Internet-seksverslaving behandeld met naltrexon (2008)

Opmerkingen: Naltrexon is een opioïde receptorantagonist die voornamelijk wordt gebruikt bij het beheersen van alcoholafhankelijkheid en opioïde afhankelijkheid. Het artikel bevat uitstekende uitleg over het verslavende proces en gedragsverslavingen.


door Michael Bostwick, MD en Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, februari 2008 vol. 83-nr. 2 226-230

Bekijk online

Artikel overzicht

  1. VERSLAG VAN EEN ZAAK
  2. DISCUSSIE
  3. CONCLUSIE

Steeds vaker wordt aangenomen dat het slecht functioneren van het beloningscentrum van de hersenen ten grondslag ligt aan al het verslavende gedrag. Het beloningscentrum bestaat uit mesolimbische incentive-salience-circuits en regelt al het gedrag waarin motivatie een centrale rol speelt, inclusief het verwerven van voedsel, het verzorgen van jongeren en het hebben van seks. Ten koste van het normale functioneren, kunnen elementaire overlevingsactiviteiten in belang verbleken wanneer ze worden uitgedaagd door de aantrekkingskracht van verslavende middelen of gedragingen. Dopamine is de neurotransmitter die zowel normaal als verslavend gedrag aandrijft. Andere neurotransmitters moduleren de hoeveelheid dopamine die vrijkomt als reactie op een stimulus, waarbij de saillantie wordt bepaald door de intensiteit van de dopaminepuls. Opiaten (endogeen of exogeen) zijn voorbeelden van dergelijke modulatoren. Naltrexon wordt voorgeschreven voor de behandeling van alcoholisme en blokkeert het vermogen van opiaten om de afgifte van dopamine te vergroten. Dit artikel bespreekt het werkingsmechanisme van naltrexon in het beloningscentrum en beschrijft een nieuw gebruik van naltrexon bij het onderdrukken van een euforisch compulsieve en interpersoonlijk verwoestende verslaving aan internetpornografie.

GABA (γ-aminoboterzuur), ISC (incentive salience circuits), MAB (gemotiveerd adaptief gedrag), MRE (motivationeel relevante gebeurtenis), NAc (nucleus accumbens), PFC (prefrontale cortex), VTA (ventrale tegmental gebied)

Abstract

UIn plaats van te worden overweldigd door verslaving, dient het mesolimbische beloningscentrum adaptief om gedrag te motiveren dat ten goede komt aan zowel individuen als hun soort. Van diep in de hersenstam coördineert het de oerprikkels om te zoeken naar dergelijke overlevingsvereisten als voeding, koestering van het jonge en seksuele contact.1 Naarmate verslaving zich ontwikkelt, worden andere, minder voordelige beloningen op het incentive-salience-circuit (ISC) gedrukt ten koste van kritisch gedrag om te overleven. Steeds vaker komen artsen patiënten tegen die verslaafd zijn aan verslavend gedrag.

Naarmate de neurowetenschap de neurale basis van verslaving verder opheldert, wordt het steeds duidelijker dat een slecht functionerend beloningscentrum gemeenschappelijk is voor alle compulsieve gedragingen, of het nu gaat om drugsmisbruik, te veel eten, gokken of buitensporige seksuele activiteit.2, 3 Hoewel impulsief-compulsief seksueel gedrag weinig is bestudeerd,4 het is intuïtief aannemelijk dat farmacotherapieën die effectief zijn tegen één type verslavend gedrag ook andere typen zullen bestrijden. Elk gedrag heeft specifieke triggers en manifestaties, maar de laatste gemeenschappelijke route voor allemaal omvat neurochemische modulatie van dopaminerge activiteit via receptoren in het ventrale tegmentale gebied (VTA).3, 5

De VTA is dus een doelwit geworden voor nieuwe verslavings-farmacotherapieën en naltrexon, een opiaatreceptorblokkering die momenteel alleen door de Food and Drug Administration wordt goedgekeurd voor behandeling van alcoholisme, is een voorbeeld van een medicijn dat mogelijk nuttig is om meerdere verslavende gedragingen te bestrijden.6 Door het vermogen van endogene opioïden te blokkeren om dopamine-afgifte te activeren als reactie op een beloning, helpt naltrexon de verslavende kracht van die beloning te doven. We presenteren een geval van naltrexon dat is voorgeschreven om dwangmatig internetgebruik voor seksuele bevrediging te verminderen. Het aantal uren dat de patiënt aan cyberstimulatie besteedde, kelderde, en zijn psychosociale functioneren verbeterde dramatisch met het gebruik van naltrexon.

VERSLAG VAN EEN ZAAK

De Mayo Clinic Institutional Review Board heeft de rapportage van deze zaak goedgekeurd.

Een mannelijke patiënt presenteerde zich op 24-jarige leeftijd voor het eerst bij een psychiater (JMB) met de uitleg: “Ik ben hier voor seksuele verslaving. Het heeft mijn hele leven in beslag genomen. " Hij was bang om zowel het huwelijk als de baan te verliezen als hij zijn ontluikende preoccupatie met internetpornografie niet kon bedwingen. Hij bracht elke dag vele uren door met online chatten, nam deel aan uitgebreide masturbatiesessies en ontmoette af en toe cybercontacten persoonlijk voor spontane, meestal onbeschermde seks.

Gedurende de volgende 7-jaren, viel de patiënt herhaaldelijk in en uit de behandeling. Hij probeerde antidepressiva, groeps- en individuele psychotherapie, Anonieme seksverslaafden en pastorale counseling, maar pas in een naltrexon-onderzoek ondersteunde hij succes bij het vermijden van compulsief internetgebruik. Toen hij stopte met naltrexon, keerden zijn driften terug. Toen hij weer naltrexon gebruikte, verdwenen ze.

Vanaf de leeftijd van 10 jaar had de patiënt, nadat hij de 'vuile tijdschriften' van zijn grootvader had ontdekt, een sterke trek in pornografie gehad. In zijn late tienerjaren hield hij zich bezig met telefoonseks via creditcards en commerciële telefoonverbindingen uit de 900-serie. Hij beschreef zichzelf als een dwangmatige masturbator en onderschreef ook conservatieve christelijke overtuigingen. Moreel verontrust door zijn eigen gedrag, beweerde hij dat zijn seksuele handelingen - althans gedeeltelijk - voortkwamen uit "negatieve invloeden van de duivel". Na de middelbare school nam hij een baan in de verkoop van advertenties, waaronder reizen met een nacht. Zowel op het werk als op reis gebruikte hij zijn computer niet alleen voor zakelijke activiteiten, maar ook voor online "cruisen" (dat wil zeggen, zoeken naar seksueel bevredigende activiteiten). Zakenreizen zouden urenlang online masturberen en een overweldigende drang om stripclubs te bezoeken. Met 24 uur per dag internettoegang op zijn kantoor, deed hij regelmatig de hele nacht online sessies. Hij ontwikkelde snel tolerantie en stopte alleen met een sessie als hij gedwongen werd door uitputting. Over zijn seksuele verslaving zei hij: 'Het was de put van de hel. Ik kreeg geen voldoening, maar ik ging er toch heen. "

Redenerend dat de patiënt aan een obsessief-compulsieve stoornis-variant zou kunnen lijden, schreef zijn psychiater sertraline voor in een orale dosis van 100 mg / dag. Terwijl de gemoedstoestand en het gevoel van eigenwaarde van de patiënt verbeterden en de prikkelbaarheid afnam, hield een aanvankelijke afname van seksuele driften niet aan. Hij stopte met het innemen van sertraline en verbrak zijn relatie met de psychiater voor een jaar.

Toen de patiënt eindelijk terugkeerde naar de behandeling, bracht hij tot wel 8 uur per dag online door, masturberde totdat weefselirritatie of vermoeidheid de sessies beëindigde. Hij had verschillende "hook-ups" gehad met internetcontacten, waaronder onbeschermde geslachtsgemeenschap en was niet langer intiem met zijn vrouw uit angst voor overdracht van geslachtsziekten aan haar. Hij had verschillende banen verloren als gevolg van een slechte productiviteit van de tijd besteed aan het nastreven van zijn dwang ten koste van het werk. Hij beschreef extreem genot van het geslacht zelf maar even extreem wroeging over zijn onvermogen om zichzelf te beheersen. Toen sertralinetherapie werd hersteld, verbeterde zijn humeur, maar hij voelde zich nog steeds "machteloos om de drang te weerstaan" en stopte de behandeling opnieuw.

Toen de patiënt terugkwam na nog een onderbreking van twee jaar, meer huwelijksproblemen en weer een verloren baan, stelde de psychiater voor om naltrexon toe te voegen aan de sertralinetherapie. (De sertraline leek nu noodzakelijk voor een aanhoudende depressieve stoornis.) Binnen een week na behandeling met 2 mg / d orale naltrexon meldde de patiënt “een meetbaar verschil in seksuele driften. Ik werd niet de hele tijd getriggerd. Het was net een paradijs. " Zijn gevoel van "overweldigend plezier" tijdens internetsessies was sterk verminderd, en hij ontdekte dat hij weerstand kon bieden in plaats van zich aan impulsen te onderwerpen. Pas toen de dosis naltrexon 50 mg / dag bereikte, meldde hij volledige controle over zijn impulsen. Toen hij zelf probeerde het medicijn af te bouwen, voelde hij dat het zijn werkzaamheid verloor bij 150 / d. Hij ging online om zichzelf te testen, ontmoette een potentieel seksueel contact en bereikte zijn auto voordat hij beter nadacht over een persoonlijke afspraak. Deze keer was terugkeer naar 25 mg naltrexon voldoende om zijn seksuele driften te stillen.

In de meer dan 3 jaar dat hij sertraline en naltrexon heeft gekregen, is hij bijna volledig in remissie van depressieve symptomen en dwangmatig internetgebruik, zoals hij zelf heeft opgemerkt: "Ik glijd af en toe uit, maar ik draag het niet zo ver, en Ik heb geen zin om iemand te ontmoeten. " Als bijkomend voordeel heeft hij ontdekt dat drankmisbruik zijn charme heeft verloren. Hij heeft al drie jaar geen alcohol gedronken en heeft geaccepteerd dat hij "niet kan drinken zonder te veel te drinken". Hij blijft getrouwd, maar helaas. Hij bekleedt al meer dan 3 jaar dezelfde op technologie gebaseerde baan en is trots op zijn werksucces.

DISCUSSIE

Ten behoeve van deze discussie wordt verslaving gedefinieerd als dwangmatig gedrag dat voortduurt ondanks ernstige negatieve gevolgen voor persoonlijke, sociale of beroepsmatige functie.7 Dergelijk gedrag omvat drugsmisbruik, te veel eten, restrictief eten, zelfverminking en overmatig gokken.6 Ze kunnen ook specifiek seksuele dwanghandelingen zijn, inclusief activiteiten of gedachten die we beschouwen als een geval van overmatig gebruik van internet om te vertegenwoordigen.8 Deze kijk op verslaving is consistent met gedragsformules van psychiatrische stoornissen, die ervan uitgaan dat alle verslavingsdiagnosen 'dranggestuurde stoornissen' zijn met dwangmatig gedrag als kern.3, 6 Een beter begrip van de neurale basis van verslaving bevestigt deze opvatting. Hyman5 noemt verslaving "een pathologische usurpatie van de neurale mechanismen van leren en geheugen die onder normale omstandigheden dienen om overlevingsgedrag te vormen dat verband houdt met het nastreven van beloningen en de aanwijzingen die hen voorspellen." Het is dit neurale circuit van gemotiveerd adaptief gedrag (MAB) - doelgericht gedrag om biologisch noodzakelijke doelen te bereiken - die verslaving onderdrukt.

In wisselende gedaantes van traditionele statische erotische afbeeldingen tot video's en chatrooms, is internet een groeiende bron van potentiële seksuele opwinding en stimulatie voor veel zogenaamde normale mensen, overwegingen van de moraal - of zelfs definitie - van pornografie terzijde. Wanneer wordt het normale gebruik van een stof of een activiteit voor persoonlijke bevrediging dwangmatig? Met zijn preoccupatie en excessief gebruik evenals de drastische interpersoonlijke en beroepsmatige gevolgen die hij had, illustreert de patiënt die in dit geval wordt beschreven een voorbeeld van de overgang naar het rijk van verslaving.

Een MAB heeft opeenvolgende componenten van 2.9 De eerste is een activerende stimulus gemotiveerd door geleerde associaties naar een externe trigger. Die stimulus levert de tweede op: een doelgerichte gedragsreactie, wat Stahl10 roept 'een natuurlijke high' op. Fundamentele MAB's omvatten instinctieve inspanningen om voedsel, water, seksueel contact en onderdak te vinden. Meer complexe MAB's met psychologische overlays zijn onder meer het zoeken naar koestering van gezelschap, sociale status of beroeps- prestaties.

Het neurale netwerk dat MAB-expressie medieert (het beloningscentrum) wordt ook ISC genoemd, omdat de waarde die aan een stimulus wordt toegekend (zijn opvallendheid) de stimulans bepaalt (de intensiteit van de gedragsreactie die de stimulus opwekt).5, 11 Incentive saillantiecircuitcomponenten omvatten de VTA, nucleus accumbens (NAc), prefrontale cortex (PFC) en amygdala, elk met zijn specifieke rol in het vormgeven van de MAB (Figuur). Gemeenschappelijk voor ISC-activiteit in zowel natuurlijk als verslavend gedrag is de afgifte van dopamine in de NAc-zogeheten priming-in reactie op impulsen van de VTA.3, 5 De dopaminergische projecties van VTA tot NAc zijn belangrijke ISC-elementen die interageren met glutamaterge projecties tussen alle ISC-componenten. De amygdala en PFC bieden modulerende input.5 De amygdala kent een schadelijke of aangename valentie - een affectieve toon - toe aan de stimulus en de PFC bepaalt de intensiteit en balans van de gedragsreactie.9, 12 Deze beloningscirculatie waarschuwt het organisme wanneer een nieuwe opvallende stimulus verschijnt en herinnert geleerde associaties wanneer een niet langer nieuwe maar nog steeds motiverend relevante stimulus terugkeert.5, 9, 12

Verslavingsdiagram

 

 

In het dwarsdoorsnedebeeld van de hersenen bestaat het incentive salience-circuit (ISC) uit het ventrale tegmentale gebied (VTA) dat naar de nucleus accumbens (NAc) projecteert. Het NAc ontvangt modulerende input van de prefrontale cortex (PFC), amygdala (A) en hippocampus (HC). Box A beeldt internetpornografie af die de afgifte van endogene opioïden veroorzaakt die dopamine (DA) -afgifte in de ISC zowel direct als indirect verbeteren.2 Opiaten verhogen de DA-actie direct via guanine-nucleotide-bindende eiwit-gekoppelde opioïde-receptoren op het NAc. Ze werken indirect op interneuronen door zich te binden aan opioïde receptoren die de afgifte van x-aminoboterzuur (GABA) verstoren. Niet langer onderdrukt door GABA, stuurt de VTA het NAc een uitstorting van DA. De saillantie van pornografie neemt toe. Box B laat zien hoe naltrexon zowel NAc- als interneuron-opioïde-receptoren blokkeert. De DA-stimulans wordt niet langer direct of indirect versterkt, wat resulteert in een verminderde saillantie van pornografie. (Aangepast met toestemming van Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

De ISC functioneert niet geïsoleerd. Uitgebreide dierstudies wijzen op een farmacopee van neurochemicaliën afkomstig uit de gehele cortex en subcorticale gebieden die ISC-activatie moduleren, waaronder endogene opiodergische, nicotine-, cannabinoïde en andere verbindingen.11, 13 Opiodergische routes voor ISC bestaan ​​uit receptoren op het NAc zelf die de afgifte van dopamine rechtstreeks verstoren2 en van μ-opiaatreceptoren op interneuronen die y-aminoboterzuur (GABA) overbrengen of afscheiden en die dopamine-afgifte van VTA-dopaminergische neuronen gewoonlijk remmen.1, 5, 7, 14 Wanneer endogene opiaten (endorfines) of exogene opiaten (morfine en zijn derivaten) aan deze receptoren binden, neemt de afgifte van GABA af. Opiaten voorkomen dat interneuronen hun gebruikelijke suppressieve functie uitoefenen, en dopamine niveaus nemen toe in de VTA.3

 

Alle fysiologisch verslavende stoffen lijken te resulteren in defecte ISC-activiteit. Normaal gesproken veroorzaakt op cellulair niveau een motivationeel relevante gebeurtenis (MRE), zoals honger of seksuele opwinding, de endogene opiaatvrijgave die ervoor zorgt dat dopaminegehalten toenemen. De ISC reageert met een MAB en eventuele cellulaire veranderingen die langdurige geleerde associaties met het evenement coderen. Deze neuroplastische veranderingen veroorzaken een snellere gedragsreactie wanneer de gebeurtenis terugkeert en typisch herhaalde MRE-blootstelling verzwakt en dooft uiteindelijk de vrijmaking van VTA-dopamine. Dopamine-afgifte is niet langer nodig voor het organisme om MAB's uit te voeren die relevant zijn voor overleving.

Verslavende drugs of activiteiten beïnvloeden de ISC anders dan MRE's omdat herhaalde blootstellingen de afgifte van dopamine niet blussen.9 Bovendien kunnen geneesmiddelen natuurlijke stimuli overstijgen door veel meer dopamine-afgifte uit te lokken voor langere perioden.5, 9 Een vicieuze verslavingscyclus resulteert, met aanhoudende dopamine-afgifte die steeds belangrijker wordt voor het zoeken naar drugs en steeds minder belang hecht aan gedragingen die fundamenteel zijn voor normale functie en overleving.3, 5, 12, 15

Het vermogen om de juiste waarde toe te kennen aan het medicijn en het vermogen om weerstand te bieden aan de sireneoproep, beide frontale kwabfuncties, is gestoord bij drugsverslaving.12 "Het zoeken naar drugs neemt zo'n sterke positie in," schrijft Hyman, "dat het ouders kan motiveren om kinderen, voorheen gezagsgetrouwe individuen om misdaden te plegen, en personen met pijnlijke aan alcohol of tabak gerelateerde ziekten te laten drinken en roken verwaarlozen."5 Deze PFC-tekorten verklaren het gebrekkige inzicht en oordeel dat deze drugsgerelateerde gedragingen vergezellen.7

Dergelijke gerichte farmacotherapieën, zoals de morfine-receptorantagonist naltrexon die aan onze patiënt is voorgeschreven, kan het ongeremde dopamine-crescendo onderbreken waardoor toeschrijvings attributie en responsinhibitiefuncties uit balans raken. Naltrexon blokkeert morfinereceptoren, waardoor een verhoging van de GABA-toon en een verlaging van NAc-dopaminegehalten door zowel directe als indirecte mechanismen wordt vergemakkelijkt.2 Uiteindelijk zou door geleidelijke desensibilisatie de saillantie van het verslavende gedrag moeten verminderen.15, 16

Samenvattend, cellulaire aanpassingen in de PFC van de verslaafde resulteren in een verhoogde saillantie van medicijngerelateerde stimuli, verminderde saillantie van niet-medicamenteuze stimuli en verminderde interesse in het nastreven van doelgerichte activiteiten die centraal staan ​​in overleving. Naast de goedkeuring van naltrexon door de Food and Drug Administration voor de behandeling van alcoholisme, hebben verschillende gepubliceerde casusrapporten het potentieel aangetoond voor de behandeling van pathologisch gokken, zelfverwonding, kleptomanie en dwangmatig seksueel gedrag.8, 14, 17, 18, 19, 20 Wij geloven dat dit de eerste beschrijving is van het gebruik ervan om seksuele verslaving aan het internet te bestrijden. Ryback20 heeft specifiek de werkzaamheid van naltrexon bestudeerd bij het verminderen van seksuele opwinding en hyperseksueel gedrag bij adolescenten die zijn veroordeeld voor misdrijven, waaronder verkrachting, bestialiteit en seksuele activiteit met jonge kinderen. Bij het ontvangen van doses tussen 100 en 200 mg / d, beschreven de meeste deelnemers afname van opwinding, masturbatie en seksuele fantasieën, evenals meer controle over seksuele driften.20 Onder verwijzing naar rattenstudies onderstreept Ryback het PFC-samenspel tussen dopaminerge en opioïde systemen en concludeert dat "een bepaald endogeen opioïde niveau cruciaal lijkt voor opwinding en seksueel functioneren".20

CONCLUSIE

De patiënt had problemen die zowel voortkwamen uit tijdverspilling door dwangmatige online masturbatie-cyberseks als door mogelijke gevolgen, zoals ongewenste zwangerschap en seksueel overdraagbare aandoeningen, toen zijn virtuele activiteiten werden uitgebreid tot buitenechtelijke persoonlijke seksuele contacten. Het toevoegen van naltrexon aan een medicatieregime dat al een selectieve serotonineheropnameremmer bevatte, viel samen met een plotselinge afname en uiteindelijke oplossing van zijn verslavende symptomen, met als resultaat een heropleving van zijn sociale, beroepsmatige en persoonlijke functie. Nu naltrexon morfinereceptoren bezet op GABAergische interneuronen die VTA-dopaminerge neuronen remmen, speculeren we dat endogene opiaatpeptiden zijn dwangmatige seksuele activiteit op internet niet langer versterken. Hoewel hij aanvankelijk naar deze activiteit bleef hunkeren, zoals blijkt uit zijn testgedrag, vond hij het niet langer onweerstaanbaar lonend. De saillantie van de signalen die aanzetten tot seksuele activiteit op internet nam af tot het punt dat het gedrag bijna uitstierf in het licht van zijn take-it-or-leave-it-houding. Toevallig, maar niet verrassend, ontdekte hij dat hij niet langer van zijn eetbuien genoot. Meer onderzoek is nodig om te bevestigen dat onze observaties kunnen worden gegeneraliseerd naar andere patiënten en om het mechanisme te verduidelijken waarmee naltrexon verslavend gedrag uitroeit.

REFERENTIES

  1. Balfour, ME, Yu, L en Coolen, LM. Seksueel gedrag en seksgerelateerde omgevingsfactoren activeren het mesolimbische systeem bij mannelijke ratten. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 718-730
  2. Nestler, EJ. Is er een gemeenschappelijke moleculaire route voor verslaving? Nat Neurosci. 2005; 8: 1445-1449
  3. Bekijk in artikel
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Bekijk in artikel
  8. | PubMed
  9. Bekijk in artikel
  10. | PubMed
  11. Bekijk in artikel
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Bekijk in artikel
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Bekijk in artikel
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Bekijk in artikel
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Bekijk in artikel
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Bekijk in artikel
  31. Bekijk in artikel
  32. | Abstract
  33. | Volledige tekst
  34. | Volledige tekst PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Bekijk in artikel
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Bekijk in artikel
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Bekijk in artikel
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Bekijk in artikel
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Bekijk in artikel
  54. Bekijk in artikel
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Bekijk in artikel
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Bekijk in artikel
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Mick, TM en Hollander, E. Impulsief-compulsief seksueel gedrag. CNS Spectr. 2006; 11: 944-955
  64. Grant, JE, Brewer, JA en Potenza, MN. De neurobiologie van substantie- en gedragsverslavingen. CNS Spectr. 2006; 11: 924-930
  65. Hyman, SE. Verslaving: een ziekte van leren en geheugen. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1414-1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW en Coleman, E. Behandeling van compulsief seksueel gedrag met naltrexon en serotonineheropnameremmers: twee case-studies. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201-205
  67. Cami, J en Farre, M. Drugsverslaving. N Engl J Med. 2003; 349: 975-986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D en Potenza, MN. Impulscontrolestoornissen bij volwassen psychiatrische patiënten. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2184-2188
  69. Kalivas, PW en Volkow, ND. De neurale basis van verslaving: een pathologie van motivatie en keuze. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1403-1413
  70. Stahl, SM. in: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2e ed. Cambridge University Press, New York, NY; 2000: 499-537
  71. Berridge, KC en Robinson, TE. Beloning belonen. Trends Neurosci. 2003; 26: 507-513
  72. Goldstein, RZ en Volkow, ND. Drugsverslaving en de onderliggende neurobiologische basis: neuroimaging-bewijs voor de betrokkenheid van de frontale cortex. Am J Psychiatry. 2002; 159: 1642-1652
  73. Nestler, EJ. Van neurobiologie tot behandeling: vooruitgang tegen verslaving. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076-1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R, en Morris, T. Naltrexon behandeling van zelfbeschadigende gedachten en gedragingen. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192-195
  75. Schmidt, WJ en Beninger, RJ. Gedragssensibilisatie bij verslaving, schizofrenie, de ziekte van Parkinson en dyskinesie. Neurotox Res. 2006; 10: 161-166
  76. Meyer, JS en Quenzer, LF. Alcohol. in: Psychopharmacology: Drugs, de hersenen en het gedrag. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215-243
  77. Grant, JE en Kim, SW. Een geval van kleptomanie en dwangmatig seksueel gedrag behandeld met naltrexon. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229-231
  78. Grant, JE en Kim, SW. Een open-label studie van naltrexon bij de behandeling van kleptomanie. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349-356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE en Shin, YC. Dubbelblind onderzoek naar naltrexon en placebo-vergelijking bij de behandeling van pathologisch gokken. Biol Psychiatry. 2001; 49: 914-921
  80. Ryback, RS. Naltrexon bij de behandeling van seksuele zedendelinquenten. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982-986