Internett-sexmisbruk behandlet med naltrekson (2008)

kommentarer: Naltrexon er en opioidreseptorantagonist som hovedsakelig brukes til behandling av alkoholavhengighet og opioidavhengighet. Artikkelen har gode forklaringer på vanedannende prosessen og atferdsmessige avhengighet.

av Michael Bostwick, MD og Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, februar 2008 vol. 83 nr. 2 226-230

Se online

Artikkeloversikt

  1. Rapport om et tilfelle
  2. DISKUSJON
  3. KONKLUSJON

Feilfunksjon i hjernens belønningssenter forstås i økende grad å ligge til grunn for all vanedannende oppførsel. Belønningssenteret består av mesolimbiske insentivløpskretser, og styrer all atferd der motivasjon har en sentral rolle, inkludert å skaffe seg mat, pleie unge og ha sex. Til skade for normal funksjon kan grunnleggende overlevelsesaktiviteter blekne i betydning når de blir utfordret av vanedannende stoffer eller atferd. Dopamin er nevrotransmitteren som driver både normal og vanedannende oppførsel. Andre nevrotransmittere modulerer mengden dopamin som frigjøres som respons på en stimulus, med fremtredelsen bestemt av intensiteten av dopaminpulsen. Opiater (enten endogene eller eksogene) eksemplifiserer slike modulatorer. Foreskrevet for behandling av alkoholisme, blokkerer naltrexon opiaters evne til å øke dopaminfrigivelsen. Denne artikkelen gjennomgår naltrexones virkningsmekanisme i belønningssenteret og beskriver en ny bruk for naltrexon for å undertrykke en euforisk tvangsmessig og mellommenneskelig ødeleggende avhengighet til internettpornografi.

GABA (y-aminosmørsyre), ISC (incentive salience kretser), MAB (motivert adaptiv oppførsel), MRE (motiverende relevant hendelse), NAc (kjernen accumbens), PFC (prefrontal cortex), VTA (ventral tegmental område)

Abstrakt

UNtil blir overveldet av avhengighet, serverer mesolimbic-belønningscentret adaptivt for å motivere atferd som drar både individer og deres arter. Fra dypt inne i hjernestammen koordinerer den primære insentiver for å oppnå slike overlevelseskrav som næring, næring av ung og seksuell kontakt.1 Etter hvert som avhengighet utvikler seg, blir andre mindre fordelaktige belønninger imprinted på incitamentsalience kretsløpet (ISC) til skade for atferd som er kritisk for overlevelse. I økende grad møter leger pasienter i trang til vanedannende oppførsel.

Etter hvert som nevrovitenskap belyser avhengighetens nevrale underlag, blir det stadig tydeligere at et funksjonsfeil belønningssenter er vanlig for all tvangsmessig atferd, enten det er narkotikamisbruk, overspising, pengespill eller overdreven seksuell aktivitet.2, 3 Selv om impulsiv-tvangsmessig seksuell oppførsel har blitt lite studert,4 Det gjør intuitiv mening at farmakoterapier som er effektive mot en type vanedannende oppførsel, også vil bekjempe andre typer. Hver oppførsel har spesifikke utløsere og manifestasjoner, men den endelige fellesveien for alle innebærer nevrokemisk modulering av dopaminerg aktivitet via reseptorer i det ventrale tegmentale området (VTA).3, 5

VTA er dermed blitt et mål for nye avhengighets farmakoterapier, og naltrexon, en opiatreseptorblokker som for tiden er godkjent av Food and Drug Administration bare for behandling av alkohol, er et eksempel på et stoff som er potensielt nyttig for å bekjempe flere vanedannende oppførsel.6 Ved å blokkere evnen til endogene opioider til å utløse dopaminfrigjøring som respons på belønning, hjelper naltrexon til å slukke den belønningens vanedannende kraft. Vi presenterer et tilfelle av naltrexon som er foreskrevet for å redusere tvangsbruk på internett for seksuell tilfredsstillelse. Timer pasienten brukte på å forfølge nettstimulering, falt, og hans psykososiale funksjon forbedret seg dramatisk ved bruk av naltrexon.

Rapport om et tilfelle

Mayo Clinic Institutional Review Board har godkjent rapporteringen av denne saken.

En mannlig pasient ble først presentert for en psykiater (JMB) i en alder av 24, med forklaringen: “Jeg er her for seksuell avhengighet. Det har brukt hele livet mitt. ” Han fryktet å miste både ekteskap og jobb hvis han ikke kunne beholde sin spirende opptatthet med internettpornografi. Han brukte mange timer hver dag på å chatte på nettet, delta i utvidede onani-økter og av og til møte cyberkontakter personlig for spontan, typisk ubeskyttet, sex.

I løpet av de neste 7-årene falt pasienten gjentatte ganger inn og ut av behandlingen. Han prøvde antidepressiva, gruppe- og individpsykoterapi, Anonym for seksuelle rusmisbrukere og pastorale råd, men ikke før en naltrexonforsøk støttet han suksess for å unngå tvangsmessig bruk av Internett. Da han avsluttet naltrexon, kom han tilbake. Da han tok naltrexon igjen, drog de seg tilbake.

Etter å ha oppdaget bestefarens cache med "skitne blader" fra 10 år hadde pasienten hatt en sterk appetitt for pornografi. I slutten av tenårene drev han med telefonseks via kredittkort og kommersielle telefonforbindelser i 900-serien. Han beskrev seg selv som en tvangs onanator og abonnerte også på konservativ kristen tro. Moralt plaget av sin egen oppførsel, hevdet han at hans seksuelle handlinger utgikk - i det minste delvis - av "negativ innflytelse fra djevelen." Etter videregående tok han en reklamesalgsjobb som inkluderte reiser over natten. Både på jobben og på turer brukte han datamaskinen sin ikke bare til forretningsrelaterte aktiviteter, men også til "cruising" på nettet (dvs. å lete etter seksuelt tilfredsstillende aktivitet). Forretningsreiser ville inneholde timer med onani på nettet og overveldende oppfordringer til å besøke strippeklubber. Med 24-timers internettilgang på kontoret, deltok han ofte i online-økter hele natten. Han utviklet raskt toleranse, og avsluttet en økt bare når han var tvunget av utmattelse. Om sin seksuelle avhengighet sa han: “Det var helvetes grop. Jeg fikk ingen tilfredshet, men jeg dro dit uansett. ”

Begrunnelse om at pasienten kan lide av en variant av tvangslidelser, foreskrev psykiateren sertralin i en oral dose på 100 mg / d. Mens pasientens humør og selvtillit forbedret seg og irritabiliteten ble redusert, ble ikke en opprinnelig nedgang i seksuell trang opprettholdt. Han sluttet å ta sertralin og avbrøt forholdet til psykiateren i ett år.

Når pasienten endelig kom tilbake til behandling, brukte han opptil 8 timer om dagen online, onanert til vevsirritasjon eller tretthet avsluttet øktene. Han hadde hatt flere "hook-ups" med Internett-kontakter som inkluderte ubeskyttet samleie og var ikke lenger intimt med sin kone av frykt for å overføre veneral sykdom til henne. Han hadde mistet flere jobber som følge av dårlig produktivitet fra tid til å forfølge sine tvang på bekostning av arbeidet. Han beskrev ekstrem nytelse fra kjøpet selv, men like ekstreme anger om hans manglende evne til å kontrollere seg selv. Da sertralinbehandling ble gjenopprettet, forbedret hans humør, men han følte seg fortsatt "maktløs til å motstå oppfordringene" og igjen stoppet behandlingen.

Da pasienten dukket opp igjen etter nok en to-års pause, mer ekteskapelig nød og en annen mistet jobb, foreslo psykiateren å legge til naltrexon i sertralinterapien. (Sertralin syntes nå å være nødvendig for en pågående depressiv lidelse.) Innen en ukes behandling med 2 mg / d oralt naltrekson rapporterte pasienten “en målbar forskjell i seksuell trang. Jeg ble ikke utløst hele tiden. Det var som et paradis. ” Hans følelse av "overveldende glede" under Internett-økter ble mye redusert, og han oppdaget en evne til å motstå i stedet for å underkaste seg impulser. Først da naltreksondosen nådde 50 mg / d, rapporterte han full kontroll over impulsene. Da han på egen hånd prøvde å avta medisinen, følte han at den mistet effekten ved 150 / d. Han gikk online for å teste seg selv, møtte en potensiell seksuell kontakt og nådde bilen sin før han tenkte bedre på et personlig møte. Denne gangen var det nok å vende tilbake til 25 mg naltrekson for å ødelegge hans seksuelle trang.

I løpet av de mer enn 3 årene han har mottatt sertralin og naltrexon, har han hatt nesten fullstendig remisjon fra depressive symptomer og tvangsbruk på internett, som han selv har bemerket: “Jeg glir av og til, men jeg bærer det ikke så langt, og Jeg har ikke noe ønske om å møte noen. ” Som en ekstra fordel, har han oppdaget at drikkepenger har mistet sin sjarm. Han har ikke hatt alkohol på tre år og har akseptert at han "ikke kan drikke uten å drikke for mye." Han forblir gift, men uheldigvis det. Han har beholdt den samme teknologibaserte jobben i mer enn 3 år og er stolt over sin suksess.

DISKUSJON

I denne diskusjonen er avhengighet definert som tvangsmessig atferd som vedvarer til tross for alvorlige negative konsekvenser for personlig, sosial eller yrkesmessig funksjon.7 Slike atferd omfatter narkotikamisbruk, overeating, restriktiv spising, selvmiljering og overdreven gambling.6 De kan også være spesifikt seksuelle tvang, inkludert aktiviteter eller tanker som vi anser dette tilfellet av overdreven Internett-bruk til å representere.8 Dette syn på avhengighet er i samsvar med atferdsmessige formuleringer av psykiatriske forstyrrelser, som antar at alle avhengighetsdiagnoser er "trangdrevne forstyrrelser" med tvangsmessig oppførsel i kjernen.3, 6 Økt forståelse av nervebasis av avhengighet bekrefter denne oppfatningen. Hyman5 kaller avhengighet "en patologisk usurpasjon av neurale mekanismer for læring og minne som under normale omstendigheter tjener til å forme overlevelsesadferd i forbindelse med jakten på belønninger og signaler som forutsier dem." Det er denne nevrale kretsen av motivert adaptiv adferd (MAB) - målrettet oppførsel for å oppnå biologisk nødvendige mål - at avhengighet underkaster seg.

I varierende forklaringer fra tradisjonelle statiske erotiske bilder til videoer og chatterom er Internett en voksende kilde til potensiell seksuell titillasjon og stimulering for mange såkalte normale mennesker, hensyn til moral- eller til og med definisjon av pornografi til side. Når blir normal bruk av et stoff eller en aktivitet for personlig tilfredsstillelse kompulsiv? Med sin opptatthet og overdreven bruk, så vel som de drastiske mellommenneskelige og yrkesmessige konsekvensene han opprettholdt, illustrerer pasienten som er beskrevet i dette tilfellet rapporten crossover til riket av avhengighet.

Et MAB har 2 påfølgende komponenter.9 Den første er en aktiverende stimulus motivert av lærde foreninger til en ekstern trigger. Den stimulansen gir det andre: En målrettet adferdsrespons - hva Stahl10 kaller "en naturlig høy." Grunnleggende MAB inkluderer instinktiv innsats for å finne mat, vann, seksuell kontakt og ly. Mer komplekse MABer med psykologiske overlegg inkluderer å søke næringskompetanse, sosial status eller yrkesprestasjon.

Det neurale nettverket som formidler MAB-uttrykk (belønningssentralen) kalles også ISC, fordi verdien tildelt en stimulus (dens salience) bestemmer incitamentet (intensiteten av det adferdsresponsen stimulansen gir).5, 11 Incentive salience kretser komponenter inkluderer VTA, nucleus accumbens (NAc), prefrontal cortex (PFC) og amygdala, hver med sin spesielle rolle i å forme MAB (Figur). Felles for ISC-aktivitet i både naturlig og vanedannende atferd er dopaminfrigivelse i NAc-såkalt priming-in respons på impulser fra VTA.3, 5 Dopaminergiske fremskrivninger fra VTA til NAc er viktige ISC-elementer som interagerer med glutamatergiske fremspring mellom alle ISC-komponentene. Amygdala og PFC gir modulerende inngang.5 Amygdala tildeler en skadelig eller behagelig valence-en affektiv tone-til stimulansen, og PFC bestemmer intensiteten og balansen i adferdsresponsen.9, 12 Denne glede-belønningskretsen alarmerer organismen når et nytt fremtredende stimulus kommer frem og husker lærte foreninger når en ikke lenger roman, men fremdeles motivasjonsmessig relevant stimulus, kommer tilbake.5, 9, 12

Avhengighetsdiagram

 

 

I tverrsnittsbildet av hjernen består incentiv salience kretsløp (ISC) av det ventrale tegmentale området (VTA) som rager ut til nucleus accumbens (NAc). NAc mottar modulerende inngang fra prefrontal cortex (PFC), amygdala (A) og hippocampus (HC). Boks A skildrer internettpornografi som forårsaker frigjøring av endogene opioider som forbedrer dopamin (DA) frigjøring i ISC både direkte og indirekte. 2 Opiater øker DA-virkningen direkte gjennom guaninnukleotidbindende proteinkoblede opioidreseptorer på NAc. De jobber indirekte på interneuroner ved å binde til opioidreseptorer som forstyrrer frigjøring av × -aminosmørsyre (GABA). Ikke lenger undertrykt av GABA, sender VTA NAc en utgytelse av DA. Pornografiens fremtredende øker. Ramme B viser hvordan naltrexon blokkerer både NAc og interneuron opioidreseptorer. DA-insentivet forbedres ikke lenger, verken direkte eller indirekte, noe som resulterer i redusert fremtredende stilling hos pornografi. (Tilpasset med tillatelse fra Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

ISC fungerer ikke i isolasjon. Omfattende dyreforsøk indikerer en farmakopé av neurokjemikalier som stammer fra hele cortex og subkortiske regioner som modulerer ISC-aktivering, inkludert endogene opiodergin-, nikotin-, cannabinoid- og andre forbindelser.11, 13 Opiodergiske veier for ISC består av reseptorer på selve NAc som direkte forstyrrer dopaminfrigivelse2 og av μ-opiatreceptorer på interneuroner som overfører eller utskiller y-aminosmørsyre (GABA) og som vanligvis hemmer dopaminfrigivelse fra VTA dopaminerge neuroner.1, 5, 7, 14 Når enten endogene opiater (endorfiner) eller eksogene opiater (morfin og dets derivater) binder til disse reseptorene, reduseres GABA-frigivelsen. Opiater forhindrer interneuroner i å utføre sin vanlige suppressive funksjon, og dopaminnivåene øker i VTA.3

 

Alle fysiologisk vanedannende stoffer ser ut til å resultere i defekt ISC-aktivitet. Normalt på mobilnettet utløser en motiverende relevant hendelse (MRE), som sult eller seksuell opphisselse, den endogene opiatutløsningen som fører til at dopaminnivåene øker. ISC reagerer med et MAB og eventuelle mobile endringer som koder langsiktige lærte foreninger med arrangementet. Disse nevroloplastiske endringene forårsaker en raskere adferdsrespons når hendelsen oppstår, og typisk gjentatt MRE-eksponering demper og til slutt slukker VTA dopaminfrigivelse. Dopaminfrigivelse er ikke lenger nødvendig for at organismen skal utføre MABs som er relevante for overlevelse.

Vanedannende stoffer eller aktiviteter påvirker ISC forskjellig fra MREs ved at gjentatte eksponeringer ikke slår ut dopaminfrigivelse.9 Videre kan narkotika utvide naturlige stimuli ved å provosere mye mer dopaminfrigivelse i lengre perioder.5, 9 En ond avhengighets syklus resulterer, med kontinuerlig dopaminfrigivelse som tilskrives stadig større betydning for narkotikasøkende og mindre og mindre betydning for atferd som er grunnleggende til normal funksjon og overlevelse.3, 5, 12, 15

Kapasiteten til å tildele hensiktsmessig verdi til stoffet og evnen til å motstå sirenoppkallingen - begge frontallobe-funksjonene - er forstyrret i narkotikamisbruk.12 «Drugs-søking tar på seg slik kraft», skriver Hyman, «at den kan motivere foreldre til å forsømme barn, tidligere lovlydige personer for å begå forbrytelser, og personer med smertefulle alkohol- eller tobakksrelaterte sykdommer for å fortsette å drikke og røyke.»5 Disse PFC-underskuddene tar hensyn til den feilaktige innsikt og vurdering som følger med disse narkotikarelaterte oppføringene.7

Slike målrettede farmakoterapier som morfin-reseptorantagonisten naltrexon foreskrevet til pasienten vår, kan forstyrre unrestrained dopamine crescendo som forårsaker at salving tilskrivning og responsinhiberingsfunksjoner blir ubalansert. Naltrexon blokkerer morfinreseptorer, og derved letter en økning i GABA-tone og en reduksjon i NAc-dopaminnivåer gjennom både direkte og indirekte mekanismer.2 Til slutt, via gradvis desensibilisering, bør den vanedannende atferdens oppmerksomhet avta.15, 16

Oppsummert resulterer cellulære tilpasninger i den avhengiges PFC i økt fremtredelse av narkotikarelaterte stimuli, redusert fremtredende grad av ikke-medikamentstimuli og redusert interesse for å forfølge målstyrte aktiviteter som er sentrale for overlevelse. I tillegg til naltrexons godkjenning fra Food and Drug Administration for behandling av alkoholisme, har flere publiserte saksrapporter vist potensialet for behandling av patologisk spill, selvskading, kleptomani og tvangsmessig seksuell oppførsel.8, 14, 17, 18, 19, 20 Vi mener at dette er den første beskrivelsen av bruken av den for å bekjempe seksuell avhengighet i Internett. Ryback20 studerte spesielt naltrexons effekt i å redusere seksuell opphisselse og hyperseksuell oppførsel hos ungdommer som ble dømt for lovbrudd, inkludert voldtekt, bestialitet og seksuell aktivitet med små barn. Mens de mottok doser mellom 100 og 200 mg / d, beskrev de fleste deltakerne reduksjoner i opphisselse, onani og seksuelle fantasier, samt økt kontroll over seksuelle trang.20 Ryback understreker PFC-samspillet mellom dopaminerge og opioide systemer, og konkluderer med at "et bestemt endogent opioidnivå synes å være avgjørende for arousal og seksuell funksjon."20

KONKLUSJON

Pasienten hadde problemer som stammer både fra bortkastet tid i tvangsmessig online onanering og fra potensielle konsekvenser, for eksempel uønsket graviditet og seksuelt overførbare sykdommer, da hans virtuelle aktiviteter ble utvidet til ekstern ekteskapelige seksuelle kontakter. Tilsetning av naltrexon til et medisineringsregime som allerede inkluderte en selektiv serotonin-gjenopptakshemmer, falt sammen med en kraftig nedgang i og eventuell oppløsning av hans vanedannende symptomer, med en resulterende renessanse av hans sosiale, yrkesmessige og personlige funksjon. Med naltrexon som okkuperer morfinreseptorer på GABAergiske interneuroner som hemmer VTA-dopaminerge nevroner, spekulerer vi i at endogene opiatpeptider ikke lenger forsterket hans tvangsmessige seksuelle aktivitet på Internett. Selv om han til å begynne med fortsatte å begjære denne aktiviteten, noe hans testoppførsel viser seg, fant han det ikke lenger uimotståelig givende. Fremhevelsen av signalene som førte til seksuell aktivitet på Internett, reduserte til atferdets nesten utryddelse i møte med hans holdning om å ta det eller la det. Tilfeldigvis, men ikke overraskende, fant han ut at han ikke lenger likte sin overdreven drikking. Mer forskning er nødvendig for å bekrefte at våre observasjoner kan generaliseres til andre pasienter og for å avklare mekanismen som naltrexon slukker vanedannende atferd.

REFERANSER

  1. Balfour, ME, Yu, L og Coolen, LM. Seksuell oppførsel og sexrelaterte miljøklipper aktiverer mesolimbic systemet hos hannrotter. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 718-730
  2. Nestler, EJ. Er det en felles molekylærvei for avhengighet ?. Nat Neurosci. 2005; 8: 1445-1449
  3. Se i artikkelen
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Se i artikkelen
  8. | PubMed
  9. Se i artikkelen
  10. | PubMed
  11. Se i artikkelen
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Se i artikkelen
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Se i artikkelen
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Se i artikkelen
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Se i artikkelen
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Se i artikkelen
  31. Se i artikkelen
  32. | Abstrakt
  33. | Full tekst
  34. | Fulltekst PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Se i artikkelen
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Se i artikkelen
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Se i artikkelen
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Se i artikkelen
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Se i artikkelen
  54. Se i artikkelen
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Se i artikkelen
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Se i artikkelen
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Mick, TM og Hollander, E. Impulsiv-kompulsiv seksuell oppførsel. CNS Spectr. 2006; 11: 944-955
  64. Grant, JE, Brewer, JA, og Potenza, MN. Neurobiologi av substans og atferdsmessig avhengighet. CNS Spectr. 2006; 11: 924-930
  65. Hyman, SE. Avhengighet: en sykdom av læring og minne. Am J Psykiatri. 2005; 162: 1414-1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW og Coleman, E. Behandling av tvangsmessig seksuell oppførsel med naltrexon og serotoninopptakshemmere: to case-studier. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201-205
  67. Cami, J og Farre, M. Narkotikamisbruk. N Engl J Med. 2003; 349: 975-986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D, og ​​Potenza, MN. Impulskontrollforstyrrelser hos voksne psykiatriske pasienter. Am J Psykiatri. 2005; 162: 2184-2188
  69. Kalivas, PW og Volkow, ND. Den neurale grunnlaget for avhengighet: en patologi av motivasjon og valg. Am J Psykiatri. 2005; 162: 1403-1413
  70. Stahl, SM. i: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2. utg. Cambridge University Press, New York, NY; 2000: 499–537
  71. Berridge, KC og Robinson, TE. Parsing belønning. Trender Neurosci. 2003; 26: 507-513
  72. Goldstein, RZ og Volkow, ND. Narkotikamisbruk og dets underliggende nevrobiologiske grunnlag: Nevroimagerende bevis for involvering av frontale cortex. Am J Psykiatri. 2002; 159: 1642-1652
  73. Nestler, EJ. Fra neurobiologi til behandling: fremgang mot avhengighet. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076-1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R, og Morris, T. Naltrexone behandling av selvskadelige tanker og atferd. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192-195
  75. Schmidt, WJ og Beninger, RJ. Atferdssensibilisering ved avhengighet, schizofreni, Parkinsons sykdom og dyskinesi. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS og Quenzer, LF. Alkohol. i: Psykofarmakologi: Narkotika, Hjerne og oppførsel. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215-243
  77. Grant, JE og Kim, SW. Et tilfelle av kleptomani og tvangsmessig seksuell oppførsel behandlet med naltrexon. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229-231
  78. Grant, JE og Kim, SW. En åpen studie av naltrexon i behandlingen av kleptomani. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349-356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE og Shin, YC. Dobbeltblind naltrexon og placebo sammenligningsstudie i behandlingen av patologisk gambling. Biolpsykiatri. 2001; 49: 914-921
  80. Ryback, RS. Naltrexon i behandlingen av unge seksuelle overgrepere. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982-986