Stress moduleert ziekte - verloop van middelengebruiksstoornissen: een translationeel overzicht (2014)

Trauma bij kinderen

Trauma bij kinderen is geassocieerd met toegenomen mogelijkheden om stoffen te proberen (78) en is gerelateerd aan een verhoogd risico om het gebruik van sigaretten, alcohol, marihuana, cocaïne en andere stimulerende middelen, opiaten en sedativa in de kindertijd, adolescentie en volwassenheid te starten (28, 78-86), en tot het begin van de leeftijd voor het gebruik van alcohol, stimulerende middelen, opiaten of sedativa dan mensen die geen ervaring hebben (13, 87-90) of die minder ernstige kindertrauma's hebben meegemaakt (91). Deze risico's bleven verheven tot in de volwassenheid (82), ongeacht geslacht (87), deels vanwege de grotere kans om als volwassenen in een achterstandswijk te wonen (92). Sommige studies vonden daarentegen geen relaties tussen kindertrauma en het levenslange gebruik van marihuana of alcohol bij adolescenten (93), gebruik van marihuana bij adolescenten en jonge volwassenen (94), of eerder een begin van het gebruik van stoffen in verschillende soorten stoffen (25). Deze laatste studie rapporteerde dat, in plaats daarvan, middelengebruik mensen vatbaar kan maken voor trauma als gevolg van verhoogd risico nemen (25), hoewel dit alleen geldt voor een deelvoorbeeld van adolescente en volwassen gebruikers.

Stressvolle evenementen

Stress na de jeugd of stressvolle gebeurtenissen zijn ook gerelateerd aan (eerdere) initiatie van verschillende klassen van stoffen. Stressvolle gebeurtenissen kunnen zijn: overlijden of ernstige ziekte van een familielid of goede vriend, verhuizing, ontslagen of ontslagen worden, een financiële crisis, problemen met een baas of een collega, scheiding, echtscheiding of scheiding, serieuze interpersoonlijke stress met een vriend, buur of familielid, contact met de ordehandhavers of slachtoffer zijn van geweld (95). Sommige studies behandelden ook onbeheersbare dagelijkse beslommeringen, of problemen thuis, op school of op het werk. We zullen waar mogelijk relaties voor specifieke stofklassen presenteren. Studies hebben echter vaak samen klassen getrokken onder de kop "(illegale) drugs."

School- of gezinsgerelateerde stress is in verband gebracht met een verhoogde intentie om te beginnen met roken bij adolescenten die niet rookten (5), en onder adolescenten werd het begin van roken voorspeld, gedeeltelijk door baanverlies door ouders (96), meer problemen op school (97), lagere sociale status van de ouders (98) en verhoogde waargenomen stress (7, 99). Verhoogde stress is ook gerelateerd aan het vroegere begin van roken bij adolescente meisjes (16).

Alcoholinitiatie werd gedeeltelijk voorspeld door tijdens de adolescentie over te stappen van een eenoudergezin naar een huishouden met een stiefouder (100), en het gebruik van roken en alcohol nam na de grote nationale of lokale rampen in de gehele bevolking toe [gerecenseerd in Ref. (101)], wat wijst op een verhoogde initiatie of terugval. Bovendien kan een geschiedenis van meer stressvolle levensgebeurtenissen verband houden met een eerder begin van eerste alcoholgebruik (102), hoewel dit niet werd gevonden voor recente (6-maand) levensgebeurtenissen (103). Deze discrepantie kan gedeeltelijk te wijten zijn aan een modulatie van stressgerelateerd vroeg begin van alcoholgebruik door polymorfismen van genen die coderen voor CRF-receptoren (102); combinatie van polymorfismen kan effecten tenietdoen.

Vroegere start van het gebruik van marihuana werd voorspeld door dagelijkse beslommeringen en stressvolle gebeurtenissen tijdens het leven in 14-24jaar oude deelnemers (94) en vaderlijk wekelijks drinken tot dronkenschap (ouderlijk rapport) toen deelnemers 11-12 (104).

Een onderzoek naar de start van "ongeoorloofde" geneesmiddelen meldde een verhoogd risico bij 10-16jaar oude deelnemers toen deelnemers opgroeiden in een nadelige buurt, die is aangewezen als een chronische stressfactor (105) en recente (6-maand) stressvolle gebeurtenissen gerapporteerd door 12-14jaar-oude adolescenten, maar niet levenslange, stressvolle gebeurtenissen gerapporteerd door hun ouders of zelfgerapporteerd negatief affect, voorspelde eerder begin van het gebruik van marihuana, crack, cocaïne, heroïne of amfetaminen (gemeten als één globale categorie) (103), terwijl meer verplaatsingen voor de leeftijd van 16 verband hielden met vroege start van het gebruik van marihuana, crack, cocaïne, hallucinogenen of geneesmiddelen op recept (doorgaans sedativa) bij 18-35jaar oude volwassenen (106). Ten slotte, dakloosheid, een geschiedenis van opsluiting, onstabiele huisvesting of handel in seks voor drugs die verband houden met een hoger risico om te beginnen met het injecteren van drugs (83, 84), methamphetamine (82) of cocaïne (107) bij jonge volwassen drugsgebruikers die eerder naïef waren om de corresponderende stoffen te injecteren, en ongeveer een kwart van de gedetineerden meldde het eerste heroïnegebruik in een Britse gevangenis (108).

Verschillende chronische of herhaalde stressfactoren predisponeren adolescenten en jongvolwassenen om te beginnen met het experimenteren met verschillende klassen van stoffen en om het gebruik op een eerdere leeftijd te starten. Typen stressvolle gebeurtenissen die in verband zijn gebracht met initiatie, lijken echter niet consistent te zijn tussen de onderzoeken en stofklassen.

Moderators of bemiddelaars

Verhoogde stress, meer emotionele stress of verwachte stressverlichting waren de belangrijkste redenen voor het beginnen met roken bij mannelijke en vrouwelijke adolescenten (109, 110) en verhoogde woede, nervositeit, angst, depressie, verlegenheid of ontevredenheid met het leven verhoogd risico op het starten van het gebruik van nicotine, alcohol of marihuana bij adolescenten van 9-15 (111, 112). Echter, angst en depressie in 12jaarlingen was niet geassocieerd met eerder begin van alcohol- of drugsgebruik (103). Daarom kan stressgeïnduceerde of algemene emotionele nood adolescenten ertoe aanzetten om nicotine, alcohol of marihuana te gaan gebruiken, misschien vanwege de verwachte verlichting van emotionele stress of negatief affect, maar het verschuift het eerste gebruik niet naar een vroegere leeftijd.

Samengevat

Trauma bij kinderen en chronische of herhaalde stressvolle gebeurtenissen na de kindertijd verhoogden het risico om het gebruik van stoffen op te starten en om het eerste gebruik op een vroegere leeftijd over verschillende stofklassen te beginnen. Emotioneel leed of negatief affect was gerelateerd aan een verhoogd risico van initiatie, maar niet op eerdere leeftijd.

Potentiële onderliggende mechanismen

Stress kan initiatie niet beïnvloeden door het beïnvloeden van motivationele systemen. In plaats daarvan kan stress invloed hebben op eigenschappen zoals het nemen van risico's, besluitvorming en gedragscontrole, of de overtuiging dat stoffen stress kunnen verlichten (109, 110).

Het nemen van risico's is verhoogd in de vroege adolescentie in vergelijking met de kindertijd en de late adolescentie (113). Hogere risicobereidheid en sensatie zoeken in de vroege adolescentie vergroot het risico van vroegtijdig gebruik van alcoholgebruik (114). Risicovolle acties zijn gerelateerd aan verhoogde activiteit van de ventromediale prefrontale cortex, terwijl veilige acties gerelateerd zijn aan activering van de laterale prefrontale cortex (115). Deskundig advies, bijvoorbeeld door een ouder of leraar om geen drugs te gebruiken, kan de risicogeassocieerde activiteit van de ventromediale prefrontale cortex verminderen of de veilige geassocieerde activering van de laterale prefrontale cortex vergroten (116). Stress kan echter risicovolle acties vergroten (117), met name bij mensen met verhoogde stressreactiviteit van de HPA-as of noradrenergische kernen (118). Dit kan deels te wijten zijn aan stress-gerelateerde verminderde besluitvorming en gedragscontrole geassocieerd met remming van prefrontale werking (55) door stress-geïnduceerde verhoogde bezetting van dopamine D1 en α1-adrenerge receptoren in prefrontale gebieden (59). Norepinephrine kan tijdens de duur van stressoren verhoogd blijven (119), met een uitgebreide verhoging na het einde van de stressor bij mensen met een voorgeschiedenis van jeugdtrauma (75), wat duidt op een verhoogd risico op door stress veroorzaakte slechte besluitvorming. Ten slotte kunnen sommigen een vooroordeel hebben dat stoffen stress kunnen verlichten (109, 110).

Waarschijnlijkheid van slechte of risicovolle beslissingen kan toenemen tijdens of na stress, inclusief perioden van emotioneel leed. Mensen met een voorgeschiedenis van trauma uit de kindertijd zijn echter bijzonder kwetsbaar voor het nemen van slechte beslissingen vanwege de toegenomen reactiviteit van de HPA- en SAM-assen (74, 75) en een verstoord functioneren van de dorsolaterale en ventromediale prefrontale cortex (70), die de cognitieve, emotionele en gedragscontrole regelen (68, 69).

Figuur Figure22 presenteert de relatie tussen trauma of stress- en middelengebruikinitiatie, die verband kan houden met stress-geïnduceerde effecten op eigenschap-achtige factoren zoals het nemen van risico's, het nemen van beslissingen en gedragscontrole of impulsiviteit. Mensen met eigenschap-achtige verhoogde stressreactiviteit, negatief affect en de overtuiging dat stoffen humeur of relaxtoestand kunnen verbeteren, risicovol gedrag, slechte besluitvormingsvaardigheden, of verminderde gedragscontrole en hogere impulsiviteit kunnen een bijzonder risico vormen voor door stress geïnduceerde initiatie.

   

Figuur 2

Model over hoe stressoren de start van de stof of de eerste proefneming kunnen beïnvloeden. Stressoren beïnvloeden de HPA- en SAM-assen, wat het nemen van risico's kan verhogen en de besluitvorming en gedragscontrole kan beïnvloeden. Met een verhoogd risico zijn mensen met eigenschap-achtige high ...

Trauma bij kinderen

Nelson et al. (120) bestudeerde de effecten van seksueel kindermisbruik bij volwassenen op elk gebruik, regelmatig gebruik of misbruik / afhankelijkheid van nicotine, alcohol, marihuana, cocaïne, stimulerende middelen, kalmerende middelen of opioïden, en vond dat regelmatig nicotine, maar geen alcohol en het gebruik van marihuana, cocaïne, stimulerende middelen, kalmerende middelen of opioïden (regelmatig gebruik werd niet beoordeeld op illegale drugs) werd voorspeld door een geschiedenis van seksueel misbruik tijdens de jeugd. Bovendien nam het risico om legale of illegale drugs te gebruiken lineair toe met accumulatief jeugdtrauma (4).

Stressvolle evenementen

School- of familiegerelateerde stress of stressvolle gebeurtenissen verhoogden het risico van roken, alcoholgebruik of het gebruik van illegale middelen bij adolescenten (7, 8, 10, 11). Tweeënzeventig procent van de adolescenten en jonge volwassen rokers meldden dat ze van experimenteren naar normaal gebruik vorderden omdat ze zich gestresst voelden (28). Evenzo, waargenomen stress (121), meer problemen op school (97), en verhoogde familiearmoede (122) verhoogd risico op verschuiving van experimenteel naar regulier roken bij adolescenten. Daarentegen hadden zelfgerapporteerd dagelijks gedoe en stressreactiviteit (emotioneel leed en toegenomen cortisol) tot een onbeheersbare psychosociale stressor geen betrekking op het rookgedrag in de tijd van het experiment of op 1-jaar follow-up bij volwassenen die minder rookten dan 20-sigaretten per week (123).

Eén studie onderzocht mogelijke causale verbanden tussen stress en roken of drinken door de effecten van examenstress bij studenten op nicotine, alcohol en cafeïne te bestuderen (124). In deze studie werden de symptomen van misbruik of afhankelijkheid niet beoordeeld, maar op basis van zelfgerapporteerde gemiddelde dagelijkse sigaret (vier sigaretten) en wekelijkse cafeïne (vier eenheden) en alcoholgebruik (vier tot zes eenheden) lijken proefpersonen in de eerste plaats niet-afhankelijk regelmatige gebruikers in combinatie met mensen die voldoen aan criteria voor nicotine- of alcoholmisbruik (binge drinkers). Het gebruik van de stof werd beoordeeld als 1maand vóór en tijdens een examenperiode; middelengebruik in een controlegroep werd tweemaal beoordeeld in niet-examenperioden met een vertraging tussen beide beoordelingen, passend bij de vertraging tussen beoordelingen in de onderzoeksgroep. Vergeleken met de niet-examen baseline, was de examenperiode geassocieerd met verhoogde emotionele stress en negatief affect, evenals een toegenomen dagelijks gebruik van sigaretten (gemiddeld ongeveer 12), een verhoogd wekelijks gebruik van cafeïne (ongeveer 11 gemiddeld), maar geen verandering in alcoholgebruik. Er werd geen verandering gevonden in het gebruik van middelen in de controlegroep (124). De toename in cafeïnegebruik in de stressgroep kan worden verklaard door gebruik voor het stimulerende effect ervan, terwijl een toegenomen consumptie van sigaretten (3 × baseline) gedeeltelijk kan worden verklaard door toegenomen stress bij studenten die regelmatig stoffen gebruikten, maar niet noodzakelijk voldeden aan de criteria voor misbruik of afhankelijkheid. Een andere studie onderzocht de relaties tussen acute stress en middelengebruik in een laboratorium, wat aantoont dat, vergeleken met een neutrale manipulatie, onbeheersbare psychosociale stress de post-manipulatie-consumptie van alcohol, maar geen placebo-drankje, in niet-afhankelijke sociale drinkers met een gezin verhoogde geschiedenis van alcoholgebruiksstoornis (125).

Gebruik voor marihuana daarentegen grote levensstress, inclusief ouderlijk overlijden voordat de deelnemers 15 warenjaar oud, en drugsproblemen bij ouders, beschermd tegen frequent gebruik onder 14-24jaarlingen die marihuanagebruik hadden geïnitieerd, terwijl dagelijkse beslommeringen geen effect hadden (94), wat suggereert dat grote stressfactoren kunnen beschermen tegen, of geen effect hebben, op de overgang van experimenteel naar regulier marihuanagebruik.

Chronische of herhaalde stressfactoren kunnen mensen ertoe aanzetten om na een periode van experimenten regelmatiger te gaan gebruiken en om de inname onder gewone gebruikers te verhogen.

Moderators of bemiddelaars

Stress-geïnduceerde emotionele stress bij rokers zonder of met een lage afhankelijkheid van nicotine had geen betrekking op veranderingen in rookgedrag tijdens stress-inductie of op 1-jaar follow-up (123). Aan de andere kant werd de overgang van experimenteel naar regulier roken voorspeld door een laag zelfbeeld (8, 126, 127) en een verhoogd negatief effect (10, 128).

Samengevat

Het trauma van de kindertijd lijkt het risico te vergroten voor de overgang van experimenteel naar regelmatig gebruik van nicotine, marihuana, cocaïne, andere stimulerende middelen, opiaten of kalmerende middelen. Stressvolle gebeurtenissen kunnen de overgang naar regulier nicotine- en alcoholgebruik vergemakkelijken, maar beschermen tegen deze overgang voor marihuana. Er is weinig informatie over mogelijke relaties tussen chronische of herhaalde stress na de jeugd en progressie van experimenteel naar regelmatig gebruik voor cocaïne, andere stimulerende middelen, sedativa, opiaten (inclusief heroïne) en hallucinogenen.

Potentiële onderliggende mechanismen

In tegenstelling tot effecten van stress op de start, kunnen effecten van stress op de overgang naar regulier gebruik en misbruik / afhankelijkheid betrekking hebben op de wederzijdse effecten van stress en stoffen op motivationele mechanismen, mogelijk gecombineerd met effecten van stress op trait-achtige mechanismen die in de vorige sectie. Vooruitgang van experimenteel tot regelmatig gebruik kan betrekking hebben op door stress veroorzaakte toename van de beloningsmotivatie van lagere doses van stoffen, snelle escalatie tot regelmatig gebruik en verhoogde dosis en frequentie van inname. Deze effecten kunnen betrekking hebben op kruissensibilisatie tussen stress en misbruikmiddelen, waardoor de toename van de motivatiewaarde van stoffen wordt versneld. Personen met een hoge eigenschap-impulsiviteit kunnen een verhoogd risico lopen.

Stress zou de progressie naar (geconcentreerd) regelmatig gebruik kunnen versnellen. Substantie-naïeve volwassen ratten werden blootgesteld aan een agressieve rat of een staartknijper 4-7dagen vóór de eerste blootstelling aan cocaïne (129-132) of methamfetamine (133). In vergelijking met niet-gestresste controledieren vertoonden degenen die stress hadden ondervonden verhoogde cocaïne of metamfetamine zelftoediening 3-7dagen na het eerste gebruik hoewel gestreste en controledieren in eerste instantie vergelijkbare gebruiksniveaus hadden (129-132). Deze toename in zelftoediening kan een weerspiegeling zijn van een verhoogde neiging van gestreste dieren om te binge (129). Interessant is dat de zelftoediening van cocaïne ook toenam bij niet-stimulerende naïeve ratten die getuige moesten zijn van een andere rat die voetschokken kreeg (wat een emotionele stressfactor is), terwijl degenen die de schokken ontvingen geen toename in zelftoediening vertoonden kort na de eerste keer gebruik (134), wat suggereert dat emotionele stressoren krachtiger zijn dan fysieke stressoren om escalatie bij experimentele gebruikers tot regelmatiger gebruik te bewerkstelligen.

Incidenteel gebruik van de stof, bijvoorbeeld in het weekend, kan het gebruik van de stof in de fase na het experimenteren markeren en lijkt de meest efficiënte manier om sensibilisatie van motivatiesystemen te initiëren (49, 135). Bij dieren wordt sensibilisatie weerspiegeld door verhoogde motorische activering geïnduceerd door een kleine dosis van een stof nadat dieren zich hebben onthouden van herhaalde inname, vergeleken met motoractivering bij de eerste inname, en verhoogde voorkeur voor een deel van de kooi dat de beschikbaarheid van de stof aangeeft (geconditioneerde plaats voorkeur) na herhaalde substantie zelftoediening. Sensibilisatie is gedeeltelijk afhankelijk van dopaminerge striatale mechanismen (49, 135). Stress (en alle drugsmisbruik) beïnvloedt dopaminerge belonings- en motivatiesystemen (48, 50, 51), en verhoogt de sensibilisatie en kruisovergevoeligheid voor stoffen en extra stress (53). Na initiatie, herhaalde, maar grillige, gebruik van substanties die gemakkelijk beschikbaar zijn, kan dit systeem in toenemende mate gevoelig worden voor drugs en stress, en, via Pavlovian leren in latere stadia van de ziekte van een verslaving, tot interne of externe signalen die het potentieel aanduiden gebruik van een stof (bijv. een neonreclame) (49, 135).

Bij gezonde, niet eerder behandelde mannen kan sensitisatie van dopamine-systemen, gemeten aan de hand van motorische responsen en striatale dopamine-receptorbezetting, na slechts drie toedieningen van amfetamine worden geïnduceerd en ten minste 1 aanhouden.jaar na de laatste administratie (136). Verder mannen met verhoogde eigenschap impulsiviteit, een marker voor mensen met een middelenstoornis, ongeacht de klasse van de gewenste stof (137), waren meer vatbaar voor sensibilisatie dan mannen met lagere eigenschap-impulsiviteit (136).

Stress kan ook de motivatiewaarde van stoffen onder experimentators of niet-afhankelijke reguliere gebruikers verhogen. Bij gezonde volwassen mannen werd acute toediening van d-amfetamine na stressinductie als aangenamer beoordeeld door degenen die meer stress-geïnduceerde angst rapporteerden dan degenen die minder angst rapporteerden (138). Dit effect van stress op motivatie is ook aangetoond bij dieren. Nicotine-naïeve ratten benadrukten 24h eerder verworven plaatsvoorkeur bij lagere doses nicotine dan niet-gestresste ratten (139); het potentiërende effect van stress op de motivatie, maar niet op het verkrijgen van een plaatsvoorkeur zelf, nam af na voorbehandeling met een CRF-1-receptorantagonist. Evenzo resulteerde stress voorafgaand aan escalatie tot regelmatig gebruik bij door morfine geïnitieerde muizen in herhaalde zelftoediening van lagere doseringen, ongeacht of muizen de voorkeur gaven aan lage of hoge doseringen voorafgaand aan stress-inductie. Dit effect werd aangetoond voor muizen die werden gestresst door een andere muis te zien die voetschokken ontving (waardoor emotionele stress werd veroorzaakt), maar niet voor muizen die voetschokken kregen (140). Deze uitkomsten wijzen op een verhoogde gevoeligheid voor de motivationele effecten van geneesmiddelen na trauma uit de kindertijd of chronische / herhaalde stress, waardoor de dosis die nodig is voor het gebruik van middelen, die gedeeltelijk door CRF kan worden medegedeeld, wordt verminderd.

Figuur Figure33 presenteert de effecten van stress-systeemactivering door stressoren en door onregelmatig gebruik van misbruikende stoffen bij de overgang van experimenteel naar regulier gebruik, hetgeen aanvankelijk het gevolg zou kunnen zijn van stress-geïnduceerde sensitisatie en kruis-sensitisatie van motivatiesystemen, vooral bij mensen met een hoge trekimpulsiviteit of verhoogd stress-geïnduceerd negatief effect. Dit kan leiden tot een verhoogde motivationele betekenis van lagere doses, snellere escalatie tot binging en verhoogde tevredenheid, plezier of beloning van substantie na stress (138, 141, 142), waardoor positieve versterking wordt versterkt. De mogelijke interactie tussen stress en sensibilisatie kan bestaan ​​naast de effecten van eigenschap-achtige factoren die in de vorige sectie zijn beschreven.

   

Figuur 3

Model van hoe stressoren, in combinatie met het eerste gebruik van onregelmatige middelen, de progressie van experimenteren naar regelmatig gebruik kunnen beïnvloeden. Herhaalde stress kan motiverende systemen kruisgevoelig maken voor de motiverende effecten van misbruikende stoffen, wat wel kan ...

Trauma bij kinderen

Trauma bij kinderen verhoogt het risico om een ​​drugsverslaving te ontwikkelen (12-15, 17-20, 23, 78, 86, 93, 143, 144), inclusief nicotine, alcohol, marihuana, stimulerende middelen, sedativa en opioïden, maar geen cocaïne (120). Bovendien was een geschiedenis van seksueel, fysiek of emotioneel misbruik door kinderen gerelateerd aan zwaarder of frequenter alcohol- of middelengebruik bij volwassenen over stoornissen in het gebruik van middelen (22, 88, 93), hoewel andere studies dit niet vonden (89). Risico voor het gebruik van legale of ongeoorloofde drugs (4) en de ernst van zwaar drinken (143) en nicotineafhankelijkheid (93) verhoogd met de ernst van het trauma bij kinderen. Interessant is dat de relatie tussen kindertrauma en verslavingsstoornis kan worden gemedieerd door verhoogde eigenschap impulsiviteit (22) of daaropvolgende stressvolle gebeurtenissen in de adolescentie of de volwassenheid (145, 146), wat suggereert dat het risico om een ​​drugsverslaving te ontwikkelen bij mensen met een voorgeschiedenis van seksueel kindermisbruik of ander trauma groter is bij mensen met een hogere impulsiviteit of bij degenen die extra stressvolle gebeurtenissen tegenkomen.

Stressvolle evenementen

Bij volwassen rokers, langere werktijden, tendensen van workaholism, waargenomen gebrek aan invloed, verhoogde stress en minder werkplezier in verband met roken meer (147-149), en om meer symptomen te krijgen voor nicotineafhankelijkheid (150). Relaties tussen stress en nicotine-inname zijn ook bestudeerd in laboratoriumomgevingen. Bij volwassen rokers resulteerde het toedienen van psychosociale stressoren dat deelnemers meer sigaretten roken (151) of meer trekjes nemen (152) direct na de stressmanipulatie in vergelijking met een neutrale controlemanipulatie of vergeleken met een controlegroep. Deze uitkomsten zijn gerelateerd aan door stress geïnduceerde verminderde zelfcontrole om het verlangen naar roken tijdens acute ontwenning te weerstaan ​​(153), wat duidt op een verband tussen stress, verlangen en slechte gedragscontrole. Anderen hebben echter gemeld dat stressmanipulaties in het laboratorium resulteerden in slechts een niet-significante trend om te roken na blootstelling aan stress in vergelijking met een neutrale manipulatie (154), en dat actuele stressvolle gebeurtenissen het gebruik van sigaretten niet voorspelden (155).

Voor alcohol voorspelde het leven in een nadelige buurt tijdens de adolescentie het ontwikkelen van alcoholverslaving (156), en meer levenslange stressvolle gebeurtenissen voorspelden een verhoogd risico op alcoholmisbruik en meer drinken per gelegenheid, wat wijst op alcoholmisbruik, in 15jaar oude deelnemers (157). Soortgelijke relaties zijn ook gemeld bij volwassenen. Verhoogde zelfgerapporteerde psychosociale stress verhoogde het risico van eetaanvallen en regelmatig drugsgebruik (158) en meer stresspercentages in het afgelopen jaar met betrekking tot meer dagelijks het alcoholgebruik in het afgelopen jaar, met ongeveer zes dagelijkse alcoholische dranken bij degenen die aangaven zes of meer stressoren in het afgelopen jaar te hebben ontmoet (159). Deze relatie was sterker bij mensen met alcoholgebruik vóór de leeftijd 14 dan bij mensen met later gebruik (159). Dit laatste effect kan worden gemoduleerd door een polymorfisme van een gen dat codeert voor corticotropine-afgevende hormoonreceptoren (157).

Verhoogde stress bij actieve dienstendienstleden had te maken met zwaar drinken, roken en gebruik van illegale middelen (6). Bovendien leden van de reservaten of de Nationale Garde, maar geen actief personeel, ingezet in oorlogsgebieden die deelnamen aan actieve gevechten, hadden een verhoogd risico om zwaar alcoholgebruik en aan alcohol gerelateerde problemen na inzet te ontwikkelen in vergelijking met leden die niet werden blootgesteld aan actieve gevechten (160). Aan de andere kant nam het risico van het ontwikkelen van binge drinking na de uitrol toe bij actieve leden van de dienst, ongeacht actieve gevechten (160). Het ontwikkelen van alcoholmisbruik na de inzet was het sterkst bij degenen die tijdens actieve gevechten een dreiging van lichamelijk letsel of overlijden hadden gehad (161). Dit suggereert dat blootstelling aan stress het risico van alcoholgebruik onder vorige reguliere gebruikers zou kunnen verhogen in overeenstemming met beoordelingen van het effect van stress op de voortzetting van alcoholgebruik (162). Aan de andere kant rapporteerden sommige studies geen relaties tussen stressvolle gebeurtenissen en drinkpatronen: recente stress tijdens het leven voorspelde geen drinkpatronen wanneer ook rekening werd gehouden met trauma uit de kindertijd (143) of seks (146); deze laatste studie vond stressvolle gebeurtenissen die verband hielden met zwaarder alcoholgebruik bij mannen, terwijl bij vrouwen zwaarder alcoholgebruik verband hield met stressvolle gebeurtenissen, alleen bij vrouwen met een voorgeschiedenis van jeugdtrauma.

Voor marihuana voorspelden meer belangrijke stressvolle gebeurtenissen, met name grote financiële problemen, de overgang van niet-afhankelijk naar afhankelijk gebruik onder 199-gebruikers van jonge frequente marihuana (163), waarbij andere onderzoeken worden herhaald die een verband aantonen tussen marihuana-afhankelijkheid en grote financiële problemen (94, 164). Verhoogd risico voor deze overgang werd ook voorspeld door ouderlijk overlijden voorafgaand aan de leeftijd 15 (94) of ouderlijke echtscheiding / scheiding (165), hoewel deze laatste bevinding niet door andere studies is gemeld (166).

In een grote steekproef van 12-17een jaar oude adolescenten, het risico op drugsverslaving (over de hele klas heen) voorspeld door in een ongunstige buurt te wonen of door een laag gezinsinkomen (156). Helaas zijn er geen specifieke stoffenklassen anders dan alcohol beoordeeld. Nadelige buurten, beschouwd als een chronische stressfactor (105), zou meer gelegenheid tot initiëren kunnen bieden (77) en onderhoud het gebruik. Ten slotte zijn een geschiedenis van opsluiting, onstabiele huisvesting en handel in seks voor drugs gerelateerd aan meer frequente cocaïne-injectie bij volwassenen die cocaïne injecteren (107).

Chronische of herhaalde stressoren kunnen mensen die stoffen gebruiken regelmatig laten escaleren om substantieafhankelijkheid te ontwikkelen, met name bij degenen die zijn gestart in de vroege adolescentie of bij mensen met een slechte gedragscontrole.

Moderators of bemiddelaars

Stress in laboratoriumsituaties of in het dagelijks leven verhoogt de hunkering en / of emotionele stress bij mensen die, op het moment van testen, voldeden aan criteria voor een drugsverslaving en actief nicotine gebruikten (153, 154, 167-176), alcohol (177), marihuana (39, 178), cocaïne of andere stimulerende middelen (179-183) of opiaten (184, 185). Deze door stress veroorzaakte stijgingen van het verlangen naar en emotionele stress zijn vaak gemeld, hoewel sommige studies geen effect van stress op hunkering rapporteerden, mogelijk omdat de stressfactoren te mild waren (matig moeilijke rekenkundige taken) (184) of vanwege sekseverschillen (183). De laatste studie suggereert verschillende effecten van stress op hunkering bij mannen en vrouwen, hoewel de bevindingen niet consistent zijn: de effecten van stress op hunkeren zouden sterker kunnen zijn bij vrouwen dan bij mannen die verslaafd zijn aan nicotine (171) of cocaïne (183), hoewel hoge progesteron gedeeltelijk kan beschermen tegen stresseffecten op craving (186). Aan de andere kant werd er geen verschil gevonden tussen het effect van stress op hunkering of emotionele stress bij mannen en vrouwen met een cocaïnegebruiksstoornis die zich onthielden, terwijl de neuroendocriene respons op stress bij mannen ten opzichte van vrouwen werd versterkt (187). Stress kan dus emotionele stress, negatief affect of verlangen teweegbrengen.

Emotioneel leed, negatief affect en verlangen kunnen vervolgens leiden tot middelengebruik. Het gebruik van sigaretten werd voorspeld door toegenomen subjectieve gevoelens van depressie, negatief affect en waargenomen sociale stress (155). Dit komt overeen met de bevindingen dat de overgang van experimenteren met roken in de adolescentie naar nicotineafhankelijkheid bij jonge volwassenen verband hield met meer symptomen van depressie en angst (128). Subjectieve angst, waaronder symptomen van angst of depressie, voorspelde bij adolescenten ook vaker marihuana-gebruik (165, 188) en overgang naar marihuana-afhankelijkheid (189), hoewel een effect op de overgang door anderen niet werd gevonden (165). Ten slotte correleerden symptomen van depressie voor volwassen dakloze vrouwen met symptomen voor drugsverslaving en problemen door drugsgebruik (190).

Stressverhogende hunkering of emotioneel leed kan leiden tot voortzetting van het gebruik van de stof als gevolg van de overtuiging dat stoffen deze emoties kunnen helpen reguleren. Volwassen rokers meldden dat stressverlichting een belangrijk motief was om te blijven roken (155, 191, 192), en een verhoogd negatief effect was gerelateerd aan het gebruik van meer tabak (193). De relatie tussen stress en het gebruik van nicotine, alcohol of marihuana om stress of negatief affect te reguleren was sterker bij mensen met een verhoogde angstgevoeligheid (194) of bij mensen met een familiegeschiedenis met alcoholproblemen (195). Eindelijk, in een steekproef van mensen die marihuana 2-7 gebruiktendagen per week, suggererend misbruik of afhankelijkheid, lagere zelfgerapporteerde distress-tolerantie gerelateerd aan hogere scores op een vragenlijst dat marihuana werd gebruikt om gevoelens van stress of negatieve affecten te verlichten (196).

Samengevat

Trauma bij kinderen en stressvolle gebeurtenissen na de kindertijd kunnen recreatief, niet-problematisch, middelengebruik escaleren om te gebruiken, wat voldoet aan de criteria voor de stoornissen in het gebruik van drugs die gekenmerkt worden door dwangmatige inname tegen hoge persoonlijke en maatschappelijke kosten. Dit kan een direct effect zijn van stress of indirecte effecten van stress via hunkering of emotionele stress. Bovendien kunnen stress en emotioneel leed bij acute ontwenning tijdens afhankelijkheid een nieuwe inname veroorzaken (45, 197, 198). Van acute onthouding is aangetoond dat het de hunkering, gevoelens van depressie, geïrriteerdheid of woede, rusteloosheid en concentratiestoornissen bij rokers over een 24-h periode van onthouding doet toenemen (170, 197, 199); deze symptomen worden ook waargenomen bij niet-abstinente mensen met middelengebruiksstoornissen die stress ervaren (198). Deze cyclus maakt het moeilijker om te stoppen met gebruiken, zelfs bij iemand die wil stoppen. Er is slechts beperkte informatie over het effect van kindertrauma op de ernst van een stoornissen in het gebruik van stoffen voor specifieke klassen van stoffen. Voor stressvolle gebeurtenissen is de informatie beperkt voor effecten op het risico en / of de ernst van stoornissen van marihuana, stimulantia, opiaat, sedativa of hallucinogenen, terwijl de relatie tussen stress en toegenomen ernst van nicotineverslaving niet consistent is in de studies.

Potentiële mechanismen die ten grondslag liggen aan stress-geïnduceerde escalatie van regulier niet-afhankelijk gebruik naar afhankelijkheid kunnen lijken op mechanismen die ten grondslag liggen aan door stress geïnduceerde terugval. Daarom zullen deze mechanismen hieronder worden besproken, volgens het overzicht van relaties tussen stress en terugval. Mechanismen kunnen betrekking hebben op (a) verdere sensitisatie van beloningsmechanismen door stress en stoffen, met (b) een overgang van positieve versterking tijdens normaal gebruik naar negatieve versterking tijdens afhankelijkheid en terugval, en (c) een daarmee gepaard gaande verandering in activatie van de HPA-as.

Trauma bij kinderen

Personen met een middelenstoornis die willen stoppen met gebruik, komen in het algemeen één of meerdere keren terug (210-216). Risico op (her) ontsporingen kan worden verhoogd, of vaker voorkomen bij vrouwen, maar niet bij mannen, met trauma uit de kindertijd en een cocaïne (217) of niet-gedifferentieerde verslavingsziekte (218, 219). Meer traumatische gebeurtenissen gingen lineair samen met een hoger risico op een recidief na de behandeling (213), mogelijk als gevolg van een lagere verbetering tijdens de behandeling van uitkomsten van verslavingsmisbruik of voortdurende blootstelling aan nieuwe traumatische gebeurtenissen bij mensen met een voorgeschiedenis van kindertrauma (218). Aan de andere kant verdwenen bij mensen die werden behandeld voor alcoholgebruiksstoornissen, een gemelde toename van het terugvalrisico met kindertrauma na controle voor demografische en psychiatrische variabelen (220). Deze laatste bevinding komt overeen met andere studies die geen significant verband vonden tussen (kinder) trauma en post-medicatie recidief bij volwassenen (221, 222).

Stressvolle evenementen

Onder rokers hebben psychosociale stressoren te maken met een toegenomen verzuim om te stoppen (223), en het terugvalrisico was hoger bij mensen die recentelijk in residentie waren veranderd of die grote financiële problemen hadden (206). Deze relaties kunnen specifieke motieven bevatten waarom te roken, en worden gemoduleerd door stresstolerantie: rokers die rookten om stress te reguleren, vielen vaker terug dan mensen die om andere redenen rookten (224) en de stresstolerantie daalde bij actieve rokers met een voorgeschiedenis van relapsing binnen 24h na het starten van een stoppoging in vergelijking met rokers met een geschiedenis van onthouding die minstens 3 duurdemaanden (225). Stresstolerantie werd getest door proefpersonen te laten stoppen met stress-provocerende experimenten, die ofwel een matig moeilijke berekeningstest waren die elementen van een taak met werkgeheugen of toediening van lucht met extra kooldioxide bevatte (225). Deze bevindingen werden niet gerepliceerd in een andere steekproef van actieve rokers (211), hoewel er een significante relatie werd gevonden tussen lage stresstolerantie en vroege uitval toen mensen na het testen werden gevraagd om te stoppen met roken voor 28dagen (211).

Een recent overzicht van 18-onderzoeken gepubliceerd tussen 1988 en 2010 omvatte 10-studies over stress en terugval bij mensen met alcoholstoornissen (226). Stress werd gedefinieerd als belangrijke stressvolle gebeurtenissen of dagelijkse beslommeringen. Meer negatieve levensgebeurtenissen gerelateerd aan een verhoogd risico op terugval, hoewel de bevindingen niet consistent waren tussen de onderzoeken, mogelijk als gevolg van methodologische verschillen (226). Aan de andere kant vonden studies die niet in de beoordeling waren opgenomen dat meer stressvolle gebeurtenissen een verhoogd terugvalrisico bij volwassenen bij 3-maand en 1-jaar follow-up (227), en een recente studie in een nationaal representatief monster van niet-geïnstitutionaliseerde Amerikaanse volwassenen vond dat het risico op een terugval bij 3-jaar follow-up bij mensen met een voorgeschiedenis van alcoholgebruiksstoornis die in volledige remissie waren bij baseline assessment hoger was na een echtscheiding of scheiding in het jaar vóór de nulmeting (228).

In een andere studie in dezelfde landelijk representatieve steekproef van niet-geïnstitutionaliseerde Amerikaanse volwassenen, was het terugvalrisico na 3-jaar follow-up bij volwassenen met een voorgeschiedenis van marihuana-gebruikstoornis die in volledige remissie waren bij aanvang van de beoordeling verhoogd met meer zelfgerapporteerd stressvol gebeurtenissen in de 12-maanden voorafgaand aan de nulmeting (229). Evenzo voorspelden meer belangrijke stressvolle gebeurtenissen tijdens de 3-maanden voorafgaand aan de follow-up terugval bij 304-mensen met voornamelijk cocaïnegebruiksstoornis die ten minste 3 onthouden wasweken (230). De narratieve beoordeling vermeld in de laatste alinea (226) die de laatstgenoemde studie omvatte, rapporteerde ook een verhoogd terugvalrisico met meer negatieve stressvolle gebeurtenissen bij mensen die zich onthielden van opiaten, cocaïne of nicotine, hoewel twee andere onderzoeken (een met vergelijkbare monsters van mensen die opiaten, cocaïne of nicotine gebruikten en de andere met mensen met opiaatgebruikersaandoeningen die met methadon werden behandeld) rapporteerden geen significant verband tussen terugval en stressoren.

Ten slotte voorspelden voor studies die de stofklassen combineerden, verhoogde zelfgerapporteerde stress bij adolescenten die werden opgenomen in een behandelkliniek voor verslavende middelen, eerdere stopzetting van de behandeling (231), en volwassenen in actieve behandeling met een geschiedenis van familiaal geweld die vaker positief getest werden op screenende geneesmiddelen dan degenen zonder geschiedenis van huiselijk geweld (232). Bij volwassen Indiaanse vrouwen is het terugvalrisico 6 en 12maanden na de behandeling werd gedeeltelijk voorspeld door familieconflicten bij intake (233), en het risico van middelengebruik na 1-jaars follow-up werd voorspeld door basale waargenomen stress bij mensen die waren veroordeeld in een drugsrechtbank (234), en door een geschiedenis van opsluiting of dakloosheid bij mensen die drugs injecteren (235). Vergelijkbaar met terugvalrisico bij rokers, voor mensen die andere stoffen gebruiken, wordt de stressterkte die wordt gemeten als het verzoek om stress-uitlokkende tests te stoppen gerelateerd aan een kortere terugvaltijd van de meest recente stoppoging (212). Ten slotte matig meer na de behandeling beoordeelde levensstress een relatie bij adolescenten tussen stress-geïnduceerde slechte gedragscontrole en verhoogd terugvalrisico tijdens 3 en 6follow-up van de maand (236).

Chronische of herhaalde stressoren kunnen dus een terugval veroorzaken, vooral bij mensen met verhoogde stressgevoeligheid of slechte gedragscontrole.

Moderators of bemiddelaars

Stress in laboratoriumsituaties of in het dagelijks leven is in verband gebracht met verhoogde hunkering en / of emotionele stress bij mensen met een voorgeschiedenis van een drugsgebruiksstoornis die vroege of langdurige onthouding van het gebruik van nicotine hadden (237-239) alcohol (240-244), marihuana (245), cocaïne of andere stimulerende middelen (210, 246-250) en opiaten (249, 251) [zie echter Ref. (184) voor geen effect bij mensen met een voorgeschiedenis van opiaatgebruiksstoornis die zich onthouden van het gebruik van opiaten]. Verhoogde hunkering [bijv. Ref. (210, 237, 242, 252, 253)] en emotionele stress of negatief affect [bijv. Ref. (179, 237)] voorspellen een terugval, hoewel specifieke routes kunnen verschillen tussen adolescenten en volwassenen (215). Bij adolescenten kan terugval verband houden met het gebruik van een stof om een ​​positieve toestand te versterken in combinatie met omgevingsdruk (pad 1, als gevolg van positieve versterking) of (gedeeltelijk) om te gaan met negatieve affect- en stresssituaties (pad 2, negatieve versterking). Bij volwassenen kan terugval betrekking hebben op het gebruik van een stof om met negatieve affecten om te gaan, gecombineerd met een onvermogen om urgenties te reguleren (pad 1, negatieve versterking en slechte zelfcontrole) of sociale of milieudruk (pad 2) (215).

Samengevat

Trauma bij kinderen en chronische of herhaalde stressvolle gebeurtenissen na de kindertijd kunnen het terugvalrisico of het risico op een ernstiger terugval verhogen, maar de resultaten zijn niet consistent in de verschillende onderzoeken en lijken meestal beperkt te zijn tot nicotine en alcohol. Meer onderzoek is nodig naar de effecten van kindertrauma of stressvolle gebeurtenissen na de jeugd op het risico en de ernst van het verval of terugval voor individuele klassen van misbruikstoffen. Potentiële relaties tussen stress en terugval kunnen worden gematigd door een verhoogde behoefte aan stress of emotioneel leed.

Potentiële onderliggende mechanismen

Escalatie tot dwangmatig gebruik en risico op terugval kan gedeeltelijk betrekking hebben op (a) verhoogde stimulanssensibilisatie van beloningssystemen die resulteren in een verhoogde sterkte van de motivationele effecten van geneesmiddelen (en drugsgerelateerde stimuli) (49, 135), (b) toegenomen afhankelijkheid van middelengebruik om negatieve symptomen van vroegtijdige intrekking te voorkomen (45, 72); en verhoogde sensitisatie of reactiviteit van norepinephrine, die de controlefuncties verstoort (54, 59, 60), en toenemende saillantie van motiverende aanwijzingen (62-64). Deze mechanismen kunnen een verklaring zijn voor een toegenomen dwangmatig gebruik van stoffen, zelfs wanneer mensen met een drugsverslaafde aandoening de smaak minder goed kennen.

Eerdere of aanhoudende stress en voortzetting van het gebruik van stoffen dragen bij tot verdere sensitisatie van dopaminerge beloningsmechanismen, waarbij het loskoppelen van de wens dat geneesmiddelen geen geneesmiddelen willen (49, 135). Deze toename van sensibilisatie zou het geleerde verband tussen substanties of stofeffecten en (eerdere niet-lonende) omgevingsstimuli verder kunnen versterken, waarbij prioriteitsprocessen van (aandachtsbias) en meer uitgesproken opvallende toeschrijving aan substantie of substantie-aanslagen worden veroorzaakt dan aan natuurlijk belonende stimuli. (bijvoorbeeld eten of intimiteit). Dit werd elegant geïllustreerd door Versace et al., Die liet zien, met behulp van evoked potentials (254) of functionele beeldvorming (255), dat mensen met nicotinegebruiksstoornis de hersenactivatie hebben verhoogd tot stimuli die roken of sigaretten betekenen, wat erop wijst dat er steeds meer aandacht wordt besteed aan motiverende informatie. Mensen zouden echter geclusterd kunnen worden volgens een gelijkwaardige toewijzing van aandacht aan roken en natuurlijk belonende stimuli, versus verminderde activatie tot natuurlijk belonende stimuli in vergelijking met rookgerelateerde informatie. De laatste groep had kortere latencies om terug te vallen dan de vorige groep. Dit effect kan sterker zijn bij mensen met een hoge impulsiviteit, die gevoeliger zijn voor de sensibiliserende effecten van stoffen (136) en potentieel van stress. Deze hypothese komt overeen met een verhoogde door de stof-cue veroorzaakte hunkering bij mensen met een verslavingsstoornis die een verhoogde impulsintensiteit hebben (256); verhoogde cue-geïnduceerde hunkering, in plaats van hoge eigenschap impulsiviteit, vervolgens gepredisponeerd tot recidief (257).

Bovendien zou de overgang van regelmatig gebruik naar afhankelijkheid en terugval kunnen worden gekenmerkt door aanpassingen in stress- en versterkingsmechanismen (45, 72, 73, 258). Koob presenteert een model waarin stress en stoffen de HPA-as activeren en de afgifte van extrahypothalamische CRF veroorzaken, die de amygdala kan stimuleren bij mensen die recreatief stoffen gebruiken. Dit kan de stadia van het experiment en niet-afhankelijk regelmatig gebruik markeren, en ten dele ten grondslag liggen aan een positieve versterking tussen de inname van drugs en drugs. Daar staat tegenover dat bij langdurig en uitgebreid gebruik van stoffen de HPA-as minder wordt geactiveerd door stoffen en in plaats daarvan wordt geactiveerd wanneer mensen zich in een staat van acute of langdurige terugtrekking bevinden. Dit gaat gepaard met activering van de amygdala door extrahypothalamische CRF, waardoor een verlangen naar en dwangmatige behoefte aan een stof wordt gecreëerd om de daarmee gepaard gaande negatieve emotionele toestand (negatieve versterking) te verminderen. Hersenen die deze laatste toestand binnengaan, kunnen de overgang van niet-afhankelijk naar afhankelijk gebruik voorstellen en kunnen worden versterkt door stress, waarbij acute stress CRF zou kunnen verhogen en de amygdala zou kunnen activeren, waardoor de overgang naar dwangmatige behoefte aan een substantie zou versnellen (45, 72, 73, 258).

Ten slotte kunnen noradrenerge systemen gevoeliger worden, waardoor de negatieve invloed van door stress opgewekte norepinephrine op impulsief reageren toeneemt. (59), emotie, motivatie en controlefuncties (54, 59, 60) en doelgerichte acties (61), en verhoog de acute bias voor motiverende informatie (62-64), wat een interactie suggereert met gesensitiseerde motivatiesystemen. Deze effecten waren gerelateerd aan de verstorende effecten van norepinefrine op het functioneren van de prefrontal door overstroming van α1-adrenerge receptoren (54, 55). Deze toename in gevoeligheid van noradrenerge systemen werd onthuld door yohimbine, dat de stressrespons nabootst door α2-adrenerge receptoren te antagoniseren, toe te dienen aan mensen met cocaïne (259), opioïde (260, 261), of alcoholgebruiksstoornis (262, 263). Yohimbine verhoogde MHPG, de belangrijkste metaboliet van norepinephrine, en veroorzaakte paniekaanvallen bij mensen met een cocaïnegebruiksstoornis met 1-2dagen van onthouding, maar niet bij dezelfde mensen wanneer ze 2 haddenweken van onthouding (259). Dit suggereert dat een verhoogde gevoeligheid van noradrenerge systemen kan afnemen in 2weken van onthouding. Hoewel dit de effecten op emotionele systemen kan verminderen, lijkt norepinephrine gevoelig te blijven en andere systemen te beïnvloeden die worden gesuggereerd door door yohimbine geïnduceerde toegenomen opstart bij mensen met opioïde afhankelijkheid van methadon-onderhoud in vergelijking met gezonde controles (260, 261) en toegenomen opstart bij mensen met een alcoholverslaving die 2-4 haddenweken van onthouding met meer stoppogingen (263).

Figuur Figure44 presenteert de relatie tussen stress en het gebruik van chronische middelen, en de ontwikkeling van afhankelijkheid en risico van terugval. Drie mechanismen kunnen ten grondslag liggen aan stress- en stofgeïnduceerde handhaving en terugval tijdens afhankelijkheid: intense sensibilisatie van beloningssystemen, die jarenlang gesensibiliseerd kunnen blijven na gebruik van middelen (136), en die in eerste instantie of sneller kan voorkomen bij mensen met een hoge impulsiviteit in combinatie met eerder trauma of chronische of herhaalde stress; allostasis van stressmechanismen, waarbij gebruik wordt aangedreven door negatieve in plaats van positieve versterking; en een verhoogde gevoeligheid van noradrenerge mechanismen, die de controlemechanismen beïnvloeden. Mensen die gevoeliger zijn voor sensibilisatie of reactiviteit van stress-systemen kunnen een verhoogd risico hebben om over te gaan naar afhankelijkheid en hebben meer recidieven onder stress.

   

Figuur 4

Model van hoe stressoren, in combinatie met chronisch of herhaald gebruik van middelen, de progressie van regelmatig gebruik naar misbruik of afhankelijkheid kunnen beïnvloeden. Herhaalde activering van stress- of motivatiesystemen door stress en misbruikende stoffen kan (rechterkant van figuur) ...