Se også disse andre elementene som er relevante for NIMH
- NIMHDimensjonell tilnærming til å studere mental sykdom
- Kritikere sier klinisk håndbok uegnet til psykisk helseforskning
- NIMH trekker støtte til DSM-5: Den nyeste utviklingen er et ydmykende slag mot APA.
- NIMH: Et Requiem for DSM - og dets kritikere. En ny generasjon vil avvise DSM, og de antibiologiske kritikerne
- DSM-5: "Et levende dokument" død ved ankomst?
- Er NIMH Brilliant, Dum eller begge? (Del 1)
Transformere diagnose
By Thomas Insel on April 29, 2013
I løpet av få uker vil den amerikanske psykiatriske foreningen utgjøre sin nye utgave av Diagnostisk og Statistisk Manual of Mental Disorders (DSM-5). Dette volumet vil tilpasse flere aktuelle diagnostiske kategorier, fra autismespektrumforstyrrelser til humørsykdommer. Mens mange av disse endringene har vært omstridte, innebærer det endelige produktet for det meste beskjedne endringer i forrige utgave, basert på ny innsikt fra forskning siden 1990 da DSM-IV ble publisert. Noen ganger anbefalte denne undersøkelsen nye kategorier (f.eks. Humørsykdommer) eller at tidligere kategorier kunne bli droppet (f.eks. Aspergers syndrom).1
Målet med denne nye håndboken, som med alle tidligere utgaver, er å gi et felles språk for å beskrive psykopatologi. Mens DSM er blitt beskrevet som en "bibel" for feltet, er det i beste fall en ordbok, å lage et sett med etiketter og definere hver. Styrken til hver av DSMs utgaver har vært "pålitelighet" - hver utgave har sikret at klinikere bruker de samme vilkårene på samme måte. Svakheten er mangelen på gyldighet. I motsetning til våre definisjoner av iskemisk hjertesykdom, lymfom eller AIDS, er DSM-diagnosene basert på en enighet om klynger av kliniske symptomer, ikke noe objektivt laboratorietiltak.
I resten av medisinen vil dette være ekvivalent med å lage diagnosesystemer basert på arten av brystsmerter eller kvaliteten på feber. Faktisk er symptombasert diagnose, en gang vanlig i andre medisinområder, stort sett blitt erstattet det siste halve århundret, da vi har forstått at symptomer alene sjelden indikerer det beste behandlingsvalget.
Pasienter med psykiske lidelser fortjener bedre.
NIMH har lansert Forskningsdomenekriterier (RDoC) Prosjekt for å transformere diagnose ved å inkorporere genetikk, bildebehandling, kognitiv vitenskap og andre nivåer av informasjon for å legge grunnlaget for et nytt klassifikasjonssystem. Gjennom en rekke workshops i løpet av de siste 18-månedene har vi forsøkt å definere flere hovedkategorier for en ny nosologi (se nedenfor). Denne tilnærmingen begynte med flere antagelser:
- En diagnostisk tilnærming basert på biologi samt symptomene må ikke begrenses av dagens DSM-kategorier,
- Psykiske lidelser er biologiske forstyrrelser som involverer hjernekretsløp som impliserer bestemte domener av kognisjon, følelser eller oppførsel,
- Hvert nivå av analyse må forstås på tvers av en dimensjon av funksjon,
- Kartlegging av kognitive, krets- og genetiske aspekter ved psykiske lidelser vil gi nye og bedre mål for behandling.
Det ble umiddelbart klart at vi ikke kan designe et system basert på biomarkører eller kognitiv ytelse fordi vi mangler dataene. I denne forstand er RDoC et rammeverk for å samle inn dataene som trengs for en ny nosologi. Men det er viktig å innse at vi ikke kan lykkes hvis vi bruker DSM-kategorier som "gullstandarden".2 Diagnosystemet må baseres på de fremvoksende forskningsdataene, ikke på de nåværende symptombaserte kategoriene. Tenk deg at EKG ikke var nyttig fordi mange pasienter med brystsmerter ikke hadde EKG-endringer. Det er det vi har gjort i flere tiår når vi avviser en biomarkør fordi den ikke oppdager en DSM-kategori. Vi må begynne å samle de genetiske, bildebehandlings-, fysiologiske og kognitive dataene for å se hvordan alle dataene - ikke bare symptomene - klynger og hvordan disse gruppene relaterer seg til behandlingsrespons.
Derfor vil NIMH re-orientere sin forskning vekk fra DSM-kategorier.
Fremover vil vi støtte forskningsprosjekter som ser på nåværende kategorier - eller deler inn nåværende kategorier - for å begynne å utvikle et bedre system. Hva betyr dette for søkere? Kliniske studier kan studere alle pasienter i en humørklinikk i stedet for de som oppfyller strenge kriterier for viktig depressiv lidelse. Studier av biomarkører for "depresjon" kan begynne med å se på mange lidelser med anhedoni eller følelsesmessig vurderingsskjevhet eller psykomotorisk utviklingshemming for å forstå kretsløpet som ligger til grunn for disse symptomene. Hva betyr dette for pasienter? Vi er opptatt av nye og bedre behandlinger, men vi føler at dette bare vil skje ved å utvikle et mer presist diagnosesystem. Den beste grunnen til å utvikle RDoC er å søke bedre resultater.
RDoC er foreløpig et forskningsrammeverk, ikke et klinisk verktøy. Dette er et tiår langt prosjekt som bare har begynt. Mange NIMH-forskere, som allerede er understreket av budsjettkutt og hard konkurranse om forskningsmidler, vil ikke ønske denne endringen velkommen. Noen vil se RDoC som en akademisk øvelse skilt fra klinisk praksis. Men pasienter og familier bør ønske denne endringen velkommen som et første skritt mot "presisjon medisin, "Bevegelsen som har forvandlet kreftdiagnose og behandling. RDoC er ingenting mindre enn en plan for å omdanne klinisk praksis ved å bringe en ny generasjon forskning for å informere hvordan vi diagnostiserer og behandler psykiske lidelser. Som to fremtredende psykiatriske genetikere konkluderte nylig: "I slutten av 19th century var det logisk å bruke en enkel diagnostisk tilnærming som ga rimelig prognostisk gyldighet. I begynnelsen av det 21ste århundre må vi sette våre severdigheter høyere. "3
De store RDoC-forskningsdomenene:
Negative Valence Systems
Positive Valence Systems
Kognitive systemer
Systemer for sosiale prosesser
Arousal / Modulatory Systems
Referanser
1 Psykisk helse: På spekteret. Adam D. Nature. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Ingen abstrakt tilgjengelig. PMID: 23619674
2 Hvorfor har det tatt så lenge for biologisk psykiatri å utvikle kliniske tester og hva skal jeg gjøre med det? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol psykiatri. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033
3 Den Kraepelinianske dikotomien - går, går ... men fortsatt ikke borte. Craddock N, Owen MJ. Br J Psykiatri. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450
ARTIKKEL: Psykiatri fordelt som psykisk helse 'bibel' fordømt
- 16: 30 03 Kan 2013 av Andy Coghlan og Sara Reardon
Guest editorial: "En manual skulle ikke diktere amerikansk forskning på mental helse”Av Allen Frances
Verdens største forskningsinstitutt for psykisk helse forlater den nye versjonen av psykiatriens "bibel" - Diagnostisk og statistisk håndbok for psykiske lidelser, spørsmålet er gyldig og sier at "pasienter med psykiske lidelser fortjener bedre". Denne bomben kommer bare noen uker før utgivelsen av den femte revisjonen av manualen, kalt DSM-5.
29. april foreslo Thomas Insel, direktør for US National Institute of Mental Health (NIMH), et stort skifte fra å kategorisere sykdommer som bipolar lidelse og schizofreni i henhold til en persons symptomer. I stedet vil Insel ha psykiske lidelser bli diagnostisert mer objektivt ved bruk av genetikk, hjerneskanninger som viser unormale aktivitetsmønster og kognitiv testing.
Dette vil bety at man forlater den manuelle utgaven av den amerikanske psykiatriske foreningen som har vært hovedrollen i psykiatrisk forskning i 60-årene.
De DSM har blitt involvert i kontroverser i en rekke år. Kritikere har sagt at den har overlatt sin brukbarhet, har slått klager som ikke er virkelig sykdommer i medisinske forhold, og har vært unødvendig påvirket av farmasøytiske selskaper leter etter nye markeder for sine stoffer.
Det har også vært klager som utvidede definisjoner av flere lidelser har ført til Overdiagnose av forhold slik som bipolar lidelse og oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse.
Diagnose basert på vitenskap
Nå har Insel sagt i et blogginnlegg publisert av NIMH at han ønsker et komplett skifte til diagnoser basert på vitenskap ikke symptomer.
"I motsetning til våre definisjoner av iskemisk hjertesykdom, lymfom eller AIDS, er DSM-diagnosene basert på enighet om klynger av kliniske symptomer, ikke noe objektivt laboratorietiltak," sier Insel. "I resten av medisinen tilsvarer dette å skape diagnosesystemer basert på brystsmerter eller feber."
Insel sier at andre typer medisiner denne type symptombasert diagnose er blitt forlatt i løpet av det siste halvt århundre, ettersom forskere har lært at symptomene alene sjelden viser det beste valg av behandling.
For å akselerere skiftet til biologisk basert diagnose, favoriserer Insel en tilnærming som er introdusert av et program lansert 18 måneder siden på NIMH, kalt Forskning Domain Criteria prosjekt.
Tilnærmingen er basert på ideen om at psykiske lidelser er biologiske problemer som involverer hjernekretser som dikterer spesifikke mønstre av kognisjon, følelser og oppførsel. Konsentrere seg om å behandle disse problemene, snarere enn at symptomer er håpet å gi et bedre utsikter for pasientene.
“Vi kan ikke lykkes hvis vi bruker det DSM kategorier som gullstandard, sier Insel. “Det er derfor NIMH vil orientere forskningen vekk fra DSM kategorier, sier Insel.
Fremtredende psykiatere kontaktet av New Scientist støtter bredt Insels dristige initiativ. Imidlertid sier de at gitt den tiden det vil ta å realisere Insels syn, vil diagnosen og behandlingen fortsette å være basert på symptomer.
En langsom forandring
Insel er klar over at det han foreslår vil ta tid - sannsynligvis minst et tiår, men ser det som det første skrittet mot å levere "presisjonsmedisinen" som han sier har transformert kreftdiagnose og -behandling.
"Det er potensielt spillendring, men må baseres på underliggende vitenskap som er pålitelig," sier Simon Wessely fra Institute of Psychiatry ved King's College London. "Det er for fremtiden, snarere enn for nå, men alt som forbedrer forståelsen av etiologien og genetikken til sykdommen kommer til å bli bedre [enn symptombasert diagnose]."
Andre meninger
Michael Owen fra University of Cardiff, som var på psykose arbeidsgruppe for DSM-5, er enig. "Forskning må bryte ut av tvangstrøyen til nåværende diagnosekategorier," sier han. Men i likhet med Wessely sier han at det er for tidlig å kaste de eksisterende kategoriene.
"Dette er utrolig kompliserte lidelser," sier Owen. "Å forstå nevrovitenskapen i tilstrekkelig dybde og detalj for å bygge en diagnoseprosess vil ta lang tid, men i mellomtiden må klinikere fortsatt gjøre jobben sin."
David Clark fra University of Oxford sier at han er glad for at NIMH finansierer vitenskapsbasert diagnose på tvers av nåværende sykdomskategorier. "Imidlertid er pasientfordelen sannsynligvis et stykke unna, og må bevises," sier han.
Kontroversen kommer sannsynligvis til å bryte ut mer offentlig i den kommende måneden da American Psychiatric Association holder sitt årlige møte i San Francisco, hvor DSM-5 vil bli offisielt lansert, og i juni i London når instituttet for psykiatri har en to-dagers møte på DSM.
;