Ann NY Acad Sci. 2010 Feb;1187:294-315. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.05420.x.
Frascella J, Potenza MN, Brown LL, Childress AR.
Kilde
Divisjon av klinisk nevrovitenskap og atferdsforskning, National Institute on Drug Abuse, Rockville, Maryland, USA.
Abstrakt
I mer enn et halvt århundre, siden begynnelsen av formell diagnostikk, har vår psykiatriske nosologi kompartmentalisert den tvangsmessige jakten på stoff (f.eks. Alkohol, kokain, heroin, nikotin) fra ikke-substans (f.eks. Spill, mat, sex). Fremvoksende funn i hjernen, atferden og genetikken utfordrer denne diagnostiske grensen og peker på delte sårbarheter som ligger til grunn for den patologiske forfølgelsen av substans- og ikke-substansbelønninger.
Arbeidsgrupper for den femte revisjonen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, femte utgave (DSM-V), vurderer således om de nosologiske avhengighetsgrensene bør omtegnes til å omfatte ikke-substansforstyrrelser, for eksempel pengespill. Denne gjennomgangen diskuterer hvordan nevrobiologiske data fra pengespill, fedme og "normale" tilknytningstilstander (romantisk forelskelse, seksuell tiltrekning, morsbånd) kan hjelpe oss i oppgaven med å skære avhengighet "på et nytt ledd." Diagnostisk tilbakekalling kan ha en positiv effekt på avhengighetsforskning, og stimulere oppdagelsen av "crossover" farmakoterapier med fordel for både stoff- og stoffavhengighet.
"... prinsippet ... er delingen ... i samsvar med den naturlige formasjonen, der leddet er, og ikke bryte noen del som en dårlig snekker kan ...."
Sokrates, i Platons Phaedrus [1]
I. Oversikt
Anna Rose Childress, Ph.D.
Den nosologiske utskjæringen av avhengighet kan snart gjennomgå en betydelig endring, noe som gjenspeiler et skifte i klinisk og forskningstanker rundt essensen av disse lidelsene, deres kritiske og nødvendige elementer. Siktet med Platons diktum, arbeidsgrupper for den femte revisjonen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM V [2]) vurderer aktivt om ikke-rusforstyrrelser som for eksempel pengespill bør klassifiseres i kategorien som utelukkende er forbeholdt stofferelaterte lidelser. Selv om DSM V ikke er planlagt til endelig publisering før 2012, har muligheten for å snekre avhengighet ved et annet ledd, et sted utover stoffer, stimulert livlig utveksling og mer enn et snev av nosologisk angst. Hvis svelging eller injeksjon av et stoff ikke lenger er et nødvendig trekk for konstruksjonen av avhengighet - hvordan finner vi de nye grensene?
På ett nivå er utskjæringen av avhengighet ikke ny. Stoffrelaterte lidelser ble opprinnelig "hugget inn" under Sociopatisk personlighet for den første DSM, i 1952 [3], og ble fremdeles betraktet som personlighetsforstyrrelser for neste DSM-revisjon, i 1968 (DSM II [4]). De ble til slutt "hugget ut" for uavhengig status i I980 (DSM III [5] og har holdt seg slik i nesten 30 år. Men i hver av disse tidligere nosologiske revisjonene ble stoffrelaterte lidelser (enten "hugget inn" under bredere kategorier, eller "hugget ut" for å stå alene) skåret ut sammen, og definert ved stofftakelse. I motsetning til tidligere revisjoner vurderer DSM V om avhengighet kan defineres bortsett fra medisinering - et grunnleggende skifte i måten disse lidelsene tidligere har blitt sett på.
Denne "hverken nødvendig-eller-tilstrekkelig" statusen for stoffer for fremtidig nosologi forplikter oss til å lete andre steder etter utskjæringsleddet - å se etter underliggende likheter i den tvangsmessige jakten på substanser og ikke-substansbelønninger, snarere den eneste åpenbare forskjellen. Heldigvis peker de nye dataene om hjerne, atferd og genetikk på grunnleggende, mekanistiske måter stoff- og ikke-rusavhengighet ligner på. På den korte listen over likheter er eksisterende sårbarheter i det mesolimbiske dopamin-belønningssystemet, og dets mislykkede regulering av frontalregioner. Som et kjent eksempel kan behandling med dopaminagonister utløse tvangsmessig spilling, kjøp og seksuell atferd i en sårbar undergruppe av Parkinsons pasienter, og disse problematferdene kan være interkorrelerte [6], [7]. Hjernevitenskapene gir et sterkt håp for å oppdage de nye grensene, det nye leddet, for konstruksjonen av avhengighet.
Følgende stykker av Drs. Potenza, Frascella og Brown viser hvordan hjerneverktøy kan brukes til å analysere de nye grensene for rusavhengighet, og seksjonene forholder seg på tre forskjellige måter til den nye nosologien. Vi begynner med problemspilling, den ikke-substansforstyrrelsen som ser ut til å være mest sannsynlig å komme inn i kategorien avhengighet for DSM V. Som oppsummert av Dr. Potenza, fenomenologisk (tvangsmessig jakten på gevinstbelønning, til tross for alvorlige negative konsekvenser), genetisk (sterkt arvelig, og ofte co-morbid med andre rusavhengighet), og hjernedata (f.eks. endret respons i belønningskretser; dårlig frontal regulering under eksponering for et pengescenario) argumenterer for å inkludere pengespill som avhengighet [8]. I tilfelle av pengespill, biologiske data som oppmuntrer til å snekre alle individer med fenotypen i den diagnostiske kategorien "avhengighet".
Vi vurderer det komplekse problemet med overvekt. I motsetning til pengespill, der alle personer med fenotypen sannsynligvis vil bli inkludert i samme diagnostiske kategori, anerkjennes fenotypen av "overvekt" eller høy kroppsmasseindeks (BMI) for å være heterogen. En rekke hjerne- og metabolske faktorer styrer matinntak og vektøkning; ikke alle som er overvektige er "avhengige av mat". Kan vi skille et klinisk meningsfullt nosologisk skille mellom overvektige individer? Som gjennomgått av Dr. Frascella, kan hurtigfremmende hjerne- og genetiske data faktisk hjelpe oss med å bevege oss utover BMI, slik at vi kan identifisere overvektige individer som har hjerneforskjeller (f.eks. Lav tilgjengelighet av D2-reseptorer) parallelt med dem som er avhengighet av medikamenter [9-11]. Disse individene kan reagere på intervensjoner som oppstår fra narkotikamisbruk (f.eks. Mu opioidreseptorantagonister blokkerer belønning fra medikamenter som heroin og morfin, og sløser også belønningen fra den svært velsmakende (søt, fettholdig) mat [12-14]). Vårt nosologiske system kan etter hvert bruke slike hjerne- og behandlingsdrevne endofenotyper for å skille undergrupper av overvektige individer i kategorien avhengighet.
Vårt siste segment, av Dr. Brown, fremhever bruken av hjerneverktøy for å studere kraftige appetittlige tilstander - for eksempel tidlig romantisk forelskelse, intens seksuell tiltrekning og tilknytning, som vi definerer som normale - men som påvirker samme hjernebelønningskretsløp, og dele noen kliniske likheter, med rusavhengighet. For eksempel er intens romantisk tilknytning per definisjon "normal" fordi så mange mennesker har opplevd det - men det er intenst euforisk, det er en sterk jakt på belønningen for å utelukke andre aktiviteter, og det kan føre til dårlig beslutning - å lage (inkludert misunnelige lidenskapsforbrytelser). Ettersom det grunnleggende belønningskretsløpet for romantisk kjærlighet og tilknytning er valgt av misbruk av narkotika, kan det å studere denne "normale" endrede tilstanden i en "normal" krets gi oss veiledning om endofenotyper av sårbarhet i tilstander som er patologiske. Det er for eksempel mulig at de med større sårbarhet under de "normale" endrede tilstandene (hyppigere eller langvarige forelskelser, mer vanskeligheter med å komme videre etter en avvisning) også har større risiko for andre dysregulerte patologiske tilstander, enten substans eller ikke- stoffrelatert.
Samlet oppfordrer disse forfatterne oss til å møte de diagnostiske utfordringene fremover med våre beste biologiske verktøy, og med et åpent sinn. Når vi beveger oss for å snekre avhengighet ved et nytt ledd, vil det tydeligvis ikke være meningsfylt å merke som “avhengighet” hver forfølgelse (mat, pengespill, sex, shopping, internett, trening osv.) Som aktiverer hjernebelønningskretser. Men det er mulig at noen av disse givende sysselsettingene, hos det sårbare individet, kan dukke opp som et klinisk problem med hjerne- og atferdstrekk som viser påfallende likhet med dem man ser i rusavhengighet. Vi kan dermed søke paralleller i klinisk progresjon og til og med som svar på lignende behandlinger. Det er svært sannsynlig at hjernen og genetiske sårbarhetene som gjør det mulig å forfølge ikke-medikamentell belønning, blir patologiske, i sårbarheten for narkotikamisbruk. Målretting av disse delte hjernesårbarhet kan fremskynde vår forståelse, og dermed vår effektive behandling av både rusmisbruk og ikke-rusavhengighet.
II. Avhengighet og patologisk spilling
Marc N. Potenza, MD, Ph.D.
A. Innledning
Gambling, definert som å sette noe av verdi i fare i håp om å få noe av større verdi, er blitt observert på tvers av kulturer i årtusener [15]. Tidlige dokumenter om menneskelig atferd viser bevis for pengespill, inkludert problematiske former for oppførselen. Patologisk pengespill er det diagnostiske begrepet som brukes i den nåværende utgaven av American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV-TR) for å beskrive overdreven og forstyrrende mønstre av pengespill [16]. Patologisk pengespill er for tiden gruppert med kleptomania, pyromania, trichotillomania og intermittent eksplosjonsforstyrrelse i kategorien “Impulsstyringsforstyrrelser ikke andre steder klassifisert”, selv om få undersøkelser har undersøkt i hvilken grad disse lidelsene grupperes basert på biologiske tiltak. Inkluderende kriterier for patologisk pengespill har felles trekk med kriterier for rusavhengighet. For eksempel gjenspeiles aspekter ved toleranse, tilbaketrekning, gjentatte mislykkede forsøk på å kutte ned eller slutte, og forstyrrelser i viktige områder i livsfunksjonen i de diagnostiske kriteriene for hver lidelse. Som sådan har patologisk spilling blitt betegnet som en "atferd" på ikke-rusrelatert avhengighet.
B. Kliniske og fenomenologiske likheter mellom patologisk spilling og substansavhengighet
I tillegg til inkluderende kriterier som er felles for patologisk pengespill og rusavhengighet, deles andre kliniske trekk på tvers av lidelsene. For eksempel ses craving eller appetittvekkende tilstander ved begge lidelser, begge er relatert midlertidig til tidspunktet for siste engasjement i pengespill eller stoffbruk [17], og styrken til trang har kliniske implikasjoner for behandlingen [18]. I tillegg har lignende hjerneområder (f.eks. Ventral striatum og orbitofrontal cortex) blitt funnet å bidra til hasardspil i patologisk pengespill og kokaintrang i kokainavhengighet [17, 19]. Patologisk pengespill og rusavhengighet er ikke bare ofte kombinert med hverandre, men også med lignende lidelser (f.eks. Antisosial personlighetsforstyrrelse) [20, 21]. Likheter eksisterer også med hensyn til forløpene for patologisk pengespill og rusavhengighet. I likhet med stoffavhengighet, er estimater for høy prevalens rapportert for patologisk pengespill blant ungdommer og unge voksne og lavere estimater blant eldre voksne [22, 23]. En yngre alder ved begynnelse av spilling har blitt assosiert med alvorligere spill og andre psykiske problemer, lik data om alder ved første rusbruk [24, 25]. Et "teleskopende" fenomen ser ut til å være gjeldende for både patologisk pengespill og rusavhengighet [26, 27]. Dette fenomenet, først beskrevet for alkoholisme, senere for narkotikaavhengighet og sist for pengespill, viser til observasjonen at selv om kvinner i gjennomsnitt begynner engasjement i oppførselen senere i livet enn menn, er tidsrammen mellom initiering og problematisk engasjement forkortet ( eller teleskopert) hos kvinner sammenlignet med menn [28]. Sammensatt indikerer disse funnene mange vanlige kliniske og fenomenologiske trekk mellom patologisk pengespill og rusavhengighet.
C. Genetiske funksjoner
Både rusmiddelavhengighet og patologisk pengespill har vist seg å ha arvelige komponenter [29-31]. Vanlige genetiske bidrag til patologisk pengespill og andre lidelser, inkludert alkoholavhengighet og antisosial atferd, er rapportert hos menn [32, 33]. Imidlertid var betydelige deler av de genetiske bidragene til patologisk pengespill også unike fra de underliggende alkoholavhengigheten og antisosial atferd, noe som antyder spesifikke bidrag til hver lidelse. For eksempel kan alleliske varianter i gener som koder for enzymer relatert til alkoholmetabolisme antas å være unike for potensiell risiko for alkoholavhengighet, mens gener relatert til impulsive tilbøyeligheter kan antas å bli delt på tvers av lidelser [34, 35]. Tidlige undersøkelser av spesifikke molekylærgenetiske bidrag til patologisk pengespill identifiserte vanlige faktorer i substansavhengighet og patologisk pengespill (f.eks. Taq A1-allelen til genet som koder for dopamin D2-reseptoren) [36]. Imidlertid var tidlige studier typisk ikke metodologisk strenge (f.eks. Stratifiserte ikke av rasemessig eller etnisk identitet og inkluderte ikke diagnostiske vurderinger), og nyere studier har ikke gjenskapt noen innledende funn [37]. Som sådan er det nødvendig med mer utredning av vanlige og unike genetiske bidrag til patologisk pengespill og stoffavhengighet, spesielt studier av genomomfattende karakter.
D. Personlighet og nevrokognitive funksjoner
Vanlige personlighets- og nevrokognitive trekk er blitt beskrevet i patologisk pengespill og rusavhengighet. Som hos individer med rusavhengighet [34], har funksjoner av impulsivitet og sensasjonssøkende blitt forhøyet hos personer med patologisk pengespill [35, 38-41]. Patologisk pengespill, som substansavhengighet, har blitt assosiert med fortrinnsvalg av små, umiddelbare belønninger over større forsinkede, ved forsinkelse av diskontering av paradigmer [40]. Personer med patologisk pengespill som de med rusmiddelavhengighet har vist seg å ta dårlige valg på beslutningsoppgaver som Iowa Gambling Task [42, 43]. Unike egenskaper mellom rusmiddelavhengighet og patologisk pengespill er imidlertid også rapportert. For eksempel fant en studie at personer med patologisk pengespill og alkoholavhengighet begge viste underskudd på oppgaver med tidsestimering, hemming, kognitiv fleksibilitet og planlegging [44]. I en uavhengig studie viste individer med alkoholavhengighet og patologisk spilling lignende underskudd på aspekter av ytelse på en spilleoppgave og impulsivitetsoppgave, men de skilte seg likevel med hensyn til ytelse til oppgaver med utøvende funksjon som individer med alkoholavhengighet viste større underskudd på [45]. Disse funnene antyder at spesifikke trekk ved stoffavhengighet (f.eks. Kronisk eksponering for stoffer) kan ha spesifikke påvirkninger på hjernestruktur og funksjon og relatert atferd som ikke sees i patologisk pengespill [46-48].
E. Nevrale funksjoner
De vanlige kliniske, fenomenologiske, genetiske, personlighets- og nevrokognitive trekk mellom patologisk pengespill og substansavhengighet kan antas å gjenspeiles i delte nevrale trekk [35]. For eksempel har lignende hjerneregioner (f.eks. Ventral striatum og orbitofrontal cortex) funnet å bidra til hasardspil i patologisk pengespill og kokaintrang i kokainavhengighet [19]. Nedsatt ventral striatal aktivering har blitt observert hos personer med patologisk pengespill i behandlingen av økonomiske belønninger under et pengeparadigme [49]. Disse funnene er likhetstrekk med de som involverer alkoholavhengige eller kokainavhengige personer der det er rapportert redusert ventral striatal aktivering under forventning om monetære belønninger [50, 51].
Den ventromediale prefrontale cortex, som er funksjonelt forbundet med det ventrale striatum, har vært involvert i beslutningstaking om risiko-belønning og behandling av økonomiske belønninger [43, 52, 53]. Nedsatt aktivering av den ventromedielle prefrontale cortex hos personer med patologisk pengespill ble opprinnelig rapportert i studier av hasardspill og kognitiv kontroll [41, 54]. En påfølgende studie fant redusert ventromedial prefrontal kortikal aktivering under simulert pengespill, med graden av aktivering som korrelerte omvendt med sværhetsgraden hos forsøkspersonene med patologisk pengespill [49]. Nyere viste personer med rusforstyrrelser med eller uten patologisk spilling redusert ventromedial prefrontal kortikal aktivering under utførelsen av Iowa Gambling Task [55]. Sammen antyder disse dataene dysfunksjon av ventral fronto-striatal kretsløp i patologisk pengespill og substansavhengighet som er knyttet til aspekter av belønningsprosessering og ufordelaktig beslutningstaking.
En annen nylig undersøkelse undersøkte hos friske personer de nevrale korrelatene til fenomenet nesten-glipp [56]. En nesten savnet situasjon oppstår når de to første hjulene på en spilleautomat stopper på det samme symbolet og deretter den tredje rullen låses på et ikke-matchende symbol. Mens jeg forutså stoppet av den tredje rullen, ble aktivering av belønningsprosesserende hjerneområder (f.eks. Striatum) observert. I løpet av utfallsfasen viste flere av disse hjerneområdene (f.eks. Striatum, mellomhjerneområdet inkludert det ventrale tegmentale området) aktivering, og ser derfor ut til å kode disse hendelsene som forsterkende. En region som viste deaktivering (og dermed ser ut til å kode disse hendelsene som ikke-forsterkende) var den ventromediale prefrontale cortex. Som ventromedial prefrontal kortikal aktivitet har også blitt koblet til taper-jakt hos friske personer [57], eksisterende data antyder at fenomener som antas å være assosiert med utviklingen av patologisk pengespill, er knyttet til hjerneområder der individer med patologisk pengespill viser funksjonsavvik.
F. Behandlinger
Atferdsmessige og farmakologiske behandlingsstrategier for patologisk pengespill og rusavhengighet viser også likheter. Gamblers Anonymous, basert på 12-trinnets program Alkoholikere, er den mest tilgjengelige formen for hjelp for personer med patologisk pengespill og fremmøte har vært assosiert med positivt behandlingsresultat [58, 59]. Andre atferdsterapier, for eksempel kognitiv atferdsterapi, er tatt i bruk fra rusmiddelavhengighetsfeltet og vist seg å være effektive i behandlingen av patologisk pengespill [60]. Korte inngrep, som de som brukes i medisinske omgivelser for å hjelpe med røykeavvenning, har vist løfte i behandlingen av patologisk pengespill [61], og det samme har motiverende intervensjoner som har vist suksess i behandlingen av medikamentell avhengighet [62, 63].
Flere farmakoterapier er undersøkt i behandlingen av patologisk pengespill [19]. Som med medikamentavhengighet, har serotonin gjenopptakshemmere vist blandede resultater i kontrollerte studier [19, 64, 65]. Opioidantagonister, som naltrexon (et medikament med godkjenning for indikasjoner av opioid- og alkoholavhengighet), representerer klassen av medikamenter som til dags dato har vist det mest løftet i behandlingen av patologisk pengespill, særlig blant individer med sterkt hasardspill for behandling. utbrudd og de med familiehistorie med alkoholisme [18]. Mer nylig og basert på arbeid med rusmiddelavhengighet [66], er glutamatergiske midler som N-acetylcystein undersøkt og vist foreløpig effekt i behandlingen av patologisk pengespill.
G. Sammendrag: Avhengighet og patologisk pengespill
Patologisk pengespill og rusavhengighet viser mange likheter. Selv om spesifikke funksjoner også sannsynligvis skiller patologisk pengespill fra medikamentavhengighet (omtrent som spesifikke funksjoner skiller spesifikke former for stoffavhengighet [29]), antyder eksisterende data et spesielt nært forhold mellom patologisk pengespill og rusavhengighet som berettiger deres vurdering i en kategori avhengighet.
II. Avhengighet og overvekt
Joseph Frascella, Ph.D.
A. Nevrobiologiske koblinger mellom overvekt og rusavhengighet
Introduksjon
Overvekt øker betydelig og representerer et folkehelseproblem i både USA og nå over hele verden. Nåværende estimater viser at omtrent 65% av voksne og omtrent 32% av barn og unge i USA er overvektige eller overvektige ([67], [68]). Over en milliard voksne og 10% av verdens barn er blitt klassifisert som overvektige eller overvektige, med påfølgende nedgang i forventet levealder samt økning i uheldige konsekvenser som hjerte- og karsykdommer, metabolsk syndrom, type 2 diabetes og noen kreftformer (f.eks, [69], [70]). Overvektens etiologi er ekstremt kompleks, noe som gjenspeiler forskjellige neurobevegelsesfaktorer; Imidlertid peker en voksende litteratur på at overdreven og tvangsmessig spising ofte kan dele noen av de samme prosessene og atferdsfenotypene med stoffmisbruk og avhengighet som beskrevet i DSM-IV. For eksempel kriterier for stoffavhengighet av DSM-IV (toleranse, tilbaketrekning, opptrapping / bruk av større mengder; vedvarende ønske / mislykket anstrengelse for å redusere bruken, bruke en stor mengde tid på å skaffe seg stoff, bruke det eller komme seg fra det, ofre sosialt, yrkesmessig , eller fritidsaktiviteter på grunn av stoffbruk, og fortsatt stoffbruk i møte med vedvarende eller tilbakevendende fysiske eller psykiske problemer) kan brukes ved overvekt. For noen mennesker kan mat utløse en vanedannende prosess ([71], [72], [73]), og parallellene er så like at det har blitt antydet at overvekt bør anerkjennes i DSM-V som en mental lidelse ([10]; se også [74] for en diskusjon av kompleksitetene rundt denne forestillingen). Med overfloden og tilgjengeligheten av svært smakfulle, kaloritette mat fylt med salt, fett og sukker, kan disse ekstremt potente forsterkerne være vanskelige å motstå, noe som kan føre til nonhomeostatisk spising og til overvekt.
Denne gjennomgangen vil diskutere noen av de relevante nevrobiologiske data som avslører de forskjellige likhetene (og forskjellene) mellom overvekt og avhengighet. Målet er å fokusere på meningsfulle sammenligninger som belyser fellestrekk og mulige sammenhenger mellom begge studieretningene. Som et resultat kan fedmeforskning potensielt informere om stoffmisbruk / avhengighetsforskning og Vice versa. Til tross for en økende vitenskapelig debatt om eksistensen av "matavhengighet" som en viktig faktor som driver den gjeldende fedmeepidemien (se [75-77]), vil denne gjennomgangen ikke diskutere denne konstruksjonen direkte, men vil i stedet fokusere på parallellene mellom både overvekt og avhengighet når det gjelder nevrobiologiske systemer som ligger til grunn for motivasjonsprosesser i både fôring og rusmisbruk. Disse nevrobiologiske mekanismene kan påvirkes av kraftige forsterkere, noe som resulterer i overdreven atferd og tap av kontroll som både er overvekt og avhengighet. Likheter mellom overvekt og rusavhengighet kan fremheve behovet for å vurdere en underpopulasjon av overvektige individer konsekvent med andre atferdsavhengighet.
B. Hjernebelønningssystemet: en vanlig kobling mellom overvekt og avhengighet
Økende bevismateriale, spesielt fra dyreforsøk, avslører at noen av de samme hjernesystemene ligger til grunn for tvangsmessig eller overdreven spising og narkotikamisbruk. De nevrale systemene som regulerer pattedyrenergikontroll og balanse er svært kompliserte med mange prosesser og tilbakemeldingsmekanismer som involverer distribuerte regioner av hjernen. Regulering av normal fôring formidles av overvåking av energibehov i forhold til energiforbruk. når energiutgiftene overstiger energiinntaket, signaliserer systemer denne endringen og sultresultater. Mye som misbruk av stoffer, kan veldig smakfulle matvarer tjene som sterke forsterkere som motiverer atferd (dvs, ikke-homeostatisk spising). Mekanismene som ligger til grunn for overdreven matinntak som fører til overvekt, samt medisinalsøk som fører til avhengighet, er ekstremt kompliserte og påvirkes av en rekke faktorer (f.eks, genetiske påvirkninger, læring og hukommelse, smak / smak, stress, tilgjengelighet, utviklingsmessige, miljømessige / sosiale / kulturelle påvirkninger) (for vurdering se [9, 78]).
Hjernebelønningssystemet er sentralt i motivasjonen og drivkraften i anskaffelse av visse matvarer samt misbrukte stoffer. Dette sterkt utviklede systemet involverer et ekstremt komplekst nevrobiologisk nettverk, spesielt det mesolimbiske dopamin (DA) -systemet - det ventrale tegmentale området i mellomhinnen og dets projeksjoner til nucleus accumbens, amygdala, ventral striatum, hippocampus og medial prefrontal cortex (f.eks, [79-83]). Hvor effektivt et stoff (eller mat) er for å stimulere hjernens belønningssystem påvirker sannsynligheten for fremtidig inntak av det stoffet (eller maten). Hjernebelønningssystemet er knyttet til matingskretser som medierer energibalanse og kontroll.
Dopaminfrigjøring i nucleus accumbens er vist etter administrering av de fleste misbruksstoffer og antas å formidle de givende egenskapene til medisiner (f.eks, [84-95]). Tilsvarende, når vi inntar mat, frigjøres dopamin, og dyreforsøk har lenge vist at frigjøring av dopamin skjer i nucleus accumbens og ventral tegmentalområdet (f.eks, [96-102]). Ytterligere studier har vist at frigjøring av dopamin i nucleus accumbens er en direkte funksjon av de givende egenskapene til mat, og dopaminfrigjøring varierer som en funksjon av matens smakbarhet [97, 103, 104]. Slikt arbeid avslører koblingen mellom smak, belønning og dopamin, som alle kan samhandle med normale homeostatiske appetittlige tilstander. Matens behagelighet og smak er også løselig fra sult (f.eks, [13], [105]).
Karakteriseringen av det nevrobiologiske forholdet mellom smak og belønning er kritisk for forståelsen av de affektive aspektene til fôring, motivasjon og matinnstillinger. De kortikolimbiske traseene som formidler motivasjonsfaktorer for matprosjekt til de hypotalamiske kjernene, og forbindelsen mellom disse systemene regulerer sult og metthetsfølelse [106, 107]. Andre funn antyder at sensorisk aktivitet fra en matstimulus behandles ved hjelp av limbiske fremspring til nucleus accumbens [108]). Et annet hjerneområde som har vist seg å være involvert i belønningen eller behagelige aspektene ved mat og andre stimuli er orbitofrontal cortex (f.eks, [80, 82, 83, 105, 109-113]). Mange av disse systemene som er involvert i matbelønning overlapper hverandre med dem som er berørt av misbrukte stoffer. Både smakfull mat og medikamenter er svært givende, og begge blir formidlet gjennom dopaminsystemet.
Selv om dopaminsystemet spiller en nøkkelrolle i belønningsprosessering, er andre systemer også viktige. En voksende litteratur antyder at endocannabinoid-systemet direkte modulerer belønning og legemiddelsøking (f.eks, [114-121]). Tilsvarende er det endogene opioidsystemet involvert i belønningsprosessering [122, 123], og både de endogene cannabinoid- og opioidsystemene samvirker for å formidle belønning i hjernen (se [120]). I likhet med effekten av disse to systemene på belønning og legemiddelsøking, har studier avdekket en kobling mellom det endogene cannabinoid- og opioidsystemet i fôring og i reguleringen av matinntaket (f.eks, [124], [13, 125-127]; for vurdering se [128, 129]). Nylig ble opioidsystemer som formidlet smak og belønningsverdi for mat vist seg å være nevrobiologisk distinkt ([130]).
C. Kliniske funn for avbildning av hjerner
Mye av de bevisene som ble presentert for å koble begge deler, er fra dyreforsøk som rapporterte direkte mål for de nevrohabilitetsaspektene ved fôring og medikamentell søking. Overlappende mekanismer og funksjonelle prosesser som ligger til grunn for både overvekt og avhengighet, blir belyst i et økende antall studier av menneskelig hjerne. Normalt matinntak reguleres av homeostatiske prosesser og påvirkes også av de samme givende eller motiverende prosessene som også kontrollerer legemiddelsøking. Metoder for positronemisjonstomografi (PET) og funksjonell magnetisk resonansavbildning (fMRI) har gitt kraftige verktøy for å bestemme hjernestrukturer, sendersystemer og funksjonelle kretsløp involvert i prosessering av mat og medikamentbelønning.
Studier på mennesker har parallelt dyrearbeid ved å karakterisere involvering av dopaminsystemet i stoffmisbruk, spesielt gjennom forholdet mellom hjernens dopaminnivå i nucleus accumbens og de givende egenskapene til misbruk av legemidler. Volkow og kolleger [131] viste at de forsterkende effektene av psykostimulerende medikamenter hos mennesker var relatert til økte hjernedopaminnivåer, og den subjektive oppfatningen av belønning / glede ble positivt korrelert med mengden dopamin frigitt. Også generelle nivåer av dopamin D2-reseptorer spådde individuelle forskjeller i forsterkende effekter av psykostimulerende medisiner - det vil si lave dopamin D2-reseptornivåer korrelerte med større forsterkende effekter av stoffet [132Studier av frigjøring av dopamin som respons på mat, eller matassosiert stimuli, har på lignende måte vist at når sunne, matfratilpassede personer blir presentert favorittmat, frigjøres dopamin under presentasjonen av matrelaterte signaler 38, [133], så vel som etter inntak av måltidet. Mengden dopamin som frigis (i rygg, men ikke ventral, striatum) korrelerer med måltidsglede [110], noe som antyder at ryggstriatum kan formidle matbelønning hos friske individer 38, [133]. Dette funnet av matbelønning / motivasjon som blir formidlet i ryggstriatum men notventral striatum (et område involvert i medikamentbelønning) avslører et skille i prosessering mellom mat og misbruk av rusmidler. Ryggstriatumet har vist seg å være viktig i fôring (f.eks, [134], [84]) og er i samsvar med funnene om økt regional cerebral blodstrøm i ryggstriatum under inntak av sjokolade; blodstrømmen i denne regionen korrelerte positivt med behagelighetsvurderinger ([111]).
Trang er et karakteristisk trekk for både overvekt og avhengighet. Det kan ligge til grunn for overspising og stoffmisbruk, og forstyrrer vedlikehold av avholdenhet. Det finnes flere studier som prøver å karakterisere de funksjonelle korrelatene til matglede eller matønsking (f.eks. [135], [111], [110], [11], [136]); relativt få har imidlertid vurdert mattrang direkte. Pelchat et al. ([137]) studerte hjerneaktivering til mattrang og fant craving-relaterte endringer i hippocampus, insula og caudate. I en annen studie ble sjokoladekraver sammenlignet med ikke-krefter, og craver viste større aktivering i belønningsområder som den mediale prefrontale cortex, fremre cingulat og ventral striatum ([138]). Mange av områdene som er aktivert i mattrang er overlappende med hjerneområder i medisintrangstudier, for eksempel fremre cingulat (f.eks, [139], [140], [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147]), ventral striatum (f.eks, [142], [147]), hippocampus (f.eks, [141], [147]); insula (f.eks, [141], [148], [144], [142], [143], [146], [147]) og dorsomedial og dorsolateral prefrontal cortex (f.eks, [139], [149]; [145]; [146], [147]). Det skal bemerkes at i disse hjernebildingsundersøkelsene av medikamentettrang var individer som ble testet avhengige av medisiner, mens sunne forsøkspersoner ble testet i mattrangstudiene. Derfor er det nødvendig med studier som vurderer trang hos overvektige individer. Mange studier har imidlertid blitt utført for å bestemme hjernesvar på mat og matvarer og har undersøkt belønningssystemet i overvektige populasjoner. Dysfunksjonell prosessering av matbelønning hos disse individene antas å bidra til og representere et nevrobiologisk underlag til patologisk spising og overvekt.
For eksempel ble hjernesvar på forventet og fullbyrdende matbelønning funnet å være forskjellige hos overvektige kontra magre individer. Overvektige individer viste en betydelig større hjerneaktivering under både forventet og faktisk forbruk av mat i primær gustatory cortex, i somatosensory cortex og anterior cingulate [150]. En redusert aktivering i caudatet ble funnet hos overvektige kontra mager individer under forbruk, noe som antas å antyde redusert tilgjengelighet av dopaminreseptor. Som en funksjon av BMI ble det også funnet økt aktivering til forventet matbelønning i den temporale operculum og dorsolaterale prefrontale cortex, og økt aktivering i insula og frontoparietal operculum ble funnet å fullbyrde matbelønningen. Disse resultatene viser en tydelig forskjell i prosessering av matstimuli hos overvektige kontra mager individer. Større svar på matpresentasjon, kombinert med en redusert striatal respons under forbruk, ble fremstilt som en potensiell nevrobiologisk markør for risiko for overspising og overvekt.
I en annen studie var forholdet mellom overvekt og hypofunksjonering av ryggstriatum relatert til tilstedeværelsen av A1-allelet til TaqJeg gen [151]. Den negative sammenhengen mellom striatal respons på matinntak og BMI var betydelig større hos de individer med A1-allelet (se også [152]). Det ble antydet at denne forskjellen muligens var relatert til de reduserte dopamin-D2-nivåene i striatum hos overvektige individer, og derved kompromitterte dopamin-signalering, noe som kan føre til overspising for å kompensere for en belønningsmangel. I tillegg ble det vist at individer med denne dopamin D2 reseptorgenpolymorfismen hadde et underskudd i å lære av feil i en tilbakemeldingsbasert læringsoppgave. Dopamin D2 reseptor reduksjon har vært relatert til nedsatt følsomhet for negative virkningskonsekvenser [153]. Studier har også antydet at dopamin D2-reseptoren TaqI A1 polymorfisme er relatert til stoffmisbruk (f.eks, [154-156]). Nylig har en betydelig høyere forekomst av dopamin D2-reseptoren TaqI A1 allele polymorfisme ble funnet hos metamfetaminavhengige individer sammenlignet med en sammenligningsgruppe [157]. Substansavhengige individer med denne polymorfismen hadde også kognitive underskudd, og scoret betydelig lavere på utøvende funksjonstiltak.
Til tross for at disse resultatene viser en redusert reaksjonsevne i ryggstriatum, er en struktur viktig i vaneopplæring (f.eks. [158]; [159]; [160]), Rothemund et al. [161] fant at mat under inntak av høyt kaloriinnhold mat aktivt aktiverte ryggstriatum sammen med andre områder som fremre insula, hippocampus og parietalobe hos overvektige kvinner sammenlignet med normalvektige individer, noe som indikerer en mulig høyere belønningsforventning og motivasjonsevne hos fedme. . Forskjeller i den motiverende styrken til matlys og reaktiviteten til belønningssystemet ble også funnet hos overvektige individer. Mat med høyt kaloriinnhold fremkalte betydelig større aktivering i hjerneområdene som medierte motiverende og emosjonelle responser på mat og matvarer (medial og lateral orbitofrontal cortex, amygdala, nucleus accumbens / ventral striatum, medial prefrontal cortex, insula, fremre cingulate cortex, ventral pallidum, caudate, putamen og hippocampus) for overvektige kontra normalvektige individer [162]. Forfatterne antyder at resultatene deres stemmer overens med hypotesen om at de hjernenettverkene som viser hyperaktiv reaksjonsevne for fødselslys hos overvekt, også er hyperaktive overfor medikamentelementene i avhengighet.
Et kritisk spørsmål gjenstår om overvektige individer har en hyper-responsivitet i hjernebelønningsregioner som er viktige for matbelønning, eller om de faktisk har en hypo-responsiv belønningskrets. Stice et al. [163] se på atferds- og hjerneavbildningsbevis for begge modellene. De konkluderer med at mye, men ikke alle, av dataene tyder på at overvektige sammenlignet med magre individer rapporterer større glede og viser stor aktivering i gustatory og somatosensory cortex som svar på matforventning og konsum. Denne økte aktiveringen i disse hjerneområdene kan øke sårbarheten for overspising. De antar videre at overspising kan føre til en nedregulering av reseptorer i striatum, noe som ytterligere kan få individer til å konsumere mat som er meget spiselig / kaloririk, og som alle kan bidra til overvekt. Det skal bemerkes at noen av resultatene som er avvikende (hyperaktive kontra hypoaktive hjerneområder) kan skyldes metodologiske forskjeller. Noen studier vurderte for eksempel hjerneaktivering når forsøkspersoner var i sult, mens andre studier ikke gjorde det. Matpreferanse, historie med spiseforstyrrelser, spisemønster og dagens kosthold er viktige faktorer i slike studier (se [162]), og kontroll for slike faktorer er ikke konsekvent på tvers av studier. Det ble også antydet at hjerneaktiveringsresultatene kan være forskjellige avhengig av forskjellige funksjonelle tilstander; det vil si å hvile mot når de blir utsatt for mat eller matstimuli [150]. For eksempel avslørte en studie av regional hjernemetabolisme i ro forskjeller mellom mager og overvektige individer. Overvektige individer hadde en betydelig høyere hvilende metabolsk aktivitet enn magre individer i hjerneområder som ligger bak sensasjoner av lepper, tunge og munn [164]. Forfatterne konkluderte med at denne forbedrede aktiviteten i hjerneregioner involvert i sensorisk prosessering av mat hos overvektige individer kunne sette dem i fare for en økt motivasjonsdrift for mat.
I en fersk studie av funksjonell tilkobling i belønningsnettverket som respons på mat og stimulanser med høyt kaloriinnhold, har Stoeckel et al. [165] fant unormal tilkobling hos overvektige individer sammenlignet med normalvektige kontroller. Spesifikt ble en redusert tilkobling funnet som respons på matlys fra amygdala til orbitofrontal cortex og nucleus accumbens, som antas å muligens produsere mangelfull modulering av de affektive / emosjonelle aspektene ved matbelønningsverdi og dermed resultere i mangel på devaluering av matvarer etter forbruk som fører til en forbedret matdrift. En økt orbitofrontal cortex til nucleus accumbens-tilkobling ble funnet hos overvektige individer som også mente å bidra til en forbedret drivkraft for å konsumere mat. I en medikamentundersøkelse ble det funnet en forbedret hviletilkoblingsforbindelse mellom nucleus accumbens og orbitofrontal cortex i rusavhengighet og ble antatt å bidra til en sterkere salighetsverdi av medikamenter [166].
Belønningsprosessering er en viktig faktor i overvekt, men andre prosesser er også involvert. Satiety signalering spiller også en betydelig rolle i kontrollen av matinntaket. Hjernetiltak har vist differensial signalering til mettmetning; det vil si at endringer i cerebral blodstrøm som respons på et måltid var forskjellige hos mager sammenlignet med overvektige individer. Limbiske / paralimbiske områder og prefrontale cortex responderte ulikt som en funksjon av lav kontra høy BMI, overvektige individer responderte på metning med en større aktivering i prefrontal cortex og en større deaktivering av limbiske og paralimbiske områder (frontal operculum, hippocampal formasjon, insula, orbitofrontal cortex, temporal pol), striatum, precuneus og cerebellum (f.eks, [167-169]).
Gitt dopaminsystemets betydning for rus og avhengighet, Wang et al. [11] vurderte hjernedopamin D2 reseptorer hos alvorlig overvektige (BMI mellom 42 og 60) individer. Funn avdekket at striatal dopaminreseptorer var betydelig lavere hos disse individene, og det ble funnet en omvendt sammenheng mellom D2 reseptornivåer og BMI - det vil si lavere nivåer av reseptorer korrelerte med høyere BMI. Forfatterne antydet at denne dopaminmangelen hos disse overvektige individene kan bidra til og forevige patologisk spising for å kompensere for det reduserte dopaminsignalet i disse systemene, i samsvar med forestillingen om "belønningsmangel". Alternativt, gitt generelliteten av dekrementene av dopamin D2-reseptorer, har det blitt antatt at reduksjoner i dopaminsystemet kan være en markør for sårbarhet eller disposisjon for overdreven eller vanedannende atferd [11]. Som nevnt tidligere, Stice et al. (([150], [151]) Funn av redusert aktivering av caudat hos overvektige kontra mager individer under matforbruk stemmer overens med redusert tilgjengelighet av dopaminreseptor i ryggstratum. Tilsvarende har medikamentavhengige individer, på tvers av en rekke avhengighet til forskjellige medikamentklasser, vist klare forstyrrelser i dopaminsystemet, spesielt når det gjelder reduserte striatal dopaminreseptorer i kokain [170-172], metamfetamin [173, 174], alkohol [175-177], nikotin [178], og heroin [179] avhengige individer. Nedgang i dopamintransportører ble også funnet i kokain [170, 180], metamfetamin [173, 181, 182], alkohol [183] og nikotin [184] avhengige individer.
Det eksakte forholdet mellom lave dopamin D2 reseptornivåer og risikoen for overspising / overvekt er ikke godt karakterisert. Etter å ha tidligere fastslått at striatal dopamin D2-reseptornivåer er lavere hos overvektige personer, Volkow et al. [185] bekreftet dette resultatet og utforsket forholdet mellom disse reduksjonene og aktiviteten i de prefrontale kortikale hjerneområdene som har vært involvert i hemmende kontroll hos en gruppe sykelig overvektige individer. Hos overvektige individer, sammenlignet med kontrollindivider, var lavere dopamin D2 reseptor tilgjengelighet assosiert med redusert metabolsk aktivitet under matforbruk i prefrontale områder (dvs, dorsolateral prefrontal cortex, orbitofrontal cortex, og fremre cingulate, og også den somatosensory cortex. Forfatterne antok at overdreven spising kan resultere som en konsekvens av lavere striatal dopamin D2 reseptorer innflytelse på de prefrontale mekanismene som er involvert i hemmende kontroll. Videre ble forbindelsen mellom striatal dopamin D2-reseptorer og somatosensorisk kortikalsk metabolisme antatt å reflektere forbedret matvennlighet og matbelønning. Lignende funn og sammenheng mellom reseptortilgjengelighet og metabolisme hadde blitt observert hos medikamentavhengige individer [170, 174, 186], og tapet av hemmende kontroll og tvangsmedisinsk søking hos disse individene ble antydet å være relatert til endringene i striatal dopaminfunksjon og orbitofrontal cortex metabolisme.
Disse studiene viser at reduksjon i nivåer av glukosemetabolisme i prefrontale regioner potensielt kan bidra til overvekt fordi disse områdene er viktige i utøvende funksjon og kognitiv / hemmende kontroll. Dermed kan underskudd i disse prosessene sammen med økte drivtilstander føre til manglende evne til å avslutte forsterkende atferd, som for å konsumere velsmakende matvarer eller misbruke vanedannende medikamenter, selv i møte med negative helsemessige konsekvenser. Nyere arbeid har videre undersøkt prefrontal metabolsk aktivitet for å vurdere dets direkte forhold til BMI. Hos friske voksne ble det funnet en negativ korrelasjon mellom BMI og baseline hjernen glukosemetabolisme i både prefrontale områder og i den fremre cingulat gyrus [187], og begge disse områdene har særlig blitt foreslått å være direkte involvert i narkotikamisbruk. Hukommelse og utøvende funksjon ble også vurdert, og en lignende invers sammenheng mellom prefrontal metabolisme og ytelse på utøvende funksjon og verbal læring ble funnet. Dette funnet av redusert kognitiv funksjon ved overvekt stemmer overens med en voksende litteratur som viser at forhøyet BMI ikke bare er forbundet med uheldige helseutfall, men også negative nevrokognitive og nevropsykologiske utfall hos voksne (f.eks, [188-191]), inkludert reduksjon i mental fleksibilitet og kapasitet for vedvarende oppmerksomhet hos overvektige individer [192]. Interessant nok ble de samme funnene imidlertid ikke funnet hos barn og unge [193].
Disse funksjonelle funnene ble utvidet i studier som vurderte hvordan overvekt kan være forbundet med regional hjernestruktur. I en morfometrisk vurdering av hjernevolumet hos overvektige individer kontra mager individer, ble reduksjoner i gråstofftetthet funnet i flere hjerneområder (dvs, postcentral gyrus, frontal operculum, putamen og midtre frontal gyrus) som har vært involvert i smakregulering, belønning og hemmende kontroll [194]. Tilsvarende, i en stor prøve av sunne individer, ble det funnet en betydelig negativ korrelasjon mellom BMI og både globalt og regionalt gråstoffvolum, men bare hos menn [195]. Denne studien ble støttet av en annen undersøkelse av hjernevolumet hos friske voksne som en funksjon av BMI. Overvektige individer viste generelt mindre hel hjerne og total gråstoffvolum enn normale eller overvektige individer [196], og forfatterne antydet at disse morfometriske forskjellene i hjernen kan forklare det omvendte forholdet mellom kognitiv funksjon og BMI som er funnet.
Disse funnene hos overvektige individer stemmer veldig overens med en ganske stor litteratur hos stoffavhengige individer som avslører strukturelle og funksjonelle avvik i frontale kortikale regioner. Gråstoffreduksjoner er dokumentert i prefrontale kortikale regioner i misbruk av polysubstans [197], i frontal (cingulate gyrus, orbitofrontal cortex), insulære og temporale kortikale [198-201] og i cerebellar [202] regioner i kokainmisbrukere, så vel som i prefrontale, insulære og temporale kortikale regioner hos opiatavhengige individer [203]. Disse lignende og flere systemer som er påvirket av både overvekt og avhengighet, viser både omfanget og kompleksiteten av kretsene som er involvert.
D. Sammendrag: avhengighet og overvekt
Studien av de nevrobiologiske systemene som ligger til grunn for overvekt og avhengighet viser noen overbevisende paralleller. Et voksende forskningsfelt, spesielt relativt nyere funn som bruker hjerneavbildning, har dokumentert både strukturelle og funksjonelle endringer på viktige områder som ligger til grunn for atferdsregulering, belønning og belønning, behandling, utøvende funksjon og beslutninger. Endringer i nevrobiologiske systemer kan føre til dysfunksjonell prosessering og følgelig sterkt motivert atferd (ikke-homeostatisk spising / legemiddelsøking) som bidrar til overvekt og avhengighet. Identifisering og utheving av slike fellestrekk i disse prosessene kan gi nye perspektiver på overvekt og avhengighet med den ultimate mulighet for at nye, kryssende kliniske tilnærminger og strategier for behandling (og forebygging) kan utvikles. Endelig kan slike likheter fremheve behovet for vurdering av overvekt innenfor den nye DSM-V.
IV. Avhengighet og sex, romantisk kjærlighet og tilknytning
Lucy L. Brown, Ph.D.
Oversikt
Sex, romantisk kjærlighet og tilknytning: hver av disse har vanedannende egenskaper; alle er en del av den menneskelige reproduksjonsstrategien; alle er avhengige av belønningssystemer i hjernen som er identifisert i studier av mennesker og dyr. Childress et al. [204] antydet at naturlige belønningssystemer kan brukes når rusavhengige ser på signaler som induserer sug, og Kelley [205] har gjennomgått hvordan systemer knyttet til rusavhengighet også er assosiert med belønning og motivasjon. Er fysiologien til naturlige strategier for overlevelse av arten grunnlaget for avhengighetsforstyrrelser? Er euforien om sex og romantisk kjærlighet et normalt nivå av intens glede som oppleves med misbruksmedisiner? Er tilfredshet og sikkerhet ved tilknytning den normale handlingen til et system aktivert av rusmisbruk, og årsaken til gjentatt bruk? Tilgjengelig bevis tyder sterkt på at stoffmisbruk nevrofysiologi kan være basert på overlevelsesmekanismer og deres mesolimbiske belønningssystemer assosiert med sex, romantisk kjærlighet og tilknytning.
Medisinsk forskning plasserer avhengighet i sammenheng med lidelser, ikke som en del av naturlig og produktiv atferd. Det kan være en fordel å betrakte atferd som stoffmisbruk som eksisterende i den ene enden av et kontinuum. I moderasjon er denne atferden nødvendig. I det ekstreme kan de være farlige og motproduktive. Hvis de er basert på overlevelsessystemer, må de underliggende fysiologiske systemene være komplekse og overflødige, eksistere på mange nivåer i hjernen og være spesielt vanskelige å moderere. Det skal ikke være overraskende at vi aldri "glemmer" følelsen av seksuell opphisselse, tilfredshet, tiltrekning til et bestemt individ å reprodusere med, eller tilknytningen til mor, barn og kamerat. Evolusjon ville velge at minnet skal være stabilt og varig, og for de som søker sex. Det ville ikke være overraskende at det er vanskelig å moderere et overlevelsessystem. Selv om rusmisbruk kan endre molekylære hendelser for å produsere destruktive avhengigheter, f.eks 205, 206, 207], og selv om det er individuelle forskjeller i følsomhet for avhengighet [f.eks 207, 208-210], kan systemene være vanskelige å kontrollere hos folk flest fordi de utviklet seg for å overleve.
Potenza [211] gir en nyttig definisjon av avhengighet i sin artikkel som diskuterer ikke-rusrelaterte forhold. Det er godt beskrevet som et "tap av kontroll over en atferd med tilhørende skadelige konsekvenser." Atferden er impulsiv og tvangstanker og inkluderer følelsen av sug. Diagnostiske kriterier for stoffavhengighet inkluderer livsforstyrrelser, toleranse, abstinens og gjentatte forsøk på å slutte. Disse beskrivelsene kan brukes på situasjoner i menneskelige seksuelle forhold og tilknytningsforhold.
Sexlysten
Sex er nødvendig for å overleve enhver art. Sexhandlingen er den endelige fellesveien for reproduksjon. Mennesker beskriver nesten universelt sex som lystbetont og det kan betraktes som den primære ikke-medikamentelle belønningsprosessen. Noen mennesker hevder at de er avhengige av det [212, 213]. Det opptar tankene og tiden deres så mye at det har en negativ innvirkning på resten av livet. Det er ofte en impulsiv atferd som ikke kan kontrolleres, både positive og destruktive. Bevis fra hjernebilding av mennesker antyder at seksuell opphisselse og orgasme påvirker det mesolimbiske belønningssystemet. Områder som er berørt er amygdala, ventral striatum (inkludert accumbens), medial prefrontal cortex og orbitofrontal cortex [214-216]. Disse regionene er alle involvert i narkotikamisbruk [f.eks 217, 218-220]. Også aktivitet i det ventrale tegmentale området (VTA) var korrelert med opplevd seksuell opphisselse hos kvinner [215], et område assosiert med høy kokain [221]. I områder som ikke er direkte forbundet med belønning, ble kjønnsrelatert nevral aktivitet funnet i det ventromediale hypothalamiske området / tuberoinfundibulum, paraventrikulær n., Insulær cortex, og flere neokortikale områder [214-216, 222]. Dyrestudier antyder at hypotalamisk hjerneaktivitet under den seksuelle responsen kan avhenge av opioidreseptorer [223, 224] og noradrenalin [225, 226]. Til slutt påvirker testosteron og østrogen seksuell opphisselse, og testosteron kan indusere tvangstanker om sex. Testosteron er et kontrollert stoff for sitt misbrukspotensial. Dyr vil selv administrere det [227]. Oppsummert er involvering av mesolimbiske belønningsområder i sexlysten hos mennesker, og mulig opioid involvering i den seksuelle responsen spesielt interessant i forbindelse med narkotikamisbruk. Imidlertid er det også en sterk begrunnelse for mer vekt på rollene til kjønnshormoner og hypotalamisk kontroll i narkotikamisbruk.
Romantisk kjærlighet
Fisher har antatt at romantisk kjærlighet er en utviklet form for et pattedyrspor for å forfølge foretrukne kamerater [228, 229], og dermed være et vesentlig aspekt av den menneskelige reproduksjonsstrategien og en sterk innflytelse på menneskelig atferd. Personer i de tidlige stadiene av romantisk kjærlighet viser ofte avhengige egenskaper. De er besatt av den andre personen slik at livene deres er orientert rundt seg; de kan være impulsive og mister kontrollen over tankene og atferden deres; de kan forlate familien for å være sammen med den elskede. I ekstreme tilfeller begår de drap og / eller selvmord hvis kjærlighet ser ut til å bli trukket tilbake. Fokuset på den andre personen kan være farlig for dem og andre. Vi fant i en hjernekartleggingsstudie at romantisk kjærlighet på et tidlig stadium aktiverer VTA i mellomhjerne og caudatkjerne, noe som antyder at den faktisk bruker hjernesystemer som medierer pattedyrs belønning og driver, og er ikke så mye en følelse som en overlevelsesmotivasjon [230]. Deltakere i kjærlighet viste også deaktivering i amygdalaen. I tillegg, jo lenger forholdet er, jo mer aktivitet i ventral pallidum og insulær cortex [230]. Videre så vi på unge voksne som nylig ble avvist forelsket [231], uten tvil den gruppen som viser den største "avhengighet" til en annen person, opplever sug, dårlig selvregulering, smertefull affekt, isolasjon, forstyrret følelse av egenverd og mest sannsynlig å skade seg selv. Hos dem fant vi aktivering av VTA som ligner på den tidlige fasen for romantisk kjærlighetsgruppe, noe som antydet at synet av kjæresten fremdeles er givende, men også i accumbens kjernen, og i flere regioner der Risinger et al. [232] rapportert aktivitet korrelert med trang hos kokainavhengige. Disse områdene inkluderer accumbens kjerne, et område av accumbens-ventral pallidum, og et område dypt i midten av frontal gyrus [232].
Vi så også på en gruppe individer som hadde vært i langtidsekteskap (gjennomsnittlig 20 år) og hevdet å føle det "høye" av kjærlighet på et tidlig stadium [233] De viste også aktivering i sin VTA da de så på sin elskede, men også deres erfaring involverte accumbens og ventral pallidum, områder som viste seg å være essensielle for parbinding i prærievolder [234, 235]. I tillegg involverte opplevelsen av langvarig kjærlighet sengekjernen i stria terminalis, og området rundt de paraventrikulære kjerner i hypothalamus, noe som antyder at langsiktig kjærlighet som inkluderer parbinding kan involvere viktige hormonsystemer som oksytocin og vasopressin. Disse to hormonene er viktige for parbindinger i volum [234, 235].
Oppsummert bruker følelser av romantisk kjærlighet belønning og motivasjonssystemer konsekvent, på tvers av individer og på tvers av omstendigheter rundt kjærlighetsopplevelsen. Kjærlighet inkluderer obsessiv atferd og kan ødelegge liv, akkurat som rusmisbruk gjør. Som sex kan kjærlighet innebære kontrollsystemer for hypotalamisk hormon. I likhet med sex, er det å fungere i mellomhinnen, hypothalamisk og ventral striatum, og bruker subkortikale områder forbundet med belønning.
Vedlegg
Forholdet mellom mor og barn avslører tilknytningssystemer, og viktigheten av tilknytningsatferd for vår overlevelse [236, 237]. Strathearn et al. [233] brukte fMRI for å studere mødre som så på bilder av ansiktene til spedbarn. De fant aktivering assosiert med mødrenes eget barn sammenlignet med et ukjent barn i områder som vanligvis er assosiert med belønning og medikamentell høy og sug: VTA, amygdala, accumbens, insula, medial prefrontal cortex og orbitofrontal cortex. De fant også hypotalamisk aktivering [238], men i et annet område enn seksuell opphisselse [214] og langsiktig kjærlighet [233].
Flores har antydet at avhengighet er en tilknytningsforstyrrelse [239, 240]. Han bruker Bowlbys (1973) påstand om at tilknytning er et driv i seg selv, og dermed gjør det til en del av et pattedyrs overlevelsessystem. Uten normal tilknytning blir emosjonell regulering kompromittert og individer er sårbare for vanedannende tvang. Aper som er oppvokst isolert har vanskeligheter i et sosialt miljø senere, men binge også på mat og vann, og bruker mer alkohol enn vanlige aper [f.eks. 241]. Mennesker som mister en ektefelle har større risiko for død selv, enn befolkningen generelt; det første året er en av de største dødsårsakene alkoholrelaterte hendelser [242]. Foreningen isolasjon i utvikling eller tap av ektefelle med alkoholbruk og andre avhengighet har implikasjoner for avhengighetsbehandling [240]. For eksempel bruker vellykkede behandlingsmetoder sunne sosiale forhold for å bryte avhengighet, som alkoholikerne anonyme programmet. For å bryte syklusen av fremmedgjøring og isolasjon som følger med, og kan være årsaken til avhengighet, kan gruppeterapi være spesielt terapeutisk, og opplevelsen av sikker tilknytning ser ut til å gi bedre selvregulering [240]. Forbindelsen av tilknytning til belønnings- og overlevelsessystemer, og dens atferdsrelevans for avhengighetsbehandling, gjør det til et spesielt interessant belønningssystem for fremtidig studie.
Narkotikaavhengighet, begjær, kjærlighet og tilknytning
Studier av hjernekartlegging har sett på effekten av akutte medikamentinjeksjoner og medikamentelle indikasjoner på nevral aktivitet i belønningssystemer [f.eks 204, 218, 221, 243]. I en studie som skannet kokainavhengige under de to forholdene til medikamentelle signaler og erotiske bilder (sex-signaler), ble amygdalaen påvirket i begge delstatene [244]. Amygdalaen ble påvirket av seksuell opphisselse, orgasme, romantisk kjærlighet og tilknytningsstimuli [215, 216, 230, 238]. Områder som konsekvent er assosiert med kokainen "høy" er VTA, amygdala, accumbens (positiv eller negativ respons), orbitofrontal og insulær cortex [221, 243]. Områder assosiert med kokaintrang er accumbens, ventral pallidum og orbitofrontal cortex [221, 243]. Disse områdene assosiert med narkotikahøy og sug ble også påvirket av sex, kjærlighet og tilknytning. Forskjeller mellom signaler fra medisiner og belønningssystemer for reproduktive systemer kan være i ventral pallidum, der mødres aktivering av et bilde av barnet deres var mer fremre og dorsal enn for sex, kokain-signaler eller romantisk kjærlighet. Også signaler fra kjønn og medikamenter ble assosiert med forskjellige sider av det ventrale striatum [244]. Dermed kan overlevelsessystemene avvike fra stoffmisbrukunderlag ved å bruke forskjellige regioner i eller sider av belønningsområder og mer hypotalamiske områder.
Sammendrag
Funksjonelle hjerneavbildningsundersøkelser av sex, romantisk kjærlighet og tilknytning gir rikelig bevis for et utvidet, men identifiserbart system sentralt i naturlige, ikke-medikamentelle belønningsprosesser og overlevelsesfunksjoner. De naturlige belønnings- og overlevelsessystemene er fordelt over mellomhinnen, hypothalamus, striatum, insulær og orbitofrontal / prefrontal cortex. Hjerneområder som kontrollerer essensielle hormoner for reproduksjonskapasitet, fødsel og vannbalanse samt hjerneområder som er rike på dopamin og opioider ser ut til å være involvert. Overlappingen av klassiske belønningshjerneområder som er involvert i seksuell opphisselse, kjærlighet og tilknytning er fullstendig (VTA, accumbens, amygdala, ventral pallidum, orbitofrontal cortex). Selv om studier på medisinsk misbruk av hjerneavbildning ennå ikke har implisert hypotalamiske og hormonelle kontrollområder i avhengighet, kan de være involvert, og kan fortjene mer oppmerksomhet på forskningen. Hovedoppgaven her er imidlertid at de vidt distribuerte nivåene av stoffmisbruk-assosierte systemer, fordi de er overlevelsessystemer, kan kreve flere samtidige biokjemiske og atferdsmessige tilnærminger. Siden av hjernen som reagerer på de forskjellige signalene kan variere, og det er differensielt aktiverte underregioner i store områder som accumbens og orbitofrontal cortex. Imidlertid er en spekulasjon berettiget som knytter naturlige belønninger på overlevelsesnivå til rusavhengighet, utvider hjernesystemene som skal behandles i terapi, og øker vår forståelse av den nødvendige holdbarheten til atferdene.
V. SAMMENDRAG
Som disse tre forfatterne illustrerer, har den økte tilgjengeligheten av kraftige hjerne- og genetiske verktøy åpnet en ny æra i den diagnostiske klassifiseringen for avhengighet. For første gang siden diagnosemanualene ble utviklet for mer enn et halvt århundre siden, vil en diagnose av "avhengighet" sannsynligvis ikke kreve stoffbruk - tidligere en sine qua non for kategorien. Grenser for konstruksjonen vil bli skåret et sted utover stoffer. Nøyaktig hvor det ennå ikke er klart - men som forfatterne viser, kan det å karakterisere delte hjernesårbarheter for den tvangsmessige jakten på substans- og ikke-substansbelønning hjelpe ikke bare med å snekre diagnostiske grenser, men i den etiologiske forståelsen og behandlingen av disse vanskelige lidelsene.
En forventet klinisk fordel med de utvidede diagnosegrensene er hypotesedrevet testing av "cross-over" medisiner - midler som er nyttige for rusavhengighet kan prøves i ikke-substansforstyrrelser, og omvendt. Eksempler inkluderer bruk av opioidantagonisten naltrexon, en behandling som er gunstig for opiatavhengighet [245] (og for en genetisk undergruppe av kaukasiske mannlige alkoholikere [246]), nå prøvd som en monoterapi for pengespill [18] og som en kombinasjonsbehandling (med bupropion) for overvekt [247]. GABA B-agonister som baklofen har vist preklinisk (kokain, opiater, alkohol og nikotin, [248-251]) og klinisk [252-255] løfter om rusavhengighet, men kan også ha "overkjøring" løfte om overforbruk av svært smakfulle (spesielt fettfattige) matvarer [75, 256] [257]. Omvendt kan nye midler som orexin-antagonistene, selv om de først ble studert i matbelønningsparadigmer, ha en mye større innvirkning, inkludert belønning med kokain og heroin [258-260].
Fremtidige utskjærere av avhengighetsnosologi vil benytte seg av resultatene fra slik "cross-over" terapeutikk for å hjelpe til med å avgrense konstruksjonen og dens grenser. Effektive, spesifikke biologiske behandlinger hjelper ofte til å snekre diagnostiske grenser. Et eksempel er det historiske diagnostiske skillet mellom angst og depresjon. Ettersom serotoninspesifikke gjenopptakshemmere ofte viser fordel for både angst og depresjon, blir disse lidelsene i økende grad sett på som overlappende “spektre”, snarere enn klart dikotome forstyrrelser. Det kan forventes at avhengighetene kan gjennomgå en lignende utskjæring, hvis de samme biologiske inngrepene er effektive mot den tvangsmessige jakten på substans og ikke-substansbelønninger. Selv om nosologien vår så langt har inndelt disse problemene, kan det hende at vi snart har avhengighet ved en ny ledd som vil være til stor nytte for våre hypoteser, vår kliniske forskning, og viktigst, våre pasienter.
Erkjennelsene
Forfatterne presenterte foreløpige versjoner av materialet sitt på et symposium, "Of Vice and Men: Shared Brain Vulnerabilities for Drug and Non-Drug (Food, Sex, Gambling) Rewards", organisert og med-ledet av Drs. Childress og Potenza på 70th årsmøte for College on Problems of Drug Dependence i San Juan, Puerto Rico (juni 14 – 19, 2008). Forfatterne vil takke anmelderne for kommentarer som forbedret manuskriptet vesentlig, og Dr. George Uhl, for hans veiledning og støtte gjennom hele tiden.
Referanser