Het model voor interactie van persoon-affect-cognitie-uitvoering (I-PACE) voor verslavend gedrag: update, generalisatie naar verslavend gedrag buiten internet-gebruikstoornissen en specificatie van het proceskarakter van verslavend gedrag (2019)

2.1. De P-component van het I-PACE-model

De P-component vertegenwoordigt de kernkenmerken van de persoon die waarschijnlijk betrokken zijn bij het verslavingsproces als predisponerende variabelen (zie discussie in Brand et al., 2016b). De algemene predisponerende variabelen (linkerkant in het bovenste vak van het model) kunnen belangrijk bijdragen aan alle soorten verslavend gedrag (bijvoorbeeld gokstoornis, gokverslaving, koopwinkelstoornis, pornografische kijkstoornis / hyperseksueel gedrag). De lijst met deze potentieel predisponerende variabelen is niet uitputtend. Het vat alleen variabelen samen waarvoor relatief breed bewijs bestaat, inclusief uit meta-analyses, hoewel het bewijsmateriaal in kracht kan verschillen voor de verschillende soorten verslavend gedrag. Gegevens suggereren een significante genetische bijdrage aan gokstoornis (Lobo, 2016; Potenza, 2017, 2018; Xuan et al., 2017) en niet-gespecificeerde internetgebruiksstoornis (Hahn et al., 2017). Verder zijn negatieve ervaringen uit de vroege kindertijd gerapporteerd als kwetsbaarheidsfactoren voor gokstoornis (Roberts et al., 2017) en gokverslaving (Schneider et al., 2017), bevindingen in overeenstemming met recente theoretische overwegingen over de rol van gehechtheid bij verslavend gedrag (Alvarez-Monjaras et al., 2018). Psychopathologische correlaten, met name depressie en sociale angst, zijn herhaaldelijk gemeld voor gokken (Dowling et al., 2017), gamen (Männikkö et al., 2017), niet-gespecificeerd internetgebruik (Ho et al., 2014), en kopen-winkelen (Müller et al., 2019) aandoeningen en andere gedragsverslavingen (Starcevic & Khazaal, 2017). Temperamentele functies, zoals hoge impulsiviteit, zijn ook geassocieerd met gokken (Dowling et al., 2017), gamen (Gervasi et al., 2017; Kuss et al., 2018; Ryu et al., 2018) en niet-gespecificeerd internetgebruik (Kayiş et al., 2016) aandoeningen, evenals disfunctionele coping-stijlen met gamedisfunctie (Schneider et al., 2018). In het I-PACE-model gebruiken we algemene termen (bijv. Psychopathologie, temperamentgevoelige kenmerken, waaronder bijvoorbeeld impulsiviteit) die verder kunnen worden gespecificeerd met betrekking tot specifiek verslavend gedrag. De gedragsspecifieke predisponerende variabelen (rechterkant van het bovenste vak in het model, Fig 2A en B) worden beschouwd als karakteristiek voor de verschillende specifieke verslavende gedragingen. Personen met een hogere zoekterm kunnen bijvoorbeeld een grotere kans hebben om een ​​gokstoornis te ontwikkelen (Del Pino-Gutiérrez et al., 2017). Personen met een hogere agressiviteit en narcistische persoonlijkheidstrekken zijn mogelijk meer geneigd om een ​​gokverslaving te ontwikkelen (Gervasi et al., 2017). Individuen met een sterke seksuele motivatie hebben meer kans op het ontwikkelen van hyperseksueel gedrag of een stoornis in verband met pornografie (Stark et al., 2017), en personen met hoge materialistische waarden kunnen bijzonder gevoelig zijn voor het ontwikkelen van een koopwinkelstoornis (Claes et al., 2016; Müller et al., 2014).

2.2. De binnenste cirkel: de affect (A-), cognitie (C-) en uitvoering (E-) componenten van het I-PACE-model

Een belangrijk idee van de binnenste cirkel van het I-PACE-model is dat de ontwikkeling van een problematisch en verslavend gedrag alleen plaatsvindt in interacties tussen de predisponerende variabelen van individuen en bepaalde aspecten die specifieke situaties opleveren. De interacties resulteren in ervaringen van bevrediging en compensatie die geassocieerd zijn met specifiek gedrag. In de vroege stadia (Fig 2A), kunnen individuen externe (bijv. Confrontatie met gedragsgerelateerde stimuli) of interne triggers (bijv. Negatieve of zeer positieve stemmingen) waarnemen in specifieke situaties. De waarnemingen kunnen resulteren in affectieve en cognitieve reacties, zoals een verhoogde aandacht voor deze stimuli en dringt aan om zich op specifieke manieren te gedragen; bijv. spoort aan om online games te spelen of pornografie te bekijken (Starcke et al., 2018).

De affectieve en cognitieve reacties leiden tot beslissingen om zich op specifieke manieren te gedragen. De beslissing om deel te nemen aan een specifiek gedrag kan worden geleid door twee interactieve systemen: een impulsief / reactief systeem, dat voornamelijk gebaseerd is op associatief leren (klassieke en operante conditionering), en een reflecterend / deliberatief systeem, dat voornamelijk gekoppeld is aan redenering en uitvoerende functies (Kahneman, 2003; Schiebener & Brand, 2015; Strack & Deutsch, 2004). Bij personen met verslavingen wordt gedrag geacht in toenemende mate af te hangen van impulsieve / reactieve neurale systemen, inclusief limbische structuren (Noël et al., 2006). Prefrontale cortex-gerelateerde remmende controle over driften en verlangens kan afnemen tijdens het verslavingsproces (Bechara, 2005; Volkow & Morales, 2015). Door deze theoretische perspectieven te combineren stellen we voor dat relaties tussen affectieve en cognitieve reacties op externe of interne triggers en beslissingen om deel te nemen aan specifiek gedrag worden gematigd door het niveau van algemene remmende controle (in tegenstelling tot gemoedsspecifieke of stimulusspecifieke remmende controle) en zelfregulering / zelfbesturing (Hahn et al., 2017), althans in de vroege stadia van verslavend gedrag. De meta-analyse van Meng, Deng, Wang, Guo en Li (2015) illustreert dat prefrontale disfuncties geassocieerd zijn met gokverslaving, wat wijst op het potentiële conflict tussen beloning-anticipatie en zelfreguleringssystemen, inclusief conflicten die betrokken zijn bij het uitstellen van bevrediging. (Volkow & Baler, 2015). Wat betreft een algemene remmende controle, Yao et al. (2017) functionele en structurele hersenveranderingen in gaming-stoornis melden die verband houden met reducties in het uitvoerende functioneren. Specifiek gedrag (bijv. Het spelen van een online spel, gokken in een casino, het kopen van items) kan leiden tot gevoelens van bevrediging of verlichting van negatieve gemoedstoestanden (Laier & Brand, 2017). Deze ervaringen veranderen vervolgens de subjectieve beloningsverwachtingen die geassocieerd zijn met het specifieke gedrag. Ze kunnen ook de individuele copingstijl wijzigen. Als individuen bijvoorbeeld leren dat het spelen van online games effectief is in het genereren van goede gevoelens of het vermijden van negatieve emotionele toestanden, kunnen ze de verwachting veralgemeniseren dat het spelen van online games nuttig is voor het omgaan met emoties in het dagelijks leven (Kuss et al., 2018; Laier et al., 2018). De veranderingen in verwachtingspatronen en coping-stijlen kunnen de kans vergroten om te reageren met dranggevoelens of gevoelens van verlangen in volgende situaties wanneer ze worden geconfronteerd met externe of interne triggers. Deze interactie van hunkerende ervaringen en verwachtingen is aangetoond door personen met een hogere ernst van de symptomen van een verslavend gebruik van internetcommunicatiediensten (Wegmann et al., 2018b). In de loop van de tijd kunnen deze associaties tussen affectieve en cognitieve reacties, beslissingen om zich op specifieke manieren te gedragen, ervaringen van bevrediging en compensatie en gedragsspecifieke verwachtingen sterker worden. Als gevolg hiervan kan controle over het gedrag door algemene remmende mechanismen moeilijker worden en kunnen beslissingen om zich op specifieke manieren te gedragen, dominanter worden gestuurd door impulsieve / reactieve reacties op triggers. Mechanismen waarvan is voorgesteld dat ze betrokken zijn in latere stadia van verslavend gedrag zijn samengevat in Fig 2B.

In latere fases van het verslavingsproces kan, hoewel de verschuiving geleidelijk is, de bovengenoemde associaties steeds sterker worden, wat resulteert in gewoontegedrag dat automatisch kan aanvoelen in bepaalde situaties. Cue-reactiviteit en verlangen kunnen evolueren van affectieve en cognitieve reacties in de tijd als gevolg van conditioneringsprocessen (Starcke et al., 2018). Eerder onderzoek belicht de belangrijke rol van gevoeligheden voor verslavingsgerelateerde stimuli en activaties in neurale beloningssystemen waarbij het ventrale en dorsale striatum en andere limbische structuren in verslavend gedrag zijn betrokken (Fauth-Bühler & Mann, 2017; Fauth-Bühler et al., 2017; Luijten et al., 2017; Palaus et al., 2017). Subjectieve verwachtingen kunnen evolueren naar affectieve en cognitieve vooroordelen, waaronder vooringenomen of schijnbaar automatische aandacht voor de respectieve gedragsgerelateerde stimuli en triggers (Jeromin et al., 2016). We stellen voor dat compenserende effecten sterker worden dan bevredigende effecten in latere stadia van het verslavingsproces (cf. Brand et al., 2016b). Naast de modererende effecten van algemene remmende controle op relaties tussen cue-reactiviteit / hunkeren en het gewoonlijke gedrag, stellen we voor dat stimuli-specifieke remmende controle kan optreden als bemiddelaar in de latere stadia van verslavende processen (Everitt en Robbins, 2016). Verschillende onderzoekers hebben de nadruk gelegd op beperkingen in remmende controle en executieve functies bij gokproblemen (Ioannidis et al., 2019b; van Timmeren et al., 2018), gokverslaving (Argyriou et al., 2017; Kuss et al., 2018; Yao et al., 2017), en niet-gespecificeerde stoornissen van het internetgebruik (Ioannidis et al., 2019a). We stellen echter voor dat, hoewel de algemene remmende controle ook tijdens verslavende processen kan afnemen, de ontwikkeling van verminderde specifieke stimulusgerelateerde remmende controle van cruciaal belang is bij gewoontegedrag in latere stadia van verslavend gedrag. We stellen voor dat als cue-reactiviteit en hunkering zijn ontwikkeld als reactie op externe of interne triggers, dit kan leiden tot vermindering van het beheersen van het verlangen wanneer ze worden geconfronteerd met verslavende stimuli, die dan de kans kunnen vergroten dat ze zich normaal gedragen (Piazza en Deroche-Gamonet, 2013).

3.1. Neurowetenschappelijke theorieën over verslaving geïntegreerd in de binnenste cirkel van het I-PACE-model

Verschillende neurowetenschappelijke theorieën en modellen die verslavend gedrag verklaren, zijn geïntegreerd in het theoretisch kader van de binnenste cirkel van het I-PACE-model (Brand et al., 2016b). Directe links zijn te zien aan de Verminderde responsinhibitie en Salience Attribution (I-RISA) model (Goldstein & Volkow, 2011), Incentive-Sensibilisatie (Robinson en Berridge, 2008), Reward Deficiency Syndrome (Blum et al., 1996) modellen en theorieën, en in dual-process benaderingen van verslaving (Bechara, 2005; Everitt en Robbins, 2005, 2016) en ideeën over onbalans tussen doelgericht gedrag en gewoonten (Robbins et al., 2019). We verwijzen ook naar aspecten van meer specifieke theoretische modellen die neurowetenschappelijke overwegingen van gokstoornis integreren (Blaszczynski en Nower, 2002; Goudriaan et al., 2004) en gokverslaving (Dong en Potenza, 2014; Wei et al., 2017). Door deze theorieën te combineren, beschouwen we de progressie van een onbalans tussen toenemende op stimulansen gerichte driften en verlangens aan de ene kant en afnemende situatie-specifieke remmende controle over deze driften en verlangens aan de andere kant als belangrijk voor de ontwikkeling en instandhouding van verslavend gedrag. Vergroting van de sensibilisatie van de prikkel als gevolg van conditioneringsprocessen (Berridge et al., 2009), kan associëren met aandachtsbias en cue-reactiviteit in latere stadia van verslavingsprocessen. Personen met beloningsdeficiënties kunnen bijzonder gevoelig zijn voor het ontwikkelen van stimuleringssensibilisatie (Blum et al., 2012). Incentive salience kan cue-reactiviteit en craving bevorderen, wat kan bijdragen aan betrokkenheid bij verslavend gedrag.

Reducties in uitvoerende functies hebben zowel als kwetsbaarheidsfactoren als de gevolgen van verslavend gedrag, waaronder stoornissen in verband met drugsgebruik, beschouwd (Volkow et al., 2012). Bij gedragsverslavingen, zoals gok- en spelstoornissen, kan men stellen dat uitvoerende reducties kwetsbaarheidsfactoren vormen en zich niet ontwikkelen als een gevolg van het verslavende gedrag, omdat er geen directe substantie-gerelateerde neurotoxische effecten op de hersenen zijn. In overeenstemming met deze notie stellen we voor dat een verminderd niveau van algemene remmende controle een kwetsbaarheidsfactor is voor het verslavende gedrag en fungeert als een modererende variabele van de relatie tussen affectieve reacties op bepaalde triggering stimuli (bijv. Stress of negatieve stemmingen) en beslissingen om deel te nemen aan specifiek gedrag (zie Fig 2EEN). Daarnaast stellen we echter dat buiten dit matigende effect van executieve functies als een kwetsbaarheidsfactor van verslavingen, situationele inhibitorische controle (wanneer geconfronteerd met verslavingsgerelateerde stimuli) in de loop van de tijd kan afnemen als gevolg van verslavend gedrag, hoewel - in tegenstelling tot middelengebruiksstoornissen - er zijn geen directe neurotoxische effecten op de hersenen betrokken bij gedragsverslavingen. Reducties in stimuli-specifieke remmende controle kunnen zich ontwikkelen op basis van cue-reactiviteit en hunkering en gepaard gaan met functionele veranderingen in de hersenen in verslavingsgerelateerde circuits (Ersche et al., 2012; Koob & Volkow, 2010; Volkow & Morales, 2015; Volkow et al., 2012). Dus in latere stadia van verslavend gedrag (Fig 2B), kunnen prikkelspecifieke remmende controleprocessen worden beïnvloed door hunkering en drang om verslavinggerelateerde stimuli tegen te komen, waardoor het waarschijnlijker wordt dat een individu zich gewoonlijk of schijnbaar automatisch zal gedragen (Everitt en Robbins, 2005, 2013, 2016).

3.2. Neurale correlaten van de hoofdprocessen binnen de binnenste cirkel van het I-PACE-model

De hiervoor genoemde voorgestelde onbalans tussen limbisch / beloning-georiënteerde hersencircuits en prefrontale controle bij gedragsverslavingen is relatief uitgebreid besproken voor gokstoornis (Clark et al., 2013; Goudriaan et al., 2014; Potenza, 2013; van Holst et al., 2010) en gokverslaving (Kuss et al., 2018; Weinstein, 2017; Weinstein et al., 2017), inclusief in meta-analyses (Meng et al., 2015). Hoewel minder uitgebreid, bestaan ​​er ook neuroimaging-onderzoeken van dwangmatig seksueel gedrag, waaronder problematisch pornografisch gebruik (bijv. Brand et al., 2016a; Gola et al., 2017; Klucken et al., 2016; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), die in recente evaluaties zijn onderzocht (Kraus et al., 2016; Stark et al., 2018). Wetenschappelijke studies van neurale correlaten van de koop-winkelstoornis zijn relatief schaars. Er zijn echter enkele studies vanuit de perspectieven van de consumentenpsychologie (bijv. Raab et al., 2011) en studies met behulp van elektrofysiologische maatregelen voor onderzoek naar neurobiologische mechanismen van koopstoornis (Trotzke et al., 2014) die recent zijn herzien (Kyrios et al., 2018; Trotzke et al., 2017). Hoewel nog niet erkend als een klinische aandoening, zijn er ook recente publicaties over structurele en functionele neuroimaging-bevindingen van slecht gecontroleerd en problematisch gebruik van sociale netwerksites en andere internetcommunicatietoepassingen (bijv. Dieter et al., 2017; Hij et al., 2017; Lemenager et al., 2016; Montag et al., 2017; Montag et al., 2018; Turel en Qahri-Saremi, 2016), die zijn beoordeeld door Wegmann et al. (2018a).

Er bestaat aanzienlijke variabiliteit in neuroimaging-onderzoeken van verslavend gedrag met betrekking tot de typen gedragsverslaving, de gebruikte technieken (bijv. Structurele / functionele magnetische resonantie beeldvorming [s / fMRI], positron emissie tomografie [PET]), de psychologische constructen of processen van interesse , de experimentele taken die worden gebruikt voor het meten van specifieke functies, inclusief de monsters (handige monsters met individuen die verschillende gradaties van symptomen laten zien versus klinisch gediagnosticeerde individuen of behandelingszoekende patiënten), en de gebruikte diagnostische procedures. Niettemin is er bij het trekken van conclusies uit de onderzoeken, meta-analyses en beoordelingen (zie bijvoorbeeld citaten hierboven) eerste aanwijzingen voor hyperactieve betrokkenheid van limbische structuren, inclusief de amygdala en het ventrale striatum, en hypoactieve prefrontale striatale circuits betrokken in cognitieve controle over het gedrag. Er zijn echter enkele kanttekeningen, bijvoorbeeld hypoactieve betrokkenheid van beloningscircuits tijdens de anticiperende fase van monetaire verwerking (Balodis & Potenza, 2015), waarbij sommige onderzoekers verschillen voorstelden met betrekking tot de verwerking van verslavende aanwijzingen (hyperactieve respons op beloning) en niet-verslavende lonende aanwijzingen (relatief hypoactieve respons op beloningen) (Limbrick-Oldfield et al., 2013). De insula kan een bemiddelaar zijn tussen de twee systemen (limbisch en prefrontaal-striataal), die de somatische staten vertegenwoordigen die gekoppeld zijn aan hunkering en de wens om zich specifiek te gedragen (zie discussie in Namkung et al., 2017; Wei et al., 2017). De belangrijkste structuren die geïdentificeerd zijn als mogelijke hersenkorrelaties van verslavend gedrag zijn samengevat in Fig 3.

1. Afbeelding met hoge resolutie downloaden (316KB)
2. Afbeelding op volledige grootte downloaden

Fig 3. Hersencircuits die mogelijk ten grondslag liggen aan verslavend gedrag. Oranje pijlen geven de belangrijkste circuits weer die worden voorgesteld om betrokken te zijn in vroege stadia van verslavende processen. Blauwe pijlen geven de bijkomende betrokkenheid van het dorsale striatum en gerelateerde structuren in latere stadia van verslavingsprocessen aan, wanneer gedrag meer gebruikelijk wordt. ACC = anterieure cingulate cortex, AM = amygdala, DLPFC = dorsolaterale prefrontale cortex, DS = dorsale striatum, GP = globus pallidus, Hipp = hippocampus, Ins = insula, Motor = motor cortex en geassocieerde regio's voor het uitvoeren van gedrag, OFC = orbitofrontale cortex, Rap = serotonergische raphé-kernen, SN = substantia nigra, Thal = thalamus, VMPFC = ventromediale prefrontale cortex, VS = ventraal striatum, VTA = dopaminerge ventrale tegmentale zone.

In de recente meta-analyse van aan cue-reactiviteit gerelateerde hersenactiviteit in fMRI-onderzoeken met monsters van patiënten met gedragsverslavingen in vergelijking met controlepersonen (Starcke et al., 2018), was het dorsale striatum (caudate nucleus) actiever bij mensen met verslavingen in vergelijking met degenen zonder en in personen met verslavingen wanneer de verslavingsgerelateerde aandoening werd vergeleken met de neutrale conditie in de cue-reactiviteitstaken. De bevindingen kunnen wijzen op verschuivingen van betrokkenheid van het ventrale striatum in vroege stadia van gedragsverslavingen wanneer geconfronteerd met verslavingsgerelateerde stimuli voor de betrokkenheid van het dorsale striatum in latere stadia van de stoornis, wanneer het gedrag meer gewoontegetrouw wordt (Everitt en Robbins, 2013, 2016; Zhou et al., 2019). De hersenstructuren en circuits die waarschijnlijk ten grondslag liggen aan verslavend gedrag en verschuivingen van vroege naar latere stadia van verslavingsprocessen worden schematisch geïllustreerd in Fig 3.

Wijdverbreide verbindingen tussen fronto-striatale structuren zijn onderzocht met behulp van resting-state fMRI-onderzoeken met gezonde proefpersonen en er is aangetoond dat ze betrokken zijn bij gedragsflexibiliteit (Morris et al., 2016). Deze circuits zijn ook in grote lijnen consistent met functionele netwerken die betrokken zijn bij emotieregulatie (Öner, 2018). Veranderingen in connectiviteit tussen specifieke structuren die betrokken zijn in fronto-striatale circuits (bijv. Connectiviteit tussen amygdala en mediale PFC) lijken belangrijk te zijn bij het verklaren van emotiedysregulatie bij stoornissen van gebruiksgebruik (Koob, 2015; Wilcox et al., 2016). Er is ook aangetoond dat de connectiviteit van netwerken die betrokken zijn bij cognitieve controle (fronto-parietale circuits en mediale frontale gebieden) en bij beloningsverwerking (inclusief subcorticale en limbische structuren) abstinentie bij cocaïnegebruiksstoornissen na behandeling voorspelt (Yip et al., 2019). Een sterkere scheiding van de twee netwerken die betrokken zijn bij de uitvoerende controle en bij beloningsgevoeligheid is voorgesteld als onderliggende gedragsflexibiliteit en verminderde compulsiviteit, wat een beter therapeutisch resultaat kan verklaren (Yip et al., 2019).

Samenvattend stellen we voor dat een onbalans in circuits die ten grondslag liggen aan gedragsflexibiliteit en emotie / drangregeling betrekking hebben op de belangrijkste aspecten van verslavend gedrag. De pathways omvatten dopaminerge projecties van het ventrale tegmentale gebied en substantia nigra naar prefrontale gebieden, het ventrale striatum en anterior cingulate gyrus, alsook serotonergische projecties van raphere kernen naar prefrontale gebieden (voornamelijk orbitofrontale gebieden) (Everitt en Robbins, 2005; Volkow et al., 2012; Volkow et al., 2013). De onderlinge verbindingen tussen striatale structuren, thalamus en prefrontale gebieden zijn grotendeels afhankelijk van glutamaat en gamma-aminoboterzuur (GABA) (Naaijen et al., 2015), en de neurochemische systemen die betrokken zijn bij fronto-striatale lussen werken in onderling afgestemde en cross-regulerende modes (Gleich et al., 2015). Neurochemische correlaten van verslavingen zijn elders intensief besproken en veel studies benadrukken de belangrijke rol van dopamine bij stoornissen in het gebruik van stoffen (Herman & Roberto, 2015; Pascoli et al., 2018; Volkow et al., 2016). De bevindingen met betrekking tot dopamine in gedragsverslavingen zijn echter minder robuust (Potenza, 2018).

Hoewel er de afgelopen jaren een zinvol aantal studies over neurale correlaten van gedragsverslavingen zijn gepubliceerd, blijven er beperkingen die moeten worden genoemd. Ten eerste zijn de meeste studies gepubliceerd over gokstoornis en gokverslaving (zie opmerkingen hierboven). Er is minder bewijs voor andere gedragsverslavingen waaronder dwangmatig seksueel gedrag, waaronder problematisch gebruik van pornografie, koopwinkelstoornissen en andere potentiële verschijnselen die nog niet worden erkend als klinische omstandigheden, zoals problematisch gebruik van sociale netwerksites. In het bijzonder ontbreken studies die systematisch neurale correlaten van specifieke psychologische functies (bijv. Hunkering, remmende controle) over specifieke typen gedragsverslavingen onderzoeken. Onderzoeken naar stadia van verslavingsprocessen of ernst van de symptomen als voorspellers of modererende variabelen van neurale activiteit en mogelijke structurele hersenafwijkingen zijn belangrijk om mechanismen die ten grondslag liggen aan de progressie van verslavend gedrag beter te begrijpen. In overeenstemming hiermee zijn longitudinale studies over hersencorrelaties van verslavend gedrag die specifieke hypothesen testen, ontbreken. Onderzoek naar de mogelijke verschuiving van activiteit van de ventrale naar de dorsale striatum als reactie op verslaving-gerelateerde signalen over soorten gedragsverslavingen en over verschillende stadia van verslaving, met behulp van zowel transversale als longitudinale ontwerpen, zou helpen om de aard van verslavende middelen beter te begrijpen gedragingen. Dergelijke studies zijn nodig om potentiële verschuivingen van verlangen naar dwang te ontwarren en om bevrediging te verwachten bij het verwachten van verlichting van negatieve toestanden bij verslavinggerelateerde stimuli in verschillende stadia van gedragsverslavingen, die op hun beurt zouden moeten helpen bij het optimaliseren van behandelingen. Studies die verschillende soorten verslavend gedrag en verschillende stadia van verslavingsprocessen vergelijken, inclusief prospectieve longitudinale studies, zouden ook hypotheses kunnen onderzoeken op de betrokkenheid van reducties in remmende controle als een kwetsbaarheidsfactor en / of als een gevolg van het verslavende gedrag, en een die verbindingen tussen affectieve kan bemiddelen. reacties en gewoon / dwangmatig gedrag (zie discussie in Everitt en Robbins, 2016).