Een greep krijgen op probleem gokken: wat kan de neurowetenschap ons vertellen? (2014)

Abstract

Gokken, cognitieve controle en impulsiviteit: over gokken en het concept van zelfbeheersing

Pathologisch gokken (PG) heeft een relatief stabiele prevalentie in westerse landen, met schattingen van 1.4% (lifetime prevalentie) in de VS tot 2% in Canada (Welte et al., 2002; Cox et al., 2005). De prevalentiepercentages zijn vergelijkbaar en relatief stabiel tussen landen en tussen enquête-instrumenten (Stucki en Rihs-Middel, 2007), met een cumulatief percentage van ongeveer 3% voor PG en probleemgokken (PrG) samen.

Verminderde cognitieve controle over de drang om deel te nemen aan verslavend gedrag is een centraal kenmerk van PG. Het staat centraal in de fenomenologie van PG zoals gedefinieerd in verschillende van de diagnostische criteria van PG (bijv. mislukte pogingen om het gokken te beheersen, te verminderen of stop te zetten). Gedefinieerd vanuit een neurocognitief perspectief, kan de overkoepelende notie van cognitieve controle worden gedefinieerd als het vermogen om iemands acties te beheersen. Cognitieve controle kan worden onderverdeeld in verschillende (sub) processen, zoals het vermogen om automatische responsen te remmen (aangeduid als responsremming, gemeten aan de hand van taken zoals de stop-signaaltaak) en de mogelijkheid om irrelevante storende informatie te negeren (waarnaar wordt verwezen als cognitieve interferentie gemeten door taken zoals de Stroop-taak). In termen van de verbale representatie van cognitieve controle, wordt de term "impulsiviteit" regelmatig gebruikt, om een ​​neiging aan te duiden om in een opwelling te handelen, om gedrag weer te geven dat wordt gekenmerkt door weinig of geen vooruitziende blik, reflectie of beschouwing van de gevolgen (Daruna en Barnes, 1993). Impulsiviteit is een veelzijdige constructie die vaak wordt gedeconstrueerd in het concept van 'impulsieve actie', gekenmerkt door verminderde motorische remming en 'impulsieve keuze', vertegenwoordigd door een neiging om directe beloningen te begunstigen met vertraagde, grotere of gunstiger beloningen bij het nemen van beslissingen productieprocessen (Lane et al., 2003; Reynolds, 2006; Reynolds et al., 2006; Broos et al., 2012). Verminderde respons-remming wordt verondersteld predisponerend te zijn voor impulsief gedrag en verminderde cognitieve controle is de laatste jaren betrokken geweest als een endofenotypische kwetsbaarheidsmarker voor verslavende stoornissen.

Talloze zelfrapportage en neurocognitieve studies in PG duiden op een grotere impulsiviteit van maatregelen zoals de Barratt Impulsiveness Scale, of Eysenck's en Impulsiveness Questionnaire (Eysenck et al., 1985) en verminderde cognitieve controle zoals blijkt uit verminderde responsremming, cognitieve interferentie en uitvaltoekenningstaken (zie voor reviews: Goudriaan et al., 2004; Verdejo-Garcia et al., 2008; van Holst et al., 2010, b). Klinisch gezien kan de verminderde controle over het eigen gedrag leiden tot een hogere kwetsbaarheid om PrG of PG te ontwikkelen, omdat bijvoorbeeld een verminderde controle om reacties te remmen (responsremming) zou kunnen worden geassocieerd met een snellere progressie in PrG vanwege het verminderde vermogen om stop met gokken als je geld op is. Evenzo kan een verminderd cognitief interferentievermogen leiden tot een verminderd vermogen om aanwijzingen voor gokken in de omgeving te negeren. Het ervaren van hoge cognitieve interferentie zou bijvoorbeeld kunnen leiden tot een hogere respons op gokadvertenties, wat zou kunnen leiden tot een grotere kans om deel te nemen aan gokken, terwijl verminderde cognitieve controle zou kunnen leiden tot verminderd vermogen om te stoppen met gokken ondanks hoge verliezen.

Verschillende reviews zijn al gepubliceerd met de focus op cognitieve controle of impulsiviteitsstudies bij PG (van Holst et al., 2010, b; Conversano et al., 2012; Leeman en Potenza, 2012). Deze review richt zich daarom op recentere neurocognitieve en neuroimaging-onderzoeken die zijn gepubliceerd in PG en PrG. In het bijzonder richt deze recensie zich ook op neuroimaging-onderzoeken van motivationele aspecten (bijv. Cue-reactiviteit), cognitieve functies (bijv. Impulsiviteit) en op neuroimaging-onderzoeken die de interactie tussen cognitieve en motivationele processen behandelen.

Terwijl een duidelijke definitie van PG aanwezig is, voldoet aan de (meestal laatste versie van de) DSM diagnostische criteria voor PG, is er geen duidelijke definitie voor PrG. Gewoonlijk verwijst PrG naar een minder ernstige vorm van PG, of wordt het gebruikt als er geen klinische diagnose kan worden gesteld, vanwege het gebruik van vragenlijsten in plaats van gestructureerde klinische interviews. Sommige onderzoeken definiëren PrG met een score van 5 of hoger op het South Oaks Gambling Screen (SOGS) of met een score van 3 of hoger op een korte versie van de SOGS (Slutske et al., 2005). In andere studies worden gokkers die worden behandeld voor problematisch gokken en voldoen aan maximaal vier criteria van de PG-criteria, gedefinieerd als probleemgokkers (Scherrer et al., 2005), of de gehele onderzochte groep wordt gedefinieerd als "probleemgokkers" wanneer niet alle deelnemers die in behandeling zijn aan vijf of meer van de PG-criteria voldoen (bijv. de Ruiter et al., 2012). In deze beoordeling wordt daarom PrG gebruikt wanneer er geen informatie wordt gegeven over DSM-diagnose van PG, maar wanneer uit gegevens op de vragenlijst blijkt dat PrG aanwezig is.

Zoals geconcludeerd in Conversano et al. (2012), wijzen verschillende studies op verminderde cognitieve controle in PG, zoals blijkt uit stop-signaaltaken, Go-NoGo-taken en ook in Stroop-taakprestaties. Ledgerwood et al. (2012) echter beoordeelde responsremming met een Stroop- en stopsignaaltaak en rapporteerde geen verschillen tussen pathologische gokkers en controles op deze taken, maar er waren verschillen aanwezig in planningstaken (Tower of London) en in cognitieve flexibiliteit (Wisconsin Card Sorting Test). Aangezien het monster zowel door de gemeenschap aangeworven pathologische gokkers (niet in behandeling) als pathologen op zoek naar behandeling omvatte, kunnen verschillen met andere onderzoeken verband houden met een minder ernstig cognitief profiel bij niet-behandelingszoekende pathologische gokkers. Inderdaad, in een ander onderzoek door dezelfde groep lagere impulsiviteitsscores (Barratt impulsivity Scale), lager afgelopen jaar illegaal gedrag, lagere depressie en dysthyme stoornissen, en lagere preoccupatie met gokken waren aanwezig in community-gerekruteerde pathologische gokkers versus pathologische gokkers in behandeling (Knezevic en Ledgerwood, 2012).

Ondanks het aantal neuropsychologische onderzoeken die wijzen op verminderde cognitieve controle, is het aantal neuroimaging-onderzoeken gericht op de neurale mechanismen die ten grondslag liggen aan verminderde cognitieve controle zeer beperkt en daarom worden alle neuroimaging-onderzoeken op cognitieve controle hier besproken. In een studie van Potenza et al. een Stroop-taak werd toegediend in een fMRI-onderzoek bij 14-pathologische gokkers en 13-gezonde controles (HC's) (Potenza et al., 2003). Verminderde BOLD-responsiviteit in de linker ventromediale PFC en in de superieure OFC werd gemeld bij pathologische gokkers in vergelijking met HC's, ondanks een gebrek aan gedragsverschillen. Dit gebrek aan gedragsverschillen kan te maken hebben met de gewijzigde versie van de Stroop die werd gebruikt: stille naamgeving van de kleuren van de letters en gedragsprestaties gemeten met zelfrapportage van de deelnemers na het uitvoeren van de Stroop-taak. In een recente studie van de Ruiter et al. (2012), verminderde neurale respons na mislukte remmingen werd gevonden in de anterieure cingulate cortex (ACC) in 17 probleemgokkers in vergelijking met 17 HCs. Merk op dat verminderde activiteit ook werd waargenomen na succesvolle remmingen in vergelijkbare regio's (rechter dorsomediale PFC grenzend aan ACC) HC's. In deze studie - vergelijkbaar met de studie van Potenza et al. - werden er geen gedragsverschillen gevonden voor de PrG-groep in vergelijking met de HCs, die gerelateerd kunnen zijn aan machtsproblemen als gevolg van de kleinere steekproefgroottes van fMRI-onderzoeken in PrG en PG in vergelijking met neuropsychologische studies. Beide fMRI-onderzoeken naar cognitieve controle bij PG en PrG tonen aan dat een verminderd functioneren van verschillende prefrontale gebieden en van de ACC aangeeft dat cognitieve controle gerelateerde hersencircuitfuncties in PG en PrG in vergelijking met HCs minder zijn. Deze resultaten impliceren dat verminderde frontale functies kunnen bijdragen aan de pathofysiologie van PG en PrG, waarbij een verminderde controle over het gokgedrag centraal staat.

Een andere onderzoekslijn laat zien dat impulsiviteit ook een belangrijke rol speelt als kwetsbaarheidsfactor voor de ontwikkeling van PrG. Verschillende longitudinale onderzoeken bij adolescenten en volwassenen van een onderzoeksgroep uit Montreal in Canada tonen aan dat het niveau van impulsiviteit een voorspeller is van zowel gokken als van PrG (Vitaro et al., 1997, 1999; Wanner et al., 2009; Dussault et al., 2011). In het bijzonder waren stijgende impulsiviteitsniveaus geassocieerd met hogere niveaus van PrG (Vitaro et al., 1997). In een van de recentere studies was een positief voorspellend verband tussen impulsiviteit op 14-leeftijd en depressieve symptomen en gokproblemen op 17-leeftijd aanwezig (Dussault et al., 2011). In een andere studie met twee mannelijke community-monsters, waren gedragsmatige ontremming en afwijkende leeftijdsgenoten gerelateerd aan PrG, maar ook aan middelengebruik en delinquentie, wat wijst op vergelijkbare risicofactoren voor de kwetsbaarheid voor verschillende externaliserende probleemgedragingen (Wanner et al., 2009). Deze onderzoeken waren gericht op adolescenten en de voorspellende rol van impulsiviteit voor PrG; zeer recentelijk hebben twee grootschalige longitudinale geboortecohortstudies de rol van impulsiviteit in de vroege kinderjaren en PrG tijdens de volwassenheid onderzocht. In een van deze studies (Shenassa et al., 2012), beoordeelden psychologen impulsief en verlegen / depressief gedrag op 7-leeftijd, en relateerden dit aan zelf-gerapporteerde PrG als levenstijd, als volwassenen, in een follow-up. Terwijl impulsief gedrag op leeftijd 7 PrG voorspelde, voorspelde verlegen / depressief gedrag PrG niet op volwassen leeftijd, in dit in de VS gevestigde cohort van 958-nakomelingen uit het collaboratieve perinatale project. In een groot geboortecohortonderzoek uit Dunedin, Nieuw-Zeeland, werd het temperament beoordeeld op 3-leeftijd en wanordelijk gokken werd beoordeeld in dit cohort toen 21 en 32 werden gerijpt. Opmerkelijk is dat kinderen met (gedragsmatig en emotioneel) onvoldoende beheerst temperament bij 3-jaren ouder, meer dan tweemaal zoveel kans hadden op het vertonen van wanordelijk gokken in volwassenheid, in vergelijking met kinderen die goed waren aangepast op 3-leeftijd. Deze relatie was nog sterker in jongens in vergelijking met meisjes (Slutske et al., 2012). Verschillende andere onderzoeken tonen aan dat impulsiviteit ook een kwetsbaarheidsmarker is om deel te nemen aan gokken (Pagani et al., 2009; Vitaro en Wanner, 2011).

Concluderend, uit deze lijn van studies is er sterk bewijs dat impulsiviteit en verminderde gedragscontrole een belangrijke bevorderende rol spelen van de betrokkenheid bij gokken tot de ontwikkeling en persistentie van risicogokken en PrG.

Gezien deze cruciale rol van cognitieve controle bij het bevorderen van gokken en PrG, blijkt uit de cohortstudies bij geboorte, neurocognitieve studies, meer neuroimaging-onderzoeken in PrG en PG gericht op cognitieve controle, om te verduidelijken welke neurofysiologische mechanismen de cognitieve controle in problematische cognitieve controle kunnen verminderen. gokken. Het bestuderen van interacties tussen (nieuwe) psychologische, farmacologische of neuromodulatie-interventies bij PG, en hun effect op het neurocircuit van cognitieve controle bij PG, is een zeer relevante plaats voor toekomstige neuroimaging en klinische interventiestudies bij PG (gedetailleerd in de sectie Discussie ).

Precies op het juiste moment? Cue-reactiviteitsstudies in problematisch gokken

Vergeleken met het kleine aantal neuroimaging-onderzoeken op cognitieve controle of impulsiviteit bij PG en PrG, is het onderwerp van de neurale mechanismen van cue-reactiviteit bij PG en PrG relatief goed bestudeerd. Vijf neuroimaging-onderzoeken op cue-reactiviteit bij PG en PrG (Potenza et al., 2003b; Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010; Miedl et al., 2010; Wölfling et al., 2011) en verschillende studies gericht op cue-reactiviteit met betrekking tot subjectieve hunkering en / of perifere fysiologische responsen in PrGs zijn aanwezig (Freidenberg et al., 2002; Kushner et al., 2007; Sodano en Wulfert, 2010). Voor het doel van deze beoordeling richten we ons op de resultaten van neuroimaging.

Van de vijf neuroimaging-onderzoeken bij PG en PrG gerelateerd aan cue-reactiviteit, de eerste (Potenza et al., 2003b) gebruikte een cue-reactiviteitsparadigma bestaande uit video's die zijn ontworpen om emotionele en motiverende antecedenten voor gokken op te roepen. In deze video's imiteerden acteurs emotionele situaties (bijvoorbeeld blij, verdrietig), waarna de acteur het rijden naar of het lopen door een casino beschreef en het gevoel van gokken ervoer. In deze studie werden tijdframes waarin de deelnemers verlangden naar 10 pathologische gokkers vergeleken met elf HC's geanalyseerd. In alle gevallen was dit voordat feitelijke gokelementen aanwezig waren en als reactie op de beschrijvingen van de acteurs over de emotionele situatie (dwz gokscenario's). Minder activatie in de cingulate gyrus, (orbito) frontale cortex (OFC), caudate, basale ganglia en thalamic gebieden was aanwezig in de 10 pathologische gokkers in vergelijking met de 11 HCs. In een andere studie met gokgerelateerde video's om cue-reactiviteit op te wekken, werden 10-pathologische gokkers en 10 HC's vergeleken op hersenreactie op deze gokgerelateerde video's in vergelijking met het bekijken van natuurgerelateerde video's (Crockford et al., 2005). Hogere activering in dorsale prefrontale gebieden, inferieure frontale gebieden, de parahippocampale gebieden en occipitale lob werden gevonden in pathologische gokkers in vergelijking met HCs. In een volgende fMRI cue-reactiviteitsstudie, Goudriaan et al. (2010) gevonden verhoogde activiteit van vergelijkbare regio's bij het vergelijken van 17 pathologische gokkers versus 17 HC's met behulp van gokgerelateerde en niet-gerelateerde gokfoto's. In deze laatste studie werd een positieve relatie gevonden tussen subjectieve hunkering naar gokken bij pathologische gokkers en activiteit van de frontale en parahippocampale regio's bij het bekijken van gokfoto's versus neutrale foto's. In een EEG-studie door Wölfling et al. (2011), Werden 15 pathologische gokkers vergeleken met 15 HCs op EEG-respons op gokafbeeldingen vergeleken met neutrale, positieve en negatieve emotionele beelden. In vergelijking met HCs vertoonden pathologische gokkers significant grotere late positieve potentialen (LPP's) veroorzaakt door gokstimuli in vergelijking met neutrale stimuli, maar vertoonden vergelijkbare LPP's in de richting van negatieve en positieve emotionele beelden. Daarentegen was er in HCs een grotere respons op positieve en negatieve stimuli in vergelijking met zowel neutrale als gokstimuli. Hogere LPP's waren aanwezig in de pariëtale, centrale en frontale elektroden in PG's in vergelijking met HCs, geïnterpreteerd als een hogere algehele psychofysiologische respons op gokstimuli bij pathologische gokkers.

Tot slot toonden probleemgokkers in een fMRI-studie waarin hersenresponsiviteit werd vergeleken met goksituaties met een hoog risico versus gokken met een laag risico in 12-probleemgokkers versus 12 HC's, een verhoogde VETDE respons in thalamische, inferieure frontale en superieure temporale regio's tijdens hoogrisico proeven, terwijl een signaalafname in deze regio's tijdens experimenten met laag risico aanwezig was. Het tegenovergestelde patroon werd waargenomen in de niet-probleemgokkers (Miedl et al., 2010). De auteurs beargumenteren dat dit frontale parietale activeringspatroon tijdens hoogrisicoproeven in vergelijking met laagrisicoproeven in probleemgokkers een cue-geïnduceerd verslavingsgeheugen weerspiegelt, veroorzaakt door gokgerelateerde signalen. De bevindingen van deze studie impliceren dat risicovolle weddenschappen aantrekkelijk kunnen zijn voor probleemgokkers, waardoor cue-reactiviteit en hunkeren worden opgewekt, terwijl risicovolle weddenschappen, die een grote kans op een kleiner bedrag vertegenwoordigen, hogere beloningsverwachtingen in niet- probleemgokkers. Een mogelijke interpretatie van de verminderde respons op kansarme weddenschappen bij probleemspelers, kan zijn dat dit te wijten is aan een verminderde beloningsgevoeligheid als gevolg van een afgezwakte reactie van de hersenen op risicovolle monetaire beloningen.

Bij het samenvatten van de neuroimaging-onderzoeken op cue-reactiviteit bij PG en PrG, komt een convergerend beeld naar voren met betrekking tot de onderzoeken waarbij gebruik wordt gemaakt van gokfoto's of gokfilms - waarin feitelijke gokscènes zijn opgenomen. In deze studies is verhoogde gevoeligheid in fronto-striatale beloningscircuits en hersengebieden gerelateerd aan aandachtsproces gericht op gokstimuli aanwezig in pathologische gokkers / probleemgokkers in vergelijking met HCs (Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010; Miedl et al., 2010; Wölfling et al., 2011). In tegenstelling, in de ene studie met stress-veroorzakende situaties, gevolgd door verbale beschrijvingen van het willen deelnemen aan gokken, werd een verminderde respons in de fronto-striatale circuits gevonden (Potenza et al., 2003b). Deze bevindingen impliceren dat cue-reactiviteit opgewekt door gokstimuli zich bezighoudt met belonings- en motivatie-gerelateerde circuits, waardoor de kans op gokken wordt vergroot. Aan de andere kant kunnen negatieve gemoedstoestanden veroorzaakt door stressvolle situaties een relatief verminderde activiteit veroorzaken in dezelfde belonings- en motivatie-gerelateerde schakelingen bij pathologische gokkers, die op hun beurt weer hunkeren naar kansspelen, om deze uitputting in beloningservaring te verlichten ( of anhedonia). De enige vondst van verminderde fronto-striatale reactiviteit (Potenza et al., 2003b) heeft betrekking op de "allostatische" negatieve emotionele toestand (bijv. dysforie, angstgevoelens, prikkelbaarheid) die een motiverende ontwenningsverschijnselenstoestand weergeeft, zoals verondersteld door Koob en Le Moal en zoals onlangs geïntegreerd in een recensie door Koob en Volkow (2010). De rest van de neuroimging-bevindingen in reactie op gokaanwijzingen hebben betrekking op de preoccupatie en anticipatie op het aangaan van verslavingsgedrag, gekenmerkt door hunkering. Dus zowel verhoogde responsiviteit in het beloningssysteem van de hersenen voor gokelementen als verminderde responsiviteit van het beloningssysteem tot stressstimulerende signalen in afwachting van gokken kan leiden tot hunkering en (terugval in) kansspelen. Deze combinatie komt ook overeen met een gedragsstudie door Kushner et al. (2007), waarin verminderde cue-reactiviteit werd gemeld na negatieve stemminginductie.

Samen geven deze cue-reactiviteitsstudies en verslavingstheorieën aan dat een belangrijk gebied om te onderzoeken bij PG en PrG het verband is tussen positieve gemoedstoestanden en negatieve gemoedstoestanden / stressreactiviteit, en zowel hunkeren naar gokgedrag als gokgedrag. Uit de onderzoeken die gokstimuli vergelijken met neutrale stimuli, is verhoogde frontale striatale reactiviteit met betrekking tot verhoogde cue-reactiviteit duidelijk. De rol van de amygdala en negatieve emotionele gemoedstoestanden (dat wil zeggen als een "motivatieontwenningssyndroom") bij het induceren van hunkering en terugval in PG en PrG zou echter extra onderzoeksaandacht moeten krijgen.

Het deel "Onttrekking / negatief affect" van de verslavingscyclus, bestaande uit hernieuwde betrokkenheid bij verslavend gedrag als gevolg van ontwenningsverschijnselen of negatief affect, om ontwenning en / of negatief affect te verminderen (Koob en Volkow, 2010) kan worden gekoppeld aan de emotioneel kwetsbare probleemgokker, een van de drie subtypen van probleemgokkers, zoals voorgesteld door Blaszczynski en Nower (2002) en gekenmerkt door stressreactiviteit en negatieve gemoedstoestand als pad naar PrG (Blaszczynski en Nower, 2002). Het "preoccupation / anticipation" -deel van de verslavingscyclus, dat wordt gekenmerkt door verhoogde aandacht en cue-reacitiviteit ten opzichte van voor verslaving relevante aanwijzingen, links naar de "antisociale, impulsivistische" subgroep van probleemgokkers zoals gedefinieerd door Blaszczynski en Nower (2002). Ze beschrijven de laatste subgroep van probleemgokkers zoals gekenmerkt door hogere impulsiviteit en klinisch impulsief gedrag zoals ADHD en middelenmisbruik, die processen van klassieke en operante conditionering bij het ontwikkelen van PrG (Blaszczynski en Nower, en 2002). Tot nu toe zijn deze drie subtypen van pathologische gokkers nauwelijks empirisch bestudeerd: Ledgerwood en Petry hebben deze drie goksubtypen onderzocht binnen een groep van 229 pathologische gokkers, die waren gebaseerd op zelfrapportagevragenlijsten. Hoewel de subtypen verschilden op PrG-ernst, voorspelde subtypering geen verschil in behandelingsrespons. Verschillende gedragsstudies duiden op verschillen tussen probleemspelers en HCs in stressreactiviteit. Bijvoorbeeld, in een recente studie (Steinberg et al., 2011), oncontroleerbare ruis (stress-inductie) leidde tot verminderde drang naar gokken bij probleemspelers, terwijl het de hunkering naar alcoholgebruik bij probleemgokkers, alcoholgebruik van ongeordende deelnemers en HC's verhoogde. Deze bevinding, hoewel in een kleine steekproef (12-deelnemers in elke klinische groep), geeft aan dat verschillende stressverschillen in het verlangen naar verslavend gedrag het gevolg kunnen zijn van stress (hier: kansspelen versus alcoholgebruik). In een zelfrapportageonderzoek (Elman et al., 2010) de enige maatregel die positief gerelateerd is aan gokdrift bij probleemgokkers, was een dagelijkse stressinventarisatie, die een positief verband aangeeft tussen stress en hunkering naar gokken. Interessant is dat in een recente pilot-studie met een farmacologische uitdaging met yohimbine, significante linkse amygdala-activering als reactie op yohimbine bij alle vier PG-patiënten werd waargenomen, terwijl dit effect niet aanwezig was in de vijf HCs, wat wijst op farmacologisch geïnduceerde stresssensibilisatie in de hersenen. van pathologische gokkers. Daarom zijn studies die zich richten op de relatie tussen stress-reactiviteit en gokelementen, gokbedreigingen en gokgedrag nodig om de oorzaak van zowel het ontwaken / negatieve affect (stressreactiviteit) als het motivatie / anticipatie (cue reactivity) -deel te verhelderen. van de verslavingscyclus in PG en PrG. Op basis van de resultaten van deze gedrags- en fysiologische onderzoeken en de negatieve bevinding van de ene studie gericht op de drie subtypen van pathologische gokkers (Ledgerwood en Petry, 2010), het is duidelijk dat er meer (neuro) biologisch onderzoek nodig is voor de subtypering van PG. Het kan heel goed zo zijn dat een probleem gokker subtype wordt geïdentificeerd voor wie gokken aandringt ontstaan ​​door negatief affect (met amygdala circuit afwijkingen als een neuraal mechanisme) en een ander probleem gokker subtype waar gokken aandringt ontstaan ​​door gokken cues (met een hyperactieve orbitofronto-striatale circuits als onderliggende neurale mechanisme). Deze subtypering van pathologische gokkers op basis van endofenotype (negatieve affect / stressreactiviteit versus positieve affect / gambling cue reactiviteit) kan dan worden vergeleken met de drie subtypes zoals gedefinieerd door Nower en Blaszczynski (2010): gedragsmatig geconditioneerd, emotioneel kwetsbaar en antisociaal-impulsief.

Hoewel er een minimaal aantal neurowetenschappelijk onderzoek naar stressreactiviteit bij PG en PrG bestaat, is een gerelateerd probleem de aanwezigheid van ofwel verhoogde of verlaagde beloningsgevoeligheid in neuroimaging-onderzoeken bij PG en PrG, en deze studies zullen vervolgens worden besproken.

Overmatige of verminderde beloningsgevoeligheid bij problematisch gokken: zit het allemaal in het spel of alles in het geld?

Een populaire hypothese van verslaving is dat substantie-afhankelijke personen lijden aan een beloningsdeficiëntiesyndroom, waardoor ze sterke versterkers (dwz medicijnen) nastreven om deze tekortkoming te overwinnen (Comings en Blum, 2000). TDe eerste fMRI-onderzoeken in PG gericht op beloningsverwerking hebben gerapporteerde resultaten opgeleverd die consistent zijn met een dergelijke verminderde beloningsgevoeligheid. Bijvoorbeeld, in reactie op monetaire winsten in vergelijking met monetaire verliezen toonden pathologische gokkers botte activering van het ventrale striatum en de ventrale prefrontale cortex (Reuter et al., 2005). Evenzo was verzwakte activering van ventrale prefrontale cortex aanwezig met een cognitief schakelparadigma waarbij probleemgokkers geld konden winnen of verliezen afhankelijk van hun prestaties (de Ruiter et al., 2009).

Onlangs hebben meer gedetailleerde onderzoeken onderzocht verschillende fasen van beloningsverwerking zijn uitgevoerd. Met behulp van een aangepaste monetaire stimuleringsvertraging (MID) taak (Knutson et al., 2000) waarin proefpersonen snel moeten reageren om punten / geld te verdienen of om te voorkomen dat ze punten / geld verliezen, pathologische gokkers vertoonden verzwakte ventraalstriatale responsen tijdens beloningsverwachtingen en als reactie op geldelijke winsten (Balodis et al., 2012; Choi et al., 2012). Terwijl de resultaten van deze twee onderzoeken in overeenstemming zijn met de beloningsdeficiëntie-hypothese, hebben andere fMRI-onderzoeken verhoogde responsen gevonden in afwachting van een beloning of na het ontvangen van beloningen in hersengebieden die gerelateerd zijn aan stratosfeer.

Bijvoorbeeld, met behulp van een probabilistisch keuzegame om anticiperende verwerking te modelleren, toonden pathologische gokkers grotere dorsale striatumactiviteit tijdens het anticiperen op grote beloningen in vergelijking met kleine beloningen (van Holst et al., 2012c). Bovendien vertoonden pathologische gokkers vergeleken met controles een hogere activiteit in het dorsale striatum en OFC voor winstgerelateerde verwachte waarde. Hyper-reactiviteit na het ontvangen van geldelijke beloningen bij inzetten met een hoog risico werd ook gevonden in de mediale frontale cortex met een ERP-onderzoek met behulp van een Black Jack-taak (Hewig et al., 2010). In een fMRI-onderzoek door Miedl et al. (2012) subjectieve waardecodering voor uitgestelde verdiscontering en kansverdunning in pathologische gokkers en HCs werd onderzocht. De subjectieve waarde voor elke taak werd individueel voor elke deelnemer berekend en gecorreleerd aan hersenactiviteit in het ventrale striatum. Vergeleken met de controles vertoonden pathologische gokkers een grotere subjectieve waardevoorstelling in het ventrale striatum op een taak voor het verdisconteren van vertragingen, maar een verminderde representatie van subjectieve waarden tijdens de probabilistische verdisconteringstaak. Dit geeft aan dat pathologische gokkers waarden en waarschijnlijkheden anders evalueren dan controles. Deze resultaten suggereren dat abnormaal keuzegedrag met betrekking tot toekomstige vertraagde beloningen in probleemgokkers gerelateerd kan zijn aan verschillende waardecodering.

Op dit moment is het niet opgelost of PG in reactie op monetaire signalen geassocieerd is met hyper- of hypo-activiteit in het beloningscircuit, een soortgelijk probleem dat bestaat in de literatuur over substantieverslaving (Hommer et al., 2011). Verschillende methodologische problemen kunnen de bevindingen van hyper- of hypo-activiteit in de beloningscircuits die in de bovengenoemde studies worden gevonden, verklaren. In de MID-taak moeten proefpersonen bijvoorbeeld zo snel mogelijk reageren op een doelwit om een ​​beloning te krijgen, terwijl in de taak die wordt gebruikt door van Holst et al. (2012c) onderwerpen hebben geen invloed op hun winsten of verliezen. Dit verschil in controle over de taakuitkomsten zou de striatale respons tijdens de taak kunnen hebben beïnvloed. Bovendien verschilden de grafische ontwerpen van de twee onderzoeken ook duidelijk; de MID-taak gebruikt in de studie door Balodis et al. (2012) gebruikte niet-monetaire abstracte pictogrammen, de taak van van Holst et al. (2012c) met bekende speelkaarten en euromunten en -biljetten. Deze aan gokken gerelateerde signalen kunnen leiden tot reacties op cue-reactiviteit die leiden tot hyperreactiviteit in de striatale gebieden (zie voor een discussie: Leyton en Vezina, 2012; van Holst et al., 2012c, d). Deze hypothese met betrekking tot de verminderde reactiviteit van het striatum in de afwezigheid van relevante aanwijzingen voor verslaving en een overactiviteit van het striatum in de aanwezigheid van relevante aanwijzingen voor verslaving is onlangs uitgebreid besproken door Leyton en Vezina (2013).

De beloningsdeficiëntie-hypothese van verslaving heeft aanzienlijke steun gekregen van PET-onderzoeken die het functioneren van dopamine meten, en toont consequent een lager dopamine D2 / D3-receptorbindingspotentieel in geneesmiddelafhankelijke personen (Martinez et al., 2004, 2005, 2011; Volkow et al., 2004, 2008; Lee et al., 2009). Of dit D2 / D3-receptorbindingspotentieel ten grondslag ligt aan PG is nog steeds onduidelijk omdat PET-technieken slechts recent zijn gebruikt in PG. Op dit moment lijken er geen significante verschillen te zijn in baseline DA-binding in pathologische gokkers in vergelijking met HCs (Linnet et al., 2010; Joutsa et al., 2012; Boileau et al., 2013) maar andere studies wijzen op een positieve correlatie tussen DA-binding en ernst en impulsiviteit van het gokken (Clark et al., 2012; Boileau et al., 2013). In aanvulling op, Een PET-onderzoek dat DA-activiteit tijdens de goktaak in Iowa meet, ontdekte dat DA-afgifte bij pathologische gokkers gerelateerd was aan opwinding (Linnet et al., 2011) en slechte prestaties (Linnet et al., 2011b). Over het algemeen suggereren deze resultaten wel een rol voor abnormale DA-binding in PG, maar niet in dezelfde mate als die gevonden in drugsverslaving waarbij duidelijk verminderde bindingspotentialen consistent worden gerapporteerd (Clark en Limbrick-Oldfield, 2013). Ontbrekend uit de literatuur zijn studies die meer stabiele baseline DA-synthesecapaciteit meten: bestaande studies hebben zich alleen gericht op aspecten die verband houden met sterk toestandsafhankelijke beschikbaarheid van de DA D 2 / 3-receptor. Studies die de DA-synthesecapaciteit meten, zouden de hypothese van een hogere DA-synthesecapaciteit in PG en PrG kunnen testen. Hogere DA-synthese zou kunnen leiden tot een hoger dopaminerge effect reactiviteit wanneer geconfronteerd met verslaving gerelateerde signalen (bijv. games, geld, risico). Verder kunnen PG-onderzoeken die direct DA manipuleren en fMRI BOLD-responsen meten tijdens beloningsverwerking belangrijke informatie verschaffen over de causale rol van DA in PG.

Een alternatieve hypothese, naast de beloningsdeficiëntiehypothese voor PG en PrG, is dat, vergelijkbaar met stoornissen in verband met middelengebruik (SUD's, Robinson en Berridge, 2001, 2008), hebben pathologische gokkers en probleemspelers last van een verbeterde incentive-salience voor gokgerelateerde signalen. Deze verbeterde incentive-salience voor gokaanwijzingen zou zo sterk kunnen zijn dat deze de incentive saillantie van alternatieve bronnen van beloning overschrijft, wat leidt tot een onevenwicht in motivatie van motivatie. Om te testen of pathologische gokkers zouden lijden aan een algemeen beloningsdeficiëntie of aan een onbalans in incentive salience, Sescousse et al. (2013) vergeleken neurale reacties op zowel financiële winst als primaire beloningen (erotische foto's) bij pathologische gokkers en HC's. In overeenstemming met de laatstgenoemde hypothese werd hypo-reactiviteit waargenomen voor de erotische signalen, in tegenstelling tot de normale reactiviteit ten opzichte van de financiële beloningen, wat wijst op een onevenwichtige incentive saillantie attributie in PG. Alle bovenstaande studies samengenomen, op dit moment lijkt het meest aannemelijk dat pathologische gokkers niet lijden aan een beloningsdeficiëntie in het algemeen, maar dat pathologische gokkers een andere inschatting hebben van gokgerelateerde stimuli, vermoedelijk veroorzaakt door verbeterde incentive saillantie van gokgerelateerde stimuli.

Onlangs hebben fMRI-onderzoeken zich gericht op specifieke aan gokken gerelateerde cognitieve vooroordelen. Dit is belangrijk omdat probleemgokkers vaak een aantal cognitieve vooroordelen vertonen met betrekking tot gokspellen (Toneatto et al., 1997; Toneatto, 1999; Clark, 2010; Goodie and Fortune, 2013). Van gokkers is bijvoorbeeld bekend dat ze vals geloven dat ze de uitkomstkansen van games kunnen beïnvloeden ("illusie van controle") (Langer, 1975). Verschillende intrinsieke kenmerken van kansspelen bevorderen deze vooroordelen (Griffiths, 1993), zoals bijvoorbeeld "near-miss" -evenementen (Kassinove en Schare, 2001). Deze bijna-winst of bijna-mislukte uitkomsten (die feitelijk verliezen zijn) doen zich voor wanneer twee rollen van een gokautomaat hetzelfde symbool weergeven en het derde wiel geeft dat symbool onmiddellijk boven of onder de uitbetalingslijn weer. Een studie die bijna-miss-effecten bij probleemgokkers onderzocht, toonde aan dat hersenreacties tijdens bijna-misvattingen (vergeleken met volledig mislukte uitkomsten) vergelijkbare hersenbeloningsregio's activeerden, zoals het striatum en de insulaire cortex, tijdens winstuitkomsten (Chase en Clark, 2010). Habib en Dixon (2010) ontdekte dat bijna-ongevalsresultaten leiden tot meer winachtige hersenreacties bij pathologische gokkers, terwijl HCs hersenregio's activeerden die geassocieerd waren met verliezen in grotere mate. Deze studies dragen bij tot een beter begrip van de verslavende werking van gokspellen en het onderliggende neuronale mechanisme.

Kan verbeterde opvatting over gokgerelateerde stimuli leiden tot verlies van controle over gedrag?

Een invloedrijk en empirisch gefundeerd neurobiologisch model voor substantie-afhankelijkheid, het Impaired Response Inhibition en Salience Attribution (I-RISA) -model, postuleert dat herhaald gebruik van drugs een reeks aanpassingen in neuronale circuits veroorzaakt die betrokken zijn bij geheugen, motivatie en cognitieve controle (Volkow et al., 2003). Als een persoon drugs heeft gebruikt, worden herinneringen aan deze gebeurtenissen opgeslagen als associaties tussen de stimulus en de opgewekte positieve (prettige) of negatieve (aversieve) ervaringen, gefaciliteerd door dopaminerge activering veroorzaakt door het misbruikmedicum. Dit resulteert in een verbeterde (en langdurige) saillantie voor het medicijn en de bijbehorende signalen ten koste van verminderde saillantie voor natuurlijke versterkers (Volkow et al., 2003). Bovendien veronderstelt het I-RISA-model controleverlies (disinhibitie) ten opzichte van geneesmiddelen als gevolg van toegenomen saillantie en reeds bestaande tekortkomingen (zoals besproken in deel 1 van de review), waardoor individuen die lijden aan verslavende aandoeningen kwetsbaar zijn voor terugval naar verslavend gedrag .

Bij verslavende aandoeningen, waaronder PG, zijn er aanwijzingen dat zowel affectieve als motiverende systemen gevoeliger zijn voor relevant materiaal dat relevant is voor verslaving. Studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat aan verslaving gerelateerde signalen meer aandacht trekken dan andere opvallende stimuli, een fenomeen dat bekend staat als "aandachtsbias" (McCusker en Gettings, 1997; Boyer en Dickerson, 2003; Field en Cox, 2008). Zoals besproken in de "cue reactivity" -sectie van deze review, is bij probleemgokkers verbeterde hersenrespons naar gokgerelateerde signalen ("cue-reactiviteit") ook gevonden in hersengebieden die verband houden met motivationele verwerking en cognitieve controle (amygdala, basale ganglia, ventrolaterale prefrontale cortex en dorsolaterale prefrontale cortex; Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010).

Zoals besproken in de eerste sectie van deze review, wordt PG geassocieerd met verminderde cognitieve controle. Maar hoe cognitieve controle interageert met motivatieprocessen, is nog steeds onderwerp van onderzoek. Onlangs zijn er studies gestart om de interactie tussen cognitieve controle en salience-attributie in PG te testen. In een van onze recente studies hebben we een aangepaste Go / NoGo-taak uitgevoerd door affectieve stimulusblokken (gokken, positief en negatief) toe te voegen, naast het standaard affectief neutrale blok in probleemspelers en HC's (van Holst et al., 2012b). De proefpersonen werden gevraagd om te reageren of een reactie achter te houden op specifieke soorten foto's met een andere emotionele lading, waardoor het onderzoek mogelijk was naar de interactie tussen motorische inhibitie en opvoedingstoeschrijving. Terwijl we geen gedragsverschillen vonden bij neutrale respons-remmingsproeven, vertoonden probleemspelers vergeleken met controles grotere dorsolaterale prefrontale en ACC-activiteit. Tijdens gokken en positieve foto's maakten probleemgokkers daarentegen minder responsremmingsfouten dan controles en toonden verminderde activering van het dorsolaterale prefrontale en ACC. Deze studie toonde aan dat pathologische gokkers afhankelijk zijn van compenserende hersenactiviteit om een ​​vergelijkbare prestatie te bereiken tijdens neutrale responsremming. In een gokgerelateerde of positieve context lijkt reactie-inhibitie echter te zijn vergemakkelijkt, zoals aangegeven door lagere hersenactiviteit en minder respons-remmingsfouten bij pathologische gokkers. Gegevens van deze Go / NoGo-studie werden verder geanalyseerd om het effect van affectieve stimuli op functionele connectiviteitspatronen tijdens de taak te testen (van Holst et al., 2012). Zoals verwacht, was adequate responsremming gerelateerd aan functionele connectiviteit binnen de subgebieden van het dorsale uitvoerende systeem evenals aan functionele connectiviteit tussen het dorsale uitvoerende en het ventrale affectieve systeem in zowel HCs als probleemgokkers. In vergelijking met HCs vertoonden probleemgokkers een sterkere positieve correlatie tussen het dorsale uitvoerende systeem en taaknauwkeurigheid tijdens inhibitie in de goktoestand. Deze bevindingen suggereren dat verhoogde nauwkeurigheid bij pathologische gokkers tijdens de gokconditie geassocieerd was met een verhoogde connectiviteit met het dorsale uitvoerende systeem (van Holst et al., 2012). Het lijkt waarschijnlijk dat DA-functie een belangrijke rol speelt in deze bevindingen. Opvallende stimuli verbeteren DA-transmissie in het mesolimbische systeem (Siessmeier et al., 2006; Kienast et al., 2008) en van DA is bekend dat het de prefrontale cortex functioneert (Robbins en Arnsten, 2009). Inderdaad, bij mensen heeft DA-transmissie een effect op de functionele connectiviteit in de corticostriatale thalamische lussen (Honey et al., 2003; Cole et al., 2013). Meer onderzoek is nodig om de interactie tussen motivatie, DA en cognitieve controle bij PG verder te verduidelijken. In de eerder genoemde recensie door Leyton en Vezina (2013), wordt een model voorgesteld dat de invloed van deze tegenovergestelde striatale responsen op de expressie van verslavend gedrag integreert. Centraal in zijn model staat het idee dat lage striatale activiteit leidt tot een onvermogen om gericht doelgericht gedrag in stand te houden, terwijl in de aanwezigheid van hoge striatale activiteit (wanneer er medicijnelementen aanwezig zijn) een aanhoudende focus en drive om beloningen te verkrijgen aanwezig is. De bevindingen die hierboven zijn besproken (van Holst et al., 2012, b) passen goed bij dit model: betere prestaties waren aanwezig bij probleemgokkers in de positieve en gokvoorwaarden, en meer functionele connectiviteit werd gevonden met het dorsale uitvoerende systeem bij probleemgokkers in de goktoestand. Dit zou een indicatie kunnen zijn van normalisatie bij probleemspelers van het onderactieve striatale systeem, in de aanwezigheid van opvallende motivationele aanwijzingen in de positieve en gok Go / NoGo-omstandigheden.

Het is klinisch relevant om verder te onderzoeken of verhoogde activiteit in het beloningssysteem inderdaad het effect heeft van het tijdelijk herstellen van de prefrontale cortex die functioneert bij probleemgokkers. Dit kan worden getest door farmacologische uitdagingen of door de activiteit in het beloningssysteem op lokaal niveau te verbeteren, bijvoorbeeld door real time-fMRI neurofeedback te gebruiken (deCharms, 2008) of Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS; Feil en Zangen, 2010). We suggereren echter ook dat verhoogde aandacht voor belonende stimuli zou kunnen leiden verzwakt taakuitvoering. Wanneer bijvoorbeeld te veel aandacht wordt besteed aan opvallende stimuli, kan dit resulteren in verzwakte executieve controle-instrumenten (Pessoa, 2008). Verbeterd beloningszoekgedrag en een verbeterde respons op potentiële beloningen zouden daarom een ​​belangrijk begrip kunnen zijn bij het begrijpen waarom vooral bij taken met onvoorziene omstandigheden gokkers verminderde cognitieve prestaties vertonen (Brand et al., 2005; Goudriaan et al., 2005, 2006; Labudda et al., 2007; Tanabe et al., 2007; de Ruiter et al., 2009).

Samenvatting van de bevindingen van neuroimaging: zelfcontrole, cue-reactiviteit, beloningsgevoeligheid in verschillende gokstadia en de interactie tussen zelfcontrole en motivationele drang

Bij het proberen om een ​​overkoepelende conclusie te bereiken met betrekking tot de onderzochte studies, is het duidelijk dat voor sommige onderwerpen, consistente bevindingen zijn vastgesteld door de jaren heen. Het idee van verhoogde impulsiviteit bij PG en PrG is bijvoorbeeld stevig gevestigd en de eerste neuroimaging-onderzoeken tonen aan dat deze verhoogde impulsiviteit gepaard gaat met een verminderd functioneel prefrontaal en ACC. Het is duidelijk dat het gebied van cognitieve functies bij PG meer neuroimaging-onderzoeken nodig heeft om te onderzoeken welke cognitieve functies het meest worden beïnvloed. Neuroimaging cue-reactiviteitsstudies geven aan dat wanneer gok-aanwijzingen aanwezig zijn, het motiverende systeem van de hersenen overactief is in PG en PrG, zoals blijkt uit hogere parahippocampale, amygdala, basale ganglia en OFC-activering. Wat betreft de verbeterde neurale beloningsgevoeligheid of verminderde beloningsgevoeligheid, lijken de eerste onderzoeken aan te geven dat, hoewel verbeterde activering van de beloningscircuits van de hersenen aanwezig is in anticiperen op winnen of in het ervaren van risicovolle goksituaties, is de verminderde responsiviteit van de beloning aanwezig in deze zelfde schakeling na winnen en / of verliezen van geld. Ten slotte suggereert de interactie van cue-reactiviteit en cognitieve controle dat de activering van het cognitieve controlesysteem in probleemgokkers kan worden verbeterd door het activeren van de motivatiecircuit. Deze bevinding is echter behoefte aan replicatie en de rol van DA bij het faciliteren of verminderen van cognitieve controle bij PG verdient nadere bestudering.

Klinische implicaties

Cognitieve gedragstherapie (CGT) voor probleemspelers richt zich op gedrags- en cognitieve interventies om het motiverende lokken van gokgedrag te beteugelen en het is aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van PG (Petry, 2006; Petry et al., 2006), hoewel de terugval nog steeds hoog is, variërend rond 50-60% in behandelingsstudies, met snelheden van continue onthouding gedurende een jaar zo laag als 6% (Hodgins et al., 2005; Hodgins en el Guebaly, 2010). Er is dus nog steeds ruimte voor een belangrijke verbetering in behandelingsresultaten voor PG / PrG. CBT richt zich op het verbeteren van cognitieve controle over gokken, en een verandering in het gedrag van betrokkenheid bij gokken als gevolg van het tegenkomen van gokelementen of het ervaren van hunkering. Specifieke technieken die in PGT voor PG en PrG worden gebruikt, zijn onder meer copingstrategieën leren, stimuleringscontrolestrategieën toepassen en risicosituaties hanteren door gedragsstrategieën te implementeren, bijvoorbeeld op noodkaarten. Dus, in CBT voor PG en PrG, is een substantieel deel van de interventie afhankelijk van het betrekken van uitvoerende functies door het implementeren van gedrags- en emotie-reguleringsstrategieën. Bij andere psychiatrische stoornissen hebben neuroimaging-onderzoeken aangetoond dat verschillen in de werking van hersenfuncties voorafgaand aan de behandeling de CBT-behandeleffecten kunnen voorspellen. Bijvoorbeeld, betere frontale striatale hersenfuncties tijdens een responsremmingstaak resulteerden in een betere respons op CGT bij posttraumatische stressstoornis (Falconer et al., 2013). Verhoogde activiteit bij baseline in de ventromediale PFC evenals valentie-effecten bij emotionele taken (bijv. Taken voor sociale bedreiging) in de (voorste) temporale kwab, ACC en DLPFC bevorderen het succes van de behandeling bij depressieve stoornissen (Ritchey et al., 2011) en bij sociale fobie (Klumpp et al., 2013). Deze bevindingen suggereren niet alleen dat hersenfuncties belangrijke nieuwe biomarkers kunnen zijn voor het aangeven van de kans op behandelingssucces met CGT, maar wijzen ook op de potentiële waarde van nieuwe interventies gericht op neurobiologische kwetsbaarheden van PG en PrG. Door hersenfuncties te bestuderen die biomarkers zijn voor CGT-succes in PG en vervolgens deze hersenfuncties te verbeteren door neuromodulatie of farmacologische interventies, kunnen de behandelingsresultaten voor PG en PrG verbeteren.

Verschillende interventies gericht op neurobiologische kwetsbaarheden van PG en PrG zijn veelbelovend en kunnen leiden tot aanvullende behandeleffecten door interactie en verbetering van de functies die een voorwaarde zijn voor CGT-succes. Recent hebben neuromodulatie-interventies interesse gekregen in verslavingsonderzoek. Specifiek werden neurostimulatiemethoden zoals herhaalde transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) en transcraniële gelijkstroomstimulatie (tDCS) geëvalueerd in een meta-analyse (Jansen et al., 2013). Uit deze meta-analyse werd een medium-effectgrootte voor neurostimulatie gevonden met ofwel rTMS of tDCS om het hunkeren naar substanties of hoog smakelijke voeding te verminderen. In een onderzoek met meerdere sessies rTMS bij 48 zware rokers resulteerden 10 dagelijkse sessies van actief rTMS via de DLPFC in verminderde sigarettenconsumptie en nicotineafhankelijkheid, vergeleken met een controlevoorwaarde van sham rTMS (Amiaz et al., 2009). Gerelateerd aan neurostimulatie heeft EEG neurofeedback in SUDs recentelijk hernieuwde belangstelling gekregen, met enkele pilootstudies die positieve resultaten laten zien van EEG neurofeedback training bij cocaïneverslaving (Horrell et al., 2010) en opiaatverslaving (Dehghani-Arani et al., 2013). Daarom zijn interventies met neurostimulatie of neurofeedback bij PG en PrG ook gerechtvaardigd om te onderzoeken of neurostimulatie-interventies ook belofte inhouden in deze gedragsverslaving.

Als potentiële niet-farmacologische interventie kunnen veranderingen in het motivatie-systeem in PG het doelwit zijn van "aandacht herhalingsoefeningen" (MacLeod et al., 2002; Wiers et al., 2006). Tijdens aandachts herscholing worden patiënten getraind in het omkeren van hun aandachtsbias door het uitvoeren van computertaken, en aldus het verminderen van cue-reactiviteit en het veranderen van gewoontegedrag. Een gerelateerde interventie is het herscholen van automatische actietendensen, waarbij het benaderingsgedrag ten opzichte van aan verslaving gerelateerde stimuli wordt herleid tot vermijdingsgedrag (Wiers et al., 2006, 2010; Schoenmakers et al., 2007). Bij stoornissen in alcoholgebruik zijn de resultaten van de voorgestelde interventies veelbelovend (Wiers et al., 2006, 2010). Deze interventies zijn echter nog niet getest in PG en de langetermijneffecten van aandachts- en actietendering herscholing zijn nog niet beschikbaar en moeten worden beoordeeld in toekomstig onderzoek.

Farmacologische interventies

Naast het potentieel van neurostimulatie, neurofeedback en aandacht herhalingsinterventies zijn een aantal veelbelovende farmacologische interventies voor de behandeling van PG gerapporteerd (voor een overzicht zie van den Brink, 2012). Neurobiologische bevindingen wijzen op een cruciale rol van de mesolimbische route, omvattende het ventrale striatum en de ventromediale prefrontale cortex (VMPFC) in PG. Omdat de VMPFC een structuur is die hoofdzakelijk afhangt van DA-projecties die communiceren met limbische structuren om informatie te integreren, kan disfunctionele DA-transmissie het onderliggende tekort zijn dat de VMPFC-disfuncties in PG veroorzaakt. Talrijke andere neurotransmittersystemen zijn echter waarschijnlijk ook betrokken en kunnen interageren tijdens de verwerking van positieve en negatieve feedback. Van opiaten is bijvoorbeeld bekend dat ze de DA-afgifte verhogen in de beloningsroute, en de opiaatantagonisten naltrexon en nalmefene, waarvan bekend is dat ze de DA-afgifte verminderen, bleken de beloningsgevoeligheid te verminderen en verhogen waarschijnlijk ook de strafgevoeligheid (Petrovic et al. , 2008). Bovendien is aangetoond dat behandeling met opiaatantagonisten effectief is bij PG en dat het de kans op gokken vermindert (Kim en Grant, 2001; Kim et al., 2001; Modesto-Lowe en Van Kirk, 2002; Grant et al., 2008, b, 2010b).

Overwegende dat drugsverslaving en drugsgerelateerde prikkels in verslaving aan de stof DA-afgifte in het ventrale striatum kunnen veroorzaken en de inname van geneesmiddelen tijdens de verwerving van een verslavingsziekte kunnen versterken, chronisch geneesmiddelinname is geassocieerd met neuroadaptatie van glutamaterge neurotransmissie in het ventrale en dorsale striatum en de limbische cortex (McFarland et al., 2003). Bovendien bleek de blootstelling aan cue af te hangen van projecties van glutamaterge neuronen van de prefrontale cortex tot de nucleus accumbens (LaLumiere en Kalivas, 2008). Het blokkeren van de afgifte van glutamaat heeft het zoeken naar drugs in dieren evenals in mensenubstantie-afhankelijke personen (Krupitsky et al., 2007; Mann et al., 2008; Rösner et al., 2008). Daarom zijn de eerste veelbelovende resultaten van pilotstudies met N-acetylcysteïne (Grant et al., 2007) en memantine (Grant et al., 2010), die het glutamaatsysteem moduleren, rechtvaardigen grotere onderzoeken die de effecten van deze glutamaatregulerende verbindingen bij de behandeling van PG onderzoeken.

Naast de focus op het verbeteren van cognitieve functies en het verminderen van hunkering door neuromodulatie of farmacologische technieken, is recentelijk de belangstelling voor de invloed van beschermende factoren toegenomen. Zo zijn lage impulsiviteit en actieve copingvaardigheden gekoppeld aan een positiever resultaat voor SUD's. Dus, niet alleen een focus op risicofactoren, maar ook op de rol van beschermende factoren en omgevingsvariabelen die ze bevorderen, kan ons begrip van de hersen-gedragsrelaties en de paden in het ontwikkelen en herstellen van PG en PrG bevorderen. Een mogelijke toepassing van een focus op zowel risico- als beschermende factoren kan zijn om cognitief-motivationele en hersenfuncties te controleren tijdens de behandeling, onderzoeken welke functies spontaan normaliseren en welke functies aanvullingen nodig hebben van nieuwe interventies zoals cognitieve training, neuromodulatie of farmacologische interventies.

Conclusies

PG en PrG zijn duidelijk geassocieerd met cognitieve en motivationele verschillen in neuropsychologisch en hersenfuncties. In het bijzonder is hogere impulsiviteit en verminderd uitvoerend functioneren aanwezig, wat geassocieerd is met een verminderd functioneren van de cognitieve besturingsschakelingen in de hersenen, zoals de ACC en dorsolaterale prefrontale cortex. Bovendien worden motivationele functies beïnvloed, die geassocieerd zijn met differentieel functioneren in mediale frontale gebieden en in de thalamo-striatale circuits, die linken naar de frontale cortex. Meer onderzoek is nodig om de interactie tussen cognitieve en motivationele functies te onderzoeken, aangezien de combinatie van gokelementen in cognitieve taken soms ook cognitieve functies verbetert. Het onderzoeken van de effectiviteit van nieuwe interventies die zich richten op deze neurobiologische mechanismen, zoals neuromodulatie, cognitieve training en farmacologische interventies, is nodig om het potentieel voor verbetering van de behandelingsresultaten te onderzoeken. Daarnaast kan onderzoek gericht op beschermende factoren en het spontaan herstel van risicofactoren aangeven welke mechanismen te mikken om het beloop van PG te verbeteren.

Bijdragen van de auteur

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel en Ruth J. van Holst droegen bij aan het ontwerp van de recensie, Anna E. Goudriaan en Ruth J. van Holst maakten delen van het manuscript, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst, en Murat Yücel heeft dit werk kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud. De uiteindelijke goedkeuring van de te publiceren versie werd gegeven door alle auteurs en alle auteurs gaan ermee akkoord verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk door ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de nauwkeurigheid of integriteit van enig onderdeel van het werk naar behoren worden onderzocht en opgelost.

Belangenconflict verklaring

De auteurs verklaren dat het onderzoek is uitgevoerd in afwezigheid van commerciële of financiële relaties die kunnen worden beschouwd als een potentieel belangenconflict.

Referenties