Pathologisch gokken: een neurobiologische en klinische update (2011)

Het British Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

doi: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Auteur Affiliations

  1. Imperial College London, en de National Problem Gambling Clinic, Central North West London NHS Foundation Trust
  2. Behavioral and Clinical Neuroscience Institute, Department of Experimental Psychology, University of Cambridge, Verenigd Koninkrijk

+ Notities van de auteur

  • Henrietta Bowden-Jones (foto) is oprichter en directeur van de National Problem Gambling Clinic, en de woordvoerder over problematisch gokken voor het Royal College of Psychiatrists. Luke Clark is een psycholoog aan de universiteit van Cambridge.

  • Correspondentie: Dr. Henrietta Bowden-Jones, National Problem Gambling Clinic, 1 Frith Street, Londen W1D 3HZ, Verenigd Koninkrijk. E-mail: [e-mail beveiligd]

Abstract

Een voorgestelde samenvoeging van pathologisch gokken met de verslavingen in het komende DSM-5 geeft een overzicht van de neurobiologische gegevens die overeenkomsten vertonen tussen deze aandoeningen, evenals een update van de nationale trends in gokgedrag en de huidige behandeling.

Pathologisch gokken werd geïntroduceerd als een psychiatrische entiteit in de DSM-III in 1980, en voor de afgelopen twee edities is het geclassificeerd in de Impulscontrolestoornissen naast pyromanie en trichotillomanie. Nu, in een concept van de aanstaande DSM-5, is een gedurfde herclassificatie aangekondigd, waarbij pathologisch gokken waarschijnlijk naast de drugs- en alcoholgebruiksaandoeningen zal worden verplaatst. Het wordt omgedoopt tot 'ongeordend gokken' en de categorie zelf zou noodzakelijkerwijs opnieuw worden betiteld als 'verslaving en aanverwante stoornissen'.

Deze veranderingen zijn niet zonder controverse tussen gokonderzoekers en professionals in het verslavingsveld.1,2 De beslissingen van de DSM-5 werkgroep zijn gebaseerd op meerdere bewijslijnen voor overlap tussen pathologisch gokken en de stoornissen in het gebruik van stoffen.3 In termen van klinische expressie is het algemeen bekend dat pathologische gokkers ontwenningsverschijnselen vertonen (geïrriteerdheid bij pogingen om de hoeveelheid gokken te stoppen of verminderen) en tekenen van tolerantie (de neiging om steeds hogere bedragen te gokken), die beide zijn beschouwd als kenmerken van verslaving. Het patroon van comorbiditeiten voor de stoornissen is zeer vergelijkbaar, en rond 30-50% van pathologische gokkers hebben co-optredende verslavingsmisbruik.4 Er zijn algemene risicofactoren geïdentificeerd, waaronder genetische markers die de overdracht van dopamine beïnvloeden, en persoonlijkheidskenmerken die verband houden met impulsiviteit.5 Bovendien zijn de meest gevalideerde medicamenteuze medicijnen voor pathologisch gokken de opioïde antagonisten (bijv. Naltrexon);6 geneesmiddelen die aanvankelijk werden getest in pathologisch gokken op basis van hun werkzaamheid bij drugs- en alcoholverslaving.

Hersenmechanismen van ongeordend gokken

De DSM-5 werkgroep besteedde ook veel aandacht aan recent onderzoek naar de onderliggende pathofysiologie van wanordelijk gokken. Neuropsychologische studies bij pathologische gokkers hebben kerntekorten in risicovolle besluitvorming geïdentificeerd, die lijken op de veranderingen die zijn waargenomen bij patiënten met hersenletsels met schade aan de ventromediale prefrontale cortex. Pathologische gokkers plaatsen hogere inzetten op eenvoudige waarschijnlijkheidsbeslissingen,7 ze kiezen minder vaak voor uitgestelde beloningen dan voor onmiddellijke bevrediging,8 en ze worstelen om de voordelige tactiek te leren van een test die op korte termijn winsten maakt tegen langdurige straffen.9 Deze indicaties herinneren ons op klinisch niveau aan hun aanleg voor een slechte risicobeoordeling en aanhoudend spel in het licht van toenemende schulden. Bij stoornissen in middelengebruik hebben deze neurocognitieve maatregelen waarde bij het voorspellen van behandelresultaten op korte termijn.10 De neuropsychologische gegevens hebben echter geen eenduidige implicaties voor het groeperen van deze stoornissen, omdat deze tekorten ook kunnen worden gebruikt om de classificatie van pathologisch gokken te ondersteunen, naast bijvoorbeeld aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit of bipolaire affectieve stoornis.

Het neuropsychologisch onderzoek wordt nu aangevuld door neuroimaging-onderzoeken die de onderliggende hersensubstraten direct belichten. Potenza en collega's11 gebruik gemaakt van functionele magnetische resonantie beeldvorming om hersenreacties te volgen terwijl pathologische gokkers gokvideo's bekeken en taken van zelfcontrole uitvoerden. Cocaïneverslaafden in hun lab hebben vergelijkbare procedures in de scanner ondergaan. Beide groepen vertoonden een verminderde rekrutering van het ventromediale prefrontale cortexgebied tijdens beide procedures, in tegenstelling tot gezonde controles.11 In een afzonderlijke studie voltooiden pathologische gokkers een eenvoudig kaartspel waarin ze bij elke proef € 5 konden winnen of verliezen. De hersenreacties in dopamine-rijke beloningscircuits waren verzwakt en sommige van deze veranderingen waren evenredig met de ernst van het gokken.12 Naarmate de activeringstaken in deze studies geavanceerder worden, is het mogelijk om een ​​aantal van de subtielere cognitieve vervormingen die worden waargenomen bij probleemgokkers, zoals de impact van bijna-misleidende uitkomsten, te kwantificeren.5 en verlieslatende beslissingen.13 Er moet echter ook worden opgemerkt dat deze neuroimaging-onderzoeken maar een klein aantal hebben, kleine aantallen deelnemers hebben gebruikt en dat de bevindingen opnieuw verschillende stoornissen kunnen doorsnijden en suggereren dat pathofysiologie wordt gedeeld met meerdere aandoeningen.

Deze neurobiologische conceptualisaties lopen het risico aan te nemen dat pathologische gokkers een homogene groep vertegenwoordigen. Dit is waarschijnlijk niet waar. The Pathways Model geëxpliciteerd door Blaszczynski & Nower14 (hoewel het nog niet volledig gevalideerd is) stelt drie hypothesen voor in ongeordend gokken. Individuen in de eerste groep hebben geen predisponerende kwetsbaarheden; hun gokproblemen zijn eerder geconditioneerd door de psychologische eigenschappen van de spellen zelf, en misschien door de ervaring van een 'grote overwinning' in het begin van hun gokcarrière. De tweede subgroep is vatbaar voor depressie of angst, en deze individuen beginnen te gokken als een middel om te ontsnappen of om anderszins deze emotionele problemen te verlichten. De derde groep is aanwezig met antisociale en impulsieve tendensen, vergezeld van neuropsychologisch bewijs van betrokkenheid van de frontale cortex, en het kan deze subgroep zijn die wordt gekarakteriseerd in de neurobiologische onderzoeken in klinische groepen die hierboven zijn beschreven.

Beslissingen in de diagnose van pathologisch gokken

Twee verdere veranderingen in de diagnose van pathologisch gokken zijn waarschijnlijk in de DSM-5. De beslissing om de ziekte 'ongeordend gokken' te hernoemen is ingegeven door verwarring tussen de termen pathologisch gokken en 'probleemgokken'. Epidemiologische gegevens15 aantonen dat er substantiële schade door gokken bestaat bij veel mensen die niet voldoen aan de formele DSM-IV-grens van vijf symptomen van de tien genoemde, wat sommigen ertoe aanzet de term 'probleemgokker' enigszins willekeurig te gebruiken. De British Gambling Prevalence Survey16 nam een ​​meer liberale drempel van drie DSM-symptomen voor detectie van 'probleemgokken' (zie hieronder). Na voorgesteld te hebben het algemene onderscheid tussen drugsmisbruik en 'afhankelijkheid' af te schaffen, blijft de DSM-5-werkgroep bewijzen verzamelen over de precieze plaatsing van de drempel voor het diagnosticeren van ongeordend gokken.

Een andere wijziging is de verwijdering van een van de tien criteria, die vraagt ​​of de gokker illegale handelingen heeft verricht ter ondersteuning van hun gokspellen. Naast het voor de hand liggende punt dat mensen mogelijk niet bereid zijn om deze informatie bekend te maken, hebben twee epidemiologische onderzoeken aangetoond dat dit item alleen op betrouwbare wijze wordt goedgekeurd door de meest ernstige pathologische gokkers die al aan de meeste andere vermelde criteria voldoen en als zodanig de 'illegale handelingen' 'item voegt weinig discriminerende kracht toe.15,17 Deze conclusie is echter afgeleid van werk in volwassen populaties en het is denkbaar dat het item illegale handelingen meer bruikbaar is in specifieke populaties zoals adolescenten.2 Onze klinische ervaringen suggereren dat het zeer informatief kan zijn om te beoordelen of de morele lijn naar criminele activiteiten is overschreden bij het nastreven van gokfondsen.

De National Problem Gambling Clinic

Internationale richtlijnen zoals de DSM moeten op nationaal niveau worden overwogen, in de specifieke context van gokken binnen de Britse samenleving. De 2007 British Gambling Prevalence Survey16 ontdekte dat 68% van de geïnterviewden gokken meldde in het afgelopen jaar, wat vergelijkbaar is met een lifetime rate van 78% zoals gerapporteerd in een enquête in de VS.18 Vanzelfsprekend is gokken een belangrijke tak van de amusementsindustrie en spreekt het de meerderheid van de bevolking aan. De meest voorkomende vormen van gokken in het Verenigd Koninkrijk zijn de nationale loterij-, kraskaarten-, paardenrennen- en fruitmachines. Voor wanordelijk gokken was de lifetime-prevalentie van DSM pathologisch gokken 1-2% in een Noord-Amerikaanse meta-analyse,19 en de prevalentie van probleemgokken in het afgelopen jaar was 0.6% in de 2007 Britse enquête. Het rapport van de 2010 British Gambling Prevalence Survey laat zien dat het gokken in het afgelopen jaar is gestegen naar 73% van de volwassen bevolking. De prevalentie van probleemgokken is ook toegenomen tot naar schatting 0.9% van de bevolking. Toekomstige analyse van gegevens zal aandachtig kijken naar internet gokken en de nadelen ervan.20

De National Problem Gambling Clinic werd in oktober geopend, 2008 als de eerste National Health Service-faciliteit die speciaal is opgezet om probleemgokkers te behandelen. Op het moment van schrijven hebben we meer dan 700-verwijzingen ontvangen uit het Verenigd Koninkrijk. De behandelingsaanpak is evidence-based, met een formulering van cognitieve gedragstherapie (CBT)21 aangevuld met gezinstherapie en schuldhulpverlening. Wij erkennen de verschillende trajecten voor probleemgokken en bieden verschillende niveaus van interventie, van wekelijkse CGT-groepssessies van 9-12 weken tot individuele behandelingen voor cliënten met dubbele diagnose. Ons multidisciplinair team bestaat uit psychologen, psychiaters, gezinstherapeuten en financieel adviseurs, die allemaal werken volgens gestandaardiseerde protocollen. De kliniek heeft een sterke onderzoeksfocus, de gegevensregistratie is uitgebreid en de eerste bevindingen zijn in voorbereiding. Raadpleeg onze website voor meer informatie of om een ​​verwijzing in te dienen www.cnwl.nhs.uk/gambling.html of e-mail naar [e-mail beveiligd].

Toekomstige richtingen

Wij zijn van mening dat de DSM-5-voorstellen voor herindeling populair zullen zijn bij probleemgokkers en gokondersteuningsgroepen, die gokken al lang hebben beschouwd als een verslavend gedrag met een vergelijkbare potentie voor drugs of alcohol. De nosologische veranderingen zullen waarschijnlijk de onderzoeksfinanciering in het gebied verhogen, aangezien gokonderzoekers baat kunnen hebben bij financieringsmechanismen die zijn gereserveerd voor verslavingsonderzoek (bijv. De huidige Verslagregelingsonderzoeksstrategie van de Medische Onderzoeksraad). Maar natuurlijk worden ook diepgaande theoretische kwesties aan de orde gesteld over de ware aard van verslaving, en sommige experts in drugsverslaving zijn tegen de veranderingen.1 Andere mogelijke gedragsverslavingen bestaan ​​in de vorm van dwangmatig winkelen, overmatig online videogamespel en internetverslaving,22 maar bij de voorbereiding van de DSM-5 werden de onderzoeksliteratuur over deze omstandigheden als voorbarig beschouwd voor evidence-based herclassificatie. Als we accepteren dat gokken verslavend is, welke psychologische eigenschappen van gokspellen stellen ze dan in staat om de motiverende systemen van de hersenen zo effectief te gebruiken? Door deze vraag te beantwoorden, zullen we in de toekomst beter in staat zijn om te beoordelen welke andere voorwaarden aan de gedragsverslavingen moeten worden toegevoegd.

Financiering

HB-J. en LC hebben financiering ontvangen van de Medical Research Council (subsidie ​​G0802725). LC ontvangt ook subsidie ​​van de Royal Society voor onderzoek naar de hersenmechanismen van kansspelproblematiek. De National Problem Gambling Clinic wordt gefinancierd door het Responsible Gambling Fund van de overheid.

voetnoten

  • Verklaring van belangstelling

    H. BJ. is oprichter en directeur van de National Problem Gambling Clinic, is lid van de Responsible Gambling Strategy Board en de woordvoerder van het gokverslaving voor het Royal College of Psychiatrists.

  • Oktober 6, 2010 ontvangen.
  • Herziening ontvangen februari 3, 2011.
  • Geaccepteerd februari 23, 2011.
Vorige   

 

Referenties

    1. Holden C

    . Gedrag verslavingsdebuut in voorgestelde DSM-V. Wetenschap 2010; 327: 935.

    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Opmerkingen uit de loopgraven: voorgestelde wijzigingen in de DSM-V-classificatie van pathologisch gokken. J Gambl Stud 2010; Oct 24 (Epub ahead of print).

    1. Potenza MN

    . Moeten verslavende aandoeningen niet-substantie gerelateerde aandoeningen omvatten? Addiction 2006; 101 (Suppl 1): 142-51.

    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Grant BF

    . Comorbiditeit van pathologisch gokken bij DSM-IV en andere psychiatrische stoornissen: resultaten van de nationale epidemiologische enquête over alcohol- en gerelateerde condities. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

    1. Clark L

    . Besluitvorming tijdens het gokken: een integratie van cognitieve en psychobiologische benaderingen. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . Een dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek van de opiaatantagonist naltrexon bij de behandeling van pathologisch gokken dringt aan. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Probleemspelers delen tekorten in impulsieve besluitvorming met alcoholafhankelijke personen. Addiction 2009; 104: 1006-15.

    1. Petry NM

    . Pathologische gokkers, met en zonder verslavingen, vertraagde kortingen met hoge snelheid. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Neurocognitieve functies bij pathologisch gokken: een vergelijking met alcoholafhankelijkheid, het syndroom van Gilles de la Tourette en normale controles. Addiction 2006; 101: 534-47.

    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    . Risicobereidheid bij testen die gevoelig zijn voor ventromediale prefrontale cortex disfunctie voorspelt vroege terugval van alcoholafhankelijkheid: een pilot-onderzoek. J Clin Neuropsychiatrie Neurosci 2005; 17: 417-20.

    1. Potenza MN

    . De neurobiologie van pathologisch gokken en drugsverslaving: een overzicht en nieuwe bevindingen. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Hand I,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . Pathologisch gokken is gekoppeld aan verminderde activering van het mesolimbische beloningssysteem. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Weten wanneer te stoppen: de hersenmechanismen van het achtervolgen van verliezen. Biol Psychiatry 2008; 63: 293-300.

    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    . Een trajectenmodel van probleem- en pathologisch gokken. Addiction 2002; 97: 487-99.

    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Een hiërarchie van gokstoornissen in de gemeenschap. Addiction 2003; 98: 1661-72.

    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Constantine R,
    7. c.s.

    . Britse Gambling Prevalence Survey 2007. Nationaal centrum voor sociaal onderzoek, 2007.

    1. Sterke DR,
    2. Kahler CW

    . Evaluatie van het continuüm van gokproblemen met de DSM-IV. Addiction 2007; 102: 713-21.

    1. Kessler RC,
    2. Hwang I,
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Winters KC,
    7. c.s.

    . DSM-IV pathologisch gokken in de Nationale Comorbiditeit Survey Replicatie. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

    1. Shaffer HJ,
    2. Hall MN,
    3. Vander Bilt J

    . Het schatten van de prevalentie van wanordelijk gokgedrag in de Verenigde Staten en Canada: een onderzoekssynthese. Am J Public Health 1999; 89: 1369-76.

    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. c.s.

    . Britse Gambling Prevalence Survey 2010. Nationaal centrum voor sociaal onderzoek, 2011.

    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    . Een systematische review en meta-analyse van cognitieve gedragsinterventies om probleemgokken te verminderen: onze weddenschappen afdekken? Gedrag Res 2009; 47: 592-607.

    1. JJ blokkeren

    . Problemen voor DSM-V: internetverslaving. Am J Psychiatry 2008; 165: 306-7.

Artikelen die dit artikel citeren

  • Correcties de Psychiater Februari 1, 2013 37: 77
  • Probleem gokken: wat kunnen psychiaters doen? de Psychiater Januari 1, 2013 37: 1-3
  • Het medische beheer van probleemgokkers BMJ Maart 9, 2012 344: e1559