Erectiestoornissen: een overzicht van uitgebreide behandelingsopties voor optimale resultaten (2019)

Bron: Tijdschrift voor herstellende geneeskunde, Deel 8, Nummer 1, 16 februari 2019

Auteur: Retzler, Kathryn

SAMENVATTING

Erectiestoornissen (ED) komen vaak voor bij veroudering. Vroeger werd ED-behandeling voornamelijk aangeboden door urologen, maar door de goedkeuring en het wijdverbreide gebruik van fosfodiesteraseremmers hebben eerstelijnsartsen in staat gesteld om gerichte ED-behandeling te bieden. Hoewel grote, multicenter klinische onderzoeken werkzaamheid en veiligheid met deze geneesmiddelen hebben aangetoond, zijn ze niet effectief bij 30-35% van de mannen, kunnen ze bijwerkingen veroorzaken en verbeteren ze de onderliggende pathologie niet. Een grondig begrip van erectiele fysiologie en oorzaken van ED en een uitgebreid behandelplan dat alle bijdragende factoren aanpakt, kunnen effectiever zijn dan farmaceutisch management en kunnen aspecten van psychologische en fysieke gezondheid verbeteren voorbij erectiele problemen.

INLEIDING

Erectiestoornissen (ED) - het onvermogen om een ​​erectie stevig genoeg te ontwikkelen en te behouden voor penetratie - is gebruikelijk bij veroudering. Ongeveer 40% van de mannen van 40 en 70% van de mannen van 70 heeft een vorm van ED.1 ED wordt geassocieerd met meerdere fysieke aandoeningen, kan een voorbode zijn van metabole of vaatziekten en beïnvloedt de psychosociale gezondheid. Fosfodiesterase type 5-remmers (PDE5i) zijn de meest gebruikelijke eerstelijnsbehandeling voor ED. Grote, multicenter klinische onderzoeken hebben de werkzaamheid en veiligheid van deze geneesmiddelen aangetoond; ze zijn echter niet effectief bij 30-35% van de patiënten,2 kan bijwerkingen veroorzaken en de onderliggende pathologie niet verbeteren. Uitgebreide behandeling voor ED die zich richt op alle bijdragende factoren kan effectiever zijn dan farmaceutisch management en kan aspecten van psychologische en fysieke gezondheid verbeteren die verder gaan dan erectiele problemen.

HERZIENING VAN ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN ERECTIES

ED komt voort uit multifactoriële, complexe mechanismen waarbij het zenuwstelsel, het vaatstelsel en het endocriene stelsel zijn betrokken. Een basisoverzicht van de anatomie en fysiologie van erecties zal een kader bieden om pathofysiologie en de reden voor behandelingsopties te begrijpen (Figuur 1). Structuur van de penis bestaat uit twee vaatweefselcilinders (corpora cavernosa) die over de lengte van de penisschacht lopen, samen met het corpus spongiosum rond de urethra. Penisweefsel wordt geïnnerveerd door autonome (sympathische en parasympathische) en somatische (sensorische en motorische) aspecten van het perifere zenuwstelsel. Sympathische zenuwen ontstaan ​​uit T11 – L2 en zijn anti-erectiel, beheersen ejaculatie en detumescentie. Parasympathische zenuwen ontstaan ​​uit S2 – S4 en zijn pro-erectiel. Sympathische en parasympathische zenuwen smelten samen tot caverneuze zenuwen die de corpora cavernosa, corpus spongiosum en eikel penis binnendringen en de bloedstroom reguleren tijdens de erectie. De pudendalzenuw geeft sensatie aan het hele bekken en de motorische functie aan alle sluitspieren, bekkenbodem en stijfheidsspieren.

Anatomie van de penis met de belangrijkste structuren, bloedvaten en zenuwen.

Figuur 1:

Anatomie van de penis met de belangrijkste structuren, bloedvaten en zenuwen.

De interne pudendal-slagaders zorgen voor bloedtoevoer naar de penis, die zich vertakt in de bulbourethrale, dorsale en cavernosale slagaders. De bulbourethrale slagader gaat door de diepe penis (Buck) fascia en levert de bol van de penis en penis urethra. De dorsale slagader reist tussen de dorsale zenuw en de diepe dorsale ader die circumflex-takken afgeeft die de circumflex-aders vergezellen met terminale takken in de eikel. De diepe penis of cavernosale ader komt de corpus cavernosum binnen bij de crus en loopt over de lengte van de penisschacht en levert de gespecialiseerde helicine-slagaders.

Seksuele stimulatie veroorzaakt parasympathische zenuwen om acetylcholine af te geven. In de endotheelcellen langs de penis slagaders, stikstofoxide synthase (NOS) katalyseert de oxidatie van L-arginine tot stikstofmonoxide (NO) en L-citrulline. NO activeert guanylaatcyclase in de corpora cavernosa en spongiosum, wat op zijn beurt cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) verhoogt, wat leidt tot relaxatie van vasculaire gladde spieren, vasodilatatie en verhoogde bloedstroom. Snelle vulling en expansie van het sinusvormige systeem veroorzaakt het vangen van bloed door occlusie van veneuze plexussen en de tunica albuginea, wat resulteert in een bijna totale occlusie van veneuze uitstroom. Intracavernosale druk bereikt 100 mmHg bij volledige erectie. Ischiocavernous spieren comprimeren met bloed gevulde cavernosa omdat perineale spieren samentrekken waardoor de einddruk enkele honderden mmHg bereikt. Na ejaculatie stopt de afgifte van neurotransmitters als gevolg van excitatie van sympathische zenuwen en breken fosfodiesterase-enzymen cGMP af, wat leidt tot detumescentie en slapheid (Figuur 2).

Fysiologie van erecties.

Figuur 2:

Fysiologie van erecties.

Ach, acetylcholine; cGMP, cyclisch guanosinemonofosfaat; NEE, stikstofoxide; PDE, fosfodiesterase; SNS, sympathisch zenuwstelsel.

DIAGNOSE VAN ERECTIELE DYSFUNCTIE

Een grondige evaluatie van ED vereist een uitgebreide geschiedenis, gebruik van gevalideerde vragenlijsten, lichamelijk examen en laboratoriumwerk. Beeldvorming, zoals duplex doppler-echografie, penisarteriografie en MRI moeten worden uitgevoerd door een uroloog en gereserveerd voor mogelijke chirurgische ingrepen.

GESCHIEDENIS

Het nemen van een grondige geschiedenis biedt de mogelijkheid om alle oorzaken / bijdragende factoren met betrekking tot ED te identificeren. Met betrekking tot psychosociale factoren is vragen over huidige stressoren en relatieproblemen absoluut noodzakelijk.

Genitale zelfbeeld en seksuele frequentie verwachtingen zijn vaak verwaarloosde onderwerpen bij het nemen van een seksuele geschiedenis, maar hebben een significante invloed op de seksuele prestaties. Resultaten van de ontwikkeling en validatie van de mannelijke genitale zelfbeeldschaal (MGSIS) die mannen in de leeftijd van 18-60 beoordeelde, vonden dat mannen met een beter genitaal zelfbeeld minder ED rapporteerden en 20% van de mannen was ontevreden over hun penisgrootte.3 Mannen met een negatief genitaal zelfbeeld kunnen zich afvragen hoe hun penisgrootte zich verhoudt tot andere mannen. Alfred Kinsey's gegevens over 2500 mannen rapporteerden de gemiddelde slappe penislengte als 1 - 4 inch en een gemiddelde stijve penis als 5 - 6.5 inch. Interessant is dat mannen de neiging hadden hun penisgrootte te onderschatten in vergelijking met daadwerkelijke metingen.4

Het bespreken van verwachtingen over de frequentie van seksuele activiteit is relevant voor mannen met een laag libido, gevoelens van seksuele ontoereikendheid of nieuwsgierigheid naar hun seksuele frequentie in vergelijking met andere mannen. Statistieken over de frequentie van seksuele ontmoetingen zijn beperkt. Een AARP-enquête onder 1670 mannen en vrouwen boven de 45 jaar meldde dat 41% van de mannen in de 50, 24% van de mannen in de 60 en minstens 15% van de mannen in de jaren 70 minstens één keer per week seks hebben (herformuleren van deze statistieken - 59% van de mannen in de 50, 76% in de 60 en 85% van de mannen in de 70 heeft minder vaak seks dan één keer per week).5 De International Society for Sexual Medicine (ISSM), die resultaten rapporteerde van het Kinsey Institute's National Survey of Sexual Health and Behavior 2010, merkte op dat iets minder dan de helft van de getrouwde mannen in de leeftijd van 25-49 een paar keer per maand tot wekelijks seks had hoogste percentage in elke leeftijdscategorie.6 Een andere door ISSM gepubliceerde studie waarin mannen en vrouwen ouder dan 50 jaar werden onderzocht, meldde dat slechts 20-30% van de mannen en vrouwen seksueel actief blijft tot in de jaren 80.7

Het gebruik van pornografie is een onderwerp dat voor artsen onaangenaam kan zijn om met hun mannelijke patiënten te bespreken. Hoewel de diagnose van pornoverslaving controversieel is, is er steeds meer bewijs dat frequent pornografiegebruik in verband brengt met een invloed op de seksuele tevredenheid van partners, geluk in relaties en relaties en seksuele disfunctie, waaronder een laag libido en ED.8-11 Internetpornografie biedt onbeperkte nieuwigheden en een on-demand videoformaat dat seksuele opwinding kan beïnvloeden, waardoor het voor mannen moeilijk is om over te schakelen naar echte partners.12 Er is geen gevalideerde screeningstool ontwikkeld om pornografische problemen, waaronder ED, te identificeren. Na vragen over de frequentie van het gebruik van pornografie, zouden zorgverleners moeten vragen naar het vermogen om een ​​erectie te krijgen en te behouden tijdens samengestelde seks en masturbatie zonder gebruik van pornografie of terugroepactie. Als het gebruik of terugroepen van pornografische afbeeldingen nodig is om een ​​adequate erectie te produceren, kan door porno geïnduceerde ED een probleem zijn.

GEValideerde vragenlijsten

Gevalideerde vragenlijsten zijn nuttig bij het screenen op ED. De meest gebruikte vragenlijst in de klinische setting en in gepubliceerd onderzoek is de 15-item International Index of Erectile Function (IIEF-15), gevalideerd in 32 talen.13 Een kortere versie, de IIEF-5, of de Sexual Health Inventory for Men (SHIM) -vragenlijst kan ook nuttig zijn voor diagnose en om de effectiviteit van de behandeling te controleren.14,15

FYSIEK EXAMEN

Lichamelijk onderzoek moet een penis- en testiculaire onderzoek omvatten, mogelijk spierkracht van de bekkenbodem (via digitaal testen), bloeddruk, bewijs van hart- en vaatziekten, lengte, gewicht en tailleomtrek.

OPBOUWEN

Gebaseerd op geschiedenis en lichamelijk onderzoek, kunnen laboratoriumtests uitgebreide metabolische en lipidepanelen omvatten, nuchtere insuline, hemoglobine A1C, ontstekingsmarkers zoals hsCRP, totale en vrije testosteron, schildkliertesten en, bij jongere mannen met vermoedelijk hypogonadisme, luteïniserend hormoon en prolactine .

OORZAKEN EN BIJDRAGENDE FACTOREN

Oorzaken en bijdragende factoren voor ED kunnen elkaar overlappen. Deze omvatten psychosociale problemen, neurologische problemen, overmatig gebruik van pornografie, endocriene aandoeningen, bijwerkingen van medicijnen en vasculaire veranderingen.

psychogene

Significante stress, relatieproblemen, depressie, angst en posttraumatische stressstoornis kunnen allemaal bijdragen aan ED. Faalangst, voor het eerst beschreven door Masters en Johnson in 1970,16 is een onvermogen om een ​​erectie te bereiken vanwege eerdere ervaringen met ED. Seksuele disfunctie, vooral ED en verminderd seksueel verlangen, is aanzienlijk toegenomen bij mannelijke veteranen met een posttraumatische stressstoornis.17 Psychogene ED treedt meestal op tijdens partnerseks met een normale erectiele functie tijdens masturbatie. Het begin kan abrupt zijn en samenvallen met stress, zoals banenverlies, overlijden van een familielid of financiële problemen. Nachtelijke of ochtend-erecties zijn vaak normaal.

NEUROLOGISCH

Het limbisch systeem, inclusief de amygdala; zeepaardje; en getand en cingulate gyri, is een van de oudste hersengebieden die alle zoogdieren gemeen hebben. Dit hersengebied reguleert emotie en probeert pijn te voorkomen en plezier te zoeken. Onderzoek suggereert dat seksueel aangename visuele stimuli de amygdala en hypothalamus meer activeren bij mannen dan bij vrouwen.18 Input van de amygdala reist naar het ventrale striatum, een groot deel van de basale ganglia die functioneert als onderdeel van het beloningssysteem. De nucleus accumbens in het ventrale striatum bevat een grote concentratie dopaminerge neuronen en wordt beschouwd als het pleziercentrum van de hersenen. Dopamine-signalering speelt een centrale rol bij seksuele opwinding en motivatie. Activering van dopamine-receptoren in lumbosacrale parasympathische zenuwen van het ruggenmerg vergemakkelijkt erecties.19

Omstandigheden die de normale dopamine-signalering of neurotransmissie verstoren, of die het centrale zenuwstelsel kunnen beschadigen, bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, multiple sclerose, diabetes of beroerte, kunnen ook ED veroorzaken. Cavernous zenuwletsel tijdens radicale prostatectomie leidt tot ED bij meer dan 50% van de mannen.20 Langeafstands fietsen kan de pudendalzenuw en bloedvaten tussen het zadel en de schaamsymfyse comprimeren, waardoor de bloedstroom en zuurstof naar de penis wordt beperkt.21,22 Fietsers kunnen tijdelijke ED en genitale gevoelloosheid ervaren; ze hebben echter mogelijk geen groter risico voor ED. Resultaten van een recent onderzoek onder 5000 atletische mannen toonden aan dat fietsers net zo waarschijnlijk ED zouden ervaren als zwemmers en hardlopers.23

PORNOGRAFIEGEBRUIK

Hoewel pornografisch gebruik als sociaal aanvaardbaar en normaal kan worden beschouwd, zijn de gezondheidsrisico's van frequent gebruik niet bekend. Internetpornografie biedt onbeperkte visuele nieuwheid als voorbeeld van het Coolidge-effect, een biologisch fenomeen dat wordt gezien bij mannelijke dieren wanneer ze hernieuwde interesse vertonen als ze worden geïntroduceerd bij verschillende receptieve seksuele partners.24 Dit biedt een mogelijk evolutionair voordeel waardoor een mannetje meerdere vrouwen kan bevruchten. Nieuwe seksuele visuele prikkels veroorzaken sterkere opwinding, stevigere erecties en snellere ejaculatie met meer beweeglijke sperma en spermaproductie.25-27

Overmatig gebruik van internetpornografie kan de neuroplasticiteit beïnvloeden.28 Alle drugs van misbruik en gedragsverslavingen, zoals internetgamen en overmatige voedselconsumptie, beïnvloeden de mesolimbische dopamine-route en nucleus accumbens.29 Nieuwheid bevordert stijgingen van dopamine in de nucleus accumbens, waardoor afgifte van cAMP-reactie-element-bindend eiwit (CREB) wordt veroorzaakt. CREB reguleert de genexpressie van dynorfine, een eiwit dat de afgifte van dopamine vertraagt ​​en het beloningssysteem dempt.30 Aangenomen wordt dat dit de moleculaire basis van tolerantie is, omdat verhoogde hoeveelheden van het geneesmiddel of gedrag vereist zijn om verhoogde hoeveelheden CREB te overwinnen. Bij onthouding bevordert dopamine-reductie anhedonie, waardoor mogelijk afhankelijkheid van het medicijn of gedrag ontstaat.

Naast CREB wordt DeltaFosB vrijgegeven met herhaalde dopamine-overstromingen van de nucleus accumbens. DeltaFosB bevordert een positieve versterking van het verslavende gedrag door de afgifte van dynorfine te onderdrukken en de gevoeligheid voor het medicijn of gedrag te vergroten. DeltaFosB blijft relatief lang bestaan, waardoor sommige verslavingsspecialisten het de 'moleculaire schakelaar voor verslaving' noemen.31 Dit mechanisme verklaart hoe herhaald gebruik van pornografie, net als andere verslavende stoffen, desensibilisatie en dopamine-receptor-downregulatie veroorzaakt, waardoor de gebruiker wordt ingesteld op een cyclus van binging, verlangen en erosie van wilskracht.32

ENDOCRIEN

Naast dat het nodig is voor de ontwikkeling en groei van de penis en het verbeteren van de geslachtsdrift, reguleert testosteron de erectiele fysiologie door verschillende mechanismen. Testosteron bevordert een gezonde zenuwstructuur, integriteit en functie, met name van de caverneuze zenuw.33 Dier- en mensstudies suggereren dat testosteron de expressie van stikstofoxidesynthase-genen en de NO-productie in de penis van de aderen verbetert, noodzakelijk voor vaatverwijding.34,35 Testosteron moduleert waarschijnlijk de PDE5-activiteit, zoals blijkt uit dierstudies die een opwaartse regulatie van de PDE5-expressie aantonen met testosteronsuppletie.36,37

Lage niveaus van gratis en biologisch beschikbare (maar niet totale) testosteron worden geassocieerd met erectiestoornissen.38 Hoewel het niveau van testosteron dat nodig is om erecties te bereiken en te behouden onbekend is, lijkt een minimale hoeveelheid nodig te zijn voor de erectiele functie.39,40 Suppletie met testosteron verbetert mogelijk niet bij alle mannen de ED; sommige onderzoeken hebben echter aangetoond dat therapie met testosteron nuttig kan zijn en PDE-5-remmers beter laat werken.41,42

Sommige auteurs hebben hoge estradiolgehaltes bij mannen gedocumenteerd of een hoge estradiol-tot-testosteronverhouding geassocieerd met ED.43-45 Aromataseremmers voorkomen de omzetting van testosteron in estradiol en kunnen het totale en biologisch beschikbare testosteron bij oudere mannen met mild hypogonadisme verhogen, terwijl de estradiolspiegels enigszins worden verlaagd.46 Momenteel is er geen bewijs dat aromataseremming de seksuele functie verbetert en geen literatuur ter ondersteuning van het gebruik van aromataseremmers voor hypogonadisme.47 Bovendien hebben sommige onderzoeken aangetoond dat de verhouding tussen estradiol en testosteron geen verband houdt met de erectiele functie of seksueel verlangen.48,49

Hoge prolactinesecretie is een zeldzame oorzaak van lage testosteron en ED. Dit kan te wijten zijn aan een hypofyse-tumor (prolactinoom), marihuana of medicijnen zoals amfetaminen, H2-blokkers, risperidon, SSRI's, MAO-remmers en sommige tricyclische antidepressiva. Prolactine mag alleen worden gemeten in gevallen van laag seksueel verlangen, gynaecomastie en / of totale testosteronspiegels van minder dan 4 ng / ml (400 ng / dL).50

Zowel hypothyreoïdie als hyperthyreoïdie kunnen leiden tot ED en ED komt vaker voor bij mannen met dysthyroidism dan bij controles.51 Behandeling van hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie kan de ED verbeteren.52 Daarom wordt screening op schildklierdisfunctie bij mannen met ED aanbevolen.

VASCULAIR

Optimale vasculaire gezondheid is van cruciaal belang voor het bereiken en behouden van erecties. Vasculaire disfunctie veroorzaakt 70-80% van niet-psychogene ED bij oudere mannen. Omdat atherosclerose van de kransslagader, de halsslagader, de hersenader of de perifere slagaders alleen symptomen kunnen veroorzaken wanneer ze gevorderd zijn, kan ED het vroegste teken zijn van gegeneraliseerde vaatziekten.53,54 In de Prostaatkanker en Preventie Trial werden bijna 10,000 mannen gerandomiseerd naar de placebo-arm elke drie maanden geëvalueerd en gevolgd voor ED en hart- en vaatziekten van 1994 tot 2003. ED was een even grote risicofactor voor toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen als roken en familiegeschiedenis van hartaanvallen.55 De aanwezigheid van ED kan ook een voorspeller zijn van sterfte door alle oorzaken.56 ED heeft dezelfde risicofactoren als hart- en vaatziekten - hoge bloeddruk, gebrek aan lichaamsbeweging, slechte voeding, roken, diabetes en hyperlipidemie. Het onderliggende mechanisme voor vaatgerelateerde ED omvat endotheliale disfunctie.57,58 De regulatie van vasodilatatie is een functie van stikstofoxide (NO) afgegeven door endotheelcellen. NO initieert de productie van cGMP en veroorzaakt relaxatie van gladde spieren en vaatverwijding van slagaders in het corpus cavernosum. Endotheliale disfunctie verhoogt het ED-risico, ongeacht klinisch bewijs van hart- en vaatziekten.59,60

MEDICATIE BIJWERKINGEN

Veel farmaceutische middelen kunnen bijdragen aan ED door neurotransmitters, hormonen, zenuwfunctie of bloedstroom te beïnvloeden. Hoewel het geen uitputtende lijst is, omvatten veelvoorkomende boosdoeners antidepressiva (vooral SSRI's zoals fluoxetine, sertraline, citalopram), anxiolytica, CZS-depressiva en spierverslappers (lorazepam, cyclobenzaprine). Diuretica (HCTZ, spironolacton, triamtereen, furosemide) en antihypertensiva en bètablokkers (clonidine, enalapril, metoprolol) dragen ook vaak bij aan ED.

BEHANDELINGSOPTIES

Het is belangrijk om een ​​uitgebreid behandelplan voor ED te ontwikkelen, omdat het waarschijnlijk effectiever is dan het gebruik van een enkel middel om alleen symptomen aan te pakken.

PSYCHOSEXUELE RAADPLEGING

Verwijzing voor cognitieve gedragstherapie, stressmanagement of paartherapie kan geschikt zijn voor sommige mannen met ED. Het causale verband tussen depressie en ED is onduidelijk en waarschijnlijk bidirectioneel.61 Eén gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) van 152 mannen met gelijktijdige milde tot matige depressie en ED vertoonde zelfs een verbeterde stemming bij mannen die sildenafil kregen wanneer hun ED verbeterde.62 ED veroorzaakt door faalangst of depressie kan het beste worden behandeld met individuele cognitieve gedragstherapie, counseling of werken met een gecertificeerde sekstherapeut. Er zijn ook aanwijzingen dat groepstherapie de erectiele functie kan verbeteren. Een Cochrane review van 11 klinische onderzoeken (waarvan negen gerandomiseerd) concludeerde dat gerichte therapie met seksengroepen effectiever was dan geen behandeling voor ED. Een meta-analyse van studies waarin groepstherapie plus sildenafilcitraat versus sildenafil alleen werd vergeleken, bleek dat mannen die groepstherapie plus sildenafil ontvingen, een significante verbetering van succesvolle geslachtsgemeenschap vertoonden en minder kans hadden dan degenen die alleen sildenafil kregen om af te vallen. Groepstherapie verbeterde ook de ED aanzienlijk in vergelijking met alleen sildenafilcitraat.63

RECONDITIONING VAN OVERMATIG PORNOGRAFIEGEBRUIK

Omkering van ED toegeschreven aan frequent gebruik van pornografie vereist dat de patiënt alle pornografie, pornografische vervangers, terugroepen van pornografie en in wezen alle kunstmatige seksuele stimulatie elimineert. Dit zorgt voor het reconditioneren van seksuele opwinding en erectievermogen bij real-life partners. Hoewel de tijd om de hersenen te 'rebooten' met pornografie is onbekend, suggereert pornoverslavingsexpert Gary Wilson klinische ervaring en online forums laten sneller herstel zien voor mannen ouder dan 50 jaar, wat suggereert dat 2 maanden typisch is.64 Jongere mannen hebben mogelijk meer tijd nodig, mogelijk tot 5 maanden, met de theorie dat hun gebruik van internetporno op jongere leeftijd is begonnen. Seksuele opwinding is geconditioneerd, vooral tijdens de kindertijd en adolescentie, en kan sterker zijn bij mannen dan bij vrouwen.65-67

FYSIOTHERAPIE

Bekkenbodemspieren die een rol spelen bij het onderhoud van erecties verzwakken met de leeftijd. Fysiotherapie om de bulbocavernosus- en ischiocavernosus-spieren en bindweefsel te versterken, kan bij sommige patiënten ED effectief behandelen. In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie werd aan 40 mannen met ED geleerd om de penis maximaal in te trekken en hun scrotum twee keer per dag op te tillen tijdens het staan, zitten en liggen, en om hun bekkenbodemspieren aan te spannen na het plassen. De resultaten waren verrassend - na 6 maanden kreeg 40% van de deelnemers de normale erectiele functie terug en 35% vertoonde enige verbetering; 66% van de mannen meldde ook een verminderd dribbelen na het plassen. Een eenvoudigere techniek kan zijn om mannelijke patiënten Kegel te leren oefenen door ze halverwege de urine te laten stoppen om spieren te identificeren die nodig zijn om de oefening uit te voeren. Deze spieren moeten gedurende 5 seconden worden aangespannen, 10-20 keer achter elkaar, drie keer per dag. Mannen kunnen worden gestimuleerd om Kegel- of bekkenbodemversterkende oefeningen uit te voeren vanwege mogelijke verbetering van de orgasmekwaliteit, een veel voorkomende bijwerking die Arnold Kegel, MD enkele decennia geleden heeft gedocumenteerd bij vrouwen die frequent Kegels hebben uitgevoerd.68

VACUÜM CONSTRICTIE APPARAAT

Het vacuüm vernauwingsapparaat (VCD), in de volksmond aangeduid als een "penispomp" werd ontworpen door Geddings Osbon in 1974.69 Osbon noemde het een 'equivalent apparaat voor jongeren' en beweerde het 20 jaar lang zonder fouten persoonlijk te gebruiken. Het eerste vacuümvernauwingsapparaat werd in 1982 door de FDA goedgekeurd voor ED.

De VCD werkt door de bloedtoevoer naar de penis te verhogen door een negatieve druk van 110-225 mmHg te genereren (handmatig of met een pomp op batterijen) en door veneuze uitstroom met een vernauwingsring te voorkomen. Studies suggereren dat ongeveer 55-70% van de mannen voldoende erecties kan bereiken met VCD's.70, 71 Sommige mannen melden dat de erectie verkregen van een VCD de neiging heeft paarsachtig, koud of gevoelloos te zijn, en bijwerkingen zijn onder meer kneuzingen van de penisschacht en opsluiting van ejaculaat tijdens orgasme van de vernauwingsband. De vernauwingsring mag niet langer dan 30 minuten op zijn plaats blijven vanwege het risico op ischemie.

DIEET, OEFENING EN GEWICHTSVERLIES

De zoektocht naar afrodisiaca om het libido te stimuleren en de seksuele prestaties tot de oudheid te verbeteren. Het woord afrodisiacum komt inderdaad van de Griekse godin van de liefde, Aphrodite, die uit de zee is geboren en in een schelp of oesterschelp naar de kust werd gebracht. Hoewel oesters veel zink bevatten die nodig is voor de productie van testosteron, is niet aangetoond dat het eten ervan de libido of het erectievermogen verbetert.

Bepaalde voedingsmiddelen verbeteren echter de vaatgezondheid en kunnen daarom de erectiele functie verbeteren. Voedingsmiddelen met een hoog nitraatgehalte, zoals bieten en bladgroenten, verhogen bijvoorbeeld het stikstofoxideniveau, bevorderen de normale endotheelfunctie en verlagen de bloeddruk.72-74 Granaatappelzaden en sap verbeteren ook de endotheliale functie en verlagen de bloeddruk, terwijl geoxideerde en geglyceerde LDL worden verlaagd, waardoor atherosclerotische plaquevorming wordt geminimaliseerd en arteriële wanddikte en stijfheid worden verzacht.75-78 High fructose glucosestroop en frisdranken verhogen het risico op het ontwikkelen van metabool syndroom, atherosclerose, diabetes en ED.79 Bovendien dragen voedingsmiddelen met zeer geavanceerde glycatie-eindproducten zoals spek, fastfood-hamburgers, hotdogs, kaas, pizza en gefrituurd voedsel bij aan diabetes, hart- en vaatziekten en ED.80-82 In plaats van zich te concentreren op het vermijden van specifiek voedsel, kan het voor ED-patiënten het meest voordelig zijn om een ​​mediterraan dieet te volgen met overvloedige inname van groenten, fruit, extra vergine olijfolie, volle granen, noten en vis en matige inname van wijn. Uit vier klinische onderzoeken blijkt dat het mediterrane dieet en de levensstijl de seksuele functie positief beïnvloeden,83,84 evenals het verminderen van ontstekingen en het vertragen van seksuele disfunctie bij mannen met diabetes.

Er is weinig discussie dat lichaamsbeweging verschillende risicofactoren verbetert die bijdragen aan ED, waaronder het verminderen van ontstekingen, het verbeteren van de endotheelfunctie, het bevorderen van insulinegevoeligheid, het verbeteren van lipoproteïnen en het verbeteren van visceraal vetverlies.85-89 Een recente systematische review en meta-analyse bevestigt dat matige tot krachtige intensieve training gedurende minimaal 8 weken ED kan verbeteren.90

Zowel overmatig als onvoldoende lichaamsvet wordt geassocieerd met ED. In de Hallym Aging Study werd bijvoorbeeld het percentage lichaamsvet en de relatie met ED bij Koreaanse mannen gemeten.91 Mannen met het laagste en hoogste lichaamsvet hadden meer kans op ED. Centrale obesitas wordt geassocieerd met het metabool syndroom, vasculaire disfunctie en lage testosteron, die allemaal bijdragen aan de ontwikkeling van ED.92,93 Vetweefsel scheidt meer dan 35 hormonen en cytokines af, die bijna allemaal ontstekingen, insulineresistentie en uiteindelijk vaatziekten bevorderen.94,95 Ontsteking lijkt een belangrijke speler te zijn in de oorzaak van ED. Zwaarlijvige mannen met ED hebben hogere niveaus van inflammatoire markers (IL-6, IL-9, IL-18 en CRP) en een verminderde endotheelfunctie dan zwaarlijvige mannen zonder ED.96

Gewichtsverlies kan de erectiele functie aanzienlijk verbeteren. In één RCT verbeterden zwaarlijvige mannen die gemiddeld 33 kilo verloren gedurende 2 jaar hun seksuele prestaties.97 ED verbeterde in meer dan 30% van de gewichtsverliesgroep vergeleken met 5% van de controles. De interventiegroep kreeg voedingsadvies, advies om de lichamelijke activiteit te verhogen tot ongeveer 3 uur per week en maandelijkse of tweemaandelijkse vergaderingen. Naast een gemiddeld gewichtsverlies van 15% vertoonden mannen in de interventiegroep ook een vermindering van inflammatoire markers IL-6 en hsCRP, waardoor hun cardiometabolisch risicoprofiel verbeterde.

BOTANICALS EN AMINOZUREN

Het gebruik van botanische middelen, voedingsstoffen en andere natuurlijke therapieën om de seksuele prestaties te verbeteren is aanzienlijk toegenomen als gevolg van internetmarketing. Er zijn maar weinig natuurlijke therapieën die klinische proeven bij mensen hebben ondergaan om de veiligheid en werkzaamheid te ondersteunen. De volgende botanische en aminozuren kunnen echter nuttig zijn bij de behandeling van ED, vooral voor mannen die liever geen PDE5i-medicijnen gebruiken.

Pausinystalia yohimbe

Yohimbe is een groenblijvende inheems in Centraal-Afrika die drie alkaloïden bevat: rauwolscine, corynanthine en yohimbine. Het meest actieve bestanddeel van yohimbe, yohimbine, is een geneesmiddel met een goed uiteengezet werkingsmechanisme als antagonist van presynaptische α1 en α2-adrenerge en 5-HT (1B) receptoren en gedeeltelijke agonist van 5-HT (1A) receptoren.98 Meta-analyses suggereren dat yohimbine effectief is voor ED99,100 Yohimbine kan ook helpen bij een vertraagd vermogen of onvermogen om te ejaculeren.101 De dosering is 15-30 mg, tot 100 mg per dag. Yohimbe kan het best op afroep worden geleverd, omdat het begin snel is, binnen 10-15 minuten, met een halfwaardetijd van 35 minuten. Yohimbine penetreert het centrale zenuwstelsel met mogelijke bijwerkingen, waaronder tachycardie, hypertensie, prikkelbaarheid en angst. Zweten, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn en blozen van de huid komen ook vaak voor. Zoals met alle botanische producten, zijn veel vrij verkrijgbare supplementmerken misschien niet betrouwbaar. Eén studie waarbij 49 yohimbe-merken werden getest, vond een aanzienlijke variabiliteit in de hoeveelheid yohimbine - 0 tot 12.1 mg - per portie met 19 merken die geen rauwolscine en corynanthine bevatten, wat suggereert dat ze van sterk verwerkt plantenextract of synthetisch van oorsprong waren.102

Tribulus terrestris

T. terrestris groeit in Europa, Azië, Afrika en het Midden-Oosten. De wortel en vrucht worden langdurig gebruikt in zowel de Chinese als de Ayurvedische geneeskunde. Er wordt vaak beweerd dat Tribulus de productie van testosteron verbetert; klinische onderzoeken hebben deze veronderstelling echter niet ondersteund, behalve bij intraveneus gebruik bij primaten.103-106 Dierstudies hebben aangetoond dat Tribulus de erectiele functie en GEEN productie kan verbeteren.107,108 Een RCT van 180 mannen met milde tot matige ED met 500 mg gestandaardiseerd T. terrestris driemaal daags genomen gemeld verbeterde libido, ED, geslachtsgemeenschap tevredenheid en orgasme kwaliteit. Er zijn geen bijwerkingen gemeld.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, bekend als Maleisische ginseng of Tongkat Ali, is een bloeiende plant afkomstig uit Indonesië, Maleisië, Thailand, Vietnam, Laos en India. Een meta-analyse van RCT's suggereert E. longifolia verbetert ED aanzienlijk.110 Bovendien suggereert een Chinees overzicht van gepubliceerde studies E. longifolia verbetert spermavolume, libido en testosteron.111 De plant kan een adaptogeen vermogen hebben en er is aangetoond dat het vermoeidheid vermindert, het welzijn verbetert, cortisol verlaagt en testosteron verhoogt bij gestreste personen.112 Genomen als een waterwortelextract, lijkt Eurycoma veilig zonder significante bijwerkingen. De aanbevolen dosering is 200 - 300 mg één of twee keer per dag, met een gepatenteerde vorm gestandaardiseerd op 22% eurypeptiden en 40% glycosaponinen.

Epimedium spp.

Epimedium spp. groeien in China en Korea, en behoren tot de Berberidaceae-familie (die ook de bekende botanicals bevat, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensis en Berberis). Ten minste 50 soorten zijn geïdentificeerd en worden gewoonlijk "geile geitenwiet" genoemd. Het veronderstelde actieve ingrediënt, icariin, is een flavonoïde die de erectiele functie in dierstudies verbetert via PDE5-remming en stikstofmonoxide-inductie.113-115 - Klinische proeven bij mensen op Epimedium komen tekort; daarom zijn doseringsaanbevelingen niet beschikbaar.

L-arginine

L-arginine is een aminozuur, essentieel in omstandigheden met verhoogd arginase-enzym, zoals diabetes en nierfalen.116,117 Arginine wordt gebruikt door intestinale enterocyten en hepatocyten en omgezet in L-citrulline of L-ornithine. De variabiliteit in absorptie van oraal L-arginine is aanzienlijk - een dosering van 6 g wordt ongeveer 68% geabsorbeerd, terwijl een dosis van 10 g slechts 20% wordt geabsorbeerd.118,119

Stikstofmonoxide is het bijproduct van de omzetting van L-arginine in citrulline. Citrulline-suppletie verhoogt bovendien de plasmarginine. Arginine kan ED in hoge doseringen verbeteren; 5000 mg verbetert bijvoorbeeld de ED, vooral als de NO-metabolieten in de urine laag zijn.120 Theoretisch kan L-arginine het beste werken als de ADMA-waarden zijn verhoogd. Omdat ADMA eNOS remt, het endotheliale enzym dat nodig is voor NO-productie, kan L-arginine-suppletie de arginine-tot-ADMA-verhouding herstellen.121 Suppletie met L-arginine kan effectiever zijn voor ED in combinatie met yohimbine of pycnogenol (pijnboomschors van Pinus pinaster).122-124 Suppletie met L-arginine kan herpes activeren en uitbraken verhogen. Bovendien meldde een in 2013 gepubliceerde RCT dat 3000 mg L-arginine, driemaal daags ingenomen, een verhoogd sterfterisico bij patiënten met recente MI.125

FARMACOLOGISCHE THERAPIEËN

De belangrijkste farmacologische benaderingen voor ED zijn PDE5-remmers, apomorfine en intracavernosale injectietherapieën.

PDE5-remmers

Fosfodiesterase type 5-remmers (PDE5i) zijn de meest voorkomende medicamenteuze behandeling voor ED. Hun werkingsmechanisme is bekend en remt het fosfodiesterase type 5-enzym dat cGMP afbreekt, waardoor NO-activiteit in de penis van de aderen effectief wordt verlengd. Medicijnen in deze klasse verschillen in hun selectiviteiten voor de 11 verschillende PDE-iso-enzymen. Deze kruisreactiviteit met PDE-iso-enzymen wordt vooral aangetroffen in vasculaire, viscerale en pulmonale gladde spieren en draagt ​​bij aan bijwerkingen.126 Vardenafil en sildenafil hebben bijvoorbeeld drie en zeven keer meer kans om te binden aan PDE6, een enzym in het netvlies dat licht overbrengt naar zenuwimpulsen. Remming van dit enzym veroorzaakt verstoringen van de kleurperceptie bekend als 'chromatopsie'.

Vier PDE5i-geneesmiddelen zijn door de FDA goedgekeurd - sildenafil in 1998, vardenafil en tadalafil in 2003 en avanafil in 2012. Er zijn geen afzonderlijke onderzoeken uitgevoerd om de effectiviteit van deze geneesmiddelen te vergelijken. Deze medicijnen verschillen in aanvang, werkingsduur en bijwerkingen.127 Het begin van sildenafil en vardenafil is 30–60 minuten met een duur van 10-12 uur. Het begin van Tadalafil is 15-30 minuten afhankelijk van de dosering, met de langste duur van 36 uur. Avanafil heeft het kortste begin, binnen 15 minuten, en duur, ongeveer 6 uur.

Gebruik van PDE5i kan het risico op prostaatkanker verlagen, mogelijk omdat mannen die ze gebruiken vaker kunnen ejaculeren, wat beschermt tegen prostaatkanker.128,129 Lange termijn sildenafil citraat (Viagra) gebruik wordt geassocieerd met een licht verhoogd risico op melanoom.130 De meest voorkomende bijwerkingen van PDE5i omvatten hoofdpijn bij maximaal 20% van de mannen, opvliegers tot 15% en dyspepsie en neusverstopping tot 10%. Hoewel ongewoon, duizeligheid en priapisme kunnen voorkomen. Alle PDE5i zijn gecontra-indiceerd bij mannen die nitraten gebruiken.

apomorfine

Apomorfine wordt sinds 1869 gebruikt voor de ziekte van Parkinson en is onderzocht op het effect op de erectiele functie. Hoewel afgeleid van morfine, bevat apomorfine geen morfine of bindt het niet aan opioïde receptoren. Het heeft een hoge affiniteit voor dopamine-receptoren en het mechanisme voor het verbeteren van libido en erecties is waarschijnlijk via matige affiniteit voor D2-receptoren in de hypothalamus en het limbisch systeem.131 In klinische fase II- en III-onderzoeken bij mensen waarbij 5000 mannen betrokken waren, produceerde 3-4 mg sublinguale apomorfine erecties die stevig genoeg waren voor penetratie binnen 10-25 minuten, met ongeveer 20-25% verbetering ten opzichte van placebo.132,133 De enige gepatenteerde farmaceutische apomorfine in de VS is injecteerbare Apokyn, door de FDA goedgekeurd voor het bevorderen van de ziekte van Parkinson; apomorfine kan echter worden samengesteld als een sublinguale zuigtablet en kan worden gecombineerd met een PDE5i. Doseringen van 2-3 mg kunnen even effectief zijn als die van 4-6 mg zonder bijwerkingen zoals misselijkheid, hoofdpijn of duizeligheid. Apomorfine mag niet gelijktijdig worden gebruikt met ondansetronhydrochloride, een vaak voorgeschreven anti-emeticum, vanwege mogelijke hypotensie.

Intracavernosale injecties

Geïntroduceerd in 1983, moduleren intracavernosale injecties de endotheliale functie en zijn zeer effectief, zelfs bij mannen met ernstige ED; alprostadil produceert erecties bij maximaal 93% van de mannen, met een effectiviteit van bi-, tri- en quad-mix van maximaal 97.6%.134-136 Alprostadil, 20 of 40 μg prostaglandine E1, is de enige door de FDA goedgekeurde gepatenteerde intracavernosale injectie, terwijl twee andere medicijnen, fentolamine en papaverine, kunnen worden toegevoegd aan PGE1 in een samengestelde formule. De meest voorkomende bijwerking van PGE1 alleen is pijn bij 48.5% van de mannen. Bi-mix, dat vaak 0.5-3.0 mg fentolamine en 30 mg papaverine bevat, veroorzaakt geen pijn maar is mogelijk niet zo effectief. Tri-mix, meestal met 5-10 μg (en tot 40 μg) PGE1, 0.5 - 1.0 mg fentolamine en 15 - 30 mg papaverine, vermindert de kans op pijn tot 2.9%. De toevoeging van 0.15 mg atropine in quad-mix, gereserveerd voor mannen bij wie tri-mix niet effectief is, verbetert de pijn aanzienlijk. De benodigde hoeveelheid PGE1, bi-, tri- of quad-mix varieert van 0.1 tot 0.3 ml. Empiric (alleen gebruik van PGE1 ongeacht ED-etiologie of ernst, met dosis- of formule-aanpassingen gemaakt op basis van patiëntresultaten) en op risico gebaseerd (met behulp van bi-mix, tri-mix of hoge dosis tri-mix op basis van een algoritme dat ED verwerkt etiologie en aantal ED-risicofactoren) benaderingen van dosering lijken vergelijkbaar te zijn wat betreft effectiviteit en complicaties en tevredenheid.137 Bijwerkingen zijn pijn op de injectieplaats, priapisme en ontwikkeling van littekenweefsel of de ziekte van Peyronie. Voor een uitstekend artikel over de effectiviteit, doseringen en bijwerkingen van intracavernosale injecties, zie de samenvatting van Medscape "Intracavernosal Injection Algorithm" door Jeffrey Albaugh.138

LAGE INTENSITEIT EXTRACORPOREALE SHOCKWAVE THERAPIE

Extracorporale shockwave met lage intensiteit (LI-ESW) is ontstaan ​​in de jaren 1990 toen werd aangetoond dat echografie angiogenese bij rattenwonden induceerde.139 LI-ESW maakt gebruik van schokgolven, een soort akoestische golf die energie transporteert en biologische reacties induceert wanneer het op het doelweefsel wordt aangebracht.140 De procedure varieert in termen van energiefluxdichtheid, frequentie (aantal pulsen per seconde in Hz) en totaal aantal afgegeven pulsen. Het werkingsmechanisme voor ED-verbetering lijkt regeneratie van peniele neuronale stikstofmonoxide (nNOS) positieve zenuwen, verbeterde stikstofmonoxide-afgifte en endotheliale en vasculaire gladde spiercelreparatie via rekrutering van mesenchymale stamcellen.141 De behandeling kan ook lokale penisvoorlopercellen activeren.142 Momenteel is LI-ESW niet FDA-goedgekeurd voor ED; er zijn echter veel klinische onderzoeken uitgevoerd met een goed veiligheidsprofiel en wisselend succes.

De eerste ED-pilotstudie die in 2010 werd gepubliceerd, gebruikte zes LI-ESW-sessies bij 20 mannen die niet reageerden op PDE5-remmers (PDE5i). Resultaten toonden verbeterde erectiele functie, duur van erecties en penisstijfheid in 1 maand. Verbeteringen werden gemeld voor maximaal 6 maanden follow-up.143 Verschillende RCT's hebben positieve resultaten gerapporteerd met behulp van LI-ESW. In een onderzoek waarbij 67 mannen met ED op PDE5i reageerden, ontving de behandelingsarm 12 sessies met verbeterde erectiele functie en penishemodynamiek gezien bij ongeveer 50% van de mannen zonder het gebruik van hun PDE5i.144 In een vergelijkbare RCT in India, waaronder 135 PDE5i-responders die werden behandeld met 12 sessies, was 78% van de behandelde mannen in staat om erecties stevig genoeg te bereiken voor penetratie zonder medicatie na 1 maand.145 Hoewel deze resultaten na 1 jaar follow-up aanhielden, was er een zeer hoge uitval waaronder 58% van de schijnvertoning en 42% van de behandelingsarmen.

Mannen die niet op PDE5i reageren, kunnen na LI-ESW-behandeling responsen worden. In een open-label, prospectieve studie met één arm van 29 mannen die niet reageerden op PDE5i, resulteerden 12 behandelingen in 72% van de mannen in staat om erecties te krijgen die stevig genoeg waren voor penetratie met een PDE5i.146 In een recentere RCT inclusief 58 PDE5i non-responders, reageerde 54% op PDE5i na 1 maand LI-ESW-therapie vergeleken met 0% in de schijngroep.147

Aanhoudende verbetering in langere vervolgstudies suggereert dat na de behandeling sommige mannen de onderliggende pathologie die hun ED veroorzaakt, omkeren of dat LI-ESW een zekere mate van penisrevalidatie kan bieden. In één RCT met 6 maanden follow-up van 112 mannen, die allen vijf behandelingssessies ontvingen sinds de placebo-arm na 10 weken, na 6 maanden, actieve behandeling kreeg, ongeveer 20% van de initiële behandelingsarm en 23% van de behandelde initiële arm placebogroep konden nog steeds geslachtsgemeenschap hebben zonder medicijnen.148 Nog eens 1 jaar follow-up van 50 oudere mannen (gemiddelde leeftijd 65 jaar) met vasculaire risicofactoren waaronder diabetes, hypertensie, dyslipidemie en kransslagaderziekte vond een 60% aanhoudende verbetering in ED-ernst en zelfgerapporteerde erectiekwaliteit.149

Het aantal LI-ESW-behandelingen voor een ideaal resultaat en hoe lang de behandeling effectief blijft, is niet bekend. Een recente RCT uitgevoerd op 126 mannen in een Deens ziekenhuis vergeleek mannen die vijf versus tien sessies ontvingen na 6 en 12 maanden; behandeling was ongeveer 38% effectief in beide groepen, wat suggereert dat extra sessies de uitkomst mogelijk niet verbeteren.150,151 In een 2-jarige follow-up van een open-label studie met 156 mannen, verbeterde 63% na 4 weken met 53% effectiviteit na 2 jaar.152 Het is niet verrassend dat mannen met ernstige ED eerder faalden. Alle patiënten met diabetes en ernstige ED verloren het effect, terwijl 76% van de mannen met milde ED en zonder diabetes hun effectiviteit behielden.

Het aantal onderzoeken waarbij LI-ESWT voor ED is gebruikt, is de afgelopen jaren enorm toegenomen. Een verhalend overzicht van gepubliceerde literatuur uitgevoerd in 2013 meldde dat 60-75% van de PDE5i-responders erecties stevig genoeg konden bereiken voor penetratie zonder medicatie en 72% van de PDE5i-non-responders werden responders.153 Recente meta-analyses van 14 onderzoeken, waaronder 7 RCT's, toonden aan dat LI-ESW-therapie veilig en effectief is, met resultaten die minimaal 3 maanden duren.154 Mannen met milde of matige ED lijken een betere respons te hebben dan mannen met ernstige ED, met energiefluxdichtheid, aantal afgegeven schokgolven en duur van de behandeling nauw gecorreleerd met de uitkomst.

PRP- EN STAMCELINJECTIE

Injectie van bloedplaatjesrijk plasma (PRP) of mesenchymale stamcellen in het corpus cavernosum houdt belofte in om ED te verbeteren en de penis en de zenuwfunctie te herstellen. Om PRP te bereiden, worden bloedplaatjes van anti-gecoaguleerd bloed in een centrifuge gesponnen en geconcentreerd. PRP bevat meer dan 300 bioactieve eiwitten, groeifactoren en adhesiemoleculen die de genezing van weefsel kunnen verbeteren en zenuw- en vaatweefselregeneratie kunnen bevorderen.155-157 Aangezien het vaatstelsel van de penis het meest endotheelrijke deel van het lichaam van een man is en de bloedstroom in de slappe penis langzamer is in vergelijking met de systemische circulatie (waardoor betere retentie mogelijk is), kan PRP in theorie voordelen bieden in het penisweefsel vergelijkbaar met verbeteringen die worden gezien bij orthopedische letsels .

Er zijn weinig pilotstudies over veiligheid en haalbaarheid gepubliceerd met PRP voor ED. Een menselijke proef uitgevoerd in Italië evalueerde 9 mannen met ED die PRP kregen naast vacuümtherapie. Milde verbetering werd waargenomen met het enige kleine negatieve effect van milde pijn en blauwe plekken op de injectieplaats.158

Verminderde niveaus van circulerende endotheliale voorlopercellen (EPC's), een type stamcel dat nodig is voor regeneratie van de vasculaire endotheliale bekleding, is een onafhankelijke risicofactor voor ED.159 EPC's zijn verminderd met chronische ontsteking waargenomen bij diabetes, hypercholesterolemie, obesitas, hart- en vaatziekten en het roken van sigaretten.160 Dierstudies suggereren dat testosteron EPC-mobilisatie uit beenmerg stimuleert en angiogenese verbetert.161,162 Twee beoordelingen van gepubliceerde dierstudies met intracavernosale injecties van stamcellen afkomstig van beenmerg, vetweefsel en skeletspieren rapporteerden gunstige resultaten op endotheel, gladde spieren en zenuwfunctie in penisweefsel.163,164

PRP- en stamceltherapie kan mannen helpen met vaat- en zenuwletsels door diabetes of radicale prostatectomie. Enkele menselijke pilootstudies suggereren dat de procedure veilig en effectief kan zijn. Bij één onderzoek waren 11 mannen betrokken die radicale prostatectomie hadden ondergaan als gevolg van prostaatkanker, met als gevolg dat ED niet reageerde op PDE5i.165 Autologe van vet afkomstige stamcellen geïnjecteerd in het corpus cavernosum herstelden de erectiele functie bij acht van de elf mannen zonder bijwerkingen. In een ander pilootonderzoek met niet-autologe menselijke navelstrengstamcellen kregen zes van de zeven oudere mannen met diabetes en ED die niet reageerden op PDE5i, ochtendemissies tegen de derde maand, en twee van de zeven konden nog steeds een erectie bereiken met PDE5i na 6 maanden. Interessant is dat de bloedglucose 2 weken na injectie daalde, waarbij de A1C-waarden van hemoglobine tot 4 maanden verbeterden en er geen bijwerkingen werden waargenomen. Positieve resultaten werden ook gezien in een humane pilotstudie met 12 mannen met ernstige postradicale prostatectomie ED die niet reageerde op alprostadil, PDE5i of een vacuümapparaat.166 In deze fase I-studie werden steeds hogere doses autologe beenmergstamcellen gebruikt. Hogere doses waren effectiever met negen van de twaalf mannen in staat om erecties stevig genoeg te bereiken voor penetratie met PDE5i; de voordelen bleven na één jaar behouden zonder nadelige effecten.

Hoewel PRP- en stamcelinjecties als experimenteel worden beschouwd en geen FDA-goedkeuring en verzekeringsdekking hebben, kunnen mannen artsen zoeken die deze procedures uitvoeren. Mogelijke bijwerkingen zijn infectie en ontwikkeling van littekenweefsel of de ziekte van Peyronie. Theoretisch kunnen stamcellen ook tumorigenese verhogen, hoewel de omvang van dit risico onbekend is.167

CONCLUSIE

Erectiestoornissen is een veel voorkomend medisch probleem met verschillende mogelijke, vaak overlappende factoren en oorzaken. Zorgvuldige en grondige anamnese, gebruik van gevalideerde vragenlijsten, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek zijn nodig om een ​​plan te ontwikkelen om de symptomen te verbeteren en onderliggende oorzaken aan te pakken. Behandeling opties omvatten dieet en levensstijl modificaties, fysiotherapie oefening, het gebruik van vacuüm vernauwing apparaten, botanische en aminozuur voedingssupplementen, medicijnen, lage intensiteit extracorporale shockwave therapie, en mogelijk bloedplaatjes rijke plasma of stamcellen intracavernosale injecties.

IMPLICATIES VOOR KLINISCHE PRAKTIJK
  • Voer grondige geschiedenis, vragenlijstdocumentatie, examen, relevant laboratoriumwerk uit
  • Bespreek oorzaken / bijdragende factoren:
    • psychogenic
    • Neurologische
    • Overmatig gebruik van pornografie
    • Endocriene
    • Medicatie bijwerkingen
    • Vasculaire veranderingen
  • Bekijk relevante behandelingsopties:
    • Psychoseksuele begeleiding
    • Pornografie onthouding
    • Fysiotherapie (Kegel's) of gebruik van vacuümvernauwingstoestel
    • Dieet veranderingen
    • Oefening aanbeveling
    • Gewichtsverlies opties
    • Kruidenremedies en aminozuren
    • medicijnen:
      • PDE5i: verschillende aanvangen, werkingsduur en bijwerkingen
        • Kan wel of niet worden gedekt door een verzekering, kan duur zijn
        • Apomorfine, niet FDA-goedgekeurd voor ED, moet worden samengesteld
    • Lage intensiteit extracorporale schokgolf
    • Niet FDA-goedgekeurd voor ED en gebrek aan verzekeringsdekking
    • Veiligheidsgegevens zijn goed en de meeste studies tonen positieve resultaten
    • Kan herhaalde behandelingen nodig hebben
  • PRP- en stamcelinjecties
    • Niet aanbevolen vanwege gebrek aan gerandomiseerde studies en mogelijke veiligheidsrisico's
CONCURRERENDE BELANGEN

De auteur verklaart dat ze geen concurrerende belangen heeft.

DANKBETUIGINGEN EN FINANCIERING

Er is geen financiering ontvangen voor het opstellen en schrijven van dit artikel.

REFERENTIES
  1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotentie en zijn medische en psychosociale correlaten: resultaten van de Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. Behandeling van erectiestoornissen wanneer PDE5-remmers falen. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbenick D, Schick V, Reece M, et al. De ontwikkeling en validatie van de mannelijke genitale zelfbeeldschaal: resultaten van een landelijk representatieve kanssteekproef voor mannen in de Verenigde Staten. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhard P, Johnson A. De Kinsey-gegevens: marginale tabellen van de interviews van 1938-1963 door het instituut voor seksonderzoek (herdruk edn). Bloomington, IN: Universiteit van Indiana Pers; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fisher L, Anderson G, Chapagain M, et al. Seks, romantiek en relaties: AARP-enquête over midlife en oudere volwassenen. Washington, DC: AARP Research; April 2010. https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. Website van de International Society for Sexual Medicine, bezocht op 10-25-2018: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Schick V, Herbenick D, Reece M, et al. Seksueel gedrag, condoomgebruik en seksuele gezondheid van Amerikanen ouder dan 50: implicaties voor seksuele gezondheidspromotie voor oudere volwassenen. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Berger J, Doan A, Kehoe J, et al. PD69-12 overzicht van seksuele functie en pornografie. J Urol. 2017; 197 (4S): e1349.
  9. Zillmann D, Bryant J. Pornography's impact op seksuele bevrediging 1. J Appl Soc. Psychol. 1988; 18(5):438–53.
  10. Zon C, bruggen A, Johnson JA, et al. Pornografie en het mannelijk seksueel script: een analyse van consumptie en seksuele relaties. Arch Sex Behav. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Gebruik van pornografie: wie gebruikt het en hoe wordt het geassocieerd met paarresultaten. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perry SL. Verlaagt het bekijken van pornografie de huwelijkskwaliteit na verloop van tijd? Bewijs uit longitudinale gegevens. Arch Sex Behav. 2017; 46(2):549–59.
  13. Park B, Wilson G, Berger J, et al. Veroorzaakt internetpornografie seksuele disfuncties? Een beoordeling met klinische rapporten. Behav Sci (Basel). 2016; 6 (3): 17.
  14. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. De internationale index van erectiele functie (IIEF): een multidimensionale schaal voor de beoordeling van erectiestoornissen. Urologie. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, et al. Ontwikkeling en evaluatie van een verkorte versie van 5 items van de International Index of Erectile Dysfunction (IIEF-5) als diagnostisch hulpmiddel voor erectiestoornissen. Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. The Sexual Health Inventory for Men (SHIM): een vijfjaarlijkse evaluatie van onderzoek en klinische ervaring. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Bruce T, Barlow D. De aard en rol van faalangst bij seksuele disfunctie. In: Leitenberg H, ed. Handboek voor sociale en evaluatiebezorgdheid. New York: Springer US; 1990. pp. 357-84.
  18. Bentsen I, Giraldi A, Kristensen E, et al. Systematisch overzicht van seksuele disfunctie bij veteranen met een posttraumatische stressstoornis. Sex Med ds. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamann S, Herman RA, Nolan CL, et al. Mannen en vrouwen verschillen in amygdala-reactie op visuele seksuele prikkels. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. Modulatie van dopaminerge routes om erectiestoornissen te behandelen. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neuroprotectieve en zenuwregeneratieve benaderingen voor de behandeling van erectiestoornissen na caverneuze zenuwletsel. Int J Mol Sci. 2017; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas CA, Seftel AD, et al. Pudendal zenuwletsel geassocieerd met fervent fietsen. J Urol. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, et al. Het Alcock-syndroom: tijdelijke ongevoeligheid van de penis als gevolg van compressie van de pudendal-zenuw in het Alcock-kanaal. J Urol. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Murphy GP, et al. Wielrennen, en mannelijke en seksuele functie: resultaten van een groot, multinationaal, transversaal onderzoek. J Urol. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormones en het Coolidge-effect. Mol Cell Endocrinol. 2018; 467: 42-8.
  26. Koukounas E, Over R. Allocatie van aandachtsmiddelen tijdens gewenning en dishabituation van mannelijke seksuele opwinding. Arch Sex Behav. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, et al. Veranderingen in de erectiele reactie op herhaalde audiovisuele seksuele stimulatie. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Joseph P, Sharma R, Agarwal A, et al. Mannen ejaculeren grotere hoeveelheden sperma, meer beweeglijk sperma en sneller wanneer ze worden blootgesteld aan afbeeldingen van nieuwe vrouwen. Evol. Psychol. Wetenschap. 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Verslavingswetenschap: neurobiologische complexiteit blootleggen. Neurofarmacologie. 2014; 76 (Pt B): 235-49.
  30. Love T, Laier C, merk M, et al. Neurowetenschap van internetporno-verslaving: een recensie en update. Behav Sci (Basel). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: een aanhoudende moleculaire switch voor verslaving. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Werpers KK, Frohmader KS, Vialou V, et al. Natuurlijke en medicijnbeloningen werken op gemeenschappelijke neurale plasticiteitsmechanismen met AFosB als een belangrijke mediator. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Traish A, Goldstein I, Kim N. Testosteron en erectiele functie: van fundamenteel onderzoek tot een nieuw klinisch paradigma voor het managen van mannen met androgene insufficiëntie en erectiestoornissen. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Park KH, Kim SW, Kim KD, et al. Effecten van androgenen op de expressie van stikstofmonoxide synthase mRNA's in rat corpus cavernosum. BJU Internationaal. 1999; 83: 327-33.
  35. Mikhail N. Heeft testosteron een rol in de erectiele functie? Am J Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filippi S, Mancina R, et al. Androgenen reguleren de expressie en functionele activiteit van fosfodiesterase type 5 in corpora cavernosa. Endocrinology. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Zhang XH, Morelli A, Luconi M, et al. Testosteron reguleert de PDE5-expressie en in vivo respons op tadalafil in rat corpus cavernosum. Eur Urol. 2005; 47: 409-16.
  38. Liao M, Huang X, Gao Y, et al. Testosteron wordt geassocieerd met erectiestoornissen: een dwarsdoorsnede-onderzoek bij Chinese mannen. PLoS One. 2012; 7 (6): e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, et al. Seksuele functie verandert niet wanneer de serumtestosteronspiegel farmacologisch gevarieerd is in het normale mannelijke bereik. Vruchtbaar Steriel. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagan A, Kim NN, Goldstein I, et al. Dosis-responsrelatie tussen testosteron en erectiele functie: bewijs voor het bestaan ​​van een kritische drempelwaarde. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Suppletie met testosteron voor erectiestoornissen: resultaten van een meta-analyse. J Urol. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, et al. Androgenen verbeteren caverneuze vasodilatatie en reactie op sildenafil bij patiënten met erectiestoornissen. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mancini A, Milardi D, Bianchi A, et al. Verhoogde estradiolspiegels bij veneuze occlusieve aandoening: een mogelijk functioneel mechanisme van veneuze lekkage. Int J Impot Res. 2005; 17: 239-42.
  44. Wu F, Chen T, Mao S, et al. Niveaus van estradiol en testosteron zijn veranderd bij Chinese mannen met seksuele disfunctie. Andrologie. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Relevantie van de balans tussen oestradiol en testosteron bij de prognose van patiënten met erectiestoornissen. Singapore MedJ. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, et al. Effecten van aromataseremming bij oudere mannen met lage of borderline-lage serumtestosteronspiegels. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellstrom WJG. Klinisch gebruik van aromataseremmers bij volwassen mannen. Sex Med ds. 2014; 2: 79-90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Testosteorne / estradiol-verhouding, is het nuttig bij de diagnose van erectiestoornissen en een laag seksueel verlangen? Verouderende man. 2016; 19(4):254–8.
  49. Gades NM, Jacobson DJ, McGree ME, et al. De associaties tussen serum geslachtshormonen, erectiele functie en geslachtsdrift: de Olmsted Country Study of Urinary Symptoms and Health Status at Men. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Endocriene screening bij 1,022 mannen met erectiestoornissen: klinische betekenis en kosteneffectieve strategie. J Urol. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. De impact van schildklieraandoeningen op seksuele disfunctie bij mannen en vrouwen. Sex Med ds. 2018; PII: S2050-0521 (18): 30059-3. [E-publicatie voorafgaand aan druk] .
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, et al. Erectiestoornissen bij patiënten met hyper- en hypothyreoïdie: hoe vaak en moeten we behandelen? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Cheitlin M. Erectiestoornissen: het vroegste teken van gegeneraliseerde vaatziekten? J Am Col Cardio. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billups KL. Erectiestoornissen als een vroeg teken van hart- en vaatziekten. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Erectiestoornissen en daaropvolgende hart- en vaatziekten. J Am Med Assoc. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Böhm M, Baumhäkel M, Teo K, et al. Erectiestoornissen voorspellen cardiovasculaire gebeurtenissen bij hoogrisicopatiënten die telmisartan, ramipril of beide krijgen: de lopende Telmisartan Alone en in combinatie met Ramipril Global Endpoint Trial / Telmisartan gerandomiseerde studie bij ACE iNtolerante proefpersonen met cardiovasculaire aandoeningen (OP TARGET / TRANSCEND) Trials. rond. 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: erectiestoornissen = endotheeldisfunctie. Endocrinol Metab Clin Noord-Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, et al. Endotheliale disfunctie en erectiestoornissen bij de ouder wordende man. Int J Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Is de endotheliale functie aangetast bij patiënten met erectiestoornissen? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billups K, Mason C, et al. Verminderde brachiale arterie-endotheel-afhankelijke en -afhankelijke vasodilatatie bij mannen met erectiestoornissen en geen andere klinische cardiovasculaire aandoeningen. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. De relatie tussen depressie en erectiestoornissen. Curr Psychiatrie Rep 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, et al. Behandeling van erectiestoornissen bij mannen met depressieve symptomen: resultaten van een placebogecontroleerd onderzoek met sildenafilcitraat. Am J Psychiatry. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Psychosociale interventies voor erectiestoornissen. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004825.
  64. Tegen Wilson G. Je brein over porno: internetporno en de opkomende wetenschap van verslaving. Margate, VK: Commonwealth Publishing; 2015.
  65. Brom M, beide S, Laan E, et al. De rol van conditionering, leren en dopamine in seksueel gedrag: een narratieve review van dier- en mensstudies. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28-59.
  66. Klucken T, Schweckendiek J, Merz CJ, et al. Neurale activeringen van de verwerving van geconditioneerde seksuele opwinding: effecten van contingentiebewustzijn en geslacht. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffee K, O'Keefe S, Beard K, et al. De seksuele ontwikkeling van de mens is onderworpen aan kritisch leerproces: implicaties voor seksuele verslaving, seksuele therapie en voor opvoeding van kinderen. Seksverslaving en compulsiviteit. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegel AH. Progressieve weerstandsoefening bij het functioneel herstel van de perineale spieren. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Het gebruik van vacuüm-erectieapparaten bij erectiestoornissen na radicale prostatectomie. Rev Urol. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Vacuüm constrictie-apparaten bij erectiestoornissen: acceptatie en effectiviteit bij patiënten met impotentie van organische of gemengde etiologie. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakin MM, Montague DK, et al. Werkzaamheid van het vacuümvernauwingsapparaat bij patiënten met lichamelijke veneuze occlusieve disfunctie. Urologie. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, et al. Suppletie van anorganisch nitraat en bietensap vermindert de bloeddruk bij volwassenen: een systematische review en meta-analyse. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hord N, Tang Y, Bryan NS. Voedselbronnen van nitraten en nitrieten: de fysiologische context voor potentiële gezondheidsvoordelen. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. De effecten van nitraatbloeddruk in het dieet en de endotheliale functie: een overzicht van humane interventiestudies. Nutr Res ds. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, Aviram M. Granaatappelsap remt geoxideerde LDL-opname en cholesterolbiosynthese in macrofagen. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, et al. Granaatappelsapconsumptie gedurende 3 jaar door patiënten met stenose van de halsslagader vermindert de gebruikelijke dikte van de carotis intima-media, bloeddruk en LDL-oxidatie. ClinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, et al. Granaatappelsap beschermt stikstofmonoxide tegen oxidatieve vernietiging en verbetert de biologische acties van stikstofmonoxide. Stikstofoxide. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. De effecten van granaatappelsapconsumptie op bloeddruk en cardiovasculaire gezondheid. Complement Ther Clin Pract. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Is er een verband tussen frisdranken en erectiestoornissen? Cent-Europese J Urol. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Geavanceerde eindproducten van glycatie: een veel voorkomende route bij diabetes en leeftijdsgebonden erectiestoornissen. Vrije radicalen res. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J, del Castillo MD, de la Maza parlementslid, et al. Dieet geavanceerde glycatie eindproducten en hun rol in gezondheid en ziekte. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribari J, Woodruff S, Goodman S, et al. Geavanceerde glycatie-eindproducten in voedingsmiddelen en een praktische gids voor hun vermindering van het dieet. J Am Diet Assoc. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, et al. Primaire preventie van seksuele disfunctie met mediterraan dieet bij diabetes type 2: de gerandomiseerde MÈDITA-studie. Diabetes Zorg. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, Tenaglia R. Mediterraan dieet en erectiestoornissen: een actueel perspectief. Cent-Europese J Urol. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, et al. Inactiviteit, oefentraining en detraining, en plasma lipoproteïnen. STRRIDE: een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van trainingsintensiteit en hoeveelheid. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Francescomarino S, Sciartilli A, Di Valerio, et al. Het effect van lichaamsbeweging op de endotheliale functie. Sport Med. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. Het effect van inspanningstraining op de endotheliale functie bij hart- en vaatziekten bij de mens. Exer Sport Sci Rev. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, et al. Oefentraining verbetert de vasculaire endotheliale functie bij patiënten met type 1 diabetes. Diabetes Zorg. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Vina J, Sanchis-Gomar F, Martinez-Bellow V, et al. Oefening werkt als een medicijn; de farmacologische voordelen van lichaamsbeweging. BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, et al. Lichamelijke activiteit en oefening voor erectiestoornissen: systematische review en meta-analyse. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, lied HJ, Lee SK, et al. De relatie tussen lichaamsvetmassa en erectiestoornissen bij Koreaanse mannen: Hallym Aging Study. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaz-Arjonilla M, Schwarcz M, Swerdloff RS, et al. Obesitas, lage testosteronniveaus en erectiestoornissen. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapoor D, Clarke S, Channer KS, et al. Erectiestoornissen worden geassocieerd met lage bioactieve testosteronspiegels en viscerale adipositas bij mannen met diabetes type 2. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Vetweefsel, adipokines en ontsteking. J Allergie Clin Immunol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. De rol van adipokines bij hart- en vaatziekten. J Endocrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Giugliano F. Erectiestoornissen associëren endotheelstoornissen en verhoogde pro-inflammatoire cytokinespiegels bij mannen met obesitas. J Endocrinol Invest. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evans M. Afvallen om erectiestoornissen te verliezen. Can Fam Physician. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millan MJ, Newman-Tancredi A, Audinot V, et al. Agonist- en antagonistische acties van yohimbine in vergelijking met fluparoxan bij alfa (2) -adrenerge receptoren (AR) s, serotonine (5-HT) (1A), 5-HT (1B), 5-HT (1D) en dopamine D ( 2) en D (3) receptoren. Betekenis voor de modulatie van frontocorticale monoaminerge transmissie en depressieve toestanden. Synapse. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernst E, Pittler MH. Yohimbine voor erectiestoornissen: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde klinische studies. J Urol. 1998; 159: 433-6.
  100. Carey MP, Johnson BT. Effectiviteit van yohimbine bij de behandeling van erectiestoornissen: vier meta-analytische integraties. Arch Sex Behav. 1996; 25: 341-60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, et al. Yohimbine bij de behandeling van orgastische disfunctie. Aziatische J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Cohen PA, Wang YH, Maller G, et al. Farmaceutische hoeveelheden yohimbine in voedingssupplementen in de VS. Drugstest anaal. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Pro-seksuele en androgeen verbeterende effecten van Tribulus terrestris L .: Feit of fictie? J Ethnopharmacol. 2016; 179: 345-55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. De hormonale effecten van Tribulus terrestris en zijn rol in het beheer van mannelijke erectiestoornissen - een evaluatie met primaten, konijnen en ratten. Fytomedicine. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. Een systematisch overzicht van het kruidenextract Tribulus terrestris en de wortels van zijn vermeende afrodisiacum en prestatieverbeterende effect. J Dieetsuppl. 2014; 11(1):64–79.
  106. Neychev VK, Mitev Vi. Het afrodisiacum kruid Tribulus terrestris heeft geen invloed op de androgeenproductie bij jonge mannen. J Ethnopharmacol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Seksuele effecten van punturevine (Tribulus terrestris) extract (protodioscin): een evaluatie met behulp van een ratmodel. J Altern Complement Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, et al. Proerectiele farmacologische effecten van Tribulus terrestris extract op het konijn corpus cavernosum. Ann Acad Med Singapore. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenov Z, Fileva S, Kalinov K, et al. Evaluatie van de werkzaamheid en veiligheid van Tribulus terrestris bij mannelijke seksuele disfunctie - een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde klinische studie. Maturitas. 2017; 99: 20-6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. Werkzaamheid van Tongkat Ali (Eurycoma longifolia) over verbetering van erectiestoornissen: systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies. Complement Ther Med. 2015; 23(5):693–8.
  111. Do HE, Mohamed IN, Hussain Z, et al. Eurycoma longifolia als een potentiële adoptogeen van de seksuele gezondheid van mannen: een systematische review van klinische studies. Chin J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J, George A, et al. Effect van Tongkat Ali op stresshormonen en psychische gemoedstoestand bij matig gestresste personen. J Int Soc Sportvoeding. 2013; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, et al. Krachtige remming van menselijke fosfodiesterase-5 door icariin-derivaten. J Nat Prod. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H, Xin ZC, Lin G, et al. Effecten van icariin op fosfodiesterase-5-activiteit in vitro en cyclisch guanosinemonofosfaatniveau in holle gladde spiercellen. Urologie. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Jiang Z, Hu B, Wang J, et al. Effect van icariin op cyclische GMP-niveaus en op de mRNA-expressie van cGMP-bindende cGMP-specifieke fosfodiesterase (PDE5) in penis cavernosum. J Huazhong Univ Sci Technoloog Med Sci. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Platt DH, Tawfik HE, et al. Door diabetes geïnduceerde coronaire vasculaire disfunctie omvat verhoogde arginase-activiteit. Circ Res. 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, et al. L-arginine-tekort en suppletie bij experimenteel acuut nierfalen en bij menselijke niertransplantatie. Kidney Int. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, Nicolis I, Moinard C, et al. Bijna alles over citrulline bij zoogdieren. Aminozuren. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, et al. Door L-arginine geïnduceerde vasodilatatie bij gezonde mensen: farmacokinetische-farmacodynamische relatie. Br J Clin Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Chen J, Wollman Y, Tsjernichovsky T, et al. Effect van orale admnistratino van hooggedoseerde stikstofmonoxide-donor L-arginine bij mannen met organische erectiestoornissen: resultaten van een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. De L-arginineparadox: belang van de L-arginine / asymmetrische dimethylarginineverhouding. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebret T, Hervé JM, Gorny P, et al. Werkzaamheid en veiligheid van een nieuwe combinatie van L-arginine glutamaat en yohimbine hydrochloride: een nieuwe orale therapie voor erectiestoornissen. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. Werkzaamheid en veiligheid van orale combinatie van yohimbine en L-arginine (SX) voor de behandeling van erectiestoornissen: een multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde klinische studie. Iran J Psychiatry. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. Behandeling van erectiestoornissen met pycnogenol en L-arginine. J Sex Marital Ther. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, L-arginine-therapie bij acuut myocardinfarct: de vasculaire interactie met de leeftijd bij myocardinfarct (VINTAGE MI) gerandomiseerde klinische studie. J Am Med Assoc. 2006; 295(1):58–64.
  126. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, et al. Vergelijkende selectiviteitsprofielen van tadalafil, sildenafil en vardenafil met behulp van een in vitro fosfodiesterase-activiteitstest. Int J Impot Res. 2001; 14 (Suppl. 3): S25.
  127. Evans J, Hill S. Een vergelijking van de beschikbare fosfodiesterase-5-remmers bij de behandeling van erectiestoornissen: een focus op avanafil. Patiënt geeft de voorkeur aan therapietrouw. 2015; 9: 1159-64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. Incidentie van prostaatkanker bij mannen die werden behandeld voor erectiestoornissen met fosfodiesterase type 5-remmers: retrospectieve analyse. Aziatische J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Ruiter JR, Wilson KM, Sinnott JA, et al. Ejaculatiefrequentie en risico van prostaatkanker: bijgewerkte resultaten met een extra decennium van follow-up. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Wu W, Fu S, et al. Fosfodiesterase type 5-remmers en risico op melanoom: een meta-analyse. J Ben Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Dopaminerge neurotransmissie in de paraventriculaire kern van hypothalamus bij centrale regulatie van erectie van de penis bij de rat. J Urol. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Mondelinge behandeling van erectiestoornissen met apomorfine SL. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Belangrijkste punten uit de klinische proeven met apomorphine SL. World J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Linet OI, Ogring FG. Werkzaamheid en veiligheid van intracavernosale alprostadil bij mannen met erectiestoornissen. Nieuwe Engl J Med. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H, Buvat J, Meuleman E, et al. Intracaverneus alprostadil alfadex - een effectieve en goed verdragen behandeling voor erectiestoornissen. Resultaten van een Europese langetermijnstudie. Int J Impot Res. 1998; (4): 225-31.
  136. Baniel J, Israilov S, Engelstein D, et al. Driejaarlijks resultaat van een progressief behandelingsprogramma voor erectiestoornissen met intracaverneuze injecties van vasoactieve geneesmiddelen. Urologie. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernie HL, Segal R, Le B, et al. Een empirisch versus risicogebaseerd benaderingsalgoritme voor intracavernosale injectietherapie: een prospectieve studie. Sex Med. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Albaugh J. Intracavernosaal injectie-algoritme. Urol Verpleegkundigen. 2006; 26(6):449–53.
  139. Young SR, Dyson M. Het effect van therapeutische echografie op angiogenese. Echografie Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, et al. Lage intensiteit extracorporale schokgolfbehandeling verbetert de erectiele functie: een systematische review en meta-analyse. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, et al. Effecten van energiezuinige shockwave-therapie op de erectiele functie en het weefsel van een diabetisch rattenmodel. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lin G, Reed-Maldonado AB, Wang B, et al. Activering in situ van voorvadercellen van de penis met extracorporale shockwave-therapie met lage intensiteit. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, Appel B, Jacob G, et al. Kan lage intensiteit extracorporale shockwave-therapie de erectiele functie verbeteren? Een follow-up pilootstudie van 6 maanden bij patiënten met organische erectiestoornissen. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, et al. Heeft lage intensiteit extracorporale schokgolftherapie een fysiologisch effect op de erectiele functie? Korte termijn resultaten van een gerandomiseerde, dubbelblinde, schijnvertoning gecontroleerde studie. J Urol. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, et al. Extracorporale shockwave-therapie met lage intensiteit voor erectiestoornissen: een onderzoek bij een Indiase bevolking. Kan J Urol. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Extracorporale schokgolftherapie met lage intensiteit - een nieuwe effectieve behandeling voor erectiestoornissen bij ernstige ED-patiënten die slecht reageren op PDE5-remmertherapie. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kitrey ND, Gruenwald I, Appel B, et al. Een lage-intensiteit schokgolfbehandeling is in staat om PDE5i-nonresponders naar responders te verplaatsen: een dubbelblind, schijnbestuurd onderzoek. J Urol. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persiani M, Boie S, et al. Kan lage intensiteit extracorporale shockwave-therapie de erectiestoornissen verbeteren? Een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie. Scan J Urol. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabe A, De Bonis W, et al. Twaalf maanden werkzaamheid en veiligheid van lage-intensiteit shockwave-therapie voor erectiestoornissen bij patiënten die niet reageren op fosfodiesterase type 5-remmers. Sex Med. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Effect van energiezuinige lineaire shockwave-therapie op erectiestoornissen - een dubbelblinde, schijngecontroleerde, gerandomiseerde klinische studie. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Effect van lineaire extracorporale shockwave-therapie met lage intensiteit voor erectiestoornissen - 12 maanden follow-up van een gerandomiseerde, dubbelblinde, schijn-gecontroleerde studie. Sex Med. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kitrey ND, Vardi Y, Appel B, et al. Lage intensiteit schokgolfbehandeling voor erectiestoornissen - hoe lang duurt het effect? J Urol. 2018; 200(1):167–70.
  153. Gruenwald I, Kitrey ND, Appel B, et al. Lage intensiteit extracorporale schokgolftherapie bij vaatziekten en erectiestoornissen: theorie en resultaten. Sex Med ds. 2013; 1(2):83–90.
  154. Clavijo R, Kohn TP, Kohn JR, et al. Effecten van lage intensiteit extracorporale shockwave-therapie op erectiestoornissen: een systematische review en meta-analyse. Sex Med. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlović V, Ciric M, Jovanovic V, et al. Bloedplaatjesrijk plasma: een kort overzicht van bepaalde bioactieve componenten. Open Med (oorlogen). 2016; 11(1):242–7.
  156. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al. Karakterisering van de eiwitten die worden afgegeven door geactiveerde bloedplaatjes leidt tot lokalisatie van nieuwe bloedplaatjeseiwitten in menselijke atherosclerotische laesies. Bloed. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, Yin J. Bloedplaatjesrijk plasma: een veelbelovend product voor de behandeling van perifere zenuwregeneratie na zenuwletsel. Int J Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L, et al. De werkzaamheid van bloedplaatjesrijk plasma (PRP) als aanvullende therapie voor de behandeling van erectiestoornissen (ED): eerste resultaten. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhäkel M, Werner N, Bohm M, et al. Circulerende endotheliale voorlopercellen correleren met de erectiele functie bij patiënten met coronaire hartziekten. Eur Heart J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, et al. Intracaverneuze toediening van beenmergmononucleaire cellen: een nieuwe methode voor de behandeling van erectiestoornissen? J Vertaal Med. 2013; 11: 139.
  161. Franck-Lissbrant I, Häggström S, Damber JE, et al. Testosteron stimuleert angiogenese en vasculaire hergroei in de ventrale prostaat bij gecastreerde volwassen ratten. Endocrinology. 1998; 139(2):451–6.
  162. Sieveking DP, Chow RW, Ng MK. Androgenen, angiogenese en cardiovasculaire regeneratie. Huidige Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingchao Li, Ruan Y, Wang T, et al. Stamceltherapie voor diabetische erectiestoornissen bij ratten: een meta-analyse. PLoS One. 2016; 11 (4): e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, et al. Stamceltherapie voor erectiestoornissen: een kritische beoordeling. Stamcellen Dev. 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensen CH, Toyserkani NM, et al. Veiligheid en potentieel effect van een enkele intracaverneuze injectie van van autologe vetweefsel afgeleide regeneratieve cellen bij patiënten met erectiestoornissen na radicale prostatectomie: een open-label fase I klinische studie. EBioGeneeskunde. 2016; 5: 204-10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Birebent B, et al. Veiligheid van intracaverneuze beenmerg-mononucleaire cellen voor postradicale prostatectomie erectiestoornissen: een open dosis-escalatie pilotstudie. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Huidige overwegingen van bioveiligheid bij stamceltherapie. Cel J. 2016; 18(2):281–7.

DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Opmerking: de dataset die ten grondslag ligt aan citaat nummer 6 is https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.