Dwangmatig seksueel gedrag: een niet-veroordelende benadering. Ondanks beperkt bewijs kan deze aandoening nauwkeurig worden gediagnosticeerd en met succes worden behandeld (2018)

csb.PNG

Huidige psychiatrie, Februari 2018 door Jon E. Grant, JD, MD, MPH, Professor - Afdeling Psychiatrie en Gedragsneurowetenschappen, Universiteit van Chicago, Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois

Dwangmatig seksueel gedrag (CSB), ook wel seksuele verslaving of hyperseksualiteit genoemd, wordt gekenmerkt door repetitieve en intense preoccupaties met seksuele fantasieën, driften en gedragingen die verontrustend zijn voor het individu en / of resulteren in psychosociale beperkingen. Mensen met CSB zien hun seksuele gedrag vaak als overdreven maar kunnen het niet beheersen. CSB kan naast of in de plaats van het gedrag ook fantasieën en driften met zich meebrengen, maar klinisch significante nood en interferentie in het dagelijks leven als een aandoening kwalificeren.

Vanwege het ontbreken van grootschalige, op populatie gebaseerde epidemiologische studies die CSB beoordelen, is de ware prevalentie ervan onder volwassenen onbekend. Een studie van 204 psychiatrische intramurale patiënten vond een huidige prevalentie van 4.4%,1 terwijl een universitair onderzoek de prevalentie van CSB op ongeveer 2% schatte.2 Anderen hebben geschat dat de prevalentie ligt tussen 3% tot 6% van volwassenen in de Verenigde Staten,3,4 bij mannen die de meerderheid (≥80%) van de getroffen personen bevatten.5

CSB ontwikkelt zich meestal tijdens de late adolescentie / vroege volwassenheid en de meeste die voor de behandeling aanwezig zijn, zijn man.5 Stemmingsstoornissen, waaronder depressie, geluk en eenzaamheid, kunnen CSB veroorzaken.6 Veel mensen melden gevoelens van dissociatie terwijl ze betrokken zijn bij CSB-gerelateerd gedrag, terwijl anderen zeggen dat ze zich belangrijk, krachtig, opgewonden of tevreden voelen.

Waarom CSB moeilijk te diagnosticeren is

Hoewel CSB vaak voorkomt, wordt het meestal niet gediagnosticeerd. Dit mogelijk problematische gedrag wordt vaak niet gediagnosticeerd vanwege:

  • Schaamte en geheimhouding. Verlegenheid en schaamte, die fundamenteel zijn voor CSB, lijken ten dele uit te leggen waarom maar weinig patiënten informatie over dit gedrag verstrekken, tenzij specifiek wordt gevraagd.1
  • Gebrek aan kennis bij de patiënt. Patiënten weten vaak niet dat hun gedrag succesvol kan worden behandeld.
  • Clinician gebrek aan kennis. Weinig zorgverleners hebben een opleiding of training in CSB. Een gebrek aan erkenning van CSB kan ook te wijten zijn aan ons beperkte begrip met betrekking tot de grenzen van seksuele normaliteit. Bovendien is de indeling van CSB onduidelijk en niet overeengekomen (Doos7-9), en morele oordelen zijn vaak betrokken bij het begrijpen van seksueel gedrag.10

Classificerend dwangmatig seksueel gedrag


[Doos] Er zijn verschillende suggesties gedaan voor de classificatie van compulsief seksueel gedrag (CSB). Het kan te maken hebben met obsessief-compulsieve stoornis (OCD), een "obsessief-compulsief spectrum" vormen voor stemmingsstoornissen ("een affectieve spectrumstoornis")7,8; of als een symptoom van relatieproblemen, intimiteit en zelfrespect. CSB groeperen binnen een obsessief-compulsief of een affectief spectrum is gebaseerd op symptoomovereenkomsten, comorbiditeiten, familiegeschiedenis en reacties op de behandeling. Vergelijkbaar met personen met OCS, rapporteren CSB-patiënten herhaalde gedachten en gedragingen. In tegenstelling tot OCD is het seksuele gedrag van CSB plezierig en wordt het vaak gedreven door verlangens of driften. Gezien deze beschrijvingen kan CSB ook kenmerken van stoornissen in verband met middelengebruik delen en heeft het een verslavingstheorie opgeleverd. Er is nog steeds veel discussie over hoe dit cluster van symptomen en gedragingen het best kan worden begrepen - als een afzonderlijke aandoening of als een symptoom van een onderliggend probleem. DSM-5 vond onvoldoende reden om seksuele verslaving aan te duiden als een psychiatrische stoornis.9


Geen consensus over diagnostische criteria

Het nauwkeurig diagnosticeren van CSB is moeilijk vanwege een gebrek aan consensus over de diagnostische criteria voor de aandoening. Christenson et al11 ontwikkelde een vroege set van criteria voor CSB als onderdeel van een groter overzicht van stoornissen in de impulsbeheersing. Ze gebruikten de volgende 2-criteria om CSB te diagnosticeren: (1) buitensporig of ongecontroleerd seksueel gedrag of seksuele gedachten / drang om deel te nemen aan gedrag, en (2) deze gedragingen of gedachten / aandrang leiden tot aanzienlijke distress, sociale of beroepsstoornis of juridische en financiële consequenties.11,12

Tijdens het DSM-5-herzieningsproces werd een tweede benadering van de diagnostische criteria voorgesteld voor hyperseksualiteitsstoornis. Op basis van de voorgestelde criteria voor hyperseksualiteit zou een persoon aan de diagnose voldoen als ≥3 van het volgende gedurende een periode van 6-maanden werd goedgekeurd: (a) tijd die wordt ingenomen door seksuele fantasieën, aandrang of gedrag dat herhaaldelijk interfereert met andere belangrijke (niet-seksuele) ) doelen, activiteiten en verplichtingen; (b) zich herhaaldelijk bezighouden met seksuele fantasieën, aandrang of gedragingen als reactie op dysfore gemoedstoestanden; (c) zich herhaaldelijk bezighouden met seksuele fantasieën, driften of gedragingen als reactie op stressvolle gebeurtenissen in het leven; (d) herhaalde maar niet-succesvolle pogingen om deze seksuele fantasieën, aandrang of gedragingen onder controle te houden of aanzienlijk te verminderen; en (e) zich herhaaldelijk bezighouden met seksueel gedrag zonder rekening te houden met het risico van fysieke of emotionele schade aan zichzelf of anderen.9

Deze door 2 voorgestelde diagnostische benaderingen lijken enigszins op elkaar. Beide suggereren dat de onderliggende kernproblemen seksuele driften of gedrag betreffen die moeilijk te controleren zijn en die leiden tot psychosociale stoornissen. Verschillen in de criteria kunnen echter resulteren in verschillende snelheden van CSB-diagnose; daarom zal verder onderzoek moeten bepalen welke diagnostische benadering de neurobiologie reflecteert die ten grondslag ligt aan CSB.

Vermijd een verkeerde diagnose

Voordat een diagnose van CSB wordt gesteld, is het belangrijk dat clinici overwegen of ze 'negatieve gevolgen', angst of sociale beperking stigmatiseren op basis van onbewuste vooroordelen over bepaald seksueel gedrag. Bovendien moeten we ervoor zorgen dat we seks niet aan andere normen houden dan ander gedrag (bijvoorbeeld, er zijn veel dingen in het leven die we doen die leiden tot negatieve gevolgen en toch niet classificeren als een mentale stoornis, zoals overgeven aan minder gezonde voedselkeuzes). Bovendien kan overmatig seksueel gedrag worden geassocieerd met het normale coming out-proces voor LGBTQ-personen, problemen met partnerrelaties of seksuele / genderidentiteit. Daarom moet het gedrag worden beoordeeld in de context van deze psychosociale omgevingsfactoren.

Differentiële diagnose

Verschillende psychiatrische stoornissen kunnen ook buitensporig seksueel gedrag omvatten als onderdeel van hun klinische presentatie, en het is belangrijk om dat gedrag te onderscheiden van CSB.

Bipolaire stoornis. Overmatig seksueel gedrag kan optreden als onderdeel van een manische episode bij een bipolaire stoornis. Als het problematische seksuele gedrag ook optreedt wanneer de gemoedstoestand van de persoon stabiel is, kan het individu CSB en een bipolaire stoornis hebben. Dit onderscheid is belangrijk omdat de behandeling voor bipolaire stoornissen vaak anders is voor CSB, omdat anticonvulsiva alleen case reports hebben die getuigen van hun gebruik in CSB.

Misbruik van drugs. Overmatig seksueel gedrag kan optreden wanneer een persoon misbruik maakt van stoffen, met name stimulerende middelen zoals cocaïne en amfetaminen.13 Als het seksuele gedrag niet optreedt wanneer de persoon geen drugs gebruikt, is de juiste diagnose waarschijnlijk niet CSB.

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD). Personen met ocs zijn vaak bezig met seksuele thema's en vinden dat ze overdreven veel denken aan seks.14 Hoewel patiënten met OCS mogelijk bezig zijn met gedachten over seks, is het belangrijkste verschil dat personen met CSB rapporteren dat ze opgewonden zijn door deze gedachten en plezier beleven aan het gedrag, terwijl de seksuele gedachten van OCD als onaangenaam worden ervaren.

andere aandoeningen die aanleiding kunnen geven tot hyperseksueel gedrag omvatten neurocognitieve aandoeningen, aandachtstekort / hyperactiviteitsstoornis, autismespectrumstoornissen en depressieve stoornissen.

Nadelige effecten van medicatie. Het is belangrijk om de patiënt te vragen of hij (zij) CSB heeft ontwikkeld na het starten van een medicatie. Bepaalde medicaties (bijv. Medicijnen voor de ziekte van Parkinson of het rustelozebenensyndroom of aripiprazol om depressie of psychose te behandelen) kunnen ertoe leiden dat patiënten problematisch seksueel gedrag vertonen.15,16 Als het seksuele gedrag afneemt of stopt wanneer de medicatiedosis wordt verlaagd of de medicatie wordt gestopt, is een diagnose van CSB niet aangewezen.

Comorbiditeit is gebruikelijk

Onderzoek wijst uit dat ongeveer de helft van de volwassenen met CSB voldoet aan criteria voor ten minste 1 andere psychiatrische stoornissen, zoals stemming, angst, middelengebruik, impulscontrole of persoonlijkheidsstoornissen. Een onderzoek bij mannen met CSB (N = 103) wees uit dat 71% voldeed aan criteria voor een stemmingsstoornis, 40% voor een angststoornis, 41% voor een stoornissen in het gebruik van middelen en 24% voor een stoornis in de impulsbeheersing zoals een gokstoornis.17 Daarom moeten artsen, om CSB met succes te behandelen, mogelijk ook aandacht besteden aan hoe en in welke mate deze co-voorkomende stoornissen het seksuele gedrag sturen.

Mede voorkomende medische aandoeningen komen ook veel voor bij personen met CSB. Medische zorgen kunnen ongewenste zwangerschap, seksueel overdraagbare infecties en HIV / AIDS omvatten. Het behandelen van psychiatrische comorbiditeiten en het geven van voorlichting over seksuele gezondheid, met verwijzingen naar specialisten in de eerstelijnszorg, maakt daarom vaak deel uit van de CSB-behandeling.

Neuroimaging en cognitie

Een beeldvormend onderzoek dat deelnemers met en zonder CSB vergeleek, vond dat deelnemers met CSB een hogere activiteit hadden in het ventrale striatum, de anterieure cingulate cortex en amygdala ten opzichte van controles tijdens een cue-reactiviteit functionele MRI-taak.18 Deze bevindingen vertonen opmerkelijke overeenkomsten met de activeringspatronen die worden gezien bij patiënten die verslaafd zijn aan geneesmiddelen wanneer ze worden beoordeeld met behulp van drugsparende paradigma's. Een extra neuroimaging-onderzoek naar patiënten met hyperseksualiteit met behulp van diffusie tensor-imaging merkte op dat diffusiviteit in een prefrontaal witte stofkanaal in een superieur frontale regio groter was bij patiënten met CSB.18Deze studie toonde ook aan dat er een negatieve correlatie was tussen de waargenomen diffusie in de genoteerde locatie en de algehele ernstscore voor CSB-symptomen zoals de frequentie van aandrang of gedrag.

Wat cognitie betreft, vond een voorlopige beoordeling van jonge volwassenen met CSB in vergelijking met gezonde controles geen verschillen tussen groepen in verschillende taken, hoewel de eerder genoemde diffusie tensor-beeldvormingsstudie een verhoogde impulsiviteit bij CSB rapporteerde.18

Benaderingen van de behandeling

De meeste mensen met CSB zijn terughoudend om het te melden aan hun zorgverleners, en de meeste artsen zijn over het algemeen ongemakkelijk praten over seks met hun patiënten, deels vanwege een gebrek aan training.19 Patiënten brengen het onderwerp eerder naar voren wanneer ze een behandeling krijgen voor angst, depressie of middelenmisbruik. Daarom moeten clinici ervan uitgaan dat seksueel gedrag bij deze patiënten kan worden geassocieerd met een copingmechanisme, schrijnende uitkomst of comorbiditeit.

Farmacologische behandeling

Bewijs voor de farmacologische behandeling van CSB bestaat voornamelijk uit kleine, open-label onderzoeken, casusreeksen of retrospectieve analyses, behalve voor 1 dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek. Op basis van dit bewijs kunnen er verschillende farmacologische behandelingsopties zijn voor patiënten met CSB; Er zijn echter geen door de FDA goedgekeurde medicijnen voor CSB.

Antidepressiva. Een van de meest grondig gedocumenteerde categorieën van farmacologische behandeling voor CSB zijn selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's). Verschillende retrospectieve analyses en casusreeksen hebben gerapporteerd over de algemene werkzaamheid van SSRI's bij het verminderen van symptomen van CSB.20-23 Citalopram, de enige behandeling voor CSB die is beoordeeld met behulp van een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde methode, was geassocieerd met significante verlagingen van CSB-symptomen, waaronder seksuele lust / drive, frequentie van masturbatie en gebruik van pornografie.24

Naast SSRI's hebben verschillende aanvullende casusrapporten gesuggereerd dat andere klassen van antidepressiva, zoals serotonine-norepinefrineheropnameremmers en tricyclische antidepressiva, of stimulantia gunstig kunnen zijn bij de behandeling van CSB.25 Verschillende case reports hebben een significante verbetering van CSB-symptomen met behulp van clomipramine aangegeven.22 Een retrospectieve studie van nefazodon heeft ook gesuggereerd dat het een optie kan zijn voor de behandeling van CSB. Patiënten rapporteerden opmerkelijke verlagingen van de frequentie van seksuele obsessies / compulsies tijdens het gebruik van nefazodon en rapporteerden geen noemenswaardige seksuele bijwerkingen.26 Eén merkversie van nefazodon, Serzone, was geassocieerd met zeldzame maar ernstige leverproblemen en werd in 2004 van de Amerikaanse markt gehaald.

Hoewel sommige aanvankelijke gegevens over het gebruik van antidepressiva, met name SSRI's, voor de behandeling van CSB, hebben gesuggereerd dat deze medicijnen potentieel heilzaam kunnen zijn, zijn de bevindingen verre van overtuigend, met alleen een door 1 gecontroleerde studie en slechts éénpersoons casusrapporten voor veel van de onderzochte medicijnen.

Naltrexon, een opioïde antagonist, heeft ondersteuning gekregen van beschikbare gevallen, open-labelonderzoeken en retrospectieve analyses.17,27 Hoewel het bewijs voor het gebruik van naltrexon in CSB beperkt is tot casusrapporten en retrospectieve analyses, zijn de resultaten positief. Naltrexon heeft opmerkelijke verlagingen van de ernst van de CSB-symptomen aangetoond bij gebruik als monotherapie en bij gebruik in combinatie met andere behandelingen.

Anticonvulsiva. Verschillende casusrapporten hebben gesuggereerd dat bepaalde anticonvulsiva gunstig kunnen zijn voor de behandeling van CSB. Topiramaat kan een bijzonder nuttige optie zijn.28 Andere anticonvulsiva die voordeel voor CSB in gevalrapporten tonen omvatten valproic zuur, lamotrigine, en levetiracetam.18

Psychotherapie

Bewijsmateriaal ter ondersteuning van specifieke soorten psychotherapie voor CSB is beperkt en grotendeels ontleend aan ongecontroleerde studies en case reports.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een van de meest voorkomende psychotherapeutische opties die voor CSB worden gebruikt. Verschillende ongecontroleerde onderzoeken en casusrapporten hebben aangetoond dat CGT gunstig is voor CSB, hoewel de methodologieën variëren.

Verschillende gevallen vonden dat het combineren van CGT en motiverende interviews geassocieerd was met een aanzienlijke vermindering van seksueel gedrag, zoals de frequentie van seksuele partners en de hoeveelheid tijd die online werd doorgebracht tijdens de werkuren.29,30 Groeps-CBT is ook effectief gebleken voor CSB.31

Acceptatie- en commitment-therapie (ACT) heeft enige initiële ondersteuning gekregen, met 1 ongecontroleerde studie en 1 gecontroleerde studie.32,33 Het gecontroleerde onderzoek gebruikte 12-sessies van individuele ACT in vergelijking met een wachtlijstvoorwaarde.32Verbeteringen in CSB-symptomen werden gedurende 3 maanden gehandhaafd. De algehele vermindering van het problematische gebruik van internetpornografie werd gemeld als 92% onmiddellijk na het einde van de studie en 86% na 3 maanden.

Huwelijkse / relatietherapie is met succes gebruikt in verschillende casusreeksen en casusrapporten, hoewel er geen studies zijn die de werkzaamheid ervan bij de behandeling van CSB met behulp van een gerandomiseerd protocol hebben beoordeeld. In 1 casus ontdekte de onderzoeker dat deelname aan echtelijke sekstherapie opmerkelijke verbeteringen teweegbracht in de loop van 1 jaar en 20 sessies.34

Tot slot

Beperkt onderzoek en een gebrek aan gestandaardiseerde criteria kunnen dwangmatig seksueel gedrag (CSB) moeilijk maken om goed te diagnosticeren en te behandelen. Aanvankelijk bewijs suggereert dat bepaalde antidepressiva en psychotherapeutische behandelingen de symptomen van CSB kunnen verminderen.

Gerelateerde bron

Carnes PJ. Uit de schaduw: begrip seksuele verslaving. 3rd ed. Center City, MN: Uitgeverij Hazelden; 2001.

Merknamen van geneesmiddelen

Aripiprazol • Abilify
Citalopram • Celexa
Clomipramine • Anafranil
Lamotrigine • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrexon • Revia
Topiramaat • Topamax
Valproïnezuur • Valproïne