Dwangmatig seksueel gedrag en alcoholgebruiksstoornis behandeld met naltrexon: een casusrapport en literatuuroverzicht (2022)



Abstract

Dwangmatig seksueel gedrag (CSB) of seksuele verslaving is een term die over het algemeen buitensporig en ongecontroleerd seksueel gedrag aangeeft. Dit kan leiden tot subjectief leed, sociale en beroepsmatige beperkingen, of juridische en financiële gevolgen. Vaak wordt deze aandoening ondergerapporteerd en onbehandeld. Tot nu toe zijn er geen door de FDA goedgekeurde medicijnen voor seksuele verslaving of dwangmatig seksueel gedrag. De therapeutische voordelen van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en naltrexon zijn echter bekend. Dit is een geval van een 53-jarige man met een voorgeschiedenis van uitgebreid alcoholgebruik, inbeslagname van alcoholontwenning en delirium tremens. De patiënt werd behandeld met naltrexon 50 mg/dag voor een stoornis in het alcoholgebruik. De patiënt meldde dat zijn "seksuele dwang" ook afnam na de medicatie en dat er een verbetering was in zowel alcoholverslaving als zelfgerapporteerd compulsief seksueel gedrag. Dit casusrapport bevat ook een literatuuroverzicht van farmacotherapie, met name naltrexon, voor de behandeling van seksuele verslaving / compulsief seksueel gedrag. Het literatuuronderzoek heeft aangetoond dat de symptomen van patiënten in verschillende doses zonder bijwerkingen verbeterden, en op basis hiervan en onze ervaring kan worden gezegd dat naltrexon effectief is in de vermindering en remissie van de symptomen van CSB of seksuele verslaving.

Introductie

Op basis van klinisch en epidemiologisch bewijs worden hyperseksueel gedrag en stoornis beschreven als niet-parafiele excessen van seksueel verlangen en activiteit met een impulsiviteitscomponent en vergezeld van klinisch significant persoonlijk leed en sociale en medische morbiditeit. De geschatte prevalentie in de algemene bevolking is 3-6%. Problematisch gedrag omvat overmatige masturbatie, cyberseks, pornografische seks, seksueel gedrag met instemmende volwassenen, telefoonseks, stripclubbezoek en andere [1,2]. Eerder, in 1991, Coleman et al. beschreef dwangmatig seksueel gedrag (CSB) als een breed scala aan parafiele en niet-parafiele symptomen. Parafiele CSB omvat onconventioneel seksueel gedrag waarbij er een verstoring is in het object van seksuele bevrediging of de uiting van de seksuele bevrediging. Aan de andere kant omvat niet-parafiele CSB conventioneel seksueel gedrag dat buitensporig of ongecontroleerd is geworden [3]. Vanwege de zeer negatieve gevolgen van dit gedrag in het persoonlijke, gezins- en sociale leven; geschikte screeningtools, beoordeling en diagnose, evenals de ontwikkeling van een geschikt model voor de behandeling van seksuele verslaving of CSB, zijn van het allergrootste belang.

De etiologie van seksuele verslaving is multifactorieel en nog onbekend; Rosenberg et al. stelde verhoogde dopaminegehalten voor als de onderliggende bijdragende factor voor dwangmatig seksueel gedrag [4]. Andere mogelijke oorzakelijke of bijdragende factoren die verband houden met hyperseksueel gedrag zijn onder meer epigenetische veranderingen, ontregelde hypothalamus-hypofyse-bijnieras, seksueel misbruik of andere traumatische ervaringen zoals psychologisch misbruik. CSB kan ook een manifestatie zijn van andere stoornissen, voornamelijk neuropsychiatrische en psychiatrische stoornissen [5]. Clinici op dit gebied bevelen veelzijdige behandelingsbenaderingen aan, waaronder verschillende soorten psychotherapie en psychofarmacologische behandelingen. Verschillende farmacologische interventies (bijv. naltrexon, selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), citalopram, clomipramine, nefazodon, leuprolide-acetaat, valproïnezuur) zijn gebruikt en gerapporteerd in verschillende casusrapporten [6]. Naltrexon is een opiaatantagonist die aanvankelijk werd goedgekeurd voor opiaatgebruiksstoornis (in de jaren zestig) en later voor de behandeling van alcoholgebruiksstoornissen (in 1960) [7]. Onlangs is aangetoond dat off-label gebruik van naltrexon de symptomen van seksuele verslaving, hyperseksueel gedrag of CSB en stoornis vermindert, zoals blijkt uit verschillende casusrapporten, case-series en open-label onderzoeken [8,9,10,11,12]. Dit casusrapport bevat een gedetailleerd literatuuronderzoek met betrekking tot seksuele verslaving of CSB en behandelstrategieën. De auteurs onderzoeken ook de therapeutische respons of uitkomst van naltrexon op seksuele verslaving of CSB op basis van beschikbaar bewijs in de literatuur.

Case Presentatie

We presenteren de casus van een 53-jarige man met een uitgebreide geschiedenis van alcoholgebruik, aanvallen van alcoholontwenning en delirium tremens, die psychosociale stressfactoren heeft ondergaan, waaronder het overlijden van zijn vader ongeveer een maand geleden, baanonzekerheid en slechte sociale contacten. ondersteuning, gepresenteerd met depressie en zelfmoordgedachten in de context van alcoholintoxicatie. De patiënt meldde dagelijks "zwaar" drinken, inclusief een "eye-opener" in de ochtend. Tijdens de evaluatie onthield de patiënt zich actief van alcohol met een verhoogde Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA)-score van 16. Zijn alcoholgehalte in het bloed was 330. De patiënt meldde ook slapeloosheid, slechte eetlust en buitensporige zorgen, maar ontkende huidige anhedonie, verlies van energie, slechte concentratie en gevoel van hopeloosheid. De patiënt ontkende huidige suïcidale/moorddadige gedachten/intenties/plan. Symptomen van psychose en manie werden niet gemeld of waargenomen. 

De patiënt had een voorgeschiedenis van ziekenhuisopname als gevolg van een alcoholontwenningsaanval en een episode van deliriumtremons vorig jaar. Er was geen voorgeschiedenis van eerdere psychiatrische ziekenhuisopname, medicatieonderzoek en poliklinische behandeling. De patiënt meldde een voorgeschiedenis van depressieve symptomen van sombere stemming, slechte energie en concentratie, en anhedonie. De patiënt meldde ook een voorgeschiedenis van angstsymptomen van overmatige bezorgdheid en vermoeidheid. Hij ontkende het gebruik van illegale drugs.

De patiënt werd gestart met een antidepressivum sertraline en naltrexon 50 mg per dag om depressie en alcoholgebruiksstoornis aan te pakken. Verrassend genoeg meldde de patiënt dat hij al ongeveer twee jaar ongewone seksuele driften had die moeilijk onder controle te houden waren. Zijn CSB werd gekenmerkt door overmatig gebruik van pornografie en dwangmatige masturbatie, resulterend in een zekere mate van functionele beperking in zijn dagelijkse en sociale leven. Na een maand te zijn begonnen met 50 mg naltrexon per dag, merkte hij dat hij aanzienlijk afnam door pornografie en dwangmatige masturbatie. Dit verbeterde ook zijn dagelijks functioneren. De patiënt werd voortgezet met de behandeling en meldde aanhoudende verbetering van seksuele driften of CSB.

Discussie

Geformaliseerde criteria voor gediagnosticeerde CSB zijn nog niet vastgesteld, voornamelijk vanwege een gebrek aan onderzoek en de heterogene presentatie van de aandoening. Sommige patiënten vertonen klinische kenmerken die lijken op een verslavende stoornis, sommige vertonen elementen van een stoornis in de impulsbeheersing en anderen gedragen zich op een manier die lijkt op een obsessief-compulsieve stoornis [7]. Bovendien presenteert CSB zich als een symptoom van veel psychiatrische stoornissen (bijv. Manische episodes, depressieve stoornis, stoornissen in het gebruik van middelen, borderline persoonlijkheidsstoornis) en neuropsychiatrische stoornissen (bijv. frontale en temporale kwab laesie, dementie), en is gerelateerd aan het gebruik van bepaalde medicijnen (bijv. L-dopa voor de behandeling van Parkinson) en illegale drugs zoals methamfetamine. Vaak voldoet CSB met betrekking tot deze aandoeningen niet aan de criteria van dwangmatige seksuele gedragsstoornis (CSBD) beschreven in ICD-11 voor mortaliteit en morbiditeit (versie 04/2019).

ICD-11 diagnostische richtlijnen voor CSBD [11,5].

"Dwangmatige seksuele gedragsstoornis wordt gekenmerkt door een patroon van falen om intense, repetitieve seksuele impulsen of driften te beheersen, resulterend in repetitief seksueel gedrag. Symptomen kunnen zijn: repetitieve seksuele activiteiten die een centraal aandachtspunt worden in het leven van de persoon, tot het punt waarop de gezondheid en persoonlijke verzorging of andere interesses, activiteiten en verantwoordelijkheden worden verwaarloosd; talrijke mislukte pogingen om repetitief seksueel gedrag aanzienlijk te verminderen, en aanhoudend repetitief seksueel gedrag ondanks nadelige gevolgen of er weinig of geen voldoening uit halen. Het patroon van het niet beheersen van intense seksuele impulsen of driften en het daaruit voortvloeiende repetitieve seksuele gedrag manifesteert zich over een langere periode (bijv. 6 maanden of langer) en veroorzaakt duidelijk leed of significante beperkingen in persoonlijke, familiale, sociale, educatieve, beroepsmatige of andere belangrijke gebieden van functioneren. Nood die volledig verband houdt met morele oordelen en afkeuring over seksuele impulsen, driften of gedragingen is niet voldoende om aan deze eis te voldoen”

Ook als CSB een symptoom is van dergelijke aandoeningen, moet de diagnose van CSBD niet worden overwogen [5]. Bovendien is het identificeren van een CSBD een uitdaging vanwege het gevoelige en persoonlijke karakter ervan. Tenzij de patiënt zich presenteert voor de behandeling van deze aandoening, zijn ze terughoudend om het te bespreken [13]. In dit onderhavige geval was de CSB gerelateerd aan alcoholgebruiksstoornis (AUD) en voldeed deze niet aan de criteria van CSBD.

Er is steeds meer onderzoek gedaan naar het bewijs van biologische, psychologische en sociale factoren die bijdragen aan deze aandoening. De neurobiologie van plezierige reacties van verschillende gedragingen, ervaringen of kunstmatige stoffen wordt door veel geleerden verklaard, waarbij het meestal gaat om de activering van de dopaminerge routes door stimulatie van opiaatreceptoren. Natuurlijke of kunstmatige stimulatie van opiaatreceptoren verhoogt het dopaminegehalte door de remming van de dopamineroutes te verminderen, wat een gevoel van plezier creëert [14]. Voortdurende activering van dopamine-routes leidt tot de neerwaartse regulatie van dopamine waarvan wordt gedacht dat dit resulteert in hunkering die wordt gezien bij verslavende stoornissen [7]. Abnormale dopaminegehalten zijn voorgesteld als een onderliggende oorzaak of bijdragende factor aan overmatig seksueel gedrag [4]. Dopamine speelt een belangrijke rol in de neurobiologie, enkele van de functies van dopamine zijn beweging, geheugen, plezier, gedrag, cognitie, stemming, slaap, seksuele opwinding en prolactineregulatie [7]. Sommige onderzoeken hebben ook de interactie gesuggereerd tussen negatieve bekrachtiging (vermindering van angst) en positieve bekrachtiging (bevrediging door opwinding en orgasme), die mogelijk verband houdt met onevenwichtigheden in verschillende neurotransmitters zoals dopaminerge en serotonerge systemen. [5].

Jokinen et al. 2017 toonden aan dat epigenetische veranderingen in het gengebied van het corticotropine-releasing hormoon gerelateerd waren aan hyperseksueel gedrag [15]. Een afzonderlijke studie toonde aan dat de hypothalamo-hypofyse-bijnieras ontregeld was bij mannen met een hyperseksuele stoornis. Deze ontregeling kan overeenkomen met seksueel misbruik of traumatische ervaringen zoals psychologisch misbruik [5]. Psychologische correlaten in CSB zijn hechtingsproblemen en kunnen in verband worden gebracht met traumatische ervaringen [16]. Bij sommige personen wordt seksualiteit gebruikt als een strategie om zelfmedicatie te geven en om te gaan met negatieve emoties zoals depressie [17]. Negatieve houdingen ten opzichte van seksualiteit en het gebruik van pornografie zijn gerelateerd aan sociale factoren. Digitale media en de bijbehorende beschikbaarheid van pornografie, evenals factoren zoals religiositeit en morele afkeuring van het gebruik van pornografie beïnvloeden ook de ontwikkeling van CSBD op maatschappelijk niveau [5].

Screeningsinstrumenten of -metingen om iemand te identificeren die het risico loopt CSB te ontwikkelen, werden in 1991 ontwikkeld door Patrick Carles. Deze screeningstest voor seksuele verslaving is een zelfgerapporteerde symptomenchecklist van 25 items. Screeningtests kunnen risicogedrag identificeren dat verder klinisch onderzoek vereist [18]. Later suggereerde Kafka een gedragsscreeningtest (dwz Total Sexual Outlet) waarbij zeven seksuele orgasmen per week, ongeacht hoe ze worden bereikt, het risico kunnen lopen CSB te ontwikkelen en verder klinisch onderzoek vereisen [13]. Met betrekking tot het meten van het instrument van CSB en CSBD zijn er verschillende ontwikkelingen geweest. De meest onderzochte zelfbeoordelingsmetingen van hyperseksuele stoornissen zijn de Hypersexual Screening Inventory, de Hypersexual Behavior Inventory (HBI-19), de Sexual Compulsivity Scale, de Sexual Addiction Screening Test, de Sexual Addiction Screening Test-Revised en de Compulsive Sexual Behavior Voorraad. Een van de zelfbeoordelingsschalen wordt gecombineerd met een externe beoordeling van ICD-11-criteria voor een grondige evaluatie [5,19,20,21]

Elke patiënt met CSB moet een geïndividualiseerde en multimodale therapeutische benadering hebben die zowel specifieke psychotherapie als farmacotherapie omvat [5]. Geïndividualiseerde psychotherapie varieert, maar de meest voorkomende benaderingen zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en psychodynamische psychotherapie. CGT in CSB's richt zich op het identificeren van triggers en het hervormen van de cognitieve vervorming van seksueel gedrag en legt de nadruk op terugvalpreventie. Psychodynamische psychotherapie in CSB onderzoekt de kernconflicten die disfunctioneel seksueel gedrag veroorzaken. Gezinstherapie en relatietherapie zijn ook nuttig [13]. Therapeutische benaderingen voor CSBD kunnen gebaseerd zijn op verschillende modellen, zoals het Dual-Control Model en het Sexual Tipping Point Model. Deze geïntegreerde modellen van CSBD zijn gericht op het brengen van een flexibeler evenwicht tussen seksuele remming en opwinding. Dit evenwicht kan worden bereikt door de seksuele zelfbeheersing te verbeteren. Psychotherapie voor CSBD omvat CGT en acceptatie- en commitment-therapie (ACT), en farmacotherapie omvat SSRI's zoals escitalopram en paroxetine, naltrexon en testosteronverlagende middelen [5]

Op basis van gepubliceerde literatuur over het gebruik van naltrexon (off-label) voor de behandeling van CSB, CSBD en seksuele verslaving veroorzaakt door dopamine-vervangingstherapie, wordt volledige controle over seksuele driften bereikt in het dosisbereik van 100-150 mg/dag. Naltrexon wordt gebruikt na het vaststellen van normale lever- en nierfunctietesten. Grant et al. (2001) publiceerden een casusrapport van een 58-jarige man met kleptomanie en CSB die niet reageerde op fluoxetine, gedragstherapie en psychotherapie en remissie bereikte met hoge doses naltrexon (150 mg/dag). Stopzetting en hernieuwde uitdaging ondersteunde hun resultaat verder [10]. Raymond et al. (2002) rapporteerden een casusreeks van twee gevallen, een 42-jarige vrouw met depressieve stoornis en CSB, symptomen van angst en depressie werden verbeterd door fluoxetine 60 mg/dag, maar verminderden de symptomen van CSB niet. Naltrexon 50 mg/dag verminderde aanvankelijk de symptomen van CSB en ze had remissie van de seksuele drang en werd aangespoord om cocaïne te gebruiken op naltrexon 100 mg/dag. In het tweede geval werd een 62-jarige man met een 20-jarige geschiedenis van intermitterende CSB en mislukte onderzoeken met fluoxetine, citalopram, bupropion en buspiron met succes behandeld met naltrexon 100 mg/dag [8]. Rayback et al. (2004) bestudeerden de werkzaamheid van naltrexon bij adolescente zedendelinquenten. De meeste deelnemers meldden verminderde opwinding, masturbatie, seksuele fantasieën en verhoogde controle over seksuele driften tussen de doses van 100-200 mg/kg [22]. Bostwick et al. (2008) rapporteerde een geval van een 24-jarige man die zich presenteerde met een internet-seksverslaving en volledige controle over zijn impulsen ontwikkelde toen de dosis naltrexon werd getitreerd tot 150 mg/dag. Later verlaagde de patiënt de dosis geleidelijk en was stabiel op naltrexon 50 mg/dag. Hij slikte SSRI en had ook groeps- en individuele psychotherapie, Anonieme Seksverslaafden en pastorale counseling geprobeerd, zonder verbetering. [12]. Camacho et al. (2018) rapporteerden een geval van een 27-jarige man met zelfgerapporteerde "seksuele dwang" die niet verbeterde terwijl hij fluoxetine 40 mg/dag en aripiprazol 10 mg/dag gebruikte, die een significante verbetering rapporteerde op naltrexon 50-100 mg/dag [23]

Verholleman et al. (2020) presenteerden een casus in de systematische review over de behandeling met naltrexon voor hyperseksualiteit veroorzaakt door dopamine-vervangingstherapie. Een 65-jarige blanke man had een seksuele verslaving ontwikkeld terwijl hij werd behandeld voor de ziekte van Perkinson. Dit werd effectief behandeld met naltrexon 50 mg/dag [18]. Savard et al. (2020) publiceerden een prospectieve pilotstudie bij 20 mannelijke patiënten (gemiddelde leeftijd = 38.8) met de diagnose CSBD die gedurende vier weken werden behandeld met naltrexon 50 mg/dag. Hun resultaat suggereert dat naltrexon haalbaar en verdraagbaar is en de symptomen van CSBD kan verminderen. Deze studie biedt nieuw inzicht in de farmacologische interventie van CSBD [24].

Conclusies

Uit de casus in dit rapport blijkt dat naltrexon in verschillende doses effectief is voor seksuele verslaving en CSD. Het is echter belangrijk om de werkzaamheid en verdraagbaarheid vast te stellen door middel van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, omdat dit gedrag niet ongewoon is en psychiatrische en medische gevolgen heeft. 


Referenties

  1. Kafka MP: Hyperseksuele stoornis: een voorgestelde diagnose voor DSM-V. Arch Sex Behav. 2010, 39: 377-400. 10.1007/s10508-009-9574-7
  2. Karila L, Wéry A, Weinstein A, Cottencin O, Petit A, Reynaud M, Billieux J: Seksuele verslaving of hyperseksuele stoornis: verschillende termen voor hetzelfde probleem? Een overzicht van de literatuur. Curr Pharm Des. 2014, 20: 4012-20. 10.2174/13816128113199990619
  3. Coleman E: Dwangmatig seksueel gedrag: nieuwe concepten en behandelingen. J Psychol Menselijk geslacht. 1991, 4:37-52. 10.1300/J056v04n02_04
  4. Rosenberg KP, Carnes P, O'Connor S: Evaluatie en behandeling van seksverslaving. J Seks Echtelijke Ther. 2014, 40:77-91. 10.1080 / 0092623X.2012.701268
  5. Briken P: Een geïntegreerd model om dwangmatige seksuele gedragsstoornissen te beoordelen en te behandelen. Nat Rev Urol. 2020, 17:391-406. 10.1038/s41585-020-0343-7
  6. Kaplan MS, Krueger RB: Diagnose, beoordeling en behandeling van hyperseksualiteit. J Geslachtsonderzoek 2010, 47: 181-98. 10.1080/00224491003592863
  7. Worley J: De rol van plezierneurobiologie en dopamine bij psychische stoornissen. J Psychosoc Verpleegkundigen Geestelijke Gezondheidsdienst. 2017, 55:17-21. 10.3928 / 02793695-20170818-09
  8. Raymond NC, Grant JE, Kim SW, Coleman E: Behandeling van dwangmatig seksueel gedrag met naltrexon en serotonineheropnameremmers: twee casestudies. Int Clin Psychofarmacol. 2002, 17:201-5. 10.1097 / 00004850-200207000-00008
  9. Raymond NC, Grant JE, Coleman E: Augmentatie met naltrexon om dwangmatig seksueel gedrag te behandelen: een casusreeks. Ann Clin Psychiatrie. 2010, 22:56-62.
  10. Grant JE, Kim SW: Een geval van kleptomanie en dwangmatig seksueel gedrag behandeld met naltrexon. Ann Clin Psychiatrie. 2001, 13:229-31.
  11. ICD-11 voor sterfte- en morbiditeitsstatistieken (ICD-11 MMS) . (2022). https://icd.who.int/browse11/l-m/en.
  12. Bostwick JM, Bucci JA: Seksverslaving op internet behandeld met naltrexon. Mayo ClinProc. 2008, 83: 226-30. 10.4065/83.2.226
  13. Fong TW: Dwangmatig seksueel gedrag begrijpen en beheersen. Psychiatrie (Edgmont). 2006, 3:51-8.
  14. Koneru A, Satyanarayana S, Rizwan S: Endogene opioïden: hun fysiologische rol en receptoren. Glob J Pharmacol. 2009, 3: 149-53.
  15. Jokinen J, Boström AE, Chatzittofis A, et al.: Methylering van HPA-as-gerelateerde genen bij mannen met hyperseksuele stoornis. Psychoneuroendocrinologie. 2017, 80:67-73. 10.1016 / j.psyneuen.2017.03.007
  16. Labadie C, Godbout N, Vaillancourt-Morel MP, Sabourin S: Volwassen profielen van overlevenden van seksueel misbruik van kinderen: hechtingsonzekerheid, seksuele compulsiviteit en seksuele vermijding. J Seks Echtelijke Ther. 2018, 44:354-69. 10.1080 / 0092623X.2017.1405302
  17. Werner M, Štulhofer A, Waldorp L, Jurin T: Een netwerkbenadering van hyperseksualiteit: inzichten en klinische implicaties. J Seks Med. 2018, 15:373-86. 10.1016 / j.jsxm.2018.01.009
  18. Verholleman A, Victorri-Vigneau C, Laforgue E, Derkinderen P, Verstuyft C, Grall-Bronnec M: Gebruik van naltrexon bij de behandeling van hyperseksualiteit veroorzaakt door dopamine-vervangingstherapie: impact van OPRM1 A/G-polymorfisme op de effectiviteit ervan. Int J Mol Sci. 2020, 21:3002. 10.3390/ijms21083002
  19. Montgomery-Graham S: Conceptualisering en beoordeling van hyperseksuele stoornis: een systematische review van de literatuur. Sex Med Rev. 2017, 5:146-62. 10.1016 / j.sxmr.2016.11.001
  20. Carnes P: Screeningtest voor seksuele verslaving. Ten verpleegster. 1991, 54:29.
  21. Carnes PJ, Hopkins TA, Groene BA: Klinische relevantie van de voorgestelde diagnostische criteria voor seksuele verslaving: relatie tot de screeningstest voor seksuele verslaving herzien. J Verslaafde Med. 2014, 8:450-61. 10.1097 / ADM.0000000000000080
  22. Ryback-RS: Naltrexon bij de behandeling van zedendelinquenten bij adolescenten. J Clin Psychiatrie. 2004, 65:982-6. 10.4088/jcp.v65n0715
  23. Camacho M, Moura AR, Oliveira-Maia AJ: Dwangmatig seksueel gedrag behandeld met naltrexon monotherapie. Prim Care Companion CNS-stoornis. 2018, 20:10.4088 / PCC.17l02109
  24. Savard J, Öberg KG, Chatzittofis A, Dhejne C, Arver S, Jokinen J: Naltrexon bij dwangmatige seksuele gedragsstoornis: een haalbaarheidsstudie van twintig mannen. J Seks Med. 2020, 17:1544-52. 10.1016 / j.jsxm.2020.04.318