DSM Gets Addiction Right
Av HOWARD MARKEL
Ann Arbor, Mich.
Når vi sier at noen er "avhengige" av en oppførsel som gambling eller å spise eller spille videospill, hva betyr det? Er slike tvang veldig relatert til avhengigheter som narkotika og alkoholavhengighet - eller er det bare løs snakk?
Dette spørsmålet oppsto nylig etter at komiteen skrev den siste utgaven av Diagnostisk og Statistisk Manual of Mental Disorders (DSM), standardreferansearbeidet for psykiatriske sykdommer, kunngjorde oppdaterte definisjoner av stoffmisbruk og avhengighet, inkludert en ny kategori av «adferdsmessig avhengighet». For øyeblikket er den eneste sykdommen som er omtalt i denne nye kategorien patologisk gambling, men forslaget er at andre atferdssykdommer vil bli lagt til etter hvert. Internettavhengighet, for eksempel, ble opprinnelig vurdert for inkludering, men ble henvist til et vedlegg (som var sexavhengighet) i påvente av videre forskning.
Skeptikere bekymrer seg over at slike brede kriterier for avhengighet vil patologisere normal (hvis dårlig) atferd og føre til overdiagnose og overbehandling. Allen J. Frances, professor i psykiatri og atferdsvitenskap ved Duke University som har jobbet med DSM, har sagt at de nye definisjonene utgjør "medisinering av hverdagsadferd" og vil skape "falske epidemier". Helseforsikring Selskapene fryder at de nye diagnostiske kriteriene kan koste helsevesenet hundrevis av millioner dollar årlig, da avhengighetsdiagnoser mangler.
Det er alltid potensial for misbruk når diagnostiske kriterier utvides. Men på det sentrale vitenskapelige punktet er DSMs kritikere feil. Som noen kjent med historien om diagnosen avhengighet, kan du fortelle at DSMs endringer nøyaktig reflekterer vår utviklende forståelse av hva det betyr å være en rusavhengig.
Begrepet avhengighet har endret seg og utvidet i århundrer. I utgangspunktet var det ikke engang et medisinsk begrep. I antikkens Roma refererte «avhengighet» til en lovlig avhengighet: slaveriets bindelse som långivere pålagt kriminelle skyldnere. Fra det andre århundre e.Kr. godt inn i 1800'ene, beskriver «avhengighet» en disposisjon mot et hvilket som helst antall obsessive atferd, som overdreven lesing og skriving eller slavisk hengivenhet til en hobby. Begrepet innebar ofte en svakhet i karakter eller en moralsk sviktende.
"Addiction" kom bare inn i medisinsk leksikon i slutten av det 19 århundre som følge av over-resept av opium og morfin av leger. Her kom begrepet avhengighet til å inkludere begrepet eksogent stoff tatt inn i kroppen. Fra begynnelsen av 20th århundre var en annen sentral faktor for å diagnostisere avhengighet forekomsten av fysiske tilbakeslagssymptomer ved å avslutte stoffet i spørsmålet.
Denne definisjonen av avhengighet ble ikke alltid nøye brukt (det tok år for alkohol og nikotin å bli klassifisert som vanedannende, til tross for at de føyte regningen), og det viste seg heller ikke å være nøyaktig. Ta i betraktning marihuana: I 1980, da jeg trente for å bli lege, ble marihuana ansett å ikke være vanedannende fordi røykeren sjelden utviklet fysiske symptomer ved å stoppe. Vi vet nå at for noen brukere kan marihuana være veldig vanedannende, men fordi klaring av legemet fra kroppens fettceller tar uker (i stedet for timer eller dager), oppstår fysisk tilbaketrekking sjelden, selv om psykologisk tilbaketrekking sikkert kan.
Følgelig har de fleste leger godkjent endringer i definisjonen av avhengighet, men mange opprettholder fortsatt at bare de som tvangsmessig forbruker et eksogent stoff, kan kalles rusmisbrukere. I løpet av de siste tiårene har imidlertid en spirende vitenskapelig bevis indikert at en eksogen substans er mindre viktig for avhengighet enn den sykdomsprosessen som stoffet utløser i hjernen - en prosess som forstyrrer hjernens anatomiske struktur, kjemisk meldingssystem og andre mekanismer som er ansvarlige for styring av tanker og handlinger.
For eksempel har nevropsykologene Kent C. Berridge og Terry E. Robinson ved University of Michigan siden begynnelsen av 1990s studert nevrotransmitteren dopamin, som gir opphav til følelser av trang. De har funnet ut at når du gjentatte ganger tar stoff som kokain, blir dopaminsystemet ditt hyper-responsivt, noe som gjør stoffet ekstremt vanskelig for den avhengige hjernen å ignorere. Selv om stoffet selv spiller en avgjørende rolle i å starte denne prosessen, fortsetter endringene i hjernen lenge etter at en narkoman går gjennom tilbaketrekning: narkotikabrukende tegn og minner fortsetter å fremkalle begjær selv i narkomane som har avstått i årevis.
Videre har et team av forskere ledet av Nora Volkow ved Nasjonalt institutt for narkotikamisbruk, benyttet positronutslippstomografi (PET) -scanning for å vise at selv når kokainmisbrukere bare ser på videoer av personer som bruker kokain, øker dopaminnivået i hjernenes del forbundet med vane og læring. Dr. Volkows gruppe og andre forskere har brukt PET-skanninger og funksjonelle magnetisk resonansbilder å demonstrere lignende dopaminreseptoravledninger i hjernen til narkomaner, kompulsive spillere og overeaters som er markant overvektige.
Konklusjonen om å trekke her er at selv om stoffer som kokain er svært effektive for å utløse endringer i hjernen som fører til vanedannende oppførsel og oppfordrer, er de ikke de eneste mulige utløsere: omtrent enhver dyp fornøyelig aktivitet - sex, spising, internettbruk - har potensial til å bli vanedannende og ødeleggende.
Sykdomsdefinisjoner endrer seg over tid på grunn av nye vitenskapelige bevis. Dette er hva som har skjedd med avhengighet. Vi bør omfavne de nye DSM-kriteriene og angripe alle stoffene og atferdene som inspirerer til avhengighet med effektive terapier og støtte.