Volume 223, 2016, pagina's 43-62
Neurowetenschap voor verslavingsgeneeskunde: van preventie tot rehabilitatie - constructies en medicijnen
Abstract
In dit hoofdstuk gaan we kort in op de basisbiologie van psychologische stress en de stressrespons. We stellen voor dat psychologische stress en de neurobiologie van de stressrespons een rol spelen bij het starten, onderhouden en terugvallen van middelengebruik. De voorgestelde mechanismen hiervoor omvatten enerzijds de complexe interacties tussen biologische bemiddelaars van de stressrespons en het dopaminerge beloningssysteem en anderzijds bemiddelaars van de stressrespons en andere systemen die cruciaal zijn bij het modereren van belangrijke verslavingsgerelateerde gedragingen. zoals endogene opioïden, het sympathische-bijnier-medullaire systeem en endocannabinoïden. Spannende nieuwe onderzoeksrichtingen, waaronder genomica, seks als een moderator van de stressreactie en gedragsverslavingen (gokken, hyperseksualiteit, disfunctioneel internetgebruik en voedsel als een verslavend middel) worden ook kort gepresenteerd in de context van stress als moderator van de verslavend proces.
Trefwoorden Spanning; Stressresponsroutes; Terugval; Emoties; Verslavend gedrag; Hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas; Sympathische-bijnier-medullaire reactie; Verslavend gedrag; Cortisol
UITTREKSELS:
Stresspsychobiologie in de context van de verslavingsgeneeskunde, van misbruik van drugs tot gedragsverslavingen
Hoewel een verscheidenheid aan stressfactoren die buiten het verslavingsproces staan, aanvankelijke experimenten, chronisch gebruik of terugval kunnen vergemakkelijken, zijn de ontwenning en het negatieve effect dat gepaard gaat met ontwenning op zichzelf een aversieve en stressvolle ervaring (Kassel et al., 2007). Gebruik als reactie op negatief affect zal resulteren in negatieve bekrachtiging (verwijdering van een aversieve stimulus), wat op zijn beurt de kans op later gebruik en, bij herhaald gebruik, chronisch vergroot. Positieve bekrachtiging komt voort uit de high of het plezier dat wordt ervaren als reactie op het gebruik van een verslavende stof
De huidige DSM 5 (American Psychiatric Association, 2014) heeft de definitie van verslaving geherdefinieerd om zowel middelenmisbruik als afhankelijkheid te omvatten die zich voordoen langs een natuurlijk continuüm van mild tot ernstig. Om in aanmerking te komen voor een diagnose volgens dit nieuwe systeem, worden de woorden "verslaving" en "afhankelijkheid" vermeden ten gunste van de bredere stoornissen in het gebruik van middelen
Veel van deze pogingen om tijdens de weerstandsfase met de stressfactor om te gaan of deze te elimineren, zijn niet succesvol of, in het geval van middelengebruik bij mensen, schadelijk.
GEMEENSCHAPPELIJKE WEG TUSSEN STRESS EN VERSLAVING
Er zijn aanwijzingen dat de dynamische neurofysiologie van de stressrespons in veel opzichten een afspiegeling is van de neurofysiologie die zichtbaar is bij mensen en dieren die chronisch zijn blootgesteld aan drugsmisbruik. Zowel stress als verslaving hebben bijvoorbeeld vergelijkbare gedragsveranderingen, vergelijkbare neurofysiologische veranderingen in de HPA-, LC-NE-, autonome en eCB-systemen, en vergelijkbare risicoprofielen (geslacht, psychopathologie, enz.). Chronische sociale stress bij dieren en mensen leidt tot toename van angst, negatief affect en veranderingen in slaap en eten (Adam en Epel, 2007; Akerstedt, 2006; Chida en Hamer, 2008), die allemaal veel voorkomen bij aanhoudend middelenmisbruik. Hetzelfde geldt voor verstoringen in aandacht, concentratie, geheugen en besluitvorming (Het et al., 2005). Vanuit een neurofysiologisch perspectief zijn er ook veel gemeenschappelijke paden. Zoals hierboven aangegeven, leiden zowel chronische sociale stress als chronische blootstelling aan drugsmisbruik zoals morfine tot veranderingen in het functioneren van LC-NE die afhankelijk lijken te zijn van endogene opioïde functies (Chaijale et al., 2013; Curtis et al., 2012) . Hoewel er enige variabiliteit is op basis van de chemie van de misbruikte stof, leidt acuut drugsgebruik in het algemeen ook tot een verhoogde HPA- en SNS-functie op ongeveer dezelfde manier als stress (al'Absi et al., 2008; Fox et al., 2006; Hamidovic et al., 2010; Mick et al., 2013).
Een algemeen pad dat de meest intense onderzoeksaandacht heeft gekregen, is de rol van dopaminerge beloningsroutes in de hersenen. Zoals hierboven vermeld, verhogen drugsmisbruik de activiteit van de HPA-, SNS- en endogene opioïdesystemen op vrijwel dezelfde manier als chronische stress. De gedragseffecten worden op hun beurt gemodereerd door meerdere neurobiologische systemen, waaronder de catecholamines: dopamine, NE en serotonine (Salamone en Correa, 2013). De HPA- en dopaminerge systemen zijn onderling afhankelijk (Boyson et al., 2014). Met name dopamine is in verband gebracht met de beloningseigenschappen van drugsgebruik. Farmacologische studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat stress de productie van dopamine verhoogt via activering van de glucocorticoïdreceptor (Boyson et al., 2014). In het bijzonder versterkt een verhoogde centrale CRF-activiteit de activiteit van de N-methyl-D-aspartaatreceptor, wat op zijn beurt resulteert in een verhoogde dopaminerge transmissie (Marinelli, 2007). Ondersteuning voor de rol van HPA-activering bij het verhogen van de dopaminerge activiteit is duidelijk gebleken in studies met verschillende methodologieën (Barrot et al., 2000; Graf et al., 2013). Door dit onderzoek zijn kritische CZS-beloningsroutes en -structuren geïdentificeerd, waaronder het ventrale tegmentale gebied, nucleus accumbens en prefrontale cortex (Baik, 2013; Kringelbach et al., 2012; Lawrence en Brooks, 2014).
Naast de dopaminerge beloningsroute hebben zowel stress als drugsmisbruik een negatieve invloed op de serotonerge route die bestaat uit de raphe nucleus, striatum, nucleus accumbens en de gehele neocortex. De effecten van een veranderd serotonerg functioneren worden uitgedrukt als veranderingen in stemming, geheugen, slaap en cognitie; die allemaal duidelijk zijn in chronische stresstoestanden en drugsmisbruik (Kirby et al., 2011; Meerlo et al., 2008; Meneses, 2013)
Verschillende fysiologische markers van stress voorspellen terugval. Rokers die bijvoorbeeld een verzwakte sympathische en HPA-stressrespons vertonen tijdens de eerste 24 uur van terugval, hebben een verhoogd risico op terugvalstatus 4 weken na het stoppen (al'Absi, 2006; al'Absi et al., 2004, 2005; Ceballos en al'Absi, 2006) evenals een verhoogd negatief affect
Evenzo is hunkering of door angst veroorzaakte terugval een krachtige negatieve bekrachtiging voor aanhoudend roken (Ahmed en Koob, 2005). Hoewel deze ervaring psychologisch stressvol is, lijkt de ogenschijnlijk contra-intuïtieve verzwakte reactie van degenen die terugvallen, althans gedeeltelijk, verband te houden met CRF (Erb, 2007).
Naast de HPA-as worden catecholamines en glutamaat in de nucleus accumbens en prefrontale cortex geïnduceerd door drugssignalen, drugsgebruik en/of stress
Hoewel we dit gedeelte begonnen met nicotineverslaving als voorbeeld, is het belangrijk om erop te wijzen dat stress en abnormale cortisolreacties ook in verband zijn gebracht met terugval met andere middelen, stoppogingen, waaronder cocaïne, opiaten, alcohol, amfetaminen en marihuana (Fox et al. ., 2013; Hamidovic et al., 2010; Higley et al., 2011; Sinha, 2011). Bij sommige misbruikende stoffen, zoals heroïne, is de cortisolrespons echter eerder verhoogd dan verzwakt, vooral als reactie op signalen van drugsparafernalia (Fatseas et al., 2011). Ongeacht de richting van de HPA-veranderingen, is er overvloedig bewijs dat drugsgebruik verband houdt met ontregeling van de HPA-as, mogelijk samen met ontregeling van de emotionele regulatie, centrale beloning en executieve functies.
STRESS EN GEDRAGSVERSLAVINGEN
Voor het eerst werd gokstoornis in 5 toegevoegd aan de DSM 2013 vanwege de duidelijke verslavende gedragspatronen (Hasin et al., 2013). Als, zoals we hierboven hebben betoogd, psychologische stress een sleutelfactor is bij het initiëren, onderhouden en terugvallen van alle verslavingen, dan zou het logisch zijn dat er bewijs zou moeten zijn van een dergelijke stress- en verslavingsrelatie tussen alle gedrags-, emotionele, cognitieve en fysiologische parameters van stress die specifiek zijn voor gokken. Dit is inderdaad het geval voor veel van deze parameters. Gerapporteerde psychosociale spanningen zoals echtscheiding, huwelijksproblemen en een geschiedenis van kindermishandeling komen bijvoorbeeld vaker voor in steekproeven van pathologische gokkers (PG's) (Black et al., 2012). Hogere levensstress op het moment van de behandeling is een van de sterkste voorspellers van PG-terugval 4 maanden na de behandeling (Gomes en Pascual-Leone, 2014). Hoewel baseline cortisol mogelijk niet verhoogd is met gokken
stoornis, zijn er negatieve correlaties met de duur van pathologisch gokken en cortisol, totale gokdisfunctie en leed over gokgedrag (Geisel et al., 2015). Verder neemt gokgerelateerd gedrag toe met experimentele inductie van een stresstoestand, maar niet met alle soorten stressoren (Steinberg et al., 2011). Vroeg onderzoek geeft aan dat stressfysiologie, zoals gemeten door de HPA, sympathische, serotonerge, dopaminerge en endogene opioïde systemen, is gekoppeld aan gokgedrag, onderhoud en terugval (Blanchard et al., 2000; Campbell-Meiklejohn et al., 2011; van den Bos et al., 2009). Voor PG's zijn basaal circulerende NE, EPI en dopamine verhoogd en is gokken een opwindingstoestand (Meyer et al., 2004). In tegenstelling tot basale niveaus of gokgedrag, is de cortisolrespons op goksignalen mogelijk afwezig voor PG's, maar niet voor recreatieve gokkers
(Paris et al., 2010a,b). Ten slotte geven neuroimaging-onderzoeken aan dat, net als alcoholverslaving, pathologisch gokken wordt geassocieerd met afwijkingen in het anterieure cingulaat, ventrale striatum en prefrontale cortices (Koehler et al., 2013). Ander gedrag met verslavende eigenschappen (aanhoudend en disfunctioneel gebruik of gedrag dat leidt tot klinisch significante beperkingen of angst) zijn onder meer hyperseksualiteit, internetgebruiksstoornis en niet-ontregeld overmatig eten (AKA "voedselverslaving"). Hoewel elk van deze aandoeningen nog niet is opgeklommen tot het niveau van opname in de DSM 5 als een stoornis in het gebruik van middelen, bestaat er enige erkenning dat elk van deze een escalerend gebruikspatroon gemeen heeft dat leidt tot disfunctie. Verder bestaat er vroeg bewijs van een verband tussen deze potentiële gedragsverslavingen (vermeende seksverslaving en internetgebruiksstoornis) en dopamine, zelfgerapporteerde stress of de ontregeling van de HPA-as (Farre et al., 2015; Hou et al., 2012) . Ten slotte is er momenteel een groot debat over het al dan niet bestaan van een "voedselverslaving" of "eetverslaving" die verschilt van de traditionele eetstoornissen anorexia of boulimia (Rogers en Smit, 2000). Hoewel nog steeds behoorlijk controversieel, wijzen degenen die het idee van een voedselverslaving ondersteunen op de kwetsbaarheid ervan voor stress en het dopaminerge beloningssysteem als ondersteunend bewijs van het onderscheid met andere eetstoornissen (Adam en Epel, 2007; Volkow et al., 2013).
;