Dialogen Clin Neurosci. 2010;12(2):175-85.
Donald W. Black, MD*
Donald W. Black, Department of Psychiatry, University of Iowa Roy J. en Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa, VS;
Martha Shaw, BA
Martha Shaw, Afdeling Psychiatrie, University of Iowa Roy J. en Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa, VS;
Nancee Blum, MSW
Abstract
Zowel dwangmatig kopen (CB) en pathologisch gokken (PG) zijn voorgesteld als leden van een spectrum van aandoeningen gerelateerd aan obsessief-compulsieve stoornis (OCS). De spectrumhypothese is ontstaan in de vroege 1990s en heeft aanzienlijke steun gekregen, ondanks het gebrek aan empirisch bewijs. Interesse in deze hypothese is van cruciaal belang geworden omdat sommige onderzoekers de oprichting van een nieuwe categorie hebben aanbevolen die deze stoornissen in DSM-5 omvat, die nu in ontwikkeling zijn. In dit artikel beschrijven de auteurs de oorsprong van het obsessieve-compulsieve (OC) -spectrum en de theoretische onderbouwing daarvan, bekijken ze zowel CB als PG en bespreken ze de gegevens zowel ter ondersteuning van en tegen een OC-spectrum. Beide stoornissen worden beschreven in termen van hun geschiedenis, definitie, classificatie, fenomenologie, familiegeschiedenis, pathofysiologie en klinisch management. De auteurs concluderen dat: (i) CB en PG waarschijnlijk niet gerelateerd zijn aan OCD en er onvoldoende bewijs is om ze in een OC-spectrum in DSM-V te plaatsen; (ii) PG moet bij de impulsbeheersingsstoornissen (ICD's) blijven; en (iii) een nieuwe diagnose van CB moet worden aangemaakt en geclassificeerd als een ICD.
In de vroege 1990s begon de interesse te groeien rond het concept van een obsessief-compulsief (OC) spectrum. Hollander en anderen1-3 schreef over een spectrum van aandoeningen gerelateerd aan obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Op basis van zijn ervaring als OCS-onderzoeker beschouwde Hollander OCS als een centrum van het spectrum en beschreef het zijn breedte en overlapping met vele andere psychiatrische stoornissen. Deze stoornissen werden geacht te liggen langs orthogonale assen van impulsiviteit versus dwangmatigheid, onzekerheid versus zekerheid, en cognitieve vs. motorische (kenmerken). Het OC-spectrumconcept werd snel omarmd door andere onderzoekers omdat het een nieuwe manier bood om na te denken over de relatie tussen veel verwaarloosde aandoeningen en mogelijk nieuwe behandelingsmogelijkheden bood.4,5 Niet alle onderzoekers hebben ingestemd, en er zijn verschillende kritische beoordelingen verschenen.6-9
Ondanks de kritiek blijft het concept van een groep stoornissen die verband houden met OCS van groot theoretisch belang. Het idee dat stoornissen gerelateerd zijn, is cruciaal voor classificatieschema's, en waarom zou een groep stoornissen niet zijn gerelateerd aan OCD? Deze vraag is nu van bijzonder belang, omdat degenen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van de vijfde editie van de Diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen (DSM-5) moet beslissen of een aparte categorie voor OCD en mogelijk gerelateerde aandoeningen wordt gecreëerd, of om OCS bij de angststoornissen te houden. Als ze een nieuwe categorie voor het OC-spectrum maken, moeten ze de breedte bepalen.
De grenzen van het OC-spectrum zijn verbreed of kleiner geworden volgens de opvattingen van de betrokken onderzoeker. Het is beschreven als inclusief stoornissen van impulsbeheersing zoals pathologisch gokken (PG), trichotillomanie en kleptomanie; Tourette's en andere tic-aandoeningen; impulsieve persoonlijkheidsstoornissen (bijv. borderline persoonlijkheidsstoornis); hypochondrie en lichamelijke dysmorfe stoornis; eet stoornissen; en verschillende aandoeningen die momenteel niet worden herkend in DSM-IV-TR 10 zoals dwangmatig kopen (CB) en seksuele verslaving.1-4 Weinig onderzoekers hebben bewijs aangeboden om een relatie tussen de stoornissen te valideren. Typisch, dergelijk bewijsmateriaal kan vergelijkingen van phenomenology, natuurlijke geschiedenis, familiegeschiedenis, biologische tellers, en behandelingsreactie omvatten.11
OCD heeft een belangrijke plaats in het centrum van het spectrum. Momenteel geclassificeerd in DSM-IV-TR 10 als een angststoornis, OCD is onafhankelijk van andere angststoornissen in het systeem van de internationale classificatie van ziekten (ICD),12 en een sterke redenering is gepresenteerd door Zohar et al13 voor zijn scheiding van deze aandoeningen. Allereerst begint OCS vaak in de kindertijd, terwijl andere angststoornissen meestal een latere leeftijd hebben. OCD heeft een vrijwel gelijke verdeling van het geslacht, in tegenstelling tot de andere angststoornissen, die vaker voorkomen bij vrouwen. Onderzoeken naar psychiatrische comorbiditeit laten zien dat mensen met OCS, in tegenstelling tot de andere angststoornissen, over het algemeen geen verhoogde hoeveelheden drugsmisbruik hebben. Gezinsstudies hebben geen duidelijk verband aangetoond tussen OCD en de andere angststoornissen. Hersenkringlopen die OCD mediëren, lijken anders te zijn dan die bij andere angststoornissen. Ten slotte is OCS uniek met betrekking tot de reactie op serotonineheropnameremmers (SSRI's), terwijl noradrenerge medicatie, effectief bij stemmingsstoornissen en enigszins effectief bij angststoornissen, grotendeels ondoeltreffend zijn bij OCD. Aan de andere kant zijn de benzodiazepinen, die weinig effect hebben op OCD, vaak effectief voor de andere angststoornissen. Verder Zohar et al13 hebben aangevoerd dat erkenning van het spectrum zou bijdragen tot een betere classificatie, waardoor een nauwkeuriger beschrijving van endofenotype en biologische markers mogelijk wordt die deze omstandigheden kenmerken, en dat een betere classificatie zou kunnen leiden tot meer specifieke behandelingen.
Een deel van de mogelijkheid van een OC-spectrum, er is geen consistente benadering geweest om impulsieve en compulsieve stoornissen te categoriseren. Terwijl sommigen de 'medicalisering' van problematisch gedrag zoals CB hebben afgekeurd,14 de discussie heeft zich vooral gericht op hoe deze stoornissen moeten worden geclassificeerd, op hun relatie tot andere vermeende OC-spectrumstoornissen en of sommige ervan alleen staan als onafhankelijke stoornissen (bijv. CB, compulsief seksueel gedrag).
Alternatieve classificatieschema's hebben de nadruk gelegd op de relatie van een vermeende OC-spectrumstoornis tot depressie of andere stemmingsstoornissen, op de impulsbeheersingsstoornissen (ICD's) of op de verslavende stoornissen. Onlangs is gesuggereerd dat ten minste enkele van de aandoeningen die zijn opgenomen in het OC-spectrum worden geplaatst binnen een nieuwe diagnostische categorie die gedrags- en substantie-verslavingen combineert.15 "Gedragsverslavingen" omvatten stoornissen die het National Institute on Drug Abuse (NIDA) beschouwt als relatief zuivere verslavingsmodellen omdat ze niet verontreinigd zijn door de aanwezigheid van een exogene substantie.
Met deze achtergrond in gedachten, zal dit artikel zich richten op de status van PG en CB. Zijn deze aandoeningen onderdeel van een OC-spectrum zoals gedefinieerd door Hollander en collega's? Zijn ze toepasselijker impulsbestrijdingsstoornissen (ICD's) of verslavingen? Zijn ze aan elkaar gerelateerd? Deze en andere vragen zullen worden beschouwd als we CB, PG en het OC-spectrum verkennen.
Dwangmatig inkopen
CB is beschreven in de psychiatrische nomenclatuur voor bijna 100-jaren. Duitse psychiater Emil Kraepelin16 schreef over het ongecontroleerde koopgedrag en bestedingsgedrag oniomania ("Koopmanie"). Hij werd later geciteerd door de Zwitserse psychiater Eugen Bleuler17 in zijn Lehrbuch der Psychiatrie:
Als laatste categorie noemt Kraepelin de koopmaniakken (oniomaniakken) bij wie zelfs kopen dwangmatig is en leidt tot zinloze schuldsanering met continu uitstel van betaling totdat een catastrofe de situatie een beetje opheft - een beetje nooit helemaal omdat ze nooit alles toegeven hun schulden. …. Het specifieke element is impulsiviteit; ze kunnen er niets aan doen, wat soms zelfs tot uiting komt in het feit dat de patiënten, ondanks een goede schoolintelligentie, absoluut niet in staat zijn om anders te denken en de zinloze gevolgen van hun handeling en de mogelijkheden om het niet te doen te begrijpen. " (p 540).
Kraepelin en Bleuler beschouwden "het kopen van manie" als een voorbeeld van een reactieve impuls or impulsieve waanzin, en plaatste het naast kleptomanie en pyromanie. Ze zijn mogelijk beïnvloed door die van de Franse psychiater Jean Esquirol18 eerder concept van monomanie, een term die hij gebruikte voor het beschrijven van anderszins normale personen die een vorm van pathologische preoccupatie hadden.
CB trok weinig aandacht tot de late 1980s en vroege 1990s toen consumentenonderzoekers de aandoening wijdverspreid lieten zien19-21 en beschrijvende studies verschenen in de psychiatrische literatuur.22-25 McElroy et al22 ontwikkelde een operationele definitie die de cognitieve en gedragsaspecten van CB omvat. Hun definitie vereist bewijs van beperking door uitgesproken subjectief leed, inmenging in sociaal of beroepsmatig functioneren, of financiële / juridische problemen. Verder kon het syndroom niet worden toegeschreven aan manie of hypomanie. Andere definities zijn afkomstig van onderzoekers van consumentengedrag of sociaal psychologen. Faber en O'Guinn26 definieerde de stoornis als "chronische koopafleveringen van een enigszins stereotiepe manier waarbij de consument zich niet in staat voelt om zijn gedrag te stoppen of significant te matigen" (p 738). Edwards,27 een andere consumentengedragster, suggereert dat dwangmatig kopen een 'abnormale vorm van winkelen en uitgeven is waarbij de getroffen consument een overweldigende, oncontroleerbare, chronische en repetitieve drang heeft om te winkelen en geld uit te geven (die functioneert) ... als een middel om negatieve gevoelens van stress te verlichten en ongerustheid." (p 67). Dittmar28 beschrijft drie hoofdkenmerken: onweerstaanbare impuls, controleverlies en doorgaan ondanks nadelige gevolgen. Sommige onderzoekers van consumentengedrag beschouwen CB als een deel van een spectrum van afwijkend consumentengedrag, waaronder pathologisch gokken, winkeldiefstal en misbruik van kredietwaardigheid).29
CB is niet opgenomen in de DSM-IV-TR10 of de Wereldgezondheidsorganisatie Internationale classificatie van ziekten, tiende editie.12 Of u CB wilt opnemen DSM-5 wordt besproken.30 McElroy et al23 suggereren dat dwangmatig winkelgedrag te maken kan hebben met "stemmings-, obsessief-compulsieve of impulsbeheersingsstoornissen." Lejoyeux et al31 hebben het gekoppeld aan de stemmingsstoornissen. Sommigen beschouwen CB als gerelateerd aan de stoornissen in het gebruik van middelen.32,33 Anderen stellen voor om CB te classificeren als een stoornis van impulsbeheersing34 of een stemmingsstoornis.35
Faber en O'Guinn26 schatte de prevalentie van CB op tussen 1.8% en 8.1% van de algemene populatie, op basis van resultaten van een mailenquête waarbij de DBS (Impulsive Buying Scale) werd toegediend aan 292-individuen die waren geselecteerd om de demografische samenstelling van de algemene bevolking van Illinois te benaderen . (De schattingen van de hoge en lage prevalentie weerspiegelen verschillende scorendrempels die zijn vastgesteld voor CB.) Meer recentelijk hebben Koran et al36 gebruikte het CBS om dwangmatige kopers te identificeren in een steekproefonderzoek bij volwassenen van 2513 US, en schatte de puntprevalentie op 5.8% van de respondenten. Grant et al37 gebruikte de MIDI om CBD te beoordelen en rapporteerde een lifetime-prevalentie van 9.3% bij 204 achtereenvolgens opgenomen psychiatrische patiënten.
CB komt voor in de late tienerjaren / vroege 20s, wat kan correleren met emancipatie vanuit het nucleaire gezin, evenals met de leeftijd waarop mensen eerst krediet kunnen vaststellen.34 Uit onderzoek blijkt dat 80% tot 94% van de personen met CBD vrouwen zijn.38 In tegenstelling daarmee, Koran et al36 meldde dat de prevalentie van CBD in hun enquête over willekeurige telefonie vrijwel gelijk was voor mannen en vrouwen (5.5% en 6.0%, respectievelijk). Hun bevindingen suggereren dat het gemelde sekseverschil artifactueel kan zijn, doordat vrouwen eerder abnormaal winkelgedrag herkennen dan mannen. Mannen beschrijven hun compulsieve aankopen eerder als 'verzamelen'.
Gegevens uit klinische studies bevestigen hoge percentages psychiatrische comorbiditeit, met name voor de stemming (21% tot 100%), angst (41% tot 80%), middelengebruik (21% tot 46%) en eetstoornissen (8% tot 35 %).38 Aandoeningen van impulsbeheersing komen ook relatief vaak voor (21% tot 40%). De frequentie van As II-stoornissen bij individuen met CB werd bepaald door Schlosser et al25 met behulp van een zelfrapportage-instrument en een gestructureerd interview. Bijna 60% van 46-proefpersonen voldeed aan criteria voor ten minste één persoonlijkheidsstoornis door een consensus van beide instrumenten. De meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen waren de obsessief-compulsieve (22%), vermijdende (15%) en borderline (15%) typen.
Een opvallend en stereotiep ziektebeeld van de dwangmatige klant is naar voren gekomen. Zwart39 heeft vier fasen beschreven, waaronder: (i) anticipatie; (ii) voorbereiding; (iii) winkelen; en (iv) uitgaven. In de eerste fase raakt de persoon met CB in beslag genomen door het hebben van een specifiek item of door winkelen. Dit wordt gevolgd door een voorbereidingsfase waarin plannen worden gemaakt. Deze fase wordt gevolgd door de eigenlijke winkelervaring, die door veel mensen met CB als intens opwindend wordt ervaren.25 De handeling wordt voltooid met de aankoop, vaak gevolgd door een gevoel van teleurstelling of teleurstelling.36
Misschien is het kenmerk van CB een preoccupatie met winkelen en uitgeven. Dit leidt er meestal toe dat het individu vele uren per week doorbrengt met deze gedragingen.24,25 Personen met CB beschrijven vaak toenemende spanning of angst die wordt verlicht wanneer een aankoop wordt gedaan. CB-gedrag komt het hele jaar door voor, maar kan tijdens de kerstperiode en andere feestdagen problematischer zijn, evenals rond de verjaardagen van familieleden en vrienden. Dwangmatige kopers zijn vooral geïnteresseerd in consumptiegoederen zoals kleding, schoenen, ambachten, juwelen, geschenken, make-up en compact discs (of dvd's)24,25 CB heeft weinig te maken met intellect of opleidingsniveau en is gedocumenteerd bij verstandelijk gehandicapten.40 Evenzo heeft inkomen relatief weinig te maken met CB, omdat personen met een laag inkomen net zo druk kunnen zijn met winkelen en uitgeven als rijkere individuen.38,40
Nataraajan en Goff42 hebben twee onafhankelijke factoren in CB geïdentificeerd: (i) drang of verlangen kochten, en (ii) mate van controle over kopen. In hun model combineren compulsieve shoppers een hoge drang met weinig controle. Deze opvatting komt overeen met klinische rapporten dat dwangmatige kopers zich bezighouden met winkelen en uitgeven en zullen proberen hun drang te weerstaan, vaak met weinig succes.24,38
Cross-sectionele studies suggereren dat de aandoening chronisch is, maar fluctueert in ernst en intensiteit.22,25 Aboujaoude et al43 rapporteerden dat personen die reageerden op de behandeling met citalopram waarschijnlijk in remissie zouden blijven gedurende een 1-jaar follow-up, wat suggereert dat de behandeling de natuurlijke geschiedenis van de stoornis kan veranderen. Lejoyeux et al44 rapporteren dat CB wordt geassocieerd met zelfmoordpogingen, hoewel er geen meldingen zijn dat de stoornis leidt tot zelfmoord.
Er is enig bewijs dat CB in families opereert en dat binnen deze families stemmings-, angst- en middelengebruikstoornissen de bevolkingsdichtheid overschrijden. Black et al45 gebruikte de familiegeschiedenismethode om 137-familieleden in de eerste graad van 31-personen met CB te beoordelen. Familieleden hadden significant meer kans dan depressie in een vergelijkingsgroep, alcoholisme, een drugsverslaving, "elke psychiatrische aandoening" en "meer dan één psychiatrische stoornis." CB werd geïdentificeerd in bijna 10% van de eerstegraads familieleden, maar werd niet beoordeeld in de vergelijkingsgroep.
Neurobiologische theorieën zijn gecentreerd op verstoorde neurotransmissie, in het bijzonder met betrekking tot de serotonerge, dopaminerge of opioïde systemen. Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) zijn gebruikt om CB te behandelen,46-50 deels vanwege hypothetische overeenkomsten tussen CB en OCD, een stoornis waarvan bekend is dat deze reageert op SSRI's. Van dopamine is de theorie dat het een rol speelt bij 'beloningsafhankelijkheid', waarvan beweerd wordt dat het gedragsverslavingen bevordert, zoals CB en PG15 Gevalsverslagen die suggereren dat het voordeel van de opioïde antagonist naltrexon heeft geleid tot speculatie over de rol van opioïde receptoren51 Er is echter geen direct bewijs voor de rol van deze neurotransmittersystemen in de etiologie van CB.
Omdat CB voornamelijk voorkomt in ontwikkelde landen, zijn culturele en sociale factoren voorgesteld om de stoornis te veroorzaken of te bevorderen.39 Interessant is dat Neuner et al52 meldde dat de frequentie van CB in Duitsland toenam na hereniging, wat suggereert dat maatschappelijke factoren kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van CB. Deze kunnen bestaan uit de aanwezigheid van een markteconomie, de beschikbaarheid van goederen, gemakkelijk te verkrijgen kredieten en besteedbaar inkomen.14
Er zijn geen standaardbehandelingen en zowel psychotherapie als medicatie zijn aanbevolen. Verschillende case-studies rapporteren de psychoanalytische behandeling van CB.53-55 Meer recent zijn Cognitieve gedragstherapeutische behandelingsmodellen (CBT) ontwikkeld voor CI's, waarvan er veel gebruik maken van groepstherapie56,57 Mitchell et al57 ontdekte dat CBT van de groep een aanzienlijke verbetering produceerde in vergelijking met een wachtlijst in een 12-week pilotstudie. Verbetering toegeschreven aan CBT werd gehandhaafd tijdens een 6-maand follow-up. Benson58 heeft een uitgebreid zelfhulpprogramma ontwikkeld dat zowel door individuen als door groepen kan worden gebruikt.
Behandelingsstudies met psychotrope medicatie hebben gemengde resultaten opgeleverd. Vroege rapporten suggereerden het voordeel van antidepressiva bij de behandeling van CB22,23 Black et al46 rapporteerden de resultaten van een open-label studie waarin proefpersonen die fluvoxamine kregen, baat hadden. Twee opeenvolgende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) vonden dat behandeling met fluvoxamine niet beter was dan placebo.47,48 Koran et al51 later gemeld dat patiënten met CB verbeterden met open-label citalopram. In een volgende studie kregen proefpersonen open-label citalopram; degenen die werden beschouwd als responders werden gerandomiseerd naar citalopram of placebo. Dwangmatige shopping-symptomen geretourneerd bij 5 / 8-proefpersonen (62.5%) toegewezen aan placebo in vergelijking met 0 / 7 die doorgingen met citalopram. In een identiek ontworpen stopzettingstudie was escitalopram niet gescheiden van placebo.52 Omdat de bevindingen van het medicijnonderzoek gemengd zijn, kunnen er geen empirisch goed onderbouwde aanbevelingen voor de behandeling worden gedaan. Openlabel-onderzoeken hebben over het algemeen positieve resultaten opgeleverd, maar RCT's niet. Interpretatie van deze studieresultaten wordt gecompliceerd door placebo-responspercentages zo hoog als 64%.47
Pathologisch gokken
PG wordt steeds meer erkend als een groot probleem voor de volksgezondheid.59 Naar schatting kost PG de samenleving ongeveer 5 miljard per jaar en een extra 40 miljard aan levenslange kosten voor verminderde productiviteit, sociale diensten en crediteurenverliezen. De stoornis tast aanzienlijk de kwaliteit van leven aan, naast de associatie met comorbide psychiatrische stoornissen, psychosociale stoornissen, en zelfmoord.59-61 Familiegerelateerde problemen zijn financiële nood, misbruik van kinderen en echtgenoten en echtscheiding en scheiding.61
Hoewel problematisch gokgedrag al eeuwenlang wordt erkend, werd het vaak genegeerd door de psychiatrische gemeenschap. Bleuler,17 onder vermelding van Kraepelin,16 beschouwd PG, of "gokken manie," een speciale impuls wanorde. Criteria voor PG werden voor het eerst opgesomd in 1980 in DSM-III. 62 De criteria werden vervolgens gewijzigd, en in DSM-IV-TR, 10 zijn gevormd naar die welke worden gebruikt voor afhankelijkheid van middelen en benadrukken de kenmerken van tolerantie en terugtrekking. PG wordt gedefinieerd als "aanhoudend en terugkerend onaangepast gokgedrag (criterium A) dat persoonlijke, gezins- of beroepsactiviteiten verstoort ..." Er worden tien specifieke onaangepaste gedragingen opgesomd, en> 5 zijn vereist voor de diagnose. De criteria zijn gericht op verlies van controle over gokgedrag; progressieve verslechtering van de aandoening; en voortzetting ondanks negatieve gevolgen. De diagnose kan alleen worden gesteld als manie is uitgesloten (criterium B). In een poging om nomenclatuur en meetmethoden met elkaar te verzoenen, Shaffer en Hall63 ontwikkelde een generiek multilevel classificatieschema dat nu algemeen aanvaard wordt door gokonderzoekers.
PG wordt momenteel geclassificeerd als een stoornis van impulscontrole DSM-IV-TR. 10 Aan de ene kant hebben sommige onderzoekers gesuggereerd dat PG gerelateerd is aan OCD,1,64 weer anderen pleiten tegen een dergelijke relatie.65 Aan de andere kant wordt PG algemeen beschouwd als een verslavende stoornis.66,67 Het is onlangs voorgesteld als een kandidaat voor opname in een nieuwe categorie voor 'gedragsverslavingen'. 15 Recente schattingen van de lifetime-prevalentie voor PG variëren van 1.2% tot 3.4% in de algemene populatie.68,69 De prevalentiecijfers zijn gestegen in gebieden waar de kans op gokken is toegenomen.70.71 Een nationale enquête toonde aan dat de beschikbaarheid van een casino binnen 50-mijlen geassocieerd is met een bijna tweevoudige toename van PG-prevalentie.59 Gokgedrag begint meestal in de adolescentie, waarbij PG wordt ontwikkeld door wijlen 20s of vroege 30s,72 hoewel het op elke leeftijd kan beginnen door veroudering. PG-percentages zijn hoger bij mannen, maar de genderkloof kan kleiner worden. PG heeft een later begin bij vrouwen maar verloopt sneller ("telescoping") dan bij mannen,73 in een tempo vergelijkbaar met dat waargenomen bij alcoholaandoeningen. Populaties die worden bedreigd, zijn onder meer volwassenen met psychische stoornissen of stoornissen in het gebruik van middelen, personen die zijn gedetineerd, Afro-Amerikanen en personen met een lage sociaaleconomische status.74,75
Onderzoek heeft geen PG-subtypen gevalideerd, maar misschien is het meest besproken onderscheid tussen 'vluchtzoekers' en 'sensatiezoekers'. 76 Ontsnappingszoekers zijn vaak oudere personen die gokken uit verveling, uit depressie, of om tijd te vullen, en passieve vormen van gokken kiezen, zoals gokautomaten. Sensatiezoekers zijn meestal jonger en verkiezen de opwinding van kaartspellen of tafelspellen met actieve inbreng.76 Blaszczynski en Nower77 hebben een "pathways" -model voorgesteld dat biologische, ontwikkelings-, cognitieve en andere determinanten van wanordelijk gokken integreert. Ze hebben drie subgroepen geïdentificeerd: a) gedragsmatig geconditioneerde gokkers; b) emotioneel kwetsbare gokkers; en c) antisociale, impulsieve gokkers. Gedragsmatig geconditioneerde gokkers hebben geen specifieke predisponerende psychopathologie, maar maken slechte oordelen over gokken. Emotioneel kwetsbare gokkers lijden aan premorbide depressie of angstgevoelens, en hebben een geschiedenis van slechte coping. Ten slotte zijn antisociale, impulsieve gokkers zeer verstoord en hebben kenmerken van antisociale persoonlijkheidsstoornis en impulsiviteit die neurobiologische stoornissen suggereren.
Psychiatrische comorbiditeit is de regel, en niet de uitzondering, bij personen met PG. Zowel community- als klinisch-gebaseerde studies suggereren dat middelengebruiksstoornissen, stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen veel voorkomen bij personen met PG.78 In klinische monsters voldoen 25% tot 63% pathologische gokkers aan levenslange criteria voor een verslavingsziekte.79 Dienovereenkomstig zijn van 9% tot 16% van substantie-misbruikers waarschijnlijke pathologische gokkers.79 PG wordt ook geassocieerd met een verhoogde prevalentie van stemmingsstoornissen, en naar schatting 13% tot 78% van personen met pathologisch gokken ondervindt naar schatting een stemmingsstoornis.79 Aan de andere kant hebben patiënten met stemmingsstoornissen geen verhoogde PG-percentages gevonden.
Tarieven van andere impulsbeheersingsstoornissen (ICD's) lijken hoger bij personen met pathologisch gokken dan in de
bevolking. Onderzoekers hebben percentages gemeld variërend van 18% tot 43% voor een of meer ICD.79 CB lijkt de meest voorkomende comorbide ICD te zijn bij personen met PG, misschien omdat beide stoornissen kenmerken van gerichte aandacht, monetaire bevrediging en monetaire uitwisseling delen. Proefpersonen met één ICD lijken meer geneigd om een andere te hebben, wat duidt op een aanzienlijke overlap tussen hen.
Persoonlijkheidsstoornissen komen relatief vaak voor bij personen met PG, vooral die in 'cluster B'. Antisociale persoonlijkheidsstoornissen worden gezien als een nauwe relatie met PG, misschien omdat misdaad en gokken vaak samen voorkomen, met percentages variërend van 15% tot 40%.79,80 Ten minste één studie van personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis vertoonde hoge percentages van PG.81
PG wordt algemeen beschouwd als chronisch en progressief.82,83 Deze weergave is ingebed in DSM-IV-TR10 die stelt dat het essentiële kenmerk van PG is "aanhoudend en terugkerend onaangepast gokgedrag ... dat persoonlijke, gezins- of beroepsactiviteiten verstoort" (p 671). Deze opvattingen werden beïnvloed door de baanbrekende observaties van Custer84 die PG beschreef als een progressieve ziekte met meerdere fasen die begint met een winnende fase, gevolgd door een beurt verliezende fase, en wanhoopfase. De laatste fase, opgeven, vertegenwoordigde gevoelens van hopeloosheid.85 Sommigen beweren dat veel pathologische gokkers vroeg in hun gokcarrière een "grote overwinning" ervaren, wat er rechtstreeks toe leidt dat ze verslaafd raken. Custer's vier fasen van PG hebben brede acceptatie gekregen ondanks het ontbreken van empirische gegevens.
Recent werk leidt tot een heroverweging van deze opvattingen. LaPlante et al86 beoordeelde vijf studies87-91 die voldeden aan hun criteria voor het rapporteren van longitudinale gegevens met betrekking tot kansspelen waarbij geen behandelingsmonster betrokken was. LaPlante et al. Melden dat van de vier studies die level 3-gokkers bevatten (dwz personen met PG) de meeste gokkers verbeterden en naar een lager niveau gingen, en dat de snelheid van classificatie-verbetering "op zijn minst significant groter was dan 29%. "De resultaten waren vergelijkbaar voor gamers op niveau 2 (dat wil zeggen" at-risk "). Degenen die bij de baseline level-0-naar-1-gokkers waren, konden waarschijnlijk niet opschuiven naar een hoger (of ernstiger) niveau van gokgedrag en met één uitzondering,91 de studies suggereerden dat enkele level 2-gokkers verbeterden door naar niveau 1 te gaan. La Plante et al86 concluderen dat deze studies het idee dat PG hardnekkig is, uitdagen en suggereren dat veel gokkers spontaan verbeteren, net als veel verslaafde personen. De bevindingen suggereren dat degenen die niet zonder problemen gokken of gokken, probleemloos blijven; degenen met ongeordend gokken gaan van het ene niveau naar het andere, hoewel de algemene richting is gericht op verbeterde classificatie.
Gegevens uit de familiegeschiedenis suggereren dat PG, stemmingsstoornissen en verslavingen vaker voorkomen bij familieleden van personen met PG dan bij de algemene bevolking.92,93 Tweelingstudies suggereren ook dat gokken een erfelijke component heeft.94 Functionele neuroimaging-onderzoeken suggereren dat gokaanwijzingen bij personen met PG gokkendrift opwekken en een tijdelijk dynamisch patroon van veranderingen in de hersenactiviteit veroorzaken in frontale, paralimbische en limbische hersenstructuren, wat tot op zekere hoogte suggereert dat gokken disfunctionele frontolimbische activiteit kan vertegenwoordigen95
Er is weinig consensus over de juiste behandeling van PG. Weinig mensen met PG zoeken behandeling,96 en tot voor kort bleek de belangrijkste behandeling van de behandeling deelname te zijn aan Gamblers Anonymous (GA), een 12-stappenprogramma dat is gemodelleerd naar de Anonieme Alcoholisten. Aanwezigheid bij GA is gratis en hoofdstukken zijn overal in de VS beschikbaar, maar de doorloop is slecht en het succespercentage teleurstellend.97 Intramurale behandelings- en revalidatieprogramma's die vergelijkbaar zijn met die voor middelengebruiksstoornissen zijn ontwikkeld en zijn voor sommigen nuttig98,99 Toch zijn deze programma's niet beschikbaar voor de meeste mensen met PG vanwege geografie of gebrek aan toegang (dwz, verzekering / financiële middelen). Meer recent zijn CBT en motivationeel interviewen vaste behandelmethoden geworden.100 Programma's voor zelfuitsluiting zijn ook geaccepteerd en lijken ten goede te komen aan geselecteerde patiënten.101 Hoewel de regels variëren, impliceren ze over het algemeen een vrijwillige zelfuitsluiting van casino's gedurende een bepaalde periode met het risico gearresteerd te worden wegens inbreuk op de toegangspoort. Medicatiebehandelingsstudies zijn in een stroomversnelling geraakt, maar hun resultaten zijn inconsistent. In het kort waren de opioïde antagonisten naltrexon en nalmefeen beter dan placebo in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's)102,103 maar gecontroleerde studies met paroxetine en bupropion waren negatief.104,105 Open-label onderzoeken met nefazodon, citalopram, carbamazepine en escitalopram zijn bemoedigend, maar moeten worden opgevolgd met adequaat en gecontroleerd onderzoek.106-109
Vermeende relatie tussen CB / PG en OCD
De relatie tussen CB / PG en OCD blijft onzeker. De opname van CB en PG in een OC-spectrum, terwijl het intrigerend is, berust op hypotheses en niet op empirische gegevens. Hoe deze aandoeningen moeten worden geclassificeerd, is al bijna 100-jaren besproken. De mening heeft vooral de voorkeur gegeven aan de inclusie ervan onder stoornissen van impulsbeheersing. Om historische redenen en vanwege het gebrek aan empirische gegevens, zijn we van mening dat de twee stoornissen bij de ICD's moeten blijven totdat overtuigend bewijs wordt gepresenteerd om hun opname te bevorderen, hetzij met de verslavende stoornissen of een OC-spectrum.
Het meest voor de hand liggende verband tussen CB en PG en OCD is fenomenologisch. Elke stoornis omvat repetitief gedrag dat doorgaans optreedt als reactie op overweldigende gedachten en aandrang; Door zich - althans tijdelijk - aan het gedrag te bezighouden, wordt de drang bevredigd en / of worden de spanning en angst die aan het gedrag vooraf gingen, verminderd. Een fundamenteel onderscheid tussen CB / PG en OCS is echter dat het gedrag (winkelen, gokken) wordt ego-syntonic; dat wil zeggen, ze worden als plezierig en wenselijk beschouwd, terwijl gedragingen die geassocieerd zijn met OCS nooit zijn, en bijna alle patiënten willen van hen af zijn. Niet zo met winkelen en gokken: de persoon met CB of PG vindt het gedrag zeer plezierig en wil alleen het gedrag stoppen wanneer hun schadelijke secundaire gevolgen overweldigend worden. Voorstanders van het OC-spectrum wijzen op de overlap tussen deze aandoeningen en OCS. Comorbiditeitsstudies hebben aangetoond dat in klinische monsters van 3% tot 35% van individuen met CB comorbide OCD heeft.22,46 In feite kan de aanwezigheid van CB een specifieke subset van OCS-patiënten kenmerken,110,111 vooral degenen die hamsteren. Hamsteren is een speciaal symptoom dat betrekking heeft op het verwerven en niet-verwijderen van bezittingen die van beperkt nut of waarde zijn.112 Maar in tegenstelling tot de items die worden bewaard door de typische hoarder, zijn de items die door de persoon met CB zijn gekocht, niet inherent waardeloos of nutteloos.
CB lijkt vaak comorbide te zijn met de ICD's. Black en Moyer80 en Grant en Kim72 elk meldde verhoogde CB-snelheden tussen monsters van pathologische gokkers (respectievelijk 23% en 8%). Evenzo zijn andere stoornissen in de impulsbeheersing gebruikelijk bij dwangmatige klanten.39 Comorbiditeitsstudies van PG zijn meer gemengd, hoewel ze over het algemeen hogere ocs-percentages rapporteren dan in de algemene populatie. Het omgekeerde lijkt niet waar te zijn. Assen II-vergelijkingen laten zien dat de meest voorkomende stoornissen geassocieerd met OCD de "cluster C" -aandoeningen zijn. Hoewel er geen as-II-stoornissen zijn die specifiek geassocieerd zijn met PG of CB, lijken "cluster B" -stoornissen oververtegenwoordigd, in het bijzonder antisociale persoonlijkheidsstoornissen.
Rechtstreeks onderzoek naar OC-kenmerken van personen met PG vond dat die met PG hoger scoorden dan degenen zonder op schalen die OC-kenmerken meten.64 CB en PG delen ook een sterke impulsiviteit.19,113
Andere bewijzen kunnen afkomstig zijn van familiestudies van CB, PG of OCD. Er zijn weinig familieonderzoeken met betrekking tot deze aandoeningen, en geen enkele heeft een familierelatie tussen deze aandoeningen ondersteund. In het enige gecontroleerde familiehistorisch onderzoek van CB, Black et al45 vond geen relatie met OCD. In twee familiestudies, één met behulp van de familiegeschiedenismethode en de andere met behulp van de familiegesprekmethode, waren de onderzoekers niet in staat om een verband tussen PG en OCD tot stand te brengen.114,115
Als we naar deze verbinding kijken via OCD-gezinsstudies, is er ook geen verbinding gevonden. Noch Black et al114 noch Bienvenu et al115 waren in staat om een familierelatie aan te gaan tussen OCD en PG.
Demografische overeenkomsten worden vaak gebruikt om aan te geven dat stoornissen kunnen worden gekoppeld, bijvoorbeeld het feit dat zowel alcoholstoornissen als antisociale persoonlijkheidsstoornissen voornamelijk bij mannen voorkomen. Toch is er geen gelijkenis in de verdeling van de geslachten bij deze aandoeningen. Met PG is er een duidelijk mannelijk overwicht; met CB een vrouwelijk overwicht; bij OCD wordt de verdeling van het geslacht gelijk verdeeld.
Als deze aandoeningen gerelateerd zijn, kunnen hun natuurlijke geschiedenis en natuurlijk ook vergelijkbaar zijn. CB en OCD lijken een begin te hebben in de late tienerjaren of vroege 20s. PG lijkt een iets later begin te hebben, waarbij vrouwen de stoornis veel later ontwikkelen dan mannen, maar een kortere weg hebben van het begin van gokken naar de ontwikkeling van een stoornis. Dit is wat wordt gezien bij alcoholaandoeningen, maar niet bij OCD. Met CB, PG en OCD worden alle als overwegend chronisch beschouwd, maar de gelijkenis stopt daar. Voor CB en PG suggereren de gegevens dat, hoewel er geen zorgvuldige, longitudinale onderzoeken zijn, de stoornissen episodisch kunnen zijn, dat wil zeggen dat ze voor verschillende tijdsperioden kunnen worden gebruikt, afhankelijk van een groot aantal externe factoren zoals angst voor de gevolgen, bijv. Een faillissement of echtscheiding, of gebrek aan inkomen; OCS maakt zelden uit. Wat betreft het risico op zelfmoord is gemeld dat PG een risico loopt voor zelfmoordpogingen en zelfmoorden heeft voltooid; met CB, zijn er anekdotische rapporten van zelfmoordpogingen, maar geen voltooide zelfmoorden; bij OCD zijn de gegevens enigszins gemengd, maar over het algemeen wordt het risico van zelfmoord voltooid als laag beschouwd.
Ook hier, wanneer men de respons op de behandeling in ogenschouw neemt, is OCS goed gekend om goed te reageren op serotonineheropnameremmer antidepressiva en op cognitieve gedragstherapie. CB en PG hebben geen duidelijke reactie op medicatie en de meest robuuste behandelingsgegevens suggereren dat PG mogelijk op opioïde antagonisten reageert. Van zowel CB als PG wordt gerapporteerd dat ze reageren op CBT, maar de volledigheid en kwaliteit van de respons is anders dan die bij OCD.
De aanwezigheid van vergelijkbare biologische markers is een andere manier om de samenhang tussen deze stoornissen te beoordelen. Deze taak wordt belemmerd door het feit dat geen van deze aandoeningen betrouwbare markers heeft. Niettemin suggereert een functioneel onderzoek naar magnetische resonantie beeldvorming (fMRI) van PG dat de stoornis een abnormaal activeringspatroon vertoont in specifieke subcorticaal-frontale gebieden na cue-belichting. Potenza et al86 interpreteren deze bevindingen als bewijs voor de gelijkenis van hersenroutes bij PG en drugsverslaving, terwijl de tegenovergestelde richting van hogere hersenactivering wordt gevonden in OCD. Evenzo Goodriaan et al116 het onderzoek naar neurochemische en moleculair genetische gegevens met PG bespreken. Ze concluderen dat er aanwijzingen zijn voor een verstoorde neurotransmissie met dopamine (DA), serotonine en norepinefrine; en "... zijn in overeenstemming met de bevindingen van abnormale hersenactivatie in beloningsroutes, waar DA een belangrijke zender is" (p. 134). Van dopamine wordt opgemerkt dat het een belangrijke rol speelt bij hunkering en terugtrekking bij stoornissen in het gebruik van middelen. Hoewel de neurotransmissie die betrokken is bij OCS nog niet volledig is opgehelderd, is het centrale serotoninesysteem het meest actief bestudeerd. Dit komt misschien door het robuuste effect van SSRI's bij de behandeling van OCS.
Over het algemeen geven neuropsychologische onderzoeken van PG aan dat pathologische spelers een verminderde prestatie hebben in verschillende aspecten van de uitvoerende functie, inclusief aandacht, uitgestelde kortingen en besluitvorming.115-117 Met ocs is neuropsychologisch onderzoek minder consistent; er is bewijs van verminderde respons-remming en van aandachtsetrekken, maar er is weinig bewijs van verminderd omkeringsleren en besluitvorming.118 Voor zover wij weten, zijn er geen neuropsychologische onderzoeken van personen met CB.
Alternatieve classificatieschema's
Als CB en PG geen deel uitmaken van een OC-spectrum, waar moeten ze dan worden geclassificeerd? Omdat er bijna geen bewijs is dat een verband suggereert met stemmingsstoornissen, kan die mogelijkheid waarschijnlijk volledig worden geëlimineerd. Van de overige schema's zijn de meest waarschijnlijke kandidaten om PG en CB bij de ICD's te voegen, of om ze te verplaatsen naar een categorie die de stoornissen in verband met middelengebruik omvat.
Houden van PG en CB met de ICD's is de gemakkelijkste optie: PG is al geclassificeerd als een ICD en hoewel CB momenteel niet is opgenomen in DSM-IV-TR, het is van oudsher beschouwd als een impulsieve stoornis. Zowel PG als CB delen vergelijkbare klinische kenmerken, waarbij de aanwezigheid van onweerstaanbare, ego-syntonische impulsen nodig is die aanleiding geven tot een gedragsreactie. Het antwoord (gokken, winkelen) voldoet aan de drang en / of vermindert tijdelijk spanning of angst, maar wordt vaak gevolgd door schuldgevoel of schaamte en leidt uiteindelijk tot negatieve, secundaire gevolgen. Het gedrag is chronisch of intermitterend en kan spontaan worden afgelegd, soms als reactie op externe omstandigheden. De ouderdom van het begin en de verdeling van het geslacht verschillen, zoals eerder besproken. Mogelijk kan CB worden beschouwd als het vrouwelijke equivalent van PG, omdat ze de neiging hebben om een omgekeerde genderdistributie te hebben: mannen overheersen onder PG; vrouwen overheersen onder degenen met CB. Beide lijken te reageren op CGT, maar geen van beide heeft een duidelijk antwoord op medicatie; SSRI's produceren geen consistente verbetering. Comorbiditeitsonderzoeken laten een overlap tussen de aandoeningen zien, omdat een onevenredig groot aantal pathologische gokkers CB hebben en vice versa.
Aan de andere kant suggereren gegevens veel overeenkomsten met de stoornissen in het gebruik van middelen. PG en CB zijn beide geassocieerd met onbedwingbare trek die niet veel lijken op die gemeld door middelenmisbruikers; PG heeft de neiging om "ontwenningsverschijnselen" te veroorzaken wanneer de gokker abstinent is,119 hoewel dit niet is onderzocht in CB. Onderzoek toont aan dat personen met PG of CB vaak comorbide middelenstoornissen hebben. Omgekeerd hebben verslaafden van stoffen hoge percentages PG; er zijn geen vergelijkbare gegevens voor CB. Uit familiestudies blijkt dat familieleden van probands met PG of CB een hoog percentage psychiatrische aandoeningen hebben, met name stoornissen in alcohol- en drugsgebruik. Verder, Slutske et al94 hebben gerapporteerd dat op basis van tweelinggegevens PG gerelateerd lijkt te zijn aan de stoornissen in verband met middelengebruik en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Tot slot, zoals eerder opgemerkt, suggereren de neuroimaging-onderzoeken en zowel neurotransmitters als moleculair genetisch onderzoek naar PG een verband met de stoornissen van de gebruiksafhankelijkheid.116 Deze gegevens ondersteunen de opname van PG en misschien CB in een categorie voor "gedragsverslavingen", mogelijk bestaande uit een subset van de stoornissen voor het gebruik van middelen, maar ze ondersteunen geen relatie met OCS.
Conclusies
De review suggereert dat CB en PG waarschijnlijk geen kandidaten zijn voor opname in een OC-spectrum. De beoordeling was niet bedoeld om de verdienste van het OC-spectrumconcept te beoordelen.
In feite hebben we gesuggereerd dat er voldoende bewijs lijkt te zijn om het bestaan van een beperkt OC-spectrum te ondersteunen, waaronder mogelijk lichamelijke dysmorfe stoornis, de stoornis van Gilles de la Tourette, trichotillomanie, subklinische OCS en misschien de verzorgingsstoornissen.8,120 Hoewel er oppervlakkige fenomenologische overeenkomsten zijn tussen CB / PG en OCD, suggereert ander bewijs dat ze niet geassocieerd zijn: geslachtsverdeling, leeftijd bij aanvang en verloop; comorbiditeitstudies; neuroimaging, neurotransmitter en neuropsychologische studies; en behandelingsreactie. We denken dat PG en CB waarschijnlijk met elkaar in verband staan, ondanks hun veel verschillende geslachtsverdeling. Verder zijn wij van mening dat PG, bij gebrek aan nieuw en overtuigend bewijs, binnen de ICD-categorie moet blijven. Ten slotte zijn wij van mening dat CB een identificeerbare en afzonderlijke aandoening is die moet worden opgenomen DSM-5, en moet bij de ICD's worden gevoegd.
Geselecteerde afkortingen en acroniemen
- CB
- dwangmatig kopen
- ICD
- Impuls-stoornis
- OC
- obsessief compulsief
- OCD
- obsessief-compulsieve stoornis
- PG
- pathologisch gokken
- SSRI
- selectieve serotonineheropnameremmer
REFERENTIES