen die te veel eten, ondanks dat ze geen honger hebben, veroorzaken veranderingen in complexe centrale regelgevingssystemen, die in theorie zouden kunnen volstaan om verslaving te initiëren en te handhaven. De respectieve psychologische aanwijzingen kunnen betrekking hebben op verveling, waargenomen stress, een negatieve stemming en dergelijke. Niettemin moet duidelijk worden opgemerkt dat, in het licht van het ontbreken van een operationele definitie van voedselverslaving, het momenteel niet mogelijk is om de validiteit en betrouwbaarheid ervan als een diagnostische categorie te evalueren. Het is dus voorbarig om voedselverslaving binnen de psychiatrische diagnostische classificatiesystemen te beschouwen. Er zijn studies nodig om de symptomen, de bijbehorende psychopathologie en de respons op behandelingen nauwkeurig af te bakenen [33].
We hebben voedselverslaving vooral besproken als een subtype van gedragsverslaving. Omdat de term 'voedsel' verwijst naar een heterogene samenstelling van een verscheidenheid aan voedingscomponenten, of het nu gaat om natuurlijke voedingsstoffen (bijv. Vet, suiker) of synthetische levensmiddelenadditieven (bijvoorbeeld conserveermiddelen), is het van cruciaal belang voor het begrip van de aard van de onderliggende processen met betrekking tot voedselverslaving om te onderzoeken of deze afzonderlijke voedingscomponenten zelf versterkende gedragseigenschappen vertonen en dus de mogelijkheid hebben om te leiden tot neurobiologische veranderingen in het beloningssysteem, equivalent aan middelen van misbruik zoals heroïne, cocaïne, alcohol of nicotine. Als zodanig moet de voedingsstofcomponent worden geabsorbeerd in het oro-maagdarmkanaal zelf of als een directe metaboliet door de bloed-hersenbarrière en zijn versterkende effecten ontvouwen via activering van het beloningssysteem. Inderdaad, verschillende dierstudies gaan over de effecten van suiker op de mesolimbische dopamineprojecties van de VTA tot de NAcc die betrokken zijn bij versterkingsfuncties [63] en toegeschreven aan een stimulerend effect op de motivatie in het proces van verslaafd raken [64]. Extracellulair dopamine in de NAcc neemt toe na inname van drugs die worden misbruikt [65,66]. Ratten die periodiek van voedsel worden beroofd en gevoed met 10% sucrose-verdunning en chow ontwikkelen een eetbuiengedrag. Vergelijkbaar met de inname van geneesmiddelen, geven deze ratten extracellulair dopamine af in de NAcc, elke keer dat ze suiker bannen (dwz sucrose), terwijl deze dopamine-respons na het voederen van de suiker is afgestompt in controledieren die ad libitum suiker en chow worden gevoed [67]. Intermitterende inname van 25% waterige glucose en chow bij ratten onthulde gedrags- en neurochemische tekenen van afhankelijkheid van opioïden [68,69].
De bovengenoemde dierstudies gebruikten glucose of sucrose met chow in combinatie met intermitterende voedseldeprivatie. Hoewel deze experimenten zouden kunnen wijzen op het verslavende potentieel van suiker, in tegenstelling tot drugsmisbruik, is er geen bewijs voor een specifieke chemische structuur van een voedingsstof die ondubbelzinnig leidt tot neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan verslaving. Exclusief studies gebaseerd op intermitterende voedseldeprivatie, zijn we niet op de hoogte van een reeks dierstudies, hoewel menselijke proeven, die herhaaldelijk een gedefinieerde voedingsstofcomponent met een gegeven chemische structuur toonden om veranderingen in het beloningssysteem te veroorzaken vergelijkbaar met die beschreven voor geneesmiddelen. Mensen die te veel eten, nemen gewoonlijk niet continu hun toevlucht tot een enkel voedingsmolecuul of een specifiek monotoon dieet; diëten rijk aan koolhydraten en / of vet bevatten meerdere ingrediënten.
;